KRIZISÁLLAPOTOK Az öngyilkossági veszély csökkentésének lehetőségei a gyakorlatban

Átírás

1 KRIZISÁLLAPOTOK Az öngyilkossági veszély csökkentésének lehetőségei a gyakorlatban Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Szakképzés IV. évfolyam

2 VÁZLAT Depresszió és öngyilkosság Reménytelenség Skála Problémamegoldó készségek Szuicid prevenció

3 A világ öngyilkossági térképe

4 COUNTRY NAME SUICIDE RATE PER 100,000 PEOPLE MALE PER 100,000 PEOPLE 1. Guyana South- Korea Sri Lanka Lithuania Russia Hungary Japan Montenegro FEMALE PER 100,000 PEOPLE 43. Slovenia / Serbia / / Croatia

5

6

7 DEPRESSZIÓ ÉS ÖNGYILKOSSÁG A kezeletlen depressziós betegek öngyilkossági rizikója 30x nagyobb, mint az átlagpopulációé A szuicidiumot elkövetők 60-80%-a szenved major depresszióban (Rihmer, 2003) A negativisztikus gondolkodás reménytelenség kialakulásához vezet A súlyos depressziós állapot jellemzője a reménytelenség 7

8 Kockázati tényezők NEM MÓDOSÍTHATÓ MÓDOSÍTHATÓ NEM ÉLETKOR CSALÁDI ÁLLAPOT NEMZETISÉG VALLÁS TESTI EGÉSZSÉG KORÁBBI KÍSÉRLET CSALÁDI MINTA SZOCIÁLIS HELYZET MENTÁLIS EGÉSZSÉG PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK (REMÉNYTELENSÉG, PROBLÉMAMEGOLDÓ KÉPESSÉG, HANGULAT) 8

9 A DEPRESSZIÓ A NEGATÍV KOGNITÍV TRIÁDDAL JELLEMEZHETŐ (Beck, 1970) JÖVŐ ÉN VILÁG A szuicidium oka: a REMÉNYTELENSÉG vagyis a jövővel kapcsolatos elvárások megszűnése Mai tudásunk szerint ez az öngyilkossági cselekedet legpontosabb jelzése Beck: Reménytelenség Skála (HS, 1974)

10 Eddig: Ringel-féle preszucidális szindróma (1974) 1. A gondolkodás és a magatartás beszűkülése rigid gondolkodás, érzelmi beszűkülés, egyéni értékrend devalválódása 2. Gátolt, önmaga ellen fordított agresszió 3. Öngyilkossági fantáziák: szuicid fantáziák, gondolatok, a módszer kiválasztása, öngyilkossági terv

11 A krízisállapot meghatározása "A krízisállapot olyan helyzet, melyben a személy kénytelen a lélektani egyensúlyát veszélyeztető körülményekkel szembenézni és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem tudja szokásos problémamegoldó eszközeivel." (Caplan, 1964)

12 DIATHESIS STRESS MODELL (Schotte & Clum nyomán, 1987) Interperszonális problémamegoldó képességek hiányosságaival küzdő személyek Eredménytelen megoldás vagy kudarc stresszhelyzetben Pesszimizmus, reménytelenség (általánosított negatív elvárások a jövővel kapcsolatban) Öngyilkossági késztetés

13 PROBLÉMAMEGOLDÁS A problémák megoldása nélkülözhetetlen a megfelelő működés fenntartásához, de a mindennapi élet problémahelyzetei állandóan próbára teszik megküzdő képességünket Multidimenzionális jelenség: affektív, kognitív, viselkedéses jellemzők A problémamegoldás olyan folyamat, amely hozzáférhetővé tesz több lehetséges választ és megnöveli a legmegfelelőbb válasz kiválasztásának a valószínűségét

14 Reménytelenség, DAS és problémamegoldó készségek (Cannon és mtsai, 1998) Diszfunkcionális attitűdök, reménytelenség és problémamegoldó készségek összefüggéseit vizsgálták N=138 páciens, major depresszió dg. Reménytelenség demográfiai, diagnosztikai és tüneti prediktorait vizsgálták regresszióanalízissel Q: problemsolving inventory, DAS, RS, BDI Eredmények: Reménytelenség szignifikáns szoros kapcsolatban volt a depresszióval, a DAS-sal és az alacsony problémamegoldó képességekkel

15 Szociális problémamegoldó készségek, hangulat és szuicidalitás összefüggése (Reinecke és mtsai, 2001) N=105 adolescens (12-18 é.) Pszichiátriai osztályon hospitalizáltak Q: Szociális problémamegoldó kérdőívet használták Eredmények: Negatív problémaorientáció (saját problémamegoldó képesség értékelése) és depresszió szoros szign. Öfüggés; Elkerülő vagy impulzív problémamegoldó stratégia szoros kapcsolatban az öngyilkossági veszélyeztetettséggel

16 Problémamegoldás és öngyilkossági veszélyeztetettség (Pollock és Williams, 2004) Szoros korreláció a túláltalánosított emlékezet és az öngyilkossági veszélyeztetettség között MIÉRT és HOGYAN? N=48, suicid és kontroll csoport Q: STAI, RS, BDI, MEPS, Önéletrajzi emlékezet teszt Eredmények: A hatékony problémamegoldás a specifikus emlékezet hozzáférhetőségétől függ Minél kevésbé hozzáférhető emlék, annál komolyabb a veszélyeztetettség

17 Túláltalánosított önéletrajzi emlékezet (Williams, 2000; Perczel Forintos, 2008, 2011) Pozitív és negatív hívószavakra (vidám, boldog, elkeseredett, csalódott, stb.) konkrét élmény előhívása Szuicid és kontroll személyek Szignifikánsan több és kidolgozottabb élmény a kontroll személyek javára Szuicid depressziós személyek: nem vagy csak nagyon homályos konkrét önéletrajzi életesemények felidézése Lehetséges háttér: averzív emlékek elkerülése Szuicid kísérletek száma szoros összefüggésben negatív életeseményekkel (súlyos depresszió, borderline sz, sch. ) 17

18 Problémamegoldó képességek vizsgálata pszichózisban (Tóth és Perczel Forintos, 2004) 126 vizsgálati személy: 65 pszichotikus beteg (32 szuicid és 33 nem szuicid) 61 kontrollszemély Mérőeszközök: Megküzdési módok kérdőív (Folkman- Lazarus, 1980, röv. Kopp és mtsai, 1995) 18

19 Eredmények: megküzdés A szuicid és nem szuicid betegcsoport nem különbözött szignifikánsan abban, hogy milyen megküzdési stratégiákat használtak. A pszichotikus betegek szignifikánsan gyakrabban használtak érzelemközpontú (p<0.01) és elkerülő megküzdési stratégiákat (p<0.01), mint a kontrollszemélyek. 19

20 ÖSSZEFOGLALVA Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Interperszonális probléma megoldási minta hiánya Alacsony szintű problémamegoldás stressz helyzetben vagy negatív életesemények bekövetkezésekor ( + negatív problémaorientáció) REMÉNYTELENSÉG CSAPDAHELYZET ÖNGYILKOSSÁGI KÉSZTETÉS

21 Reménytelenség Skála (Beck, Weissman, Lester és Trexler, 1974). 7. Sötéten látom a jövőmet. 14. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom. 17. Több jóra, mint rosszra számíthatok a jövőben. 20. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert úgysem el. érem 21

22 Gátolt menekülés modellje (Entrapment model: Williams, 1998; 2004) 1) Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti. Úgy érzi, 2) hogy képtelen elmenekülni és 3) hogy ennek sosem lesz vége (reménytelenség). 4) Brown és mtsai (2005): megalázó, megszégyenítő vagy legyőzöttség élmények nagyobb vsz-gel vezetnek depresszióhoz, mint a veszteségélmények 22

23 Gátolt menekülés modellje folyt. 1) Szenzitivitás olyan kulcsingerekre, amelyeket kudarcként vagy megaláztatásként észlel az egyén s amely menekülésre készteti negatív kognitív struktúra 2) Úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni: alacsony szintű problémamegoldó készségek 3) hogy ennek sosem lesz vége reménytelenség 23

24 ÚGYSEM TUDOK VÁLTOZTATNI. SEMMI SEM SIKERÜL. REMÉNYTELENSÉG ÖNPUSZTÍTÓ VISELKEDÉS

25 Gátolt menekülés (Williams, 1998; 2004) Öngyilkossági gondolatok Depresszió Elszigetelődés a környezettől Kimerültség Düh/ Impulzivitás Örömtelenség Reménytelenség Alvászavar Szorongás Zavarodottság

26 A problémamegoldó képességek vizsgálata pszichiátriai betegek körében (Poós, Annus és Perczel Forintos, 2006) Interrater reliabilitás = 0,9856 Varianciananalízis és Games-Howell próba alapján: szignifikáns különbségek a klinikai csoportok és az egészséges csoport között (p<0,001) A MEPS legfontosabb változóinak átlagai az egyes csoportokban 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 summ sumnm sumim RH Szuicid-beteg Beteg Egészéges A depresszió, a reménytelenség és a problémamegoldó képességek együttjárása sumbdi és summ: r=-0,434, sumrs és summ: r=-0,332 (p<0,01) 26

27 MEPS (Means End Problem Solving Inventory, Platt Spivack, 1985) Ági épp beköltözött új otthonába és senkit sem ismert a szomszédok közül. Barátokra akart szert tenni a környéken. A történet végén Áginak sok jó barátja van, és immár otthon érzi magát új lakóhelyén. Péter nehezen jön ki a főnökével a munkahelyén. Nagyon boldogtalan emiatt. A történet végén Pétert kedveli a főnöke

28 Péter nehezen jön ki a főnökével a munkahelyén. Nagyon boldogtalan emiatt. A történet végén Pétert kedveli a főnöke. Onnan folytassa a történetet, hogy Péter nem jön ki a főnökével

29 Példa 1. Kriszti épp hazaérkezett a bevásárlásból, amikor észrevette, hogy elhagyta az óráját. Nagyon kiborult. A történet végén Kriszti megtalálta az óráját és nagyon örült neki. Onnan folytassa a történetet, amikor Kriszti felfedezi, hogy nincs meg az órája. Mivel nagyon kiborult, először zokogott és dühöngött, hogy nem lesz meg az órája. A legjobb az lenne, ha nem is hagyta volna el az óráját, hanem amikor kipakol, akkor megtalálná a szatyor alján. ( 0 pont )

30 Példa 2. Először leül és végiggondolja, mikor látta utoljára az óráját. Rájön, hogy a zöldségesnél nézte meg utoljára. Ekkor visszamegy időrendi sorrendben azokba a boltokba, ahol vásárolt, és megkérdezi az eladókat. Nem volt, csak egy pékségben, egy húsboltban és egy zöldségesnél. A pékségben nincs, a húsboltban viszont meglesz, mert mikor kiment, leesett a kezéről és az utána kijövő vásárló megtalálta és leadta a pénztárosnak. Ha mégsem találná meg, másnap kiragasztana papírokat a boltokban és a környéken, pénzjutalmat ígérve a megtalálónak (4 pont)

31 Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001): szuicid páciensek esetében 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia, feltáró terápiák) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás Mynors-Wallis (2000): depressziós páciensek esetében 6 üléses PMT ugyanolyan hatékony mint a PMT farmakoterápiával kombinálva alapellátásban:háziorvos vagy képzett szakápoló

32 Problémamegoldó tréning (Kirk, 1986) 1. Szocializálás 2. Állapotfelmérés 3. Problémalista, problématerületek 4. Problémaelemzés 5. Problémamegoldás 6. Realitásvizsgálat 32

33 Lehetséges problématerületek 1. Pszichiátriai egészségi állapot 2. Családdal való kapcsolat 3. Munka vagy tanulmányok 4. Pénzügyek 5. Lakás 6. Törvényesség 7. Társas elszigetelődés és baráti kapcsolatok 8. Alkoholfogyasztás és droghasználat 9. Fizikai egészségi állapot 10. Szexuális működés 11. Gyász és küszöbön álló veszteség 33

34 A problémamegoldás alkalmazását megelőző felmérés lépései 1. Melyek a páciens problémái? Problémalista összeállítása 2. Mik a páciens erőforrásai személyes erősségei, kiktől kap(hat) segítséget? 3. Tájékozódjunk más forrásból is, milyen segítséget kaphat? 4. Eldönteni, hogy a problémamegoldás-e a megfelelő eljárás? 5. Gyakorlati kérdések megbeszélése az ülések valószínű száma, időtartama, időbeosztás, kik, milyen személyek vonhatók be? 6. Terápiás szerződés megkötése, illetve az együttműködés definiálása tartalmazza a páciens és a terapeuta felelősségét a problémamegoldás folyamatában. 34

35 A problémamegoldás lépései 1. Pozitív problémaorientáció kialakítása 2. Problémalista, komplex problémák lebontása kisebb egységekre 3. Fontossági sorrend kialakítása (melyik problémával kezdünk először foglalkozni), legfontosabb cél meghatározása 4. Ötletbörze a megoldásokról, megoldási ötletek rangsorolása 5. Az ötletek előny-hátrány elemzése 6. A legelőnyösebb ötlet kivitelezése 7. Visszajelzés 8. Az előrehaladás áttekintése a következő üléseken 35

36 1. Ülés Szocializálás. Probléma orientáció A PMT felépítése Pozitív problémaorientáció Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik. Tudom, hogy a problémák megoldhatók. Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket. Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell. Negatív problémaorientáció Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak. Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem.

37 2. Ülés A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nő problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok új párkapcsolat 5. anyával való kapcsolat 6. depresszió

38 Nehézség: Problémák konkrét megfogalmazása Példa:58 éves férfi Probléma: az élet mint olyan Konkretizálás: különböző szerepeim az életemben kommunikáció a kapcsolataimban állandó megfelelési igény nem tudok nemet mondani

39 Összesített problémalista munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I nemet mondani I I I lakás nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I 39

40 3. Ülés A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előny-hátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen

41 Megoldások értékelése munkalap

42 Példa: 32 éves nő problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: Szeretném he felnőttként kezelne Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációra 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: ez van 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre

43 Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 1. Beszélni vele Előny -mindenki elmondhatjuk ami zavar -van azonnali reakció -nem lehet kibújni a téma alól -hitelesebb Hátrány -többször próbáltam elmondani ami bánt, de nem vesz komolyan -félek, hogy veszekedés lesz belőle (mindketten heves természetűek vagyunk) -nem jutnánk érdemleges egyezségre Konklúzió: nincs értelme

44 Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 4. Levelet írok Előny -mindent leírhatok, ami zavar -nem kell tartanom az azonnali reakciójától -indulatok nélkül, higgadtan -többször is elolvashatja, ha akarja -van esély arra, hogy az indulatai ne zavarják a probléma megértését Hátrány -nincs azonnali reakció -ha találkozunk vagy beszélünk később, képes úgy tenni, mintha nem olvasta volna el Konklúzió: ez tűnik a legjobb megoldásnak

45 Ülés A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata

46 Problémaelemzés A PROBLÉMA (Pontosan határozza meg a problémát, az intenzitását és/vagy a gyakoriságát!): RÖVID ESETLEÍRÁS: AZ ELŐZMÉNYEK (Mi történik közvetlenül a probléma megjelenése előtt? Színhelyek, helyzetek, szociális környezet, gondolatok, érzések, tettek): A KÖVETKEZMÉNYEK (Mi történik közvetlenül a probléma megjelenése után? Mire gondol és mit érez? Mit csinál ilyenkor? Mit csinálnak mások?): A MÓDOSÍTÓ TÉNYEZŐK: a) Mi javíthat a helyzeten? Mitől jelentkezhet ritkábban? (Mindet sorolja fel!)

47 b) Mi súlyosbíthatja a helyzetet? Mitől jelentkezhet gyakrabban? A VÁLTOZTATÁSRA MOTIVÁLÓ TÉNYEZŐK: a) Milyen előnyökkel jár a probléma megoldása? b) Milyen hátrányokkal járhat a probléma megoldása? Pl.: kikerül a figyelem középpontjából, munkavégzésre kényszerül vagy aktívnak kell lennie, el kell fogadnia a régi szerepeket? A JELENLEGI PROBLÉMAMEGOLDÓ STRATÉGIÁK: Sorolja fel a probléma megoldásának érdekében tett valamennyi erőfeszítést, azokat is, amelyek hatékonynak bizonyultak, és azokat is, amelyek hatástalanok voltak, beleértve az orvosi kezelést is, stb. A TÁMOGATÓ SZEMÉLYEK: Ki tudna segíteni a probléma megoldásában? 47

48 További alkalmak 8. Határozzuk meg a következő lépést az előrehaladástól függően, és egyezzünk meg az újabb feladatokban 9. Haladjunk tovább a fenti eljárás mintájára a megbeszélt célok felé, vagy fogalmazzuk újra a problémákat és célokat 10. Dolgozzunk tovább a többi problémán (ha szükséges) 48

49 49

50 Irodalomjegyzék Hajduska, M, (2008): Krízislélektan. Eötvös Kiadó Perczel Forintos D., Sallai, J., Rózsa, S. (2001): A Beck-féle Reménytelenség Skála Pszichometriai vizsgálata. Psychiatria Hungarica, (6), old Perczel Forintos D. (2008): Öngyilkosság-megelőzés és problémamegoldás (szerk.) Psychiatria Hungarica XXIII. évf. 2008/1 tematikus szám Perczel Forintos D. (2012): Célzott pszichoterápiák és szuicid prevenció. In: Az öngyilkosság orvosi szemmel. Kockázatfelmérés, kezelés, prevenció. (szerk. Kalmár S., Németh A., Rihmer Z.), Medicina Kiadó, Budapest Perczel Forintos D. (2012): A klinikai pszichológus szerepe az öngyilkossági veszélyeztetettség felismerésében és ellátásában. In: Az öngyilkosság orvosi szemmel. Kockázatfelmérés, kezelés, prevenció. (szerk. Kalmár S., Németh A., Rihmer Z.), Medicina Kiadó, Budapest Ajtay Gy., Bérdi M., Szilágyi S., Perczel Forintos D. (2012): Egy hatékony beavatkozás szuicid prevencióban: A problémamegoldó tréning alkalmazása a klinikumban. Psychiatria Hungarica, XXVII. Évf. 2012/ o.. 50