A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai Nagy Zsanett (OEP Észak-alföldi Területi Hivatala Debrecen) Bevezetés A keresőképtelenség elbírálásáról és ellenőrzéséről jogszabály rendelkezik. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet, valamint a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet. A feladat, az 1744/2014. (XII.15.) Korm. határozat értelmében 2015. április 1- től, átkerült a Megyei Kormányhivatalokhoz. Fogalmak Keresőképtelen (Eb. tv. 44 ) aki: aki saját betegsége, várandóssága miatt nem tudja munkáját ellátni, beteg gyermekét ápolja vagy szoptatja, vagy közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltottak. Táppénz (Eb.tv 46. (1) a keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb egy éven át, amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll. Üzemi baleset esetén maximálisan két éven át a Főorvosi Bizottság engedélye alapján. Jogosultság Nem jár táppénz (Eb.tv 47 ) ha a biztosítási jogviszony szünetel, ha nincs keresetveszteség, a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha a biztosított a teljes keresetét megkapja, a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve, ha az anya munkát végez, 1
az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés ideje alatt, a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára. A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult megszegi jogszabályi kötelezettségeit, vagyis az orvos utasításait nem tartja be, a vizsgálatokon nem jelenik meg és nyilvánvalóan késlelteti gyógyulását. A táppénzkifizetésről a biztosított munkáltatója szerint illetések kifizetőhely gondoskodik. A kifizetés mértéke különböző - a betegszabadság idejére (az első 15 munkanap) a megelőző 180 napi átlagkereset 75%-a, majd 60%, a kórházi ellátás idejére 50%, a határozattal elismert üzemi baleset esetén 100 % úti balesetnél 90% a kifizetés mértéke. A betegszabadságot és a táppénz egyharmad részét a munkáltató fizeti, az üzemi baleset és az úti baleset költsége teljes egészében az E-alapot terheli. A táppénzkifizetés feltétele, hogy a biztosított keresőképtelenségét, az erre feljogosított orvos, a beteg aktuális munkakörét figyelembe véve, elbírálja és az orvosi igazolást kiadja. Elbírálásra jogosult, azon egészségügyi szolgáltató nevesített orvosa, aki az OEP-el finanszírozási szerződést kötött. A táppénzre vételi joggal felruházott praxisok száma a megyénkben 272 háziorvos, 90 gyermekorvos és 26 szakrendelés, összesen 388 praxis. A praxisoknak, a keresőképtelen állományba vett betegek adatiról, a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet alapján jelentési kötelezettségük van, amit a hét első napján teljesíteni kell. 2000. január elsejétől az adatok jelentése elektronikus formában történik a Keresőképtelen Monitoring Rendszeren (KMR) keresztül. Kezdetben az adatszolgáltatás floppy-n majd, 2011-től az informatikai lehetőségek bővítését követően, e-jelentés formájában interneten keresztül történik. 2
A KMR rendszer a beküldött adatokat rögzíti és tárolja, mely adatok statisztikai és morbiditási elemzése során képet kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, praxisonként, megyénként és országosan. Az adatok alkalmasak minőségi indikátorok képzésére, melyek segítenek az elbíráló orvosok szakmai tevékenységének megítélésére, összehasonlítására és nyomon követésére. Lehetőség nyílik a betegéletutak követésére és ellenőrzésére is. Különböző szűrők alkalmazásával célzott ellenőrzések végezhetők, ami egyben visszajelzés is a szolgáltatók által végzett munkáról. A keresőképtelen esetek ellenőrzése három szinten történik. Elsőként az elbíráló orvos dönt közvetlenül a keresőképtelenség indokoltságáról, amit havonta felülbírál a felülvéleményező főorvos, és a KMR rendszer adatait elemző táppénzes vezető főorvos is a célzott ellenőrzések elvégeztetésével. A felülvéleményező főorvosok szerepe az ellenőrzésben: A főorvosi hálózatban dolgozók tapasztalt, kétharmad részükben egynél több szakvizsgával és több év szakmai gyakorlattal rendelkező szakorvosok, akik figyelemmel kísérik a betegek kivizsgálásának és kezelésének menetét, így időben irányíthatják a progresszivitás megfelelő szintjére vagy nyilvánítják keresőképessé, csökkentve ezzel az egészségügyi kiadásokat. Tevékenységüket a 2003-tól a ma is hatályos szakmai irányelvek és a mindenkori jogszabályok alapján végzik. Munkájukat a megyei táppénzes vezető főorvos koordinálta ez év április 1-ig, aki rendszeres tájékoztatást nyújtott a szakmai és jogszabályi változásokról, amit továbbítottak a területükhöz tartozó praxisok dolgozói felé. Ez nagy segítséget és biztonságot nyújtott mind az orvosok mind a betegek számára. Különösen fontos a személyes konzultáció és szakmai segítség a vidéki praxisokban, főleg a kis közösségekben, ahol a betegek keresőképessé nyilvánítása is konfliktusforrás lehet, amit az ott élő háziorvosok nem szívesen vállalnak fel. A főorvosok ellenőrzési feladata két részből tevődik össze. 3
1. Egyrészt a jogszabályban meghatározott módon havi rendszerességgel ellenőrzik a táppénzre vételi joggal felruházott praxisokat és vizsgálnak meg minden 30 napon túli keresőképtelen betegeket, valamint átnézik az aktuálisan keresőképtelen esetek kartondokumentációját. Indokolt esetben felmentést adnak a felülvizsgálat alól és ellenőrzik a betegek távolmaradásának okát, így lehetőség nyílik a betegek jogszabályban rögzített kötelezettségeik betartatására. 2. Másrészt a koordináló főorvos által, a KMR adatok alapján kiszűrt eseteket is megvizsgálják és a vizsgálat eredményéről minden hónapban számot adnak. Munkájukról minden praxisban jegyzőkönyvet készítenek, mely információval szolgál a betegvizsgálat eredményéről, sok esetben a diagnosztikus és terápiás javaslatokról és az utóvizsgálat során ezek megvalósulásáról is. A jegyzőkönyvek adatainak feldolgozásával további információt nyerünk nemcsak az elbíráló helyek szakmai tevékenységéről, de a főorvosok mennyiségi és minőségi munkájáról is. A jegyzőkönyvek adatai felhasználhatók indikátorként is a főorvosok teljesítményének megítélésére és összehasonlítására. Az ellenőrzés során három szempont érvényesülését tartjuk szem előtt: 1. az E-alap védelme érdekében a táppénzes napok számának csökkentését a betegek érdekeinek sérülése nélkül és a KMR adatok validitásának javítását. (célzott ellenőrzések) 2. a keresőképtelenséggel kapcsolatos szakmai és jogi szabályok betartatását, segítve ezzel az elbíráló helyek munkáját. (személyes konzultáció) 3. a betegek minél gyorsabb és megfelelő progresszivitású ellátásának biztosítását. (jogszabály adta lehetőségek, mint a soronkívüliség és a tervezett gyors diagnosztika a tumor gyanús betegek esetében) Az E-alap védelméről az ellenőrzés mellett, a folyamatosan változó jogszabályok is gondoskodnak. 4
1992-ben a 10 napos betegszabadság, 1996-ban a 15 napos betegszabadság és a Felülvéleményező Főorvosi Hálózat bevezetése, 2000-ben a heti jelentés bevezetése, 2003-ban az Irányelvek megjelentetése és a passzív táppénz 180 napra történő csökkentése, 2004-ben a passzív táppénz 90 napra, 2007-ben a passzív táppénz 45 napra történő csökkentése. 2009-ben a passzív táppénz 30 napra történő csökkentése. 2011-ben megszűnt a passzív táppénz, az e-jelentés bevezetése 2013-ben a méltányossági GYÁP (18 év alatt) bevezetése A táppénzes napok csökkentése érdekében a felülvéleményező főorvosok munkája is nagy jelentőséggel bír. Megyénkben a háziorvosokkal együttműködve, szombatra nyilvánítják keresőképessé a hét első munkanapja helyett, azokat a munkavállalókat, akiknek hétvégén nincs munkavégzési kötelezettségük, ezzel is csökkentve az E-alap kiadásait. A BNO határnapokat jelentősen túllépő esetek vizsgálatával és lehetőség szerinti lezárásával is csökkenteni igyekeztünk a táppénzes kiadásokat. Soronkívüliség érvényesülésének ellenőrzése is ezt a célt szolgálja. (Nagy örömmel üdvözöljük azt az új jogszabálytervezetet, mely kötelezővé tenné a tumor gyanús betegek 14 napon belüli diagnosztikus vizsgálatát, jelentősen lecsökkentve ezzel a várakozások idejét.) Mindezek hatása érezhető volt az esetszám és a táppénzes napok csökkenésében. A táppénzes kiadások alakulásán a közben emelkedő reálbérek módosítottak. A kilencvenes évekhez viszonyítva jelentős csökkenés látható a táppénzes napokat illetően, mely jó indikátora az ellenőrzés hatékonyságának. Az átlagos táppénzes napok száma 1996-ban 36,9 napig tartott, ami 2013-ra 24-re csökkent. 5
Amennyiben ezt számszerűsítenénk a mai értékben kifejezve 530 Mrd Ft. ra tehető a megtakarítás összege az esetszám és a táppénzes napok csökkenése miatt. A KMR adatok alapján a főorvosok országosan 150 000 beteget vizsgálnak meg és 20 000 keresőképessé nyilvánítást végeznek, ha csak egy nappal korábban zárják le az eseteket a táppénzkiadás terén 50 M Ft. lehet a megtakarítás. Ezért nagyon fontos, hogy a betegek ellátása folyamatos, várakozásoktól mentes legyen és kiszűrjük a tévedésből, figyelmetlenségből vagy a szükséges fölötti többlet táppénzes napok kiutalását. A célzott ellenőrzés a táppénzes napok vizsgálatán túl kiterjed a BNO kódok és táppénz jellege kódok vizsgálatára, a helyes alkalmazás megtanítására, a hibák javítására a minőségi adatszolgáltatás érdekében. A kifizetés mértéke a reálbér emelkedésének köszönhetően nem csökkent olyan ütemben mint az esetszám. A megyei adataink alapján 2014-ben az előző évekhez képest mind az esetszám mind a kifizetés kissé növekedett. Oki tényezőként szerepelhetett a téli influenzajárvány, a méltányossági GYÁP lehetősége és a közfoglalkoztatottak megnövekedett táppénzigénye. Az üzemi balesetek növekedésének oka, egyes tanulmányok szerint, az életminőség romlásával járó krónikus stressz hatásával magyarázható. A negatív stressz hosszú távon elfáradáshoz, kimerüléshez, csökkenő munkateljesítményhez és megnövekedett hibaszámhoz vezet. Az ilyen pszichoszociális kockázat a munkavállalók egynegyedét érinti a 2013. évi felmérések alapján. A fokozott odafigyelésnek köszönhetően validabbá váltak a KMR adatok, ami a praxisok adminisztratív tevékenységének javulásával függ össze. A háziorvosok jogkövető magatartása is pozitív irányba változott. A soronkívüliség vizsgálata kapcsán változóak voltak a tapasztalatok, többnyire érvényesül, de sok esetben találkoztunk hosszú a várakozási idővel a CT, MR vizsgálatokra, fiziotherápiás kezelésekre és egyes szakrendelésekre. 6
Összefoglalás DEMIN XV. A jog által történő szabályozáson túl jelentős szerepe van a helyszíni és a KMR adatok szakszerű elemzésével történő célzott ellenőrzéseknek, amivel visszajelzést is kapnak az orvosok a saját munkájukról és egyben segítséget az egységes szemlélet kialakításához. Az esetleges hibák pedig az ellátás minőségének javítására ösztönzik a praxisokat. A betegellátás gyorsabb és költséghatékonyabb lehetne az egységes protokoll szerinti ellátás kialakításával. A táppénzes kiadások nem csupán a betegségek költségeit tükrözik, hanem szociális és társadalmi okok miatti többletkiadásokat is, amik jelentősen megnehezítik a keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének folyamatát. A tévedés vagy akár a jogosulatlan kiutalás visszaszorítása is csak a rendszeres informatikai követés és a helyszíni ellenőrzések révén küszöbölhetők ki. 7