Adatlap

A munkáltató adószáma: 25366369-2-17 Adatlap 219 A dolgozó adóazonosító jele: 836592486 II. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK 165. Árfolyamnyereségből származó jövedelem és adója Kifizetés bruttó összege Az adó alapja Az adóalapot terhelő adó a b c d A levont adó e 167. 168. 173. 175. 176. Osztalék címén megszerzett jövedelem és adója A privatizációs lízing jövedelme és adója Vállalkozásból kivont jövedelem és adója Egyéb forrásadós jövedelmek és ezek adója A jövedelem megnevezése A külön adózó jövedelmek összege 67. Levont (forrás)adó összege III. EGYÉB ADATOK 61. 611. 45. Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett családi kedvezmény összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett első házasok kedvezményének összege Az adóelőleg megállapításánál figyelembe vett súlyos fogyatékosság miatti adókedvezmény összege A jogosultság kezdete:.. vége:.. a ** *** b 55. 56. A bevételből levont érdekképviseleti tagdíj A 219-ben kifizetett osztalékelőleg Az osztalékelőlegből levont adó 57. A kettős adóztatást kizáró egyezmény szerint belföldön az adó alól mentesített jövedelem ** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Közösen érvényesített *** 1 - Egyedül érvényesített 2 - Házastárssal, bejegyzett élettárssal közösen érvényesített

A munkáltató (kifizető) neve: A munkáltató címe Adóazonosító jele: Születési ideje: ERDB Kft A munkáltató adóazonosító száma: 25366369-2-17 A dolgozó (tag) neve: Születési helye: Juhász Zsolt 836592486 1967.3.8 Salgótarján 314 Salgótarján Kéri utca 11/A Adatlap 219 a munkáltatótól (társas vállalkozástól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásnak az adóelőleg számításához. Kérjük, vegye figyelembe, hogy az új munkáltatójától kapott igazolás együttesen tartalmazza az egész év során szerzett jövedelmének adatait. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt, tagsági jogviszonyt nem létesít, az ezen adatlapon szereplő adatokat kell a 19SZJA jelű bevallásban szerepelnie. Ha az adatlapot kiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 19SZJA jelű bevallásában annak is szerepelnie kell. Az Adatla adattartalma segítségére lesz az adóbevallási tervezet adatainak áttekintésében. Figyelem! Az Adatlap 219 sorainak számozása eltérhet a 19SZJA jelű bevallás sorainak számozásától! A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: 219.4.18 Korábbi munkáltatól (társas vállalkozástól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az igazolásban (I/N) I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK Bevétel Költség Jövedelem 1. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül 2. Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés a * b c d 87 42 3. Külszolgálatért kapott jövedelem * 4. Más bérjövedelem 5. Más, nem önálló tevékenységből származó jövedelmek 6. Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés * 7. Önálló tevékenységből származó jövedelem * 8. A 7. sorból az ingatlan bérbeadásból származó jövedelem 14. Egyéb jogcímen kapott jövedelem 16. A kettős adóztatást kizáró egy. alapján külföldön adózott, de a külföldön megfizetett adó beszámításával belföldön is adóköteles jövedelem 17. A kettős adóztatást kizáró egy. hiányában külföldön is adózó jövedelem 18. Az összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege 87 42 65. Levont adóelőleg összege 121 113 * - Nem adott nyilatkozatot 1-1% költséghányadról nyilatkozott 2 - Szja tv. 3. sz. melléklete II. fejezete szerinti bizonylat nélkül elszámolható költség levonásáról nyilatkozott 3 - Tételes költségelszámolásról nyilatkozott b

A munkáltató adószáma: 25366369-2-17 Adatlap 219 A dolgozó adóazonosító jele: 836592486 IV. CSALÁDI JÁRULÉKKEDVEZMÉNNYEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS 1. Hónapok Január Járulékalapot képező jövedelem a 252 3 Megállapított egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege b 42 891 Évközben érvényesített családi járulékkedvezmény összege c Levont egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege d 42 891 2. Február 223 62 38 16 38 16 3. Március 195 33 15 33 15 4. Április 136 5 23 25 23 25 5. Május 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. Június Július Augusztus Szeptember Október November December 13. ÖSSZESEN 87 42 137 262 137 262 Feljegyzések Az adatlapot átvettem:, helység dátum P.H.... munkáltató aláírása... munkavállaló aláírása

A munkáltató megnevezése: A dolgozó neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Összes tartási kötelezettség: (db): ADATLAP A BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGEKRŐL (A nyomtatványt abban az esetben is ki kell tölteni a munkanélküli kérésére, ha tartási kötelezettség nem áll fenn) ERDB Kft Juhász Zsolt Salgótarján 1967.3.8 Zsivera Ildikó 1. Határozatszám: 2. Határozatszám: 3. Határozatszám: 4. Határozatszám: 5. Határozatszám: ügyintéző neve: 219.4.18 PH cégszerű aláírás

A munkáltató neve: A munkáltató címe IGAZOLÁS a 219. évi társadalombiztosítási nyilvántartás adatairól ERDB Kft A magánszemély neve: Juhász Zsolt Születési neve: Juhász Zsolt Anyja születési neve: Zsivera Ildikó 314 Salgótarján Kéri utca 11/A Nyugdíjpénztári tagság: Önkéntes mnyp. tagság: TB Nyugdíjpénztár Belépés/kilépés dátuma: 217.12.16 / 219.4.18 TAJ száma: 2723787 Születési hely, idő: Salgótarján, 1967.3.8 Belépés: Belépés:.... 1. Egyéni egészségbiztosítási járulék természetbeni (4%) 5. Levont magánynugdíjpénztári dolgozói tagdíjkiegészítés 6. Magánnyugdíjpénztári vállalati tagdíjkiegészítés Járulékalap 87 42 Figyelembe vett családi járulékkedvezmény Összes megfizetett járulék 32 297 2. Egyéni egészségbiztosítási járulék pénzbeli (3%) 87 42 24 223 3. Munkavállalói nyugdíjjárulék (1%) 87 42 8 742 4. Egyéni munkaerő-piaci járulék (1,5%) 87 42 12 112 7. 8. 9. 1. Levont önkéntes nyugdíjpénztári tagdíj Felszolgálási díj után fizetendő nyugdíjjárulék (15%) Egészségügyi szolgáltatási járulék Természetes személyt terhelő szociális hozzájárulási adó (19,5%) 11. Számított szociális hozzájárulási adó (19,5%) 12. - 13. 14. - - 15. Megfizetett szociális hozzájárulási adó P.H.... Munkáltató aláírása 219.4.18... Munkavállaló aláírása

IGAZOLÓLAP az álláskeresési járadék és az álláskeresési segély megállapításához Munkaadó adatai 1. Neve: ERDB Kft 2. 3. Adószáma: 25366369-2-17 4. TEÁOR: Munkavállaló adatai 5. Neve: Juhász Zsolt 6. Születési neve: Juhász Zsolt 7. Anyja neve: Zsivera Ildikó 8. Születési hely, idő: Salgótarján, 1967.3.8 9 Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 2723787 1. Lakóhelye: 314 Salgótarján Kéri utca 11/A 11. Tartózkodási helye: Munkaviszonyra (közalkalmazotti, közszolgálati, kormányzati szolgálati jogviszonyra, állami szolgálati viszonyra, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszonyra, a közfoglalkoztatási jogviszonyra, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszonyra, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyra, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonyára - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - a Magyar Honvédség, rendvédelmi szervek és nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonyára) vonatkozó adatok: 12. Munkaköre (FEOR szerinti besorolásban): 13. Munkaviszony kezdete: 14. Munkaviszony vége: 15. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napja (az időszak kezdete): 21. Jelen Igazolólapon munkaviszonyként felsorolt jogviszonyokra megszűnésekor, megszüntetésekor irányadó, szerződésben megállapított alapbér/illetmény/díjazás összege (Ft): 8418 Autóbuszvezető 217.12.16 219.4.18 19. A munkaviszony időtartama alatt igénybe vett 3 napot meghaladó fizetés nélküli szabadság időtartama: kezdete vége fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság fizetés nélküli szabadság................ 195 Ft (bruttó) 218.4.1 16. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy naptári negyedévben elért munkaerő-piaci járulékalap összege (Ft): 2 712 347 17. A munkaviszony megszűnésének időpontját megelőző négy naptári negyedév kezdő napjától számított négy teljes naptári negyedévben elért azon hónapok száma amelyekben a munkavállalónak volt járulék alapja (az érintett hónapok száma): 12. 18. Munkaviszony fennállása alatt az utolsó. legalább 6 hónapig betöltött munkakör (FEOR szerinti besorolásban): 8418 Autóbuszvezető 2. A jogviszony megszüntetésének/megszünésének módja: munkaviszony, közalkalmazotti jogviszony, közszolgálati jogviszony, kormányzati szolgálati jogviszony, bírósági és igazságügyi, valamint ügyészségi szolgálati viszony, a biztosított bedolgozói - és az 1994. június 1-jét megelőzően létesített - ezzel egy tekintet alá eső bedolgozói jogviszony, a nevelőszülői foglalkoztatási jogviszony, a szövetkezeti tag munkaviszony jellegű munkavégzésére irányuló jogviszonya - ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját -, a rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos állományának szolgálati jogviszonyáról szóló törvény szerinti hivatásos szolgálati jogviszony, valamint a honvédek jogállásáról szóló törvény szerinti hivatásos és szerződéses állományú katonák szolgálati viszonya és a nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses állományú tagjának szolgálati viszonya esetében: munkavállaló felmondása Bátaszék, 219.4.18 cégszerű aláírás

A munkáltató neve: ERDB Kft Ügyintéző: Telefon: Munkáltatói igazolás a munkaviszony megszűnésekor Név: Juhász Zsolt Születési név: Juhász Zsolt Adóazon.: 836592486 TAJ szám: 2723787 Szül. hely: Salgótarján Szül. idő: 1967.3.8 Anyja neve: Zsivera Ildikó Munkaköre: Autóbuszvezető Munkaviszony kezdete: 217.12.16 Munkaviszony vége: 219.4.18 * A munkavállaló munkabéréből jogerős határozat vagy jogszabály alapján levonandó tartozása * A munkavállaló munkabérét terhelő tartozások: nincs A határozat száma és kiadója jogcíme A tartozás hátralékos összege havi részlete Ft vagy % A jogosult neve és az átutalási cím vagy bankszámlaszám Tárgyévben igénybe vett betegszabadság orvosi igazolással: nap Magánnyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja magánnyugdíj pénztárnak Önkéntes nyugdíjpénztári tagsága: (név, cím, bankszámlaszám) Nem tagja önkéntes nyugdíjpénztárnak * Az adatlap és a munkanélküli járadék megállapításához szükséges igazolás mellékelve: 219.4.18 Átvettem: P.H. a munkavállaló aláírása a munkáltató aláírása

JÖVEDELEMIGAZOLÁS egészségbiztosítási pénzbeli ellátás megállapításához A kiállító szerv neve: ERDB Kft Bátaszék Kertalja utca 14. Adószám: 25366369217 Társadalombiztosítási kifizetőhely-e? NEM A biztosított neve: Juhász Zsolt TAJ száma:2723787 Születéskori neve: Juhász Zsolt Születési ideje: 1967.3.8 Anyja neve: Zsivera Ildikó Biztosítási jogviszony kezdete: 217.12.16 Biztosítási jogviszony vége:219.4.18 Az igénylés évében és az azt megelőző évben elért rendszeres jövedelmek 1. Rendszeres jövedelem 2. Jövedelemmel el nem látott időtartamok 218 év 219 év Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem Időtartam Ok Hó Forint Január 18 5 Január 252 3 Február 191 29 Február 223 62 Március 18 5 Március 195 Április 188 383 Április 136 5 Május 23 218 Május Június 18 5 Június Július 184 857 Július Augusztus 19 44 Augusztus Szeptember 3 224 Szeptember Október 217 977 Október November 186 724 November December 18 5 December Kelt: Bátaszék, 219.4.18 A jövedelemigazolást átvettem: Hó Forint Nem rendszeres pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmek pénzbeli eb. járulékalapot képező Kifizetés időpontja Figyelembe vehető időszak Kifizetés jogcíme nem rendszeres jövedelem (Ft) 218.12.31 218.12.1 218.12.31 Szabadság megváltás 29 Jogviszony megszűnésekor érvényes szerződés szerinti havi jövedelem: Csatolt pótlapok száma: A kifizetett nem rendszeres jövedelmek összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:... 29 P.H. 195... foglalkoztató/megbízott aláírása Figyelem! Ezt az igazolást a saját érdekében őrizze meg. Amennyiben táppénz, terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj iránti igényt nyújt be, ezen igazolást az igényelbíráló szerv felhívására köteles bemutatni!... aláírás