Országgy űlés Mentelmi, összeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19. Az országgyűlési képviselők jogállásáról szóló 1990. évi LV. törvény melléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselőszámára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : a) országgyűlési képviselő b) az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettár s (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képviselő neve: VG f ( 'el i 3. A házas-/élettárs neve : 4. A gyermek(ei) neve :...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
2 A) Rész VAGYONI NYILATKOZA T I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezés e d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti h z, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb., : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad értéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony zdete) : ' Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyezően kell kitölteni!
3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerü et is) :............................................................................................ b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnev ése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, ügyül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti áz, m űemlék, bányatelek stb.) :.......................................................................................................................................... O A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad ' értéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony k dete) : 3. a) A település neve, ahol az ingatlan fe szik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés. ól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés sze ti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege ársasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállás (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon eseten a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :
4 4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti há műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mé éke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezd te) : 5. a) A település neve, ahol az ingatlan feks ' ik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) M űvelési ága (vagy a művelés al+1 kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés sze ti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege ársasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállá a (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon es én a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogc'. -, ideje (a jogviszony kezdete) :
5 6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, g. dasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mérté e h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezde............................................................................................................................................................................. 7. A település neve, ahol az ingatlan feksz (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés al kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés sze ti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege ársasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállá a (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon es : én a tulajdoni hányad mértéke: h) A szerzés jogc's e, ideje (a jogviszony kezdete) :
6 II. 1. Gépjárm űvek: Nagy értékű ingóságok a) személygépkocsi : típus a szerzés ideje, jogcíme : típu s a szerzés ideje, jogcíme : a szerzes ideje, Jogcune : Í, típu s b) tehergépjármű, autóbusz : típu s típus típu s c) motorkerékpár: típus a szerzés ideje, elme : típu s, jogcíme : típus
2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege : típusa : a szerzés ideje, jogcíme : b) jellege : típusa : a szerzés ideje, jogcíme : 3. Védett műalkotás, védett gy űjtemény : a) egyedi alkotások : megnevezés db megnevezés... db megnevezés db.......................................................................................................
8 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gy űjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság : a) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... b) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : c) megnevezés : a szerzés ideje, jogcíme : d) megnevezés : :. a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... e) megnevezes : a szerzés ideje, jogcíme :....................................................................................................... 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy érték ű biztosítás stb.) : megnevezés :.......................................................................................................................... névérték, biztosítási összeg................................................................................................... megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : névérték, biztosítási összeg : megnevezés : : névérték, biztosítási összeg :
9 2~~o 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítas :. 0QFt.. Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : d 0 0-0 9 Ft 8. Az összességében a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban : devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : : 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladja : megnevezés : V.......t.'! megnevezés : megnevezés :.................................................... megnevezés :
Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) : 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás : IV. Egyéb közlend ők...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B)* Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT (az országgy űlési képviselő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) (Á. ' ' 1. Foglalkozása : Q..!'.1. p ir... 4 ` `.I e..t.. -.Ot r Munkahelye :..... rn ~!..` V 0.. Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme :? :...~..... 9...Q. Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik : a) A tevékenység megnevezése: b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási köt~élezettség alá es ő tevékenységek) :................................................................................................................................................ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rends,zeresség ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft Csak az országgy űlési képviselő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség íá eső tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerespég ű, eseti vagy időszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : / Ft a) A tevékenység megnevezése :.................................................... b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség $á es ő tevékenységek) : c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerség ű, eseti vagy id őszakos) : d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
- 13 - C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZA T Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : I. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. setén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : II. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, t. esetén beltag/kültag stb.) :.................................................................................................................................................. 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
1. Gazdasági társaság neve : : 2. Gazdasági társaság formája : : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bf esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : / % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : / % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : ` % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
V. 1. Gazdasági társaság neve: 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén b tag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : i % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : / % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : VI. 1. Gazdasági társaság neve: 2. Gazdasági társaság formája: 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, B esetén beltag/kültag stb.) : 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
D) * rész Kimutatás az országgy űlési képviselőnek az Országgy űléstől, saját pártjától vagy képviselőcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtó l kapott, a képviselő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoro s összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban: juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke oo c a. r Csak az országgyű lési képviselő tölti ki!
E) * rész Kimutatás az országgyűlési képvisel őnek képviselői megbízatásával összefüggésben kapott ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairó l (a továbbiakban: ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke ` Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
- 18 - F) Rész Kimutatá s bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez fűződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokró l (a továbbiakban: támogatás) A támogatás jogosultja A támogatás megszerzésének jogcíme, módja A támogatás megszerzésének idő pontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke Kelt:.e 72 év hó nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam,............................................................................................................................................. valamint a velem közös háztart' an élő gyermeke(i)m,................................................................................................ r.............................................. épviselő aláírása