Amennyiben a válasza igen, kérjük válaszát egy külön papírlapon részletesen fejtse ki..

Átírás

1 Biztosítási nyilatkozat Felelősségbiztosításához Fontos figyelmeztetés A biztosítási nyilatkozat kitöltése semmilyen formában sem kötelezi a nyilatkozat kitöltőjét, ill az általa képviselt személyeket a biztosítási szerződés megkötésére. Kérjük, válaszoljon minden kérdésre, ne hagyjon semmit megválaszolatlanul! Amennyiben az Ön megítélése szerint ezen kérdésekre adott válaszokon túlmenően vannak olyan információk, amelyek a Biztosító kockázatvállalását befolyásolhatják, kérjük jelezze. Az alábbi kérdésekre adandó válaszok a teljes cégcsoportra értendők, amennyiben egy leányvállalat működése ettől számottevően eltér, kérjük ezt cégfejléces papíron részletezze, feltüntetve a megválaszolandó kérdés számát Amennyiben nincs elegendő hely az összes kérdés megválaszolására, kérjük, folytassa cégfejléces papíron, feltüntetve a megválaszolandó kérdés számát. 1. Ajánlattevő adatai A társaság neve: A társaság székhelye: Alapítás éve: A intézmény/társaság folyamatos működésének kezdete: Terveznek-e a közeljövőben pénzügyi konszolidációt, tőkekivonást, más céggel való egyesülést, cégfelvásárlást? Amennyiben a válasza igen, kérjük válaszát egy külön papírlapon részletesen fejtse ki.. Kérjük tüntesse fel azokat a részvénytulajdonosokat, akik az Ajánlattevő kibocsátott részvényeinek több, mint 15%-át birtokolják. Részvényes % 2. A pénzügyi intézmény fajtája: Kereskedelmi Bank Lakás-takarékpénztár Merchant Bank 1/5

2 Pénzügyi Holding/Vállalkozás Befektetési Bank Biztosító Befektetési Alap/Társaság Egyéb, nevezetesen: 3. Az elmúlt öt év során: A. Megváltozott a társaság/intézmény neve? B. Történt-e bármilyen változás a tulajdonosi szerkezetben, összeolvadás vagy felvásárlás? C. Eladták-e bármely leányvállalatukat? D. A tőke struktúrája megváltozott-e a társaságnak/intézménynek? Amennyiben igen, kérjük részletezzék: 5/a. 5/b. 5/c. Van-e a társaságnak/intézménynek folyamatban felvásárlása, pályázata, illetve terveznek-e ilyet? Van-e tudomása a társaságnak/intézménynek más vállalkozás felvásárlási szándékáról? A következő 12 hónap során tervezi-e a társaság/intézmény részvény vagy kötvény kibocsátását? 6. A társaság/intézmény: A. Budapesti Értéktőzsdén jegyzett? B. Más egyéb tőzsdén jegyzett? Ha igen kérjük megnevezni. C. A társaság tulajdoni hányadát megtestesítő értékpapírok vannak-e nyilvános vagy zártkörű forgalomban? Ha igen, kérjük részletezni. 7. Kérjük nevezze meg: A. Összes részvények száma: B. Kibocsátott részvények száma: C. A vezető tisztségviselők, vagy felügyelő bizottsági tagok által közvetlenül, vagy bármely juttatásként tulajdonolt (vagy más jogcímen birtokolt) részvények száma: D. Az 5% vagy több tulajdoni hányaddal rendelkező tulajdonosokat, tulajdoni hányaduk megjelölésével: 8. Kérjük nevezze meg valamennyi vezető tisztségviselőt és felügyelő bizottsági (FB) tagot, pozíciójukat és esetleges egyéb más társaságban betöltött tisztségeiket: 9/a. Sorolja fel a leányvállalataikat (irányított-, illetve a társaság befolyása alatt álló más társaságokat), szükség esetén külön mellékletben: 2/5

3 Társaság neve Tevékenysége Tulajdoni hányad Alapítás vagy megvásárlás időpontja belföldön vagy külföldön bejegyzett-e 9/b. A leányvállalataikat szándékoznak-e jelen fedezetbe bevonni? Amennyiben IGEN, kérjük mellékelje e társaságok vezető tisztségviselőinek és felügyelő bizottságainak tagjainak jegyzékét. Ha csak részben kívánják fedezetbe vonni e tisztségviselőket, kérjük jelöljék meg e társaságokat/intézményket. 9/c. Mellékeljék a társaság szervezeti felépítését bemutató ábrát. 9/d. Van-e hazai vagy külföldi tulajdonosuk? Ha IGEN, kérjük nevezze meg: 10/a. 10/b. 10/c. Mely (szak)hatóság, felügyelet, vagy bármely más szervezetnek van felügyeleti vagy ellenőrzési joga a társaság/intézmény, illetve leányvállalatai felett. Kérjük nevezze meg, mely szerveztek végeztek és milyen eredménnyel vizsgálatot az elmúlt két év során? A vizsgálatok következtében hozott ajánlásoknak vagy előírásoknak megfeleltek-e azóta? Amennyiben NEM, kérjük mellékeljék ennek magyarázatát. 11/a. 11/b. Van-e bármely vezető tisztségviselőnek vagy FB tagnak, illetve e személyek közeli hozzátartozóinak a társaságtól vagy annak leányvállalatától kapott hitele, vagy hitel garanciája? Van-e bármely vezető tisztségviselő vagy FB tag, illetve e személyek közeli hozzátartozója által legalább 5 %-ban tulajdonolt társaságtól a nyilatkozatot tevő társaságnak/intézménynek hitele, vagy hitelgaranciája. Amennyiben a 11/ A és B kérdések bármelyikére IGEN választ adtak, kérjük az alábbi információkat: (i) (ii) (iii) A hitel adós neve kölcsön típusa van-e és milyen fajta biztosíték 3/5

4 (iv) hitel összege és ütemezése 12. Kérjük mutassa be a társaság/intézmény jelenlegi biztosításait az alábbiak szerint: módozat kártérítési összeg Önrészesedés biztosítási időszak biztosító Pénzügyi Intézményekre vonatkozó D&O biztosítás Volt-e káresemény e biztosítások fedezeti körében? Amennyiben IGEN kérjük mutassa be ezeket részletesen: 13. Van-e jelenleg a vezető tisztségviselőkre vonatkozó felelősségbiztosításuk? Amennyiben IGEN, kérjük nevezze meg: A. A biztosítót: B. kártérítési összeget: C. kötvény lejártát: D. bármely káreseményt és annak részleteit: 14. Volt-e valaha a társaság/intézmény vezető tisztségviselőire vonatkozó felelősségbiztosítását elutasító biztosító? Amennyiben IGEN, kérjük mutassa be a részleteket. 15. Amennyiben az Amerikai Egyesült Államokra és Kanadára vonatkozó fedezetű biztosítást kérnek, kérjük jelezzék a biztosítónál! Kéri-e, hogy e területre is kiterjedően a vezetői felelősségbiztosítás? 16. A társaság, vagy valamely leányvállalatának jelenlegi, vagy múltbeli igazgatója, vezető tisztségviselője ellen nyújtottak-e be kárigényt? Ha IGEN, kérjük részletezze. 17. A Nyilatkozat kitöltőjének van-e tudomása olyan körülményről, vagy eseményről, amely kárigényhez vezethet? Ha IGEN, kérjük részletezze. 18. Van-e folyamatban bármely vezető tisztségviselő vagy felügyelő bizottsági tag ellen olyan eljárás, amely kárigényhez vezethet? Ha IGEN, kérjük részletezze. 4/5

5 19. A Nyilatkozat kitöltője tudomásul veszi, hogy a kérdések nem helytálló megválaszolása esetén, az esetleges e körben felmerülő káreseményekre a fedezet nem terjed ki. 20. A Nyilatkozat kitöltője ezúton tudomásul veszi, hogy a biztosító részére valamennyi a biztosítás szempontjából lényeges körülményről köteles a biztosítót haladéktalanul tájékoztatni. Ide értve, de erre nem korlátozva az éves vagy köztes pénzügyi beszámolókat, vagy jelentéseket, mind a biztosítottra, mind leányvállalataira vonatkozóan, melyeket a felügyeleti szerveknek, vagy hatóságoknak megküldeni köteles. 21. Kérjük, adja meg az Önök által igényelt kártérítési limit opciókat: 1. opció 2. opció 3. opció Kártérítési limit A KÉRDŐÍV KITÖLTÉSE ÉS ALÁÍRÁSA SEMMILYEN FORMÁBAN TEKINTHETŐ AJÁNLATTÉTELNEK, AZ SEM AZ AJÁNLATTEVŐT SEM A BIZTOSÍTÓT NEM KÖTELEZI SZERZŐDÉSKÖTÉSRE. Nyilatkozat Az ajánlatkérő képviseletében ezennel kijelentem/kijelentjük, hogy a jelen biztosítási nyilatkozatban foglalt kijelentések és adatok a valóságnak megfelelnek, és semmilyen lényeges tényt nem hallgattam/hallgattunk el és nem közöltem/közöltünk hibásan. Hozzájárulok/hozzájárulunk, hogy a jelen biztosítási nyilatkozat és bármely más rendelkezésre bocsátott információ egy esetlegesen létrejövő biztosítási szerződés alapját képezze. Vállalom/vállaljuk, hogy tájékoztatom/tájékoztatjuk a Biztosítót a biztosítási nyilatkozatban közölt tények, körülmények bármely lényeges módosulásáról, amennyiben ilyen a biztosítási szerződés megkötése előtt bekövetkezik. (Tények, körülmények lényeges módosulásának az tekintendő, ami a kockázat Biztosító általi megítélését illetve a Biztosító kockázatvállalását befolyásolhatja.) Aláírás: Beosztás: (cégjegyzésre jogosult vezető(k) aláírása) Társaság / vállalat: Dátum: Kérjük, az alábbi dokumentumokat csatolja a jelen kérdőívhez: A cég legfrissebb éves jelentése (mérleg, eredménykimutatás, cash-flow) 5/5