MŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16

Hasonló dokumentumok
dr. Belicza Éva minőségügyi programok szakmai vezetője dr. Török Krisztina főigazgató Mihalicza Péter főosztályvezető

Minőségcélok és tevékenységek Magyarországon, a GYEMSZI Minőségügyi Főosztály tevékenysége. Dr. Kárpáti Edit

2011. október 6. Programvezetők: dr. Lám Judit. NEVES hírek. On-line jelentési felületek. Azonnali adatfeldolgozás és visszajelzés

A BELLA akkreditáció HATÁSVIZSGÁLATA. Takács Erika SE EMK május 28.

lépünk vagy Hibáinkból lépcsőt csinálunk

(PATIENT) HAND OVER COMMUNICATION

Akkreditáció szerepe és lehetőségei a hazai egészségügyi ellátás szakmai minőségfejlesztésében

32. NEVES Betegbiztonsági Fórum

A NEVES jelentő és tanuló rendszer. Dr. Lám Judit

Belső jelentési rendszerek. tapasztalatai

Kockázatkezelés az egészségügyben

Egészségügyi ellátórendszer szakmai módszertani fejlesztése

Handover toolbox www. handover.eu

STRUKTURÁLT BETEGOKTATÁS BEVEZETÉSE ÉS MINŐSÉGFEJLESZTÉSE DIABETOLÓGIAI OSZTÁLYON

Boros Erzsébet dr Csépleő Viktória VI. Betegbiztonsági Fórum

A WHO betegbiztonsági irányelv hazai adaptációja: NEVES (nem-várt események)

Jó ez nekem? az akkreditációs standardokkal szerzett első tapasztalatok. XXIX. Betegbiztonsági Fórum június 12.

A betegbiztonság ára. dr. Belicza Éva IX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM június 3.

A BETEGBIZTONSÁG FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI. 40. Betegbiztonsági Fórum június 8.

3 A BETEGESÉSEK ADATGYŰJTÉSÉBŐL SZÁRMAZÓ EREDMÉNYEK VISSZAJELZÉSÉNEK FOLYAMATA A SZENT IMRE KÓRHÁZBAN

Tapasztalatok diagnosztikai ellátásban. Dr. Vida Zoltán

A PEDAGÓGIAI OKTATÁSI KÖZPONTOK SZEREPE A PROJEKTBEN

CC-Energy projekt bemutatása

A protokollok gyakorlati alkalmazása. XXVIII. Betegbiztonsági Fórum április 24.

Kitaposatlan úton - az akkreditáció felé

100% BIO Natur/Bio kozmetikumok és testápolás

Készítette: Kárpáti Edit, november

BETEG ÁTADÁS ÁTVÉTEL KOMMUNIKÁCIÓJA (hand-over communication) Dr. Mester Lajos

Vérfelhasználás. 12. NEVES Betegbiztonsági g Fórum február 3.

Barna Viktor október 11. Projektindító szeminárium a 2016-ban elfogadott, stratégiai partnerségek program támogatott pályázói számára

Az akkreditációs rendszer kialakításának helyzete TÁMOP A-12/

Standardfejlesztési tevékenység

XX. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM október 11. Üdvözöljük 5. évfolyamunk első rendezvényén! korábbi anyagok: dr.

Intézkedési terv Intézményi tanfelügyeleti látogatás értékelése alapján

SH/8/1 Alapellátás-fejlesztési Modellprogram

AZ INTEGRÁLT NYOMONKÖVETŐ RENDSZER BEMUTATÁSA (TÁMOP B) Kern Zoltán Közoktatási szakértő

A hazai és nemzetközi gyakorlatban alkalmazott legfontosabb elemzési

BELLA standardok bevezetésével kapcsolatos gyakorlati tapasztalatok a Zala Megyei Kórházban intézeti koordinátori szemmel.

Kórházi betegbiztonsági felmérés

Kitaposatlan úton az akkreditáció felé

Strukturált ápolói betegátadási forma bevezetése intenzív egységben

A BELLA PROGRAM SZEGEDI ADAPTÁCIÓJA

AZ EHEALTH FEJLESZTÉSEK MEGHATÁROZÓ PROJEKTJEI Avagy a fejlesztések motorja. Dr. Németh László ÁEEK főigazgató

Egy javasolt krónikus betegellátási modell. Tóth Tamás Alkalmazott Logikai Laboratórium

A MEGGYŐZÉS MŰVÉSZETE ÚTON A BIZTONSÁGOS BETEGELLÁTÁS FELÉ 30. BETEGBIZTONSÁGI FÓRUM

Termék azonosítási és nyomon követési szabvány alkalmazásának előnyei az egészségügyben

Nagy Sándor Hemovigilancia. A vérbiztonság aktuális kérdései.

Belső és külső kommunikáció standard

GINOP Gyakornoki program - támogató szolgáltatások. ismertető

Szabályozók felülvizsgálata Ellenőrzési-mátrix

Szy Ildikó DEMIN 2014.

A PROJEKTTERVEZÉS GYAKORLATI KÉRDÉSEI: SZAKÉRTŐ SZEMÉVEL. Pályázatíró szeminárium, Stratégiai partnerségek Január 16.

BME VIK TDK Bírálói lap 1. rész (a dolgozat részletes értékelése)

Vágvölgyi Gusztáv Inspi-Ráció Egyesület inspi-racio.hu Polyán Egyesület polyan.hu

Klinikai audit standard. NEVES Fórum október 20.

A Biztonságosabb Internet Program bemutatása

Kompetenciafejlesztés a mérnöktanárképzésben TÁMOP B.2-13/

TÁMOP Koragyermekkori (0-7 év) kiemelt projekt

Engedélyszám: /2011-EAHUF Verziószám: Sürgősségi ellátás szervezése követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Klinikai gyógyszervizsgálatok minőségbiztosítása

dimeb Dinet Logisztika Kft Technológia munkavédelmi szakembereknek és szolgáltatóknak. Hatékonyság - Minőség - Innováció.

A szakmai irányelvek jelentősége, szerepe

Dunavarsány Polgármesteri Hivatalának Szervezetfejlesztése

OEFI Ritka Betegség Központ

Témavázlat. betegbiztonság. nemkívánatos események jelentősége okok megelőzés lehetőségei és feltételei

A NEVES program és a április 7.

AZ ÖTLETMENEDZSMENT RENDSZER FEJLŐDÉSE A MOL-BAN ~ A MUNKAVÁLLALÓK MOTIVÁLÁSA ÉRDEKÉBEN. Balatonalmádi, szeptember 14.

Tisztelettel köszöntöm a RITEK Zrt. Regionális Információtechnológiai Központ bemutatóján.

I. Definíciók. 1. Üzletmenet folytonossági terv - katasztrófa terv. Üzletmenet folytonossági tervezés

A nemkívánatos események jelentésének

A PEDAGÓGIAI JÓ GYAKORLAT

A felsőoktatásban oktatók módszertani megújulással kapcsolatos attitűdje. Dr. Bodnár Éva Budapesti Corvinus Egyetem

2016. november 17. Budapest Volent Gábor biztonsági igazgató. Biztonsági kultúra és kommunikáció

A rákbetegek körében végzett, a betegellátással kapcsolatos közvélemény kutatás

TestLine - Minőségmenedzsment vizsga Minta feladatsor

Települési ÉRtékközpont

EOQ MNB QMHC eü. specifikus tanfolyam ( 4x2 nap) (2016.október-november) EOQ QMHC tanfolyam

A csatlakozás eljárásrendje

A társadalmi szemléletváltozás szükségessége a fogyatékkal élők sportterületén

A jogvédelem története, az OBDK helye és szerepe a jogvédelmi rendszerben Dr. Novák Krisztina főigazgató

Üzleti szemlélet adaptálása

M1854 FELADATOK. 4 A gerontológia fogalmának értelmezése B 5 A magyar társadalom demográfia jellemzői B

A kerékpározás jelene és jövője

KOMMUNIKÁCIÓS TERV 2012.

AZ ÓBUDAI EGYETEM DIPLOMÁS PÁLYAKÖVETÉSI RENDSZERÉNEK SZABÁLYZATA

Az ITIL hazai alkalmazhatóságának kérdései

A fogyatékos személyek jogai- jogsérelmek

Egységes fejlesztési katasztert támogató informatikai modul

hatályos:

A Regionális Szociális Forrásközpont Nonprofit Kft. Szombathely és Kistérsége Integrált Támogató Szolgálata

BuBi A FŐVÁROSI KÖZÖSSÉGI KÖZLEKEDÉS ÚJ SZEREPLŐJE EPOMM PLUS KKKR WORKSHOP, ARANYTÍZ KULTÚRHÁZ

Kifizetési igénylés összeállítása és a támogatás folyósítása

Az európai élelmiszeripar tevékenysége az élelmiszer-veszteség és pazarlás. megelőzése és csökkentése érdekében. NÉB)( Maradék nélkül konferencia

TUDATOS VEZETÉS vezetőfejlesztő program

Az Internet jövője Internet of Things

Az antibiotikum alkalmazással kapcsolatos tevékenységek az EFOP Az egészségügyi ellátórendszer szakmai-módszertani fejlesztése projektben

CÉGDIAGNOSZTIKA tanulmány Cégdiagnosztika tanulmány. innováció-menedzsment felmérés folyamata.

betegbiztonság a kommunikáció sérülésének okai és június 18., SE EMK

Clinical Care Pathways dr. Kárpáti Edit Clinical Care Pathways???

A felsőoktatási szolgáltatások rendszer szintű fejlesztése: diplomás pályakövetés és vezetői információs rendszerek (TÁMOP 4.1.3)

Átírás:

MŰSZAKOK KÖZÖTTI BETEGÁTADÁS PROTOKOLL KIDOLGOZÁSA ÉS BEVEZETÉSE A BIR-BIK KRÓNIKUS OSZTÁLYÁN ARAPOVICSNÉ DR. KIS KRISZTINA MBM16

Mit csináljunk? - ötletbörze Betegbiztonság? Csapatjáték Vezetői elkötelezettség Mivel javíthatnánk a betegbiztonságot?

Aktuális helyzet bemutatása A BIK Belgyógyászati Centruma a projekt előtt nem rendelkezett műszakok közötti (orvosi) betegátadással kapcsolatos protokollal ill. szabályozással. A folyamat így esetleges volt, nem volt ellenőrizhető, sem visszakövethető. Elvesző információtartalmak Elmaradt vizsgálatok Hiányos dokumentáció Szükséges volt a protokoll kialakítása!

Alkalmazandó módszerek Ötletbörze Gantt diagram Szakirodalmi kutatás Erőtér elemzés több támogató hatás Folyamatelemzés egyértelmű hibák azonosítása Informatikai fejlesztés :ll SBAR módszer adaptálásával Adatlap készítés - adatgyűjtés Protokoll készítés és bevezetés Oktatás :II

Szakirodalmi háttér Betegbiztonsági szempontból a betegátadás, más néven handover a betegellátás egyik legsérülékenyebb része. Elsődleges célja a beteg állapotával és ellátásával kapcsolatos információk pontos átadása, ezzel biztosítva a megfelelő és biztonságos ellátását, az ellátás folytonosságát. (Belicza 2011., WHO 2007) A betegátadás olyan sérülékeny rés az ellátási folyamat során, amely near missek-hez, ellátási hibákhoz, az ellátással összefüggő nemkívánatos eseményekhez vezethet. (Lám 2011.okt.6.) a betegbiztonságot érintő nem várt események többsége (kb. 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. (Dékán,2009.06.18.) A kommunikáció javítása a 2. helyen szerepel a betegbiztonság javítását célzó stratégiai feladatok között. (JCHO 2009.) A rövid betegátadás a jó betegátadás, az interaktív betegátadás a biztonságos betegátadás. (Eggins Slade 2015.) - Briefing modellek

Hogyan kezdjünk hozzá? - Folyamatelemzés, erőtérelemzés Honnan tudjuk, hogy egyáltalán baj van? Hol van a hiba? Ki tud segíteni? Ki tud akadályozni?

Alkalmazandó módszerek Ötletbörze Gantt diagram Szakirodalmi kutatás Erőtér elemzés több támogató hatás Folyamatelemzés egyértelmű hibák azonosítása Informatikai fejlesztés SBAR módszer adaptálásával Adatlap készítés - adatgyűjtés Protokoll készítés és bevezetés Oktatás

A szakdolgozat célja A projekt során a betegátadás aktuális folyamatának áttekintése után egy olyan protokollt kívántunk kidolgozni és bevezetni, amely a handovert szabályozza és alkalmas a betegátadás információtartalmának javítására. A szakdolgozat célja az volt, hogy igazoljuk, hogy a projekt során kidolgozott protokoll segítségével a betegátadás rendszerezett lesz, nő a betegátadás információtartalma, ezáltal a betegellátás biztonságosabbá válik Alcél: A dokumentációs teher nem nő Az informatikai háttér megteremtése a cél eléréséhez Későbbiekben szélesebb körben is bevezethető legyen

Következtetések - Nehézségek Ütemezés E-Medsolos informatikai felület alkalmazását a szinte kizárólagos karakteres Medsol használata hátráltatja Ügyeletesek nagyon heterogén köre Protokoll teljes körű használatát nehéz elérni Egy fecske

Következtetések - Eredmények A projekt elkészítéséhez, bevezetéséhez és működtetéséhez megfelelő lehetőségeink voltak. A hibát és megszegést provokáló feltételeket (pl. a folyamatos betegfelvétel, a nagy munkaterhelés, az orvoshiány) nehezebben tudjuk befolyásolni, de igazoltuk, hogy a betegátadás szabályozásának hiányát, mint a szervezeti kultúra látens hibalehetőségét egy megfelelő protokoll bevezetésével kiküszöbölhetjük, javítva így a betegellátás minőségét és biztonságát. A betegátadás információtartama nőtt, a dokumentációs teher viszont nem, ennek ellenére Szignifikáns javulást észleltünk a dokumentációban. A kialakított informatikai felület a gyakorlatban jól használható.

Alkalmazandó módszerek Ötletbörze Gantt diagram Szakirodalmi kutatás Erőtér elemzés több támogató hatás Folyamatelemzés egyértelmű hibák azonosítása Informatikai fejlesztés :ll SBAR módszer adaptálásával Adatlap készítés - adatgyűjtés Protokoll készítés és bevezetés Oktatás :II

Javaslatok Folyamatos oktatás protokoll használata EESZT rendszer használatának ösztönzése informatikai felület alkalmazásának hajlandósága nő Érdeklődés fenntartása Folyamatos ellenőrzés A kívánt működéstől való eltérés okának vizsgálata, esetleges revízió Élő folyamat napi rutinná tételhez vezető út hosszú Ösztönzés, visszajelzés Folyamatos oktatás szemlélet!!

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!