SZÁLLÍTÁST VÉGZŐ SZEMÉLY TÖLTI KI!

Átírás

1 SZÁLLÍTÁST VÉGZŐ SZEMÉLY TÖLTI KI! Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy vállalom súlyos mozgáskorlátozott hozzátartozóm ( súlyos mozgáskorlátozott neve ) szállítását, akivel legalább egy éve állandó jelleggel, közös háztartásban élek. Kelt, szállítási vállaló aláírása személyi igazolvány száma Kijelentem, hogy saját vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára a kérelem benyújtását megelőző hét éven belül nem részesültem szerzési támogatásban vagy gépjármű-behozatali vámmentességben. Kelt, szállítási vállaló aláírása Alulírott kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Tudomásul veszem, hogy a rosszhiszeműen, vagy jogosulatlanul igénybe vett szerzési támogatást köteles vagyok a Ptk évi IV. tv /2/.bekezdésében meghatározott kamattal megemelt összegben visszafizetni, valamint öt évig közlekedési kedvezményekben nem részesülhetnek. Kelt, kérelmező vagy törvényes képviselő aláírása Szerzési támogatás igénylése esetén kérelméhez az alábbiakat szükséges csatolni: - saját valamint közös háztartásban élők tárgyévet megelőző jövedelem igazolása - nyugdíjas kérelmező és a vele egy háztartásban élő nyugdíjas hozzátartozó esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság január hónapban megküldött előző évre vonatkozó igazolását a kérelem benyújtását megelőző évben kifizetett nyugdíjjárulékok összegéről - a súlyos mozgáskorlátozott, illetve a szállítást végző személy vezetői engedélyének fénymásolata, vagy ha a súlyos mozgáskorlátozott személy vezetői engedéllyel nem rendelkezik, a gépjármű vezetői alkalmasságát tanúsító szakvélemény fénymásolatát. - munkaviszony, tanulói jogviszony igazolása - nyilatkozatok (lásd: kérelem) - ha a szerzési támogatást segédmotoros rokkantkocsi vagy kerekesszék vásárlásához használja a Megyei Rehabilitációs Főorvos javaslata szükséges - Szociális és Családügyi Minisztérium előzetes engedélye ( ha a járművet külföldről kívánja behozni) - ha a szülő gyermekének gyógykezelésekre történő szállítását gépjárművel vállalja, a gyógykezelésekre vonatkozó igazolás I. fokú Orvosi szakvélemény Az I. fokú Orvosi szakvéleményt a választott háziorvos, házi gyermekorvos, ezek hiányában a lakóhely szerinti területileg illetékes háziorvos, házi gyermekorvos állítja ki! Amennyiben az állapota , 01. követően kiállított Orvosi szakvélemény alapján végleges. kérelméhez nem kell fenti szakvéleményt csatolni!

2 Gádoros Nagyközség Jegyzője részére G á d o r o s K é r e l e m Alulírott: (név, leánynév) Születési hely, óv, hó nap: Anyja neve: TAJ száma: Gádoros, sz. alatti lakos Kérem a súlyos mozgáskorlátozott személyek K Ö Z L E K E D É S I T Á M O G A T Á S Á T M e l l é k e l e m: a 164/1995. (XII.27.) Korm. Sz. rendelet alapján kiállított I. fokú orvosi szakvéleményt jövedelmi igazolásokat (nyugdíj szelvény), amennyiben kiskorú eltartottról gondoskodom, bemutatom születési anyakönyvi kivonatát (vagy személyi lapját), fénymásolatban csatolom az elhelyezést igazoló bírói ítéletet vagy gyámhatósági határozatot, munkaviszony, tanulói viszony vagy gyógykezelésre vonatkozó igazolásokat. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermekem adatait) a jogosultság megállapítása ás a teljesítés céljából kezeljék. Gádoros, támogatást kérelmező aláírása

3 2.számú melléklet JÖVEDELEMNYILATKOZAT A). Személyi adatok Az ellátást igénylő neve: (lánykori név is): Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe:... Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe:... Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:... A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:... Az igénylővel egy háztartásban élő közeli hozzátartozók száma:... fő A 6. pontban szereolő közeli hozzátartozók neve:

4 B). Jövedelmi adatok forintban A jövedelmek típusai Kérelmező Közeli hozzátartozók jövedelme Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj stb.) 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék, rendszeres szociális és nevelési segély, jövedelempótló támogatások stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen [9-( )] jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:... Ft/hó.

5 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a JÖVEDELEMNYILATKOZAT-ban, közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (2) bekezdése alapján: a kérelmező életkörülményeire tekintettel a hatóság vitatja a jövedelemnyilatkozatban foglaltakat, felhívja a kérelmezőt az általa lakott lakás, illetve saját és családja tulajdonában álló vagyon fenntartási költségeit igazoló dokumentumok benyújtására. Abban az esetben, ha a fenntartási költségek meghaladják a jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelem 50%-át, a jövedelem a fenntartási költségek figyelembevételével vélelmezhető. Dátum: az ellátást igénylő, vagy törvényes képviselőjének aláírása KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Bejelentett lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhely, illetve több lakóhely esetén az állandó lakóhely címét kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a.) a házastárs, az élettárs, b.) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató; valamint korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi beszéd vagy más fogyatékos vérszerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, c.) a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbefogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa. 3. Az egy háztartásban élők jövedelmét közeli hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12- vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a háztartásban élők számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

6 3. számú melléklet Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft

7 II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

8 NYILATKOZAT személyes adatok kezeléséhez való hozzájárulásról Hozzájárulok ahhoz, hogy Gádoros Nagyközség Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala a benyújtott kérelemben feltüntetett, jegyzőkönyvben rögzített, vagy hiánypótlásra felhívást követően közölt személyes adataimat/gyermekeim adatait a kérelem elbírálása, illetve az eljárás lefolytatása érdekében kezelje. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozat nem érinti a törvényben kötelezően előírt adatkezelések teljesítését. Gádoros,.. NYILATKOZAT. aláírás különleges adatok kezeléséhez való hozzájárulásról Hozzájárulok ahhoz, hogy Gádoros Nagyközség Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala a benyújtott kérelemben feltüntetett, jegyzőkönyvben rögzített, vagy hiánypótlásra felhívást követően közölt különleges adataimat / gyermekeim adatait a kérelem elbírálása, illetve az eljárás lefolytatása érdekében kezelje. Tudomásul veszem, hogy ezen nyilatkozat nem érinti a törvényben kötelezően előírt adatkezelések teljesítését. Megjegyzés: Különleges adat: a./ a faji eredetre, a nemzeti, nemzetiségi és etnikai hovatartozásra, a politikai véleményre és pártállásra, a vallásos vagy más meggyőződésre, b./ az egészségügyi állapotra, a kóros szenvedélyre, a szexuális életre, valamint a büntetett előéletre vonatkozó személyes adatok. Gádoros,.... aláírás

9 NYILATKOZAT Kérem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló évi CXL. törvény (Ket.) 29. (9) bekezdésében meghatározottaknak megfelelően szíveskedjék tájékoztatni az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről. Nem kérem, hogy a Ket. 29. (9) bekezdése szerinti tájékoztatást részemre megküldjék. Kérem, hogy a Hivatal az alábbi hatóságok nyilvántartásában szereplő, az ügy elbírálásához szükséges igazolásokat és adatokat szerezze be: 1.. hatóságtól:. 2.. hatóságtól:. Az adatok beszerzéséhez szükséges további adataim: (adószám, TAJ-szám, ingatlanok adatai, engedély szám, bankszámlaszám, stb.) Vállalom, hogy a felmerülő illeték- vagy igazgatási szolgáltatási díj költséget ügyemben eljáró hatóságnak megtérítem. Tudomásul veszem, hogy a személyes adatok védelméről, a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXVI. törvény értelmében e nyilatkozat hozzájárulásnak minősül ahhoz, hogy a kérelmet elbíráló hatóság adataimat kezelje, illetve továbbítsa. Nem kérem, hogy a mellékelt kérelmem elbírálásához szükséges igazolásokat és adatokat a Hivatal szerezze be, mert azokat a Hivatal rendelkezésére bocsátom. Tudomásul veszem, hogy az ügyben keletkezett iratokba személyesen, vagy írásban meghatalmazott képviselőm útján betekinthetek, másolatot, kivonatot készíthetek, vagy másolatot kérhetek. Gádoros,..... aláírás