kérdőív a K&H elektromos berendezések biztosításához



Hasonló dokumentumok
GÉP- és TECHNOLÓGIAI SZERELÉSBIZTOSÍTÁSI (E.A.R.) KÉRDİÍV ÉS NYILATKOZAT (MJK: A-EARKÉRDİÍV )

AEGON TREND, TREND Basic Vállalati vagyon- és felel sségbiztosítási záradékok

Biztosító. Aegon Trend Basic II. vállalati vagyon- és felelősségbiztosítási záradékok

ADATKÖZLŐ LAP VAGYON- ÉS FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI DÍJAJÁNLATHOZ

VV TVF Z AEGON TREND MASTER Vállalati vagyon- és felelősségbiztosítási záradékok

TŰZJELZŐ RENDSZEREK KARBANTARTÁSA

Megbízásuk alapján teljes körű vagyon- és felelősségbiztosítási ajánlatot kértünk be hat Biztosító Társaságtól, melyeket az alábbiakban értékelünk.

Üzemszünet-biztosítás Ügyfél-tájékoztató

cime

Még szép, hogy kell a biztonság

A felelős személy (üzemeltető) feladatai.

TŰZVÉDELMI JEGYZŐKÖNYV

Alkuszi Tevékenységet Végző Természetes Személyek Szakmai Felelősségbiztosítása

BÉRLETI SZERZŐDÉS. Eszköz neve, típusa Mennyiség Gyártási szám

Lakásbiztosítás. Biztosítási termékismertető. Milyen típusú biztosításról van szó?

ADATKÖZLŐ LAP VAGYON- és FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁSI DÍJAJÁNLATHOZ

Amennyiben a válasza igen, kérjük válaszát egy külön papírlapon részletesen fejtse ki..

Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi belföldi árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére

2. oldal kötelezet a) vezeti, és naprakészen tartja a mentesített gépjárművek jegyzékét, b) a kárrendező szervezet és a kár megtérítésére kötelezett s

Összegezés az ajánlatok elbírálásáról

VII. Lakiteleki Tűzvédelmi Szakmai Napok

Mi a teendő kár esetén?

Komfort & nyugalom. Társasház-biztosítás

AEGON CSOPORTOS BIZTOSÍTÁSOK FELHÍVÁS AJÁNLATTÉTELRE

Önkéntes előzetes átláthatóságra vonatkozó hirdetmény/2015 KÉ Eljárást megindító felhívásnak a Közbeszerzési Eljárás fajtája:

TŰZVÉDELMI JEGYZŐKÖNYV

A HIRDETMÉNY VISSZAVONÁSÁRÓL, MÓDOSÍTÁSÁRÓL, AZ AJÁNLATTÉTELI, VAGY RÉSZVÉTELI HATÁRIDŐ MEGHOSSZABBÍTÁSÁRÓL, A DOKUMENTÁCIÓ MÓDOSÍTÁSÁRÓL I.

TŰZVÉDELMI JEGYZŐKÖNYV

Önkéntes előzetes átláthatóságra vonatkozó hirdetmény/2015 KÉ Eljárást megindító felhívásnak a Közbeszerzési Eljárás fajtája:

Danube Hungária kereskedelmi és szolgáltató kft Professzionális mosodatechnika DD8E ELEKTROMOS SZÁRÍTÓGÉP

A mellékelt tájékoztatóban megtalálja a fentiekre vonatkozó részleteket.

Biztosítás és társadalombiztosítás

KÖRNYEZETSZENNYEZÉSI FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁS

Ajánlat / Módosítási javaslat Egyedi nemzetközi közúti árufuvarozói felelősségbiztosítási szerződés az MKFE tagjai részére

Tűzriadó terv. Készítette: Szekuriti Blogger Elérhetőség:

Használati útmutató SHEV hő és füstelvezető központhoz

Pályázati felhívás. Megjegyzés: Az ingatlan üzemeltetője a BFVK Zrt

ELŐZETES KÉRDŐÍV. 1. A kérdőívet kitöltő adatai (kitöltése kötelező): A kérdőívet kitöltő neve: Delegáló szervezet: Beosztás: Telefon 1 (mobil):

I. FEJEZET: ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

Termékismertető Csoportos személybiztosítás

MUNKÁLTATÓI BIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

Használati szabályok Ellenőrzés, karbantartás, felülvizsgálat

ÜDVÖZÖLJÜK A KREFELD-UERDINGEN CHEMPARKBAN! Biztonsági útmutatások

CIG Pannónia Első Magyar Általános Biztosító Zrt. PANNÓNIA. Alkuszi Tevékenységet Végző Természetes Személyek

A HIRDETMÉNY VISSZAVONÁSÁRÓL, MÓDOSÍTÁSÁRÓL, AZ AJÁNLATTÉTELI, VAGY RÉSZVÉTELI HATÁRIDŐ MEGHOSSZABBÍTÁSÁRÓL, A DOKUMENTÁCIÓ MÓDOSÍTÁSÁRÓL I.

A BEREGSZÁSZI PÁL SZAKKÖZÉPISKOLA ÉS SZAKISKOLA SZERVEZETI ÉS MŰKÖDÉSI SZABÁLYZATA 24. SZÁMÚ MELLÉKLET

Egyéb közlemény: KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzési Hatóság Hivatalos Lapja

HASZNÁLATI UTASÍTÁS. AM50 légsebességmérő

TŰZVÉDELMI JEGYZŐKÖNYV

AF-Vagyon - és felelősségbiztosítás Józsefvárosi Önkormányzat és intézményei részére

Kiegészítı tájékoztatás a Budapest Fıváros XV. kerületi Önkormányzat VAGYON- ÉS FELELİSSÉGBIZTOSÍTÁS AJÁNLATI FELHÍVÁSÁHOZ DOKUMENTÁCIÓJÁHOZ

Különös biztosítási feltételek Környezetszennyezési felelősségbiztosítás

Köztisztasági munkagép- és járműkezelő Köztisztasági munkagép- és. Köztisztasági munkagép- és.

Élelmiszeripari mikrobiológiai laboráns. Laboratóriumi technikus

AEGON TREND előzetes vagyon- és felelősségbiztosítási díjtájékoztató

Épületbiztosítások a Panelépületek felújításához

Pályázat a terep-rallye szakágban alkalmazandó GPS alapú,on-line nyomkövető rendszerre FELOLVASÓ LAP

Összegezés az ajánlatok elbírálásáról

KÉRDŐÍV A KIÁLLÍTÁSI KÖRÜLMÉNYEKRŐL (FACILITIES REPORT)

Díjátvállalás halál esetén kiegészítõ biztosítás

GFE AD. Analóg címezhető hő és hősebesség érzékelő, illetve füstérzékelő analóg tűzjelző központhoz

Közbeszerzési Értesítő száma: 2015/137

HANGRIASZTÁSÚ VEZÉRLŐ- ÉS JELZŐ BERENDEZÉSEK ELŐÍRÁSAI

TŰZVÉDELMI JEGYZŐKÖNYV

Előterjesztés a Bicske Város Önkormányzat tulajdonának vagyon- és felelősségbiztosítás tárgykörében tett árajánlatok alapján a biztosítók kiválasztása

Rendkívüli felülvizsgálat és karbantartás

Sornyomtató bérlés, karbantartás és javítás.

42/ Fax: 42/

Tájékoztató szerződés módosításáról - Mosoda helyiség kialakítása a Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza számára

Nemzeti, Kbt Nyílt eljárás - EKR

Lízingben, bérletben üzemeltetett emelőgépek dokumentációi. Aktuális kérdések. Sülle Miklós ügyvezető S S Kft

Biztonsági szekrények

Légiforgalmi irányítási felelősségbiztosítási, vagyonbiztosítási és D & O felelősségbiztosítási szerződés

2. melléklet az 5/2009. (III.31.) IRM rendelethez KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzések Tanácsának Hivatalos Lapja1024 Budapest, Margit krt. 85.

Laboratóriumi reagensek és egyéb kellékanyagok beszerzése (SzSzBMK)

Ajánlati felhívás és dokumentáció módosítása - Hivatali gépjárművek megkülönböztető jelzéssel és feliratozással való ellátása

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testületének 18/2010. (VII. 16.) önkormányzati rendelete

Tájékoztató a szerződés módosításáról

Belváros-Lipótváros Budapest Főváros V. kerület Önkormányzata - Biztosítás közbeszerzés (Er. Táj.)

GÉPTÖRÉS-ÜZEMSZÜNETBIZTOSÍTÁS KÜLÖNÖS SZABÁLYZATA

A Magyar Földgáztároló Zrt. vagyonelemeire megkötendő all-risks vagyonbiztosítás és felelősségbiztosítás beszerzése a évre.

Közbeszerzési Értesítő száma: 2017/188

A BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE

Tűzvédelmi Szabályzat 3.1. Melléklet. Tűzriadó Terv. Budapest, VIII. Tavaszmező u. 17.

BEÉPÍTETT TŰZVÉDELMI BERENDEZÉSEK ENGEDÉLYEZÉSI ELJÁRÁSA

WebSzerviz. Felhasználói kézikönyv. LeasePlan. Tisztelt Ügyfelünk!

Közbeszerzési Értesítő száma: 2015/1. Tájékoztató az eljárás eredményéről (2-es minta)/ké/ KÉ. Hirdetmény típusa:

Kéktúra nyomvonal karbantartási és felújítási munkái

Belföldi kiküldetési szabályzat

Nemzeti, Kbt Nyílt eljárás - EKR

KARBANTARTÁSI SZERZŐDÉS

Berendezések és épületek karbantartása MF 14.B1

Magyarország-Budapest: Szállítási szolgáltatások (kivéve szemétszállítás) 2015/S

1. melléklet a 14/2010. (X. 29.) NFM rendelethez KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzések Tanácsának Hivatalos Lapja1024 Budapest, Margit krt. 85.

A HIRDETMÉNY VISSZAVONÁSÁRÓL, MÓDOSÍTÁSÁRÓL ÉS AZ AJÁNLATTÉTELI HATÁRIDŐ MEGHOSSZABBÍTÁSÁRÓL A

TŰZJELZŐ RENDSZEREK KARBANTARTÁSA

AZ EGYSZERŰ ELJÁRÁS AJÁNLATTÉTELI FELHÍVÁSA

2. melléklet a 14/2010. (X. 29.) NFM rendelethez KÖZBESZERZÉSI ÉRTESÍTŐ A Közbeszerzések Tanácsának Hivatalos Lapja1024 Budapest, Margit krt. 85.

Infokommunikációs rendszerek biztonságos üzemeltetési lehetőségének vizsgálata. Előadó Rinyu Ferenc

TŰZVÉDELEM. Győr Tánc- és Képzőművészeti Általános Iskola, Szakközépiskola és Kollégium

Átírás:

kérdőív a K&H elektromos berendezések biztosításához Kitöltés után bizalmas! 1. Ajánlatkérő neve és címe: Tevékenység jellege: A biztosítandó berendezések elhelyezkedése (épület címe, emelet): Az épület szerkezete: acélváz tégla beton fa 2. Biztosította-e a biztosítandó berendezések valamelyikét korábban más biztosító? Ha igen, az ajánlaton szereplők közül melyiket, és melyik biztosító? Jelölje meg a kockázatviselés kezdetét: Időpont: A biztosítási időszak vége a követő év azonos hónapjának első napja. 3. A biztosítandó berendezések mindegyike új? Amennyiben nem, melyek kerültek használtan beszerzésre? Mely berendezéseket lehet jelenleg a gyárlótó) beszerezni? Kérjük jelölje be az ajánlati részletezőn. 4. A berendezések állapota. A berendezések karbantartására a gyártó előírásainak megfelelően kerül sor? 5. A személyzet minősége. A kezelőszemélyzetet a gyártó képezte ki? 6. Fennáll-e az árvíz vagy az elöntés veszélye? Ha igen, ennek oka vízvezetékek felhőszakadás csatorna visszafolyás egyéb 7. Használnak-e a közelben veszélyes anyagokat? Ha igen, kérjük részletezze savak lúgok preparált vagy érzékenyített papír hívók izotópok reagensek-oldatok robbanó-szerek egyéb Ezennel kinyilvánítjuk, hogy az általunk e kérdőívben tett állítások, igazak és teljesek,és egyetértésünket fejezzük ki azzal, hogy e kérdőív részét képezi minden, a fenti kockázat(okk)tal kapcsolatban kibocsátott kötvénynek. A felek egyetértenek azzal, hogy a Biztosító csupán a kötvény feltételeinek mértékében tartozik a károkat téríteni és a Biztosított egyéb jellegű követelést nem támaszt. A Biztosító kötelezi magát az itt szereplő információ bizalmas kezelésére. Aláírások 1

kiegészitö kérdőív az EDP-rendszerek meghíbásodása következtében bekövetkezett fokozott munkaköltség biztosításhoz 1. Ajánlatkérő neve és címe: Tevékenység jellege: 2. A biztosított EDP rendszere: Gyártó, típus, gyártás éve: A rendszer bérlője mentesül a felelősség alól? A rendszer napi használatának óraszáma: A tartalékrendszer napi használatának óraszáma: A tartalékrendszer óradíja: Mentési napok száma havonta: Van-e szünetmentes tápegység és/vagy póthálózati áromkör? Amennyiben igen, ennek értéke benne van-e a biztosítási összegben? Van-e olyan légkondicionáló berendezés, mely kizárólag az EDP-rendszert szolgálja ki? Amennyiben igen, ennek értéke benne van-e a biztosítási összegben? Meghibásodás esetén lehetséges-e egyéb EDP-rendszerek használata, hogy ily módon kiválthatóvá váljék külső rendszerek használata? 3. Rendelkezésre álló külső EDP rendszer tulajdonos bérlő neve és címe: Befolyásolják-e különleges feltételek akülső rendszer használatát (várakozási időszakok, konverziós intézkedések, stb) Ha igen, kérjük részletezze: Használták-e korábban a rendszert? Ha igen, milyen gyakran? Ennek okai: Maximális időtartam: Felmerült maximális költség: 4. A biztosítási összeg meghatározása 4.1. Külső EDP rendszer használatának költsége (ti. bérleti díj) Vonatkozó óradíj X napi órák száma: 4.2. A külső EDP rendszer használata során személyzet, vagy harmadik személy által végzett bérmunka és szolgáltatások kapcsán felmerült külön költségek naponta: 4.3. Adathordozók és személyzet külön szállításának költsége naponta: 4.4. Megtakarított költség abban az esetben, ha az ajánlattevő saját EDP-rendszere hibásodik meg (ti. energia, bérleti díj) naponta: Napi kártérítés (NK): 4.1-4.4. eredménye: 2

Eves biztosítási összeg: NK x azon munkanapok száma, amikor a rendszert használják, havonta x 12: Csupán egyszer felmerült fokozott munkaköltség (ti. újraprogramozás): Elsőkockázati biztosítási összeg: 5. Kívánt feltételek A biztosítási időszak hossza: 3 hónap 6 hónap 9 hónap 12 hónap hónap Önrész a napi kártérítés összegének: 2-szerese 3-szorosa 5-szöröse 10-szerese -szerese Egyéb érvényes biztosítások következtébeni kizárások: Ha igen, kérjük résztetezze: 6. Megjegyzések: Ezennel kinyilvánítjuk, hagy az általunk e kérdőívben tett állítások, igazak és teljesek, és ezennel egyetértésünket fejezzük ki azzal, hogy e kérdőív részét képezi minden, a fenti kockázat(okk)tal kapcsolatban kibocsátott kötvénynek. A felek egyetérténék azzal, hogy a Biztosító csupán a kötvény feltételeinek mértékében tartozik a károkat téríteni, és a Biztosított egyéb jellegű követelést nem támaszt. A Biztosító kötelezi magát az itt szereplő információ bizalmas kezelésére. Aláírások 3

kiegészítő kérdőív az Elektronikus Adatfeldolgozó (EDP) Rendszerek Biztosításához 1. Ajánlatkérő neve és címe: Tevékenység jellege: 2. EDP rendszer: Gyártó, típus, gyártás éve: Amennyiben a rendszer bérelt, kérjük jelölje meg a havi bérleti díjat: üzemeltetés kezdetének dátuma: üzemeltetési órák száma naponta: Gyártó és/vagy bérbeadó neve: címe: műszakban. Bérleti szerődése milyen kikötéseket tartalmaz az ön felelőssége tekintetében az EDP-rendszer meghibásodása esetére? Kérjük, amennyiben ez lehetséges, csatolja a bérleti szerződés egy példányát! 3. Az EDP-rendszer elhelyezése Központi egység: pincében földszinten a emeleten Perifériák: pincében földszinten a emeleten A felsorolt helyekre telepített berendezés teljes értéke: pincében: földszinten: a emeleten a emeleten Az installáció megfelel-e a gyártó előírásainak vagy javaslatainak? Amennyiben nem, kérem részletezze a gyártói javaslatoktól való eltéréseket: Tűzvédelmi intézkedések: tűzálló falak és mennyezetek tűzálló fali és mennyezeti nyílászárók (ajtók) vezetékszekrények tűzálló és füstálló szigetelése füst- és hőterelő berendezések egyéb: Tűz jelzőberendezések: füstérzékelők hőérzékelők optikai érzékelők nyomógombos tűzjelzők telefonos füstjelzők őrök biztosította felügyelet egyéb: 4

Tűzoltóberendezések: hordozható tűzoltóberendezések széndioxiddal halonnal porral vízzel Vezetékek az EDP szobákban? Ha igen, kérjük részletezze: központi fűtés vezetékei gőzvezetékek vízvezetékek gázvezetékek Vezetékek az EDP szobák fölötti szobákban? Ha igen, vízálló-e a mennyezet? Az épületben érezhető-e vibráció? Ha igen, minek következtében? közúti forgalom közeli vasúti sínek robbantás egyéb okok: Robbanás lehetősége az EDP rendszerek 30 méteres körzetében Ha igen, kérjük részletezze: fűtőanyagtartály festőműhely üzemanyagtöltő állomás úelding shop gyúlékony anyagok tárolása egyéb: 4. Elöntés-veszélyes helyeken elhelyezett EDP-rendszerek esetén. Volt-e már az épületben elöntés? Ha igen, milyen gyakran? Megfigyelési időszak: Bekövetkezett maximális kárösszeg: év Mennyi időnként következtek be az események, amelyek az EDP rendszer károsodásához vezettek? 5 év 10 év 20 év 50 év 75 év 75 évnél több Van-e folyóvíz az épület pincéjének szintje fölött? Ha igen, kérjük jelölje meg o folyóvíz szokványos (legmagasabb mért) szintje és a pince szintje közötti különbséget m A folyóvizet gát töltés egyéb szabályozza? Történt-e a múltban gát vagy töltés szakadás? igen Ha igen, milyen gyakran? Megfigyelési időszak? Védelmi rendszerek: nem Rendelkezésre áll-e árvíz, illetve vihar elörejelző rendszer? Lehetséges biztonsági intézkedések: 5

5. Földrengésveszélyeztetett helyen elhelyezkedő EDP-rendszerek esetén: Az EDP-rendszer elhelyezésére szolgáló épület károsodott-e korábban földmozgás vagy földrengés következtében? Ha igen, milyen gyakran? Megfigyelési időszak? A károsodás jellege: repedések részleges összeomlás teljes összeomlás Károsodott-e korábban az EDP-rendszer földrengés következtében? Ha igen, milyen gyakran? Megfigyelési időszak? A berendezések összeütközése Bekövetkezett maximális kár összege: A Kérdőív és Ajánlat az Elektromos Berendezések Biztosítása nyomtatvány megjegyzések rovatában kérjük jelölje 'E'-vel az EDP-rendszer azon részeit, melyek oly módon kerültek felállításra, hagy földmozgás következtében előálló rezgések következtében eldölhetnek,vagy más tárgyakkal összeütközhetnek. Az EDP-rendszer installálásának módja: rezgés-elnyelőkön merev rögzítéssel görgőkön rögzítés nélkül 6. Légkondicionáló berendezés A gyártó által előírt javasolt csak az EDP-rendszer rendelkezésére áll Karbantartását a gyártó végzi Kármegelőzés: Lezárják-e automatikusan limitkapcsolók a légkondicionáló berendezést, ha a szokványos ellenőrző-rendszer meghibásodik? túlzottan magas páratartalom esetén túlzottan magas hőmérséklet esetén A légkondicionáló berendezés el van-e látva működési zavart, illetve meghibásodást jelző független rendszerrel? fény hangjelek nérgesgázok túlzottan magas páratartalom esetén túlzottan magas hőmérséklet esetén Azonnal életbeléptethetök-e megfelelő kármegelözési eljárások abban az esetben is, ha a fenti megelőző rendszerek munkaidőn kívül lépnek működésbe? 7. Külső adathordozók. Kérjük a következő kérdésekre csak abban az esetben válaszoljon, ha biztosítási fedezetet kíván! Kérjük a részletező 'Elhelyezkedés' rovatában jelölje 'A'-val azokat az adathordozókat, amelyek az EDP-rendszer azonos veszélykörzetben helyezkednek el; jelölje; 'B'-vel az egyéb veszélykörzetekben elhelyezkedő adathordozókat! 6

Tárolás: fapolcok acélszekrények tűzálló szekrények Légkondicionálás: EDP-rendszerrel együtt Ha nem, miként történik a légkondicionálás? Kockázatot súlyosbító körülmények a tárolóhelyiségekben: víz- és gőzvezetékek rezgések levegő savtartalma Kérjük részletezze o tűzbiztonsági intézkedéseket! A biztosítási fedezet kiterjedjen-e az adathordozók szállítására? Az EDP-rendszer és a tárolóhelység közötti távolság: Szállítási eszköz: Ezennel kinyilvánítjuk, hogy az általunk e kérdőívben tett állítások, igazak és teljesek, és ezennel egyetértésünket fejezzük ki azzal, hogy e kérdőív részét képezi minden, a fenti kockázat(okk)tal kapcsolatban kibocsátott kötvénynek. A felek egyetértenek azzal, hogy a Biztosító csupán a kötvény feltételeinek mértékében tartozik a károkat téríteni, és a Biztosított egyéb jellegű követelést nem támaszt. A Biztosító kötelezi magát az itt szereplő információ bizalmas kezelésére. Aláírások 7

értesítés az Elektromos Berendezések Bíztosítása kapcsán bekövetkezett károsodásról vagy veszteségről E nyomtatvány kiadása nem tekintendő a felelősségnek a biztosító által történt elismerésének 1. A Biztosított neve és címe: Az objektum elhelyezkedése: Vezető biztosító: Időszak: Utolsó díjbefizetés dátuma: 2. Mikor következett be a károsodás vagy veszteség? Időpont: Mikor értesítették a biztosítót első ízben? Kit? Ki? 3. Van-e tanú? Ha igen, nevezze meg őket,illetve foglalkozásukat és címüket! 4. Kárfelmérő neve és címe: 5. Melyik tétel károsodott? A tételnek a kötvényen szereplő sorszáma: Biztosítási összeg: Gyártó neve, gép típusa: Gyártás éve, gyártási szám (kérjük részletezze úgy, amint az a gyártó lapján szerepel. A károsodott tétel leírása (térfogat, fordulatszám, súly, stb) 6. Biztosította-e a károsodott tételeket más biztosító? igen Ha igen, melyiket: A fedezet terjedelme: nem 7. Miként következett be a károsodás, és mi volt ennek valószínűsíthető oka? Kérjük csatoljon vázlatokat, fényképeket, stb. Amennyiben EDP berendezés károsodott, kérjük csatoljon olyan kárjelentést, melyet a karbantartó, vagy a beszállító készített. 8

8. Amennyiben Röntgen-berendezések csövei, illetve rádiócsövei károsodtak Ezek kara hónapokban: Összes használat (felvételek száma): Üzemelési idő (besugárzások esetén): 9. Amennyiben a kár betörés, lopás, tűz, vagy közlekedési baleset okozta Melyik rendőrőrsöt értesítette az esetről? A vonatkozó dokumentum hivatkozási száma vizsgálatot végző szervnél: 10. Amennyiben a kár rádióberendezésben következett be: A károsodott tárgy gyártási száma: A balesetben részes egyéb gépjármű(vek) rendszáma(i)nak száma: A vonatkozó dokumentum hivatkozási száma vizsgálatot végző szervnél: 11. Amennyiben a károsodás közlekedésijelzőlámpákban következett be A balesetért felelős személy neve és teljes címe: A balesetben részes egyéb gépjármű(vek) forgalmi rendszáma(i): A balesetért felelős személy Kötelező Gépjármű-biztosítója: 12. Milyen módon kerülnek a károsodott tárgyak kijavításra, ki által, és hol? Kérjük jelezze a javítás becsült időtartamát. 13. A javítás becsült költsége: 14. Amennyiben a károsodást harmadik fél okozta: Ki okolható a kár bekövetkeztéért? (Amennyiben lehetséges, kérjük csatolja a tanúk teljes címét!) 15. Ki jogosult a kártérítés átvételére? Bank: Számlaszám: Alulírott biztosított kijelenti, hogy a fenti kérdéseket jogi felelősségének teljes tudatában, és az igazságnak megfelelően válaszolta meg. Aláírások 9