MELLKASI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény A tüdôrák szûrésének dilemmája F ELISMERHETÔ ÉS KEZELHETÔ-E KORAI STÁDIUMBAN A DAGANAT? Monostori Zsuzsanna A tüdôrák továbbra is a világ egyik legsúlyosabb egészségügyi problémája, amelynek a kezelése a mai napig megoldatlan. A rákos betegek között mindkét nemben a tüdôrák mortalitása a legmagasabb. A primer prevenció favorizálása mellett a szekunder prevenció világszerte a figyelem elôterében áll, de a tüdôrák tömegméretû szûrése komplex és ellentmondásos. Ez számos feladatot vetít elénk, amelyekre csak multidiszciplináris válasz születhet. Az összefoglaló ebbe nyújt betekintést, és ösztönözni kívánja a radiológusokat, hogy a modern, komputerizált világban a megfelelô utat válasszák. Jelenleg az egyik legfontosabb kérdés, hogy hatásos-e és költséghatékony-e az alacsony dózisú spirál-ct-vel való szûrés a rizikócsoportban. Dilemma of screening for lung cancer. Is the tumor recognizable and curable at early stage? Lung cancer still represents one of the greatest and unsolved health problem of the world. The lung cancer mortality rate is the highest among all cancer cases in both genders. While the world is focusing on both primary and secondary prevention, the position of mass screening for lung cancer is complex and controversial, yet. This raises many issues that can only solved by a multidisciplinary approach. This summary is intending to help the radiologists to make the right decision in our modern computerised world. Nowadays one of the most important question is if screening of the high-risk group with low-dose spiral CT is efficient and cost-effective. tüdôrák, szûrés, alacsony sugárdózisú spirál-ct, stádiumbeosztás lung cancer, screening, low-dose spiral CT, staging DR. MONOSTORI ZSUZSANNA (levelezés/correspondence): Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztikai Osztály/National Institute of Oncology, Department of Diagnostic Radiology; H-1122 Budapest, Ráth Gy. u. 7 9. E-mail: monostorizs@freemail.hu 58 Érkezett: 2002. február 1. Elfogadva: 2002. március 1.
Atüdôrák szekunder prevenciójának komplex kérdése napjainkban aktuális vitára és egyidejûleg konszenzusra is szólítja a radiológusokat, tüdôgyógyászokat és onkológusokat. A Radiology 2001. decemberi számában két cikkben is foglalkozik a tüdôrák szûrésének új radiológiai formájával, az alacsony sugárdózisú spirál-ct-technika adta lehetôségekkel és visszásságokkal 1, 2. Most, amikor hazánkban sok kiszolgált röntgenberendezés cserére szorul, felvetôdik a kérdés, nem kellene-e elmozdulnunk a digitális képalkotás és komputertechnika irányába a fejlesztések során. A TÜDÔRÁK A fejlett ipari országokban a daganatos megbetegedések a halálozási okok között a második helyen állnak napjainkban. Ezekben az országokban, kivétel nélkül, mindkét nemnél a tüdôrák-halálozás szerepel elsô helyen a malignus daganatok között. Amerikában 25 évvel ezelôtt hadat üzentek e betegségnek, de az eredmény a mai napig sem megnyugtató. Az USA-ban több ember hal meg évente tüdôrákban, mint vastagbél-, emlô- és prosztatarákban együttesen. Csaknem érthetetlen csodáról beszéltek az amerikaiak, amikor összegezték a korábbi szûrôvizsgálatok eredményeit, amelyek röntgenfilm- és köpetcitológiai elemzésen alapultak. Megállapították, hogy annak ellenére, hogy a kiemelt betegek gyakran tünetmentesnek bizonyultak, a tüdôrákosok mortalitása nem csökkent. Más megoldást keresve ma a primer prevenciót támogatják maximálisan. Már a nyolcvanas évek végén sem számított intelligens szokásnak a dohányzás, fôleg iskolázott emberek körében, reklámozását pedig tiltó rendszabályok korlátozzák. Ennek szellemében íródott Kovács Gábor és munkatársainak cikke 3 2001-ben, akik a prevenció jelentôségét kiemelve elemzik a tüdôrák szûrésének realitását, meghatározva a rizikócsoportba tartozó egyéneket (40 évesnél idôsebb, 20-nál nagyobb csomagévindexû dohányosok; krónikus obstruktív légzôszervi megbetegedésben szenvedôk, akiknél a FEV 1 csökkenése >15%; azok, akiknek családjában a tüdôrák halmozottan fordul elô vagy akik munkahelyükön azbesztexpozíciót szenvedtek). Könnyû kimondani, hogy az emberek felelôsek önmagukért, betegségükért életmódjuk miatt és az egészségügynek csupán körülbelül 10%-os mozgástere marad. Az emberek egészségi nem egészségügyi, ahogy a médiában emlegetik állapotát a társadalom fejlettsége, valamint a környezeti tényezôk is alapvetôen befolyásolják, és meghatározó erô lehet a fiatalok egészségnevelése, amelynek alapja a példamutatás. A SZÛRÉS A felnôtt lakosság szûrése nagyrészt az emberek ismeretein és hajlandóságán múlik. A célpopuláció alacsony együttmûködési készsége súlyosan korlátozhatja egy szûrôprogram hatásosságát. Annak ellenére, hogy a szûrést másodlagos prevenciónak nevezik, gyakran a harmadik helyre szorul az elsôdleges prevenció és a klinikai szakaszban lévô betegség hatékony gyógyítása mellett. Ez annak a következménye, hogy nagy erôfeszítések, anyagi ráfordítások és az adódó morbiditás a társadalom egészét érintik, ezzel szemben csupán egy csekély kisebbség prognózisa javul a szûrés következtében. A szûrés akkor bizonyul hatásosnak, ha elôbb ki tudja mutatni a betegséget, mint ahogy az tüneteket okoz, és ha a korai kezelés hatékonyabb, mint a késôi kezelés, azaz, ha a kiemelt egyének számára valós élethossz-növekedést és életminôség-javulást eredményez. A szûrés akkor hatékony, ha populációs szinten a kevés szûrt egyénen alkalmazott korai terápia haszna (kitûzött állapotjavulás) arányban áll a ráfordítások költségeivel. Egyszerûbben: a szûrés akkor hatásos, ha csökkenti a morbiditást és mortalitást, és akkor hatékony, ha a felhasznált erôforrásokat az elért eredmények kedvezôen ellensúlyozzák. A lakossági szûrés során számolnunk kell az eredményességet torzító számos tényezôvel, amelyekkel Patz is foglalkozik cikkében 1. Ilyen az úgynevezett idôelôny-torzítás (lead time bias), amely abból adódik, hogy a korai diagnózis látszólag akkor is meghosszabbíthatja a beteg túlélését, ha a korai kezelés nem hatásos (vélt elôny). Ekkor a beteg számára a betegség idôtartama csupán a betegségtudat terheivel hosszabbodik meg, anélkül, hogy valódi többletéletéveket nyerne. Ez a torzítás akkor is hat a szûrt és nem szûrt populációk közt, amikor a hatásos korai kezelés következtében a szûrt személyek túlélése valóban növekszik vagy meggyógyulnak (valódi elôny). A preklinikai szakasz hosszából származó torzítás (length bias) függ a daganat biológiai tulajdonságától és az egyének eltérô reakcióképességétôl is. Példaként hozható, hogy a kissejtes tüdôrák gyors lezajlása miatt nem szûrhetô betegség. A bronchioloalveolaris carcinoma növekedési tendenciája igen változó: a szoliter terimék M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(2):58 63. 59
közt leírtak 13-15 évig perzisztáló, alvó daganatokat is, ugyanakkor a multicentrikus vagy diffúz forma a daganatterjedés sajátossága miatt sebészi kezelésre alkalmatlan, a betegség kemoterápiája pedig nem megoldott. Az eddigiekbôl kitûnik, hogy e daganattípus szûrése nem éppen ideális. Hangsúlyozni kell, hogy a másodlagos prevenció (szûrés) a korai diagnózis mellett a korai kezelést is jelenti. A harmadik torzító tényezô Patz szerint a túldiagnosztizálás (overdiagnosis bias), amely abból adódik, hogy a szûréssel felfedezett daganatok valószínûleg kevésbé fulmináns lefolyásúak, sôt, klinikailag ártalmatlanok, aszimptomatikusak, az egyén életkilátásait nem befolyásolják; gondoljunk pédául a sectiónál felfedezett daganatokra, mint mellékleletekre. A negyedik torzító tényezô az önkéntes részvételbôl származó torzítás (volunteer bias), vagyis mindig az egészségükkel többet törödô emberek mennek el a szûrôvizsgálatokra, és közülük is a csaknem tíz évvel tovább élô nôk. Az eddigiekbôl is belátható, hogy a túlélési vizsgálatok csak meglehetôsen kritikusan értékelhetôk a szûrés hatásosságának jellemzésére. A SZÛRÔVIZSGÁLATOK ELLENTMONDÁSOS TÖRTÉNETE A tüdôrák szûrése az 1970-es évek nemzetközi szûrôprogramjainak eredményein megbukott. (A Johns Hopkins Lung Project, Memorial Sloan-Kettering Lung Project, Mayo Lung Project és a Csehszlovákiai Szûrôvizsgálat alapján 37 000, magas rizikójú, 45 év feletti, dohányos férfi adatait összegezték.) Irodalmi közlemények sugallatára elutasító vélemény alakult ki, így 1980-ban az Amerikai Rákellenes Társaság nem javasolta a tüdôrák szûrését, és az elsôdleges prevenció került elôtérbe. Pedig ezek a vizsgálatok (az USA-ban kétirányú mellkasfelvétel, Japánban ernyôfénykép-felvétel szolgált a szûrés alapjául, kiegészítésképpen egyes felméréseknél köpetcitológiai vizsgálat is történt) hazai 30 éves tapasztalatainkkal megegyezôen egyértelmûen bizonyították, hogy a szûréssel növekszik a korai stádiumban felfedezett rákok incidenciája, így jobb a reszekábilitási ráta, magasabb az ötéves túlélés, mint a panaszokkal jelentkezôk közt. Egyedül a mortalitás nem javult szignifikánsan a szûrt és nem szûrt csoportok közt. Ez odavezetett egyebek mellett, hogy 1977-ben a Magyar Onkológia folyóirat 4 is deklarálta a nemzetközi álláspontot. Elsôsorban a Mayo Lung Projectet érte több jogos kritikai észrevétel 5. Miettinen és Henschke cikke 2 megpróbál igen filozofikus hangnemben szólni a gyakorló orvosokhoz és a jövô kritikusan gondolkodó radiológusaihoz, figyelmeztetve ôket arra, hogy amennyiben nem sikerül megküzdeniük a szakirodalom útvesztôivel, akkor hallgassanak a szívükre, vagyis a jól bevált hétköznapi tapasztalataikra, és ne vegyék át a hivatalos álláspont nihilizmusát, amely jogilag is megkérdôjelezhetô. Új projektek indultak el az 1990-es években az USA-ban, Japánban és Európában, hogy összehasonlító felméréseket tegyenek a hagyományos röntgentechnika és az alacsony sugárdózisú spirál-cttechnika között a tüdôrák szûrésében. A legjelentôsebb talán az Early Lung Cancer Action Project/1993 1998 (ELCAP), más néven New York Study, amely egy alapszûréssel indul, majd rendszeres évenkénti szûréssel halad tovább. 1000 tünetmentes, magas rizikójú, 60 éves vagy idôsebb önkéntes személyre korlátozódik, akik legalább 10 csomagévindexû dohányosok, nem tumorosak, és fizikai állapotuknak megfelelôen alkalmasak tüdôreszekciós mûtétre. A japán program 1993- ban kezdôdött, az Anti-Lung Cancer Association (ALCA) felméréseként Chibában (1994) és Naganóban (1996) mobilis CT-berendezések segítségével 6 8. Az ELCAP program során CT-vel az egyének 23%-ánál találtak el nem meszesedett gócot, amelyet tovább vizsgáltak vagy negyedévenként HRCTvel kontrolláltak. A mellkasfelvételeken az eredmény mintegy 7% volt. A felfedezett malignus daganatok gyakorisága 2,7% volt, amit a CT igazolt, mellkasröntgennel csupán 0,7%-uk volt látható. A hörgôrákok kétharmada I. stádiumúnak bizonyult. Összegezve az ELCAP baseline screening program megállapította, hogy javult a kicsiny, meszet nem tartalmazó gócok detektálhatósága, ezzel a korábbi stádiumú és kurábilis tüdôrákok kimutatásának valószínûsége. Az álpozitív CT-vizsgálatok viszonylag gyakoriak voltak, de kisebb invazív beavatkozásokkal (biopszia, VATS) tisztázni lehetett az eredményt. A CT háromszor gyakrabban mutatott ki nem meszes gócokat, négyszer több malignus folyamatot detektált, és hatszor gyakrabban (2,3% és 0,4%) tárt fel I. stádiumban lévô tüdôrákot, mint a mellkasröntgen. Összefoglalva: az ELCAP célja, hogy megállapítsa a tüdôrák gyógyíthatóságát a szûrések alapján, 60 Monostori Zsuzsanna: A tüdôrák szûrésének dilemmája
1. táblázat. A konszenzuson alapuló ajánlás a nem meszes gócok követésére A góc A kontroll- Javasolt A malignus nagysága HRCT beavatkozá- góc ütemezése sok gyakorisága <5 mm 3, 6, 12, Növekedés 1% 24 hónap esetén: biopszia vagy eltávolítás 5 10 mm 3, 6, 12, Növekedés 25 30% 24 hónap esetén: biopszia vagy eltávolítás >10 mm Biopszia 30 80% hogyan függ a tumor nagyságától, a felismerés idejétôl és egyéb tényezôktôl, például a nyirokcsomók állapotától. Az ELCAP második szakaszát az évenkénti ismételt szûrés (repeat screening) jelenti alacsony sugárdózisú CT-vel. Ennek elôzetes eredményét Henschke 7 a következôkben foglalja össze: az álpozitív szûrési eredmények ritkábbak lettek az alapszûréshez képest, és jól felderíthetôk biopsziával. A nem szûrt csoporthoz képest a szûrtekben talált daganatok korábbi és könnyebben kezelhetô stádiumúak voltak. A CT-szûrés minimalizálja a tünettel jelentkezô, a szûrési periódusok közt kialakuló szoliter gócként manifesztálódó tüdôrák elôfordulását. Aberle 9 közleményében a Society of Thoracic Radiology konszenzuson alapuló véleményét ismerteti, amely az ELCAP e két vizsgálatát elemzi. Eredményként elmondható, hogy a CT-vel kiemelt betegek kétharmada korai stádiumban lévô hörgôrákban szenved, más adatok alátámasztják, hogy ezeknek a betegeknek nagyobb esélyük van a túlélésre, mint a nem szûrt csoportban lévôknek. Ennek ellenére jelenleg lakossági szûrésre a társaság még nem javasolja az LDCT-technikát (low-dose CT). Ki kell dolgozni a vizsgálati CT-protokollt, a betegbeválogatás rendjét, a jóindulatú gócok megkülönböztetésének módszerét és megfelelô kontrollcsoportot kell produkálni (1. táblázat). A letalitás az ismerten tüdôrákos betegek halálozási arányszámát jelenti, a mortalitásba a szûrt és nem szûrt betegek, valamint a halál után diagnosztizált esetek is beletartoznak. A betegségspecifikus mortalitás és a túlélési adatok (tünet- és panaszmentes túlélési idôk) indikátorként szerepelhetnek a szûrés (korai diagnózis és terápia) hatásosságának mérésére. Ezek alapján felmerül a kérdés, lehet-e a tüdôrák szûrésének eredményét a mortalitási mutatók változásával jellemezni 10. Az LDCT hasznosságának megítélése a tüdôrák szûrésében minél elôbb kívánatos lenne. A TÜDÔRÁK KORAI SZÛRÉSE A korai tüdôrák fogalmát kell mindenekelôtt definiálnunk, mielôtt korai diagnózisról és terápiáról beszélnénk. Vannak olyan eredmények, amelyek alapján azt állítják, hogy a tüdôrák máris szisztémás betegség, mielôtt bármilyen primer elváltozás radiológiai módszerrel detektálható lenne. A metasztázisképzôdés az angiogenezissel egy idôben megindul, s ekkor a daganat még csak 1-2 mm nagyságú. Egyesek azt állítják, hogy bármely nagyságú és bármely stádiumú tüdôrákban találhatók malignus sejtek a perifériás vérben és a csontvelôben. Ugyanakkor a sectiók egyhatodában találnak klinikailag néma, a beteg életében fel nem ismert tüdôdaganatokat. A fentieket sajátságos módon értelmezve kijelentik, hogy a CT által kimutatott daganatok egy része klinikailag nem is fontos. A daganat biológiai tulajdonságából adódik, hogy mikor és milyen technikai feltételek mellett szûrhetô. A mikrocelluláris carcinomát (small cell lung cancer) olyan rövid preklinikai szakasz és kimenetel jellemzi (három hónapon belüli elhalálozás), hogy jelenlegi tudásunk és technikai feltételeink alapján szûrésre alkalmatlan. E daganat a tüdôrákok mintegy 20%-át adja. Mit is jelent az in situ tüdôrák fogalma 11 ; van-e ilyen és milyen technikával lehet diagnosztizálni? Alkalmasak-e erre egyáltalán a radiológia módszerek napjainkban? Az LDCT-vel a perifériás kicsiny kerek árnyékokat, a szoliter gócként megjelenô hörgôrákokat akarjuk és tudjuk a legjobban kiszûrni, vagyis nagyrészt az adenocarcinomákat. Sajnos, az immunkémiai vizsgálatokkal kiegészített köpetcitológiai vizsgálatok, a tumormarkervizsgálatok önmagukban nem elégségesek a korai rák szûrésére. Az olyan új vizsgálatok, mint fluoreszcens bronchoszkópia, intrabronchialis ultrahang inkább a centrálisan megjelenô planocellularis rákok korai felismerésében segíthetnek a jövôben. Az adenocarcinomák gyakorisága az utóbbi idôben növekedést mutat, és megközelíti a dominánsan centrális megjelenésû planocellularis carci- M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(2):58 63. 61
nomák elôfordulását. Növekszik gyakoriságuk a nem dohányos populációban és a nôk között. Noguchi tanulmányozta a kicsiny perifériás adenocarcinomákat; részletes hisztológiai és klinikopatológiai vizsgálatokkal meghatározva az in situ daganat fogalmát és a prognózist, és hat morfológiai csoportot különített el 11. A korai planocellularis carcinomák CT adta morfológiájával és patológiai korrelációjával Saida foglalkozott részletesebben, megállapította, hogy a kicsiny polypoid növekedésû intrabronchialis daganatok vagy amelyek a hörgôporcra is ráterjednek, viszonylag könnyen detektálhatók CT-vel 12. AZ ALACSONY SUGÁRDÓZISÚ SPIRÁL-CT ÉS A TÜDÔRÁK SZÛRÉSE Tüdôgyógyász kollégáink már több hazai cikkben és a 2001-ben megjelent, a tüdôrák diagnosztikájával és terápiájával foglalkozó irányelvekben is kitérnek a modern CT-technika alkalmazási lehetôségére a tüdôrák szûrésével kapcsolatban. A CT elméletileg mindenképpen elônyösebb szûrésre az ernyôfényképhez képest, mert a kis tumor kimutatásában szenzitívebb, és a daganat növekedési tendenciáját is pontosabban képes rögzíteni akár 30 napon belül is 13. Kisebb tumor korábbi tumorstádiumot feltételez, amely jobban kezelhetô daganatot jelent, és a prognózis is kedvezôbb ezáltal (5 mm daganatátmérô 10 8 sejtet, a 10 mm átmérôjû daganat 10 9, a 30 mm nagyságú 2,7 10 10 sejtet jelent, míg 10 12 sejtszám esetén a malignus folyamat halálos). Ezzel ellentétben Patz 2000-ben írt cikkében arra a következtetésre figyelmeztet, hogy nincs összefüggés a tumor nagysága és a betegség túlélése között. 1981 1999 között végzett vizsgálata alapján az állítja, hogy azoknak a betegeknek, akiknek a tumora 3 cm átmérôjû, ugyanolyan rossz esélyük van a túlélésre, mint azoknak, akiknek daganata 1 cmnél kisebb. Meg kell jegyezni, hogy 1981 1999 közt a radiológia, de a patológia, a sebészet és a terápia is beláthatatlan fejlôdésen ment keresztül. AZ ALACSONY SUGÁRDÓZISÚ SPIRÁL-CT-VIZSGÁLATOK SUGÁRTERHELÉSE A CT-vel történô szûrôvizsgálatok hátrányai közé tartozik, hogy többe kerülnek, mint az ernyôfényképszûrés, tekintve, hogy idô- és anyagigényesebbek, valamint speciálisan képzett technikusi és orvosi gárda szükséges az elvégzésükhöz. A jelenleg felhasználható, mobilizálható kapacitás nem elegendô a rizikócsoport szûrésére a populáción belül. Az LDCT szûrôvizsgálaton részt vevô egyén sugárexpozíciója tízszer nagyobb (0,65 msv), mint amennyit egy mellkasfelvétel során szenved el, viszont csak egyhatoda annak, amit egy diagnosztikus mellkasi CT-vizsgálat okoz (5,8 msv) 8. Gondolni kell arra is, hogy az álpozitív esetek kiszûrésére ajánlott 3 24 hónap közt végzett kontroll-hrctvizsgálatok milyen sugárterheléssel járhatnak. A biopsziák, amelyek ezeknél a perifériás minitumoroknál csak CT-vezérléssel végezhetôk, szintén a kapott sugárdózist növelik. A veszélyeztetett, negyven éven felüli férfi populáció a napjainkban kitolódó késôi gyermekvállalás miatt a jövô generációit is veszélyeztetheti. M A GYAR EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK Magyarország vezet a nemzetközi listán mindkét nemben a tüdôrák mortalitásában. 2000-ben az újonnan felfedezett hörgôrákos betegek incidenciája hazánkban 62,3%000 (férfiaknál 95,0, nôknél 32,4 100 ezer lakosból) volt. Az elmúlt években a férfiaknál minimális csökkenés, a nôknél folyamatos növekedés figyelhetô meg. Mindkét nemben 40 év felett rohamosan növekszik a morbiditás, nyilvántartásba vételkor 35 39 éveseknél 8,06%000, 40 44 éveseknél már 29,63%000 volt a megbetegedés. A szövettani típusok közt még a planocellularis carcinoma vezet 30%-kal, a második az adenocarcinoma 26%-os gyakorisággal, de meg kell jegyezni, hogy 20%-os még az ismeretlen sejttípusú daganatok száma. Szûréssel felfedezett betegeknél az I. onkológiai stádium 31,6%, a II. stádium 19,9%, a III. stádium 26,8%, IV. stádium 21,7% volt, ugyanakkor a panaszos betegek közt az I. stádium csupán 16,5%-ban, a II. stádium 14,6%-ban, a III. stádium 29,1%-ban és a IV. stádium 37%-ban fordult elô, 2,8% post mortem került felfedezésre. Szûréssel a betegek 31,9%-át emelték ki. A tüdôtumoros betegek 22,7%-át operálták meg 2000-ben. A prevalencia állandó emelkedése a terápiás eredmények javulását is jelzi, 1990-ben 78,8%000, 2000-ben 133,2%000 megbetegedés terhelte a lakosságot, illetve az egészségügyet. A tü- 62 Monostori Zsuzsanna: A tüdôrák szûrésének dilemmája
dôtumor mortalitása 1999-ben 78,3%000 (férfi 120,7%000, nô 39,6%000). 2000-ben a lakosság átszûrtségi aránya a 30 év feletti lakosok körében 65,7% volt 14. Ha arra gondolunk, hogy a 40 év feletti dohányosokat szeretnénk CT-vel szûrni, ez mivel hazánkban a férfiak 40%-a, a nôk 27%-a dohányzik önmagában kétmillió embert érintene; négyezer rákos beteget lehetne így kiemelni, azaz a tüdôrákosok 60-70%-át 15. A TÜDÔSZÛRÉS HATÉKONYSÁGA Nemzetközi költség-hatékonysági vizsgálatok kezdeti számításai és becslései általában az egyik országról a másikra nehezen transzformálhatók. A japánok és az amerikaiak is végeztek komolyabb anyagi számításokat 16, 17. Alapvetô különbség van köztük: Japánban kiépített, jól bevált lakossági szûrôhálózat mûködik, míg az USA nem rendelkezik ilyen adottságokkal. Az sem utolsó szempont, hogy a különbözô államok milyen szervezôi és anyagi erôforrásokat mozgatnak meg egy-egy célért. A tüdôrákos betegek kiemelhetôségének költségeit csökkentheti többirányú szûrôvizsgálatok együttes alkalmazása. A tbc-s és a daganatos betegek mellett CT-vel szûrhetô lenne például az emphysema, a tüdôfibrosis, a sarcoidosis és egyes kardiológiai betegségek is 3. Hazánkban rendkívül jól szervezett tüdôszûrôhálózat áll rendelkezésünkre, amelynek úttörô szerepe volt a tbc legyôzésében, és az 1969- es miniszteri rendelet óta a daganatos egyének kiszûrésében is. Most, amikor ennek a kiépített hálózatnak mûszaki-technikai felújítása elôtt állunk, mindenképpen megfontolandó lenne részben megvárva a 2004-2005 körül befejezôdô külföldi projektek eredményeit (az LDCT-vel való szûrés a rizikócsoportban milyen eredményeket hoz) vagy akár azok elé menve, hogy itthon hogyan lehetne a nagy rizikójú személyek szûrését megoldani. Magyarországon a jelenleg rendelkezésre álló spirál- CT berendezések kapacitása részben felhasználható lehetne a veszélyeztetett populáció szûrésére. Ez nagyban függ a finanszírozástól, emellett jelentôs személyi és szervezettségi felkészülést is igényel, amelyet a radiológusok széles körû oktatásának kell megelôznie. A gyakorló orvos meg van gyôzôdve, hogy a szûrés (korai diagnózis, korai kezelés) meghosszabbítja a beteg életét, így gondolkodnak az USA-ban, Japánban, és így gondolkodunk mi is Európában, de tennünk is kellene valamit, ami a jövôbe mutat. Irodalom 1. Patz EF, Black WC, Goodman PhC. CT screening for lung cancer: Not ready for routine practice. Radiol 2001;221:587-91. 2. Miettinen OS, Henschke CI. CT screening for lung cancer: Coping with nihilistic recommendations. Radiology 2001; 221:592-6. 3. Kovács G, Ostoros Gy, Pataki G. Prevencióval a tüdôrák okozta halálozás visszaszorításáért. LAM 2001;11:268-73. 4. Döbrössy L, Bodó M, Liszka Gy. Daganatos megbetegedések másodlagos megelôzése (néhány szakmai és szervezési irányelv). Magyar Onkológia 1997;41:35-6. 5. Marcus PM. Lung cancer screening: An updata. Journal of Clinical Oncology 2001;19(18S):83-6. 6. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354:99-105. 7. Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, McGiunness G, et al. Early Lung Cancer Action Project Initial findings on repeat screening. Cancer 2001;92:153-9. 8. Kanneko M, Kusumoto M, Kobayashi T, et al. Computed tomography screening for lung carcinoma in Japan. Cancer 2000;89:2485-8. 9. Aberle DR, Gamsu G, Henschke CI, Naidich DP, Swensen SJ. A consensus statement of the Society of Thoracic Radiology. J Thorac Imaging 2001;16:65-8. 10. Ostoros Gy, Ajkay Z, Böszörményi Nagy Gy, Kovács G. Gondolatok a tüdôrák szûrôvizsgálatáról. Orvosi Hetilap 1998; 139:2491-4. 11. Noguchi M, Morikawa A, KawasakiM, et al. Small adenocarcinoma of the lung. Cancer 1995;75:2844-52. 12. Saida Y, Kujiraoka Y, Akaogi E, et al. Early squamous cell carcinoma of the lung. CT and pathologic correlation. Radiology 1996;201:61-5. 13. Yang ZG, Sone S, Takashima S, et al. High-resolution CT analysis of small peripheral lung adenocarcinomas revealed on screening helical CT. AJR 2001;176:1399-407. 14. Pataki G, Megyesi Á, Fehér I. A pulmonológiai intézmények 2000. évi epidemiológiai és mûködési adatai. Budapest: OKTPI; 2001. 15. Kovács G. Dohányzás vagy egészség? Medicina Thoracalis 1997;50:199-203. 16. Okamoto N. Cost-effectiveness of lung cancer screening in Japan. Cancer 2000;89:2489-93. 17. Marshall D, Simpson KN, Earle CC, Chu CW. Economic decision analysis model of screening for lung cancer. European Journal of Cancer 2001;37:1759-67. M A G Y AR RADIOLÓGIA 2002;76(2):58 63. 63
K OMMENTÁR Megjegyzések a tüdôrák szûrésének dilemmájához A Radiology 2001. decemberi számában két egymással vitatkozó közlemény jelent meg a korai tüdôrák CT-diagnosztikájáról 1, 2. Elolvasva a cikkeket, úgy gondoltam, hogy a témának feltétlenül helye van a Magyar Radiológiában. Monostori Zsuzsanna az Országos Onkológiai Intézet munkatársa, évek óta elismert szakértôje a mellkasi CT-vizsgálatnak, ezért kértem, hogy referálja ezeket a dolgozatokat. Ô, referálás helyett, kitûnô összefoglalót készített a Magyar Radiológia számára 3. Lassan már három éve, hogy Budapesten egy ismerôs külföldi vezetô radiológussal beszélgettem a tüdôrák diagnosztikájáról és a CT szerepérôl. Elmondta, nem sokkal azután, hogy a legújabb spirál-ct-készüléket megkapták, saját magán próbálta ki. Egy öt milliméter átmérôjû gócot talált a tüdejében, amit késôbb eltávolítottak, és a szövettan tüdôrákot igazolt. Az elváltozás a röntgenfelvételen természetesen nem látszott. Azóta lelkes híve lett a veszélyeztetett személyek CTszûrésének, évente saját magát is ellenôrzi, jelenleg is teljesen tünetmentes, pár hete ismét találkoztunk Budapesten. Monostori Zsuzsa összefoglalóját olvasva számomra nem kétséges, hogy csak idô kérdése a CTtüdôszûrés szélesebb körben való elterjedése, amely ne feledjük el nemcsak a tüdôrákban, hanem egyéb tüdôbetegségekben, akár a tuberkulózisban is, lényegesen informatívabb, mint a hagyományos röntgenszûrés. Természetesen meg kell vizsgálni a szakmai érveket és ellenérveket ahhoz, hogy egy széles körû vagy egy kisebb, csak a veszélyeztetett populációra kiterjedô szûrés elindulhasson. Többéves tapasztalatunk alapján 1998-ban (!) közöltük azt a megfigyelésünket, hogy az osteosarcomás gyermekek apró tüdômetasztázisainak kimutatása helikális CT-vel indokolt, és a röntgenvizsgálat erre gyakorlatilag alkalmatlan 4. Tudom, nem teljesen analóg a helyzet, de visszaemlékszem az ultrahangvizsgálat hazai megjelenésére a 70-es évek végén, a 80-as évek elején. Az ultrahangvizsgálat és a röntgennel végzett cholecystographia összehasonlító vizsgálatáról számoltunk be epekövességben. Egy fôvárosi sebész professzor csekély elôrelátásról tett tanúbizonyságot, amikor hozzászólásában kijelentette, hogy intravénás cholecystographia nélkül ô bizony sohasem fog mûtétet végezni. Hasonló szemléletû archaikus cikket ôriztem sokáig egy vezetô idegsebész tollából, aki azt fejtegette, hogy szép-szép az MR-vizsgálat, de nem valószínû, hogy jelentôsen befolyásolni fogja az idegsebészeti tevékenységet Persze vannak és még sokáig lesznek ellenérvek a CT rutinhasználata ellen. Fôleg a pénzcentrikus gondolkodásúak fogják érveiket sorakoztatni, hogy mennyibe kerülnek a vizsgálatok, a drága berendezések, no meg a doktorok... Hallom a parttalan, értelmetlen disputát arról, hogy sok-e a CTkészülék. Igen, a CT ma már nem más, mint a röntgendiagnosztika nagyobb teljesítményû formája, helye van vagy lenne minden kórházban. Persze, csak akkor, ha nem Albánia egészségügyi színvonalát tartjuk követendô példának. Habár épp nemrég olvastam, hogy most helyeztek üzembe egy új, 1,5 teslás MR-berendezést Tiranában. De ez már egy másik téma! dr. Harkányi Zoltán Irodalom 1. Patz EF, Black WC, Goodman PC. CT screening for lung cancer: not ready for routine practice. Radiology 2001;221:587-91. 2. Miettinen OS, Henschke CI. CT screening for lung cancer: coping with nihilistic recommendations. Radiology 2001; 221:592-6. 3. Monostori Zs. A tüdôrák szûrésének dilemmája Felismerhetô és kezelhetô-e korai stádiumban a daganat? Magyar Radiológia 2002;76(2):58-63. 4. Lóránd Á, Harkányi Z, Balázs Gy, Arany A, Koós R, Rudas G. Osteosarcomák tüdômetasztázisainak helikális CT-vizsgálata. Lege Artis Medicinae 1998;8:532-6. 64 Harkányi Zoltán: Megjegyzések a tüdôrák szûrésének dilemmájához