Szenvedélybetegségek Alkohol-és drogfogyasztásnépegészségügyi vonatkozásai

Átírás

1 Szenvedélybetegségek Alkohol-és drogfogyasztásnépegészségügyi vonatkozásai

2 A szenvedélybetegségek formái Szerekkel kapcsolatos szenvedélyek: Legális: dohányzás, alkohol- gyógyszerfogyasztás, szerves oldószerek Illegális: opiátok, cannabinoidok, kokain, pszichomotoros stimulánsok - Dizájner drogok: 2C-D, 2C-E, 2C-I, 4-MMC (mefedron), 5-MeO-AMT, 5-MeO-DiPT, 5- MeO-DMT. Nem szerekkel kapcsolatos szenvedélyek és impulzusok, Viselkedési szenvedélyek: Játékszenvedély, vásárlási kényszer-, gyűjtögetési szenvedély, pirománia, kleptománia, egyéb impulzusok A törvényi szabályozás országonként eltérő illetve az idő függvényében módosul.

3 Szenvedélybetegség Magatartászavar mentális és testi tünetekkel, szociális következményekkel. Gyakran nagy az elutasítás a társadalom részéről, a beteg látszólag baját maga okozza. A társadalmi beilleszkedési zavarok egy formája sok esetben társul más ilyen zavarokkal ( antiszociális magatartás, öngyilkosság, bűnözés). A minden más mentális betegség iránti nagyobb fogékonyság. A személyiségzavarok és a szenvedélybetegség gyakran jár együtt. A tanult késztetés a biológiai motivációk erejével hat.

4 A humán magatartások fokozatos elvesztésével jár. Lebomlik az anticipációs képesség, rövid távú késztetés vezérli, pillanatnyi örömre cseréli fel hosszú távú céljait. Átalakul az értékorientáció, elvész az egyéni sokszínűség sematizálódás, jellegzetes interakció-sablonok: pl. alkoholista játszmák társivás (általánosságban: co-dependencia). Nincs betegségbelátás: a szenvedélyt énjéről leválasztja (szenvedély-tabu) ez a rész megszólíthatatlan, ezért hatástalan a naiv, moralizáló meggyőzés, jellegzetes együttműködési hiány. Minden a személyiség harmonikus fejlődését akadályozó tényező kockázatot jelent (genetikus, szociális ártalmak, életesemények, társas környezet ).

5 Okok: Genetika, biokémiai vonatkozások, pszichés tényezők, szociális hajlamosító tényezők, hozzáférés. Következmények: fizikai, lelki, A szenvedélybetegségek kialakulásának okai és következményei szellemi, szociális, Átalakul a kapcsolatrendszer, szubkultúrához vagy perifériára sodródás, ahol a létezés csak a szenvedéllyel tartható fenn. A deviáns magatartásformák veszik át az uralmat.

6 Definíciók I. Drog: (addiktológiai megfogalmazás) Azon anyagok, amelyek a központi idegrendszerre hatva hangulati és gondolkodásbeli változásokat okoznak, és hatásaik potenciálisan károsak a szervezet testi- lelki folyamataira. Addikció (szenvedély): Kevéssé definiált fogalom. Súlyos függőségi állapot, melyet a testi és lelki dependenciaegyaránt jellemez. Olyan viselkedési minta, amelyet a drog beszerzésére, tevékenység használatára irányuló magatartás jellemez. Az elvonást követően többszörös visszaesés jellemző. Abúzus (visszaélés): olyan szerfogyasztás, aminek elsődleges céljaaz eredeti gyógyító szándéktól eltérő élvezeti érték fokozása.

7 Definíciók II. Dependencia (függőség): Pszichés vágy, sóvárgása szer után, fizikai hozzászokás, abbahagyás esetén, vagy a szokottnál kisebb dózis esetén elvonási tünetek jelentkezése. Rebound! Tolerancia(hozzászokás): A szervezet adaptálódása a szerhez.a kezdeti dózis a későbbiekben nem fejti ki ugyanazt a hatást (pl. eufória), ezért a használó folyamatosan emelni kényszerül az adagot,akár a halálos dózis többszörösére is illetve egyre több időt szentel szenvedélyének. Elvonási tünetek(szomatikus és pszichés): rendszeres használat után afogyasztás abbahagyása vagy jelentős csökkentése után kezdődnek. A jelentkezési idő, a tünetek típusa és mértéke szerfüggő. Politoxicománia: több addiktív szer együttes használata.

8 Alkoholfogyasztás

9 Történelem Az alkoholizmus kifejezést először 1849-ben használta Magnuss Huss orvos, hogy leírja az alkohol szisztematikus károsító hatásait. A legismertebb szenvedélybetegség, az alkoholizmus ellen, a XX. század két szuperhatalma is eredménytelenül folytatott háborút január 16-án az Egyesült Államokban betiltották a szeszesital-fogyasztást. Az alkoholtilalomból a fellendülő csempészet miatt kialakult a szervezett bűnözés, a helyi maffia megszületését és megerősödését vonta maga után ben a kudarcra ítélt rendeletet végül visszavonták. Oroszországban ill. a Szovjetunióbanketten vezettek be szesztilalmat: II. Miklós cár 1914-benés Mihail Gorbacsov,szovjet pártvezető 1985-ben.

10 Epidemiológiai adatok A világ alkoholfogyasztása 6,2 liter (tiszta szeszre átszámítva a 15 év feletti népesség körében 25 % illegális kereskedelem ill. otthoni készítés Az alkohol 50 %-a röviditalok formájában kerül elfogyasztásra Minél fejlettebb gazdaságilag egy ország, annál több alkoholt fogyaszt a lakossága Az alkoholfogyasztás mortalitása: 3,3 millió, az összes halálozás 5,9 %-a (ffi.: 7,6 %, nő: 4.0 %) DALY: 139 millió elveszett életév (WHO, 2014)

11 Egy főre jutó alkoholfogyasztás Európában Tömény Bor Sör WHO HFA, 2010 KSH, 2011

12 Alkoholfogyasztás és májcirrózis halálozás X Egy főre jutó tiszta szeszfogya sztás, 15 éves kor felett Y Májcirrózis standardiz ált halálozása WHO HFA, 2010

13 Alkoholfogyasztással összefüggő halálozás Európában közlekedési baleset (minden 3.) gyilkosság (10-ből 4 esetben) öngyilkosság (6-ból 1 esetben) májcirrhosis daganatos mortalitás neuropsychiátriai eset 5 millió gyermek született valamilyen alkohol okozta fejlődési rendellenességgel olyan anyától, aki a terhessége alatt rendszeresen ivott. Forrás: P. Anderson et al., 2006

14 Az alkoholfogyasztás egysége: standard ital Standard egység (ethanolgramjában mérve) IARD.org Ország 8 UK 9.9 NL 10 AU, FR, HU, IE, NZ, PL, SP 11 SF 12 DK, IT 13.6 CA 14 PT, US A standard ital fogalma országonként eltér. Magyarországon: 10g alkoholt tartalmazó ital. Az otthoni illetve az éttermekben / bárokban fogyasztott italok általában NEM standard egységek, nagyobbak annál.

15 Az alkoholfogyasztás egysége II. Az alkoholos italok alkoholtartalmát térfogatszázalékban szokták megadni. Ez megmutatja, hogy 100 ml italban hány ml etil-alkohol van. Egy deciliter sörben (1 dl = 100 ml), ha az 3%- os, 3 ml etil-alkohol van, amely az etil-alkohol sűrűségéből kiszámíthatóan (0,8 g/cm 3 ) 2,4 g (3 x 0,8=2,4) tömegű etil-alkoholnak felel meg. Egy pohár sör 330 ml, ennek a 3%-a (3 x 330 / 100=) 9,9 ml, amely megfelel az alkoholtartalmának, amely pontosan (9,9 x 0,8=) 7,9 g. Ital Mennyisége Térfogatszázaléka Alkoholtartalma (ml) Alkoholtartalma (g) sör 0,5 l = 500 ml 4 V/V% bor pálinka martini whisky vodka pezsgő elsosegely.hu 2 dl = 200 ml 0,5 dl = 50 ml 1 dl = 100 ml 1 dl = 100 ml 1 dl = 100 ml 1 dl = 100 ml 8 V/V% 16 12,87 40 V/V% V/V% V/V% V/V% 38 30,4 11,5 V/V% 11,5 9,2

16 Ahol a problémák kezdődnek (fiatalkori alkoholfogyasztás Magyarországon) HSBC, 2014

17 Nagyivó: Nő: több mint 7 egységnyi ital / hét Férfi: több mint 14 egységnyi ital / hét A nagyivók közé sorolják az ún. binge drinkereket is. ELEF, 2014 Binge drinker : egy alkalommal 5 v 6 vagy több italt fogyasztanak (nő ill. férfi) Mértékletes alkoholfogyasztó: legalább heti gyakorisággal fogyaszt alkoholt, de nem minősül nagyivónak Alkoholt ritkán fogyasztó: szoktak szeszes italt fogyasztani, de hetinél ritkább gyakorisággal

18 A nyilvántartott és becsült alkoholisták száma ben a becsült alkoholisták száma*: ban a becsült alkoholisták száma*: ben nyilvántartott: fő Forrás: KSH,2015 *Az alkoholos májzsugorban meghaltak számából kiindulva, a Jellinek-formula néven ismert számítási képlet (alkoholos májzsugorban meghaltak száma szorozva 144-gyel) segítségével számított adat.

19 Biztonságos alkoholfogyasztás 1. Napi max. 2 standard egység felnőtt férfiaknak és 1 standard egység felnőtt nőknek (18 éves kor felett), heti 2 nap szünet 2. Egy alkalommal lehetőleg legfeljebb 4 standard ital elfogyasztása (káros akut hatások kivédésére) éves kor alatt legjobb az alkoholfogyasztást mellőzni 15éves kor alatt: különösen fontos az alkoholfogyasztás kerülése éves kor között: minél később megkezdeni az alkoholfogyasztást 4. Várandósság, tervezett várandósság illetve szoptatás alatt az alkoholfogyasztás teljes mellőzése

20 Az alkohol egészségre gyakorolt hatásai

21 Alkohol okozta egészségkárosodások I. Akut intoxikáció (részegség, alkoholmérgezés) 2,5 ezreléktől Pszichoaktív szer adását követen kialakuló tudat-és percepciózavar, kognitív, affektív vagy viselkedési zavar, illetve más pszichofiziológiai funkció és válasz zavara. A zavar közvetlenül kapcsolatba hozható a kapott szer akut farmakológiai hatásával, és idővel oldódik, teljes tünetmentességgel, kivéve ha szövetkárosodás vagy más komplikació nem lépett fel. A komplikáció lehet trauma, aspiráció, delirium, koma, görcsök és más egészségügyi szövődmény. A véralkoholszintet ezrelékben mérjük, azaz megmutatja, hogy 1 liter vérben hány ezrelék az etil-alkohol mennyisége. 1 ezrelék esetében 1000 ml vérben 1 ml alkohol van (ez 0,79 g/l koncentrációnak felel meg). Egyes szakértők (illetve egyes országok) a sűrűségből adódó pontatlanságot figyelmen kívül hagyva a véralkoholszint ezrelékét 1g/l értéknek veszik.

22 Alkohol okozta egészségkárosodások II. Krónikus szervi hatások (esetenként akut történés) májcirrhosis, pancreatitis, epilepsia, polyneuropáthia, Wernike-Korsakoff syndroma: akut zavaros állapot: encefalopathia, thiamin (B1-vit.) hiány, ér- és ideggyulladás, szív-izomkárosodás, gastro-intestinális megbetegedéseket: gyomorfekély, felszívódási zavar, táplálkozási hiánybetegségek, rosszindulatú daganatok, immunológiai rendellenességek, csontrendszeri és izom-betegségek, nemzőszervek rendellenességeit, heresorvadás, impotencia, magzati károsodásokat, koraszülés és az alacsony születési súly.

23 Alkohol okozta egészségkárosodások III. Krónikus mentális hatások (DSM IV alapján) Káros használat (abusus) A pszichoaktív szer használatának olyan módja, mely egészségkárosodást okoz. A károsodás lehet fizikai (mint pl. hepatitis a pszichoaktív szerek injekciós önadagolásától) vagy mentális (mint pl. a nagy mennyiségű alkohol fogyasztását követő depressziós idszakok). Pszichotikus zavar Reziduális és kései kezdetű pszichotikus zavar Amnesticus szindróma Megvonási szindróma (delírummal vagy anélkül) Alkoholfüggőség (ld. következő dia) Szociális hatások Családi erőszak. A gyerekek a legveszélyeztetettebbek. Munkahelyi erőszak. Balesetek, közúti balesetek.

24 Alkoholizmus (alkoholfüggőség) A szer használatának maladaptív módja, amely klinikailag jelentős károsodáshoz vagy zavarhoz vezet, legalább 3 az alábbiakból, bármikor ugyanabban a 12 hónapban: (1) tolerancia, amelyet az alábbiak valamelyike jellemez: (a) a szer jelentősen fokozott mennyiségeinek az igénye, intoxikáció vagy a kívánt effektus elérése érdekében (b) a szer azonos adagjának folyamatos használata esetén jelentősen csökken a hatás (2) megvonás, amit az alábbiak egyike jellemez: (a) a szerrel kapcsolatban jellegzetes megvonásos tünetek (b) ugyanolyan (vagy közel hasonló) szer bevétele a megvonásos tünetek csökkentésére vagy elkerülésére (3) a szert gyakran nagyobb adagokban vagy hosszabb időszakig szedik, mint eredetileg szándékozták (4) állandó kívánság vagy sikertelen kísérletek a szerhasználat abbahagyására vagy kontrollálására (5) jelentős idő és aktivitás irányul a szer megszerzésére (6) fontos szociális, foglalkozási vagy rekreációs tevékenységek feladása vagy csökkentése a szerhasználat miatt (7) a szerhasználat folyatása olyan állandó vagy visszatérő fizikai vagy pszichológiai problémák megléte ellenére, amiről tudja, hogy valószínűleg a szerhasználat okozza vagy súlyosbítja (pl. folyamatos ivás annak ellenére, hogy az alkoholfogyasztás a gyomorfekélyt rosszabbítja).

25 Az alkoholbetegség lefolyása Kezdeti fázis: Kísérletezés, kikapcsolódás, alkalmi ivó, szociális ivó még határt tud szabni az alkoholfogyasztás mértékének. Kontrollvesztés kritikus szakasza: Már nem képes kontrollálni ivásának mennyiségét, testi-, lelki-, szellemi tünetek, toleranciafokozódás, megvonási tünetek, társadalmi és anyagi helyzet, a magánélet kárt szenved. Krónikus függőség állapota: Az egyén saját akaratából már nem képes a szer elhagyására, megvonási tünetei igen súlyosak, gyakran életveszélyesek, kialakult májkárosodás gyakran visszafordíthatatlan, súlyos pszichés dezintegráció.

26 Megelőzés I. Primer prevenció Egészséges személyiségfejlődés biztosítása, felvilágosítás, egészségnevelés, alkoholkínálat csökkentése, jogszabályok. Szekunder prevenció Veszélyeztetettek felismerése, minél korábbi kezelésbevétel. Szekunder prevenció az orvosi gyakorlatban Anamnézis: lehetőség szerint ismerni kell minden páciens alkoholfogyasztási szokását Pontos fogyasztott alkoholmennyiséget derítsük fel Alkamazzunk a függőség megítélésére validált szűrőeszközöket (CAGE vagy AUDIT, ld. következő 2 dia) Státusz: alkoholos befolyásoltság alatt álló / alkoholista páciens is lehet súlyos beteg Tisztázzük az intoxikációt / elvonási tüneteket Lehetőleg ismerjük fel a tolerancia szintjét (vérvizsgálatok segíthetnek, ld. vonatkozó dia) A szövődmények tisztázására alapos vizsgálat

27 Gyors szóbeli szűrővizsgálat alkoholra C: Érezte úgy valaha, hogy csökkentenie kell ivásának mértékét? A: Zavarták-e valaha az emberek azzal, hogy kritizálták az ivását? G: Érzett-e bűntudatot, lelkiismeretfurdalást valaha alkoholfogyasztása miatt? E: Előfordult már, hogy ébredéskor alkoholt kellett fogyasztania a másnaposság tüneteinek enyhítésére vagy hogy csökkentse feszültségét? C -betű: Cut G -betű: Guilty A -betű: Annoyed E -betű: Eye-opener 2 vagy több igen válasz esetén a teszt pozitív. Szenzitivitása: 70%, specificitása: 90% Prediktív értékek: prevalenciafüggő, PPÉ: 36-57% között

28 AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test Az alkoholhasználat zavarainak szűrőtesztje Három, az alkoholproblémákkal kapcsolatos területet mér kockázatos alkoholfogyasztás (1-3. tétel) alkoholfüggıség (4 7. tétel) alkoholfogyasztással kapcsolatos ártalmak (8 10. tétel) Legfeljebb 40 pont érhető el. >= 8 pont = intervenció >= 20 pont = diagnózis és kezelés Szenzitivitása: 85%, specificitása: 95% körüli Prediktív értékek: prevalenciafüggő, PPÉ: 70-80% között (Demetrovics Zsolt diája nyomán)

29 Vérvizsgálatok alkoholra Véralkohol Csak aktuális fogyasztást mutat, de azt tudja igazolni (ig. orvostan) Tolerancia ellenőrzésére jó lehet: magas érték mellett kevés tünet GGT Leggyakrabban rendelt vizsgálat, óvatosan értelmezendő Emelkedésének leggyakoribb oka a túlzott alkoholfogyasztás, de 40-50%-ban a háttérben más ok (pl. elhízás, gyógyszerszedés) áll A nagyivók csak kis arányát azonosítja megfelelően Diagnózishoz önmagában nem elég, de kezelés utánkövetésére jó eszköz Aminotranszferázok AST/ALT arány: 1,5 vagy felette alkoholos eredetre utal, de nem kizárólag Egyéb, célzottan használt laborvizsgálatok

30 Megelőzés II. Kezelés: A szűrésen pozitívnak bizonyult válaszadók számára a dohányzás-leszokás támogatáshoz hasonlóan minimál intervenciót kell végezni (javasolható az Anonim Alkoholisták egyesülete vagy a telefonos segélyvonalak, ld. köv dia.) Súlyosabb esetben megfelelő kivizsgálás és megfelelő szakellátásba irányítás szükséges A terápia kizárólag a beteg komoly elhatározása és együttműködése esetén lehet sikeres. Az elvonás közvetlen halállal járhat, szigorú ellenőrzéssel csak pszichiátriai osztályokon történhet, az első 3-4 nap a legnehezebb, de a tünetek több hétig is eltartanak. - Gyógyszeres kezelés: disulfiram: antaethil, antidepresszánsok, major tranquillánsok, benzodiazepin származékok és - Pszichoterápiás kezelés (egyéni, pár, család, csoport ). Tercier prevenció / Rehabilitáció: - szocioterápiás módszerek (védett szállások, szociális munka), - foglalkozás-, munkaterápia (motiválás, viselkedési minta), - reintegráció a társadalomba.

31 Támogató lehetőségek Az Alcoholics Anonymous (AA ), Névtelen Alkoholisták mozgalom ivásproblémával küzdő férfiak és nők nemzetközi közössége, nem szakmai szervezet, önellátó, a tagság nincs korhatárhoz vagy iskolai végzettséghez kötve, bárki tag lehet, aki tenni szeretne valamit ivásproblémája ellen. Telefonos segítségnyújtás Svédország: januártól működik Magyarországon is már több telefonos lelkisegély-szolgálat működik.

32 Drogfogyasztás

33 A drogfogyasztás komplex társadalmi jelenség Bármely aspektusáról legyen is szó: egészségügyi szociális, gazdasági, kriminális, etikai vonatkozásai rendkívül jelentősek, a következmények pedig szinte elviselhetetlenül súlyosak lehetnek.

34 Napjaink egyik legnagyobb kihívása 2010-ben több mint 2000-en kerültek a Péterfy Sándor utcai Kórház toxikológiai osztályára drogtúladagolás miatt, ez eddig a legmagasabb szám - Zacher Gábor (2012) A kábítószer-terjesztés a szervezett bűnözés legjövedelmezőbb üzletága. A drogtúladagolás okozta haláleseteket napjainkban jóval felülmúlja az óriási mennyiségben terjesztett toxikus anyagokkal szennyezett szintetikus anyagok okozta tumoros morbiditás, és mortalitás, melyekre még becsléseink sincsenek. Legnagyobb problémát az egyre szaporodó dizájner drogok okozzák. Elsődleges célcsoporttá mára a középosztálybeli fiatalok váltak. Forrás: BRFK, március. "A kábítószer bűnözés elleni küzdelem rendészeti és egészségügyi aspektusai" című konferencia.

35 A drogfogyasztás változásai A 2000-es évek elején a klasszikus ecstasy az egyik leggyakoribb drog volt re szinte teljesen eltűnt a piacról, de nem a magyarországiról. Az elmúlt években szintén csökkent a kokain-és heroin fogyasztás is. Virágkorát éli a mefedron, a szintetikus kokain és marihuána, a MDPV ((Methylenedioxypyrovalerone). Az aktuális sztár drog, a GHB vagy előnyaga a GBL. Stagnáló szintet egyedül a klasszikus füvezés mutat. Magyarországon a GHB mellett a dizájner drogok, a fű, az ecstasy és az amfetamin a legkedveltebb.

36 Dizájner" drogok egy már tiltólistán szereplő szer kémiai szerkezetének módosításával létrehozott olyan anyag, amelynek hatása megegyezik az eredetiével, viszont az illegális droglistán még nem szerepel, azaz fogyasztása nem tiltott, átalakították a szokásokat és kontrollálhatatlanná tették a téma kezelését, interneten (is) vásárolhatók: akár fürdősóként, növényi tápsóként, illatosítóként, magasan kvalifikált szakemberek állítják elő (vegyész ), Kiemelt előállítók : Kína, India A április 3-tól hatályos 66/2012. (IV.02.) Kormányrendelet C Jegyzéke tartalmazza az új pszichoaktív anyaggá minősített anyagok és vegyületcsoportok listáját, mely folyamatosan bővül

37

38

39

40 Problémás kábítószer-fogyasztás módszertani kategória, elméleti definíció gyakorlati adatgyűjtés szakterület feladata feltárni az egészségügyi és szociális problémákkal leginkább küzdő, kezelt vagy kezelésbe nem kerülő kábítószer-fogyasztók szocio-demográfiai jellemzőit(szertípus, nem, kor, első fogyasztás, iskolai végzettség, munkaviszony, etnikai hovatartozás) és fogyasztási mintáit (fogyasztás gyakorisága, módja, időtartama, kockázati magatartás ). A szakterület továbbá becsléseket készít a kezelésbe nem kerülő, ezért egészségügyi nyilvántartásban nem szereplő problémás kábítószer-fogyasztók számára, a probléma elterjedtségére, prevenciós stratégia kidolgozására vonatkozóan.

41 A drogfogyasztás epidemiológiája Csak becslések léteznek. Az epidemiológiai vizsgálatok nem megbízhatók: tabu, betegség belátás hiánya, félelem a stigmatizációtól, büntetéstől, interjú felvétel nagyon drága. Precizebb a prevalencia alapú terminológia: - élettartam ( kipróbálási ) prevalencia, - utóbbi 6 hónapban drogot használt -ak prevalenciája, - problémás droghasználat vagyis a kezelésben regisztráltak prevalenciája. Incidenciát jól követő mérésre szinte nincs mód.

42 Szerenkénti életprevalencia értékek a 16 éves diákok körében 2011-ben (%) Forrás: Elekes Zs. 2012

43 Tiltott és legális szerek életprevalencia értéke a 16 éves diákok körében 1995 és 2011 között (%) Forrás: Elekes Zs. 2012

44 Kezelésen megjelent kábítószer-fogyasztók száma Forrás: KSH, 2014

45

46

47 Kábítószer-fogyasztás pszichés jelei Feldobottság, idegesség, pesszimista hangulat, levertség, közöny, ok nélküli hangulatváltozások, túlérzékenység, ingerlékenység, kiégettség, ürességérzés, figyelem és koncentrációs képesség zavara, fáradtság, gyors kimerülés, alvászavarok, térbeli és időbeli tájékozódás zavara, túl sok, gyakran összefüggéstelen beszéd, ítélőképesség elvesztése, látomások, hallucinációk.

48 Kábítószer fogyasztás szomatikus jelei szűkebb vagy tágabb pupillák beesett hamuszürke arc a bőr elszíneződése tűszúrásnyomok étvágytalanság erős fogyás szájszárazság orrfolyás

49 Kábítószer fogyasztás általános jelei Túlzott költekezés, pénz és egyéb értékek eltűnése, tanulmányi eredmény hirtelen leromlása, családi kapcsolatok romlása, zárkózottság, elmagányosodás, cél nélküli szabadságra törekvés, elhanyagoltság, életmód hirtelen változása, illatszerek túlzott használata, Iskola-, munkahelykerülés, beilleszkedési zavarok, új barátok, társaság titkolása.

50 Kábítószer fogyasztásra utaló gyanút keltő használati tárgyak Alufólia darabkák, injekciós felszerelés bélyegek, porok, ismeretlen tabletták, szokatlan tárgyak, (pl. levélmérleg) megégetett kanál, szokatlan szag a lakásban, üres vagy kitöltött orvosi receptek

51 A kábítószerek csoportosítása 1. Opiátok (ópium, morfium, heroin). 2. Kokain. 3. Kannabisz származékok (marihuána, hasis, THC). 4. Pszichomotoros stimulánsok (amfetamin származékok speed, ecstasy). 5. Hallucinogének (pszichedelikus szerek LSD, pszichedelikus gombák). 6. Dizájner v. designer drogok (design tervezni). 7. Szerves oldószerek.

52 Opiátok I. A mákban található alkaloidok: morfin, noszkapin, papaverin, kodein, thebain és narcein. A drogozás tekintetében a morfinés a kodeina számottevő. Heroin: Az agyi idegsejtek ugyanazon receptorához képes kapcsolódni, mint az endmorfin. Erős testi- és lelki függőséget okoznak. Afganisztán adja a világ ópiumtermelésének 87 %-át.

53 Opiátok II. Túladagolás: keringési és légzési zavarok (légzésdepresszió!) Hatás: eufória (tűhegypupilla), majd általános leromlott testi állapot, vitamin-és kalciumhiány, gyomor-és bélműködési zavarok, májfunkciók csökkenése, általános érdektelenség Intravénás használat során: ( Veszély: hepatitis B, C, D, HIV +) vénagyulladás, szeptikus embólia, fekély, tályog,

54 Kokain A koka cserje összetört leveleiből készített fehér, kristályos alkaloid. Kokain-hidroklorid: orrba szippantás, vízben oldva injekcióban Crack: szabad bázisú kokain speciális pipában elszívás Kokain cserjék, Kolumbia Felfokozott érzelmi állapot, az energiaforrásokat aktivizálja, keringést és légzést felgyorsítja, az étvágyat csökkenti Hossztávú mentális hatásai: irritáltság, idegesség, fáradékonyság, fáradtság, paranoia,hallucinációk, kokainbogarak, erős lelki függés (heroinéval vetekszik)

55 Cannabis származékok I. (Cannabis sativa) Marihuana: növény szárított levele, virága Hasis:növény koronájából, virágából készített keményített gyanta THC (tetrahydro-cannabinol): eufória, feldobottság, térérzékelés és időérzék torzul, torzult testfelfogás, enyhe hallucinációk A receptorokkal foglalkozó legújabb kutatások szerint a kapu-drogok (gateway drugs) érzékennyé teszik, ráhangolják a receptorokat a különböző pszichoaktív drogok fogadására.

56 Cannabis származékok II. Marihuana termesztés Mexikó a legtöbb illegális marihuana termesztés közterületeken történik és nem ritka a termesztők fegyveres ellenállása a katonasággal szemben, mert nagyon jövedelmező üzlet. Kalifornia (USA) felhívják a lakosság figyelmét arra, hogy titkos marihuána ültetvény észlelésekor jelentsék a hatóságnak, de ne fedjék fel kilétüket a gyanúsítottak előtt. A közelmúlban már hazánkban is.

57 Pszichomotoros stimulánsok Amfetamin és származékai: Speed metamfetamin Ecstasy MDMA (metiléndioxi - metamfetamin) Emelkedett hangulat, fáradságérzés megszűnése, tűrőképesség növekedése, étvágycsökkenés, ellazulás majd: profúz verejtékezés, kiszáradás, erős szomjúságérzet, tachyarrhytmia, tág pupilla, hyperpirexia, görcsös, merev izomzat, idegrendszer károsodása Forrás: Alex Hofford

58 Halucinogének I. Hallucinációk (összes érzéstípusra), térérzés zavarai, félelemérzés hiánya, veszélyérzet megszűnése, vagy súlyos szorongás, pszichotikus állapot kialakulása LSD (lizergsav-dietilamid) víziók (pl. színek hallása, hangok látása) szokatlan érdeklődés közönséges tárgyak iránt flashback PCP: angyalpor (fenciklidin) kilépek a testemből, önkárosító balesetek Peyotkaktusz(meszkalin) Psilocybegombák(pszilocibin)

59 Hallucinogének II. Ketamin: PCP származék állatgyógyászatban használatos anaestheticum. Ma: ecstasy helyett a középosztálybeli fiatalok: diákszálló, bárok Mexikóból USA-ba: Maryland, Visconsin. interneten rendelik és fizetik (2 hét alatt intéződik a nagykereskedelemben) Indiából:gyártás Mumbai, Chennai kikötő városon át jut tovább. Kínából:gyógyszergyárak éjszaka állítják elő illegálisan. Legnagyobb problémát Kanadában okozza, Torontóban Super K néven, (1 év alatt szorosára nőtt a fogyasztás (ördögi kör: betiltják, nő az ár, nő a kínálat, mely növeli a keresletet) Londonban 2006-óta betiltva ban diagnosztizálták először, hogy közvetlen károsítja a húgyhólyag és hugyutak nyálkahártyáját (5 gr/nap használatánál már biztosan). Óriási haszon: egy nagykereskedőnek USD/hét.

60 Enyhe pszihostimulánsok Khat:a Catha edulis cserje levelében levő cathin alkaloida, a leveleket rágják, eufória után gyakran depresszió Jemen mezőgazdasági területének 80%-a

61 GHB (gammahidroxibutirat)múlja Randi-drog, emlékezetkiesés, bűncselekmények 2003-tól Nagy-Britanniában már birtoklásáért is 2 év börtön jár. Andrew LUSTER, a híres Max Factor kozmetikai cég örököse, akit az USAban (Kaliforniában) 124 év börtönbüntetésre ítéltek, miután a randidrog (GHB) felhasználását három hölgynél sikerült rábizonyítani.

62 GHB ( Gzsina, Gina ) Hatásai hasonlítanak az alkohol és az ecstasy hatásaihoz: eufória, gátlástalan, fokozott érzékiség Nagy dózisban: hányingert, szédülést, álmosságot, nyugtalanságot, látászavart, depressziós légzést, emlékezetkiesést, eszméletvesztést okoz. Hatása néhány óráig tart, a gyors eszméletvesztést gyors ébredés követi, használatot követően pár óra múlva kimutathatatlan a szervezetből. Felhasználási lehetőségek : izomtömeg növelés anabolikus szteroiddal és növekedési hormonnak kombinálva, alkohol elvonás kezelés, prolongált mély alvás, rekreációs használat Évente kb. 200-an kerülnek a Péterfy Sándor utcai kórház toxikológiai osztályára (Forrás: BRFK konf. 2012) Terápia: néhány órás lélegeztetés, tüneti, kriminális esetben vér és vizelet minta, nőgyógyászati vizsgálat

63 Mefedron: KATI Hatásaaz amfetaminéhoz hasonló. Kis adagban kezdetben kellemes közérzetet okoz, amit fokozatosan eufória, izgalmi állapot, ingerlékenység és nyugtalanság követhet. Mefedront használt egyénre jellemző a túlzott nyitottság, beszédkényszer, de szélsőséges esetben agresszió és öncsonkítás is. Mellékhatásai: Orrvérzés, hallucináció, paranoia, ingerlékenység, keringési zavar, koncentrációs készség gyengülése, rövid távú memória sérülés, szapora szívverés depresszió, izzadás, fogcsikorgatás, erős székelési inger. Esetenként hirtelen szívhalál. Terápia: benzodiazepin, betaloc iv.

64 MDPV (Methylendioxypyrovalerone) Az egyik legveszélyesebb új szer. Heroin helyett használt drog. Nagyon addiktív és gyors leépülést okoz. Csúcsragadozó 2002-ben jelent meg először Izraelben (orosz dílerek) MTV, Magic, Maddie,Black Rob, Super Coke néven óta legális drogként árulják fürdősó formában, Nevei: Blue Silk, Hurricane, Red Dove, Vanilla Sky, White Dove Norepinephrin és a dopamin reuptake inhibitor. Stimuláns, agresszivitás kíséri, realitásérzék megszűnik, hallucináció, hipertónia, tachycardia, paranoia, rettegés. Szövődmény: extrapiramidális tünetek, pszichózis, iv. használat esetén jobb szív fél endocarditis.

65 Triptaminok Hallucinogén szerek, elhúzódó hatás (akár 12 óra), hányinger, hányás DMT (dimetiltriptamin) businessman s LSD LSD-hez hasonló hatás, szájon át nem hat, csak iv. azonnali hatás, maximum percig, mert gyorsan lebomlik. Terápia: mint az LSD-nél

66 Szintetikus kannabionidok Hasonló tünetek, mint a THC-nél: zavartság, jókedv, pszichózis, pánikroham, szapora szívverés, hipertónia, hányinger, hányás. Nevei: Jhon W. Huffmann (JWH), Alexandros Makryannis (AM) Raffael Mechoulam (HU) Terápia: tüneti Szintetikus kokain Stimuláns hatás, a kokainhoz hasonlóan eufória, pszichózis, fokozott görcskészség, miocardiális hatások, hatása kb. fele, harmada a kokainénak. Terápia: mint a kokainnál

67 Krokodil (Desomorphine) Opiát analóg 1932-ben szintetizálták Permoid néven Svájcban, gyógyszerként forgalmazták, 2002-ben jelent meg az otthoni készítésű formája krokodil néven Szibériában, alapja: sósav, gázolaj, hígító, jód és vörösfoszfor, a sósav és a foszfor felelős a drasztikus szövetelhalásért. Terápia: mint az ópiátnál + tüneti

68 Szerves oldószerek A szegények drogja, legálisan hozzáférhető. Többféle szerves oldószer: toluol, aceton, benzin, triklóretilén. Orron át belélegezve szipuzás : a hatóanyagok gyorsan elérik a központi idegrendszert. Hatások: Szédülés, látás-és egyensúly zavarok, motoros koordináció zavarai, súlyos szervkárosodások.

69 Elsődleges megelőzés Kiegyensúlyozott szociális háttér biztosítása Felvilágosítás, egészségnevelés Droghoz való hozzájutás megakadályozása Területei: család, iskola, mikro-, és makro közösségek megelőző programok, kortárs oktatás, iskolai tananyag, pedagógusképzés, egészségügyben dolgozók továbbképzése törvényi szabályozás, rendőrségi, határrendészeti munka

70 az Országgyűlés december 14-én elfogadta a kormány által beterjesztett "Nemzeti stratégia a kábítószer-probléma kezelése érdekében" (106/2009 (XII.21.) OGY határozat). Az új drogstratégia évekre vonatkozóan rendezi össze azokat a reális szakmai célkitűzéseket, amelyek kedvező eredménnyel járó beavatkozásokat jelenthetnek a hazai kábítószer-probléma szempontjából. A drogpolitikai koordináció ellátásáért felelős Nemzeti Erőforrások Minisztériuma (NEFMI) május 14-től Emberi Erőforrások Minisztériuma (EMMI) név alatt látja el feladatait és kidolgozta a Nemzeti Drogstratégia t Magyar Közlöny 171. számában megjelent a Nemzeti Drogellenes Stratégiáról Tiszta tudat, józanság, küzdelem a kábítószerbűnözés ellen című 80/2013. (X. 16.) számú OGY Határozat. htpp://

71 Országos és helyi médiakampányok A Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) decemberében kérte fel a Nemzeti Család-és Szociálpolitikai Intézetet (NCSSZI), illetve az ennek szervezeti egységét képező Nemzeti Drogmegelőzési Irodát (NDI), egy, az új pszichoaktív szerekhez kapcsolódó prevenciós program kidolgozására és lebonyolítására(ndi, 2013). A kampány célja: figyelemfelkeltés, információ-átadás volt. Célcsoportok: az érintett fiatalokhoz, szülőkhöz és szakemberekhez. A kampány négy elemből állt: 1.) Az NDI által működtetett Szakmai Információs Portál részeként a illetve címen létrehoztak egy új weboldalt, amely kizárólag az új pszichoaktív szerekre koncentrál. 2.) Budapesti plakátkampány és szóróanyag készítése. A szóróanyagon azok a kezelőhelyek szerepeltek, ahová az új pszichoaktív anyagokkal kapcsolatos problémákkal lehet fordulni. 3.) Dr Rock roadshow. 9 városban tartottak prevenciós előadást a Kábítószerügyi Egyeztető Fórumokkal együttműködve. 4.)A kampány csatlakozott az Életrevaló Egyesület által létrehozott Országos Drogprevenciós kisfilm-készítő versenyhez. A 2012-ben 11 pályamű érkezett.

72

73 A Magyar Honvédség (MH) drog-prevenciós tevékenysége Kognitív ismeretek átadására, tájékoztató kiadványok Komplex átfogó megelőző program kidolgozása, melynek kiemelt témaköre a legális-és illegális szerfogyasztás kockázatának ismertetése, a viselkedési addikciók kialakulásának megelőzése A misszióra tervezett állomány felkészítése előadások tartására elsősorban a túlzott alkoholfogyasztás és az illegális szerhasználattal kapcsolatban Forrás: Magyar Honvédság 2013

74 JOGI KERETEK Az új pszichoaktív szerek megjelenése szükségessé tette a jogszabályi környezet megváltoztatását. A 66/2012. Kormányrendelet és a évi XCV. törvény módosítása tette lehetővé, hogy a folyamatosan változó piaci körülményeket követve, a kockázatok felmérése mellett reagálhassanak a problémában érintett szervek. A kábítószer-megelőzési és kábítószerügyi koordinációs feladatok január végéig az Emberi Erőforrások Minisztériuma Szociális, Családés Ifjúságügyért Felelős Államtitkárságának hatáskörébe tartozott, ahol az Ifjúságügyi Főosztály Nemzeti Drogmegelőzés Koordinációs Osztálya látta el ezeket a tevékenységeket. A 4/2013. (I. 31.) EMMI utasítás módosította az Emberi Erőforrások Minisztériuma Szervezeti és Működési Szabályzatát, amely szerint a kábítószer-megelőzési és kábítószerügyi koordinációs feladatok tekintetében, február 1-től a sportért és ifjúságért felelős államtitkár látja el a szakmai, politikai irányítást. Az EMMI Sportért és Ifjúságért Felelős Államtitkárságán az ifjúságügyért, valamint a drogmegelőzési és koordinációs feladatokért közvetlenül felelős állami vezető az ifjúságért és sportkapcsolatokért felelős helyettes államtitkár.

75 Jogalkalmazás A Legfőbb Ügyészség adatai alapján 2012-ben 2187 személy elítélésére került sora következő elkövetői magatartásokhoz kapcsolódóan: fogyasztói jellegű tevékenységek miatt 1848 fő (84,5%); kereskedői tevékenységek miatt 515 fő (23,5%); kábítószerfüggő személy által elkövetett fogyasztói, ill. kereskedői típusú tevékenységek miatt 142 fő (6,5%); egyéb magatartások miatt 44 fő (kb. 2%). A következő büntetések, illetve intézkedések történtek: 345 fő szabadságvesztés 462 fő végrehajtásában felfüggesztett szabadságvesztés 404 fő közérdekű munka büntetés 543 fő pénzbüntetés 22 fő megrovás 419 próbára bocsátás 8 mellékbüntetés. Forrás: A Legfőbb Ügyészség Vádképviseleti Informatikai Rendszer (VIR) adatai alapján.

76 Másodlagos megelőzés Cél a minél korábbi felismerés és kezelés Problémás kábítószer-fogyasztás adatainak felhasználása Megfelelő egészségügyi intézményhálózat és szakemberek biztosítása Drogambulanciák: drogbetegek ellátására specializálódtak Pszichiátriai gondozók: pszichiátriai betegek mellett szenvedélybetegeket is ellátnak, kezelnek Gyermek- és ifjúsági gondozók Nevelési tanácsadók Egyéb civil szervezetek

77 Nyírő Gyula Kórház Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet (OPAI) Főépület, 2013 Magyarország egész területéről lát el klienseket, káros szerhasználat (alkohol, drog) és a viselkedési addikciók teljes spektrumában jelentkező zavarok esetén. Magas-küszöbű intézetként a fekvőbetegkezelés feltétele a szerrel szembeni absztinencia és a fizikai megvonás befekvés előtt történő lezajlása. Osztályunkon a kezelés pszichoterápiás jellegű, önkéntes alapú és a beteg által igényelt. Kezelésre jelentkezés előtt javasoljuk a káros szenvedéllyel küzdőknek a névtelen alkoholisták, szerencsejátékosok, drogfüggők (AA, GA, NA) csoportjainak látogatását, a szerfogyasztás felfüggesztését, a családtagok számára pedig hozzátartozói csoportokon való részvételt

78 Harmadlagos megelőzés (rehabilitáció) Cél a drogos karrier befejezése és a társadalomba való visszatérés segítése Társadalmi Intézményi: Rehabilitációs otthonok Keszü, Budapest, Dunaharaszti, Zsibrik, Komló, Ráckeresztúr, Deszk, Nagyszénás, Kovácsszénája

79 Rehabilitációs intézmények jellemzői Civil szervezetekműködtetik, egyházi, alapítványi, önkormányzatiés egyébtámogatásokból történik a fenntartásuk A komplex rehabilitáció lehetőségét kínálják Terápiás közösségi formában működnek Beutalás ambuláns, vagy kórházi osztályon történt rövid detoxikálást követően lehetséges. A kezelés időtartama 6 hónap és két év között változik. Általában mindkét terület, az egészségügyi és a szociális rehabilitáció is, képviselve van A szociális jellegű segítségnyújtás dominál (munkaterápia, szociális reintegráció) Az intézmények munkájában egyre nagyobb részt vállalnak szociális munkások, illetve gyógyult szenvedélybetegek is.

80 Ártalomcsökkentés Metadon és más gyógyszeres kezelés kezelés Alacsonyküszöbű pszicho-szociális ellátás Rekreációs színtéren ártalomcsökkentő tevékenységet nyújtó programok Tűcsere-program A Nemzeti Drog Fókuszpont 2010-es jelentése szerint a vizsgált 676 kábító-szerélvező közül, 163 volt Hepatitis C fertőzött, négyen voltak Hepatitis B fertőzöttek, míg egy sem volt HIV pozitív ben tűt osztottak ki, a hozott+gyűjtött fecskendők száma elérte a értéket, ez az előző évhez képest 32%-os, illetve 41%-os emelkedést jelent.

81

82

83

84 Elvégzett feladatok I. A szórakozók hazajutását megkönnyítő szakmai ajánlás kidolgozása Kábítószerügyi Egyeztető Fórumok működési feltételeinek biztosítása Az hazai kábítószerhelyzet feltárása, kutatások Prevenciós szolgáltatások fejlesztése, egységes szakmai követelményekkel A közoktatásban tanulók széles körének bevonása a megelőző programokba A kábítószer-kínálat csökkentése céljából a rendvédelmi szervek képzési programjainak biztosítása

85 Elvégzett feladatok II. Továbbképzések szervezése orvosok, védőnők, tanárok és más érintett szakemberek részére A büntetés-végrehajtási intézetekben tartottak szűrési és gondozási programja Az elterelés végrehajtására rendelkezésre álló intézményrendszer fejlesztése Nappali kórházak létesítése, ambuláns ellátások működtetése A meglevő kapacitás differenciáltabbá tétele A reszocializációt, rehabilitációt szolgáló intézményrendszer

86 El nem végzett feladatok Összességében az egészségügyi ellátórendszerről megállapítható, hogy a kezelési lánc teljes spektruma (járó- és fekvőbeteg ellátás, szociális ellátás) egyetlen régióban sem épült ki, a szolgáltatások terén is a két szektor elkülönülése jellemző, és az integrált ellátások száma továbbra is alacsony.

87 10. éves jubileumi konferencia (Központi Statisztikai Hivatal) European Monitoring Centre for Drugs and Drugs Addiction, Lisszabon, Portugália Adatbázisok ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) Addiktológiai Társaság)

88 Megelőzés Dohányzás-kontroll

89 WHO FCTC WHO Framework ConventiononTobacco Control(Dohányzás-ellenőrzési Keretegyezmény) Bizonyítékokon alapuló szerződés, amely megerősíti a minden embert megillető legmagasabb egészségi állapothoz való jogot. A dohányzás járványszerű megjelenésére adott bálaszkénthozták létre ban nyitották meg aláírásra, 2005 februártól lépett életbe. A Keretegyezmény részes felei megállapodtak, hogy a népesség egészségének védelmét prioritásnak tekintik. AWHO FCTC egy globális irányelv-előíró szerv.

90 WHO FCTC A fő KERESLETCSÖKKENTÉSI RENDELKEZÉSEKet a 6-14 cikkek tartalmazzák.: 6. Ár-és adóintézkedéseka dohánykereslet csökkentésére 7. Nem-árintézkedések a dohánykereslet csökkentésére : 8. A dohányfüst-expozíció elleni védelem; 9. A dohánytermékek összetételének szabályozása; 10.A dohánytermékek adatai nyilvánosságra hozatalának szabályozása ; 11. Dohánytermékek csomagolása és címkézése ; 12. Oktatás, képzés és lakossági tudatosság ; 13.A dohánytermékek reklámozása, promóciója és a szponzorálás; 14.A dohányfüggőséget ésdohányzás abbahagyásátérintő keresletcsökkentési intézkedések. A fő DOHÁNYKÍNÁLAT CSÖKKENTÉSÉVEL KAPCSOLATOS RENDELKEZÉSEKET a cikkek tartalmazzák: 15.Dohánytermékek tiltott kereskedelme; 16.Értékesítéskiskorúak részére és kiskorúak által, 17.Támogatás biztosítása gazdaságilag életképes alternatív tevékenységekhez.

91 14. Cikk A dohányfüggőséget és dohányzás abbahagyását érintő keresletcsökkentési intézkedések A dohányzást korlátozó programoknak legalább 3 féle klinikai kezelést kell tartalmazniuk: 1. Leszokás minimális intervenciója az alapellátásban 2. Leszokásvonal: Hatékony populációs-szintű megközelítése a leszokás segítésének; A könnyen hozzáférhető és ingyenes telefonos leszokásvonalakatminden átfogó dohányzást kontrolláló programnak tartalmaznia kell. 3. Farmakoterápia(NRT) A sikeres leszokás további elemei: Annak az ismerete, hogy a dohányzás erősen addiktív: a negatív következmények és egészségi előnyök oktatása. A dohányosok támogatása leszokási erőfeszítésükben. Elengedhetetlen: a klinikusok és az egészségügy szereplői következetesen azonosítsák és dokumentálják a dohányzói státuszt és minden dohányost kezeljenek (minimál intervenció). A kormányzat támogassa a leszokást Széles körben elérhető és hozzáférhető leszokás támogatás

92 A leszokás hierarchiája Önsegítő anyagok, internetes leszokás, fórumok Minimálisintervenció az egészségügyben(a dohányosok motiválása és a tanácsadás a leszokás elhatározására valamint a szakellátás felé való referálás) 5A Leszokásvonal (reaktív vagy proaktív) Egyéni vagy csoportos tanácsadás Kognitív viselkedésterápia(önmonitorozás, megküzdési stratégiák) and achieving a sufficient dosage of programming Társas hatás stratégiák(társas hatások, amelyek elősegítik vagy fenntartják a dohányzást) Motivációs stratégiák(feltárja a változás iránti vágyat és csökkenti az ambivalenciát a változás irányába) Programszerű leszokás támogatás (speciálisan képzett szakember segítségével, hosszabb időn keresztül, magatartásorvoslási terápiával kombináltan történik a leszokás)

93 Egészségügyi Szakmai Irányelv a dohányzásról való leszokás támogatásáról zokas/dlt_iranyelv_kozlony2015.pdf vagy k/6/pdf/2009/21.pdf

94 tobacco_use08.pdf Egészségügyi Szakmai Irányelv a dohányzás leszokás támogatásáról (2009) Új irányelv: 2013 december _content&view=article&id=85&itemid=261

95 DLT Irányelv, 2015

96 DLT Irányelv Felhasználói célcsoport és felhasználás célja A dohányzásleszokás támogatásának szakmai irányelve valamennyi egészségügyi ellátó számáraajánlást fogalmaz meg az alapszintű leszokástámogatás, azaz dohányzás tényének szűrése, státus felmérése és a leszokást támogató minimálintervencióra, leszokást támogató szakellátásba történő irányítás szempontjaira vonatkozóan. Az egészségügyi ellátók között kiemelkedő szerepet kapnak: a felnőtteket és serdülőket ellátó háziorvosok, akik a minimálintervenció területén annak teljes vertikumát gondozási feladatkör keretében végzik; a védőnők, akik az iskola-egészségügy és a terhesgondozásfeladatkörében hangsúlyosan veszélyeztetett populáció dohányzásleszokását segítik; a tüdőgyógyászok, akik a tüdőgondozókban működő, területi leszokást támogató központokban dolgoznak; a népegészségügyi szakemberek, akik a különböző színtereken formálódó életmód-tanácsadás keretében támogatják a leszokni vágyókat. DLT Irányelv, 2015

97 DLT Fogalmak I. Minimálintervenció: a klasszikus 5A leszokástámogatásimódszer első három tagja, kb. 3 perces időtartamú. 5A módszer: a leszokástámogatáslépései; részei: Ask : a dohányzási szokásokra történő rákérdezés Advise : dohányzás esetén a leszokás tanácsolása Assess : a leszokás szándékára való rákérdezés, a motiváció felkeltése vagy megerősítése Assist : a leszokási folyamat támogatása Arrangefollow-up : a leszokás folyamatának követése, a visszaesés megelőzése. Motivációs interjú: a leszokásra nem kellően motivált pácienseknél a leszokás motivációjának erősítésére alkalmas módszer; alapelemei: az empátia kifejezése az ellentmondásosság (diszkrepancia) felismertetése a vita és utasítás kerülése (a páciens döntése) az ellenállás és okának feldolgozása az önbizalom támogatása és erősítése DLT Irányelv, 2015

98 DLT Fogalmak II. 5R módszer: olyan esetben alkalmazható, amikor a dohányzó aktuálisan nem kíván leszokni, és a tanácsadó nem képzett a motivációs interjú alkalmazásában; részei: Relevance : a leszokás jelentőségének egyénre szabott hangsúlyozása Risk : egyénre szabott kockázati tényezők (pl. COPD exacerbációja, terméketlenség, malignusbetegségek) ismertetése Rewards : a leszokással járó egyénre szabott előnyök ismertetése Road-blocks : a leszokást akadályozó, megnehezítő körülmények feltárása Repetition : a leszokás tanácsolása többszöri alkalommal. Nikotinfüggőség: A WHO meghatározása szerint nikotinfüggőség akkor áll fenn, ha az alábbi 7 kritérium közül legalább 3 megfigyelhető a megelőző 12 hónap során erős dohányzás iránti vágy kontroll nélküli dohányfogyasztás csökkent dohányfogyasztás esetén megvonási tünetek nyilvánvaló káros hatások ellenére is folyamatos dohányfogyasztás a dohányzás más tevékenységek elé helyezése magas tolerancia a nikotinmegvonás tünetei. DLT Irányelv, 2015

99 DLT Irányelv Ajánlások 1. Az egészségügyi ellátásban dolgozó valamennyi felsőfokú végzettséggel rendelkező szakembertől elvárt, hogy ellátási helyzetének megfelelő mértékben részt vegyen adott beteg dohányzásleszokás-támogatásában és tanácsolja a leszokást. 2. A WHO Dohányzás-ellenőrzési Keretegyezmény által kiadott irányelv szerint a dohányzásról való leszokást segítő rendelés működésének alapkövetelménye, hogy a tevékenységet végző szakember a feladatnak megfelelő kiképzésben részesüljön, ezért a tevékenységért díjazást kapjon, és ez a tevékenység az intézmény egyéb tevékenységeitől elkülönítve, kijelölt időben történjék. 3. A dohányzásleszokás támogatása során, bármely színtéren javasolt az 5A módszer lépéseinek követése. DLT Irányelv, 2015

100 DLT Irányelv Ajánlások 4. A minimálintervencióalkalmas a mindennapi egészségügyi ellátási folyamat során bármely ellátott esetében a dohányzás tényének azonosítására és alapszintű tanácsadásra, megfelelőnek ítélt motiváció esetén pedig a további teendőknek az ellátott pácienssel együtt történő megválasztására. 5. Dohányzó esetében a nikotinfüggőség súlyosságát a Fagerström-kérdőívvel meghatározott index értékével kell leírni, vagy regisztrálni kell az ébredést követő első rágyújtásig eltelő idő hosszát és a naponta elszívott cigaretták számát. DLT Irányelv, 2015

101 Dohányzás Súlyossága Index (Heaviness of Smoking Index HSI) pontérték: 0-6 Nikotin függőség o Alacsony (0-1) o Közepes (2-4) o Magas (5-6)

102 DLT Irányelv Ajánlások 6. A leszokásra motiváltak esetében zajló programszerű gyógyszermentes leszokástámogatás kivitelezésére az egyéni, a csoportos és a telefonos tanácsadás egyaránt bizonyíthatóan növeli a leszokás esélyét, annak tartalma és intenzitása egyénre szabott módon kerüljön meghatározásra. A gyógyszermentes leszokástámogatása magatartás-orvoslásra helyezi a hangsúlyt. A tanácsadási ülések javasolt száma 4-8 ülés, ütemezése heti gyakoriságú. A csoportos programszerű leszokástámogatása gyors tanulást elősegítő interakcióra alapoz; önmagában vagy farmakoterápiával kombináltan; heti ülések 6-12 héten át; a csoportfoglalkozásokon optimálisan 8-15 fő vesz részt. A csoportülést a csoport vezetésére kiképzett csoportvezető orvos, diplomás szakdolgozó vagy pszichológus tartja egyedül vagy párban. Proaktív telefonos tanácsadás: 6-12 hétig tart; perces tanácsadási megbeszélés; kiképzett orvos, diplomás szakdolgozó vagy pszichológus. DLT Irányelv, 2015

103 DLT Irányelv Ajánlások 7. A leszokásra nem kellően motivált pácienseknél előbb a leszokás motivációjának erősítésére van szükség a páciensre orientált motivációs interjú módszereivel (ha a tanácsadó nem képzett 5R módszer). 8. A programszerű farmakoterápiás leszokástámogatás a megfelelően motivált, de közepes vagy erős nikotinfüggőséggel küzdő betegeknél választandó. 9. A nem gyógyszeres és a gyógyszeres támogatás kombinációja nagyobb hatékonysággal képes leszokást eredményezni. 10. Bizonyítottan nem hatékony az akupunktúra és hozzá kapcsolódó újabb eljárások alkalmazása, a partner támogatásának növelése, valamint a biofeedback. DLT Irányelv, 2015

104 A bizonyíték mértéke Módszer Számszerűsített mutató 1.Bizonyítottan hatékony módszerek Aszintű evidencia Orvosi tanács és minimál intervenció Önsegítő anyagok Motivációs interjú RR= 1,66[1,42-1,94] (amennyiben hozzáférhető) RR=1,21[1,05-1,39], testre szabott önsegítő anyagok esetében RR=1,31[1,20-1,40]) Összesítve: RR=1,27[1,14-1,42]. Orvos esetében: RR=3,49[1,53-7,94]. Tanácsadó esetében: RR=1,27[1,12-1,43]. Intenzív egyéni tanácsadás A minimális intervencióhoz viszonyítva: RR=1,39[1,24-1,57]. Intenzív csoportos tanácsadás Az önsegítő anyagok hatásához viszonyítva: RR= 1,98[1,60-2,46]. 2.Bizonyítottan hatékony módszerek 3.Nincs elégséges bizonyíték a hatékonyságukról, további vizsgálatok szükségesek. Mindaddig azonban, amíg nem állnak rendelkezésre bizonyítékok úgy kell állást foglalni, hogy hatástalanok. 4. Bizonyítottan nem hatékony Proaktív telefonos tanácsadás Proaktív versus reaktív: RR=1,37 [1,26-1,50]. Proaktív tanácsadás nem tanácsadáshoz viszonyítva: RR=1,27[1,20-1,36]. Mobil telefonon alapuló intervenciók (SMS küldés, video üzenetek) Hipnoterápia 5 tanulmány összefoglalása: RR=1,71[1,47-1,99]. Nem vonható le következtetés, mert a tanulmányokban közölt adatok heterogenitása miatt a szerzők nem számoltak összevont mutatót. Kiegészítő testedzésprogramok A tanulmányok nagyon eltérő felépítése miatt a szerzők nem végeztek hagyományos metaelemzést. 15 tanulmányból egy mutatott kedvező hatást a 12 hónapos absztinenciát illetően. Elektromos cigaretta Akupunktúra és hozzá kapcsolódó újabb eljárások Az e-cigaretta leszokás támogatásban játszott szerepének eredményessége egyelőre nem bizonyított. Figyelemreméltó azonban, hogy az e-cigaretta használata nem csökkenti, hanem fenntartja a nikotin függőséget. Rövid távú hatás: RR=1,18 [1,03-1,34], Hosszú távú hatás az álintervencióhoz viszonyítva: RR= 1,05[0,82-1,35] A partner támogatásának növelése. 6-9 hónapos absztinencia RR=0,99 [0,84-1,15] illetve 12 vagy több hónapos absztinencia RR=1,04[0,87-1,24]. Biofeedback (a dohányzás Az alapellátásban sem a kilégzett szénmonoxid koncentrációjának visszajelzése nem negatív következ-ményeinek növelte a leszokás arányát: RR= 1,06 [0,85-1,32], sem a spirometriás adatok műszeres visszajelzése, pl CObemutatása: RR=1,18 [0,77-1,81]. A további tanulmányokban közölt adatok mérés, spirometria) heterogenitása miatt a szerzők nem számoltak összevont mutatót. DLT Irányelv, 2015

105 DLT Irányelv Ajánlások 11. Ugyanaz a dohányzásleszokás-támogatási stratégia hatékony a nők és a férfiak esetében egyaránt, ezért a várandós nők kivételével nők esetében ugyanaz az eljárás követendő, mint férfiak körében. 12. A dohányzásnak a várandós nőkre és magzatra gyakorolt káros hatása miatt a várandós nőknek a leszokástámogatással kapcsolatos minimálintervenciót meghaladó mértékben kell pszichoszociális támogatást nyújtani a leszokáshoz. Ha a várandós vagy szoptató nő képtelen farmakoterápia nélkül leszokni, azt lehet kezdeményezni, amennyiben a dohányzás abbahagyásának valószínűsége és az így elérhető egészségnyereség nagyobb a farmakoterápia és az a nélkül valószínűleg továbbra is fennálló dohányzás káros hatásainál. 13. Dohányzó gyermekek, serdülők esetében is a felnőtteknél használt tanácsadás és magatartás alapú kezelés ajánlott, a beavatkozás tartalmát, az esetleges leszokási módszert azonban az életkori sajátosságok figyelembevételével módosítani kell. DLT Irányelv, 2015

106 DLT Irányelv Ajánlások 14. Fekvőbeteg-intézményszámára javasolt, hogy helyi ellátást szabályozó dokumentumot készítsen és működtessen a dohányzásmegvonás tüneteinek ellátására, valamint a kórházi körülmények között végzendő, multidiszciplináris dohányzásleszokást támogató programok működtetésére, kiemelt figyelmet szentelve a műtétre kerülő betegekre. A dohányzás gátolja a traumás vagy műtéti eredetű sebgyógyulást, megnöveli a perioperatív halálozás és posztoperatívszövődmények előfordulásának valószínűségét, valamint elhúzódó gyógyulást okoz a plasztikai és fogászati sebészeti beavatkozásoknál (implantáció). 15.A pszichiátriai betegek dohányzásról történő leszokása csak stabil pszichés állapotban kezdhető meg pszichiáter szakorvos bevonásával. 16.A nem cigaretta dohánytermékeket használók esetében ugyanazok a leszokást támogató módszerek és elvek érvényesek, különös tekintettel a speciális termékek használatára való rákérdezésre. 17.A dohányzásról való leszokás során egyes folyamatosan szedett gyógyszerek dózisának módosítására lehet szükség, amelynek értékelése orvosi kompetenciába tartozik. DLT Irányelv, 2015

107 DLT Irányelv Ajánlások 18. A nikotinmegvonás tüneteinek kezeléséreelsősorban a támogató jellegű pszichoterápiás instrukciók mellett a készségfejlesztés, valamint a személyre szabott farmakoterápia alkalmazható. 19. A nikotinpótló terápia (különösen a nikotinos rágógumi és szopogatótabletta) és a bupropion késlelteti a leszokást követő testsúlygyarapodást, ezért különösen ajánlott olyan dohányzóknál, akik tartanak a nagymértékű hízástól. 20. Az Irányelv terjesztése: a felsőfokú egészségügyi szakképzések keretében ismertetni kell a dohányzással összefüggő egészségkárosodásokat, és oktatni kell a dohányzásról való leszokást segítő módszereket, a jelen irányelv ajánlásai mentén. DLT Irányelv, 2015

108 A minimálintervenció struktúrája A minimálintervenció magában foglalja az eseti tanácsadást, a dohányzásról történő beszélgetést, a leszokással kapcsolatos motiváció erősítését. Az intervenció időtartama (minimálisan 3-5 perc) egyenesen arányos annak hatásosságával. A minimálintervenciónak egyénre szabottnak kell lennie, így az adott helyzetben az adott dohányos részére nyújtott tanácsadást számos tényező befolyásolhatja: az egyén leszokás melletti elkötelezettsége, milyen mértékben fogadja el a tanácsadást, korábbi leszokási kísérletek során milyen tapasztalatot szerzett. A minimálintervenció (minimálisan 3-5 perc) a következő elemekből épül fel: a dohányzás tényére történő rákérdezés / a dohányzási státusz felmérése és az eredmény dokumentálása a releváns ellátási dokumentációban; a dohányzás abbahagyásának javaslata; a leszokás szándékára való rákérdezés, motiváció felkeltése vagy megerősítése; nyomtatott információs anyagok átadása ( ); a gyógyszeres terápia és/vagy pszichés támogatás felajánlása, elfogadás esetén leszokást támogató centrumba történő irányítás ( ). Minden dohányosnak javasolni kell a leszokást (speciális élethelyzetekben DLT Irányelv, 2015 lehetnek kivételek), dohányzási szokásaikat rögzíteni kell az egészségügyi

109 A minimálintervenció célja Felderítséka rendelésen/tanácsadáson megjelenő valamennyi páciens dohányzási helyzetét, Azonosítsák a dohányzókat és közülük azokat, akik hajlandók a közeljövőben (pl. egy hónapon belül) abbahagyni a dohányzást. Az első lépésben ezekre a páciensekre érdemes figyelni. A nemdohányzók között célszerű azonosítani azokat, akik korábban dohányoztak, de már leszoktak (a relapszus prevenciója). Az aktuálisan dohányzó, de jelenleg leszokni nem szándékozó pácienseknek is javasolni kell a dohányzás abbahagyását, jelezve számukra, hogy az orvosnak szándékában van később visszatérni a kérdésre. Ennek a visszatérésnek azaz a DLT Irányelv, 2015 páciens dohányzási helyzetével történő foglalkozásnak a lehető

110 Stagesof ChangeModel (A viselkedésváltozás transzteoretikus modellje) Prochaska& DiClemente, 1983.

111 Stagesof ChangeModel (A viselkedésváltozás transzteoretikus modellje) Prochaska& DiClemente, A viselkedésváltozás egy folyamat, nem pedig egy esemény. Egy személy megpróbál változtatni a viselkedésén öt fázison megy keresztül: 1. töprengés előtti fázis, 2. töprengés, 3. felkészülés, előkészület 4. cselekvés 5. fenntartás A folyamat különböző szakaszaiban eltérő információkra és intervenciókra van szüksége az egyénnek. Körkörös modell: A változás folyamatába bármelyik szakaszban be lehet lépni, relapszusok történhetnek és újra lehet kezdeni a folyamatot. A folyamatot többször meg lehet ismételni és bármikor meg lehet szakítani.

112 Minimálintervenció dokumentációja HOL? háziorvos dokumentációs rendszere; védőnők terhesgondozásiadatlapja; járóbeteg-szakellátó dokumentációs rendszere; fekvőbeteg-szakellátó dokumentációs rendszere. HOGYAN? Jól felismerhető módon és dátummal együtt érdemes regisztrálni. MIT? A jelenlegi dohányzási szokások kategóriái: 1. jelenleg dohányzó, aki a közeljövőben (pl. egy hónapon belül) le kíván szokni a dohányzásról; 2. jelenleg dohányzó, aki nem kíván leszokni a dohányzásról; 3. jelenleg nem dohányzó, aki korábban dohányzott; 4. soha nem dohányzott. Dohányzó esetében a nikotindependencia súlyosságát a Fagerström-kérdőívvel meghatározott index értékével kell leírni, vagy regisztrálni kell a DSI-t. Azokat a dohányzókat, akik hajlandók a közeljövőben abbahagyni a dohányzást, a minimálintervenciómegtörténtének dokumentálása után tájékoztatni kell arról, hogy milyen támogatási lehetőségek állnak rendelkezésre, és azokat hogy éri el. DLT Irányelv, 2015

113 A minimálintervenció lépései 1. A dohányzási helyzet és a nikotinfüggőségmértékének meghatározása. 2. Ha aktuálisan dohányzik a beteg, javaslat a dohányzás abbahagyására. 3. A leszokási motiváltság felmérése során javasolt a következő kérdések feltevése: Mennyire akarja, mennyire eltökélt, hogy abbahagyja a cigarettázást? Mikor szeretné letenni a cigarettát? Mit szándékozik tenni, hogyan próbál leszokni? Miben kér segítséget? 4. A beteget tájékoztatnikell az elérhető intenzívebb segítési formákról (leszokást támogató szakrendelés, csoportos tanácsadás, proaktív telefonos tanácsadás). 5. A társbetegségek feltérképezése, különös tekintettel a pszichiátriai betegségekre, és a páciens követése, valamennyi leszokást támogató tevékenység szerves része, így minimálintervenció esetében is indokolt. Ennek során sor kerülhet a siker méltatására tartós absztinencia esetén, kudarc esetén bátorításra, újabb leszokási kísérlet kezdeményezésére, az esetleges felmerülő kérdések megbeszélésére. DLT Irányelv, 2015

114 A nikotinpótló terápiák hatásossága placebo kontrollal szemben Nikotinpótló terápiák összességében OR: 1,73[1,60-1,82] Nikotinos rágógumi OR: 1,63[1,49-1,79] Nikotin tapasz OR: 1,73[1,56-1,93] Nikotinos orrspray OR: 2,27[1,61-3,20] Nikotinos inhaláló OR: 2,08[1,43-3,04] Nyelv alá helyezhető tabletta OR: 1,73[1,07-2,80] Nikotinos szopogató tabletta OR: 2,10[1,59-2,79] A nikotinpótló terápia kombinálható bupropionnal és így a hatékonyság növelhető: Nikotin pótló tapasz + bupropion OR: 2,65[1,58-4,40]. DLT Irányelv, 2015

115 Farmakoterápiás készítmény Kontraindikáció Mellékhatás Dózis Kezelés időtartama Elérhetőség Monoterápia effektivitása (becsült absztinencia ráta az elhagyást követően) Kombinációs lehetőség Nikotin tapasz 14 év alatt lokális bőr irritáció, alvászavar 21 mg/24 óra 14 mg/24 óra 7 mg/24 óra 15 mg/16 óra 10 mg/16 óra 5 mg/16 óra 4 hét 2-4 hét 2-4 hét (dózisok szerint) teljes kezelés: 8-12 hét OTC (recept nélkül) 6 hónap 12 hónap 23,4-26,5 20,3% nikotin % rágógumi bupropion Nikotin rágógumi 14 év alatt emésztési panaszok, szájnyálkahárty a irritáció 1-24 cigaretta/nap esetén: 2 mg (max 24 db/die) 25 cigaretta/nap esetén: 4 mg (max 24 db/die) 8-12 hét OTC (recept nélkül) 19,0-26,1 % 8,2-11,2 % nikotin tapasz Bupropion (Magyarországon jelenleg nem törzskönyvezett dohányzás leszokás indikációban) epilepszia, táplálkozási rendellenesség alvászavar, szájszárazság, görcs 3 napig 150 mg majd 2x150 mg (a kezelést 1-2 héttel a cigaretta letétel előtt érdemes kezdeni) 8-12 hét, mely 6 hónapig kiterjeszthető vényköteles 24,2 % 16,1% nikotin tapasz Vareniklin veseelégtelenség, dialízis óvatosság: depresszió, szorongás émelygés, hányinger, alvási rendellenesség (különös álmok) 0.5 mg 3 napig, 2x0.5 mg 4 napig, majd 2x1 mg (a kezelést 1 héttel a cigaretta letétele előtt érdemes kezdeni) 12 hét, mely 6 hónapig kiterjeszthető vényköteles 33,2 % 26,1% - DLT Irányelv, 2015

116 A farmakoterápiák hatása metaelemzések tükrében

117

118 A vareniklinhatásmechanizmusa (Champix/Chantix)

119 Champix adagolása

120 Hogyan? Nyitott kérdések Reflektív figyelem, visszatükrözés Általánosítás Empátia Elismerés Összefoglalás o Nagyon sok ember szeretné abbahagyni a dohányzást. o Sok ember ugyanúgy érez mint Ön. Változtatni akarnak, de nagyon nehéznek érzik. o Az emeberektöbbsége többször próbálkozik a leszokással. o Sok ember aggódik amiatt, hogy hízni fog, ha leszokik a dohányzásról. o Hogyan viszonyul a leszokáshoz? o Mi lenne a legnehezebb dolog a leszokásban? o Készen áll a leszokásra? o Korábban próbált már leszokni? o Korábban mi segített a leszokásban? o Mi miatt szokott vissza újra a dohányzásra? o Milyen változások történtek az elszívott cigaretta mennyiségében? o Mit gondol a környezete arról, hogy szeretne leszokni? o Nagyon feszültnek tűnik. o Tehát nem biztos abban, hogy mi lenne a következő lépés. o Tehát Ön. o Azon gondolkodik, hogy o Az egyik oldalról úgy gondolja,. míg a másik oldalról úgy, hogy. o Az Ön számára. o Az az érzésem, hogy. o Úgy érzi, hogy.

121 TANÁCSADÁS Hogyan? Világos, erős és személyre szóló javaslatot kell tenni arra, hogy a személy szokjon le a dohányzásról. Ezt a beteggel való találkozás minden egyes alkalmával meg kell ismételni akkor, ha a beteg még nem motivált a leszokásra.

122 TÁJÉKOZÓDÁS Hogyan? A beteg leszokásra való hajlandóságának felmérése (TTM) Skálás kérdések Döntési egyensúly a viselkedésváltozás mellett és ellen szóló érvek. o Egy skálán 0-tól 10-ig jelölje, hogy mennyire akar leszokni a dohányzásról/mennyire biztos abban, hogy le tud szokni? o Miért választotta a 6-ot és nem a 0-t? o Mi kellene ahhoz, hogy a 9-et válassza? o Mit tudok én segíteni abban, hogy a 9-et válassza?

123 Minimál motivációs intervenció a leszokásra nem motivált dohányossal ( 5R ) Relevanci a Risks (veszélyek ) Rewards (jutalmak ) Roadblock s (akadályok ) Repetitio n (ismétlés) Annak a feltárása, hogy miért lenne a dohányos számára személyesen fontos a leszokás. A dohányzás potenciális negatív következményeinek azonosítása (akut, hosszútávú és környezeti), a személyesen releváns veszélyek kiemelése. A dohányzás abbahagyásalehetséges előnyeinek, jutalmainak azonosítása, a személyesen releváns jutalmak kiemelése. A leszokással szembeni akadályok azonosítása és rámutatás arra, hogy ezeken van mód segíteni. Minden alkalommal meg kell ismételni a motivációs intervenciót, amikor az egészségügyi intézményben megjelenik a személy.

124 Motivációs interjú Olyan módszer, amely által a tanácsadó segíti a klienst abban, hogy felismerje az adott problémát és lépéseket tegyen annak megoldása felé. (Miller & Rollnick, 1991) A viselkedésváltozás előidézésére fókuszál. STRATÉGIA PÉDA 1. A viselkedés hátrányai A dohányzás hogyan befolyásolja a mindennapi tevékenységeit? 2. A viselkedés megváltoztatásának előnyei. 3. A változtatásra van lehetőség (optimizmus) 4. A kliens támogatása a változtatási szándékában. Ha leszokna a dohányzásról, a vérnyomását is jobban lehetne szabályozni. Már korábban is sikerült leszoknia. Ezt újra megteheti. Tehát azon gondolkodik, hogy csatlakozik egy csoporthoz, akik együtt szeretnének leszokni. Ennek nagyon örülök és támogatom.

125 Rövid Motivációs Tanácsadás összetevői Visszajelzés A személyes felelősség/döntés hangsúlyozása Tanács Választási lehetőség felkínálása Együttérzés Az önbizalom erősítése

126

127

128

129