KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye, ha nem azonos az állandó lakcímével: TAJ száma (Társadalombiztosítási Azonosító Jel): Személyi igazolvány száma: Családi állapota: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, különélő, élettárs Állampolgársága: Házastárs vagy élettárs megnevezése: Közös háztartásban élő személyek száma: Lakáshasználat jogcíme: tulajdonos, főbérlő, albérlő, haszonélvező, egyéb rokon, jogcím nélküli, hajléktalan, 2. Indokolás: 3. A kérelmemhez csatolom: - jövedelemnyilatkozat (mellékelve) - jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről, azok tartalmának megfelelő igazolást, 2 Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Magyarszerdahely, kérelmező aláírása
J ö v e d e l e m n y i l a t k o z a t A/ Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: ------------------------------------------------------------------------------- Szül. hely, idő: -------------------------------Leánykori neve: --------------------------------------- 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: -------------------------------- 5. A 4. pontban szereplő közeli hozzátartozók: a. Név: -------------------------------------------------------------------------------------- Anyja neve: -------------------------------------------------------------------------------------- b. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------- c. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------- d. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------- Rokoni kapcsolat: (megfelelőt aláhúzni) családfő, házastárs, élettárs, gyermek, gyermek
2 e. Név: ----------------------------------------------------------------------------------------------- f. Név: -------------------------------------------------------------------------------------- g. Név: -------------------------------------------------------------------------------------- h. Név: -----------------------------------------------------------------------------------------------
Jövedelmi adatok B/ A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingó, ingatlan vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából származó jöv. 4. Nyugellátás, baleseti nyugell., egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. Önkorm. és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ell. (munkanélküli jár. rendsz. szoc. és nevelési segély, jöv. pótló támogatások stb.) 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, GYED, családi pótlék, tartásdíj.) 7. Föld bérbeadásából szár. jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jöv., kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. SZJA v. előleg összege 11. Egészségbizt. és nyugdíjjáradék összege kérelmező jövedelme 12. Munkavállalói járadék össz. 13. A család havi nettó jövedelme összesen: (9-10+11+12) közeli hozzátartozók a) b) c) d) e) f) g) h) Összesen: Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó
2 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Nyilatkozatban közöl adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a Nyilatkozatban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 10. paragrafus (2.) bekezdése alapján az önkormányzat a fővárosi, a megyei APEH útján ellenőrizheti. Ó z d, az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása Kitöltési utasítás cselekvőképes hozzátartozók aláírása 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, ill. több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozói a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbe fogadó, a mostoha és a nevelő szülő. 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozónak is alá kell írnia. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.