Fej-nyaki daganatok kivizsgálásának, multidiszciplináris ellátásának főbb szempontjai

Szegedi Tudományegyetem Arc-, Állcsont- és Szájsebészeti Klinika Fej-nyaki daganatok kivizsgálásának, multidiszciplináris ellátásának főbb szempontjai Dr. Paczona Róbert Kötelező Szintentartó Továbbképzés Szeged 2018

Bevezetés Az emberi szervezet rosszindulatú daganatainak rangsorában a fej-nyaki régióban manifesztálódó tumorok az 6. helyet foglalják el (650.000 új eset/év 350.000 halál/év) Fej-nyaki régió = felső légutak és tápcsatorna szervei (orrgarat, szájüreg, szájgarat, algarat, orr és melléküregek, gége, nyálmirigyek, pajzsmirigy) Daganatok hatása: Adott szerv helyi roncsolása Betegek külső megjelenésének torzulása Érzékelés (szaglás, ízérzés, hallás) és az alapvető vitális funkciók (légzés, nyelés, és a beszédképzés) befolyásolása

Daganatok jellemzői Gyakran igen előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre

Daganatok jellemzői Gyakran igen előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre Terápia fejlődés ellenére 30 éve lényegesen nem javuló, relatíve rossz prognózis (jelenleg kb. 70 %-os túlélés) Férfiaknál két-háromszor gyakrabban fordul elő, de bizonyos lokalizációkban ez az arány akár 10-15x-ös is lehet Az utóbbi években egyes daganatféleségeknél a fiatal nők számának emelkedése látható (nyelv)

Daganatok jellemzői Gyakran igen előrehaladott stádiumban kerülnek felismerésre Terápia fejlődés ellenére 30 éve lényegesen nem javuló, relatíve rossz prognózis (jelenleg kb. 70 %-os túlélés) Férfiaknál két-háromszor gyakrabban fordul elő, de bizonyos lokalizációkban ez az arány akár 10-15x-ös is lehet Az utóbbi években egyes daganatféleségeknél a fiatal nők számának emelkedése látható (nyelv) Gyakoriság földrészenként és országonként igen nagy megoszlási különbséget mutathat, ezek jórészt etnikai, gazdasági, környezeti és szociális hatásokra vezethetők vissza

Daganatok jellemzői Európa, Magyarország (szájüregi, szájgarati lokalizáció magas előfordulása) Fiatal betegek számának nyugtalanító emelkedése 90 %-ban laphámrák A daganatok kialakulásának valószínűsége függ az egyénre ható környezeti hatásoktól és az egyén életmódjától Eredményes gyógyítás : a beteg aktív részvétele különleges kihívás speciális felkészülés és kooperáció multidiszciplináris team munka

Etiológiai tényezők Dohányzás Alkohol Táplálkozási tényezők Micro-organizmusok (candida, vírusok) Genetikai prediszpozíció Irritatívtényezők (reflux, mechanikus irritáció) Környezeti ártalmak (UVB)

Újabb etiológiai tényező HPV kóroki szerepe Mesopharynx(nyelvgyök + tonsillapalatina) HPV+ tumorok incidenciájaországonként változik, a legmagasabb az USA-ban Több mint 90%-ban a HPV-16 DNS-ének jelenlétet igazolták a tumorokban Szájgarat daganatait a virálisgenom jelenléte alapján HPV pozitív és negatív esetekre oszthatjuk, melyek prognózisukat illetően teljesen eltérő módon viselkednek

A betegség lefolyása 1 Lépcsőzetes carcinogenezis (normál nyálkahártya - rákelőző állapot lokális - áttétképző daganat ) Helyi szövetroncsolás -nyirokereken keresztül áttét az első elvezető nyirokcsomóban Primér daganat nagysága, nyirokcsomó áttét között nincs direkt kapcsolat Távoli áttét előrehaladott, kezeletlen, nagyméretű nyaki nyirokcsomó esetén Gyakori az ún. második primér tumor kialakulása az adott szerv nyálkahártyájának másik alrégiójában (field cancerization)

A betegség lefolyása 2 Betegség a fej-nyaki tájékra lokalizálódik nehezen leplezhető deformitás, széteső, váladékozó, vérző tumor Psychés megterhelés beteg hozzátartozók egészségügyi személyzet

KIVIZSGÁLÁS

Diagnosztika Primér fej-nyaki daganatot leggyakrabban észlelő kollégák: fül-orr-gégészek arc-, állcsont-, és szájsebészek általános sebészek onkológusok Az elsődleges felismerésben fontos szerep hárulna: háziorvos és fogorvos kollégákra is Beteg és orvos edukáció fontossága, szűrővizsgálatok szerepe!

Diagnosztika Standardizáltdiagnosztikusalgoritmus (staging = fizikális/ képalkotó vizsgálatok) TNM ésstádiumbeosztásmeghatározása Vizsgálatieredményekismeretébenonkoteam Terápiásdöntésazaktuálisszakmaiprotokolokalapján

Anamnézis általánoséscélzott, alkoholfogyasztás, dohányzásiszokások, cannabis szájhigiénefelmérése, korábbidaganatok(egyébésfej-nyaki), rákmegelőzőállapotok, általánosállapotmeghatározása(ecog) egyébtársbetegségek(diabetesmellitus, szívés érrendszeri megbetegedések) comorbiditási index prognosztikai faktor aktuálisgyógyszerelés allergia, stb.

Fizikális vizsgálatok Fül-orr-gégészeti/maxillo-facialis vizsgálat Biopsiaelvégzése(külsősanyag blokkbekérése) a szájüreg, szájgaratvizuálismegtekintése, a szájfenék, nyelvtest, nyelvgyök átapintása, a daganat kiterjedésének pontos leírása orrüreg, orrgarat, gégeésalgaratflexibilisendoscopos (naso-pharyngo-laryngoszkóp) vizsgálata, vagy altatásban panendoscopia nyakinyirokcsomórégiókáttapintása, rendellenes méretű nyirokcsomók keresése nyelv, gégemozgásánakmegítélése, esetlegesfixáltság megítélése

Képalkotó vizsgálatok Ortopantomográfiás (OPT) felvétel (fogászati státusz felmérésére) Minden esetben kontrasztanyagos CT vizsgálat Csont involváltság eldöntése(melléküreg, mandibula) Lehetőség szerint MRI vizsgálat (+ funkcionális MR technikák) orrgarat szájüreg szájgarat, gége tumoroknál PET-CT (ismeretlen primér tumor kutatás, második primér tumor keresése) III-IV st. gége és garat tumorok elfogadott módszer már hazánkban is

Kiegészítő vizsgálatok kizárólag mellkas CT, (gyanús elváltozásnál bronchofiberoszkópia is javasolt) gastroscopia (?) laborvizsgálatok (teljes vérkép, májfunkciós vizsgálatok) hasi ultrahang, vagy CT vizsgálat csont és agyi áttétek kimutatása klinikai gyanújelek esetén (célzott RTG felvételek, csontszcintigráfia, koponya CT, PET/CT) Tápláltsági állapot felmérése (speciális kérdőív kitöltése, tápszer és javaslat felírása, PEG behelyezés indikációja) Fájdalomcsillapító terápia (gyógyszer, javaslat felírása) Fogászati ellenőrzés, szanáció

Dokumentáció Speciális onkológiai adatlap (papíralapú) Informatizáltadatrögzítés (MedSolpanelek) Fotó dokumentáció (saját fejlesztésű, visszakereshető rendszer) Sémás ábrák (primér tu. + nyaki nyirokcsomók) Speciális onkológiai kérdőív (kiegészítő adatgyűjtés, későbbi statisztikai feldolgozáshoz) Saját fejlesztésű adatbázis kezelő program (tudományos feldolgozáshoz) QOL kérdőívek (EORTC)

Multidiszciplináris kezelési team Fej-nyak sebész (ilyen jellegű szakvizsga még nincs Mo-n, ezért ilyen jártassággal bíró fül-orr-gégész, vagy arc-, állcsont-, és szájsebész) Sugárterápiás szakorvos Onkológus szakorvos Plasztikai és rekonstruktív sebész Fogorvos, maxillo-faciális protetikus Fizikoterápiás és rehabilitációs szakorvos Foniáter/audiológusszakorvos(hallás, beszéd és nyelés rehabilitáció ) Patológus Diagnosztikus és intervenciós radiológus Egyéb fej-nyaki szakterület (szemészet, idegsebészet)

Multidiszciplináris kezelési team Szupportáció formái Adekvát fájdalomcsillapító terápia Táplálkozás, tápláltsági állapot felmérése (orális, enterális táplálás, NG szonda, PEG, stb) Dentális és szájhigiénés viszonyok felmérése, xerostomia kezelése Addiktológia(nikotin, alkohol abúzusról leszoktatás) Beszéd és nyelés rehabilitáció Audiológia(hallásrehabilitáció kemo/rt mellékhatás) Tracheostoma és sebkezelés Psychés állapot, depresszió monitorizálása és kezelése Szociális státusz felmérése (szociális munkás)

Onkoteam á la Szeged OnkoterápiásKlinika Onko-radiológus + radiológus Beteg személyesen nincs jelen Esetek bemutatása és elemzése (onkológiai adatlap, vizsgálati eredmények, képalkotók, fotó) Döntés a protokoll alapján (NCCN) További kezelés, időpontok (telefonos értesítés) Időkímélő megoldás (elkerülhető a beteg felesleges utaztatása, több eset áttekintése adott idő alatt)

Diagnosztika Standardizáltdiagnosztikusalgoritmus (staging = fizikális/ képalkotó vizsgálatok) TNM ésstádiumbeosztásmeghatározása Vizsgálatieredményekismeretébenonkoteam Terápiásdöntésazaktuálisszakmaiprotokolok alapján Aktuálisszakmaiajánlás?

Saját protokoll összeállítása NCCN (National ComprehensiveCancerNetwork) Head and Neck Cancer guideline Hazai szakmai kollégiumok ajánlásai Francia és angol iránymutatások Korábban megírt protokoll

Speciális szempontok Fogászati ellenőrzés/kezelés (kemo-, radioterápia, biológiai terápia) megkezdése előtt, közben és után Miért: az állcsonti osteoradionecrosisok hátterében 60-90%-ban dentális causa áll!!! 1. Fogatlan betegek (nem igényelnek előzetes kezelést) 2. Rossz fogászati státuszú, rossz szájhygiénéjű betegek (teljes fogeltávolítás indikált) 3. Szelektív, korlátozott fogeltávolítási koncepció alapján kezelendő betegek 4. Jó szájhygiénéjűbetegek, akinél fogeltávolítás nem indokolt

RT előtti teendők Fogkövek eltávolítása Devitalizált, parodontálisansúlyosan károsodott, vagy mély carieses, retineált fogak extractioja Radixok, periapikáliskrónikus gyulladások, ciszták, inkomplett gyökértömések eltávolítása A megmaradó fogak konzerváló fogászati ellátása Szájnyálkahártya defektus sebészi zárása, csontszélek elsimítása, megszüntetése Ép szem-és premolárisfogak megtartására (protetikailag fokozott értékű fogak) A sebgyógyulást követően a besugárzás megkezdhető,

RT alatti teendők Fluorid sín és nyálkahártya retraktorokhasználata (dózis koncentráció csökkentése) Kivehető fogpótlás viselésének tilalma Mucositisés gombás felülfertőzés kezelése Sugárterápia alatt és az azt követő első 6 hétben kerülni kell műtéti seb vagy nyálkahártya sérülés okozását

RT utáni teendők Az első évben lehetőség szerint kerülni kell a fog extractiot Folyamatos fluorid applikáció a fogzománc védelme érdekében Alsó állcsonti protézis viselési tilalom legalább 6 hónapig A felső állcsonti, vagy implantátum megtámasztású fogpótlások esetében a fogműa mucositiselmúlta után viselhető

RT utáni egyéb teendők Xerostomia esetén gyógyszeres kezelés A szájzár elkerülésére aktív fizikoterápia, speciális segédeszközök (dynamic bite opener) használata