A gyógytorna szerepe a vállövi, vállízületi sérültek életében

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és betegellátás alapszak Gyógytornász szakirány A gyógytorna szerepe a vállövi, vállízületi sérültek életében Konzulens Breznai Annamária Mestertanár Készítette Nagy Emese Gyógytornászhallgató

2 Tartalom 1. BEVEZETÉS Hipotéziseim SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS A vállöv és a vállízület anatómiája A vállöv és a vállízület mozgásai Tisztán vállövi mozgások A vállízület mozgásai A vállöv és a vállízület összetett mozgásai Traumatológiai áttekintés Általános traumatológia A ficam A törésekről Mozgásformák a gyógytornában Aktív mozgás mozgáseffektus nélkül Vezetett mozgás Gravitáció ellenében végzett mozgás Post izometriás relaxációs technika ANYAG ÉS MÓDSZER Anyag Módszer Betegvizsgálat Kezelések Statisztika EREDMÉNY

3 4.1 Szubjektív adatok és eredmények Mozgásterjedelem a kezdetekkor Az első funkcionális tesztsor eredményei Mozgásterjedelem tíz kezelés után A funkcionális tesztsor eredménye tíz kezelést követően MEGBESZÉLÉS ÖSSZEGZÉS IRODALOMJEGYZÉK MELLÉKLETEK számú melléklet számú melléklet számú melléklet

4 1. BEVEZETÉS A vállövnek és a vállízületnek meghatározó szerepe van a teljes, minőségi, emberhez méltó élethez. Az itt létrejövő mozgások nélkül az emberi élet nagymértékben megváltozna, és az önellátási képességünk is erősen lecsökkenne. Vállövi és vállízületi mozgások nélkül az olyan hétköznapi feladatokat is, mint például a tisztálkodás, étkezés, öltözködés csak komoly nehézségekkel tudnánk megcsinálni. Ahhoz, hogy ezeket a feladatokat végre tudjuk hajtani épp csontokra, megfelelő mértékű ízületi elmozdulásra, és az Oxford skála alapján legalább hármas izomerőre van szükség. Ha ezek közül bármelyik is sérülést szenved el, valamely alkotóeleme károsodik, vagy teljesen kiesik, akkor már nem beszélhetünk épp, harmonikus mozgásról. Szakdolgozati kutatásom alatt traumatikus vállsérülteknek segítettem visszatérni a sérülésük előtti életükhöz. Véleményem szerint minden embernek joga van emberhez méltó életet élni. Ehhez az élethez tapasztalataim alapján az önellátás, az önkiszolgálás is hozzátartozik. A vállövi és vállízületi mozgások nélkül ezek a funkciók kiesnek, és az ember kiszolgáltatottá válik az társadalommal szemben. Teherré válnak a család, a szűkebb és a tágabb értelemben vett környezet számára egyaránt. Fontosnak tartom megemlíteni azt, hogy az ilyen sérülést elszenvedő egyéneknek nem áll módjukban felkészülni a balesetükre, és kialakítani egy olyan életformát, amelyben a vállöv és a vállízület funkcióit valahogyan helyettesíteni lehet. Szerencsére ezen az állapoton az orvostudomány, a különböző műtéti technikák és fizioterápiás módszerek segítségével lehet változtatni. Ezen módszerek együttes és eredményes használatával a sérült visszatérhet a társadalomba, és újra aktív életet élhet, nem szorul más ember segítségére. Szakdolgozatomban kifejtem, hogyan ismerkedtem meg a vállövi és vállízületi sérültek rehabilitációjának menetével, hogyan tudtam ebben részt venni- anamnézis, betegdokumentáció megtekintése, sérült egyén vizsgálata és kezelése-, milyen módszereket alkalmaztam a sérülteken vezetett aktív gyakorlatok, aktív torna, és 3

5 posztizometriás relaxációs technika-, és végül összegzem, hogy adott számú kezelés után mennyit fejlődtek az ambuláns sérültek, illetve az osztályon bennfekvő páciensek. Kutatásom legfőbb célja az, hogy legjobb tudásom szerint segítsek a balesetet szenvedett egyéneken, hogy mihamarabb újra teljes életet tudjanak élni. Továbbá szeretném azt is kideríteni, az ambuláns vagy az osztályon fekvő sérültek nyerik-e vissza a kiesett funkciójukat, izomerejüket és a vállövi és vállízületi mozgások terjedelmét hamarabb. 1.1 Hipotéziseim Az alábbi feltételezések beigazolódása vagy esetleges megcáfolása összetett áttekintést ad arról, hogy hogyan tudnak a vállövi és vállízületi sérültek visszailleszkedni a társadalomba, adott számú kezelés után mennyire lesznek képesek folytatni azt az életvitelt, amit a balesetük előtt is folytattak. 1. Az ambuláns sérültek hamarabb nyerik vissza a kiesett mozgástartományukat és a mindennapokban is nélkülözhetetlen vállövi és vállízületi funkciójukat. 2. A kezelések előtt az általam vizsgált vállövi és vállízületi elmozdulásokkal járó mozdulatok felét tudják maximum megcsinálni a sérültek. 3. Más funkciói esnek ki az ambuláns és az osztályon kezelt sérülteknek. A kiesett funkciók ugyanazok az azonos típusú sérüléseknél. 4. A kezelések hatására a mozgástartományuk javulni fog. Legjobb eredményt a flexió és a kirotáció irányába fogom elérni. 5. A sérültek 50%-nál tudok az analitikus gyakorlatokon kívül más módszereket is alkalmazni. Pl. PNF contakrt-relax technikája, illetve PIR nyújtási technika. 6. A sérültek közül legalább egynek lesz idegi érintettsége, és ez a beteg osztályos beteg lesz emiatt alkalom után a nem- megfelelő funkciók fele javulni fog, vagyis a feladatok legalább 75%-át meg tudják csinálni a betegek kezelés után a sérültek mozgástartománya minden irányban javulni fog. 4

6 2.SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS Ebben a fejezetben szót ejtek a vállöv és a vállízület anatómiájáról, illetve azok mozgásairól, így komplex képet kapunk arról, hogy miért olyan fontosak ezek a mozgások a mindennapi életben. Lejegyzek pár gondolatot az általános traumatológiáról, a kutatásomban szerelő sérülésfajtákról, azok kezelési lehetőségeiről, és végül, de nem utolsó sorban ismertetem az általam használt kezelési módszereket. 2.1 A vállöv és a vállízület anatómiája A vállöv vázát két csont- a lapocka és a kulcscsont- alkotja, amik a törzs vázával az acromioclavicularis ízülettel, és számos izommal kapcsolódnak. A clavicula (kulcscsont) egy S alakban görbült fentről lefelé összelapított csont. Mediális része ízesül a szegycsonttal, ez az articulatio sternoclavicularis. A sternum gödre, az incisura clavicularis csupán kis részét képes befogadni, így nagyobb része magasan kiemelkedik belőle. Az ízületi mozgások legfőbb korlátozója a ligamentum costoclaviculare, amely az I. bordához fut. Ez a része tömegesebb, mint az acromionnal ízesülő laterális része, amelynek ízfelszíne ovális alakú. Az articulatio acromioclavicularis tokjának belső felszínén gyakran található csökevényes rostporcos lemez. Érdekes, hogy a clavicula desmogen úton fejlődik, akárcsak a koponyatető csontjai. Egyes fejlődési zavarok esetén a kulcscsont és a koponyatető is érintett lehet. [17, 18] A scapula (lapocka) egy háromszögletű lapos csont. Elülső felszíne a bordák felé áll, de velük közvetlenül nem érintkezik a környező izmok miatt. Hátulsó felszíne javarészt izmokkal borított, és kettéosztja a spina scapulae egy felső, kisebb árokra, ami a fossa suprasipnata, és egy nagyobb alsó árokra, ami a fossa infraspinata. Egyenes, ám nyugodt testtartásban a 2. és a 7. borda között helyezkedik el, hozzásimulva a mellkas hátsó részéhez. Felső élén (margo superior) ered a processus coracoideus, amely ízesül a claviculával. Ezt az ízületet összekötő szalag a ligamentum coracoclaviculare - amely tekinthető önálló syndesmosisnak is-, korlátozza a lapocka és a kulcscsont egymáshoz viszonyított elmozdulásait, tehát a 5

7 két csont csak együttesen tud elmozdulni nagyobb terjedelemben. A margo medialis / vertebralis körülbelül 3 ujjnyira, párhuzamosan fut a háti csigolyák processus spinosusaival. A margo laterális / axillaris ferde helyzetű, és szögletén az angulus lateralison- található a collum scapulae, aminek a folytatása a cavitas glenoidalis, amely a vállízület alkotásában vesz részt. [11, 16, 17, 18] A vállöv mozgását végző izmokat az 1. számú mellékletben megtekinthető.[1, 14] A vállízület árkát a már említett cavitas glenoidalis, valamint a néhány milliméter széles labrum glenoidale alkotja együtt. A porcgyűrű mélyíti, és ezáltal stabilizálja az ízületi vápát. Az ízületi fejet a caput humeri adja. A vápa az ízületi fejhez képet kicsi (1:6). Az ízület tokja erős, ennek ellenére laza. Ez a tok a labrum glenoidalen ered, és a collum anatumicumon tapad. A tok legerősebb rész az úgynevezett ligamentum coracohumerale. Ez a szalagszerűen erősödött rész a ligamentum coracoacromialeval együtt akadályozza meg azt, hogy a humerus feje kimozduljon az árokból. A szalagokon túl egy erős, izmokból álló, kúpszerű rendszer, a rotátorköpeny is stabilizálja az ízületet. A humerus egy hosszú csöves csont, amely a kar csontos vázát adja. Diaphysise vagy teste a corpus humeri, amely felül kerek, alul egy egyenlő szárú háromszög lekerekített formáját mutatja átmetszetben. A humerus felső végén, az epiphysis proximalison található a már említett caput humeri, amely egy gömbfelszín 1/3-át adja, és amit üvegporc borít. A fej a testhez képest körülbelül 30 fokkal hátrafelé és megközelítőleg 130 fokkal mediál felé tér el. A fejet és a diaphysist a collum anatomicum köti össze. A collum és a corpus humeri határánál található mediálisan a tuberculum minus, lateralisan pedig a tuberculum majus. A két tuberculum közötti árokban, a sulcus intertuberculumban fut a musculus biceps brachii hosszú fejének az ina intercapsularisan. A tuberculumok alatt található egy elkeskenyedő rész, ami gyakori helye a töréseknek, ezért is hívják cullom chirurgicum humerinek. A collum anatomicumhoz viszonyítva a collum chirurgicum mintegy 60 fokos, oldalra nyílt szöget zár be, ám mediál felé majdnem összeérnek. A diapysis oldalsó felszínén, annak középső harmadában tapad a musculus deltoideus. Ennek magasságában, a hátulsó felszínén húzódó sulcus nervi radialisban fut a nervus radialis. A sulcus 6

8 mellett két oldalon erednek a musculus triceps brachiinak a rövid fejei. A condylus humeri adja a humerus distalis epiphysisét. Ennek mediális oldalán van a trochlea humeri, lateralison pedig a capitulum humeri. Ezek ízületi komplexumot alkotva az ulnával és a radiusszal hozzák létre a könyökízületi elmozdulásokat. Az epicondylus medialis mögött található a sulcus nervi ulnaris, amiben fut a nervus ulnaris. [11, 16, 17, 18] A vállízület mozgásáért felelős izmokat az 1. mellékletben lehet megtekinteni. [1, 9 13, 14] A scapulothoracalis összeköttetés nem valódi ízület, hanem a lapocka körül izmok összessége, amik segítik és stabilizálják a lapocka mozgásait a mellkasfalon. A bordák és a scapula között található a musculus serratus anterior, de emellett számos más izom is rész vesz az összeköttetés kialakításában. Ez az összeköttetés azért fontos, mert a kar emelésekor- flexiókor vagy abdukciókor- a lapocka is elfordul, és ez a fölfelé rotáció nem jöhetne létre megfelelő stabilitás nélkül. Ez a funkcionális kapcsolat teszi lehetővé azt, hogy a karunkat a fejünk mellé tudjuk emelni. [5, 16, 17, 18] 2.2 A vállöv és a vállízület mozgásai Tisztán vállövi mozgások Eleváció: azaz a váll emelése egy olyan sagittalis irányú elmozdulás, ami a scapula fölfelé és előrefelé rotálódásával jár a mellkasfalon. Nagysága általában 10 cm. Depresszió: az elevációs mozgás ellentéte, tehát egy olyan sagittalis irányú mozgás, ahol a lapocka lefelé mozdul el a mellkasfalon. Ez a mozgásterjedelem jóval kisebb, körülbelül 3 cm, mert az I. borda megakadályozza a clavicula további mozgásait. [1, 17, 18] Protrakció: egy olyan előrefelé irányuló mozgás, ami a horizontális síkban történő ívmozgást is jelent egyben. A mozgás mértéke átlagosan 15 fok. Retrakció: a protrakció ellentéte, tehát egy olyan hátramozgás, ami a clavicula 7

9 sternalis végén függőlegesen áthaladó tengely mentén jön létre. Ezen mozgás nagysága is 15 fok normál esetben. [1, 17, 18 ] A clavicula a saját tengelye körül is képes rotációs mozgást végezni, ennek nagysága megközelítőleg 30 fok. Önálló mozgása nem lehetséges, de nagymozgások végpontjainál előfordul a rotáció. A lapocka is tud rotációs mozgást végezni, amelynek a tengelye merőleges a lapockára. Ez a tengely nem sokkal a spina scapulae alatt található. [1, 18] A vállízület mozgásai Flexió: sagittalis síkú elmozdulás előrefelé, vagyis a felső végtag a törzs mellől a transzverzális tengely mentén előre mozdul el. Mértéke átlagosan 60 fok. Extenzió: a flexió ellenmozgása, ami a flexióhoz hasonlóan a transversalis tengely mentén jön létre, és aminek a mértéke 40 és 50 fok között van fiziológiásan. [1, 14, 16, 18] Abdukció: egy olyan frontális síkban létrejövő mozgás, mikor a kar távolodik a testtől. Mértéke vállövi elmozdulás nélkül megközelítőleg 60 fok fiziológiásan. Addukció: az abdukció ellenmozgása, mikor a kar közeledik a test felé. A törzs megakadályozza ezt neutrális helyzetből indítva, így extenzióban illetve flexióban nézzük. Extenziókor minimális addukció jön létre, míg flexióval kombinálva akár a 45 fokot is elérheti. [1, 14, 18] Rotáció: a kar saját hossztengelye körüli rotációja, amely a vállízület bármelyik helyzetében létrejöhet. Vizsgálatakor a könyökízület 90 fokos flexióban van, hogy kikapcsoljuk a pronációs és szupinációs mozgásokat. A kirotáció nagysága 80 és 90 fok között van fiziológiásan, míg a berotáció mértéke elérheti a 110 fokot is, ám ehhez vállízületi flexió és extenzió is társul. [1, 14] A vállöv és a vállízület összetett mozgásai Flexió: a 60 fokon túli flexió létrejöttéhez nélkülözhetetlen a vállöv elmozdulása, ezek közül a lapocka kifelé és felfelé történő rotációja a legfontosabb. Együtt elérik a 180 fokos mozgástartományt. [14] 8

10 Abdukció: a 60 fokon túl abdukciós elmozdulásához nélkülözhetetlen a lapocka fölfelé, kifelé rotációja a mellkasfalon. Ezt harmonikus mozgás esetén a scapulohumeralis ritmusnak nevezzük, melynek lényege az, hogy a mozgáspálya első harmadában a humerus elmozdulása a domináns, a középső harmadban a lapocka mozdul erőteljesebben, míg az utolsó harmadban újra a humerus elmozdulása határozza meg a mozgást. Ha ez a ritmus jelen van, akkor a mozgáspálya nagysága eléri az 180 fokot. Abdukció során megfigyelhető az úgynevezett Codman féle paradoxon. Lényege az, hogy teljes abdukciós pályán történő mozgáskor a kar egy akaratlan 180-os rotációt végez. Ez általában a mozgáspálya középső harmadában következik be. Ez a fordulást tudatosan ki lehet kapcsolni.[1, 13, 14, 16] Horizontális flexió és extenzió: neve is mutatja, hogy ez az elmozdulás a horizontális síkban, a függőleges tengelyre merőlegesen történik. Kiindulása 90 fokos abdukciós helyzetből történik. A flexió mértéke innen kiindulva megközelíti a 140 fokot, míg az extenzió körülbelül 40 fokig kivitelezhető. [14] Cirkumdukció: a fennemlített mozgások kombinációja, egyfajta körmozgásnak tekinthető, ami a tér bármely pontjába képes elmozdulni, azt a negyedet leszámítva, ahol a törzsbe ütközik. [1, 14] 2.3 Traumatológiai áttekintés Ebben a fejezetben összegzem azokat a traumatológiával kapcsolatos információkat, amelyek nélkül nem tudtam volna elvégezni a kutatásomat Általános traumatológia Trauma: egy olyan károsító hatás, amely legtöbbször a külvilág felől érkezik, és amelynek negatív hatása van a szervezet egészére, vagy annak egy részére. Ezek a károsító határok lehetnek mechanikai erőbehatások, hőártalmak, sugárzások és vegyi káros anyagok. Mechanikai erőbehatások lényege az, hogy a szöveteket hirtelen közelíti egymáshoz vagy távolítja egymástól. A különböző sérülések 9

11 létrejötte attól függ, hogy milyen irányú erőbehatás érte a szövetet, milyen a szöveti ellenállása és azok rugalmassága. [7, 15] A ficam Ficam vagy luxáció. Ficam alatt azt értjük, ha egy ízületet alkotó csontvégek egy hirtelen létrejövő erőbehatásra részlegesen vagy teljesen, de tartósan eltávolodnak egymástól. A csontok fiziológiás helyzete megváltozik, és ez gyakran járhat a szalagok, inak és izmok szakadásával. Gyakran együtt jár törésekkel, és megszakíthatja a bőr folytonosságát is Ha az ízületi fej egy része a vápában marad, akkor szubluxáció, vagyis részleges ficam alakul ki. Fájdalom, rendellenes mozgás és tengelyeltérés jellemzi. A ficamot minden esetben röntgenfelvétellel igazolják, és utána kezdődik a kezelés. A kezelés lényege az, hogy a lehető leghamarabb, és minél fájdalommentesebben tegyék helyrer a ficamot. Ez az úgynevezett repozíció. A ficam súlyosságának függvényében egy fájdalommentes pózban rögzítik. A felső végtagon általában háromszög kendővel vagy Desault- kötéssel végzik ezt. [4, 7, 8, 15] A törésekről Törésről vagy fraktúráról akkor beszélhetünk, ha a csont folytonossága megszakad. Törés általában igen nagy erőbehatás eredményeképpen jön létre, hiszen a sérülést okozó mechanikai erőnek le kell győznie a csont sajátos ellenállását. [7, 15] Osztályozhatjuk a töréseket az azokat létrehozó mechanikai erők alapján a következőképpen. Hajlításos törés esetén a csontra két erő is hat. A csont ív alakban meghajlik, és a konvex oldalra húzó erő hat, míg a konkáv részen nyomóerő érvényesül. Szakításos törésről akkor beszélünk, ha a törtdarab izom, ín vagy ízületi szalag elmozdulásának következményeképpen törik le a csontról. Csavarásos törés akkor jön létre, ha a csont két végére ható csavarásos erő iránya nem egyező, vagy ha csak az egyik vége csavarodik, ám a másik vég rögzített. 10

12 Nyírásos törés úgy keletkezik, ha két erő hat egyszerre a csontra. Ez a két erő egymással párhuzamos, de irányuk ellentétes. Létrejöhet így is a törés, ha csak egy erő hat a csontra, és ez az erő oldalirányból érkezik. Zömítéses törésről beszélhetünk, ha a csont hossztengelyére kompressziós erő hat, és így összenyomódik. [7, 15] A töréseket további szempont szerint is csoportosíthatjuk. Az 1. táblázatban szerepel néhány csoportosítási mód. A csont állapota alapján Traumás eredetű törés Pathológiás a törés, ha egészséges csontokon más probléma is áll a következik be háttérben. Pl. tumorok vagy csontritkulás Bőr állapota alapján Nyílt, mikor a bőr Zárt, ha a bőrfolytonosság folytonossága megszakad megtartott A beható erő milyensége Direkt törés, ha a behatás Indirekt, ha a csont az alapján helyén történik a törés távol törik el az erőbehatás helyétől Csontsérülés foka alapján Teljes törés, mikor Részleges, ha nem alakul keletkezik törtdarab, és a ki törtdarab. Több típusa csont folytonossága van: csontrepedés, teljesen megszakad infractio, impressio, compressio 1. táblázat: törések osztályozása különböző szempontok alapján. Saját készítésű ábra. A töréseknek vannak úgynevezett biztos tünetei, amelyek a deformitás, a kóros mozgathatóság és a csontrecsegés crepitatio. Az alábbi tünetekkel együtt a sérült fájdalomról számol be, amit működészavar is kísérhet, és általában vérömleny is keletkezik töréskor. Minden olyan esetben, mikor a törés lehetősége fennáll, röntgenfelvételt készítenek, és a kapott kép alapján diagnosztizálnak és döntenek a kezelésről. [7, 15] 11

13 A kezelés minden esetben a törtdarabot az esetek túlnyomó részében valamilyen módon visszaillesztik a helyére. Ez lehet műtéti megoldás vagy alkalmazhatnak konzervatív kezelést. Műtétkor valamilyen eljárással- csavarozással, lemezeléssel, húzóhurokkal vagy velőűrszeggel- rögzítik a törtdarabokat egymáshoz. Konzervatív kezelés esetén is visszaillesztik a törtdarabot, és utána ebben a helyzetben rögzítik. Ezt általában gipszrögzítéssel oldják meg. [7,15] A gyógytornát - a fokozatosság elvét követve- a műtétet követő 24 órán belül elkezdhető. Eleinte csak légző tornával, és a keringést javító gyakorlatokkal, majd fokozatosan hozzákapcsolva a nem érintett ízületeket az adott végtagon, az ép végtaggal végzett feladatokkal, és végül a műtött szegmentumot mozgatva. Gipszrögzítés esetén is fontos a megfelelő légzés és keringés, ám a rögzítés ideje alatt megkezdhető szabadon hagyott ízületek mobilizálása és az érintett terület erősítése innervációs gyakorlatokkal, így a rögzítő eltávolítása után hamarabb visszanyeri a szegmentum az izomerejét és ízületi mobilitását.[8, 15] 2.4 Mozgásformák a gyógytornában Szeretném leszögezni, hogy ebben a fejezetben csak a kutatásomban is használt mozgásformákra koncentrálok, azokat fogom kifejteni Aktív mozgás mozgáseffektus nélkül A mozgáseffektus nélküli izom-összehúzódás lényege az, hogy nem jön létre ízületi elmozdulás, de az izom nem veszít erejéből, hanem növeli azt. Két típusa van: az első az úgynevezett innervációs gyakorlatok. Ezt általában törések után, még a gipszrögzítésben használják, és a célja az, hogy az izom ne veszítsen az erejéből, hogy a rögzítés eltávolítása után a sérült szegmentum mozgásai a lehető leghamarabb visszatérjenek, és ehhez meglegyen a kellő izomereje, keringése megtartott legyen, és ne alakuljanak ki kontraktúrák. Segíti az ízületi tok rugalmasságának fenntartását és az inak, ínhüvelyek eltolhatóságát. A másik típus az úgynevezett izometriás gyakorlat, mikor a gyógytornász ad egy nyílt kinematikus láncú elmozdulásra ellenállást. Ennek a célja is az izomerősítés, 12

14 de ez specifikusabb, hiszen a mozgáspálya bármely szakaszán tudjuk alkalmazni. [2, 3 ] Vezetett mozgás A vezetett mozgás egy olyan speciális mozgásforma, mikor egy külső erő segítségével történik az elmozdulás. Erre általában akkor kerül sor, mikor az izom ereje még nem elegendő ahhoz, hogy a gravitációt legyőzze, de az ízület mozgástartományát meg szeretnénk tartani vagy növelni azt, az esetleges kontrakúrák kialakulását is szándékunkban áll megelőzni, vagy a már kialakultakat oldjuk. Ez a külső segítő erő lehet a gyógytornász, függesztőrács vagy akár a víz felhajtó ereje. Ha a gyógytornász vezeti a mozgást, akkor általában a kezeit használja úgy, hogy a sérülthez közelebbi kezével rögzíti a proximális szegmentumot, míg a test távoli kezével indítja el, és segíti, kontrollálja a mozgást. A gyógytornász ügyel arra, hogy a páciens a teljes mértékben a mozgásra tudjon koncentrálni, megérezni azt, el tudja lazítani az antagonista izmokat, így a kiindulási helyzetet is ennek megfelelően választja meg, diktálja a feladatot, és a konszenzuális hatás miatt bemutathatja az ép oldalon is az adott mozdulatot. Fájdalomhatárig vezetjük a mozgást, mert azon túl a beteg akaratlanul is megfeszíti az izmait, és ezáltal segítheti a kontratúrák kialakulását illetve azok fokozódását. A vezetett mozgás felkészíti a beteget arra, hogy később önállóan is elvégezzek az adott mozgásokat. Hogy ez sikerüljön, folyamatosan kommunikálni kell vele a mozgásról, annak érzéséről, a véghelyzet érzéséről, és a fájdalomról. A kommunikáción túl fontos az is, hogy eleinte kizárólag analitikus mozgásokat végezzünk, és a gyengült izom legfontosabb mozgását gyakoroljuk, csak később kapcsoljuk be a szinergista mozgásba. A komplex mozgások vezetésekor diktálom a pontos kiinduló helyzetet és a véghelyzetet is, ezzel is elősegítve az önálló mozgások pontos, összehangolt kivitelezését. [2, 3] Gravitáció ellenében végzett mozgás A páciens ennél a mozgásformánál az adott testrészt a gravitációval szemben mozgatja, amihez legalább hármas izomerő kell az Oxford skála alapján. Végezhető 13

15 rögzített kiindulási helyzetben, és ilyenkor csak egy adott izomcsoportot erősítünk, vagy végeztethetjük szabad gyakorlatként is. [12] A szabad gyakorlatok lényege az, hogy a beteg a gyógytornász szóbeli utasítására önállóan végzi el a diktált gyakorlatot. Ez feltételezi a beteg együttműködő képességét, és megfelelő fizikai, lelki és mentális állapotát. A szabad gyakorlatok megfelelően kiválasztottak, vagyis mindig adaptáljuk a beteg teljesítőképességére, a fokozatosság elvét követi, lehetőséget ad az esetleges korrigációra, és a mozgáspályája anatómiailag helyes. Az ilyenkor használt eszközök nem, mint ellenállás vannak jelen, hanem mint hangulatjavító eszköz illetve például az egyensúlyt, koordinációt fejlesztő kellék. A szabad gyakorlatoknak számtalan kedvező hatása van a páciensre, ezek közül a legfontosabbak: javul a neuromuscularis koordináció, az ízületi mozgékonyság, az izomerő és az izomtónus. Közvetett jótékony hatása van a légzésre és a keringésre, illetve a beteg lelki állapotára, hiszen már önállóan képes a mozgásra, így nem lesz többé kiszolgáltatott. Ilyenkor érdemes adni a pácienseknek otthonra is feladatot a jobb eredmény érdekében, mivel itt már nem igényel állandó külső segítséget.[2, 3, 12] Post izometriás relaxációs technika A posztizometriás relaxációs módszer egy igen összetett izomlazító eljárás. Általában akkor használjuk, ha egy ízületi mozgás nem éri el a normál mozgástartomány végét. Ennek a nem megfelelő véghelyzetérzetnek oka lehet az, hogy egyes izmok zsugorodtak, szalagok és inak lettek inaktívak, vagy a fájdalom szab határt a mozgásnak. Ezekre a problémákra megoldást jelenthet a PIR módszer. Lényegét az adja, hogy az ízületet elvisszük az beszűkült mozgás véghelyzetéig, és ott váltunk ki manuális ellenállással szemben végzendő izometriás izomösszehúzódást, majd lazítás után még egy finom rányomással továbbvisszük az ízület véghelyzetét. Ennek hatására csökken a fájdalom, nő a mozgáspálya. A technika helyes alkalmazásához nélkülözhetetlen a páciens kooperációja, és a megfelelő testtudata. [6, 10] 14

16 3. ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1. Anyag Kutatásomat a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház (MISEK) Önállós Fiziotherápiás Osztályán illetve a Mozgásszervi Rehabilitációs IV. Osztályán végeztem, ahol traumatikus vállövi és vállízületi sérültekkel foglalkoztam. Kutatásomat két időszakban tudtam végezni, a tanulmányaim miatt júniusában kezdtem el, egy hónapig tartott. További vizsgálatok és kezelések szükségességét éreztem, így kutatásomat 2017 januárjában folytattam. Az ehhez szükséges engedélyeket a 2. számú mellékletben láthatják. A kutatásom ideje alatt kilenc sérülttel tudtam együtt működni, de ebből csak nyolc pácienst tudtam visszamérni, mivel az egyik sérültet egyéb betegsége miatt átszállították a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I. Belgyógyászat Kardiológiai Osztályára, így az ő kezelését idő előtt be kellett fejeznem, a visszamérés lehetősége nélkül. A kilenc sérültből négyen jártak ambulánsan kezelésre, ebből két esetben volt luxáció és egy esettben törés és egy komplex sérülés. A luxációkat konzervatívan kezelték, míg a törés esetében műtéti megoldást választottak. Két olyan eset is volt, mikor a humerus törése valamelyik vállövi csont elmozdulásával járt, így ebben a két esetben nem beszélhetünk tiszta esetekről, de mind a két esetben műtéti megoldást találtak az orvosok. A kilenc sérültből hét műtéten esett át, és közülük öten feküdtek be az Mozgásszervi rehabilitációs IV. Osztályra. Velük heti 5 alkalommal tudtam foglalkozni egyéni gyógytornás foglalkozás keretein belül. Az ambuláns páciensek átlagosan heti négy alkalommal jöttek, de megjegyezném, hogy az osztály lehetőséget biztosított nekik a heti öt alkalmas tornára is. A sérültek közül hatan kaptak kiegészítő fizikoterápiás kezelést, a legtöbb esetben ez a fájdalmat csillapította. Általában elektroterápiát alkalmaztak erre a célra. A páciensek között hat nő és három férfi volt. A legfiatalabb 42 éves volt, míg a 15

17 legidősebb 87 életévét töltötte a kezelések idején, átlagéletkoruk 68,2 év volt. Sérülések arányát tekintve leggyakoribb volt az ízületi elmozdulás nélküli törés, míg két esetben fordult elő csak luxáció, és további két esetben beszélhetünk olyan törésről, ami egy másik ízületben vezetett luxációhoz. A páciensekkel átlagosan a sérülést követő harmadik héten találkoztam először. 3.2 Módszer Kutatási módszerül a kísérletes módszert választottam, és ennek a keretein belül felmértem a sérültek állapotát az első találkozásunkkor, majd tíz alkalommal kezeltem, és az utolsó alkalommal visszamértem őket ugyanazon szempontok alapján. Kutatásomat az sérültek kórlapjainak megtekintésével kezdtem, ezt követte a sérült megtekintése és kikérdezése, majd az aktív mozgástartomány felmérése, és végül egy általam összeállított funkcionális tesztsort csináltattam meg velük. A mozgásterjedelem és a funkcionális tesztsor feljegyzéséhez, és a pontos eredmények leírásához ízületi szögmérőt és cm szalagot használtam Betegvizsgálat A sérültekről az első találkozás előtt tudtam tájékozódni az osztályon dolgozó orvosoktól és gyógytornászoktól, illetve a páciensek kórelőzményeiből. Az első találkozáskor elvégeztem a betegvizsgálatot: megfigyeltem, hogyan fogadnak az osztályon fekvő betegek, és hogyan jönnek be az ambulánsak: van-e tartáshibájuk, vagy más olyan eltérés, ami befolyásolná a kezeléseket. Kikérdeztem őket a balesetükkel kapcsolatban, illetve rákérdeztem kezelés szempontjából fontosnak tartott életkörülményekre pl. kivel él, ki végzi a nagy bevásárlást, van-e segítsége a házkörüli munkánál, illetve a társbetegségekre, amikre oda kell figyelnem, többek között cukorbetegség, magas vérnyomás. Megtekintettem a sérült területet, összehasonlítottam azt az ép oldallal, megtapintottam minden fontosabb anatómiai képletet és az esetleges műtéti heget, megnéztem az aktív mozgásterjedelmet a megengedett irányokba, ahol 16

18 izomcsoportokat vizsgáltam, nem egy-egy izmot. Végül megcsináltattam velük a funkcionális tesztsoromat. A feladatok elvégzése után pedig megbeszéltük a sérültekkel, hogy melyik mozgás- illetve funkciókiesés okozza nekik a legnagyobb problémát, és ezek alapján felállítottam a kezelési tervemet A mozgásterjedelem vizsgálata Mivel traumatikus sérültekről van szó, szeretném megjegyezni, hogy kizárólag aktív mozgásterjedelmet mértem le, passzívan nem néztem egy mozgásirányt sem. Illetve itt írnám le azt is, hogy több esetben orvosi utasításra bizonyos mozgásokat nem végezhetett a sérült csak korlátozva. Ezt a korlátozást sem a vizsgált alatt, sem a kezelések során nem szegtem meg. A mozgásterjedelmeket az Eredmény részben láthatják Funkcionális vizsgálat A funkcionális vizsgálatokat álló és ülő helyzetben végeztettem el a sérültekkel. Összesen 18 mindennapi mozdulat kivitelezhetőségét vizsgáltam meg, ezek közül háromnak a kiindulási helyzete az álló helyzet, a többit ülve végeztettem el. Álló helyzetben, lapockasíkban emelték fel a sérültek a karjukat a fülükhöz, és innen engedték vissza le, mintha felnyúlnának egy polcra valamiért. Második feladatuk az volt, hogy érintsék meg az ellenoldali farzsebüket. Ez a mozdulat az anális toalett mozdulatára hasonlít, azt imitálta. Utolsó álló feladatuk az volt, hogy a két kezet a sacrumon összeérintve csúsztassák a kezüket egészen a 12-es borda magasságáig. Ez a mozdulat a törölközéshez és a hát megvakarásához kell. Nőknél a melltartó eléréséhez is szükséges ez a mozdulat. Ülő helyzetben számos feladat vár a sérültekre, összesen 15. Mindegy mozgás azonos kiindulási helyzetből indult. A páciens egy széken ül, talpai a padlót elérik, térdízületben és csípőízületben kilencven fokos flexió van, egyenesen ülnek a széken, nem dőltek neki a szék háttámlájának. Tenyerük a combjuk középső harmadában van, így a könyökben körülbelül 110 fokos flexió van jelen, de a 17

19 vállízületben minimális flexiós állás van. Könyöküket a csípőjük mellé zárták a vizsgált személyek. Ebből a kiindulási helyzetből végezték el a feladatokat. Az feladat végrehajtásának milyenségét tekintve kialakítottam egy pontrendszert, és ezeket összesítettem a sérülteknél, így minden sérültnek volt egy adott pontszáma a kezelések megkezdésekor, és tíz kezelés után. A pontrendszerem a következő: Három pontot kapott az adott feladatra a vizsgált személy, ha a mozgást pontosan, korrigálás nélkül, segítőmozgások nélkül meg tudta csinálni. Kettő pontot kapott az adott feladatra a vizsgált személy, ha a mozgáspálya legalább 75 %-át bejárta, de nem érte el a 100%-ot, vagy többszöri ismétlésre tudta csak megcsinálni a feladatot, vagy minimális kompenzációs mozgásokat alkalmazott, például a fejét fordította bizonyos feladatoknál. Egy pontot kapott az adott feladatra a vizsgált személy, ha a mozgáspályának a felét megtette, de nem érte el annak 75%-át, vagy ha megcsinálta a feladatot, de durva kompenzációs mozgással, például törzsflexióval vagy vállövi elevációval. Nem kapott pontot a vizsgált személy az adott feladatra, ha a mozgáspálya felét nem tudta bejárni, illetve, ha a mozdulatban a sérült számára tiltott mozgások vannak. A százalékos felosztáshoz a kéz kiindulási helyzetének és az adott feladat végpontja közötti cm szalaggal felmért távolságát használtam. A funkcionális tesztsor sablonját a 3. számú mellékletben láthatják Kezelések Minden sérülttel egyéni torna keretein belül foglalkoztam heti legalább négy alkalommal. Egy alkalom harminc perc volt. A találkozások gyakoriságát az ambuláns pácienseknél volt nehezebb összhangba hozni. Az Önállós Fiziotherápiás Osztály és a Mozgásszervi Rehabilitációs IV. Osztály kihasználtságát figyelembe kellett vennem, azaz néhány esetben az osztályos sérültekkel a saját kórtermükben foglalkoztam, és volt olyan eset is, hogy nem volt szabad kezelőágy a tornateremben, így kizárólag ülve tudott a páciensem tornázni. 18

20 A kezelések menetét mindig az adott egyénre szabtam. Minden páciensem személyisége, fizikális, mentális és pszichés állapota különböző volt, nem is beszélve a sérülésükhöz való hozzáállásról, társbetegségekről, így ezeket figyelembe véve alakítottam ki a személyre szóló tornákat. Ennek ellenére, elmondhatom, hogy alábbi dolgokban minden páciens tornája megegyezett: A feladatokat a fokozatosság elve szerint építettem fel, azaz a legegyszerűbb gyakorlatoktól haladtunk a komplexebbek felé, és a teherkar nagyságát is ez alapján választottam ki. Minden órámat légző gyakorlatokkal kezdtem, hogy a páciensekben tudatosuljon, hogy elkezdődött a torna. Emellett kihasználtam a légző gyakorlatok jótékony hatásait is, többek között a jobb oxigénellátottságot. Minden kezelés alatt átmozgattam a gerinc nyaki és háti szakaszát is egy két gyakorlattal, hiszen szinergizmusban ezekkel a szegmentumokkal mozognak együtt általában. Eleinte a segédeszközöket például labdát, vagy gömbös botot- könnyítő elemként alkalmaztam úgy, hogy azok által tehermentesítettem a sérült kart, és így nagyobb lett az ízület mozgáspályája( pl. két kart előre emeli a labdával, magasabbra megy mint egyedül a sérült kar, de nincs akkora segítsége, mintha az ép húzná fel összekulcsolt ujjakkal),ám a későbbiekben már ugyanezeket az eszközöket ellenállásként használtam fel. Elmondhatom, hogy általában a hatodik kezeléskor változtattam az eszközök milyenségén. Általánosságban elmondható, hogy a sérültek a rotációs mozgásokat szerették a legkevésbé, mivel azok okozták nekik a legnagyobb fájdalmat, így ezekkel a mozgásokkal csak a kezelések utolsó tíz percében foglalkoztam. Kutatásom alatt észrevettem néhány érdekes dolgot, amit a későbbiekben, a munkám során bizonyosan szem előtt fogok tartani, és felhasználom azokat. Az első megfigyelésem, hogy a férfiaknál eredményesebb volt az a kezelés, 19

21 amelyiknél labdát használtam. A női sérültek figyelmét nem terelte el, míg a férfi pácienseknél észrevettem, hogy jóval nagyobb aktivitással vesznek részt a kezeléseken, ha azokon labdát használok. A labdát eleinte könnyítő eszközként használtam, később azonban ellenállásként is. A hölgyek a labdánál jobban szerették a TherraBand szalagokat, illetve a hétköznapi tárgyakat, például egy poharat. Következő ilyen dolog volt, hogy a hétfői tornák a legtöbb páciensnek nehezebben mentek különböző dolgokból kifolyólag. Az osztályon bent fekvő sérültek hazamentek, és otthon nem tornáztak, vagy éppen ellenkezőleg, túlerőltették a sérült végtagok- bár ez ritkábban fordult elő. Az ambuláns páciensekre volt jellemzőbb a túlerőltetés. Mikor ezt észrevettem, olyan feladatokat adtam nekik hétvégére, amik lazították a befeszülő izmokat. Ezzel valamelyest tudtam hatni rájuk. Miután télen és nyáron volt lehetőségem kezeléseket végezni, így észrevettem, hogy az idősebb embereket inkább a meleg viseli meg, ilyenkor nehezebben tornáznak, hamarabb el is fáradnak. És érzékenyebbek a fronthatásokra is. Az osztályos betegeket könnyebben tudtam motiválni, ha megtudtam, hogy a hét végére hazamehetnek, ilyenkor sokkal energikusabbak voltak, de nehezebben fókuszáltak egy-egy feladatra. Ilyenkor általában kevesebb ismétlésszámot használtam, és játékosabb feladatokat találtam ki nekik, ami jobban lekötötte a figyelmüket. 3.3 Statisztika A kutatásom alatt mért adatokat, a kezelések menetét, és a visszamérésem eredményeit a Google Táblázatok (Spreadsheets) bővítményében tároltam. A szakdolgozatomban szereplő táblázatokat, és a hozzájuk tartozó diagramokat a Microsoft Excel programjában szerkesztettem. Az eredményeim pontos kiszámításához a leíró statisztika műveleteit használtam. 20

22 4. EREDMÉNY Vizsgálódásaim során két alkalommal mértem fel az általam kezelt traumatikus vállöv és vállízületi sérülteket. A legelső és a legutolsó alkalommal A kezelések és a visszamérések is a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház Önállós Fiziotherápiás Osztályán illetve a Mozgásszervi Rehabilitációs IV. Osztályán történtek. Kilenc sérült emberrel volt lehetőségem együtt dolgozni, ám ebből csak nyolc visszamérés valósult meg, mert az egyik sérültet társbetegségek miatt a kezelések befejezése előtt átszállították egy másik osztályra. Az ő kiindulási adatait is bemutatom, ám a visszamérés hiányában az összehasonlításokban nem használom fel. Éppen ezért az ő adatait más színnel is jelölöm. A vállöv és vállízületi mozgásterjedelmet és különböző funkciókat vizsgáltam meg. A mért adatokat táblázatokba gyűjtöttem, és különböző szempontok alapján összehasonlítottam a kapott eredményeket. 4.1 Szubjektív adatok és eredmények A sérültekkel való együttműködésem során sok olyan információt kaptam a páciensektől, amelyeket fontosnak tartok lejegyezni, de pontos adatot nem tudok írni róluk. Ilyen például a heg körül fájdalom csökkenése. Kutatásom elején nem feltételeztem azt, hogy a sérültek ilyen nagy százalékban műtöttek, így nem is készítettem a műtéti heggel kapcsolatos táblázatot vagy Vizuál- Analóg Skálát. A sérültek maguk említették meg átlagosan a 6. kezelés körül-, hogy csökkent a húzás vagy fádalom a heg környékén. A kezelés- sorozat végére a mozgások magabiztosabbá váltak, nem láttam félelmet vagy bizonytalanságot a páciensek arcán a mozgások alatt. A második héten már tudtam velük beszélgetni a kezelések folyamán, vagyis már nem kellett rákoncentrálniuk a mozgásokra, máshová is tudtak figyelni. A mozgások során létrejövő fájdalom csökkent. Pácienseim egyharmada nem értette meg a VAS skála beosztását, sem szóban, sem rajz alapján, így ezt a módszert nem tudtam használni a kutatásomban, mert nem a valós 21

23 eredményt mutatott volna. Mindenesetre az összes általam kezelt ember jelentős fájdalomcsökkenésről számolt be. 4.2 Mozgásterjedelem a kezdetekkor Az általam kezelt páciensek mozgásterjedelmével kapcsolatos adatokat táblázatban rögzítettem. Az anonimitás megőrzése érdekében számkódokat fogok használni a megkülönböztetésre. A 2. táblázatban találhatóak a kezdeti mozgásterjedelmek. Zölddel jelöltem az osztályon bennfekvő sérülteket, míg sárga színt kaptak az ambuláns páciensek. Külön táblázatba gyűjtöttem össze a vállövi és vállövi- vállízületi mozgásokat. A retrakciós mozgások a kilenc sérültből hétnek akkora fájdalommal jártak, hogy nem tudták megtartani a helyzetet a mérés ideéig, a potrakciós mozgást pedig öten a gerinc elmozdulásával tudták csak megcsinálni, anélkül nem, így ezeket mozgásokat direkt módon nem tudtam megnézni. Sérült Eleváció sorszáma (cm) Depresszió (cm) , ,3 3. 4, , ,6 1,2 6. 3,7 0,7 7. 6,2 2,2 8. 1, ,7 2,6 2. táblázat: a vizsgált személyek kiindulási értékei elevációs és depressziós irányba a kezelés megkezdése előtt. Saját készítésű táblázat. Megállapítható, hogy jobbak az ambuláns betegek vállövi mozgásaik, a legjobb eredményt a 7-es számú sérült mutatta, ám a legkisebb elmozdulás is egy ambuláns páciensé volt. A 8-as számú sérült mozgása alig haladta meg az egy cm-t. A bennfekvő kezeltjeim átlagosan 4,06 cm-es elevációt értek el, míg ugyanez a mozgás az ambuláns kezeltjeimnél 4,2 cm volt átlagosan. 22

24 A depressziós elmozdulás a legtöbb esetben fájdalmasabb volt, mint az eleváció, így két esetben nem tudtam lemérni azt, további egy esetben minimális elmozdulást volt csak jelen, ami nem érte el a fél centimétert sem. A két mozgás összeadásakor megláthatjuk, a legjobb eredményt a 7-es számú sérült 8,4 cm-es pályát járt be, 1 mm-rel maradt el tőle a 9-es számú páciensem. A vállövi és vállízületi együttes mozgásainak nagyságát a 3. táblázatban lehet megtekinteni. Minden elmozdulási érték fokban értendő. Sérült Horizontális Horizontális száma Flexió Extenzió Abdukció Addukció Kirotáció Berotáció flexió extenzió táblázat: a vizsgált személyek kiindulási értékei a vállövi és vállízületi elmozdulásokban. Saját készítésű táblázat. Mint az látni lehet, az ambuláns sérültek jobb állapotúak a kezelések elején, mint az osztályos sérültek. A 90 fokos abdukciós illetve flexiós eredmény mind a három sérültnél részeredmény, mivel orvosi javaslatra nem emelhették magasabbra a karjukat, de elmondásuk szerint tudták volna még emelni. Orvosi utasításra tilos volt a rotációs mozgás a 4- es és az 5-ös számú páciensnél, így ide is 0 fokot írtam. Kezelések alatt sem csináltam rotációt egészen addig, míg az orvos másképp nem látta. A visszamérésig minden orvosi kontroll megszűnt, így az utolsó két- három kezelés alatt már minden irányba tudtam feladatokat adni a sérülteknek. Legnagyobb mozgásterjedelme egyértelműen a 6-os számú sérülté volt. A legszűkebb mozgásterjedelemmel a 1-es számú sérült rendelkezett, aki egy polytraumás sérült. A humerus fej darabos törésén kívül az egyik oldali combja és egy csigolyája is érintett volt a balesetben. A második legkisebb mozgáspályával a 2-es számú sérült rendelkezett, akinek nem voltak kontraindikált mozgásai, de nagy 23

25 fájdalmai, demenciája és a sérüléséhez való hozzáállása miatt érdektelenné vált, és nem kooperált velem sem a méréskor, sem a kezelések elején. Az osztályon fekvő és az ambuláns sérültek mozgásai közötti különbséget az 1.diagrammal szeretném demonstrálni. Itt látható igazán, hogy milyen különbségek is voltak a két csoport között. 90 Az ambuláns és az osztályon kezelt sérültek átlagos vállövi és vállízületi mozgáserjedelme ,8 73, , Osztályon fekvő sérültek mozgásterjedelme 40 33,25 34,4 32,2 Ambuláns sérültek 30 mozgásterjedelme 20,8 19, , diagram: a sérült személyek kiindulási értékeit mutató diagram. A 2. táblázat alapján készült. Saját készítésű diagram. A függőleges tengelyen a fokok találhatóak meg, míg a vízszintes sorban található számok a különböző mozgásokat jelölik. Az 1 a flexió, 2 az extenzió, 3 az abdukció, 4 a test előtti addukció, 5 a kirotáció, 6 a berotáció, 7 a horizontális flexió és végül a 8 a horizontális extenzió. n=9 A horizontális elmozdulások kizárólag két páciensnél voltak meg az első találkozásunk alkalmával, ezért látható csak sárga oszlop ezeknél az elmozdulásoknál. Itt található a legnagyobb különbség is az elmozdulásoknál, hiszen ezeket a mozgásokat senki nem tudta megcsinálni az osztályos páciensek közül. A rotációs mozgások is hiányosak voltak az osztályos páciensek között. Berotációt csak két ember, még kirotációt csupán egyvalaki tudott csinálni a kezelések megkezdésekor az osztályon tartózkodó páciensek közül. Itt szeretném megjegyezni, hogy ennek a jelenségnek köze volt ahhoz, hogy az orvosok két 24

26 osztályon fekvő sérültnél is tiltott mozgásnak ítélték a rotációt, ám ez csak részben magyarázata ennek az észrevehető eltérésnek. Amennyiben megnézzük a 2. táblázatot, láthatjuk, hogy volt két olyan páciens is, akiknek nem volt ez a mozgás tiltott, mégsem volt elmozdulás ebbe az irányba. Itt leginkább a fájdalmat, részben a már említett kooperációs hiányt feltételezem mögöttes okként. Abszolút értelemben vett legkisebb különbséget a horizontális extenziós irányú elmozdulás mutatta az osztályon fekvő egyének és az ambulánsan kezelt páciensek eredményei között. Összesen két kezelt egyén volt képes végrehajtani ezt a mozgást, és az ő eredményeik is elmaradtnak az fiziológiás mozgástartománytól, mivel átlagosan 7,5 -os mozgás jött létre a fok helyett. Azon mozgások közül, amelyet minden páciens képes volt megcsinálni ez a flexió, extenzió és az abdukció- a differencia az ambuláns és az osztályos sérültek között 10,2 fok, 12,45 fok illetve 13,35 fok volt. Ezeknek az eredményeknek az átlaga pontosan 12 fok volt, vagyis kijelenthető, hogy ennyivel volt nagyobb a mozgástartományuk átlagosan a bejáróként kezelt embereknek. 4.3 Az első funkcionális tesztsor eredményei Kutatásom fő fókusza az volt, hogy milyen funkciók esnek ki egy vállövi és /vagy vállízületi sérülésekkor, így nem meglepő módon ezzel kapcsolatban készítettem a vizsgálatom lényegét adó tesztsort. Mint azt már említettem 18 feladatot végeztettem el a sérültekkel, és kivitelezésük alapján 0 és 3 pont között értékeltem azokat. A pontrendszeremet az Anyag és módszer fejezetben részleteztem, ám fontos és érdekes tényeket itt fogom leírni. Az elérhető legmagasabb érték 54 pont lett. Az első alkalommal ezt senki sem tudta teljesíteni. Megjegyzem, hogy a 4-es és 5-ös számú sérülteknél nem csináltattam meg azokat a mozgásokat, amelyekben rotáció volt. Azokra a feladatokra nem kaptak pontot, de mivel a kezelésem idején ez a korlátozás megszűnt, így a visszamérések során már minden feladatot csináltathattam, így ez javítja majd a visszamérés eredményeit. A kiindulási értékeket a 4. táblázat mutatja. 25

27 Sérült száma A teszt során kapott pontszáma táblázat: a vizsgált személyek által elért pontszám, amit a funkcionális tesztsor elvégzése alapján kaptak. Saját készítésű táblázat. Legkevesebb pontot ért el az 1-es számú polytraumatizált páciens, mivel egyes feladatokat neki módosítanom kellett. Sok esetben ez a páciens az ágyban tornázott, mert fájdalmai nem tették lehetővé azt, hogy sokáig üljön. Legjobb tudásom szerint végeztem el az esetleges változtatásokat, és állítom, hogy nem az eszközölt módosítások miatt alakultak a következőképp a pontjai. Legtöbb pontot ugyanaz a sérült szerezte, akinek a legnagyobb volt a mozgásterjedelme. Ezt a pácienst a 6-os számmal jelöltem. Az illetőnek ficamodott a kulcscsontja elülső-alsó irányba. Nagy fájdalmai ellenére a mozgásai az adott tartományban harmonikusak voltak. Összehasonlításképp, az osztályon fekvő sérültek átlag pontszáma 26,2, mindeközben az bejáró páciensek 33,25 pontot értek el átlagosan. Ez azt jelenti, hogy 7,05 pont a különbözet a két csoport között. Vagyis összességében egy ambuláns sérült legalább kettő feladattal többet tudott megcsinálni hibátlanul, mint egy osztályon fekvő. 18 feladatból hibátlanul átlagosan egy osztályon kezelt egyén 8,7 feladatot tudott elvégezni. Az ambuláns sérültek ezzel egy időben közel 11 feladatot tudtak megcsinálni hibátlanul a vizsgálatok megkezdésekor. Szeretném megjegyezni, hogy a legtöbb nehézséget a rotációval járó feladatok okozták mind a két csoportnak. Ilyen feladat volt például az azonos oldali lapocka 26

28 aljának megérintése, vagy a farzseb megérintése, de a kéz homlokra emelése, vagy a tarkó érintése is sokszor bizonyult, megoldhatatlan feladatnak. Figyelemreméltónak találtam azt, nem csak azok a mozgások váltak a nehézzé és fájdalmassá, amire az ember elsőként gondolna. A kilenc vizsgált személy közül csak három tudott az a sérült kezével végigsimítani az épp oldali felső végtagján, ami a hétköznapokban olyan egyszerű feladat. Hasonló a helyzet a kéz csípőre tevésével. Ezt a feladatot többen meg tudták csinálni, de három sérültemnek akkora fájdalmat okozott, hogy pár perces pihenőt kértek mielőtt folytattuk volna a vizsgálatot. Mind a három kezelt egyén más sérüléssel érkezett: két esetben volt műtét, és egy esetben konzervatív kezelés. A sérülések között volt törés, ficam és darabos törés, ami luxációval járt együtt. Bár a vizsgált sérültek mindegyike meg tudta érinteni a száját, de az arc különböző területeit megérinteni nagy kihívás volt a legtöbbjüknek. Sokan nehezen tudták tudatosítani azt, hogy a fejük biccentésével ne segítsenek rá a mozdulatra. Ezekről a kompenzáló mozgásokról nagyon nagy nehézségek árán tudtam leszoktatni őket. További kompenzáló mozgást figyeltem meg akkor, mikor arra kértem a sérültjeimet, hogy az érintett oldali kezükkel érintsék meg az ép oldali orcájukat, vagy fülüket. Ilyenkor mind a 9 vizsgált személyem először a feje elmozdításával végezte el a mozdulatot. Miután többször is külön kihangsúlyoztam, hogy a fej középhelyzetben maradjon, négyen a csigolyaoszlop thoracalis részének rotációjával próbáltak meg kompenzálni. Ilyenkor ezt feljegyeztem, és ennek megfelelően értékeltem az adott feladatot. Két esetben kellett taktilisen segítenem a teszt során, mivel a sérült nem értette meg a faladatot. Ilyenkor kizárólag kiindulási helyzetnél érintettem meg a sérült kezét, és az én kezemet helyeztem oda, ahová a feladat szerint el kellett volna érnie. Sajnos ezekkel a betegekkel a későbbiekben is nehezen boldogultam, sokszor kellett újra elmagyaráznom egy már ismert feladatot, ami jelentős mennyiségű időt elvett a kezelésekből. Sajnálatos módon a vezetett aktív mozgás egyikőjük sem értette meg, sokszor ellentartottak, vagy csak az érintésemre is fájdalomra panaszkodtak. Ezeknél a sérülteknél kizárólag analitikus szabad gyakorlatokat tudtam diktálni, azokat is ellenállás nélkül, és segítő eszközöket sem tudtam alkalmazni náluk. 27

29 A vizsgálat elvégzése után megbeszéltük a sérültekkel, hogy melyik az az átlagosan négy- öt feladat, aminek a kiesése a legnagyobb gondot jelenti neki. Ezek túlnyomó részt a haj érintése, a farzseb elérése, a kereszt rajzolása a kettes és a hármas ujjal, az ellenoldali kar végigsimítása és adott esetben a kéz csípőre tevése volt. A hölgy sérülteknek fontos volt a sérült oldali lapocka érintése is, hiszen ehhez nagyon hasonlít az a mozdulat, amit a melltartó felvételekor és levételekor csinálunk. A férfi sérülteknek ez nem volt prioritás, ennek ellenére nyilvánvalóan nem hanyagoltam el ezt a mozgásirányt sem. 4.4 Mozgásterjedelem tíz kezelés után Tíz egyéni kezelés után visszamértem azt a nyolc sérültet, akinek volt lehetősége végigcsinálni azt. Elmondható, hogy a tíz egyéni gyógytorna két és fél héten keresztül tartott, vagyis körülbelül 17 nap elteltével mértem vissza a sérülteket. A visszamérést anamnézissel kezdtem, ahol kifejezetten a javuló funkciókra és a fájdalomra kérdeztem rá. A nyolc sérültből csupán kettőnek volt enyhe nyugalmi fájdalma, míg sajnálatos módon mind a nyolc kezeltem tájékoztatott arról, az egyes mozgások határait még mindig a fájdalom szabja meg, bár ez a fájdalom is enyhült a kezdetiekhez képest. Legnagyobb fájdalmat legtöbbször a kirotáció okozta. Erre számítottam, hiszen a legtöbb sérültnek a gyógytorna megkezdésétől ez a mozgás idézte elő a legnagyobb problémát a horizontális irányú elmozdulások mellett. A 8-as számú sérültet nem volt lehetősége visszamérni, így az ő eredményeit nem számoltam bele a visszaméréskor, azaz három ambuláns sérült eredményeit vetettem össze öt osztályon fekvő sérülttel. A 8-as számú páciens nélkül a bejárók kiindulási elevációjának átlaga 5,2cm-re nőtt, ami így 1,14 cm-rel vált többé, mint az osztályon fekvő illetőké. Az osztályon fekvő sérültek első mérésének eredménye 4,06 cm volt. Tíz kezelés után ez az eredmény 4,8 cm lett, vagyis 15,5 %-kal jobb. Ugyanez a százalék a három bejáró sérültnél valamivel rosszabb lett, csupán 12,4% -kal nőtt az elevációs mozgásterjedelmük. Ne felejtsük el, hogy az abszolút értékük viszont jóval 28

30 nagyobb, hiszen átlagosan 5,93 cm es elevációra voltak képesek a visszaméréskor, ami 1,1 cm-rel több, mint a bennfekvő sérültek. Depresszió irányú elmozdulásnál is javulás történt az osztályon fekvő sérülteknél. Míg a kezelés megkezdése előtt átlagosan 0,44 cm volt ez a mozgás, addig a kezelések befejezése után ez az eredmény 1,02 cm lett. Ez relatív javulásban 57 %- ot jelent. A depresszió átlagterjedelmét nem befolyásolta a 8-as számú páciens eredményének kivétele, hiszen nem tudott látható és mérhető elmozdulást produkálni az első felmérés idején. Ami azt jelenti, hogy az ambuláns sérültek. 1,375 cm-es depressziós irányú elmozdulásról 38,5 %-os átlagjavulást elérve 2.23 cm es elmozdulásig jutottak el. Összességében elmondható, hogy nagyobb relatív javulást értek el az osztályon fekvő sérültek, de az abszolút eredményei az ambuláns pácienseknek jobbak lettek. Az egyéni eredményeket az 5. táblázat mutatja. Sérült Eleváció Depresszió száma (cm) (cm) 1. 7,2 1,2 2. 4,5 0,8 3. 4,9 1,3 4. 3,2 0,4 5. 4,2 1, ,7 2,7 9. 6, táblázat: a vizsgált személyek visszaméréskor produkált eredményei elevációs és depressziós irányú elmozduláskor. Saját készítésű táblázat. A tízalkalomnyi gyógytorna után a következőképpen alakultak a vállöv és vállízületi mozgások az általam kezelt személyek körében. Minden elmozdulást, amit a 6. táblázatban összegeztem fokban mértem le. 29

31 Sérült Horizontális Horizontális száma Flexió Extenzió Abdukció Addukció Kirotácó Berotáció flexió extenzió táblázat: a vizsgált személyek visszamérési értékei a vállövi és vállízületi elmozdulásokkor. Saját készítésű táblázat. A hatos számú páciens tud a legszabadabban mozogni, hiszen az ő mozgásterjedelme a legnagyobb négy mozgásirányban is. Ezek az irányok a követőzők: flexió, extenzió, abdukció és holtversenyben a 3-as számú kezelttel a kirotáció. Szeretném megjegyezni, hogy az addukció és a horizontális flexió nagyságát nem az izmok gyengesége vagy az ízületek elmozdulásának hiánya okozta, hanem hölgy keblei nem engedték tovább a mozdulatokat. Elmondható, hogy a nyolc visszamért sérült nyolcféle vállöv és vállízületi mozgását nézve 76,7 %-ban javult a mozgástartomány, 20,3%-ban stagnált, és 3%- ban romlott. Ez a romlás viszont magyarázható. Mozgásterjedelem csökkenés kizárólag a 7-es számú páciensnél fordult elő, akit egy hétfői napon mértem vissza, és elmondása szerint a hétvégén sokat dolgozott a kertben, és túlerőltette magát. Többek között füvet kaszált és vödörrel locsolt. Így érthető, hogy az extenziós és addukciós eredménye miért rosszabb, mint az első méréskor. Továbbá szeretném megemlíteni, hogy a többi mozgásirány visszamérési eredményei gyengébbnek tűnnek, mint azt a 8. és 9. torna alkalmával végzett gyakorlatok mutatták. Minden tornáról írtam egy vázlatot, és ezeket visszakeresve egyértelmű, hogy ha nincs ez a kimerültség a páciens karjában, akkor a flexiója elérte volna a 150 fokot is, és a horizontális flexiója is jelentősen nagyobb lett volna. Ennek az úrnak humerusfej törése volt, ami együtt járt a humerus diaphysisének repedésével is. Ennek köszönhetően a könyökízületi extenziója is 30

32 érintetté vált. Több ilyen eset nem volt, így ezt csak itt jegyezném meg. A könyökízületi végextenzió is elmaradt a visszaméréskor, de ugyanúgy megvolt az utolsó pár kezelés alkalmával. Megállapítható tehát, hogy az ambuláns sérültek eredményeit nagymértékben befolyásolja az, hogy a visszamérést megelőző napon hogyan használták az érintett végtagjukat. A mozgástartomány stagnálása mögött két dolog is megfigyelhető. Az egyik az, hogy 12 stagnáló esetből nyolc megrekedés azt jelenti, hogy nem történt elmozdulás. Ennek a 8 esetnek a 75%-a horizontális irányú elmozdulás lett volna, de ezekben az esetekben a kiindulási helyzet nem jött létre, így emiatt nem tudtam mérni. A fennmaradó 2 esetben a kirotáció az érintett, ami szintén nagy problémát okozott a sérülteknek. Az egyes számú sérültnek a fájdalmai nem engedték a mozgást, míg a négyes számú páciensnek három kezeléssel a visszamérés előtt oldották fel a rotációs kontrollt, így az ő kirotációja nem volt érzékelhető nulla fokon túl, de berotációs helyzetből szépen visszahozta neutrális helyzetig. További 4 olyan eset volt, mikor a mozgáspálya valamely részén állt meg a mozgás. Ez két esetben azt jelenti, hogy már az első alakalommal is bejárta a sérült végtag a teljes mozgáspályáját, hiszen egy 37 -os extenzió és egy 120 -os horizontális flexió lehet fiziológiás, pláne, hogy az ép végtagban is hasonló eredményeket kaptam. A másik két esetben a kirotáció érintett - nem meglepő módon. A szakirodalmak szerint a kirotáció meghaladja a 80 fokot, ám a páciensek arról számoltak be, hogy mindennapi életük során a 70 is elég nekik, hogy ellássák önmagukat, így én ezt tekintem az ízület véghelyzetének, noha az ép oldalon pár fokkal több volt mind a két páciens esetében (78 és 81 ). A mozgásterjedelem változása a következőképpen alakult a vállöv és vállízület együttes mozgásaiban 10 kezelés elteltével. Fontos, hogy ebben az eredményben nincsenek benne a 8-as számú páciens kiindulási eredményei, mivel az torzítaná a kapott értékeket. A számok fokokban értendőek. Az addukciós mozgást minden mérhető esetben a test előtt vizsgáltam. A 7. táblázat egy átfogó betekintést mutat 31

33 arról, hogy mekkora mozgásterjedelem javulásról beszélhetünk 10 kezelés elteltével a vállöv és vállízületi sérülések kapcsán. Flexió Extenzió Abdukció Addukció 69,8 20,8 60,4 6 Osztályon fekvő sérültek Horizontális Horizontális átlagos mozgásterjedelme Kirotáció Berotáció flexió extenzió a kezelések előtt Flexió Extenzió Abdukció Addukció 85,2 33,8 78,8 18,2 Osztályon fekvő sérültek Horizontális Horizontális átlagos mozgásterjedelme Kirotáció Berotáció flexió extenzió a kezelések után 29,2 52, ,4 Flexió Extenzió Abdukció Addukció 90 32, Ambuláns sérültek átlagos Horizontális Horizontális mozgásterjedelme a Kirotáció Berotáció flexió extenzió kezelések előtt 31,8 27,8 70 7,5 Flexió Extenzió Abdukció Addukció Ambuláns sérültek átlagos ,3 122,6 21,6 mozgásterjedelme a Horizontális Horizontális kezelések után Kirotáció Berotáció flexió extenzió 46,7 67, ,6 7. táblázat: a vizsgált személyek átlag- mozgásterjedelme a kezelések megkezdése előtt, és azok után. Az értékeket fokban mértem le. Saját készítésű táblázat. Az egyértelműen látszik, hogy az ambuláns sérültek eredményei jobbak minden mozgástartományban. A legnagyobb mozgásterjedelmet átlagosan az ambuláns sérültek tudták bejárni flexiós és abdukciós irányban. Az osztályos sérültek is ebben a két mozgásirányban tudják legnagyobb elmozdulást produkálni, ám ez jóval elmarad az ambulánsokéhoz képest. Látható, hogy az osztályon fekvő sérültek közül már ketten is tudtak horizontális irányú mozgást végezni, hiszen a tíz kezelés számukra elegendő volt ahhoz, hogy a megfelelő kiindulási helyzetet fel tudják venni, így az osztályos kezeltek átlagértéket ez a két sérült alakította ki. A fiziológiás mozgásterjedelmet alapul véve kijelenthetjük, hogy a legkisebb átlagmozgástartomány a kezelések után az osztályon kezelt személyeknek van abdukciós irányban, hiszen az átlag 78,8 fok nem éri el a normál mozgásterjedelem felét sem. 32

34 Ha megnézzük a 8. táblázatot, láthatjuk, hogy átlagosan hány fokkal nőttek az adott mozgásirányok. Az eredmények fokban értendőek. Hor. Hor. Flexió Extenzió Abdukció Addukció Kitoráció Berotáció Flexió Extenzió Osztályon fekvő páciensek 15, ,4 12,2 15,2 30, ,4 Ambuláns páciensek 51 4,6 37,6 2,6 14,9 39, ,1 8. táblázat: átlagos mozgásterjedelem növekedés adott mozgásirányokban 10 kezelés elteltével. Saját készítésű táblázat. Látható a táblázatban, hogy a legnagyobb javulás a flexió irányában következett be. Ez az 51 fokos javulás tíz kezelés elteltével mutatkozott meg az ambulánsan kezelt egyének között. De hasonlóan látványos a berotáció majdnem negyven fokos átlagjavulása, és ezt követi az abdukciós mozgásterjedelem-növekedés. Az osztályon fekvő sérültek a horizontális flexiós irányú elmozdulásban fejlődtek a legtöbbet számszerűen, ám ez az eredmény nem feltétlenül fedi a valóságot. Ezt a mozgást ugyanis csak két ember tudta megcsinálni. Azok közül a mozgások közül, amelyeket mindenki meg tudott csinálni- ezek a flexió, extenzió, abdukció, addukció és berotáció-, a legnagyobb különbséget a berotáció mutatja a kiindulási és a visszamérési adatok között. Ez az eltérés, több mint 30 fok. Ebben nagy szerepet játszik az, hogy már egy páciensnek sem volt tiltott mozgása, így nyugodtan tudták mozgatni a felső végtagjukat. Ha ezeket az átlagértékeket összeadjuk, akkor az ambulánsok kapott eredménye 198,3 fok, ami több mint harminc fokkal nagyobb (31,5 ), mint az osztályon fekvő sérültek 166,8 os eredménye. Ez számomra annyit jelent, hogy az összes mozgásirányba átlagosan majdnem 200 fokot javult az ambulánsan kezelt egyének mozgásterjedelme. A legkevesebb javulást az ambuláns sérültek extenziós mozgásterjedelme mutatja, de ne felejtsük el, hogy az ő kiindulási értékük 32,7 volt, ami a fiziológiás tartomány körülbelüli 80%-át adja, és ezt az arány tíz kezelés elteltével több, mint 90%- ra tehető. A két csoport átlagfejlődése az össze mozgásirányba 20 fok körül volt. Az osztályon kezelt csoporté 20,9, míg az ambuláns csoport 24,8 fokot javult általánosságban. 33

35 A 9. táblázatban láthatják az egyéni eredményeket tíz eredményeket fokban adtam meg. kezelés elteltével. Az Hor. Hor. Flexió Extenzió Abdukció Addukció Kirotáció Berotáció Flexió Extenzió táblázat: vizsgált személyek egyéni mozgásterjedelem növekedése a vállövi és vállízületi tartományokban. Saját készítésű táblázat. Legnagyobb eredménye a 4-es számú páciensnek volt. Ez a sérült a tíz gyógytorna leteltével már stabilan megemelte a karját 90 -ig, így már képes volt megcsinálni a horizontális flexiót teljes mozgáspályán. Ez az egyetlen mozgás, amely a fiziológiás mozgásterjedelem 100%-án megtörtént, hiszen lágyrésztorlódás miatt nem tudta tovább vinni a mozgást. Hasonló a helyzete, mint a már említett hatos számú hölgyéé. Az itt feltüntetett nulla nem az elmozdulás nagyságát mutatja, hanem a 10 kezelés alatt végbement változást. Így lehetséges az, hogy van két negatív eredmény is. Ez az az ambuláns sérült ember, aki túlerőltette a karját a visszamérés előtt, és emiatt lettek rosszabbak az eredményei. Érdekes megfigyelni azt, hogy az addukció az egyetlen olyan mozgáspálya, ahol mindenkinek volt változása a kiindulási eredményhez képest. Ez nem mondható el a többi mozgásiránynál. Legkevesebben a horizontális flexió irányába tudtak változást eszközölni - csak a vizsgáltak fele-, ám számszerűen ez a változás a legnagyobb. 4.5 A funkcionális tesztsor eredménye tíz kezelést követően A 10. táblázatban figyelhető meg a nyolc páciens kiindulási és visszaméréskor elért pontszáma a funkcionális tesztsor alapján. 34

36 Sérült Pontszám a Pontszám száma kezelések előtt visszaméréskor táblázat: a vizsgált személyek elért eredményei a funkcionális tesztsoron 10 kezelés elteltével. Saját készítésű táblázat. Látható, hogy a maximális 54 pontot nem érte el senki sem, ám a hatos számmal jelölt egyén csupán egy ponttal kapott kevesebbet. A sérült oldali angulus inferiorját nem tudta megérinteni. 1, 2 cm hiányzott ahhoz, hogy felérjen addig. Továbbá két olyan páciens is volt, aki csupán két ponttal maradt el attól, hogy hibátlanul megcsinálja a feladatsort. Ez a két egyén pedig a négyes és kilences számú kezelt. Az azonos oldali lapocka aljának megérintése egyikkőjüknek sem ment hibátlanul, ezért csak 2 pontot kaptak rá, míg a másik pontjukat eltérő feladat miatt kellett levonnom. Egyik esetben a kéz tarkóra tevése volt a problémás, míg a másik páciensemnek a sacrum megérintése okozott nehézségeket. Az egyes számú kezeltem volt a legeredményesebb a funkcionális visszaméréskor. 30 ponttal szerzett többet, mint a kezelések megkezdése előtt. Érdekes ezt látni, mivel négy mozgásirányban nem történt mozgásterjedelem növekedés, és három irányban egyáltalán nem tud mozogni. Ezek az irányok a kirotáció, és a horizontális irányú elmozdulások. Ennek a sikernek az oka az lehet, hogy a flexiós, abdukciós és addukciós elmozdulások mértéke nőtt, körülbelül 30 -kal, így már nagyon sok mozgást el tudott indítani és eljuttatni a mozgáspálya közepéig, vagy sok esetben el is érte a célt. A legkevesebb pontot a hármas és az ötös számmal jelölt kezeltek szereztek, mind a ketten 5 ponttal értek el többet, mint a kezelések megkezdésekor. Ez a hármas számmal jelölt egyén esetében azzal magyarázható, hogy a rotációs mozgásokat 35

37 csak az utolsó pár alkalommal lehetett megkezdeni, így sok esetben a rotációval járó feladatokat nem tudta megcsinálni. Az ötös számú sérült saját bevallása szerinti is nehezen tűri a fájdalmat, így emiatt sok mozgást nem tudtam elvinni a fájdalomhatárig a kezelések alatt. Elmondható, hogy tíz gyógytorna után átlagosan öttel több feladatot tudtak megcsinálni a páciensek. A visszamérést követően megnéztem, hogy a 8 kezeltem közül egyikőjük sem tudta megérinteni az azonos oldali lapocka alját, ám mindenki több pontot kapott rá, mint a kezelések megkezdésekor. Visszaméréskor külön figyelmet fordítottam arra, hogy megnézzem azokat a mozgásokat, amelyek kivitelezésével több embernek is problémája akadt. Ilyen volt a kéz csípőre tétele, amit a visszaméréskor már mindenki meg tudott csinálni. Hasonlóan a másik kritikus mozgáshoz, az ép oldali kar végigsimításához, amit már mind hat egyén hibátlanul és fájdalommentesen megcsinált. Az osztályon kezelt páciensek átlagosan 41 pontot értek el a teszt során, míg ez az eredmény az ambuláns egyének között eléri a 49-et, vagyis 8 ponttal kaptak többet. Átlagosan 15 ponttal értek el többet mind a két csoport a saját kiindulási eredményeihez képest. Ebből a tényből én azt a következtetést vonom le, hogy tíz kezelés alatt átlagosan öt teljesen kiesett funkciót lehet visszaépíteni a sérültek mindennapjaiba. 36

38 5. MEGBESZÉLÉS Az alábbi fejezetben is a vizsgálódásaim eredményeiről írok, ám most kifejezetten azokról a feltételezésekről fogok beszélni, amiket a kutatásom elején lejegyeztem. 1. Az ambuláns sérültek hamarabb nyerik vissza a kiesett mozgástartományukat és a mindennapokban is nélkülözhetetlen vállövi és vállízületi funkciójukat. Ez az állításom helyesnek bizonyult, hiszen összességében elmondható, hogy az ambulánsan ellátott egyéneknek nagyobb mozgásterjedelmük lett, és a funkcionális tesztsorban is több feladatot tudtak megoldani. A legnagyobb mozgásterjedelme és a legjobb eredménye is a 6-os számmal lejölt egyénnek van, míg a leggyengébb eredményt az osztályon ellátott egyének mutatták föl. Ez a megállapítás igaz a gyógytorna megkezdése előtt is a kezelések utáni állapotra is. Érdekes dolog, hogy nem ugyanaz az ember érte el a legkevesebb pontot a visszamért funkcionális tesztsorban, akinek a kezdeti eredményei a leggyengébbek voltak. 2. A kezelések előtt az általam vizsgált vállövi és vállízületi elmozdulásokkal járó mozdulatok felét tudják maximum megcsinálni a sérültek. Ez egy igen összetett kérdéskör, mivel a kezdeti állapotot még kilenc embernél tudtam felmérni. Ha mind a kilenc sérült átlag- összpontszámát nézzük, akkor ez eléri a 29,3 pontot, ami több mint az általam feltételezett 27 pont. Ellenben, ha kivesszük a nyolcas számmal jelölt egyén adatait, akkor ez az eredmény módosul 26,2 pontra, ami egyértelműen alátámasztaná ezt a hipotézisemet. A fenti tényeket figyelembe véve kijelentem, hogy a feltételezésem csak részben teljesült. 3. Más funkciói esnek ki az ambuláns és az osztályon kezelt sérülteknek. A kiesett funkciók ugyanazok az azonos típusú sérüléseknél. Ez a felvetésem nem bizonyult be, sőt, épp az ellenkezőjéről írtam az Eredmények részben. Minden egyénnek más funkciója esett ki függetlenül a sérülés helyétől és a kezelés módjától. Én a kéz csípőre tevését és az épp oldali 37

39 felső végtag végigsimítását hangsúlyoztam ki, mivel ez érintette a legtöbb embert, de összes egyéni tesztlap megvizsgálásakor megállapítottam, hogy mindenkinek egyéni kombinációban estek ki funkciók. 4. A kezelések hatására a mozgástartományuk javulni fog. Legjobb eredményt a flexió és a kirotáció irányába fogom elérni. Az alábbi feltételezésem első felét én részben igaznak vélem, mert a 8. táblázatban szereplő adatok ezt mutatják. Az Eredmény részben kifejtettem azt, hogy miket vélek az esetleges stagnálások hátterében, és hogy az érintett végtag izomlázával, kimerültséggel magyarázható a hetes számú sérült romló eredménye. A hipotézisem második felével is komplexen kell foglalkozni, hiszen két mozgáspályát is érint. A pályák alapján fogom körbejárni a kérdéskört. A flexiós mozgásirány nyolc esetből hétnek javult, átlagosan 28,75 O kal. Az egyéni legjobb eredmény 80 fokos növekedés volt Én ezt a hipotézisem igazolódásának vélem, ám a kirotációs irányú mozgást csak négy páciensnek tudtam javítani. Mindezek alapján a megállapítást csak részben tudom beteljesültnek mondani. 5. A sérültek 50%-nál tudok az analitikus gyakorlatokon kívül más módszereket is alkalmazni. Pl. PNF contarakt-relax technikája, illetve PIR nyújtási technika. Ez az elképzelésem teljesen megbukott, és ezt a bukást két dologra tudom visszavezetni. Egyfelől a kezeltjeimnek nem volt megfelelő a testtudatuk, és emiatt többször nem azt csinálták, amire kértem őket. Nyolc sérültből csak háromnál tudtam alkalmazni bármi mást a vezetett aktív mozgáson és a szabad gyakorlatokon kívül. Ám ez nem azt jelenti, hogy ezzel a három egyénnel csak így dolgoztunk. Egy fél órás kezelésből körülbelül 5-7 percen át tudtam alkalmazni valamelyik módszert. PIR technikát két embernél tudtam alkalmazni, és nekik is több kezelés elteltével 38

40 sikerült megfelelően ellazítaniuk az izometriás erőkifejtés után, időbe telt tudatosítaniuk azt, hogy ne tartsanak ellen, mikor megérezték a feszülést. A PNF módszert egy illetőnél próbáltam meg alkalmazni, de ez a kísérlet sem bizonyult túl eredményesnek. Az illető nem tudta megfelelően bekapcsolni az elmozdulásokat, gyakran eltartott a groove-tól, vagy nem tudott időben ellazítani. A másik oka, hogy nem tudtam alkalmazni bizonyos módszereket az a kórházi felszereltség hiánya. Az osztályon lévő ágyak nem megfelelőek ezekez a módszerekhez, hiszen alacsonyak és puhák. A tornateremben lévő ágyakon mindig voltak ambuláns kezelések, így nem tudtam átvinni a sérültjeimet oda. A tornaterem túlzott kihasználtsága máskor is nehézségek elé állított. Volt olyan páciensem, akit a csap fölött kis tükörnél kellett kezelnem, hogy megláttassam vele a kompenzáló mozgásokat, mert a teremben csak egy tükröt biztosítottak erre a célra. 6. A sérültek közül legalább egynek lesz idegi érintettsége, és ez a beteg osztályos beteg lesz emiatt. Ez a feltételezésem részben nyert igazat. Két olyan sérültem is volt, akinek idegi érintettséggel járt a sérülése, ám csak az egyikőjük feküdt be az osztályra, a másik ambulánsként járt be. Mind a két esetben a nervus radialis volt érintett. Egyik esetben sem volt bénulás, ám az egyik páciens gyengébbnek érezte az alkari izmait. Mind a ketten enyhe érzéskiesésről és bizsergésről számoltak be, és mind a ketten megkapták a megfelelő fizikoterápiás kezelést alkalom után a nem- megfelelő funkciók fele javulni fog, vagyis a feladatok legalább 75%-át meg tudják csinálni a páciensek. Feltételezésem szerint a tíz gyógytorna leteltével a kezelt egyének legalább 40,5 pontot elérnek majd a funkcionális tesztemen. Ez az eredményem is csak részben igazolódott be. Ha megnézzük az átlagos pontszámot, ami 44,5, akkor a feltételezésünket akár vehetnénk igaznak is, pláne, ha szétbontott átlagokat is megnézzük. Megfigyelhetjük, hogy az osztályon kezelt és ambuláns sérültek külön- külön is jobb átlag-teljesítményt értek el, mint 75%. 39

41 Egyénre lebontva a fenti állítás viszont már nem érvényes. Nyolcból 3 kezeltemnek nem sikerült elérnie a negyvenegy pontot, amitől a hipotézisem igazzá válna. 41 pont, hiszen fél pontot nem adtam egy feladatra sem. Összességében azt mondhatom, hogy ez a feltételezésem is csak részben volt helytálló kezelés után a sérültek mozgástartománya minden irányban javulni fog. Ez a feltételezésem sem állja meg a helyét a vizsgálódásaim tükrében. Kizárólag a kilences számmal jelölt páciensem mozgásai javultak minden irányban. Ehhez a célhoz áll még közel a 6-os számmal jelölt egyén áll, akinek csak azon mozgásirányai nem javultak, amik a lágyrésztorlódás miatt nem tudtak. Ám a többi sérültnél mindig volt egy- két olyan mozgáspálya, amelyik stagnált. A hetes számmal jelölt páciensem eredményeire már kitértem többször is. A többi páciens fejlődésével kapcsolatos információkat az Eredmény című fejezetben lehet megtekinteni. 40

42 6. ÖSSZEGZÉS Szakdolgozatom kutatásának legfőbb célja az volt, hogy megismerjem a vállövi és vállízületi sérültek rehabilitációjának menetét, és legjobb tudásom szerint segítsek nekik. Nyolc sérültet tudtam tíz gyógytorna alkalmával kezelni. A kezelések megkezdése előtt, és azok után is lemértem a mozgástartományukat, és megcsináltattam velük az általam összeállított funkcionális tesztrost. A kapott eredményeket lejegyeztem, összesítettem és különböző szempontok alapján összevetettem, különös fegyelmet fordítva az 1. feltételezésemre. Ez a hipotézis volt az, ami miatt ezt a témát választottam a szakdolgozati vizsgálódásom tárgyául. Nyolc hipotézisem közül csak ez volt teljes mértékben helytálló, még négy olyan feltételezésem volt, amely csak részben voltak helytállóak, és volt további három hipotézisem, amelyek nem nyertek alátámasztást. Az általam kezelt nyolc sérült közül csupán két olyan egyén van, aki befejezettnek tekintette a rehabilitációját a tíz kezelés leteltével. Ez a két páciens a 6-os és a 7-es számú volt. A fennmaradó hat sérült még folytatja a kezeléseket valamilyen formában. Egy ambuláns sérült íratott még ki magának további 15 tornát, 1 osztályon kezelt egyén pedig otthonápolás keretei között kap további gyógytornakezeléseket. A fennmaradó négy sérült pedig még a Miskolci Semmelweis Kórház és Egyetemi Oktatókórház (MISEK) Mozgásszervi Rehabilitációs IV. Osztályán maradt, és itt biztosították nekik a további gyógytornát. 41

43 7. IRODALOMJEGYZÉK 1. Balogh Ildikó: Mozgás ABC- Kineziológiai Alapismeretek, Lektorálta Gardi Zsuzsa, Kiadja Tillinger Péter, Készült Tillinger Péter műhelyében Szentendrén, Gál Lászlóné: Gyógytorna gyakorlatok gyűjteménye, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Kar- Főiskolai jegyzet, Felelős kiadó Dr. Mészáros Judit, Budapest, Gardi Zsuzsa: Alapozó gyógytorna elmélete és gyakorlata, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Kar- Főiskolai Jegyzet, Felelős kiadó Dr. Mészáros Judit, Budapest letöltve letöltve letöltve letöltve letöltve &article=030 letöltve ES_TANSZEK/meszaros_csatolhato/vall.pdf letöltve letöltve letöltve március Ibrahim A. Kapanji: Az ízületek élettana- Az emberi ízületek mechanikáját illusztráló ábrákkal 1. kötet Felső Végtagok, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest,

44 15. Dr. Rupnik János: Traumatológia gyógytornász hallgatók számára, Semmelweis Egyetemi Egészségügyi Főiskolai Kar, Felelős kiadó Dr. Mészáros Judit, Győr Stanley Hoppenfeld: A gerinc és a végtagok fizikális vizsgálata, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia, 1. kötet, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, Tarsoly Emil, Mészáros Tamás: Funkcionális Anatómia Gyógytornászhallgatók számára, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest,

45 8. MELLÉKLETEK 1. számú melléklet Vállöv elevációját végző izmok: musculus trapezius felső rostjai, musculi rhomboidei, musculus levator scapulae, musculus serratus anterior felső része Vállöv depresszióját végző izmok: musculus trapezius alsó rostjai, musculus pectoralis minor, musculus subclavius, Vállöv protrakcióját végző izmok: musculus pectoralis major, musculus pectoralis minor, musculus serratus anterior Vállöv retrakcióját végző izmok: musculus trapezius középső része, musculus rhomboideus major et minor, Vállízületi flexiót végző izmok: musculus deltoideus, musculus coracodeus, musculus pectoralis major, musculus trapezius felső rostjait, musculus serratus anterior Vállízületi extenziót végző izmok: musculus teres major, musculus teres minor, musculus deltoideus hátsó része, musculus latissimus dorsi Vállízületi abdukciót végző izmok: musculus deltoideus, musculus supraspinatus, musculus trapezius, musculus serratus anterior Vállízületi addukciót végző izmok: musculus teres major, musculus latissimus dorsi, musculus pectoralis major, musculi rhomboidei Vállízületi berotátorok: musculus latissimus dorsi, musculus teres major, musculus subscapularis, musculus pectoralis major et minor, musculus levator scapulae Vállízületi kirotátorok: musculus infraspinatus, musculus teres minor 44

46 2. számú melléklet Tisztelt Nagy Emese! Szakdolgozata elkészítésével kapcsolatos újabb kérelmére tájékoztatom, hogy hozzájárulok a június 10-én engedélyezett kutatása folytatásához január hónapban, melyről Perjésné Bodgál Judit osztályvezetőt is tájékoztattam. Tisztelettel: Árvay Hilda ápolási igazgató 45

47 3. számú melléklet Név (és a későbbiekben használt sorszáma) Életkora, lakókörülmény (lakás, ház) Anamnézis (sérülés ideje, körülménye) Anamnézis (társbetegségek) Kezelés módja, ideje A páciens számára legszükségesebb kiesett mozgás Fájdalom 0 és 10 között, nyugalmi Mérés ideje Képes Kompenzál Kompenzál Nem rá (2 pont) (1 pont) képes rá Tenyérrel megérinti a vállát Ellenoldali nyújtott kart végigsimítja Ellenoldali zsebhez nyúl Szájhoz érinti ujjait Két kézzel orrfújást imitál Azonos oldali orcát érint Ellentétes oldali orcát érint (II. és II ujj) Azonos oldali fület érint (II. és II ujj) Ellentétes oldali fület érint (II. és II ujj) Haján végigsimít (tenyérgyöke a fülnél) Kezét tarkóra teszi Azonos oldali lapockát érint alulról Csípőre tenni 2 kezét Keresztet vet az érintett oldali II. és II ujjal Combján térdig lesimít és vissza (lapockazárással) Polcra nyúlás Ellenoldali farzsebet érint Sacrumot érint és simít a bordákig 46