Diffúz idiopatiás pulmonális neuroendokrinsejtes hiperplázia (DIPNECH) Fillinger János¹,Kerényi Anna Mária¹, Soltész Ibolya¹,Kosztics Szilárd² 1 OKTPI Budapest Pathológiai Osztály 2 OKTPI Budapest Mellkassebészeti Tanszék
A pulmonalis neuroendocrin sejtes hiperplázia : 1. a tüdő neuroendocrin sejtjeinek generalizált, diffúz egysejtes proliferációja, vagy apró gócos disszeminaciója, illetve lineáris sejtszaporulata 2. ismert folyamat ( gyakoribb, mint gondoltuk) 3. Számos tüdőbetegség -elsősorban krónikus gyulladással járó kórképek-mellett észlelhető. Az esetek egy részében carcinoid tumor miatt operáltak tüdejében mutatkozhat. 4. Egyértelmű jelenlétét csak szövettani vizsgálat igazolja, mivel sem klinikai, sem radiológiai eltéréseket nem okoz.
5. Sokféle hisztológiai megjelenés: a NE sejtek generalizált proliferációja b. számos apró nodulus ( NE testek) c. lineáris NE sejt proliferáció 6. Az NE sejtek a basalmembran felett helyezkednek el. 7. Ha átlépik a basalmembrant» tumorlet( <5mm), carcinoid 8. NE sejt hiperplázia, ill. tumorlet gyakran látható más betegségek mellett» reaktív folyamat
9. Több megfigyelés utal arra, hogy bizonyos esetekben, minden más tüdőbetegség hiányában,(a szövettani mintavételt és diagnózist megelőzően) - a betegek hosszantartó köhögésről, nehézlégzésről panaszkodnak. - a légzésfunkciós vizsgálatok obstrukív/restriktív ventillációs zavart mutatnak - a CT felvételeken ilyenkor gyakorta reticulonodularis rajzolat észlelhető.
Eset 55 éves nőbetegnél 15 éve bal alsó lebenyi carcinoid tumort távolítottak el. Hosszabb panaszmentes periódus után 5 éve kezdődő tartós köhögésről panaszkodik. Mellkas CT 15mm-es terimét ír le a jobb hilusban. Metasztázis gyanúja miatt operációra kerül sor, melynek során a CT n látott terime nyirokcsómónak bizonyult,melyben intraoperatíve végzett cytológiai vizsgálattal daganatot nem észleltek A 3.szegmentumban, a pleuralis felszínen körülírt megvastagodás látszott, ahonnan az elváltozást 3x1,5x1cm nagyságú ékrezekátummal eltávolították.
Eset A szövettani feldolgozás során a mellhártya alatt rizsszemnyi szürkésbarna tömöttebb terület látszott. Mikroszkópos vizsgálattal ezen gócban, és a góctól távolabbi területeken is a bronchioláris hámban nodularis,ill. linearis megjelenésű monoton sejtcsoportok voltak észlelhetők. Az adott sejtek chromogranin-a immunhisztokémiai reakcióval pozitívnak bizonyultak.egyebütt is Chromogranin-A pozitív sejteket lehetett kimutatni. Dg.: Diffuz idiopathiás neuroendocrin sejtes hiperplázia.mélyebb síkokban egy helyen, kiterjedés alapján tumorlet jelenléte.
Megbeszélés 1992-ben Aguayo és munkatársai hat betegnél lassan progrediáló köhögést, dyspnoes epizódokat, illetve obstruktív/restriktív jellegű ventillációs zavart észleltek, a mellkas CT-n diffúz reticulo-nodularis disseminatióval. A tüdőbioposzia mindegyik betegnél kiterjedt intra-vagy extraluminaris pulmonalis neuroendokrinsejtes hiperpláziát (PNECH) mutatott, három esetben periferias carcinoid tumorral. Az érintett légutakban submucosalis fibrosis mutatkozott, és egyik esetben sem volt igazolható PNECH-t kiváltó folyamat. A fenti kritériumoknak megfelelő elváltozást nevezték el DIPNECH-nek.
Megbeszélés Más szerzők vizsgálataiból kiderül: bármely életkorban jelentkezhet, (leggyakrabban az ötödik és hatodik évtizedben) többnyire nők megbetegedése. Klinikailag és radiológiailag nem lehet elkülöníteni más lassan progrediáló köhögéssel, dyspnoeval, obstruktív/ restriktív légzésfunkciós zavarral,ill. reticulo-nodularis CT képpel járó tüdőbetegségektől. A diagnózis kizárólag szövettani vizsgálattal állítható fel.
Klinikai megjelenés Tünetekkel járó ffi:nő 1:4 Nem dohányzó átl.ékor. kb. 50 év Köhögés Dyspnoe obstruktív/kevert lf. Dg. előtt átlag 8 évig tartó panaszok CT: nodulusok,légút dilatáció,bronchusfal megvastagodás,air trapping, mozaicismus Tünetmentes ffi:nő 1:4 Nem dohányzó átl.ékor. kb. 70 év Áltlában normális lf. Anamnezisben daganat CT: nodulusok,légút tágulat Davies SJ, Gosney JR, Hansell DM, Wells AU, du Bois RM, Burke MM, Sheppard MN, Nicholson AG. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: an under-recognised spectrum of disease. Thorax. 2007 Mar;62(3):248-52.
Felvetődik a kérdés: vajon el lehet-e különíteni a reaktív folyamatnak tekinthető PNECH-t és a DIPNECH-t? A fenti kérdésre egyértelmű választ az irodalmi adatokban nem találtunk.
PNECH Úgy tűnik, hogy a számos tüdőbetegség mellett, különösen chronikus gyulladásos folyamatoknál észlelhető Megjelenhet tumor-letek, perifériás typusos carcinoid tumorok mellett is. Jelenléte a tüdő fenti folyamatokra adott általános reakciójának részét képezi.
DIPNECH A DIPNECH a neuroendocrin sejtes hyperplázia olyan formája, melynek hátterében nem igazolhatók a hyperpláziát kiváltó tényezők. Ezen esetekben fokozottabb a fibrózis hajlam, egyébként mindenben a PNECH-re jellemző hisztológiai sajátosságokkal bír. Klinikailag lassan progrediáló megbetegedés képét mutatja. Egyes szerzők az alapján, hogy az eddig ismert esetek egy részében a DIPNECH-et carcinoid tumorok, tumorletek mellett észlelték, felvetik esetleges prekurzor szerepét e daganatok kialakulásában.
Terápia Inhalációs steroid Observáció Radionuclid Ltx
Köszönettel tartozom: Dr. Kerényi Anna Mária főorvos asszonynak a bemutatott eset rendelkezésemre bocsátásáért. Köszönöm a figyelmet! Dr. Soltész Ibolya főorvosnőnek az anyag feldolgozása során nyújtott önzetlen segítségéért. Osztályunk asszisztenseinek a kiváló minőségű metszetekért.