MELLKASI DIAGNOSZTIKA Klinikoradiológiai tanulmány A szubtotális nyelôcsô-exstirpatio szövôdményeinek radiológiai vonatkozásai Vágó Andrea, Lukovich Péter, Farkas Szabolcs, Kiss Katalin, Kupcsulik Péter BEVEZETÉS A különbözô indikációkkal végzett, szubtotális nyelôcsô-exstirpatio szövôdményeinek (anastomosisinsufficientia, strictura stb.), illetve ezek minimálisan invazív terápiával történô ellátásának speciális radiológiai vonatkozásai vannak. A korai szövôdményekkel az ilyen beavatkozásokat végzô sebészeti intézetek radiológiai osztályai találkoznak. A késôi szövôdményekkel azonban bármely radiológiai intézményben vizsgálatra kerülhet a beteg, így ezek ismerete minden radiológus számára fontos. BETEGEK ÉS MÓDSZER 1995 és 2005 között 58 betegnél történt szubtotális nyelôcsôkiirtás a Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján, a posztoperatív radiológiai vizsgálatok a Radiológiai és Onkoterápiás Klinikán történtek. Hagyományos mellkasröntgent és a nem kívánt, motilitást fokozó hatás elkerülésére felszívódó, alacsony ozmolalitású kontrasztanyaggal nyelés-röntgenvizsgálatokat végeztünk. Ha más nem indokolta, az elsô nyelés-röntgenvizsgálatra a hetedik posztoperatív napon került sor, majd ezt követôen akkor, amikor a klinikai kép igényelte. EREDMÉNYEK A szövôdményeket korai, illetve késôi csoportba soroltuk. A korai szövôdmények közül aspirációt, anastomosisinsufficientiát (az esetek 31%-ában), késôi szövôdményként pylorusspasmus okozta gyomorectasiát (egy esetben), anastomosisstricturát (14 esetben), illetve túl hosszúra hagyott nyelôcsôcsonkot (három esetben) igazoltunk. A leggyakoribb korai szövôdményként észlelt varratinsufficientia, illetve az anastomosisszûkületek miatt kilenc betegnél öntáguló stent behelyezése történt. A stent behelyezését követôen is tapasztaltunk újabb szövôdményeket: stentocclusiót, stentelmozdulást és sarjszövet okozta stentelzáródást. Complications after subtotal extirpation of the esophagus and the radiological aspects of their treatment INTRODUCTION Complications after subtotal esophageal extirpation (for eg.: insufficiency of anastomosis, stricture, etc.) and their treatment have special radiological considerations. Surgical departments and their radiologists meet early complications. But, all other radiological departments can face late complications, so the knowledge of these is important for all radiologists. PATIENT AND METHODS 58 subtotal esophageal extirpations were performed in the last 5 years in the 1st Department of Surgery, Semmelweis University, Budapest. All postoperative radiological examinations were undertaken by the Department of Diagnostic Radiology and Oncotherapy. Most plain chest X-rays and swallowing examinations were made per-os with non ionic water soluble, low osmolarity contrast media on the 7th postoperative day. Further examinations were performed only if needed clinically. RESULTS The complications were categorized as early and late. Early complications were aspiration, anastomosis insufficiency (31% of cases). Nine cases had self-dilating stents placed because of suture insufficiency. Further complications were noted following stenting (eg.: occlusion, dislocation of stent, closure of stent because of granulation tissues). Amongst late complications, stomach dilatation caused by pylorus-spasm (1 case), stricture of anastomosis (14 cases) and too-long esophageal stump (3 cases) were seen. 78 Érkezett: 2008. február 28. Elfogadva: 2008. május 28.
KÖVETKEZTETÉS A nyelôcsô-exstirpatio után fellépô szövôdmények diagnosztikájában és ezek terápiájában vezetô szerepe van a hagyományos radiológiának. A diagnosztikában elengedhetetlen a dinamikus röntgenvizsgálat, valamint a sebész és a radiológus együttmûködése. Ugyanígy szükséges a kooperáció a szövôdmény elhárításakor alkalmazott, öntáguló stentek behelyezésekor, illetve az ezt követôen fellépô szövôdmények észlelése és ellátása kapcsán is. A nemzetközi irodalomban teret nyert endoszkópos stentbehelyezésekkel szemben a röntgenátvilágítás alatt végzett beavatkozásokat tartjuk indokoltnak. CONCLUSION Conventional radiology has a major role in diagnostics and treatment of complications of esophageal extirpation. Dynamic radiological examination and team work are required between the radiologist and surgeon. Also, it is crucial to cultivate good cooperation in cases of stent implantation, as contrary to the published literature, we find it better to have stents placed under flouroscopy rather than endoscopically. nyelôcsô-exstirpatio, radiológia, stent, szövôdmény esophagus extirpation, radiology, stent, complication DR. VÁGÓ ANDREA, DR. FARKAS SZABOLCS, DR. KISS KATALIN: Semmelweis Egyetem, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, Budapest/Semmelweis University, Department of Diagnostic Radiology and Oncotherapy; Budapest DR. LUKOVICH PÉTER (levelezô szerzô/correspondent), DR. KUPCSULIK PÉTER: Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest/Semmelweis University, 1st Department of Surgery; H-1082 Budapest, Üllôi út 78. E-mail: lukovich66@ freemail.hu A nyelôcsôsebészet kezdete 1913-ra tehetô, amikor Franz Torek, New York-i sebész elsô alkalommal végzett sikeres transpleuralis nyelôcsôkiirtást. Ebben az idôben a perioperatív terápia és a mûtéti technika fejletlensége miatt még nem volt lehetôség az egy ülésben végzett nyelôcsôpótlásra. Bár az elmúlt majdnem száz év alatt az intenzív terápia és a sebészeti technika is sokat fejlôdött, a gyakori és változatos szövôdmények miatt a nyelôcsômûtét ma sem számít a sebészet hálás területének. A mûtét utáni komplikációknak számtalan oka van: a nyelôcsô viszonylag rossz vérellátása, a serosaborítás hiánya, a pótlásra használt gyomor sceletisatiója következtében kialakuló szöveti ischaemia. A szövôdmény kialakulásában szerepet játszik a gyakori pulmonalis kísérô betegségek következtében fellépô rossz szöveti oxigenizáció, és a preoperatív táplálkozásképtelenség okozta rossz gyógyhajlam is. A posztoperatív szövôdmények megállapítása és ellátása során a radiológiai vizsgálatoknak kiemelt jelentôségük van. B ETEGEK ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján 1995 és 2005 között 58 betegnél történt szubtotális nyelôcsôkiirtás. A férfi-nô arány 45:13, az átlagéletkor 58,2 év volt. A mûtéteket követô radiológiai vizsgálatokra a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikáján került sor. Nyelôcsô-exstirpatióra az esetek döntô többségében tumoros elváltozás miatt volt szükség, ezenkívül Boerhave-szindróma, illetve lúg- vagy savivás képezte a mûtéti indikációt. A pótlás leggyakrabban gyomorral, ennek alkalmatlansága esetén vastag- vagy vékonybéllel történt, egy ülésben. Három esetben Torek-mûtétet követôen (a nyelôcsô szubtotális kiirtása, nyaki oesophagostoma és tápláló jejunostoma képzése), második mûtét során pótoltuk a nyelôcsövet. A csövesített gyomrot a mellkasban, a sternum mögött húztuk fel, az anastomosist pedig minden esetben a nyakon készítettük. Mivel a nyelôcsô kiirtásakor a kétoldali nervus vagust is eltávolítjuk, a következményes pylorusspasmus okozta gyomorürülési zavar elkerülésére rutinszerûen pyloromyotomiát végeztünk. A mûtét után hét napig a beteg szájon át nem táplálkozhatott, a varratelégtelenség megelôzésére a lenyelt nyálat és gyomornedvet nasalisan levezetett Salem-szondával szívtuk ki. A hetedik posztoperatív napon a varratelégtelenség kizárására nyelés-röntgenvizsgálatot végeztünk felszívódó kontrasztanyaggal. A vizsgálatot a mell- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(3 4):78 85. 79
1. ábra. Nyelôcsô szubtotális exstirpatiója után kialakult nyaki insufficientia röntgenképe kas átvilágításával kezdtük, mivel a mellkasi mûtét, illetve az alapbetegség gyakran okoz radiológiailag is kimutatható elváltozásokat (például hydrothorax, aspiráció okozta pneumonia stb.). A szövôdményeket a mûtétet követô 30 napon belül korai, illetve ezen túl kialakuló késôi szövôdményekre osztottuk. E REDMÉNYEK Korai szövôdmények Aspiráció 2. ábra. Behelyezett öntáguló stent. (A Petzgyomorvarrógép kapcsai láthatók) A vizsgálat során viszonylag gyakori volt, hogy a betegek az egyhetes éhezés és a levezetett Salemszonda miatt az elsô korty kontrasztanyagot aspirálták. Elôfordulhat aspiráció a nervus laryngeus recurrens mûtéti sérülése, az anastomosis szûkülete miatt is. Az aspiráció és a tracheooesophagealis fistula differenciáldiagnosztikai problémát jelent, ezért fistula gyanúja esetén a vizsgálóasztal megdöntésével lassítható a kontrasztanyag lefolyása, ami segíti a pontos diagnózis felállítását. Az anastomosis elégtelensége A leggyakoribb korai szövôdmény a varratelégtelenség, amely operált betegeink 31%-ánál fordult elô. Gyakran maga a beteg számolt be a vizsgálat elôtt arról, hogy nyálának lenyelésekor az megjelenik a nyaki sebvonalban (1. ábra). Anastomosisinsufficientia esetében nyelés-röntgenvizsgálattal két irányban látható kilépés: ritkán az eltávolított nyelôcsô helyén a mediastinumba és a nyak felszínére (collaris fistula). Az elôbbi esetében fennáll a mediastinitis veszélye, ilyenkor további konzervatív kezelés javasolt (Salem-szonda, carentia), azonban ennek eredménytelensége esetén indokolt a reoperáció. 80 Vágó Andrea: A szubtotális nyelôcsô-exstirpatio szövôdményeinek radiológiai vonatkozásai
3. ábra. Az elégtelen pyloromyotomia után a kitágult gyomor differenciáldiagnosztikai problémát okozhat 4. ábra. Anastomosisstrictura nyelôcsô-exstirpatio után. A szûkület felett a jelentôsen kitágult nyelôcsô látható A jóval gyakoribb collaris insufficientiák általában a korábban említett konzervatív kezelésre spontán gyógyulnak. Ha a nyaki fistula nem záródik, lehetôség van a nyílás zárására hagyományos tubus, illetve öntáguló stent (2. ábra) behelyezésével. (Ennek technikáját lejjebb részletesen tárgyaljuk.) Késôi szövôdmények Pylorusspasmus okozta gyomortágulat Betegeink közül mindössze egynél az elégtelen pyloromyotomia miatt a gyomorürülési zavar a felhúzott gyomor kitágulásához vezetett. Ez a ritka szövôdmény egyes esetekben olyan fokú lehet, hogy a tüdô kompressziója miatt a beteg vezetô tünete a dyspnoe lesz. A felhúzott gyomorban elhelyezkedô gyomortartalom röntgenképe mellkasi folyadék, tályog képét utánozza (3. ábra). Kétség esetén kontrasztanyag itatása igazolja, hogy a folyadék a gyomorban helyezkedik el. Az anastomosis szûkülete A leggyakoribb késôi szövôdmény az anastomosisstrictura volt (4. ábra), amely mûtéteink 24%-ában (14/58 beteg) fordult elô. A nyaki anastomosis szûkületének jele lehet a korábban fennálló, de idôvel gyógyult nyaki fistula kiújulása. A szûkület oka azonban nem csak a hoszszan fennálló nyaki insufficientia okozta hegesedés lehet, kialakulhat varratelégtelenség nélkül is. Megoldására három terápiás lehetôség kínálkozik: az anastomosis tágítása, stent behelyezése vagy az anastomosis plasztikája. Az elsô kettô minimálisan invazív terápiát, utóbbi értelemszerûen mûtétet jelent. Az elsôként választandó megoldás az anastomosis tágítása. A beavatkozást röntgenátvilágítás alatt, Savary Gillard-szondasorozattal végezzük. Szájon át, a beszûkült anastomosison keresztül vékony vezetôdrótot juttatunk a gyomorba, majd fokozatosan növekvô átmérôjû tágítószondákat tolunk le, lépésrôl lépésre kitágítva az anastomosis lumenét. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(3 4):78 85. 81
Öntáguló stent behelyezése és szövôdményei 5. ábra. Túl hosszúra hagyott és kitágult nyelôcsôcsonk A tágítást nyelés-röntgenvizsgálat elôzi meg, amelynek során láthatóvá válik az anatómiai helyzet. A vezetôdrót lejuttatása sok esetben nem könnyû, a praestenoticus tágulat gyakran jelentôs méretet ér el, innen nehéz feladat bejutni a rendkívül szûk, néha csak 1 mm tágasságú anastomosisba. Nehezíti a vezetôdrót gyomorba juttatását, hogy a trachea mögül induló nyelôcsôcsonk és a retrosternalisan felhúzott gyomor 180 fokban megkerüli a tracheát. A beavatkozás után szövôdmények elsôsorban a perforáció kizárására, illetve a tágítás effektusának megítélésére újabb nyelés-röntgenvizsgálat végzése szükséges. Túl hosszúra hagyott nyelôcsôcsonk A mûtétet követôen kialakuló nyelési zavart a túl hosszúra hagyott nyelôcsôcsonk is okozhatja. Ilyenkor a sternum mögött felhúzott gyomorhoz vezetô nyelôcsôben olyan fokú megtöretés alakul ki, amely a beteg teljes táplálkozásképtelenségéhez vezet (5. ábra). Ötvennyolc betegünk közül három betegnél alakult ki ez az állapot. Kilenc esetben kényszerültünk öntáguló fémstent behelyezésére: hat betegnél anastomosisszûkület, háromnál konzervatív kezeléssel nem gyógyuló sipoly volt az indikáció. A tubusok, illetve öntáguló stentek használatát a nyelôcsôsipolyok és az anastomosisok heges szûkületei indokolják. Behelyezésükkel megakadályozható a lenyelt táplálék kilépése a fistulán keresztül, biztosítható a táplálás és a recidíváló szûkületek nyitva tartása. A korábban alkalmazott hagyományos tubusokkal (például Rüsch-tubus) szemben az öntáguló stenteknek számtalan elônyük van. Behelyezésük könnyebb, mivel nem kell kitágítani a szûkületet a végleges átmérôre. Emiatt a beavatkozás a betegek számára kisebb fájdalommal és kisebb diszkomfortérzéssel jár. A hagyományos tubusokkal szemben, amelyekben rendkívül erôs fémspirál biztosítja az általában szilikonból készült csô alaktartóságát, az öntáguló stentek jóval flexibilisebbek. Ez az elôny különösen alkalmassá teszi használatukat olyan anatómiai helyzetekben, amikor a tápcsatornában megtöretés van. Szemben a hagyományos Rüsch-tubusokkal, amelyeknek a proximalis végénél van egy 4 cm-es, drótspirál nélküli szakasz, az öntáguló stenteket végig dróttal erôsítették meg, így magasabbra, a clavicula szintje fölé is helyezhetôk a gégekompresszió veszélye nélkül. Ma már egyértelmû, hogy ilyen esetekben a borított fémstentek használata javasolt. Megjelenésüket a gasztroenterológiában nagy várakozás elôzte meg, alkalmazásukkor azonban hátrányaikra is fény derült. A problémák elhárítását és az ennek kapcsán kialakuló szövôdményeket a következôkben tárgyaljuk. Falatelakadás A falat elakadása a hagyományos tubusok és a stentek esetében is az egyik leggyakoribb oka a dysphagiának. Az öntáguló stentek a heges szûkület fokának függvényében körülbelül 4-14 nap alatt érik el maximális tágasságukat. Tubusok és stentek esetében nincs perisztaltikus mozgás. Az ételt alaposan meg kell rágnia a betegnek, ha ennek akadálya van, akkor pépes étrendet kell fogyasztania. Ha az utasításokat nem tartja be a beteg, egy nagyobb falat a stent felett elakadva elzárhatja annak lumenét. Nyelés-röntgenvizsgálat során árnyékkiesés akár teljes stop látható. 82 Vágó Andrea: A szubtotális nyelôcsô-exstirpatio szövôdményeinek radiológiai vonatkozásai
Sarjszövet okozta elzáródás Ugyancsak nyelési panaszok formájában jelentkezik az öntáguló stentekre speciálisan jellemzô sarjszövetburjánzás. Ezt az idézi elô, hogy az öntáguló stentek nem borított végeinél a stent réseibe préselôdik, majd burjánzásnak indul a nyálkahártyaszövet. A falatelakadás és a sarjszövet okozta elzáródás differenciáldiagnosztikai problémát jelent. A stentek típusainak ismerete segítség ennek felismerésében (6 8. ábra). A stent elmozdulása Bár az öntáguló fémstentek esetében a stent kimozdulásának esélye kisebb, mint a hagyományos tubusoknál, újra jelentkezô nyelési panaszok esetén gondolni kell rá. Ha a nyelés-röntgenvizsgálatot megelôzôen végzett natív átvilágítás során a stent nem látható, a has natív átvilágítása is indokolt. A kimozdult stent leggyakrabban a gyomorban helyezkedik el (9. ábra). 6. ábra. Nyelôcsôbe helyezett öntáguló stent elzáródása a sarjszövet burjánzása miatt. Endoszkópos kép Heges szûkület miatt beszakadt levezetôfej Az öntáguló stentek maximális tágasságukat 4-14 nap alatt érik el. Jelentôs heges szûkület esetén a kitágítás ellenére elôfordulhat, hogy a levezetô nyárs feji része a hegesedés legszûkebb részén nem húzható át. Ez a stent elmozdulásával vagy a vezetôfej beszakadásával járhat (10. ábra). A stent eltávolításakor kialakuló vérzés az arteria carotisból A stent eltávolítása az anastomosisszûkület és a sarjszövetképzôdés miatt is indokolt. Ez gyakran igen nehéz a szöveti burjánzás, illetve a stent megtöretése miatt. Két alkalommal a stent eltávolítása során az arteria carotisból masszív vérzés jelentkezett. Az endoszkóppal el nem távolítható stenteknél mûtéti beavatkozás jön szóba. M EGBESZÉLÉS A nyelôcsô-eltávolítást követô szövôdmények között az anastomosisszûkület szerepel vezetô helyen, gyakoriságát a különbözô szerzôk 10 56% közé teszik 1. A mûtéteink kapcsán észlelt egyéb szövôdmények gyakorisága is megfelel a szakirodalomban közölt adatoknak. 7. ábra. Sarjszövet okozta stentelzáródás röntgenképe A nyelôcsô-exstirpatio után jelentkezô szövôdmények diagnosztikájában és ellátásában a radiológiai vizsgálatoknak elsôdleges szerepük van, mivel a korai posztoperatív szakban az endoszkópos vizs- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(3 4):78 85. 83
8. ábra. Mûtéti úton eltávolított öntáguló stent, proximalis végén a benôtt sarjszövet látható 10. ábra. A beszakadt vezetôfej a stent középsô szakaszának vetületében látható, mellette a kontrasztanyag 9. ábra. A kicsúszott öntáguló fémstent árnyéka a felhúzott gyomorban gálat kontraindikált a frissen készült anastomosis miatt. A szövôdményes esetekben különösen fontos a sebész és a radiológus közötti információcsere. A radiológus oldaláról követelmény, hogy tisztában legyen a sebész által végzett mûtéttel, míg a sebésztôl elvárás, hogy jelen legyen a vizsgálatnál. Különösen azért fontos ez, mert ezekben az esetekben a dinamikus vizsgálat jóval több információt ad, mint egy röntgenfelvétel. Mivel nyaki anastomosis esetén végzett nyelésröntgennél a mûtéti terület közel helyezkedik el a szájüreghez, a kontrasztanyag gyors ürülése nehezíti a pontos diagnózis felállítását. Ajánlott a döntött asztalon történô vizsgálat, mivel így lassúbb a kontrasztanyag kiürülése. Nem megfelelô kooperáció esetén a vezetôdrót a felhúzott gyomor helyett a tracheába, de a mediastinumba is juthat, ezért ilyenkor ajánlatos a beteg testhelyzetének változtatása, például oldalra fordítása. A korai és késôi szövôdmények (anastomosisinsufficientia, strictura) ellátásában új lehetôséget hozott az öntáguló stentek megjelenése. Az ilyen benignus elváltozások esetén a szövôdmények lehetôsége nagyobb, mint malignus megbetegedésekben 2. Bár egyes külföldi közlemények beszámolnak röntgenátvilágítás nélkül, endoszkópos technikával végzett stentbehelyezésrôl is, ezeket elsôsorban sürgôsségi ellátás során, illetve intenzív osztályon 3, betegágy mellett végezték (például tracheooesophagealis fistula esetében, lélegeztetett betegnél), illetve ajánlották. Kétségtelen elônye, hogy nincs sugárterhelés, viszont számos fontos infor- 84 Vágó Andrea: A szubtotális nyelôcsô-exstirpatio szövôdményeinek radiológiai vonatkozásai
mációt nem ad meg, amely az átvilágítás során a biztonságos lehelyezést szolgálná. Ezek közé tartozik a szûkület pontos magasságának (gégétôl való távolságának) és hosszának megítélése. Különösen fontos ez a nyaki anastomosis szövôdményei esetén, ahol a stent proximalis végének pontos pozícionálása elengedhetetlen 4. Szubtotális nyelôcsôkiirtás és retrosternalis pótlás után a korábban leírt térbeli helyzet miatt öntáguló stentek alkalmazása indokolt. A stentek típusainak és a behelyezés technikájának tárgyalása meghaladja e cikk kereteit, nagy összefoglaló közlemények ezzel részletesen foglalkoznak 5. Bár öntáguló stentek behelyezése fôleg a mellüregben elhelyezkedô varratinsufficientia esetén lehet életmentô 6, 7, a nyaki anastomosisinsufficientia esetében is jelentôsen felgyorsíthatja a gyógyulást, illetve használatukkal mûtétek kerülhetôk el 8. A korábban említett és remélt elônyök mellett újfajta szövôdmények is jelentkeztek (például sarjszövet okozta elzáródás), és sok esetben differenciáldiagnosztikai problémákat vethetnek fel (például sarjszövet vagy falatelakadás). Ezek ismerete az érintett radiológiai osztályokon rendkívül fontos. Külön kérdést jelent benignus betegség esetén a stent benthagyásának idôtartama, illetve eltávolíthatósága 9, 10. Új lehetôség a sarjszövetképzôdés elkerülésére a mûanyag 11, illetve az úgynevezett biológiai úton lebomló stentek használata 12. Irodalom 1. Szentkereszty Z, Szegedi L, Boros M, Kiss S, Gál I, Kiss G, et al. Szubtotalis nyelôcsô-resectio után kialakult nyaki anastomosisszûkület endoszkópos tágítása és annak eredményei. Orv Hetil 2006;147(17):2421-3. 2. Song HY, Park SI, Do YS, Yoon HK, Sung KB, Sohn KH, et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: results of long-term follow-up. Radiology 1997;203:131-6. 3. Austin AS, Khan Z, Cole AT, Freeman JG. Placement of esophageal self-expanding metallic stents without fluoroscopy. Gastrointest Endosc 2001;54:357-9. 4. Eleftheriadis E, Kotzampassi K. Endoprothesis implantation at the pharyngo-esophageal level. Problems, limitations and challenges. World J Gastroenterol 2006;12:2103-8. 5. Radecke K, Lang H, Frilling A, Gerken G, Treichel U. Successful sealing of benign esophageal leaks after temporary placement of a self-expanding plastic stent without fluoroscopic guidance. Z Gastoenterol 2006;44:1031-8. 6. Therasse E, Oliva VL, Lafontaine E, Perreault P, Giroux MF, Soulez G. Balloon dilation and stent placement for esophageal lesions. Indications, methods and results. Radiographics 2003;23:89-105. 7. Peters JH, Craanen ME, van der Peet DL, Cuesta MA, Mulder CJ. Self-expanding metal stents for the treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks following esophagectomy. Am J Gastroenterol 2006;101:1393-5. 8. Lindenmann J, Matzi V, Porubsky C, Anegg U, Sankin O, Gabor S, et al. Self-expandable covered metal tracheal type stent for sealing cervical anastomotic leak after esophagectomy and gastric pull-up: pitfalls and possibilities. Ann Thorac Surg 2008;85:354-6. 9. Roy-Choudhury SH, Nicholson AA, Wedgwood KR, Mannion RA, Sedman PC, Royston CM, et al. Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak: management with covered metallic esophageal stents. AJR Am J Roentgenol 2001;176:161-5. 10. Yoon CJ, Shin JH, Song HY, Lim JO, Yoon HK, Sung KB. Removal of retrievable esophageal and gastrointestinal stents: experience in 113 patients. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1437-44. 11. Freeman RK, Ascioti AJ, Wozniak TC. Postoperative esophageal leak management with the Polyflex esophageal stent. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:333-8. 12. Saito Y, Tanaka T, Andoh A, Minematsu H, Hata K, Tsujikawa T, et al. Usefulness of biodegradable stents constructed of poly-l-lactic acid monofilaments in patients with benign esophageal stenosis. World J Gastroenterol 2007;13:3977-80. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(3 4):78 85. 85