1 Or szggy ű jés Mentelmi, öss zeférhetetlenségi és ma ndátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19. Az országgyűlési képviselők jogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * - C(r /Joím.í,Q.c a) országgyűlési képviselő b) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban él ő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-iélettárs ) c) az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban : gyermek) 2. Az országgyűlési képvisel ő neve : G.-A.t 3. A házas-/élettárs neve : 4. A gyermek(ei) neve : *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZA T I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) :............ ' f) g) h) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke.42 A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), 7 rii1t alapteiülete : / 1 e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : 1) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan terüietnagysága c) M űvelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : 1) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete)
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan terliletnagysága c) M űvelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete)
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke :.......................... h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan teruletnagysaga c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :
II. 1. Gépjárművek : Nagy értékű ingóságo k személygépkocsi' a szerzés ideje, jogcíme' g,.9. típus... típus a szerzés ideje, jogcíme' típu s a szerzés ideje, jogcíme' b) tehergépjármű, autóbusz' típu s a szerzés ideje, jogcíme' típu s a szerzés ideje, jogcíme' ' típus c) motorkerékpár: típu s ' típus a szerzés ideje, jogcíme' típu s
2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege típusa: a szerzés ideje, jogcíme b) jellege : típusa: a szerzés ideje, jogcíme 3. Védett m űalkotás, védett gy űjtemény : a) egyedi alkotások: megnevezés db megnevezés db megnevezes db gyűjtemény : megnevezés db megnevezés db megnevezés db
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gy űjteményenként) a mindenkor i képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság : a) megnevezés : b) megnevezés' a szerzés ideje, jogcíme' c) megnevezés' a szerzés ideje, jogcíme' d) megnevezés : e) megnevezés : 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy érték ű biztosítás stb.) : megnevezés' névérték, biztosítási összeg : megnevezés' névérték, biztosítási összeg : megnevezés' 7 névérték, biztosítási összeg : megnevezés' névérték, biztosítási Összeg megnevezés' névérték, biztosítási összeg :
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás Ft Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : Ft 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghalad ó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban : devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : F t 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes érték e a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladja : megnevezés : megnevezés megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés : megnevezés :
Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hite!, kölcsön stb.) : forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás - forint Iv. Egyéb közlend ők
B)* Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgyűlési képvisel ő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása Munkahelye Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó)jövedelme Ft 2. Az 1. pontban irt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik : a) A tevékenység megnevezése b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege :.../ Q e-ft * Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
-l2 - a) A tevékenység megnevezése : ~~ b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek) : 'l + '. ^ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege :... mja tevékenység megnevezése:.~~./[ ~~~~~~~~~...~~~~ NÚA kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) : '''''''''TS6 W''' '''' '''''' '' '' '' '' ''''''''''''''''''' ''' '''''''---'''''' '' '''''''''' '''' ' c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) : '''' ''' ' '---'' ' '' '' '' ''' ' ''''' '''' '''' '--''' ''''''.
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZA T Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája I 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekor aránya : Q % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya Z-4 % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége 1. Gazdasági társaság neve II. 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége
1.. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége IV. 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége
V. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége VI. 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya' % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya' % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége'
D)* rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek az Országgy űlést ől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban : juttatás ) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke Áo,,t / /.. 4 rt,í /, 0/,,,got / 2A2o4 (\) tzo - 2oot g W-04 4 /. AJ ( o, - '7W4 Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
E)* rész Kimutatás az országgy űlési képvisel őnek képvisel ői megbízatásával összefüggésben kapot t ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairó l (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
- 15 - F) Rész Kimutatá s bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez f űződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokról (a továbbiakban : támogatás) A támogatá s jogosultja A támogatás megszerzéséne k jogcíme, módja A támogatás megszerzésének id ő pontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke Kelt : 2..ÁQ.... óv....... hó..../?....nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam, A t í / &- c;t" / ( valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m, nyilatkozatát/nyilatkozatait.