1 Országgy űlés Mentelmi, ös szeférhetetlenségi és mandátumvizsgáló bizottsá g 1358 Budapest, Széchenyi rakpart 19. Az országgyűlési képviselőkjoállásáról szóló 1990. évi LV. törvénymelléklete alapján! Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkoza t országgyűlési képviselő számára A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó * : országgy űlési képvisel ő az országgyűlési képvisel ővel közös háztartásban él ő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) az országgyűlési képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. Az országgyűlési képviselő neve : l 2T ~. l fai'-p/ 5 A 1 N.L,0 p 3. A házas-/élettárs neve : 4. A gyermek(ei) neve : h'.............................................................................................. G R s I TSh11= 1 p T.Z. i/.! tj. 2 e / 4 'q rd hp, i TL A 's s f t.).o fz,.......................................................................................................................................................................................................................................................................................... *Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki (aláhúzással vagy bekarikázással)!
A) Rész VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok* 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága `Q.QP................................................................. c) Müvelési ága (vagy a m űvelés alól kivett terület elnevezése) d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : d%q ~i A~ u tj v >L1 t2,. e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : CS /a-i~a(.4:) i + Y ZJ f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) 1... Az ingatlan-nyilvántartási adatokkal megegyez ően kell kitölteni!
3 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :.......................................................................................................................................... b) Az ingatlan területnagysága: c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) :.......................................................................................................................................... f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 3........................................................................................................................................... a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága: c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : ) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) :......................................................................................................................................... f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 5. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : :
-5-6. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) :.......................................................................................................................................... b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) : d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete : e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérl ő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: ' h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) : 7. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is) : b) Az ingatlan területnagysága : c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése) :.......................................................................................................................................... d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdül ő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete :.......................................................................................................................................... e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, m űemlék, bányatelek stb.) : f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.) : g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke : h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete) :.t
II. 1. Gépjárművek : a) személygépkocsi Nagy értékű ingóságo k Fi C. C L DG S o2.0 Í típus c.. : ~ A+~..!a.is típu s, típus b) tehergépjármű, autóbusz : típu s típus típu s c) motorkerékpár : típus típus típu s
7 2. Vízi vagy légi járm ű : a) jellege: típusa: b) jellege : típusa : 3. Védett m űalkotás, védett gy űjtemény : a) egyedi alkotások: db.............................................................................................................................................................................................................. db megnevezés db....................................................................................................... ) gyűjtemény: ` megnevezés db....................................................................................................... i megnevezés db....................................................................................................... megnevezés -: db.......................................................................................................
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hat havi összegét meghaladó értékű ingóság : a) b) c) d) e)....................................................................................................... 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befekteté s (részvény, kötvény, részjegy, nagy érték ű biztosítás stb.) : névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg : :.................. névérték, biztosítási összeg :............................................ névérték, biztosítási összeg : névérték, biztosítási összeg :
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás, 0 0 (T. ~.. i Ft 7. A mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladó készpénz : 8. Az összességében a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghalad ó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés : a) pénzintézeti számlakövetelés : forintban: devizában (forintértéken) : b) más szerz ődés alapján fennálló pénzkövetelés összege : -:' Ft 9. Más, jelent ősebb érték ű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képvisel ői alapdíj hat havi összegét meghaladja :..........................................................................................................................
Tartozáso k Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szembe n esetlegesen fennálló tartozásai t 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.) :.. forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.) :.......................................... forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás :...................................... forint IV. Egyéb közlend ők........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B) * Rész JÖVEDELENINYILATKOZAT (az országgyűlési képviselő javadalmazásán kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása: Munkahelye : Szünetelteti-e foglalkozását? : igen nem Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme : Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyb ől adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése : ` b) A kifizet ő személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) :........ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy id őszakos) :........ d) A jövedelem (bruttó) összege * Csak az országgy űlési képvisel ő tölti ki!
a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá es ő tevékenységek) :........ c} A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszeresség ű, eseti vagy időszakos) :........ d) A jövedelem (bruttó) összege a) A tevékenység megnevezése : b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek) :........ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos) :........ d) A jövedelem (bruttó) összege : Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZA T Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége : 1. Gazdasági társaság neve : I. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :.................................................................................................................................................. 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: -. % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : 1. Gazdasági társaság neve : II. 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :........ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : -. % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : ` % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
- 14-1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :........ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége : IV. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb......... 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :
V. 1. Gazdasági társaság neve : 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :........ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : ' % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : ' % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :................................................. VI. 1. Gazdasági társaság neve : ::-.-::- 2. Gazdasági társaság formája : 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, Bt. esetén beltag/kültag stb.) :.................................................................................................................................................. 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya : 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya : % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége :......................................
D)* rész Kimutatás az országgy űlési képvisel őnek az Országgyűlést ől, saját pártjától vagy képvisel őcsoportjától, illetve a törvényhozói munkát támogató alapítványtól kapott, a képvisel ő munkájának ellátásához szükséges vagy azzal szoros összefüggésben lévő juttatásokról és ingyenes használatba adott dolgokró l (a továbbiakban : juttatás) A juttatás ideje A juttatás megnevezése A juttatás értéke 2AaO.cl - `raá Q.1..M -t h) T- Í I. At'TW P Z*42P, G 33. ` Csak az országgyűlési képviselő tölti ki!
E) * rész Kimutatás az országgy űlési képvisel őnek képvisel ői megbízatásával összefüggésben kapott ajándékairól és az e nyilatkozat D) pontja alá nem tartozó ingyenes juttatásairól (a továbbiakban : ajándék) Az ajándékozás ideje Az ajándék megnevezése Az ajándék értéke ` Csak az országgyűlési képvisel ő tölti ki!
- 12S - F) Rész Kimutatá s bármilyen tevékenysége, ingó, vagy ingatlan tulajdona, illetve ezekhez fűződő egyéb jogosultsága alapján, továbbá e nyilatkozat C) pontjában megjelölt gazdaság i társaság(ok)nak juttatott állami, illetve európai uniós támogatásokró l (a továbbiakban : támogatás) A támogatá s jogosultja A támogatá s megszerzésének jogcíme, módja A támogatá s megszerzéséne k időpontja A támogatást nyújtó A támogatás célja A támogatás értéke Kelt Q4áll.. ~ év : hó... :.. nap Jelen nyilatkozathoz csatoltam a velem közös háztartásban él ő házas-/élettársam,... valamint a velem közös háztartásban él ő gyermeke(i)m, t-:g~fsits Jt;' +112.7 ~Y p 7=',.i-ttU AC.13HC A ~t T7- fi, rv J,f t po%_ nyilatkozatát/nyilatkozatait.