Beadási határidı: 2009. június 30. 2 példányban kell benyújtani! Adatlap Fıvárosi Diákösztöndíj a 2009/2010. tanévre 1. Kategóriája Középiskola 11-12. évfolyam K Elıkészítı ( nulladik ) évfolyammal kezdıdı képzés esetén: 12-13. évfolyam Szakiskola 11-12 évfolyam SzI... Ez a pályázat nem vonatkozik az érettségi utáni szakképzésre! 2.1 A pályázatot benyújtó személyi adatai: Anyja leánykori neve: Levelezési cím: Születési hely: idı: Telefonszám: 2.2. A szülık (gondviselık) adatai Munkahely neve: Munkahely címe: Foglalkozás: Munkahely neve: Munkahely címe: Foglalkozás: 2.3. Ha a pályázót egyedül neveli szülı (gondviselı), annak oka: A a másik szülı elhunyt B elvált C egyéb:... 3.1. A 2008/2009-es tanév oktatási intézmény adatai - Tanulói jogviszony igazolása - (iskola tölti ki) Iskola neve: Címe: A tanuló évfolyama: Az iskolai képzés költségtérítéses: : mértéke:...ft osztálya: aláírás ph Jogosult-e tankönyv-támogatásra? igen nem (a megfelelıt aláhúzással kell jelölni) Az oktatási intézmény számlaszáma:. Az oktatási intézmény e-mail címe:
3.2. A 2009/2010-es tanév oktatási intézmény adatai Iskolaváltás esetén kell kitölteni Iskola neve: Címe: A tanuló évfolyama: Az iskolai képzés költségtérítéses: : mértéke:...ft osztálya: aláírás ph Jogosult-e tankönyv-támogatásra? igen nem (a megfelelıt aláhúzással kell jelölni) Az oktatási intézmény számlaszáma:. Az oktatási intézmény e-mail címe: 4. Jövedelemigazolások: 4.1. Munkáltató neve: címe: 2008. évi havi nettó átlagkereset: 4.2. Munkáltató neve: Címe: 2008. évi havi nettó átlagkereset: 4.3. Munkáltató neve: Címe: 2008. évi havi nettó átlagkereset: 4.4. Munkáltató neve: Címe: 2008. évi havi nettó átlagkereset: Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph. 4.5. Személyi jövedelemadó bevallást benyújtók (egyéni vállalkozók, betéti társaságok, korlátolt felelısségő társaságok tagjai, stb.) esetében a területileg illetékes APEH Igazgatóság által kiadott igazolást kell mellékelni. A személyi jövedelemadó bevallás másolata nem fogadható el! 4.6. Nyugdíjasok esetében kérjük, ragassza ide a 2008. évi utolsó havi nyugdíjszelvény fénymásolatát.
5. SZOCIÁLIS ADATOK 5.1. A család összetétele és jövedelmi adatai 2008. évre vonatkozóan sorsz név születési idı családi állás 1 Havi nettó jövedelem, havi nyugdíj Munkanélküli segély Nem jövedelemszerő támogatások (havonta) Árvasági ellátás Családi pótlék Tartásdíj Szociális támogatás 1. pályázó 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Összes havi nettó jövedelem: Összes havi támogatás: Összes támogatás 5.2 A család létszáma: fı 5.3.1. Összes havi nettó jövedelem Ft 5.2.1. ebbıl önálló jövedelmő: fı Egy fıre jutó havi nettó jövedelem 2 : Ft 5.2.2. eltartott: fı 5.3.2. Az eltartottak közül: Összes havi támogatás: Ft 5.2.2.1. nappali tagozatos tanuló, vagy gyermek fı 5.3.3. Egy fıre jutó havi támogatás 3 : Ft 5.2.2.2. munkanélküli (sorszámaik:...) fı 5.3.4. Összesen 4 : Ft 1 például a pályázóhoz viszonyítva : szülı, nagyszülı, testvér stb. 2 Összes havi nettó jövedelem osztva a családtagok számával. 3 Összes havi támogatás osztva a családtagok számával. 4 Egy fıre jutó jövedelem (2) és támogatás (3) összege.
6. TANULMÁNYI ÉS VERSENYEREDMÉNYEK A pályázat beadását megelızı két tanév év végi bizonyítványainak átlageredménye (egy tizedes-jegyre kerekítve) a bizonyítvány érdemjegyei alapján (magatartás és szorgalom jegy kivételével). Az átlagszámítást kötelezı elvégezni! 6.1.1. 2007/2008. tanév: 6.1.2. 2008/2009. tanév: 6.2.1. Tanulmányi és mővészeti versenyeredmények (egy tanévnél nem régebbi) (nemzetközi, országos, megyei, fıvárosi szintő versenyek) A verseny megnevezése Idıpontja Helyezés 6.2.2. Sport versenyeredmények (egy tanévnél nem régebbi) (nemzetközi, országos, megyei, fıvárosi szintő versenyek) A verseny megnevezése Idıpontja Helyezés 6.3. Nyelvvizsga eredmények Nyelv Fokozat Típus
7. Az iskola vagy kollégium ajánlása a pályázathoz aláírás az iskola bélyegzıje 8. A Fıvárosi Önkormányzattól az elmúlt tanévekben kapott-e tanulmányi ösztöndíjat: 2007/2008. 2008/2009. megfelelı helyen x-szel jelölni 9. A pályázattal kapcsolatos egyéb fontos közlendı. Kollégium (a megfelelı helyen x-szel jelölje) 2008/2009. 2009/2010. Amennyiben gyermekvédelmi gondoskodásban él az intézmény nevét és címét kérjük itt adja meg:
Kötelezı kitölteni! 10. Kiegészítı nyilatkozatok 10.1. NYILATKOZAT a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: Lakcíme: Születési helye, ideje: Kijelentem, hogy személyemmel szemben a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) 10.1.1. A Knyt. 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség o 1. nem áll fenn a kockát x-szel áthúzva jelölje o 2. fennáll az.pont alapján 10.1.2. A Knyt. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség o 1. nem áll fenn a kockát x-szel áthúzva jelölje o 2. fennáll az.pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség szolgáló körülmény leírása:... Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:.. Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön őrlap csatolásával kezdeményeztem. Budapest, 2009. aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó)
10.2. KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettségérıl A Pályázó neve: Lakcíme: Születési helye, ideje: Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minısülök döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó).. b) Nem kizárt közjogi tisztségviselı vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem: (a kívánt rész aláhúzandó) köztársasági elnök, Országgyőlés által választott, vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv a Knyt. 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja. c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minısül döntéselıkészítınek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselı (a kívánt rész aláhúzandó) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése: (a kívánt rész aláhúzandó) házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelıszülı, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetıen. A nyilatkozatban szereplı adatok a valóságban mindennek megfelelnek. Budapest, 2009 aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó)
10.3. A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI a) A pályázati kiírásban és dokumentációban foglaltakat tudomásul veszem b) Kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok megfelelnek a valóságnak. c) A pályázat benyújtásával egyidejőleg hozzájárulok személyes adataim nyilvántartásba vételéhez és kezeléséhez. d) Tudomásul veszem, hogy a nyertes pályázat adatai nyilvánosságra hozhatók. Budapest, 2009 aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó) FIGYELEM! A pályázati adatlapot aláírva, 2 példányban (mindkét példány teljesen felszerelve, az elıírt mellékletekkel, igazolásokkal és nyilatkozatokkal ellátva) zárt borítékban kell benyújtani. A pályázati adatlapon közölt személyes adatok kezelése a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló hatályos jogszabályok rendelkezései szerint történik. Mielıtt pályázatát beadná, gyızıdjön meg ismételten arról, hogy az adatlap valamennyi rovatát kitöltötte-e! Amennyiben a szülı és a gyermek más családi nevet visel, úgy az igazolás felsı részében a gyermek nevét fel kell tüntetni. Hiányosan kitöltött, vagy az elıírt kötelezı mellékletekkel (A, B,C), illetve az iskolalátogatási igazolással nem rendelkezı, aláírás nélküli pályázatok nem kerülhetnek elbírálásra! Adatok vagy mellékletek pótlására a pályázót nem szólítjuk fel. Az Oktatási és Ifjúságpolitikai Bizottság döntése ellen jogorvoslati lehetıségnek nincs helye! Kötelezı mellékletek: (ezek nélkül a pályázat nem kerülhet elbírálásra) tanulói jogviszony igazolása, 2007/2008. és 2008/2009. tanév végi bizonyítványok hitelesített másolata, 2008. évi jövedelemigazolások, az adatlap 10.1-10.3. pontjának kitöltése és aláírása. Ha a pályázathoz az alábbiakban megjelölt mellékleteket csatolta, akkor kérjük az okmányokon a melléklet betőjelének feltőnı megjelölését, és a megfelelı sor kitöltését! Az adott jelő melléklet létezését a megfelelı négyzetbe írt x-szel kérjük jelölni! Minden nem magyar nyelvő okirat és melléklet hiteles magyar nyelvő fordítását is kérjük csatolni! Mellékletek nyilvántartása: A A 2007/2008. és 2008/2009. tanév év végi bizonyítvány hitelesített másolata... db B Jövedelemigazolások: az adatlapon, vagy mellékletben.... db C Nyilatkozatok (az adatlap kitöltése, ill. aláírása)... db D Okiratok, igazolások, ajánlások stb. másolata E Nyelvvizsga, versenyeredmény okiratának, igazolásának másolata... db F Szociális helyzetre vonatkozó okiratok másolata... db G Egyéb igazolások (megnevezés:...)... db Budapest, 2009... aláírás szülı, gondviselı aláírás pályázó
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ a Fıvárosi Diákösztöndíj adatlapjához 2009/2010. tanév Kérjük a pályázati felhívást és az adatlapot figyelmesen olvassa el, majd az adatlapot jól olvashatóan (írógéppel vagy nyomtatott betőkkel) kitölteni. Az adatlap rovataiba csak hiteles, a valóságnak megfelelı adatokat írjon! 1. A pályázó kategóriája. A megfelelı kockát x-szel áthúzva jelölje. 2.1. A pályázó személyi adatai. 2.2. A pályázót nevelı szülık, gondviselık adatai. 2.3. Ha a pályázót egyedül neveli a szülı, annak oka. Megfelelı kockát kérjük x-szel jelölni. Egyéb ok esetén annak megnevezése. 3.1. Annak az oktatási intézménynek az adatai, ahol a pályázónak a 2008/2009. tanévben tanulói jogviszonya van. 3.2. Iskolaváltás esetén kell kitölteni. Annak az oktatási intézménynek az adatai, ahol a pályázó a 2009/2010. tanévben folytatja tanulmányait. Figyelem! A pályázónak és az oktatási intézménynek a kért tanulói jogviszony igazolását a 3.1.vagy 3.2. rovatban kell teljesítenie! Akkor fogadható el, ha az iskola igazgatója aláírásával és az iskola pecsétjével látja el! Amennyiben a képzés költségtérítéses, kérjük a kockát x-szel áthúzni, és a költségtérítés összegét (mértékét) olvashatóan beírni. Ha a pályázó tankönyv-támogatásban részesül, a megfelelı választ kérjük aláhúzni. 4. Jövedelemigazolások: 4.1,2,3,4. pontok A munkaviszonnyal rendelkezı eltartók esetében a munkáltató ebben a rovatban igazolja a 2008. évi havi nettó átlagjövedelmet. 4.5. Személyi jövedelemadó bevallást benyújtók esetében az APEH igazolását kell mellékelni. A személyi jövedelemadó bevallás másolata nem fogadható el! 4.6. Nyugdíjas eltartók esetében a 2008. évi utolsó havi nyugdíjszelvény fénymásolatának helye. 5. Szociális adatok 5.1. A család - az egy háztartásban élık - adatai: az 1. sorszám alatt a pályázó adatai szerepelnek. További sorrend: szülık, gondviselık, testvérek, nagyszülık, egyéb rokonok. A jövedelmi adatokat a jövedelemigazolások alapján (elızı pont) nettó összegben kell feltüntetni, majd a jövedelemmel rendelkezı családtagok szerint összesíteni. Amennyiben a családtagok nem havi rendszeres, hanem eseti jellegő támogatásban részesültek, akkor azt az éves összeg/12 hónap adattal kérjük megadni. A jövedelmi adatokat 2008. évre vonatkozóan kell megadni. Figyelem! A rovatokban feltüntetett adatoknak a 4. pontban feltüntetett és a kötelezıen csatolt jövedelemigazolásokkal megegyezınek kell lenniük! A család szociális helyzetére vonatkozó adatokat (pl. munkanélküli eltartó, jövedelempótló támogatás, szociális járadék, felsıoktatási intézményben tanuló testvér(ek) tanulói jogviszonyának igazolása) az errıl szóló irat fénymásolatával kell igazolni. 5.2. A család létszámadata. Megegyezik a táblázat kitöltött legmagasabb sorszámával. 5.2.1. Az önálló rendszeres jövedelemmel rendelkezı családtagok száma (nyugdíjas is). 5.2.2. Önálló rendszeres jövedelemmel nem rendelkezı eltartott családtagok száma. 5.3. A jövedelmi adatok összesítése és számítása. 5.3.1. Összes havi nettó jövedelem. 5.3.2. Egy fıre jutó havi nettó jövedelem. Az összes havi nettó jövedelem osztva a családtagok számával. 5.3.3. Egy fıre jutó havi támogatás. Az összes havi támogatás összege osztva a családtagok számával. 5.3.4. Az egy fıre jutó havi nettó jövedelem és az egy fıre jutó havi támogatás összege.
6. Tanulmányi és versenyeredmények 6.1.1. és 6.1.2. A pályázat beadását megelızı két tanév (2007/2008. és 2008/2009.) év végi bizonyítványainak átlageredménye, a bizonyítvány érdemjegyei alapján a magatartás és szorgalom jegy kivételével. (Érdemjegyek összege osztva az érdemjegyek számával, egy tizedes jegyre kerekítve.) Figyelem! Az átlagszámítást kötelezı elvégezni. A számítást a bizonyítványok alapján ellenırizzük. 6.2.1. Csak azon tanulmányi és mővészeti versenyek eredményeit tüntesse fel, melyek egy tanévnél nem régebbiek, s amelyek oklevél-másolatát mellékletként a pályázathoz csatolni tudja. 6.2.2. Csak azon sportversenyeknek az eredményeit tüntesse fel, amelyek egy tanévnél nem régebbiek, s amelyek oklevél-másolatát mellékletként a pályázathoz csatolni tudja. 6.3. Csak akkor töltse ki, ha a nyelvvizsga bizonyítvány másolatát csatolni tudja. 7. Az iskola, vagy kollégium ajánlása. Amennyiben az oktatási, nevelési intézmény a pályázót ajánlani kívánja, azt ebben a rovatban teheti meg. 8. Ha az elmúlt két tanévben a pályázó Fıvárosi Diákösztöndíjban részesült, akkor a megfelelı kockában kérjük x szel jelölni. 9. Ha a pályázónak az adatlapon szereplı adatokon kívül egyéb fontos közölni kívánt a bírálatnál figyelembe vehetı információja van, azt kérjük itt feltüntetni. Itt jelezze a jelenlegi és a várható kollégiumi elhelyezést is, valamint ha a szülı, gondviselı 2009. évben munkanélkülivé vált. 10. Nyilatkozatok: értelemszerően kell kitölteni. 10.1.1. Knyt.6 (1) bek.: Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban, aki a pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó, kizárt közjogi tisztségviselı, vagy a felsoroltak közeli hozzátartozója. 10.1.2. Knyt.8 (1) bek. szerinti összeférhetetlenségi érintettség: ha a pályázó a pályázati eljárásban döntéselıkészítıként közremőködı vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, nem kizárt közjogi képviselı, vagy a felsoroltak közeli hozzátartozója. 10.2. Akkor kell kitölteni, ha a 10.1.1. és 10.1.2. pontok valamelyikét x-szel jelölte. 10.3. Aláírás. 10. pontot értelemszerően kell kitölteni és kötelezı aláírni. Kérjük a pályázat lezárása és beadása elıtt a FIGYELEM rovat elolvasását és az adatok feltüntetésének és helytállóságának újbóli ellenırzését. Csak hiánytalanul kitöltött, aláírt pályázatot, az elıírt mellékletekkel ellátva adjon be, mert ennek hiányában a pályázat nem kerülhet elbírálásra! FONTOS! Amennyiben a csatolt melléklet nem a pályázó nevére szól (pl. jövedelemigazolások, nyugdíjszelvény), a tanuló nevét minden esetben jól látható módon fel kell tüntetni. Budapest, 2009 május