A DAGANATOS BETEGSÉGEK HELYZETE ÉS VÁRHATÓ ALAKULÁSA (a XX. század üzenete) DR. DÖBRŐSSY LAJOS

Átírás

1 1 A DAGANATOS BETEGSÉGEK HELYZETE ÉS VÁRHATÓ ALAKULÁSA (a XX. század üzenete) DR. DÖBRŐSSY LAJOS 1. A daganatok epidemiológiája - dióhéjban 1.1. A leíró epidemiológia eszköztára. Bepillantás a módszertanba 1.2. Standardizálás életkor szerint 1.3. Szerv-specifikus incidencia és halálozás 1.4. Születési cohort-ok 1.5. A daganatok osztályozásának standardizálása 1.6. Adatforrások 1.7. Morbiditás vagy mortalitás? 1.8. Potenciális életévveszteség (PVLL) 1.9. Prevalencia Túlélés Gyógyulás? 2. A daganatok gyakoriságát befolyásoló tényezők 2.1. A daganatok előfordulása az életkor függvényében 2.2. Nemek közötti különbségek 2.3. A hely szerepe: a geográfiai epidemiológia 2.4. Időbeli változások 2.5. A népesség egészségi állapota 3. A daganatok gyakorisága 3.1.A rák világhelyzete: különbségek a fejlődő és fejlett országok között 3.2. Közép és Kelet-Európa: Európa beteg embere 3.3. A daganatos betegségek helyzete Magyarországon 4. A daganatos előfordulásának és a halálozás mérséklésére irányuló stratégiák - a megelőzés 4.1. A daganatkeletkezés okai: kockázati tényezők 4.2. Mit értsünk külső, környezeti daganatokozó tényezők alatt? 4.3. Egészségmegőrzés vagy betegségmegelőzés? 4.4. Az elsődleges megelőzés eszköztára 4.5. Másodlagos megelőzés 4.6. Szűrővizsgálatok a gyakorlatban 5. A daganatos betegségek helyzete és várható alakulása 5.1. Mit várhatunk a jövőtől? ***

2 2 A rák népbetegség; korunk egyik legnyomasztóbb népegészségügyi problémája. A daganatos betegségek okozta halálozás magas és drámaian emelkedő. Súlyos teher az egészségügyi ellátás rendszerén, de tehertétel a társadalom egésze számára is, nemcsak anyagi értelemben. A rákbetegek, családjuk, környezetük szenvedése számokkal mérhetetlen. A ráknak a köztudatban élő képe fenyegető, a társadalom széles köreiben szorongást, félelmet kelt. A rák-epidémia megfékezését célzó rákellenes küzdelem mind nagyobb tudományos, társadalmi, politikai és - nem utolsó sorban - anyagi erők mozgósítását igényli. Az utóbbi évtizedekben az ezredforduló közeledtével az Egészségügyi Világszervezet kezdeményezése nyomán számos nemzetközi szervezet fogalmazta meg és fejezte ki számokban is célkitűzéseit: mit szeretnének elérni a rákellenes küzdelem terén a évig. A példát számos több ország kormánya követte. A betegségek helyzetének felmérésére és az elért eredmények, a kívánt jövő irányába történő elmozdulás, vagy éppen a lemaradás lemérésére az epidemiológia szolgál eszközül; az a szaktudomány, amely a betegségek esetünkben a daganatok - előfordulását és az azt befolyásoló tényezők szerepét vizsgálja különböző lakosság-csoportokban. 1. A daganatok epidemiológiája Az epidemiológia (görög, "epi" = között és "demos" = nép) a népesség egészségi állapotát, azaz a betegségek előfordulását, elterjedését, az egészséget veszélyeztető és a betegségek kialakulását befolyásoló tényezőket, és a betegségek megelőzésének lehetőségeit vizsgálja. Következtetéseit egyedi megfigyelések sokaságára alapozza, de csak közösségekre vonatkoztatja. Alapvető célja, a lakosságot sújtó betegségteher mértékének a leírása a statisztika módszereivel. Érdeklődésünkhöz legközelebb eső leíró ágát deskriptív epidemiológiának nevezik. A tanulmányozott lakosságcsoportokban a számokkal kifejezett epidemiológiai jellemzők lakóhelyük, foglalkozásuk, társadalmi és etnikai hovatartozásuk, életmódjuk szerint a világ, vagy akár egyazon ország különböző földrajzi pontjain különbözőek lehetnek, és az évek során változhatnak; ez a külső, környezeti tényezők hatásának és a daganatkeletkezés valószínűségének, azaz kockázatának mértékére irányítják a figyelmet. A leíró epidemiológiai adatok tehát a lehetséges daganatokozó tényezők szerepére nézve valószínűségen alapuló feltételezésekhez, etiológiai hipotézisekhez vezethetnek el. Ezek további elemzését az epidemiológia egy másik ága, az analitikai epidemiológia végzi. Az epidemiológia története gazdag tárháza a később etiológiai tényezők és mechanizmusok megismeréséhez vezető korai megfigyeléseknek. Már a XVIII. században Sir Percivall Pott angol sebész felismerte a kéményseprők foglalkozása és a herezacskó rákja közötti összefüggést. Bernardino Ramazzini olasz orvos megfigyelte, hogy az emlőrák az apácák között gyakrabban fordul elő az átlagnál; később észrevették, hogy a méhnyak rákja viszont egyedülálló nőkben ritkábban, férjezetteknél, többször szült nőknél gyakrabban fordul elő. A XIX. században számos foglalkozási ártalom és a rákkeletkezés közötti összefüggést figyelték meg, például bányák radioaktív érctartalma és a tüdőrák, anilinfestékkel dolgozók és a hólyag papillómája és hólyagrák közötti kapcsolatot. Ezek, és sok más itt fel nem sorolt megfigyelés megelőzték a rákkeltő tényezőkről laboratóriumban született ismereteinket. A feltételezett daganatokozó tényezők szerepét vizsgáló analitikus epidemiológia eszköztára újabban a biokémiai, vagy molekuláris és a genetikai epidemiológia módszereivel bővült. Biológiai minták testnedvek, mint vér, vagy vizelet laboratóriumi elemzésével igyekeznek megállapítani azt, hogy a szervezet volt-e kitéve táplálkozással összefüggő, vagy környezeti kémiai, fizikai daganatkeltők, vagy onkogén vírusok hatásának. Erre a célra mind több úgynevezett biomarkert használnak. Ezek főleg fehérjékhez, vagy a DNS-hez kötődő kémiai anyagok, vagy azok anyagcseretermékei, amelyek kimutatása az elemzett biológiai mintákban jelezheti az expozíciót. Egyes gének mutációja, mint a BRCA1 és BRCA2 kimutatása utalhat az emlőrák, vagy petefészekrák családi halmozódásra.

3 3 Ha a feltételezett ok-okozati összefüggést igazolják, az epidemiológia egy további ága, az un. kísérleti, vagy intervenciós epidemiológia ajánlkozik arra, hogy eljárásokat dolgozzon ki az igazolt oki tényező hatásának megelőzésére és vizsgálja azok hatásosságát. Az epidemiológia végső célja tehát nem más, mint hogy muníciót szolgáltasson a daganatkutatás, a rákellenes küzdelem és elsősorban a daganatok megelőzése céljára. Nem célja e fejezetnek, hogy a daganatok epidemiológiájának minden részletét bemutassa, csupán érzékeltetni kívánta a daganatok előfordulásának, gyakoriságának, a daganatot okozó, vagy a daganatkeletkezésre hajlamosító rizikótényezőknek és az azok kiküszöbölését célzó prevenciós lehetőségeknek az elkülönített tárgyalását csakis didaktikus, vagy szerkesztési meggondolások indokolhatják. E fejezetben a leíró epidemiológia megállapításaira helyezzük a hangsúlyt; az etiológiai vonatkozásokra és a prevenció kérdéseire csak addig a mértékig utalunk, ameddig a mondanivaló megértése elkerülhetetlenné teszi A leíró epidemiológia eszköztára. Bepillantás a módszertanba. A betegség előfordulásának, gyakoriságának jellemzésére az epidemiológia mérhető mutatószámokat, un. indikátorokat alkalmaz. Hasonlóan a megbetegedés valószínűségét, kockázatát, vagy gyakori szóhasználattal rizikóját is számszerűsítve jellemzi. Legáltalánosabban a megbetegedési (morbiditási) és a halálozási (mortalitási) viszonyszámok használata honosodott meg. A morbiditás (incidencia, gyakoriság) egy adott népességben egy meghatározott időtartam, általában egy naptári év alatt diagnosztizált új daganatos megbetegedések, a mortalitás pedig, ugyanilyen módon számolva, a daganatos betegség miatt bekövetkezett halálesetek gyakoriságát fejezi ki Standardizálás életkor szerint Mind a megbetegedések, mind a halálozás gyakoriságát jelentő számok különböző módon fejezhetők ki. Figyelembe véve azt, hogy minden epidemiológiai műveletben tulajdonképpen összehasonlítást végzünk, nyilvánvaló, hogy az abszolút számok, esetszámok önmagukban korlátozott értékűek. Lakosság-csoportok és időbeli tendenciák összehasonlíthatósága érdekében azokat "közös nevezőre" kell hozni. Erre több eljárást dolgoztak ki. A standardizálás legegyszerűbb módja az, hogy az évenkénti új megbetegedések, vagy az előfordult halálesetek számát a vizsgált népesség meghatározott számú lakosára viszonyítják (megbetegedések száma/ lakos/év, halálesetek száma/ lakos/év). Az így kapott nyers ( crude ) megbetegedési, vagy halálozási értékek már megengednek bizonyos összehasonlítást, de még messze vannak az ideálistól, hiszen ezeket a lakosság életkor szerinti megoszlása jelentősen befolyásolja. Márpedig a daganatos betegségek gyakorisága jellegzetesen változik az életkorral. A kormegoszlásbeli különbségek kiküszöbölésére a tanulmányozott lakosság különböző (általában 5 éves) korcsoportjait azonos arányban tartalmazó un. kor-specifikus morbiditási, vagy mortalitási viszonyszámokat kapnak, amelyek alkalmazása már lehetővé teszi az összehasonlítást Ennek a viszonyszámnak főleg nemzetközi összehasonlítást tekintve még mindig vannak fogyatékosságai, hiszen az összehasonlítani szándékozott országok népességének kormegosztása esetenként különböző lehet. Ezt kiküszöbölendő, bonyolult számítási művelet útján, az un. világnépesség standardot alkalmazzák és így jutnak nemzetközi összehasonlításra alkalmas, a korhoz igazított ( age-adjusted ) előfordulási, vagy halálozási mutatószámokhoz, amely segítségével egy adott népesség lakosára számított incidenciáját, vagy mortalitását egyetlen számmal lehet jellemezni. Újabban számba véve mind a kormegoszlás, mind a nem szerinti megoszlás különbözőségeit is egy viszonylag egyszerűen kiszámítható halmozott gyakorisági értéket, az un cumulative rate -et dolgoztak ki; ez egy viszonyszám, amely azt fejezi ki, hogy egy adott életkorban egy népességcsoport hány százaléka betegszik meg.

4 Szervspecifikus gyakoriság és halálozás Egy adott népesség egészségi állapotának, azon belül a halálozási viszonyainak jellemzésére az összes daganatos betegség okozta halálozást egyetlen viszonyszámba szokták sűríteni. Szakmai elemzések céljára ennek további bontása szükséges, így minden anatómiai helyre külön-külön számított szerv-specifikus ( site-specific ) morbiditási és mortalitási adatokat használnak Születési cohort-ok Egyes korcsoportok megbetegedésének követésére un. születési halmazokat ( birth cohort ) képeznek, így követik az azonos években (pl között) születettek csoportjában az egyes daganatok gyakoriságának időbeli változásait és azokat összehasonlítják más születési években született korosztályokban megfigyelt adatokkal. A cohort -ok elemzéséből kiderülhet például, hogy amíg a tüdőrák gyakorisága egy adott lakosságcsoportban még változatlan, vagy emelkedik, egyes fiatalabb korcsoportokban már csökkenni kezdett A daganatok osztályozásának standardizálása Mind egy adott országon belüli, mind a nemzetközi összehasonlíthatóság megköveteli az azonos szóhasználatot, azaz a daganatok meghatározásának, nomenklatúrájának, osztályozásának és stádiumbeosztásának standardizálását is. Ezt a célt szolgálják a közkézen forgó, időről időre átdolgozott kiadványok, mint az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által közölt A Daganatos Betegségek Nemzetközi Osztályozása az úgynevezett ICO-O, vagy BNO, a Nemzetközi Rákellenes Unió (UICC) Daganatok Szövettani Osztályozása (IHCT) című sorozatkiadványa, és az ugyancsak a UICC kiadványa, a daganatok TNM osztályozása Adatforrások A daganatos betegségek gyakoriságának statisztikai vizsgálatára legáltalánosabban a mortalitási adatokat használják. Ennek az egyszerű magyarázata az, hogy ezek az adatok mindenütt elérhetők. A halálozási adatok, így a haláloki statisztikák forrása a vitális események rutinszerű bejelentésen alapuló, un. vitális statisztikai adatszolgáltatás rendszere (mint amilyen Magyarországon a Központi Statisztikai Hivatal adatbázisa), ilyen pedig a világ majd minden országában, még a kevéssé fejlett, vagy fejlődő országokban is működik. A halál okaira vonatkozó kötelező adatszolgáltatás forrása a halottkém által kiállított halottvizsgálati bizonyítvány, vagy annak megfelelője. Ebből az következik, hogy az epidemiológiai vizsgálat céljára rendelkezésre álló halálozási adatok minősége olyan, mint amilyen az adott országban a halottkémlelés gyakorlatának a minősége. (Megjegyezzük, hogy Magyarországon a Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint az 1999-ben daganatos betegségben meghaltak 23%-ában boncolás állapította meg a halál pontos okát, 45%-ában kezelőorvos, nyilvánvalóan kórszövettani diagnózis birtokában, a fennmaradó 32%-ban pedig orvos-halottkém, feltehetően a kórszövettani leleten alapuló klinikai diagnózis ismeretében. Ezek alapján a hazai mortalitási adatokat joggal tarthatjuk megbízhatónak.). Hátránya a halálozási adatok használatának az, hogy az adatok nyilvánosságra hozatala a tárgyév után csak mintegy két-három évvel később várható, és, hogy az alkalmazott rákellenes intervenciók hatása a halálozás alakulására csak sok évvel a beavatkozás után mutatkozik. Minden gyengéjük ellenére a halálozási adatok jelentik az országos adatok nemzetközi összehasonlításnak egyetlen megbízható alapját. A daganatkeletkezés kockázatának megítélésére és epidemiológiai következtetések levonására legalkalmasabb mutató a morbiditás, mert azt, ellentétben a mortalitással, nem befolyásolja sem a daganat biológiája, sem az alkalmazott kezelés. Használatát megnehezíti, hogy a megbetegedési adatok egyedüli forrása a népességalapú területi ráknyilvántartás rendszere. Ennek sajátossága az, hogy ellentétben a sokkal elterjedtebb kórházi ráknyilvántartás gyakorlatával a daganatban megbetegedettek nyilvántartását nem a

5 5 diagnózis felállítása, vagy a kezelés helyén, hanem a megbetegedett személy lakóhelye szerint vezetik. Ennek köszönhető, hogy a rákban megbetegedettek számát egy meghatározott terület, azaz város, megye, ország lakosságához lehet viszonyítani. Ezzel szemben a kórházi ráknyilvántartások bár több, klinikai kutatás céljaira tudományosan értékesebb információt tárolnak nem alkalmasak az adott terület daganatos megbetegedési viszonyainak jellemzésére, mert nem tartalmazzák viszonyítási alapként a területen élő lakosság számát. Nem tartalmazzák azoknak a területen lakó betegeknek az adatait sem, akiket a területen kívüli kórházakban kezeltek. Tartalmazzák viszont a területen kívül lakó, de a területi kórházban kezelt beteg adatait. Ezért a rák egyes típusainak halmozódása a kórházi nyilvántartásban nem szükségszerűen azt fejezi ki, hogy az adott rákféleség milyen gyakori azon a területen, hanem inkább a kórház orvosainak szakosodását, vagy tudományos érdeklődését tükrözi. Magyarországon 1952 óta létezik kötelező rákbeteg-bejelentés és nyilvántartás, az azonban elsősorban a bejelentésre kötelezett orvosok hanyagsága miatt sohasem tudott a várható morbiditáshoz képest 60-70%-nál több új diagnosztizált esetet regisztrálni januárjától kezdve nemzetközi mértékkel mérve is korszerű országos területi népességalapú ráknyilvántartás kezdett működni; működésétől a daganatos betegségek helyzetének az eddiginél pontosabb követése, a daganat-ellenes tevékenységek pontosabb tervezése és értékelése, valamint a daganat-epidemiológiai kutatások fellendülése remélhető Morbiditás vagy mortalitás? A daganatkeletkezés kockázatát, a betegségteher mértékét egy népességen belül az új megbetegedések száma, azaz a morbiditás (incidencia) fejezi ki leginkább. Ha ez nem áll rendelkezésre, a mortalitás mutatószámával szokták helyettesíteni. Szem előtt kell tartani azonban e jobb híján lévő pótmegoldásnak a korlátait, hiszen az egyes daganattípusok gyógyíthatósága, következésképpen "fatalitása" jelentősen eltér, azaz eltér a morbiditás és mortalitás. (A fatalitás, vagy letalitás a klinikai gyakorlatban használt mutatószám, amely azt fejezi ki, hogy egy adott megbetegedésben milyen gyakori az elhalálozás; nem tévesztendő össze a mortalitás epidemiológiában alkalmazott fogalmával.) 1.8. Potenciális életévveszteség (PYLL) A szokványos halálozási statisztikák csak darabszámra rögzítik a haláleseteket, és figyelmen kívül hagyják: milyen életkorban következett be a halál. Az "elveszett életévek", mint mutatószám, teljesebben fejezik ki a rák, mint társadalmi probléma tulajdonképpeni súlyát. Kiszámításánál minden adott rákfajta esetében az esetszámon és a kor-specifikus halálozási rátán kívül figyelembe veszik a lakosság kormegoszlását is; az elvesztett életéveket a statisztikai átlagéletkorhoz (általában 70 év) mérik. Nem veszik azonban tekintetbe az egyéb okból bekövetkezhető elhalálozás lehetőségét Prevalencia A prevalencia, mint mutatószám, az adott népességben, vagy népességcsoportban "túlélők" számát fejezi ki; a rákbetegekét, akiknél korábban rákot diagnosztizáltak, rák miatt kezelésben részesültek, életben vannak, követést, utókezelést, vagy gondozást igényelnek. Gyakorlati fontosságú mutatószám, mert ez fejezi ki az egészségügyi ellátórendszerrel szemben támasztott igényeket és a rendszer tényleges terhelését. Kiszámításánál az adott rákfajta gyakoriságát és az adott daganatra jellemző túlélési idő tapasztalat szerinti átlagos tartamát veszik figyelembe Túlélés A klinikumban az alkalmazott kezelés akkor tekinthető eredményesnek, ha a beteg meggyógyul betegségéből. Az onkológiai gyakorlatban a diagnózis felállítását követő különböző idő elteltével életben lévő, túlélő betegek aránya alapján határozzák meg a gyógyultak arányát. Az egyes betegek esetében a túlélési időt a diagnózis felállítása és a beteg elhalálozása között eltelt idő hosszával, években mérik. A túlélési idő nyilvánvalóan

6 6 függ attól, hogy elérhetők-e a hatásos kezelési módok, amelyekkel a gyógyulás esélye növelhető és a halál bekövetkezése kivédhető, vagy ideje kitolható. Felmerülhet a kérdés, vajon helyes-e a túlélési idő hosszát kizárólag a kezelés eredményessége függvényének tekinteni? Minden bizonnyal nem helyes, hiszen a túlélési időt nemcsak a kezelés hatásossága, hanem minden más olyan tényező is befolyásolja, amely befolyással van a diagnózis felállításának és a halál bekövetkezésének idejére. Függ a szűrőprogram hatékonyságától, attól, hogy rendelkezésre állnak-e a korai diagnosztikai korszerű eszközei, a betegek kormegoszlásától, a népesség, és az összehasonlítandó népességek demográfiai, társadalmi-gazdasági paramétereitől is. És nagymértékben függhet attól, hogy a túlélés elemzését kórházi, szakintézeti beteganyagon, vagy mint ma már korszerű kívánalom népességalapú, területi ráknyilvántartás adatai alapján végezik-e Gyógyulás? Láttuk, hogy a daganatos betegek kezelésének eredményességét értékelve a gyógyultak arányát az egy adott ideig túlélők számával mérik. A gyógyulás és a túlélés fogalmai között a határ összemosódott. Kérdés: indokolt-e és milyen mértékben indokolt az e fogalmak közötti átfedés? A gyógyulásról a daganatos betegségek összefüggésében szólva, annak három dimenzióját különböztetik meg, úgymint a statisztikai, klinikai és személyes gyógyulást. Statisztikai gyógyulásról akkor van szó, ha a betegek egy túlélő csoportjának a túlélési görbéje mintegy éves követési idő után párhuzamossá válik egy másik, életkor és nem szerint összemérhető átlagnépesség túlélési görbéjével. Klinikai gyógyulásról beszélnek, akkor, ha a korábban egy adott típusú daganat miatt kezelt betegek egy csoportját követve igazolni lehet, hogy azok nemüknek és életkoruknak megfelelő életkilátása nem különbözik a normál populációétól, azaz nincs nagyobb esélyük arra, hogy az adott típusú daganat miatt idő előtt halálozzanak el. Személyes gyógyulás akkor jelenthető ki, ha egy adott, korábban rák miatt kezelt személy további élete során mindvégig tünetmentes marad és bizonyíthatóan más, a korábbi daganattól független ok miatt hal meg a korábbi daganatra utaló minden jel nélkül. E meghatározásokból az az egyáltalán nem szívderítő következtetés adódik, hogy függetlenül a túlélési idő hosszától - életében egyetlen korábbi rákbeteg sem jelenthető ki teljes bizonyossággal gyógyultnak 2. A daganatok gyakoriságát befolyásoló tényezők 2.1. A daganatok előfordulása az életkor függvényében Az életkor a daganatkeletkezés kockázatának legfontosabb meghatározója. A daganatok az életkor előrehaladásával mind gyakoribbá válnak; ezt a szervezetet az évek során ért daganatkeltő hatások összegeződésével magyarázzák. A daganatok előfordulása a gyermekkorban kivételesnek mondható, a 30. életév alatt ritka, gyakorisága a korral nő. A gyermekkori daganatokat részletesen lásd a megfelelő fejezetben. Fiatal felnőttkorban (15-30 év) a férfiak hererákja tekinthető jellegzetesnek. Az egyes felnőttkori daganatok életkor szerinti előfordulását szemléltető korgörbéje jellegzetes: a harmadik évtizedtől kezdődően eltérő meredekséggel emelkedő egyenes vonal, amely az egyes daganatokra jellemző korban tetőzik. Hasonlóak a daganatok okozta halálozás kormegoszlását ábrázoló görbék is (1. és 2. ábra.) 2.2. Nemek közötti különbségek Szinte valamennyi daganatféleség természetesen az emlőrákot és a női nemiszervek rákjait kivéve - valamivel nagyobb számban fordul elő férfiakban, mint nőkben. Magyarországon az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és nők arányszáma 1997-ben 1.3:1 volt. Ez az arány az epehólyag és epeutak daganatai, a pajzsmirigyrák és a bőr melanómája esetében fordított. A nemek közötti előfordulási arány közel azonos a vastagbél felszálló ágának

7 7 rákjánál, de a szigmarák már férfitúlsúlyt mutat. Számos más daganat esetében is a férfiak túlsúlya kifejezett. (1. Táblázat) A nemek közötti különbségek biológiai magyarázatára csak feltételezések vannak A hely szerepe: a geográfiai epidemiológia Geográfiai epidemiológiának nevezik a leíró epidemiológiának azt az ágát, amely a daganatok előfordulásának jellegzetességeit a daganatok földrajzi megoszlása, pontosabban a daganatos betegek állandó lakóhelye szerinti megoszlás alapján vizsgálja. Az összehasonlítás egysége kisebb, vagy nagyobb földrajzi, vagy közigazgatási egység: földrészek, országok, de lehetnek ugyanazon országon belüli megyék, vagy akár városok, községek is. A földrajzi különbségeket olyan rák-térképek segítségével láttatják, amelyeken feltüntetik a közigazgatási egységek határait és az egyes egységeket a daganat-előfordulás nagyságával arányosan különböző színekkel jelölik. Az egyes egységek közötti gyakran meglepő színkülönbségek vannak. Egyes daganatfajták halmozódása egy körülírt területen a külső, környezeti daganatokozó, vagy daganatkeletkezést elősegítő tényezők szintkülönbségére irányíthatják a figyelmet és így az etiológiai kutatásokhoz adhatnak értékes támpontot. Az epidemiológiai rákkutatás eszköztárában fontos helye van a migrációs vizsgálatoknak. A daganatok előfordulását olyan népcsoportokban figyelik meg, akik egy olyan másik országba költöztek, ahol a fizikai, biológiai és kulturális környezet, vagy akár a jellemző genetikai készlet is különbözik az anyaországitól. Ennek megfelelően különböznek a daganatos megbetegedési és halálozási viszonyok is. A klasszikus példát a Kaliforniába kivándorolt japánok szolgáltatják, akiknek az életmódja idővel hasonul a befogadó országéhoz. Közöttük már egy-két évtized multával csökkenni kezd a Japánban nagyon gyakori gyomorrák előfordulása, a vastagbélráké emelkedik és magasabb a Japánban ritka emlőrák előfordulása is. Ezek a megfigyelések, mint erről később szó lesz, a külső, környezeti rákkeltő tényezők szerepére utalnak Időbeli változások Hasonló a helyzet az idő szerepével is. Az évek, évtizedek során a megbetegedési és halálozási mutatók ugyanazon lakosságcsoporton belül is változnak, csökkennek, vagy növekednek. Akár egy országon belül, akár nemzetközi skálán. Mint a földrajzi különbségek esetében és az időbeli változásokat jelző számok mögött is demográfiai, társadalmi, gazdasági, szociológiai, kulturális, életmódbeli, etnikai, ökológiai különbözőségek és változások húzódnak meg. A változások az emberi élet környezetében érvényesülő rákkeltő hatások módosulására utalnak. Majdnem minden, amit ma tudunk a daganatok lehetséges okairól és a daganatkeletkezést befolyásoló tényezőkről, ebben a valós világ adta epidemiológiai laboratóriumban fogantak. S bár e fejezet célja nem a daganatkeletkezés oki, kockázati tényezőinek tárgyalása, mégis, érintőleges említésük csak akkor lenne elkerülhető, ha lemondanánk, a "gyakoriság" puszta számadatainak és azok különbségeinek értelmezéséről A népesség egészségi állapota Az idők folyamán jelentős változások mutatkoznak a daganatos betegségek gyakoriságában. melyek nem magyarázhatók a népesség egészségi állapotának és halálozási viszonyainak globális helyzete nélkül. A népegészségügy egyes területein jelentős sikereket köszönhetünk az életkörülmények, a közegészségügyi viszonyok javulásának és a gyógyító orvostudomány fejlődésének. Gondoljunk a csecsemő és gyermekhalálozás, vagy a fertőző betegségek visszaszorítása terén elért sikerekre. Ennek tulajdoníthatóan egyes betegség-csoportok haláloki szerepe mérséklődik, másoké viszonylag nő. Nő a népesség egészségi állapotára közvetve utaló várható élettartam, megváltozik a lakosság kor-szerkezete. Az idősödő lakosságban lévén az életkor szinte a legfontosabb kockázati tényező - nő a daganatkeletkezés kockázata. Mindez viszonylag nagyobb teret ad a daganatos megbetegedések okozta halálozásnak.

8 8 3. A daganatok gyakorisága 3.1. A rák világhelyzete - különbségek a fejlődő és fejlett országok között Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a Világon 1997-ben mintegy 50 millió haláleset következett be; ennek 12%-a (kb. 6 millió) volt daganatos betegség következménye. A vezető halálokok között még ma is a fertőző betegségek állnak az első helyen; az összes haláleset egyharmadát okozva. Ezt követik a szív és keringési rendszer megbetegedései, amelyek az összes haláleset 29%-áért felelősek. A halálokok viszonylagos fontossága az idők folyamán változásokon megy át és megoszlásuk jelentősen különbözik a fejlődő és a fejlett országokban. A fejlődő országokban a fertőző betegségek haláloki szerepe mérséklődik (1985 és 1997 között 45%-ról 43%-ra csökkent), bár egyeseké, mint az AIDS, a globalizáció, a nemzetközi turizmus, kereskedelem, árucsere elterjedése miatt továbbra is fenyegetést jelent. Növekszik ugyanakkor a nem-fertőző idült betegségek jelentősége: a szív és érrendszer betegségei miatti halálozás a fenti időszakban 16%-ról 24%-ra emelkedett. A fejlett országokban a fertőző betegségek szerepe elhanyagolható: részesedése az összes halálozásban 1985 óta 5%-ról 1%ra csökkent. Csökkent - 51%-ról 46%-ra - a szív és keringési betegségek haláloki szerepe is. A fejlődő országokban, ahol 1995-ben az emberiség 68%-a élt, 1985 és 1997 között 6%-ről 9%-ra emelkedett a rákhalálozás; az 1997-ben diagnosztizált új rákeset 52%-a ezekben az országokban fordult elő. Ezt az arányeltolódást a fejlődő országokban is javuló életkilátásokkal, az ott is megindult társadalmi-gazdasági fejlődéssel járó kulturális áthangolódás, nyugatiasodó életmód és az azzal járó kockázati tényezők térhódításával magyarázzák. A fejlettnek mondott országokban 1985 és 1997 között a rákhalálozás az összes halálokok között 21%-os részesedéssel változatlan szinten maradt; ezt a relatív csökkenést a korai felismerésre irányuló törekvések terjedésének és a korábban alkalmazott kezelés javuló eredményeinek tulajdonítják. Az Egészségügyi Világszervezetnek a világ népességének egészségi állapotáról és halálozási viszonyairól szóló, 1998-ban közzétett évi jelentése szerint 1997-ben a Világ összes országában összesen új rákesetet diagnosztizáltak, rák okozta halálesetet regisztráltak és életben lévő rákbeteget, vagy egykori rákbeteget tartottak nyilván. A rák okozta összes rákhalálozást abszolút számokban, a mortalitás megoszlását férfiakban és nőkben együtt a 3.ábra, a 16 leggyakoribb daganatfajtának haláloki szerepének megoszlását a 2. Táblázat mutatja. A daganatok előfordulásának adatait külön a fejlődő, külön a fejlett országokra bontva a 4. ábra szemlélteti. Mind a fejlődő, mind a fejlett országokban, férfiak és nők között egyaránt a tüdőrák volt a leggyakrabban előforduló daganat, egyszersmind a leggyakoribb halálok is. A teljes rákhalálozás mintegy 15%-áért, az incidencia 12%-áért felelős ban még csak , 1997-ben már új esetet diagnosztizáltak; az emelkedés üteme megdöbbentő és nem igényel kommentárt! A megbetegedések száma alig több mint a halálozásé; ez arra mutat, hogy a túlélés esélyei korlátozottak. Az előfordulás arányszámai között országonként mutatkozó nagy, akár 100-szoros különbségeket az összehasonlított országok jelenlegi és múltbeli dohányzási szokásai között megfigyelt különbségek magyarázzák. Azokban az országokban, ahol a hatvanas-hetvenes években hathatós dohányzásellenes rendszabályokat vezettek be, mint például az Egyesült Államok, Finnország és Anglia, mára a férfiak között csökkenőben van a tüdőrák okozta halálozás. A férfiak és nők közötti különbségeket is a dohányzási szokásokban mutatkozó különbségekkel magyarázzák: a nők között ritkább a tüdőrák, mert hagyományosan kevesebb nő dohányzik, mint ahány férfi; amilyen mértékben tért hódít a dohányzás a nők között, olyan mértékben 15, 20, vagy akár több évvel később - emelkedik a tüdőrák előfordulása is a nők között. Az utóbbi években a nők között emelkedik a tüdőrák mortalitása is; egyes helyeken, például Glasgow térségében és Dániában, a tüdőrák átvette az emlőráktól a halálokok közötti vezető szerepet. Újabban igazolták, hogy a dohányosok környezetében élő passzív dohányosok is fokozott kockázatnak vannak kitéve. Becslések szerint a dohányosok mintegy 10-12%-a betegszik meg tüdőrákban. Természetesen a nem dohányzók is más daganatkeltő tényezők hatására megbetegedhetnek tüdőrákban.

9 9 Az 1980-as évekig világszerte a gyomorrák vitte a vezető szerepet, mára azonban bár a fejlődő országokban még tartja magát második helyre szorult a tüdőrák mögött. A gyors ütemű (évi 2-4%-os) csökkenés magyarázatával még adós az epidemiológia. A korai felismerési törekvések, például a legmagasabb incidenciát mutató Japánban, nem adnak teljes magyarázatot. További magyarázatként táplálkozási tényezők (kevesebb só és szénhidrát, több friss gyümölcs és zöldségfélék fogyasztása) mellett konyha-technikai okokra, éspedig a hűtőszekrények használatának elterjedésére. A kialakult gyomorrák még ma is rossz prognózisú. A vastagbélrákok gyakorisága a gazdasági fejlődéssel arányosan világszerte növekszik, ez különösen szembetűnő az Egyesült Államokban és az európai jóléti országokban. (E tekintetben, mint látni fogjuk, Magyarország is ezek közé sorolható.) A daganatos halálokok sorában mind férfiakban, mind nőkben a második-harmadik helyet foglalják el. Jóindulatú polipokat, egyes bélbetegségeket (mint colitis ulcerosa, Crohn-betegség), családi előfordulást, egyes étkezési tényezőket (mint a rostban szegény, zsírban gazdag étrend) tekintik kockázati tényezőnek. Genetikai hátteréről mind több ismeret gyűlik össze; erre vonatkozóan utalunk a könyvnek a molekuláris patológiával foglalkozó fejezetére.) Az emlőrák a fejlett országokban a harmadik leggyakrabban előforduló daganat, de a fejlődő országokban is egyre gyakoribb és a gyomor és vastagbélrákkal "versenyben van" a harmadik-negyedik helyért 1980-ban , 1997-ben már új esetet tartottak nyilván; ez az összes rákesetek 9.6%-a. A nők között az összes daganatos halálok mintegy 18%-ával ma még első helyen áll, de a tüdőrák-halálozás, mint láttuk, helyenként már a második helyre szorította vissza. Bíztató, hogy a gyakoriság évenkénti mintegy 1%-os növekedésével a halálozás gyakorisága nem tart lépést; ez különösen ott igaz, ahol tért hódít a korai felismerésre törekvés: a szűrés. A rák minden fajtája közül az emlőrák prevalenciája a legmagasabb. A prosztatarák előfordulása a fejlett, jóléti országok viszonylag elöregedő népességében drámai mértékben emelkedik, Észak és Nyugat-Európa országaiban a férfiak daganatai között 12 % feletti gyakorisággal sorrendben a harmadik helyen áll ben a fejlett országokban mintegy új esetet diagnosztizáltak, a fejlődő országokban ennek alig egyharmadát. Egyes régiókban a prosztatarák előfordulása ennek a töredéke is lehet, aminek egyik lehetséges magyarázata az életmódbeli, táplálkozási különbségek mellett - az lehet, hogy adósok maradnak a viszonylag gyakori látens, azaz klinikai panaszokat és tüneteket mindvégig nem okozó, csak boncolási mellékleletként regsisztrált prosztatarák felfedezésével és nyilvántartásba vételével. A halálozás arány növekedése ezzel nem tart lépést, ami a túldiagnosztizálás lehetőségét is felveti, azaz annak a lehetőségét, hogy a korai felfedezésre törekedve számos olyan korai esetet is felszínre hoznak és kezelnek, amelyek a korai felfedezés és kezelés nélkül is beteg élete végéig néma, tünetmentes állapotban maradtak volna. A méhnyakrák a legutóbbi időkig világviszonylatban a nők második leggyakoribb daganata volt ban , 1997-ben csak új megbetegedést regisztráltak, ezek mintegy négy-ötödét a fejlődő országokban, mára azonban ott is az emlő, tüdő és gyomorrák mögé esett vissza. A fejlődő országokban mindmáig általánosabbak a méhnyakrák keletkezésének kedvező szexuális és reproduktív szokások, valamint az alacsonyabb gazdasági-társadalmi szinttel együtt járó, a szexuális higiéniának nem kedvező, a szexuális úton átvihető fertőzések terjedésének kedvező körülmények. Kivételt jelentenek a Közel-Keleti országok, ahol a feltűnően alacsony előfordulást a körülmetélés szokásával is magyarázzák. A fejlett országokban, ott, ahol a citológiai vizsgálaton alapuló szervezett szűrés lehetősége adva van és azzal élnek is, arányosan a szűrési tevékenység intenzitásával, a méhnyakrák előfordulása kifejezetten csökkenőre fordult, vagy stagnál; jelentősen csökken a halálozás is. A méhnyakrákot ma egyértelműen megelőzhető betegségnek tartják, és úgy vélik, hogy elhanyagolódása csak személyes, vagy az egészségügyi ellátórendszer mulasztása miatt következhet be. A méhtestrák ezzel szemben a fejlett országokban jóval gyakoribb, bár nem ismeretlen a fejlődő országokban sem. Az 1970-es évektől kezdődően, helyenként gyakoribbá

10 10 válását észlelik az idősödő asszonyok között és ezt, jóllehet a kapcsolat nem bizonyított, a menopauza utáni csontritkulás hormonpótló kezelésének az elterjedésével hozzák összefüggésbe. A mortalitás jelentősen az incidencia alatt marad, jelezvén a gyógyítás javuló eredményeit. Az ajkak, pofa-nyálkahártya, a fogíny, nyelv szájfenék, kemény és lágy szájpad, valamint a garat daganatai, gyűjtőnéven a szájüregi rákok, hetedik helyen állnak a daganatos halálokok rangsorában. Gyakoriak mind a fejlődő, mind a fejlett országokban, bár gyakoriságukban nagy eltérések vannak. Indiában az összes daganat mintegy fele a szájüregben keletkezik, és ezért a bételrágás helyi szokását okolják. Kiemelkedően gyakori Franciaország egyes területein és, mint látni fogjuk, Magyarországon is. Errefelé leginkább az évek óta rendszeresen dohányzó, alkoholt fogyasztó, elhanyagolt fogazatú középkorú férfiakban alakul ki, de a nők között is mind gyakoribb. A dohányzás és az alkohol okozta kockázat nem egyszerűen összeadódik, hanem "összeszorzódik". Gyakorisága emelkedőben van. Különleges formája az orr-garat (nasopharynx) rákja, amely keletkezésében helyi ételkészítési szokások mellett vírusoknak is szerepet tulajdonítanak. Kína egyes vidékein, Észak-Afrikában és az Eszkimó népességben nagyon gyakori, másfelé viszont kivételes. A kockázati tényezők szerepét tekintve a szájüregi rákokhoz sok hasonlóságot mutat a nyelőcső rákja, amely Közép-Ázsia nyelőcsőrák-övezetnek is nevezett országaiban (Türkménia, Üzbegisztán, Kazahsztán, Észak-Irán) rendkívül gyakori (190 körüli eset lakosra), de még a fejlett európai országokban is az összes daganatos halálozás 2-4%-át teszi ki. Világviszonylatban a negyedik leggyakoribb daganatos halálok a májrák, amely túlnyomóan a fejlődő országokban pusztít. Földrajzi megoszlása egybeesik a hepatitis-b vírus okozta fertőzöttség megoszlásával és ez az egybeesés alapot ad az ok-okozati kapcsolat feltételezésére. Szerepe van az élelmiszerek fertőzöttségének is, különösen egy bizonyos gomba-terméke, az aflatoxin által. Az alkoholos eredetű májkárosodás mind gyakoribbá válása egyes fejlett országokban figyelmeztető jel a májzsugorodás talaján kialakuló májrák gyakoribbá válásának lehetőségére! A daganatok előfordulásának, gyakoriságának és megoszlásának jellemzőit e vázlattal megközelítőleg sem merítettük ki; felsorolásunk csak utalás arra, hogy a rosszindulatú daganatok sokfélék, és hogy jellegzetességeiket, ha vannak, felsorolhatatlanul sokféle tényező és azok kombinációi alakítják ki és befolyásolják. Minden ország orvostársadalmának és társadalom egészének is saját rák-problémájával kell szembenéznie és felvenni a harcot ellene. Az ezután következő helyzetképek ezt a tanulságot erősítik tovább Közép és Kelet-Európa: Európa beteg embere A daganatos betegségek előfordulására és a halálozás helyzetére Európában általánosságban szólva a fejlett országokról elmondottak a jellemzőek. Európáról szólva minden általánosítás csak bizonyos fenntartásokkal engedhető meg. Európa ugyanis nagy és sok tekintetben heterogén kontinens. Földrajzi és természeti adottságai tekintetében, népesség és népsűrűség, életkor és kormegoszlás, az urbanizáció és az iparosodás mértéke, gazdasági fejlettség és életszínvonal, kulturális háttere és politikai integrálódása tekintetében leírhatatlanul sokszínű. Európán belül megtalálhatók mindazok a jellegzetességek, amelyeket a Világ egésze esetében kimutatható észak-déli és kelet-nyugati grádiensnek tulajdonítanak. Hogy ne lenne mindez befolyással az egyes országok népességének egészségi állapotára és halálozási viszonyaira, köztük a daganatos betegségek helyzetére is? Európa egyes régiói között hagyományosan meglévő különbségeket a háború utáni megosztottság a jóléti és a hátrányos helyzetű országok között mély szakadékká szélesítette. A politikai, társadalmi és gazdasági rendeződés megkezdődött ugyan, a daganatos betegségek helyzete és tendenciái azonban még tükrözik az örökölt állapotokat. Közép és Kelet-Európa országai népességének egészségi állapota és halálozási viszonyai most, az ezredvégen súlyosabbak Európa minden más régiójának országainál.

11 11 A hatvanas évek közepéig, ha különböző mértékben is, Európa minden régiójában nőtt a születéskor várható élettartam, javult a népesség egészségi állapota és a halálozási viszonyok. Ettől kezdve azonban Kelet-Európa külön útra tért: az északi országokban, Nyugat-Európában, sőt a Földközi tengerrel határos dél-európai országokban folytatódott a javulás, a kelet-európai országokban nem, sőt, a 30 év feletti, középkorú férfiak várható átlagos élettartama csökkenőre váltott. Ebben az idült, nem-fertőző betegségek, a szív,- és érbetegségek, valamint rák térhódítása tükröződik. Ezek az országok köztük Magyarország is - minden másnál súlyosabb betegségterhet hordoznak; a legmagasabb az európai átlagot meghaladó - halálozási arányok a leggyorsabb ütemű növekedési ütemmel társulnak. A kelet-európai régió országai hordozzák a daganatepidémia terheit is (III. táblázat). Az Egészségügyi Világszervezet Európai Területi Irodájának adatbankja szerint a férfiak összesített daganatos halálozása minden korcsoportban, minden anatómiai hely minden daganatfajtájára vonatkoztatva - az 1970-es évek elején még Nyugat-Európában volt a legmagasabb (272 haláleset lakosra). Kelet-Európa az akkori európai átlag közelében (226/ ), az észak-európai országok halálozása az átlag alatt volt (204/ ). A férfiak halálozása Dél-Európában volt a legalacsonyabb (189/ ). Az európai átlag akkor 229/ volt és 1990 között az összhalálozás standardizált mutatója a férfiak esetében 263/ re emelkedett. Az emelkedés mértéke a kelet-európai országokban volt a legsúlyosabb (16%). ahol a kiindulási helyzet is a legrosszabb volt. A nőknél ezalatt a halálozás minden régióban átlagosan 5%-kal mérséklődött, Kelet-Európában mérsékelten bár (2%) emelkedett.. A halálozás emelkedését elsősorban az magyarázza, hogy a tüdőrák okozta halálozás férfiak között 37%-kal, nők között 49%-kal emelkedett. Férfiakban ez a leggyakoribb daganatos halálok, az összes daganatos halálozás mintegy harmadát okozza. A nők esetében még az emlőrák áll az élen, a 65 év alattiak összes daganatos halálozásának 40%-áért, 65 év felett 15%-áért felelős; a gyors ütemben növekedő tüdőrák-mortalitás azonban rohamosan közelíti a mérsékelten, de egyenletesen emelkedő emlőrák halálozási mutatóit. Egyes országokban a 65 évnél idősebbek között már az élre került. Európa más régióiban a korcsoportokra bontva vizsgált halálozási adatok szerint a év alatti korcsoportokban az összesített halálozás növekedése lelassult, stagnál, vagy éppen csökken, csak az idősebb korcsoportokban emelkedik. Egyes régiókban az elemzések a tüdőrák mortalitás mérséklődésére, legalábbis az emelkedés ütemének lassulására is utalnak. Ezzel ellentétben, Kelet-Európa országaiban enyhülés csak a legfiatalabb, a közötti korcsoportokban figyelhető meg és feltehetően csak a gyermekkori leukémiák, és a fiatal férfiak hererákja gyógyítása terén elért eredményeket tükrözik. Minden idősebb korcsoportban, és minden igazán gyakori, népegészségügyi méretekben is fontos daganat esetében folytatódik a helyzet rosszabbodása, amelyért az egészségügyi ellátórendszer fogyatékosságai mellett az egészségkárosító szokások (dohányzás, alkohol, helytelen táplálkozás) magas prevalenciáját és a környezetvédelem idült elhanyagolását hibáztatják.

12 A daganatos betegségek helyzete Magyarországon A magyar népesség egészségi állapota kiemelkedően rossz. Mind a férfiak, mind a nők életesélyei lényegesen rosszabbak, mint akár a szomszédos Ausztriában. Magyarországon a férfiak születéskor várható élettartama 1999-ban év, a nőké év volt, ugyanez Ausztriában 73.3, illetve 79.7 év volt. Magyarországon, mint az iparilag fejlett országokban általában, a legtöbb ember a szív- és keringési rendszer betegségeiben hal meg (5. ábra). A daganatos betegségek a halálokok gyakoriságának sorrendjében a második helyen állnak; Az évek múlásával a daganatos halálozás mind nagyobb részt kap a halálokok között, más betegségcsoportok viszonylagos fontossága viszont egyre csökken ban az összes halálozás mindössze 11.4%-át okozta daganatos betegség, 1999-ben már 23.9 %-át, azaz minden negyediket. Az 1999-ben daganatos betegség miatt meghaltak száma közel háromszorosa a Központi Statisztikai Hivatal által 1948-ban regisztrált daganatos halálesetek számának. Ez számokban kifejezve azt jelenti, hogy 1999-ben a lakosra számított daganatos halálozás férfiaknál 400,2/ , nőknél 285,6/ volt, azaz férfi és nő, összesen személy halt meg daganatos betegség következtében. Ezzel a halálozási aránnyal mind a férfiak, mind a nők között, nemcsak az európai, hanem a világ mintegy 50 rendszeresen adatot szolgáltató országa mezőnyében is ranglista élére kerültünk A férfiak és nők rosszindulatú daganatainak előfordulását gyakoriságuk sorrendjében a IV. és V. táblázatok, néhány gyakoribb daganat haláloki szerepének változását 1948 és 1999 között pedig a 6. ábra mutatja. A daganatos halálozás emelkedése már a fiatal felnőtt korosztályokban is szembetűnő és 64 év alatt minden felnőtt korosztályt érint. A főre jutó, a potenciális 70 évből daganatos betegség miatt elvesztett életévek száma férfiaknál 1970-ben 1.757, 1999-ben 3.108, nőknél 1970-ben 1.630, 1999-ben volt. A keringési rendszer nagyobb haláloki szerepet játszó betegségei ugyanakkor 1997-ben csak 3046, illetve 2086 elvesztett életévért felelősek. A tüdőrák okozta halálozás 1948 és 1997 között közel tízszeresére emelkedett; napjainkban csaknem annyi ember halálát okozza, mint korábban a tuberkulózis. Az emelkedés mértéke a év közötti korosztályokban a legkifejezettebb. Az emelkedést mind férfiakban, mind nőkben, elsősorban a évvel ezelőtti dohányzási szokásokkal magyarázzák; más környezeti daganatkeltő tényezőknek korlátozott szerepet tulajdonítanak. Mintegy hatszorosára emelkedett a szájüregi rákok okozta halálozás, amelyek keletkezésében, mint már rámutattunk, kockázati tényezőként a dohányzás és a rendszeres, túlzott alkoholfogyasztás daganatokozó hatása egymást felerősítve szerepel, az elhanyagolt szájhigiéne mellett. Az elsődleges májrák emelkedő gyakoriságát is az alkoholizmus népbetegséggé válásával hozzák összefüggésbe (a májzsugorodás okozta halandóság 1948 és 1999 között közel 20-szorosáre nőtt és ma évente mintegy halált okoz!). Nagymértékben emelkedett a vastagbélrák, valamint a prosztatarák okozta halálozás is, de talán a hasnyálmirigy rákja miatt bekövetkezett halálozás közel 16-szoros (!) emelkedése a leginkább megdöbbentő. A méhnyakrák okozta halálozás összehasonlítva más daganatok haláloki szerepével viszonylag nem magas ben a halálesetek száma mindössze 543 (10.2/ ), 1999-ben 500 (9.5/ ) volt. Ez a szám a 60-as évek gyakoriságához mérten csökkent, azonban, dacára a nőgyógyászati rákszűrésre irányuló törekvéseknek, évtizedek óta ezen a szinten lebeg. A méhnyakszűrést szervezetten működtető országokban ugyanezen idő alatt a halálozás 40-60%kal csökkent; ez arra utal, hogy a szakterület fejlődése által nyújtott lehetőségeket e téren is kihasználatlanok. A méhtest (9.9/ ) és a petefészek (12.1/ ) rosszindulatú daganatainak halálozása külön-külön is meghaladják a méhnyakrákét. A gyomorrák az egyetlen, amelynek halálozása a mögöttünk lévő két évtized

13 13 alatt jelentősen csökkent, bár a halálesetek abszolút száma (1999-ben férfi és 952 nő) még most is kirívóan magas. Bármilyen meglepő, egy olyan kis országban is, mint Magyarország, jelentős eltérések mutatkoznak az egyes megyék (és a talán a megyék határait nem is tisztelő kisebb tájegységek ) daganatos halálozási adatai között. (7. ábra) Jó lenne tudnunk, hogy mi áll a jelentős szórást mutató számok mögött, hiszen a különbségek kifejezettebbek annál, hogy azokat pusztán a véletlen rovására írhatnánk. A különbségek okait illetően pedig csak találgatásokra vagyunk utalva, mert az okok elemzése nemcsak e fejezet terjedelmi korlátaiba ütközik, de meghaladja ismereteinket és illetékességünket is. Nem kerülhetjük meg mégsem azt a feltételezést, hogy a daganatkeletkezés kockázatát kifejező halálozási mutatószámok különbségei mögött a daganatokozó és a daganatkeletkezést ilyen, vagy olyan módon elősegítő kockázati tényezők különbözőségei állnak. Mik ezek? Etnikai különbségek? Életmódbeli és életszínvonalbeli különbségek? Eltérő táplálkozási, dohányzási, alkoholizálási szokások? Vagy a helyben termelt borok különböző minősége? Eltérő családtervezési gyakorlatok? Különbségek az iparosítás mértékében? A levegőszennyezettségben, vagy mezőgazdasági vegyszerek használatában? Vagy mindezek együtt? Egy biztos. A daganatos betegségek előretörését nem túlzás drámainak nevezni. A drámai emelkedést nem magyarázható a lakosság elöregedésével, az orvosi diagnosztika fejlődésével, más betegségek haláloki szerepének csökkenésével, vagy ezekhez hasonló, a drámaiságot relativizáló tényezővel. Csak azzal magyarázható, hogy mindnyájan életünk során végig rákkeltők tengerében úszunk. S ahhoz, hogy ne csak magyarázni próbáljuk, de tegyünk is ellene, többet kell tudnunk a daganatkeletkezés okairól, a kockázati tényezőkről és azok eliminálásának lehetőségeiről: a megelőzésről. 4. A daganatos halálozás mérséklésére irányuló stratégiák - a megelőzés Közhelyszerűen igaz az az állítás, hogy a betegség megelőzése jobb, kívánatosabb, mint a gyógyítása, mert megkíméli az embert a betegséggel járó szenvedéstől. A megelőzés lehetőségeiről sokat tudunk, de tudásunkból keveset használunk fel a gyakorlatban. Pedig a daganatok keletkezésének és kialakulásának biológiai sajátosságai tág teret nyitnak a megelőzés számára A daganatkeletkezés okai; kockázati tényezők A daganatok lehetséges okairól és a daganatkeletkezést valószínűen elősegítő úgynevezett kockázati, vagy rizikótényezők szerepéről vallott felfogásunk jelentős változáson ment át az idők folyamán. Mértékadó szakmai körök, mint az Egészségügyi Világszervezet, először 1964-ben nyilvánították ki azt az epidemiológiai bizonyítékok elemzésén nyugvó megállapítást, hogy a leggyakrabban előforduló daganatok külső, környezeti daganatokozó tényezők szerepére vezethetők vissza, ezért potenciálisan megelőzhetők. Ezt a megállapítást későbbi elemzések megerősítették. Mai tudásunk szerint mint azt Doll és Peto 1981-ben összefoglalták - a daganatok túlnyomó többségét, mintegy 90%-át, ilyen külső, tehát kivédhető, elhárítható tényezők okozzák. A belső daganatokozó, vagy daganatkeletkezést elősegítő tényezők, mint az örökletes tényezők, vagy az immunválasz eltérései ma lényegesen kisebb figyelmet keltenek annak ellenére, hogy a környezeti daganatok keletkezésének genetikai hátteréről és mechanizmusairól mind többet tudunk. Ez az arányeltolódás a megelőzésről szólva nem is kifogásolható Mit értsünk külső, környezeti daganatokozó tényezők alatt? Ennek értelmezése is változott az évek során. A közgondolkodás korábban csak azt tekintette környezetinek, amelyre nincs befolyásunk, amellyel való érintkezésünk akaratunktól független. Korábban ez csak az ember külső, fizikai környezetében fellelhető tényezőkre utalt, azaz a levegőben, vízben, az élelmiszerekben, munkahelyeken előforduló és ható

14 14 természetes és mesterséges, ember által készített kémiai, fizikai és biológiai rákkeltők szerepére, mint amilyenek az ipari folyamatokban alapanyagként használt, vagy melléktermékként keletkezett, ipari termékekben lévő kémiai anyagok sora, a levegőszennyeződés, geofizikai tényezők, ionizáló sugárzás, ultraibolya sugárzás, korábban egyes gyógyszerek és gyógymódok, vagy az élővilágból származó vírusok. A felsorolás korántsem teljes. Újabban a hangsúly a személyes környezetre tevődött át, azaz az emberek személyes szokásainak, viselkedési jellegzetességeinek halmazára, amelyet összefoglalóan életmódnak nevezünk. Manapság, mint ez közismert, a daganatok túlnyomó többségéért az életmóddal összefüggésbe hozható tényezőket okolják, mint amilyenek a dohányzás, kifogásolható táplálkozási szokások és étrend, a túlzásba vitt alkoholfogyasztás, a túlzásba vitt napozás, a szexuális élet egyes torzulásai, vagy a viszonylag későn bekövetkező első gyermekszülés. Ez a felsorolás sem teljes. Sokak nézete szerint az életmód-koncepció túlontúl nagy hangsúly kap manapság. Az életmód fogalma a koncepció megfogalmazói szerint az egyén egészségét jó, vagy rossz irányban befolyásoló egyéni döntések halmazát jelenti, s minthogy az egyén szabad akaratából hozza meg döntését, a kritikusok úgy vélik, hogy az életmód-koncepció az egészséget károsító életmód kedvezőtlen következményeiért az egyént magát teszi felelőssé. A rák keletkezéséért az áldozat maga okolható. Ez a túlzó állítás nyilván csak részben igaz, hiszen alig vitatható, hogy az egyéni életmód kialakításában más, társadalmi, gazdasági, környezeti tényezőknek is szerep jut Egészségmegőrzés vagy betegségmegelőzés? Napjainkban mind többet találkozunk az egészségmegőrzés újszerű fogalmával, amely felületes szemlélő számára a hagyományos betegségmegelőzés riválisának tűnhet. Valóban ellenlábasok-e? Az egészségmegőrzés az Egészségügyi Világszervezet meghatározása szerint olyan fogalom, amely az egészséget elősegítő életmód és az ezt ösztönző társadalmi, gazdasági, környezeti és személyes tényezők támogatását öleli fel. Ez a meghatározás nyilvánvalóan átfed a megelőzésről vallott felfogásunkkal, hiszen annak célja a meghatározásban szereplőkkel teljesen azonos. A különbség annyi, hogy az egyik a meghatározást az egészség, a másik a betegség kiindulópontjából fogalmazza meg. Mindkét koncepcióban helyet kap mind az egyéni, a személyes, a kockázati tényezőkre irányított, mind a közösség-központú politikai, gazdasági-társadalmi-környezeti megközelítés, eltérés legfeljebb a hangsúlyokban és az arányokban van: az egészségmegőrzés helyesen nagyobb hangsúlyt tesz az egészséges életmód kialakítását és folytatását lehetővé tevő társadalmi-politikai támogatásra, míg a megelőzés legnagyobb sajnálatunkra mára jószerivel medikalizálódott, levéve a betegségmegelőzés felelősségét a politika válláról. A kérdés nem vethető fel vagylagosan, hiszen annak ellenére, hogy filozófiájuk, tevékenységi területük, munkamódszereik és munkatársi körük különböző, az egészségmegőrzés és a betegségmegelőzés azonos célokért küzdő, azonos céllakosságot megszólító, egymást kiegészítő, semmint egymással versengő koncepciók Az elsődleges megelőzés eszköztára Mindezeket tekintetbe véve kell vennünk a betegségmegelőzés céljait szolgáló stratégiák és cselekvési lehetőségek számbavételekor. Többféle lehetőség kínálkozik. Ezek nem vagylagosak, hanem éppen összehangolt, együttes alkalmazásuk kívánatos. A megelőzés stratégiája lehet közösségközpontú és irányulhat az egyénekre. A közösségközpontú megelőzés a lakosság egészére irányul és eszköze az egészségvédelem érdekeit szem előtt tartó kormányzati politika, amely képes a gazdasági prioritásokat összhangba hozni a népegészségügyi érdekekkel, és az utóbbiakat a törvényalkotás és a jogszabályi befolyásolás eszközeivel szolgálja. Ilyenek a dohányzást és