Kerpely Antal Kollégium Dunaújváros, Pf. 417, Dózsa György út 33., Hungary, H-2401 Tel.: +36 (25) 551-237 Fax: +36 (25) 410-434 E-mail: kerpely@makacs.duf.hu Internet: www.kac.duf.hu/kollegium PÁLYÁZAT KOLLÉGIUMI ELHELYEZÉSRE SZOCIÁLIS ADATLAP A 2014/2015. TANÉVRE Iktatószám:... - koll. felv./201. A kitöltött adatlapot a Dunaújvárosi Főiskola Kerpely Antal Kollégium Kollégiumi Önkormányzata bizalmasan kezeli, a kollégiumi felvételi pontszám számításához használja fel, betartva az 1992. évi LXIII. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló törvényt. Az anyagi helyzetre vonatkozó nyilatkozat kitöltése önkéntes, adatok hiányában azonban a Kollégiumi Önkormányzat az igénylőt természetszerűen a jó körülmények között élők közé kénytelen besorolni. A szociális körülményeket valósnak csak akkor tudjuk elfogadni, és figyelembe venni, ha azt a kérelmező igazolásokkal hitelt érdemlően bizonyítja. A postai kiértesítés költségét, ami 400,- Ft, a Neptun rendszer pénzügyi tételeként kell teljesíteni! A postai költséget a Neptun rendszerben az első havi kollégiumi díjjal egy időben írjuk ki. A postai költség rendszerben való teljesítését az első havi kollégiumi díjjal egy időben, még a kollégiumi beköltözést megelőzően meg kell tenni! Hallgató személyes adatai Név:. Neptunkód:.. Anyja neve:. Születési idő, hely:...... Lakcím:... Szak: Finanszírozás (államilag támogatott/költségtérítéses):... Értesítési cím: E-mail:... Telefonszám:. 1
Mobil: Egy főre eső jövedelemre vonatkozó adatok A pályázóval egy háztartásban élő személyek száma: Szülők száma:.. Iskolaköteles és még nem iskolaköteles testvérek száma:.. Felsőoktatási intézményben tanuló testvérek száma:.. Keresettel rendelkező testvérek száma:.. Közös háztartásban élő munkanélküli testvérek száma:.. Egyéb eltartottak száma:.. Egyéb eltartottak megnevezése: Nagyszülők száma:.. Egyéb nem eltartott családtag:.. Egyéb nem eltartott családtagok megnevezése: Egy háztartásban élők száma összesen:.. A pályázóval egy háztartásban élők egy főre eső jövedelme: Apa/Gondviselő neve:... Apa/Gondviselő foglalkozása:... Apa/Gondviselő munkahelye:... Apa/Gondviselő havi nettó jövedelme * (Ft):. Apa/Gondviselő havi nettó jövedelmének megnevezése:. Anya neve: Anya foglalkozása: Anya munkahelye:. Anya havi nettó jövedelme * (Ft):. Anya havi nettó jövedelmének megnevezése:... Keresettel rendelkező testvérek havi nettó jövedelme * (Ft):. Keresettel rendelkező testvérek havi nettó jövedelmének megnevezése:. Nagyszülők havi nettó jövedelme * (Ft):. Nagyszülők havi nettó jövedelmének megnevezése: Egyéb nem eltartott családtagok havi nettó jövedelme * (Ft):. 2
Egyéb nem eltartott családtagok havi nettó jövedelmének megnevezése: Család egyéb havi nettó jövedelme * (Ft):. Család egyéb havi nettó jövedelmének megnevezése: A háztartás havi nettó jövedelme összesen:. Egy főre eső havi nettó jövedelem:. A pályázó szociális adatai Az eldöntendő kérdéseknél a megfelelő választ kérjük aláhúzni! A pályázó eltartott? igen nem A pályázó önfenntartó? igen nem Árva a pályázó? igen nem Félárva a pályázó? igen nem Egyedül él a pályázó? igen nem Nagyszülőkkel él a pályázó? igen nem Fogyatékkal élő a pályázó? igen nem Nagycsaládban élő a pályázó? igen nem Családfenntartó a pályázó? igen nem Gyermeket nevel a pályázó? igen nem Hátrányos helyzetű a pályázó? igen nem Halmozottan hátrányos helyzetű a pályázó? igen nem Korábban állami gondozott volt a pályázó? igen nem Rendszeres orvosi kezelés alatt áll a pályázó? igen nem Havonta rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadások a pályázóval kapcsolatban (Ft): Szociális segélyt kap a pályázó? igen nem A pályázó külföldi állampolgár, aki vízumot, tartózkodási engedélyt tanulmányai elvégzéséhez kapott? igen nem A pályázó korábban a gyermekvédelmi törvény 20. a (3) bekezdésének b.) pontja alapján rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesült, és tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos? igen nem...vagy mindkét szülője, illetve egy háztartásban élő hajadon, nőtlen, elvált, vagy házastársától különélő szülője elhunyt? igen nem...vagy kikerült a nevelésbe vétel alól? igen nem 3
...vagy gyámsága nagykorúsága miatt megszűnt? igen nem A pályázóval egy háztartásban élők szociális adatai Eldöntendő kérdéseknél a megfelelő választ kérjük aláhúzni! Egyedülálló/elvált szülő? igen nem Különélő szülő? igen nem Háztartásbeli szülő? igen nem Fogyatékkal élő családtagok száma:.. Fogyatékkal élő családtagok megnevezése:.. Munkanélküli családtagok száma munkanélküli segéllyel:.. Munkanélküli családtagok munkanélküli segéllyel megnevezés:. Munkanélküli családtagok száma munkanélküli segély nélkül:.. Munkanélküli családtagok munkanélküli segély nélkül megnevezése: Rokkant nyugdíjas családtagok száma:.. Rokkant nyugdíjas családtagok megnevezése:.. Nyugdíjas családtagok száma:.. Nyugdíjas családtagok megnevezése:... Rendszeres orvosi kezelés alatt álló családtagok száma:.. Rendszeres orvosi kezelés alatt álló családtagok megnevezése:... Hallgató állandó lakhelyének távolsága az intézménytől Állandó lakhelye (település neve): Távolság:.. km Hallgató kollégiumi épületre vonatkozó kérelme (sorrend, 1-3) Dózsa Gy. u. 33. sz. alatti Kollégium:.. Dózsa Gy. u 37. sz. alatti Kollégium:.. Semmelweis Kollégium:.. * Az 1993. évi III. törvény 4. (1) a.) bekezdése szerint: Nem minősül jövedelemnek a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása 4
kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatása, a rokkantsági járadék és a vakok személyi járadéka. Aláírásommal igazolom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, valamint tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése esetén tanulmányaim ideje alatt kollégiumi ellátásra nem vagyok jogosult, és hozzájárulok a közölt adatok valódiságának ellenőrzéséhez...., 201.... hó... nap... pályázó aláírása Kollégiumi felvételi kérelmét átvettem és feldolgoztam 201.... hó... nap 5
6... adatrögzítő aláírása