Országgyűlés Mentelmi, összefér hetetlenségi ' és man dátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 9. Az országgyűlési képviselők jogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgy űlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : o a) országgyűlési képviselő b) az országgy űlési képviselővel közös háztartásban él ő házas- vagy élettár s (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban él ő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képvisel ő neve 3. A házas-!élettárs neves Ci.. 4. A gyenek(ei) neve : *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYOM NYILATKOZAT I. Ingatlanok * 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : V. b) Az ingatlan területnagysága : c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) :.................. f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 2..... fc).47 Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
- 3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : JJ b) Az ingatlan területnagysága' 41.7_.... c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése).... 4 : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : (2.P....- e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : C b) Az ingatlan területnagysága c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése)....... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) Z.?( -Y-r,
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : I z I 2 c) Művelési aga (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad méttéke A szeiésjogcime, ideje (a jogviszony kezdete) r.1 7 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcime, ideje (a jogviszony kezdete)
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete)
II. 1. Gépjárm űvek : Nagy értékű ingóságok a) személygépkocsi típu s aszerzés ideje, jogcíme : e..? 4'. típus a szerzés ideje, jogcíme' a szerzés ideje, jogcíme' típus b) tehergépjármű, autóbusz' típu s a szerzés ideje, jogcíme' típus a szerzés ideje, jogcíme' típu s c) motorkerékpár: típus a szerzés ideje, jogcíme' a szerzés ideje, jogcíme' típu s a szerzés ideje, jogcíme típus
2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege : típusa : a szerzés ideje, jogcíme' b) jellege: típusa' a szerzés ideje, jogcíme' 3. Védett m űalkotás, védett gyűjtemény : a) egyedi alkotások:!(vmegne-?zezés db megnevezés db megnevezés db ) gyűjtemény: megnevezés db megnevezés db megnevezés db
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyüjteményenként) a mindenkor i képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó érték ű ingóság : a) b) c) d) megnevezes : e) 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.) : névérték, biztosítási összeg névérték, biztosítási összeg névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg névérték, biztosítási összeg :
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás : Ft.../7.7.... Ft 7. A mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : Ft 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : ) pénzintézeti számlakövetelés : forintban devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : Ft 9. Más, jelent ősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladja :
Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásai t 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) r 60 :- forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás forin t w. Egyéb közlend ők
B)* Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgyűlési képvisel ő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása Munkahelye : t-l... Szünetelteti-e foglalkozását? : Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme : Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése b) A kifizető személy e (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : O(- 1 4 c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege :. 1.0..... Ft + JLO ZE Csak az országgyű lési képvisel ő tölti ki!
- - a) A tevékenység megnevezése. b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege Ft a) A tevékenység megnevezése b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve I. 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége 1. Gazdasági társaság neve II. 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége'
I. Gazdasági társaság neve. 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége IV. 1. Gazdasági társaság neves 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége
V. 1. Gazdasági társaság neve. 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége VI. 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége
D)* rész Kimutatá s az országgy űlési képvisel őnek az Országgyűlést ől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoros összefüggésben lév ő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban : juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke c ti" f - 9 (O (/2,' 1oő Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
E) * rés z Kimutatás az országgy űlési képvisel őnek képviselői megbízatásával összefüggésben kapot t ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairó l (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
F) Rész Kimutatá s bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez f űződő egyé b jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokró l (a továbbiakban: támogatás) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzéséne k jogcíme, módja A támogatá s megszerzéséne k id ő pontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke... 0C Kelt év. t... hó nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a vetem közös háztartásban él ő házas-/élettársam, valamint a velem közös háztartásban élő gyermeke(i)m, nyilatkozatát/nyilatkozatait. a képvisel ő aláírása