BBL CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol (PEA)= Rev. 08. December 2006. MINŐSÉGELLENŐRZÉSI ELJÁRÁSOK I II BEVEZETŐ A CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol (PEA) (CDC anaerob 5%-os juhvéres agar fenil-etil-alkohollal) egy dúsított tenyésztáptalaj obligát anaerob baktériumok vegyes kultúrákból való izolálásához. A TELJESÍTMÉNY ELLENŐRZÉSE 1. BD GasPak EZ anaerob rendszerben egy éjszakán át redukálja az összes anaerob agarlemezt szobahőmérsékleten. 2. Az inokulum elkészítése a. Készítse el az obligát anaerob tesztkultúrákat; ehhez tamponnal emelje le a CDC Anaerob 5% Sheep Blood agarlemezeken 2 5 napig szaporított telepeket, és helyezze egy 5 ml-nyi, K 1 -vitamin- és hemintartalmú, redukált Enriched Thioglycollate Medium (Dúsított tioglikolát) tápközeget tartalmazó csőbe. Keverje alaposan össze, és állítsa be a szuszpenzió turbiditását 0,5 McFarlandra. MEGJEGYZÉS: A kultúrákkal gyorsan kell dolgozni, hogy azok minél rövidebb ideig érintkezzenek a levegő oxigénjével. A teljes munkafolyamat ne legyen hosszabb 20 percnél. b. A fakultatív anaerob mikroorganizmus 18 24 órás tenyésztáplevesének 10-1 hígítását használja. 3. A lemezek inokulálása a. Egy térfogatmérős pipettorral, vagy más egyenértékű módszerrel tegyen a megfelelő inokulumból 0,05 ml-t a használatra kész lemezre, és izolálás céljából szélessze az inokulumot. Proteus mirabilis esetében a tenyésztápleves 10-3 hígítását használja inokulumként. b. Kontrollként iktasson be Trypticase Soy Agar with 5% Sheep Blood (TSAII) (Triptikáz szója agar 5% juhvérrel) lemezeket az összes mikroorganizmushoz és CDC Anaerob 5% Sheep Blood Agar lemezeket az obligát anaerobok kontrolljaként. c. Inkubálja a TSA II lemezeket aerob körülmények között 35 ± 2 C-on, és minden más lemezt anaerob körülmények között (BD GasPak EZ Anaerobic System), 35 ± 2 C-on. 4. 48 72 óra elteltével vizsgálja meg az összes inokulált lemezt a szaporodás, a telepek mérete, színe és a hemolitikus reakciók szempontjából. Vizsgálja meg a Porphyromonas törzs fluoreszcenciáját ultraibolya fényben (365 nm). 5. Várt eredmények *Bacteroides fragilis ATCC 25285 *Clostridium perfringens ATCC 13124 *Peptostreptococcus anaerobius ATCC 27337 Porphyromonas levii ATCC 29147 Escherichia coli ATCC 25922 *Proteus mirabilis ATCC 12453 Szaporodás Szaporodás, béta hemolízis Mérsékelt nagymértékű szaporodás 72 óra elteltével. A telepek piszkosfehér rozsdabarna színűek, kiemelkedők, körkörösek, ép szélekkel. Közepes nagymértékű szaporodás 72 óra elteltével. A telepek piszkosfehérek, rozsdabarnák, körkörösek, konvexek, átlátszatlanok. Élénk rózsaszín narancsszín téglavörös fluoreszcencia ultraibolya fényben.** A szaporodás mértéke nyomokban mérhető és nagymértékű közötti; a nem szelektív kontrollhoz képest a telepek mérete kicsi. A telepek szürkések, nedvesek, enyhén kidomborodók, félig átlátszók, fényes felszínűek. A szaporodás mértéke nyomokban mérhető és nagymértékű közötti; a nem szelektív kontrollhoz képest a rajzás gátolt. A telepek világos szürkék, körkörösek, átlátszók átlátszatlanok. * A Felhasználói Minőségellenőrzéshez ajánlott törzs. ** A fluoreszcencia csak fiatal telepek esetében figyelhető meg. A pigmentek lassan alakulnak ki és elnyomhatják a fluoreszcenciát. 1
III KIEGÉSZÍTŐ MINŐSÉGELLENŐRZÉS 1. Ellenőrizze a lemezeket a Termék szavatossága fejezetben leírtak szerint. 2. Szemrevételezze a lemezeket, hogy nincs-e rajtuk olyan fizikai sérülés, amely akadályozza a felhasználást. 3. A termékhez megadott 7,5 ± 0,2 értékekhez való közelítéshez a ph-t szobahőmérsékleten potenciometriásan mérje meg. 4. Az inokulálás alatt figyelje meg a lemezek szilárdságát. 5. Inkubáljon reprezentatív nem inokulált lemezeket 35 ± 2 C-on 72 óráig, és ellenőrizze az esetleges mikrobiológiai szennyeződéseket. HASZNÁLATI ÚTMUTATÓ IV HASZNÁLATI JAVASLAT A CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol (PEA) (CDC anaerob 5%-os juhvéres agar fenil-etil-alkohollal) egy dúsított táptalaj a kényes és lassan szaporodó, obligát anaerob baktériumok különböző klinikai és nem klinikai mintákból való szelektív izolálásához. V ÖSSZEGZÉS ÉS MAGYARÁZAT A klinikai és nem klinikai mintákban található obligát anaerob mikroorganizmusok izolálásához szelektáló, nem szelektáló és dúsító tápközegek használata szükséges. 1 A tápközeg kiválasztása a minta típusa és a közvetlen mikroszkopikus megfigyelések alapján történik. A nem szelektáló tápközegeket a kis számban található mikroorganizmusok izolálására használják, valamint arra, hogy segítségével a mintában lévő mikroorganizmusok típusáról és számáról tájékozódjanak. A szelektáló tápközegeket a kevert populációkban található kívánt mikroorganizmusok kimutatásának megkönnyítésére használják. A CDC Anaerob 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol tápközeget Dowell et al. a Centers for Disease Control and Prevention központban fejlesztették ki dúsított, szelektív táptalajként, az obligát anaerob baktériumok izolálására és tenyésztésére gyorsan szaporodó fakultatív anaerob baktériumokat, például a Proteus és az Enterobacteriaceae család tagjait tartalmazó klinikai mintákból. 2 A tápközegben BBL Trypticase Soy Agar található agarral, élesztő kivonattal, K 1 -vitaminnal, heminnel, cisztinnel, 5% juhvérrel és fenil-etil-alkohollal kiegészítve. VI AZ ELJÁRÁS MŰKÖDÉSI ELVE A CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol, a pepton-, az élesztőkivonat-, a hemin-, a K 1 - vitamin- és a juhvér-tartalmának köszönhetően, egy rendkívül nagy tápanyagtartalmú tápközeg. A pepton nitrogéntartalmú növekedési faktorokat, szenet, ként és más nyomelemeket tartalmaz. Az élesztőkivonat fontos B-vitamin-forrás. A nátrium-klorid az ozmotikus egyensúlyt tartja fenn. A juhvér összetevői, a hemin, a cisztin és a K 1 -vitamin az egyes obligát anaerobok által igényelt növekedési faktorokat biztosítják. 3 7 A szelektivitást a hozzáadott fenil-etil-alkohol biztosítja, amely a fakultatív anaerob, a gram-negatív baktériumok szaporodását mérsékeli, anélkül, hogy gátolná az obligát anaerob baktériumok szaporodását. 8 VII REAGENSEK CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol Hozzávetőlegesen 1 liter szűrt vízre vonatkoztatva* Pankreatikusan emésztett kazein... 15,0 g Papainnal emésztett szójaliszt... 5,0 g Nátrium-klorid... 5,0 g Agar... 20,0 g Élesztőkivonat... 5,0 g Hemin... 0,005 g K 1 -vitamin... 0,01 g L-cisztin... 0,4 g Fenil-etil-alkohol... 2,5 g Juhvér, defibrinált...5% *A végrehajtási előírások szerint beállítva és/vagy kiegészítve. Figyelmeztetés In vitro diagnosztizáláshoz. Ha vízkicsapódást észlel, felfordítva, félretolt fedővel hagyja a levegőn megszáradni a lemezt, hogy az inkubáció alatt a lemez és a fedele ne ragadjon össze. 2
A klinikai mintákban patogén mikroorganizmusok, pl. Hepatitis és HIV-vírusok lehetnek jelen. Minden vérrel, illetve más testnedvvel fertőzött tételt a Standard Precautions 9 12 előírásai szerint, illetve az intézmény irányelvei szerint kell kezelni. Használat után a mintákat, az edényeket, a lemezeket, a használatra kész lemezeket, illetve az egyéb fertőzött anyagokat kidobás előtt autoklávozással fertőtleníteni kell. Ha BBL GasPak edényeket használ gázfejlesztő lapokkal, kizárólag GasPak márkájú lapokat használjon. Tárolási feltételek Átvétel után a lemezeket 2 8 C-on, sötétben tárolja. Óvja a lemezeket a megfagyástól és a túlmelegedéstől. A csomagot csak használat előtt bontsa fel. A lemezeket lehetőleg ne érje fény. A használatra kész lemezeket az eredeti lezárt csomagolásukban kell tárolni 2 8 C-on egészen a felhasználás előtti pillanatig, azokat a lejárati idő vége előtt inokulálni kell, és az előírt ideig kell inkubálni. Inokulálás előtt hagyja a tápközeget szobahőmérsékletre felmelegedni. A termék szavatossága Ne használja a lemezeket, ha azokon mikrobiális szennyeződést, elszíneződést, kiszáradást, illetve a károsodás bármilyen más jelét észleli. VIII A MINTÁK GYŰJTÉSE ÉS KEZELÉSE A minták levételére sokféle tampont és szállító edényt fejlesztettek ki. A mintákat lehetőleg az antimikrobiális kezelés megkezdése előtt kell levenni. Elő kell készülni arra, hogy a minták mielőbbi elszállítása a laboratóriumba lehetséges legyen. A tápközegek és a szállítórendszerek többségét, így a BBL mintavételre és szállításra alkalmas termékeket is úgy fejlesztettek ki, hogy abban az esetben is biztosítsák a mikroorganizmusok hosszabb ideig tartó túlélését, ha a mintavétel és a laboratóriumba való szállítás között hosszabb idő telik el. Olvassa el a mintagyűjtésről és kezelésről szóló szakirodalmat. 13,14 A laboratóriumnak elegendő klinikai tájékoztatást kell nyújtani ahhoz, hogy a mikrobiológus a legmegfelelőbb tápközeget és módszereket választhassa ki. IX ELJÁRÁS Szállított anyagok CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol Szükséges, de nem szállított anyagok Kiegészítő tenyésztáptalajok, reagensek, a minőségellenőrzéshez szükséges mikroorganizmusok, laboratóriumi eszközök, az előírásoknak megfelelően. A teszt kivitelezése Alkalmazzon steril módszereket. Az agar felülete legyen sima és nedves, de felesleges nedvességtől mentes. A mintát a laboratóriumba való beérkezés után a lehető leghamarabb szélessze. A mintákat lehetőleg ne érje levegő. Folyékony minták esetében a tápközeget 1 cseppnyi mintával kell inokulálni. A szövetmintákat inokulálás előtt fel kell vagdalni majd steril táplevesben, például BBL Enriched Thioglycollate Mediumban meg kell darálni. Ezek után az inokulálás ugyanúgy történik, mint a folyékony minták esetében. A tamponnal vett minták esetén a tampont rá kell hengerelni az öntött táptalaj első negyedére majd fel kell használni a folyékony tápközeg inokulálásához. Alternatív módszerként a tampont le lehet öblíteni egy kis térfogatú redukált táplevesben, és az inokulálást ez utóbbival elvégezni a folyékony mintákhoz hasonlóan. Ezt a tápleveset inokulálás előtt közvetlenül redukálni kell, ehhez anaerob körülmények közé kell helyezni 18 24 órára. 3 Az anaerob körülmények létrehozásának egyszerű és hatékony módja a BD GasPak EZ anaerob rendszerek használata. Az öntött lemezt, ahhoz hogy a vegyes flórájú mintákból tiszta tenyészetet lehessen kapni, elsősorban szélesztéses módszerrel kell inokulálni. A dúsító táplevest, mint amilyen például a BBL Enriched Thioglycollate Medium, az elsődleges izolációs lemezekkel egyidejűleg kell inokulálni. Az inokulátumokat azonnal inkubálja anaerob körülmények között, illetve helyezze egy oxigénmentes gázzal feltöltött tartályba, amíg elegendő lemez gyűlik össze (de legfeljebb 3 órányi időtartamra). 15 Az inkubálás 35 ± 2 C-on történjen, időtartama legkevesebb 48 óra, de lehetőleg 5 7 nap legyen. Az alkalmazott anaerob rendszertől függetlenül, lényeges, hogy anaerobiózis indikátort használjon, például a GasPak anaerob indikátorát. 3
Felhasználói minőségellenőrzés Lásd A minőségellenőrzés módszere című részt. A minőségellenőrzési követelményeknek a helyi, állami és/vagy szövetségi szabályozásoknak és akkreditációs követelményeknek megfelelően, illetve a laboratórium standard minőségellenőrzési módszereivel összhangban kell eleget tenni. A megfelelő minőségellenőrzési gyakorlat kialakításánál tanácsos figyelembe venni az érvényes CLSI előírásokat és a CLIA szabályzatot. X EREDMÉNYEK Inkubálás után a legtöbb lemezen összefolyó telepeket fog találni. Mivel a szélesztés tulajdonképpen egy hígításos módszer, a szélesztés területén a mikroorganizmusok csökkenő számban vannak jelen. Ennek következtében találnia kell a mintában jelenlevő organizmusok különállóan, izoláltan növő telepeiből is. Ezenkívül az egyes mikroorganizmusok növekedését szemi-kvantitatívan, a szélesztés területén való növekedés alapján meg lehet állapítani. Vizsgálja meg a telepeket preparálómikroszkóp alatt és egy hosszúhullámú UV-lámpa fényénél (a pigmentáló Porphyromonas-Prevotella fajok ultraibolya fényben narancssárga-téglaszínűen fluoreszkálnak). A fluoreszcencia a pigmentáció előtt látható. Az anaerob szilárd tápközegen megjelenő telepek oxigénhez való viszonyának kiderítéséhez inokulálja a következő tápközegeket: 16 1. Egy anaerob véresagar lemezt inkubáljon anaerob körülmények között. 2. Egy aerob véresagar lemezt (vagy csokoládé agar) inkubáljon széndioxiddal dúsított, aerob körülmények között. A csokoládéagar feltétlenül szükséges a tápanyag-ellátottság szempontjából érzékeny Haemophillus fajok és más olyan fajok megkülönböztetéséhez, amelyek szaporodnak az anaerob körülmények között inkubált véresagaron, és megnövelt szén-dioxid szinten csokoládéagaron, viszont nem szaporodnak véres agaron szén-dioxid jelenlétében vagy a levegőn. 3. Egy aerob véresagar lemezt inkubáljon aerob körülmények között, szén-dioxid dúsítás nélkül. 4. Enriched Thioglycollate Medium és/vagy Cooked Meat Medium (Főtt húsos tápleves) csöveket és egy cső Peptone Yeast Extract Glucose Broth (Pepton-élesztő kivonat-glükóz tápleves). Inkubálja az összes tenyészetet 35 ± 2 C-on legkevesebb 24 óráig, de legfeljebb 7 napig. Jegyezze fel az oxigénhez való viszonyt: obligát anaerob vagy nem anaerob (aerotoleráns anaerob, mikroaerofil vagy fakultatív anaerob) megjelöléssel. 16 Azok a mikroorganizmusok, amelyek nem szaporodnak aerob szubkultúrában, oxigénigényük alapján obligát anaeroboknak tekintendők. Azokat a teleptípusokat, amelyek obligát anaeroboknak bizonyultak, a megfelelő levestenyészetekkel tovább lehet vizsgálni. További információt olvashat például az azonosítási eljárásokról az idevonatkozó szakirodalomban. 6,7,17 21 XI AZ ELJÁRÁS KORLÁTAI Egyes diagnosztikai teszteket az elsődleges lemezzel kell elvégezni. Mindenesetre, a biokémiai tesztekhez és egyéb azonosítási eljárásokhoz tiszta tenyészetek használata javasolt. Az ajánlott eljárásokról bővebb információt olvashat az idevonatkozó szakirodalomban. 19-24 Egyetlen tápközeg ritkán alkalmas a mintában található összes potenciális jelentőségű mikroorganizmus kimutatására. Figyelembe kell venni, hogy a szelektív tápközegben jelen lévő antimikrobiális hatóanyagra általában érzékeny mikroorganizmus teljesen vagy csak részben gátolt lehet a hatóanyag koncentrációjának, a mikroorganizmus-törzs jellemzőinek és az inokulumban található mikroorganizmusok számának függvényében. Azokat a mikroorganizmusokat, amelyek általában rezisztensek az antimikrobiális hatóanyagra, nem kell gátolni. Ezért a további információszerzés és a potenciálisan patogén mikroorganizmusok biztonságos felismerése érdekében, a szelektív tápközegen szaporított minták tenyészeteit össze kell hasonlítani a nem szelektív tápközegen szaporított minták tenyészeteivel. XII TELJESÍTMÉNYJELLEMZŐK Kiadás előtt minden CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol (PEA) tétel teljesítményjellemzőit tesztelik. A tételből vett reprezentatív mintát a következő kultúrák 0,1 ml-ével inokulálták szélesztéses módszerrel: Bacteroides fragilis (ATCC 25285), Clostridium perfringens (ATCC 13124), Peptostreptococcus anaerobius (ATCC 27337), Porphyromonas levii (ATCC 29147), Escherichia coli (ATCC 25922) és Proteus mirabilis (ATCC 12453). A B. fragilis, C. perfringens, P. anaerobius és P. levii esetében az 4
inokulumot CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar lemezeken szaporodott telepek közül vették és állították be 0,5 McFarland-ra redukált, Enriched Thioglycollate Medium tápközegben. Az E. coli esetében az inokulumot tenyészlevesből vették, és 10-1 -re hígították; a P. mirabilis inokulumot tenyészlevesből vették, és 10-4 -re hígították. Inokulálás után a lemezeket 35 ± 2 C-on teljes GasPak rendszerben inkubálták. A lemezeket 48 órás inkubáció után olvasták le. Az összes anaerob mikroorganizmus enyhe erős szaporodást mutat jellegzetes telep morfológiával és hemolitikus reakciókkal, míg az E. coli és a P. mirabilis csak nyomokban történő-erős szaporodást mutat. A nem szelektív kontrollal összehasonlítva az E. coli telepek mérete kisebb, és a P. mirabilis esetében a rajzás csökkent. Ultraibolya fényben (365 nm) a P. levii élénk rózsaszín narancsszín téglavörös színben fluoreszkál. XIII KISZERELÉSEK Kat. sz. Leírás 221739 BBL CDC Anaerobe 5% Sheep Blood Agar with Phenylethyl Alcohol (PEA), 20 lemez/csomag XIV IRODALOMJEGYZÉK 1. Dowell, V.R., Jr. 1975. Wound and abscess specimens, p. 70-81. In A. Balows (ed.), Clinical microbiology. How to start and when to stop. Charles C. Thomas, Springfield, Ill. 2. Dowell, V.R., Jr., G.L. Lombard, F.S. Thompson, and A.Y. Armfield. 1977. Media for isolation, characterization, and identification of obligately anaerobic bacteria. CDC laboratory manual. Center for Disease Control, Atlanta. 3. Dowell, V.R., Jr., and T.M. Hawkins. 1987. Laboratory methods in anaerobic bacteriology. CDC laboratory manual. HHS Publication No. (CDC) 87-8272. Centers for Disease Control, Atlanta. 4. Gibbons, R.J., and J.B. MacDonald. 1960. Hemin and vitamin K compounds as required factors for the cultivation of certain strains of Bacteroides melaninogenicus. J. Bacteriol. 80:164-170. 5. Wilkins, T.D., S.L. Chalgren, F. Jimenez-Ulate, C.R. Drake, Jr., and J.L. Johnson. 1976. Inhibition of Bacteroides fragilis on blood agar plates and reversal of inhibition by added hemin. J. Clin. Microbiol. 3:359-363. 6. Isenberg, H.D. (ed.). 2004. Clinical microbiology procedures handbook, vol. 1,2 and 3, 2nd ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 7. Rodloff, A.C., P.C. Appelbaum, and R.J. Zabransky. 1991. Cumitech 5A, Practical anaerobic bacteriology. Coordinating ed., A.C. Rodloff. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 8. Dowell, V.R., Jr., C.O. Hill, and W.A. Altemeier. 1964. Use of phenylethyl alcohol in media for isolation of anaerobic bacteria. J. Bacteriol. 88:1811-1813. 9. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2001. Approved Guideline M29-A2. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections, 2nd ed. NCCLS, Wayne, Pa. 10. Garner, J.S. 1996. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect. Control Hospital Epidemiol. 17:53-80. 11. U.S. Department of Health and Human Services. 1999. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories, HHS Publication (CDC), 4th ed. U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 12. Directive 2000/54/EC of the European Parliament and of the Council of 18 September 2000 on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work (seventh individual directive within the meaning of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC). Official Journal L262, 17/10/2000, p. 0021-0045. 13. Isenberg, H.D., F.D. Schoenknecht, and A. von Graevenitz. 1979. Cumitech 9, Collection and processing of bacteriological specimens. Coordinating ed., S.J. Rubin. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 14. Miller, J.M. and H.T. Holmes. 1999. Specimen collection, transport, and storage, p.33-63. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 7th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 15. Martin, W.J. 1971. Practical method for isolation of anaerobic bacteria in the clinical laboratory. Appl. Microbiol. 22:1168-1171. 16. Allen, S.D., J.A. Siders, and L.M. Marler. 1985. Isolation and examination of anaerobic bacteria, p. 413-433. In E.H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler, Jr., and H.J. Shadomy (ed.), Manual of clinical microbiology, 4th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 17. Holdeman, L.V., E.P. Cato, and W.E.C. Moore (ed.). 1977. Anaerobe laboratory manual, 4th ed. Virginia Polytechnic Institute and State University, Blacksburg. 18. Engelkirk, P.G., J. Duben-Engelkirk, and V.R. Dowell, Jr. 1992. Principles and practice of clinical anaerobic bacteriology. Star Publishing Co., Belmont, Calif. 19. Summanen, P., E.J. Baron, D.M. Citron, C.A. Strong, H.M. Wexler, and S.M. Finegold. 1993. Wadsworth anaerobic bacteriology manual, 5th ed. Star Publishing Co., Belmont, Calif. 20. Holt, J.G., N.R. Krieg, P.H.A. Sneath, J.T. Staley, and S.T. Williams (ed.). 1994. Bergey's ManualTM of determinative bacteriology, 9th ed. Williams & Wilkins, Baltimore. 21. Murray, P.R., E.J. Baron, J.H. Jorgensen, M.A. Pfaller, and R.H. Yolken (ed.). 2003. Manual of clinical microbiology, 8th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C. 22. Koneman, E.W., S.D. Allen, W.M. Janda, P.C. Schreckenberger, and W.C. Winn, Jr. 1997. Color atlas and textbook of diagnostic microbiology, 5th ed. J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 23. MacFaddin, J.F. 2000. Biochemical tests for identification of medical bacteria, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore. 24. Forbes, B.A., D.F. Sahm, and A.S. Weissfeld. 2002. Bailey & Scott's diagnostic microbiology, 11th ed. Mosby, Inc., St. Louis. _ÉÅíçåI=aáÅâáåëçå=~åÇ=`çãé~åó========================================== _bkbu=iáãáíéç= T=içîÉíçå=`áêÅäÉ= = = _~ó=h=n~lçi=pü~ååçå=fåçìëíêá~ä=bëí~íé= pé~êâëi=j~êóä~åç=onnro=rp^= = = pü~ååçåi=`çìåíó=`ä~êéi=fêéä~åç= UMMJSPUJUSSP= = = = qéäw=prpjsnjqtjovjom= = = = = c~ñw=prpjsnjqtjorjqs= ^q``=áë=~=íê~çéã~êâ=çñ=íüé=^ãéêáå~å=qóéé=`ìäíìêé=`çääéåíáçåk= _ai=_a=içöçi= ii=d~ëm~â=~åç=qêóéíáå~ëé=~êé=íê~çéã~êâë=çñ=_éåíçåi=aáåâáåëçå=~åç=`çãé~åók=«omms=_a= 5