Makói Polgármesteri Hivatal 6900 Makó, Széchenyi tér 22. Benyújtási határidő: 2017. november 7. SZOCIÁLIS ADATOK a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázathoz VAGYONNYILATKOZAT A) Pályázó személyi adatai (személyi igazolvány alapján kitöltendő!) Lakóhely: Tartózkodási hely: A tanulmányi idő alatt hol és milyen jogcímen tartózkodik (albérlő, rokon, kollégium, stb..):... Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy ingatlan tulajdonjogával vagy tartós használati jogával (A megfelelő rész aláhúzandó! ) IGEN RENDELKEZEM NEM RENDELKEZEM B) Vagyoni adatok (abban az esetben kell kitölteni, ha ingatlanvagyonnal rendelkezik) címe szerzés éve alapterülete (m 2 ) tulajdoni hányada haszonélvezeti joggal terhelt-e/ jogosult neve becsült forgalmi értéke (Ft) Hasznosításból származó jövedelem (Ft/év) - ház - lakás/lakótelek - nyaraló/ üdülő - telek - termőföld - egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület (zártkerti építmény, műhely, műterem, garázs, rendelő stb.) pályázó a 1
JÖVEDELEMNYILATKOZAT A pályázóval egy háztartásban élõ, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek nettó jövedelme forintban: A jövedelem típusa: Személy neve: Munkaviszonyb ól, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem Alkalmi munkavégzésből / őstermelői tevékenységből származó /Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből vagyoni értékű jog átruházásából, föld bérbeadásából származó jövedelem. A gyermek ellátáshoz és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartás díj stb.) Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetése stb.) PÁLYÁZÓ 1. 2. 3. 4. 5. Összesen: Egy fõre jutó havi családi nettó jövedelem... Ft/hó. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. pályázó a PÁLYÁZÓ JÖVEDELEMNYILATKOZATA: pályázó a 2
PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ SZEMÉLY JÖVEDELEMNYILATKOZATA: PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ SZEMÉLY JÖVEDELEMNYILATKOZATA: 3
PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ SZEMÉLY JÖVEDELEMNYILATKOZATA: PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ NAGYKORÚ SZEMÉLY JÖVEDELEMNYILATKOZATA: 4
MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése: Tárgy szám alatti lakos jövedelmének igazolása Igazoljuk a tárgyban nevezett munkavállalónk 2017. szeptember havi havi jövedelmére vonatkozó adatokat: Számfejtett Év munkabér Ebből levonások hónap táppénz+egyéb jövedelem Személyi jövedelemadó Eü. bizt. és nyugdíjjárulék Munkaerő-piaci járulék 2017.09. hó Tartásdíj levonása Nettó: Az igazolás kiállítását megelőző 12 hónap alatt szerzett béren kívüli juttatás egyhavi átlaga: (pl.: étkezési hozzájárulás, üdülési csekk, iskoláztatási támogatás, internet hozzájárulás, utazási költség stb.)..ft Jövedelme közfoglalkoztatásból származik: IGEN /NEM Dátum:...... munkáltató a MUNKÁLTATÓI IGAZOLÁS Munkáltató megnevezése: Tárgy szám alatti lakos jövedelmének igazolása Igazoljuk a tárgyban nevezett munkavállalónk 2017. szeptember havi havi jövedelmére vonatkozó adatokat: Számfejtett Év munkabér Ebből levonások hónap táppénz+egyéb jövedelem Személyi jövedelemadó Eü. bizt. és nyugdíjjárulék Munkaerő-piaci járulék 2017.09. hó Tartásdíj levonása Nettó: Az igazolás kiállítását megelőző 12 hónap alatt szerzett béren kívüli juttatás egyhavi átlaga: (pl.: étkezési hozzájárulás, üdülési csekk, iskoláztatási támogatás, internet hozzájárulás, utazási költség stb.)..ft Jövedelme közfoglalkoztatásból származik: IGEN /NEM Dátum:...... munkáltató a 5
PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ, ŐSTERMELŐI IGAZOLVÁNNYAL RENDELKEZŐ SZEMÉLY JÖVEDELEM NYILATKOZATA: alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem,hogy őstermelői igazolvánnyal rendelkezem, és a megelőző 12 hónap alapján az abból származó átlag nettó havi jövedelmem Ft PÁLYÁZÓVAL EGY HÁZTARTÁSBAN ÉLŐ, EGYÉNI- TÁRSASVÁLLALKOZÓI TEVÉKENYSÉGGEL FOGLALKOZÓ SZEMÉLY 2017. ÉVI JÖVEDELEM NYILATKOZATA: alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem,hogy egyéni vállalkozó / társas vállalkozás tagja vagyok. Egyéni vállalkozás/ Társas vállalkozás neve: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a 2017. január 01 a kérelem benyújtását megelőző hónap utolsó napjáig terjedő időszakban a vállalkozói tevékenységből származó, vonatkozó jogszabályok alapján kiszámolt összes nettó jövedelmem Ft volt. A pályázathoz mellékletként csatolom a 2015. adóévre vonatkozó NAV jövedelemigazolást. NYILATKOZAT GYERMEKTARTÁSDÍJRÓL büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermeke(i)m édesapjától/ édesanyjától külön élek. A különélő szülőtől tartásdíjat rendszeresen havi fix összeget kapok A különélő szülőtől nem rendszeresen / havonta nem azonos összegű gyermektartásdíjat kapok és a nyilatkozattételt közvetlenül megelőző 12 hónap alapján számolt átlag alapján gyermektartásdíjat kaptam. A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapok, állam által megelőlegezett tartásdíjat kapok A különélő szülőtől tartásdíjat nem kapok, valamint állam által megelőlegezett tartásdíjat sem kapok. Makó, 2017...... 6
A pályázó által a szociális rászorultság igazolására fontosnak tartott körülmények: pályázó a A Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati A típusú Ösztöndíjpályázatot a mai napon Makó Város Polgármesteri Hivatala 32-es irodájában leadtam. Az erről szóló átvételi elismervényt átvettem. pályázó a "--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Átvételi elismervény.. Makó..szám. alatti lakos 2017. évi Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati A típusú Ösztöndíjpályázat pályázati csomagját a mai napon átvettem. ügyintéző a 7
2018. ÉVI BURSA HUNGARICA FELSŐOKTATÁSI ÖNKORMÁNYZATI ÖSZTÖNDÍJPÁLYÁZAT KÖTELEZŐ MELLÉKLETEI: 1. Az EPER-Bursa rendszerben kitöltött, véglegesített, onnan kinyomtatott, aláírt pályázati űrlap: https://bursa.emet.hu/paly/palybelep.aspx 2. A felsőoktatási intézmény által kitöltött eredeti hallgatói jogviszony-igazolás. (Fontos, hogy a hallgatói jogviszony igazolás 2017/2018. tanév első félévére - 2017. szeptember-2018. január - szóljon. 3. A pályázó személyazonosító igazolványa, lakcímkártyája, adóazonosító kártyája bemutatás céljából. 4. A pályázó szociális rászorultságát igazoló iratok: Ha a pályázó házas, akkor a házassági anyakönyvi kivonat másolata. Ha a pályázó gyermek(ek)et nevel, akkor a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatának másolata Amennyiben a gyermek(ei)t egyedül neveli, akkor a gyermekelhelyezésről szóló bírósági ítélet / jegyzőkönyv, vagy gyámhivatali jegyzőkönyv teljes másolata. Amennyiben a pályázó családjában három, vagy több eltartott van, akkor az eltartottak anyakönyvi kivonatának másolata, és a nagykorú eltartottak iskolalátogatási igazolása Amennyiben a szülei elváltak, akkor az erre vonatkozó bírósági ítélet / jegyzőkönyv teljes másolata. Amennyiben a pályázó szülei különváltak, akkor erre vonatkozó szülői nyilatkozat. Amennyiben a pályázó árva / félárva, akkor az elhunyt szülő halotti anyakönyvi kivonatának másolata. Amennyiben a pályázó állami gondozott, gyámolt, akkor erre vonatkozó hatósági döntés teljes másolata. Ha a pályázó fogyatékossággal élő, akkor erre a tényre vonatkozó irat (pl. fogyatékossági támogatást megállapító határozat) másolata Amennyiben a pályázó vagy a vele egy háztartásban élő tartósan beteg, vagy rokkant, akkor erre vonatkozó igazolás (pl.: ORSZI szakvélemény, orvosi igazolás) Ha a pályázó családjában van munkanélküli, akkor az álláskeresési nyilvántartási regisztrációra vonatkozó igazolás. Amennyiben a pályázó kollégiumi elhelyezését helyhiány miatt utasították el, akkor erre vonatkozó igazolás 5. A pályázó és vele egy háztartásban élő személyek jövedelmére vonatkozó igazolások, nyilatkozatok a 2017. szeptember havi jövedelemről: Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem esetén utolsó havi nettó jövedelemről kiállított munkáltatói igazolás. Táppénz esetén az utolsó hónapra járó táppénz összegét igazoló irat. (Amennyiben a munkáltató kifizetőhely, akkor a munkáltató igazolása, amennyiben nem kifizetőhely, akkor szelvény vagy bankszámlakivonat, amelyen szerepel az előző hónapra járó táppénz összege. Ha a táppénz kifizetése több részletben történik, akkor mindegyik részlet összegét igazoló iratot csatolni kell.) Társas és egyéni vállalkozásból, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem esetén 2017 es adóévre vonatkozó NAV igazolás, valamint nyilatkozat a 2017. januártól-2017. szeptember 30-ig tartó időszakban, vállalkozói tevékenységből származott nettó jövedelem összegéről. Őstermelői tevékenység esetén őstermelői igazolvány, betétlap, valamint nyilatkozat az őstermelésből származó nettó jövedelemről. A gyermekek ellátáshoz, gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék) esetén az utolsó havi összegét igazoló irat. (bankszámlakivonat, szelvény, hatósági igazolás, kifizető munkahely esetén munkáltatói igazolás) Amennyiben a szülő egyedül neveli a gyermekét, akkor a gyermektartásdíj fizetésének alapjául szolgáló bírósági ítélet/ jegyzőkönyv, valamint a szülő tartásdíj összegéről tett nyilatkozata. Ha nem rendszeresen kap gyermektartásdíjat, akkor a megelőző 12 hónapban kapott gyermektartásdíj összegéről kell nyilatkozni. Amennyiben nem kap gyermektartásdíjat, akkor arról szintén nyilatkozni kell. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások esetén az utolsó havi összeget igazoló irat (bankszámlakivonat, szelvény, hatósági igazolás), valamint a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött igazolás az előző évben folyósított nyugdíjról és az ellátás idei összegéről. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátás, keresetpótló juttatás) esetén a megállapító határozat teljes másolata, utolsó havi összeget igazoló irat (bankszámlakivonat, szelvény, hatósági bizonyítvány) Pályázó és vele egy háztartásban élő, iskolai tanulmányokat folytató nagykorú személy ösztöndíj és jövedelemnyilatkozata, valamint iskolalátogatási/ hallgatói jogviszony igazolása. Amennyiben nem részesül ösztöndíjban, vagy nincs jövedelme, akkor arról szintén nyilatkozni kell. Ha a pályázóval egy háztartásban élő valamely családtagja gyermektartásdíjat fizet a volt házastársának, akkor e körülmény jövedelemcsökkentő tényezőnek minősül. Ennek érvényesítésére és bizonyítására a válásról szóló végzés csatolása, valamint a fizetett díj havi összegről szóló igazolás benyújtása szükséges. A pályázó és minden nagykorú hozzátartozó személy esetében jövedelemigazoláson kívül a jövedelem nyilatkozat nevű melléklet kitöltése is szükséges. A pályázati űrlap csak a fent meghatározott kötelező mellékletekkel együttesen érvényes, valamely melléklet hiányában a pályázat formai hibásnak minősül. A HATÁRIDŐN TÚL BENYÚJTOTT VAGY FORMAILAG NEM MEGFELELŐ PÁLYÁZATOKAT A TELEPÜLÉSI ÖNKORMÁNYZAT A BÍRÁLATBÓL KIZÁRJA. 8