GKI Gazdaságkutató Rt. Az egészségügy makrogazdasági összefüggésrendszere. Budapest, december

Átírás

1 GKI Gazdaságkutató Rt. Az egészségügy makrogazdasági összefüggésrendszere Budapest, december

2 Postacím: 1364 Budapest, Pf. 78. Internet hálózati cím: Székhely: 1052 Budapest, Semmelweis u. 9. Tel: ; Fax: Telephely: 1052 Budapest, Gerlóczy u. 11. Tel: ; Fax: Készítették: Kutatásvezető: Vanicsek Mária Akar László Adler Judit Boros Julianna Borbély Szilvia Barta Judit Fekete Győr László Pogány Csilla Rigler András Tompa Tamás Szakmai lektorok: Bordás István Bródy András Munkácsy Ferenc Copyright: GKI Gazdaságkutató Rt. A tanulmánynak vagy részeinek bármely módon való sokszorosítása tilos. A tanulmány megállapításai csak a forrás megjelölésével idézhetők.

3 Tartalomjegyzék Vezetői összefoglaló 4 I. Az egészségi állapot és a gazdasági növekedés teoretikus és gyakorlati összefüggései 15 I.1 Növekedés elméletek és az egészségügy fejlesztésének teoretikus összefüggései 16 I.1.1 Neoklasszikus növekedés elméletek és az emberi tőke 16 I.1.2. Endogén gazdasági növekedés: egészség, emberi tőke és gazdasági növekedés 17 I Az endogén növekedés elmélet Schumpeter-i változata. Dinamikus növekedés és innováció 18 I A fogyasztás és a növekedés összefüggései. Az egészségügyi fogyasztás (kereslet) hatása a belső piacra 20 I A schumpeter-i változat tovább fejlesztése: Peter Howitt, David Mayer Foulkes, Phillip Aghion 22 I Új endogén növekedéselmélet: P. Romer 23 I Endogén növekedéselmélet: R.E. Lucas, középpontban a humántőke 25 I.1.3 Barro: az egészségtőke 26 I Az egészségtőke és a gazdasági növekedés összefüggése Barro modelljében 27 I Egészségtőke és jövedelemelosztás 28 I.1.4 A munkaerő-kínálat minőségének javulása, mint növekedési tényező 29 I.1.5 Egészségügyi szolgáltatások súlyának és szerepének növekedése 31 I.1.6 WHO: az egészségbe történő beruházás a gazdasági növekedés céljából 32 I.1.7 Az egészségügyi beruházások, mint a szegénység ördögi körét megszakító eszközök 36 I.1.8 A többtényezős termelékenység szerepe a fejlett országokban 38 I.1.9 Alternatív mutatók 40 I Nordhaus és Tobin: Gazdasági jólét mutató (Measured Economic Welfare (MEW)) 41 I Cobb és Daly: Index of Sustainable Economic Welfare, (ISEW) 41 I A Valódi fejlődés mutató (Genuine Progress Indicator (GPI)) 44 I ENSZ: Emberi Fejlődés indexe (Human Development Index (HDI)), az élettartam figyelembevételével 44 I Egyéb mutatók 47 I Nordhaus: Health income 48 I.1.10 Kornai- Michale: többletköltés a posztszocialista országokban 48 I.2 Az egészségi állapot és a gazdasági növekedés kapcsolatát vizsgáló kutatások eredményei 50 I.2.1 Egészség és gazdaság kapcsolata: melyik az ok, melyik az okozat? 50 I.2.2 Az abszolút jövedelem és az egészség kapcsolata 51 I.2.3 A relatív gazdasági helyzet és az egészség kapcsolata 54 1

4 II. A lakosság egészségi állapota és a gazdasági fejlettség, valamint a gazdaság szervezési módjai között feltárható összefüggések 66 II.1. Az egészségügyi állapot szerepe a munkaerő minőségi és mennyiségi jellemzőinek alakulásában 69 II.1.1. A magyar lakosság egészségi állapotának bemutatása 69 II.1.2 A magyar lakosság egészségi állapota önértékelés alapján 84 II Az elmúlt 20 év jelentősebb önértékelő felmérései 84 II A munkavégzésen kívüli, leglényegesebb, egészséget befolyásoló tényezők 87 II Táplálkozás 87 II Testedzés 89 II.1.3 Egészség - munka nyugdíj 92 II A megváltozott munkaképességűek lehetőségei a munkaerőpiacon 92 II Munka és társadalombiztosítás 95 II.2 A gazdaság állapotának hatása a lakosság egészségére 98 II.2.1 A demográfiai tényezők szerepe 98 II.2.2 A társadalmi-gazdasági tényezők szerepe 100 II Gazdasági fejlettség, növekedés 100 II Iskolázottság, kulturáltsági szint 103 II Munkaerő-piaci helyzet 106 II Munkavégzés mennyisége 108 II A jövedelem, kereset alakulása 110 II.2.3 A foglalkoztatás következtében bekövetkező balesetek és egészségkárosodások jellemzői 114 II.3 Környezeti tényezők 117 II.3.1. Levegőszennyezés 117 II.3.2. Ivóvízminőség, szennyvíztisztítás 119 II.3.3. Zaj 121 II.4. Az egészségi állapot önértékelése a munkatevékenység szempontjából 122 II.5 Szenvedélybetegségek 145 II.6 Következtetések 153 2

5 III. Modellek az egészségi állapot gazdaságra gyakorolt hatásvizsgálatára 156 III.1. Makrogazdasági összefüggésrendszer (megyei szint) 157 III.2 Az egészségügyi és a gazdasági helyzet kölcsönhatása a települési szintű adatok tükrében 167 III.2.1 Keresztmetszeti vizsgálat 167 III.2.2 Fajlagos mutatók 169 III.2.3 Keresztmetszeti regressziós modellek 171 III.2.4 Komplex gazdasági és egészségügyi mutatók 173 III.2.5 Az egészségügyi és a gazdasági helyzet kapcsolata az összevont mutatók alapján 177 III.2.6 Településtipológia 178 III.3 Az ágyszám kapacitás 181 Mellékletek 184 Bibliográfia 212 3

6 Vezetői összefoglaló 1. A jelen kutatás tárgya az egészségügy makrogazdasági összefüggésrendszerének vizsgálata volt. A kutatása során kiemelt feladatunk volt választ keresni a következő kérdésekre, lehetőleg adatokkal alátámasztottan, verifikálható módon: A gazdasági növekedés, a gazdasági fejlettség és a lakosság egészségi állapota között milyen kölcsönhatás áll fenn, mind a kapcsolat szorosságát, mind a kapcsolat természetét illetően. A vizsgálódás fő iránya az volt, hogy a lakosság és szorosabban véve a gazdaságilag aktív korú népesség egészségi állapota miként befolyásolja a gazdasági eredmények elérését. Nem hagyhattuk azonban figyelmen kívül a másik irányt sem, vagyis hogy a gazdaság állapotának milyen hatása van a lakosság egészségére, és az egészségi állapotnak a szerepe a munkaerő minőségi és strukturális jellemzőinek alakulásában. Érintőleges témának gondoltuk a gazdaságnak a munkaerővel kapcsolatos elvárásainak és az egészségügy fejlesztésének összefüggését, amely azonban modellalkotásunkban fontos tényezővé lépett elő. Az egészségügy működésének, fejlesztésének kölcsönhatásai a gazdasági növekedéssel részleteiben ugyan nem elemzett kérdése az anyagnak, de mint a morbiditás és a gazdasági fejlettség összefüggésének meghatározó faktora van jelen. A munkaerőként (már vagy egyáltalán) szóba nem jövő népességcsoportok egészségi állapotának jelentősége a gazdaság szempontjából. 2. A kutatás fő eredményei a következőképen összegezhetők: A népesség egészségi állapota a gazdaság jelenlegi fejlettségi szintjén csak nagyon kevés befolyással bír a gazdasági fejlődés alakulására. Ez egyrészt a csökkenő hozadék elvének érvényesülésével magyarázható, vagyis azzal, hogy azonos befektetéssel egyre kisebb általános egészségi állapot javulás érhető el, másrészt azzal, hogy a humán tőke részesedése viszonylag kicsi a nemzetgazdasági költségekből. Ez az eredmény összecseng az 4

7 egészséggazdaság teoretikus megállapításaival, kutatásunk során azonban magyar adatokon, ellenőrizhetően számszerűsítettük a kapcsolatot. Az egészségügy működése, az általa teremtett keresleten keresztül, képes dinamizáló hatást kifejteni a gazdaságra. Az egészségi mutatók (amelyek az egészségi állapot mellett az egészségügyi intézmények igénybevételét is mutatják) közepesen erős pozitív kapcsolatban vannak a gazdasági változókkal. Az egészségügy jelenlegi állapotában, amikor még korántsem piaci elvek alapján működik (sem a bérek színvonala, sem az eszközök felhasználása, sem a finanszírozás tekintetében) ez egy váratlanul erős kapcsolat. Ennek alapján meg vagyunk győződve arról, hogy jóllehet Magyarországon az egészségügy még nem vált a gazdaság dinamizálójává de piacteremtő képessége bár korlátozott, de létezik. A fajlagos egészségi ráfordítások növekedésével, ez a kapcsolat erőteljesebbé válik, kiteljesedik és az egészségügy a gazdaság értékteremtő folyamatai között számon tartott, növekvő súlyú ágazattá válhat. Ez azt is jelenti egyben, hogy a társadalomban növekszik a nyilvántartott betegek száma. Nem elhanyagolható mellékhatásként mindez azonban egy egészségileg jobban karbantartott népességet is eredményez. A kutatás során ezt a hatást többféle módszerrel- és adatbázison ellenőriztük és modelleztük. 3. A kutatási munka folyamatában számos további eredmény született. Ezeket a következőkben mutatjuk be összefoglalóan, úgy hogy röviden összegezzük magát az elemzési folyamatot és az alkalmazott módszertant is Az elemzést az idevonatkozó közgazdasági elméleti anyag áttekintésével kezdtük. A humán tőke jelentőségére és állapotának (egészségi, képzettségi állapotának) fontosságára az endogén növekedéselméletek irányították rá a figyelmet. A schumpeter-i növekedési modellben az innováció által kiváltott konfliktusok, egyenlőtlenségek, stressz egyrészt negatív hatással van az emberek egészségi állapotára, másrészt az innováció a humán tőke teljesítőképességének magas fokát követeli meg. 5

8 A humán tőke szerepének központba helyezése az oktatás mellett az egészségi állapot fontosságára is ráirányította a figyelmet. Barro modelljeiben az egészséget a közjavak körébe sorolta és az egészségügyi szolgáltatásokat közszolgáltatásként kezelte. Az 1960-as évektől megszaporodtak az egészségi állapot és a termelékenység összefüggéseit feltáró vizsgálatok. Ezek főként a gyengén fejlett országokra jellemzőek. Itt ugyanis erős közvetlen hatást lehetett kimutatni a két tényező között. A fejlettség növekedésével a kapcsolat szorossága lazul, a járványok háttérbe szorulnak és egy-egy megnyert életév, már mind nagyobb ráfordításokat igényel. A születéskor várható élettartam túlhalad a gazdaságilag aktív koron, előtérbe kerülnek a költséges, degeneratív betegségek, életbe lép az egészségügybe történő beruházások esetében is a csökkenő hozadék elve. Beindultak az empirikus kutatások főként a közepes és alacsony jövedelmű országok szegényei körében. A WHO tevékenysége és az OECD Health Project eredményeként egyre inkább elismertté válik az a korábban alábecsült tény, hogy az egészségbe történő beruházások a gazdasági fejlődés eszközei. A több tényezős termelékenység elemzése (Multi-factor Productivity) előtérbe helyezte a gazdasági fejlődést mind teljesebben kifejező indexek összeállítását: megszületett a MEW (Measured Economic Welfare), ISEW ( Index of Sustainable Economic Welfare), a GPI (Genuine Progress Indicator), a HDI (Human Developement Index) és még sokan mások. Egészen friss eredmény Nordhaus 2002-ben bevezetett egészségjövedelem fogalma, amely magába foglalná mindazon javulást, amely az egészségi állapottal kapcsolatban előfordul. Kornai-Michale többletköltést állapított meg a posztszocialista országokban a GDP és az egészségügyi kiadások összehasonlításánál, amely alól Magyarország kivétel volt, ahol a vizsgált évtizedben az egészségügyi kiadások üteme elmaradt a GDP-étől Külön figyelmet fordítottunk a legújabb, e tárgyra irányuló empirikus kutatásokra és az alkalmazott módszertanra. E kutatások három dimenzió mentén csoportosíthatók: (1) az adatok típusa szerint: egyéni ökológiai; (2) a vizsgálati idő tartama szerint: keresztmetszeti longitudinális; valamint (3) az adatok keletkezésének és beszerzésének ideje szerint: prospektív retrospektív vizsgálatok. 6

9 Az egyéni vizsgálatok az egészséget vagy a gazdasági fejlettséget/növekedést mérő változók némelyikében vagy mindegyikében egyénekre vonatkozó adatokat használtak. Az egészségi állapot esetében ez általában a vélt egészségre, a testtömeg- indexre ill. a táplálkozásra; a gazdasági változók esetében pedig az egyéni/háztartási jövedelemre és foglalkoztatottságra vonatkoztak. Az ökológiai vizsgálatok országokra vagy azok régióira aggregált adatokkal vizsgálták az egészség és a gazdaság összefüggéseit. Az egészség esetében a leggyakrabban használt változók a korra standardizált összhalálozás, csecsemőhalandóság, születéskor várható élettartam, felnőtt túlélési ráta, fertilitási ráta voltak, míg a leggyakoribb gazdasági változók a jövedelmi egyenlőtlenség, munkanélküliségi ráta, foglalkoztatási arány, egy főre jutó GDP (PPP), és a GDP növekedési ráta. Az áttekintett kutatásokban leggyakrabban alkalmazott statisztikai eljárások a Pearsonkorreláció, a logisztikus regresszó, a Cox regresszó és a többváltozós regresszió. A tanulmány elemzési körébe bevont 16 kutatásból hét keresztmetszeti, nyolc longitudinális vizsgálat volt, ez utóbbiakat a 7,5 28 év közötti követési idő jellemezte. Egy kutatást találtunk, amely ötvözte a keresztmetszeti és logitudinális vizsgálati elvet A tanulmány központi kérdése az, hogy a magyar gazdaság és társadalom milyen válaszokat ad a fentiekben megfogalmazott kérdésre: a gazdaság és a népegészségi állapot közötti viszonyra. Az erre vonatkozó teoretikus hatáselemzések sokdimenziós, több irányba ható összefüggés rendszerről számolnak be. Ahhoz, hogy Magyarország helyzetét ebben a vonatkozásban definiálni lehessen, az egészségi állapotjelzők és a gazdasági fejlődés indikátorai közötti kapcsolat jellemzésére modelleket állítottunk fel Az elemzést két szinten: megyei és települési szinten végeztük el. A gazdasági helyzet jellemzésére megyei szinten a reál GDP, reálberuházás, reálkereset fajlagos, egy főre jutó értékeit választottuk ki, a települési szinten az önkormányzatok költségvetési adatait használtuk fel. Az egészségi helyzet jellemzésére a születéskor várható élettartamot, a csecsemőhalandóságot és a kórházi morbiditási adatokat (betegszám, esetszám, kórházi napok száma, meghaltak száma) használtuk fel. A 7

10 többszintű és többféle adatokból nyert hasonló következtetések a gazdasági és egészségi kapcsolatok természetére vonatkozó eredményeink helyességét valószínűsítik. A születéskor várható élettartam, mint a legfőbb egészségi állapotot jelző mutató kapcsolata az egy főre jutó reál GDP-vel gyenge és leginkább a férfi élettartamra korlátozódik. A gazdasági fejlődést legáltalánosabban kifejező egy főre jutó reál GDP alakulását az egészségi állapotot leginkább kifejező születéskor várható élettartam csak nagyon kismértékben befolyásolja, alakulására más tényezők (életmód, környezeti hatások, iskolázottság stb.) jobban hatnak. Kissé erősebb kapcsolat figyelhető meg a beruházásokkal, és az átlagkeresettel. A csecsemőhalandóság és a gazdasági állapot gyakorlatilag egymástól független változók. Ez az eredmény az egészség-gazdaságtani várakozásoknak megfelel. Gazdaságunk jelenlegi fejlettségi szintjén a gazdasági fejlődésre számos tényező hat erőteljesebben, mint az egészség. Ennek egyik oka többek között az, hogy nemzetgazdaság költség szerkezetében a személyi kiadások aránya kicsi, 10% körül van, a másik, hogy a csökkenő hozadék elve érvényesül az egészségügyi ráfordítások vonatkozásában. Ma már egységnyi egészségjavuláshoz nagy ráfordítások szükségesek A kórházi morbiditási adatokat használva egészségi állapotjelzőként azt találtuk, hogy közepesen erős pozitív kapcsolatot mutatnak a gazdasági változókkal. Vagyis a több beteg, hosszabb kórházi ápolás és még a meghaltak számának növekedése is a reál GDP, az átlagkereset és a beruházások növekedésével jár együtt. Ez az első megközelítésben szokatlan és alig hihető volt. Mélyebben elgondolkodva a jelenségen, összevetve a saját elemzésünk kezdetén tapasztaltakkal a következő okokat állapíthattuk meg. A vizsgálatba bevont kórházi morbiditási változók az egészségügyi intézményrendszeren (a kórházakon) keresztül tükrözik, mutatják a népesség egészségi állapotát. Alakulásukban nemcsak az egészségi állapot, hanem az egészségügyi intézményrendszer helyzete is kifejezésre jut. Ezek a változók egyben az egészségügyi 8

11 intézményrendszer inputjai és outputjai. Az hogy hányan kerülnek kórházban, és ott milyen hosszan tartózkodnak, nemcsak attól függ, hogy mennyien betegek, hanem attól is, hogy milyen a kórházak kapacitása, ellátó képessége, és milyen az a mechanizmus, amely oda juttatja a betegeket. A több beteg és az ápolási napok számának növekedése javítja az egészségügyi intézmények kihasználtságát, több bérkiáramlást, gyógyszerfogyasztást stb. eredményeznek és ez által pozitívan hatnak a gazdasági változókra. Az aktív koron túli halálozási arány változása nem hat közvetlenül a gazdaság állapotára, hiszen a hatvan éven felüli korosztály már akkor sem vonható be a termelésbe, ha egészséges, hanem közvetetten az egészségügyi intézményrendszer számára teremtett keresleten keresztül. A különböző állami és magán egészségbiztosítási rendszerek különböző módokon támogatják ennek a keresletnek a kielégítését. Most nem megyünk bele a szolidaritási elven, illetve a tőkefedezeti elven működő biztosítási rendszerek értékelésébe, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás működésének sajátosságaiba, csak annyit jegyzünk meg, hogy minél jobban támogatják a különböző biztosítási áttételek a növekvő egészségügyi kereslet kielégítését, annál erőteljesebb az egészségügy hatása (ami nem azonos az egészségi állapottal) a gazdaság mutatóira. A kórházi morbiditási adatokból képzett változók (betegszám, esetszám, kórházi napok száma, meghaltak száma korcsoportos bontásban) nemcsak a népesség egészségi állapotát mutatják, hanem az egészségügy működésének dinamikáját is, és ez utóbbinak erősebb a kapcsolata a gazdasági mutatókkal, mint az előbbinek. Ezt támasztja alá az is, hogy a két egészségi állapotjelző változócsoport: a születéskor várható élettartam és a kórházi morbiditási adatok közötti korreláció is gyakorlatilag elhanyagolható. Négy megfelelően erős kapcsolatot felmutató lineáris regressziós modellt állítottunk fel megyei szinten, a gazdasági és morbiditási egészség változók közötti kapcsolat jellemzésére. A kiválasztott három gazdasági változó közül mindegyik szerepel valamelyik modellben és az egészségi változók közül is a legtöbb bevonásra került. Reziduális változók bevezetésével sikerült a változók függetlenségét biztosítani és olyan 9

12 modelleket felállítani, amelyek a lineáris regresszió matematikai feltételrendszerét kielégítik A települési szintű elemzéshez az önkormányzatok fajlagos, költségvetési adatait használtuk, mint gazdasági változókat, és a fajlagos, kórházi, morbiditási adatokat korcsoportos bontásban, mint egészségi változókat. Eltérően a megyei elemzési szinttől nemcsak az egészségi állapotot, hanem a gazdasági helyzetet is többdimenziós térben értelmezzük, és az egészségi állapotnak nem az egyes gazdasági mutatókra, hanem az összetetten értelmezett gazdasági helyzetre gyakorolt hatását vizsgáltuk. A gazdasági változókból főkomponenst hoztunk létre, az egészségi mutatókból pedig, két egymástól jól elkülöníthető faktor jött létre. A gazdasági főkomponens mindkét egészségi faktorral pozitív kapcsolatban áll, az elsővel, amely a betegségcsoportokra vonatkozik közepesen erős kapcsolatban van, a másik általános egészségi faktorral gyenge összefüggést mutat. Ugyanannak a jelenségnek a többféle típusú gazdasági változókon, több elemzési szinten, más módszerrel végzett elemzés hasonló eredményeket mutat: a kórházi morbiditási adatok és a gazdasági helyzet pozitív összefüggését. Ez arra utal, hogy jóllehet Magyarországon az egészségügy még nem vált a gazdaság dinamizálójává és piacteremtő képessége korlátozott, de létezik. A fajlagos egészségi ráfordítások növekedésével, ha a reális szükségletek képezik az egészségügyre fordítható erőforrások mértékét, ez kapcsolat erőteljesebbé válik, kiteljesedik és az egészségügy a gazdaság értékteremtő folyamatai között számon tartott ágazattá válhat. Nem elhanyagolható mellékhatásként mindez egy egészségileg jobban karbantartott népességet is eredményez A településszintű elemzés további hozadéka volt az a településtipológia, amelyet a gazdasági helyzet és az egészségi mutatók együttes alakulása jellemez. Négy településcsoportot határoztunk meg: Gyenge gazdasági mutatók, alacsony morbiditási értékek. Ez jellemzi az ország középső és keleti részét, az összes település mintegy egyharmadát. Átlagnál jobb gazdasági helyzet, alacsony morbiditási értékek, főként a Dunántúli települések tartoznak ide. 10

13 Az átlagos gazdasági helyzet, magas morbiditási értékekkel párosul. Dunántúlon és az ország északi-keleti peremén jellemző helyzet. Átlagnál jobb gazdasági helyzet, magas morbiditás mutatók. Ez a helyzet leginkább a városokat jellemzi, ahol a kiterjedt gazdaság mellett jó és könnyen elérhető a betegellátás, ugyanakkor erős szennyező hatásoknak, felgyorsult életvitelnek kitett a lakosság, ami a kiemelt betegségcsoportok magas értékében mutatkozik meg leginkább. 4. A magyar helyzet áttekintése nem lenne teljes a lakosság egészségi állapotának és ezen belül a munkaerő kvalitatív és kvantitatív jellemzőinek vizsgálata nélkül. A lakosság egészségi állapotát a gazdaság fejlettségét koncentráltan kifejező egy főre jutó GDP alakulásán túlmenően igen jelentősen befolyásolja az egészségügyre fordított kiadások volumene, a lakossági jövedelmek színvonala és eloszlása, a népesség iskolázottsági színvonala stb.. A hatás azonban nem egyenes vonalú és páronként érvényesülő. A változásokat időben egy spirál mentén lehet elképzelni, ahol a nemzetgazdaság növekvő jövedelemtermelő képessége folyamatosan bővülő lehetőségeket teremt a lakosság mind szélesebb rétegei számára, a létminimumot lényegesen meghaladó jövedelmek szerzésére, egyre magasabb iskolai végzettség elérésére, fejlett egészségügyi szolgáltatások igénybevételére. A gazdagabb országok tendenciájában a GDP magasabb hányadát fordítják egészségügyi kiadásokra. A magas színvonalú, a népesség nagy részére kiterjedő egészségi ellátó rendszer maga is keresletet teremt a gazdaság számára, mint felhasználó és egyben munkahelyeket is tart fenn a képzettségi szintek széles spektrumában. Tehát az egészségügyi ellátó rendszer maga is része a gazdaságnak, GDP-t termel, hozzájárul a gazdasági növekedéshez. A lakosság egészségi állapotát a fejlettség bizonyos szintje fölött sokkal inkább befolyásolja az életmód, mint az egészségügy. Az életmód bizonyos elemei társadalmilag determináltak, mások az egyén által meghatározottak. A felnőtt népesség életmódját legerősebben a végzett munka jellege határozza meg. A nemzetgazdaság működésének fizikai hatásai az ország különböző térségeiben eltérő betegségek, elváltozások forrásai. A foglalkoztatottak egészségét a munkahelyi ártalmak közvetlenül 11

14 befolyásolják. Mind a munkavégzésből, mind annak hiányából lelki betegségek alakulnak ki, amelyek viszont korlátozhatják a munkavégző képességet Magyarország a vásárlóerő paritáson számolt egy főre jutó GDP az EU átlagának valamivel több, mint 50%-át éri el, ugyanakkor az egy főre jutó egészségügyi kiadások nagysága csak 40%-os (777 euró). Ez a ráfordítás a csatlakozó országok között sem számít magasnak. Magyarország a nemzeti össztermék 5,7%-át költi az egészségügyre, míg az EU-15-ök átlagosan a GDP 7%-át. A magyar arány 1995 óta majdnem 2 százalékponttal esett, az Unióban viszont nem változott. A gyógyítás tárgyi feltételei közül a 100 ezer lakosra jutó ágyszám jelentősen csökkent 1990 és 2001 között (1009-ről 806-ra), de így is meghaladja az EU átlagot. A személyi feltételek közül a 100 ezer lakosra jutó orvosok száma alacsonyabb az EU átlagánál, a nővéreké pedig drámaian alacsony (485/100 ezer lakos) Az egészségügy minden erőfeszítése ellenére a tartósan beteg, illetve fogyatékos személyek számára ritkán van visszaút a munkaerőpiacra, mivel a munkaerő-kereslet könnyen kielégíthető egészséges, fiatalabb korosztályhoz tartozó populációból. Az esélyegyenlőség társadalmi értékrendjének kiépülése még gyermekcipőben jár. A fogyatékosok és tartósan betegek tipikus útja a rokkantnyugdíj, vagy a segély, ami nem írható az egészségügy rovására. A foglalkoztatottak igyekeznek csak a feltétlenül szükséges mértékben igénybe venni az egészségügyi szolgáltatásokat, azonban ez nem mondható el az ezen kívüli körről A 90-es évek magyar gazdaságának két nagy vesztese volt ágazati szempontból: a mezőgazdaság és az egészségügy. Az ezredfordulót követően megindult részleges forrás visszapótlás csak hosszú idő alatt lesz képes korrigálni az előző időszak rombolásából származó károkat. Az egészségügyben a szűkölő források mellett a belső feszültséget fokozta az is, hogy ez idő alatt egy erőteljes technikai fejlődés (műszerek, gyógyszerválaszték) ment végbe az ágazatban. Az erre fordított többletforrás a tömeggyógyítás helyzetét tovább rontotta. Az alacsony makró szintű ráfordításokhoz képest az egészségügy elfogadhatóan teljesített, de a gazdaság dinamizálásában nem töltött be optimálisnak tekinthető szerepet. 12

15 4.4. A gazdasági mikró szférában még nem érvényesül általánosan a dolgozókkal szembeni szociálisan érzékeny magatartás. Ebből a szempontból is igen nagyok a differenciák. A multinacionális vállalatok hozták magukkal az anyagcég normáit. Ezek a cégek törekedtek a fiatal, jó egészségi állapotú munkaerő kimazsolázására, az általuk alkalmazott munkaerő átlagos életkora, mintegy 10 évvel fiatalabb a nemzetgazdasági átlagnál. Ugyanakkor a magas munkaintenzitást ellensúlyozzák széleskörű szociális, rekreációs ellátással. Ezen a szinten belép az egyén önálló egészségtudatos magatartásának fontossága. Saját magának kell karbantartania egészségi állapotát, nem bízhatja magát az állami ellátórendszer gondoskodására. A magyar tulajdonban lévő kis és középvállalatokról ez kevésbé mondható el tőke és tradíció hiányában. A magyar vállalatok közül alig akad olyan, amely évenként elkészíti jelentését szociális tevékenységéről, illetve amelyik tudatosan törekedne arra, hogy munkavállalói egészségesen érjék el a nyugdíjkorhatárt. Az élettartam hosszánál is fontosabb, hogy a népesség mennyi ideig képes egészséges maradni. Az egészségben várható élettartam aránya az átlagos élettartamhoz viszonyítva Magyarországon 85%, az EU-ban Portugália kivételével mindenhol 90% fölött van. A csatlakozó országok közül az emberek Litvániában élhetnek várhatóan legrövidebb, s Máltán a leghosszabb ideig egészségesen Kutatásunk is azt támasztja alá, hogy Magyarországon már viszonylag fiatal korban jelentkeznek az egészségi problémák, melyek az életévek emelkedésével növekednek. Az egészség megőrzésének esélye társadalmilag erősen determinált a szociológiai jellemzők mentén (iskolázottság, területi, foglalkozási hovatartozás szerint). A végzett munka jellege (szellemi-fizikai), a beosztás szintje, a végzett tevékenységhez kapcsolódó fizikai és mentális terhelések jelentősen determinálják az egészséget. Ugyanakkor az egészségi állapot meghatározza a munkaerő-piacon történő megjelenés esélyeit. Tehát ebből a mikrogazdasági megközelítésből van kapcsolat az egészségügy és a gazdaság között Makrogazdasági megközelítésben ennél sokkal lazább a viszony. A tartósan alul finanszírozott egészségügyi rendszer alacsony keresletet teremt a gazdaság számára, kisebb munkaerő felszívó hatást fejt ki, mint azt megfelelő működés esetén tehetné. Ezért Magyarországon az egészségügy eddig még csak korlátozott mértékben 13

16 vált a gazdaság dinamizálójává, piacteremtő képessége korlátozott. A fajlagos egészségi ráfordítások alacsonyabbak a fejlett ipari országokhoz viszonyítva, abszolút összegben pedig még rosszabb a helyzet. Az elmúlt 12 évben is elsősorban politikai kérdés volt az egészségügyre fordítható erőforrások mértéke, s nem a valós, reális szükségletek képezték annak alapját. Így igazi közgazdasági összefüggések fellelése nehéz vállalkozás. 5. Megvizsgáltuk a kórházak ágyszám kapacitásának változását. A kórházak országos, átlagos kihasználtsága 1993 és 1996 között egynél magasabb értéket mutatott (a folyosón is feküdtek), 1997 óta viszont stabilan % között van, ami arra enged következtetni, hogy a meglévő kapacitás megtermi a maga betegét. A kórházaink többsége régi. Létesítésük a centralizált gazdaságirányítás viszonyai között, vagy még régebben, a háború előtt történt. Helyüket sokkal inkább a hagyományok, mint a mostani gazdasági viszonyok határozzák meg. A budapesti adatok kiszűrésével a kapcsolat az ágyszám és az egy főre jutó reál GDP között gyakorlatilag eltűnik. 14

17 I. Az egészségi állapot és a gazdasági növekedés teoretikus és gyakorlati összefüggései 15

18 I.1 Növekedés elméletek és az egészségügy fejlesztésének teoretikus összefüggései I.1.1 Neoklasszikus növekedés elméletek és az emberi tőke A neoklasszikus növekedési modellek (Solow (1956), Swan (1956), Cass (1965), Koopmans (1985)) témánk szempontjából fontos állítása az, hogy minél alacsonyabb egy országban az egy főre eső GDP, annál gyorsabban növekedhet a gazdaság, s a feltételezések szerint ez a sajátosság teszi lehetővé, hogy a gazdaságok konvergáljanak egymáshoz. 1 A számításba vett csökkenő tőkehozadék következtében azok az országok nőnek gyorsabban, amelyeknél a fajlagos termelő tőke alacsonyabb. A neoklasszikus modellben, olyan tényezők mellett, mint a megtakarítás, a konvergencia feltétele a népesség megfelelő növekedése is. E feltétel főleg az alacsony fajlagos jövedelemmel rendelkező országokban - megfelelő kormányzati politikát igényel, különösen, ha nem csak a népesség puszta számosságáról van szó. A neoklasszikus növekedési modellekben hosszú távú gazdasági növekedés csak akkor lehetséges, ha valamely exogén erő (exogén technikai fejlődés, vagy a munkaerő bővülése) ezt lehetővé teszi. A gazdaságok a teória szerint mint az előbb szó volt róla - a közös növekedési ütemhez konvergálnak. Az ábrán k* jelöli a tőkeállomány egyensúlyi szintjét. Ha k > k*, akkor a reálkamatláb nem eléggé magas, és ezért a fogyasztó nem takarít meg. Mivel a tőkeállomány maga is jövőbeli fogyasztást testesít meg, ezért a háztartások negatív megtakarítóvá válnak. Emiatt a tőkeállomány csökken, és a gazdaság az egyensúlyi állapot felé tart. (Valenitny (1995)). 1 Egyes empirikus OECD kutatások szerint egy fejlettségi szint elérését követően a növekedés lelassul, a túlságosan eltérő fejlettségű országok között azonban a konvergencia helyett a divergencia érvényesül (Baumol, W. J. (1986): Productivity Growth, Convergence, and Welfare: What the Long Run Data Show. American Economic Review, o. és Körmendi, R. C.-Meguire, P. G. [1985]: Macroeconomic Determinants of Growth. Journal of Monetary Economics, o. ) 16

19 1. ábra: A neoklasszikus egyensúlyi modell A neoklasszikus modell egyfajta továbbfejlesztett változatában a tőke fogalmán belül már megkülönböztetik a fizikai tőkeállományt a humán tőkétől, s ez utóbbinál az oktatás- és az egészségügy szerepét. (Lásd Lucas (1988), Rebelo (1991, Barro és Sala-i-Martin (1995a, 5. fejezet)). A fizikai tőkeállományt és a humán tőkét megkülönböztető modelleknél a gyorsabb növekedést a fizikai tőkeállomány növekedése teszi lehetővé. Ezt könnyebb növelni, pótolni (pl. egy háborút követően, amikor a lerombolt fizikai tőkeállomány pótlásáról van szó), mint a humán tőkét növelni, fejleszteni, minőségét javítani. I.1.2. Endogén gazdasági növekedés: egészség, emberi tőke és gazdasági növekedés A globális verseny kihívásaira választ keresve, a versenyképesség hangsúlyozásával a fejlett országokban előtérbe került az endogén növekedés. Az egységes versenyképesség képlete alapján a fajlagos GDP felbontható a munkatermelékenység és a foglalkoztatottsági ráta szorzatára. Hosszú távon a növekedési ráta a műszaki fejlődés függvénye. 2 2 Peter Howitt: Research and Development Implementation and Stagnation: Schumpeterian Theories of Convergence Clubs, Health, Human Capital and Global Convergence: The View from Schumpeterian Growth Theory, Peter Howitt, Brown University PAHO Seminar Washington, October 4,

20 Az endogén növekedéselméletek egyik változata (AK) szerint a műszaki-technológiai tudás olyan, mint a tőke bármelyik válfaja. A tőkeakkumuláció egyformán vonatkozik a fizikai tőkeállomány mellett a tudásra és a humán tőkére. E változat szerint tehát a műszaki fejlődés a megtakarítás és beruházások következménye, és csak annyit kell tennünk, hogy sarkalljuk az embereket arra, hogy minél többet takarítsanak meg. Ennek eredménye a műszaki fejlődés és a gazdasági növekedés. A schumpeter-i változat ezzel szemben világosan megkülönbözteti a fizikai és humán tőkébe történő beruházásokat a technológiai beruházásoktól. Howitt (2002/október) is ide sorolja magát. I Az endogén növekedés elmélet Schumpeter-i változata. Dinamikus növekedés és innováció A technikai fejlődés, innovációk elsődlegessége merül fel Schumpeter-nel. Nem a megtakarítás és a rendelkezésre álló munkamennyiség gyarapodása változtatta meg a világgazdaság arculatát - mondja - hanem a más alkalmazás. (Schumpeter (1980), p. 114) Joseph Schumpeter értelmezésében a fejlődés "a folyamat pályájának spontán, lökésszerű megváltozása, az egyensúly zavara, amely egyszer s mindenkorra módosítja, áthelyezi a korábban létező egyensúlyi helyzetet" (Schumpeter (1980), p. 109) "A közgazdasági szemléletmód abból az alapvető tényből indul ki, hogy minden termelés célja a szükséglet kielégítés, és hogy a mindenkori gazdasági helyzetet is ebből a szempontból kell megérteni. A gazdaságban általában mégsem úgy mennek végbe az innovációk, hogy először spontán módon új szükségletek lépnek fel a fogyasztók körében, és ez kényszerít a termelőapparátus átszervezésére. Nem tagadjuk ennek a kapcsolatnak az előfordulását sem, a gazdaságban azonban rendszerint a termelő kezdeményezi a változást, és ő az aki - ha szükséges - ráneveli a fogyasztókat az új szükségletekre: úgyszólván megtanítja őket arra, hogy új dolgokat vagy olyan dolgokat kívánjanak, amelyek valamilyen vonatkozásban eltérnek azoktól, amelyek használatához hozzászoktunk. Ezért, bár a körfolyamat elméletében megengedhető, sőt szükséges, hogy a fogyasztói szükségleteket független, sőt 18

21 alapvető hatóerőnek tekintsük, amint a változás elemzéséhez fogunk, másképpen kell megközelítenünk a kérdést A termelés meglevő dolgok és erők kombinációja A fejlődés tehát (ami minőségileg más, mint a folyamatos alkalmazkodást jelentő növekedés) az innovációk azaz a folyamat pályájának lökésszerű megváltozása, a termelési tényezők új kombinációi útján megy végbe. A fejlődést az új kombinációk megvalósításaként definiálhatjuk. Ez a fogalom a következő öt esetet foglalja magába: 1. Új - tehát a fogyasztók körében még nem ismert - javaknak vagy egyes javak új minőségének az előállítása. 2. Új, tehát a kérdéses iparágban még gyakorlatilag ismeretlen termelési eljárás bevezetése, amelynek azonban semmiképpen nem kell új tudományos felfedezésen alapulnia, és amely valamely áruval kapcsolatos újszerű kereskedelmi eljárás is lehet. 3. Új elhelyezési lehetőség, vagyis olyan piac megnyitása, amelyen a kérdéses ország kérdéses iparága ez ideig még nem volt bevezetve, akár létezett ez a piac már korábban, akár nem. 4. Nyersanyagok vagy félkész áruk új beszerzési forrásának meghódítása; ismét mindegy, hogy ez a beszerzési forrás korábban is létezett, csupán nem vették figyelembe, illetve nem tartották megfelelőnek, vagy pedig először ki kell alakítani. 5. Új szervezet létrehozása - például monopolhelyzet teremtése trösztösítéssel - vagy megszűntetése." (Schumpeter (1980), p. 111) A biológiai forradalom, a géntechnika, az informatikai fejlődés következtében is megújuló és létrejövő új orvosi eljárások mind olyan tényezők, amelyek következtében az egészségügyi, orvosi ellátás, a gyógyszergyártás napjainkban az egyik leginkább innováció-gazdag terület. A neoklasszikusoknál is felvetődik, hogy a munka és a tőke többletráfordításai - mint kínálati tényezők nem elegendőek a növekvő gazdasági teljesítmény magyarázatához, mivel hosszú távon a csökkenő határhozadék törvénye érvényesül. Éppen ez utóbbit ellensúlyozhatják azonban az innovációk. Az innovációk teszik lehetővé, hogy amikor a termelékenység növekedése megáll, vagy lanyhul a gazdaság növekedése újból beinduljon. 19

22 Az innováció talán legfontosabb eleme a K+F. A kutatás-fejlesztési tevékenységet aszerint csoportosítjuk, hogy a termelés melyik szakaszával hozható összefüggésbe. Témánk szempontjából fontos megemlítenünk, hogy a gyógyszergyártás tipikusan olyan ágazat, ahol az innováció valamennyi fajtájának (alapkutatás, alkalmazott kutatás, stb.) óriási szerepe volt az elmúlt évtizedekben. Aláhúzzuk, továbbá, hogy Magyarországon a kilencvenes évek közepén a gyógyszeripari kutatások bizonyultak a legjelentősebbeknek, a teljes feldolgozóipari vállalati körben a K+F kiadások több mint háromnegyedét a vegyiparban költötték el, a gépipar csupán 19 %-kal részesedett. Egy összesítés azt mutatja, hogy a külföldi tulajdonú vegyipari vállalatok költötték az árbevételük legnagyobb hányadát kutatásra és fejlesztésre. 3 I A fogyasztás és a növekedés összefüggései. Az egészségügyi fogyasztás (kereslet) hatása a belső piacra A személyes fogyasztás főbb szerkezeti csoportjait a következőképpen csoportosíthatjuk: 8 nem tartós javak, folytonos keresletű javak; 8 tartós fogyasztási cikkek, diszkrét keresletű javak; 8 szolgáltatások (fő tételek lakbér és egészségügyi kiadások), 8 lakásépítés, mint speciális elem, felhalmozás és egyben a tartós javak és a szolgáltatások vásárlásának húzóereje. A fogyasztás elmélete különböző elemzési módszerekkel vizsgálja a különböző jószágcsoportok rugalmassági együtthatóit. Ezek alapján megkülönböztetik az inferior, 3 A magyarországi gyártók közül a Richter Gedeon Rt. költ legtöbbet kutatás-fejlesztésre. A Richter 2001-ben 16 százalékkal növelte kutatás-fejlesztésre szánt kiadásait, s így ez az összeg elérte a MFt-ot (22,7 MUSD), amely a teljes árbevétel 7,3 százalékát jelentette első három hónapjában MFt-ot (7,9 MUSD) értek el szemben az előző év azonos időszakában megvalósult MFt-tal (6,3 MUSD). A Richter árbevételének közel egynegyedét - 18 százalékát - originális készítményeik adják, ami egyedülálló Közép-Kelet-Európában. A Társaság az elmúlt 50 évben tíz saját felfedezésű originális készítménnyel jelent meg a piacon, melyekre számos országban nyert szabadalmi védelmet. Az eredeti gyógyszerkutatás fenntartása a cég stratégiájának szerves részét képezi ben a Richter-ben 621 kutató dolgozott. Összehasonlításképpen megemlítjük, hogy pl. a Chinoin Rt-ben a K+F-ben foglalkoztatottak száma 180 fő körül stabilizálódott. 20

23 az alapvető szükségletet kielégítő, valamint a magas rendű szükségletet kielégítő javakat. (Ennek részletes elemzését ld. Kovács Ilona és Szilágyi György tanulmányaiban.) 4 A gazdasági fejlettség lényeges módon meghatározza az országok fogyasztási szerkezetét ben az OECD szervezett egy fórumot, amelyen az OECD-tagországok és nem tagországok vezető gazdasági szakértői, gyakorlati szakemberek és kutatók egyaránt részt vettek, azt vizsgálva, hogy melyek voltak az elmúlt 30 évben a gazdasági növekedés fő motorjai és mik lesznek feltételezhetően a fő tényezők az ezredforduló után. Az egyes országok tapasztalatai alapján leszűrhető, hogy keresleti oldalról a közép-, és főként a hosszabb távú gazdasági növekedést a (1) magán és a közösségi beruházások és a (2) külkereskedelem mellett a (3) magán és a közösségi fogyasztás befolyásolja, időszakonként változó hangsúllyal. A gazdasági növekedés tehát függ a keresleti oldaltól (is). Az egészségügyi fogyasztás magában foglalja a végső felhasználáson belül helyet foglaló személyes és közösségi fogyasztáson túl a gyógyszergyártás, gyógyászati kellékek és segédeszközök gyártása során - úgynevezett termelő fogyasztást is. Megállapíthatjuk, hogy a belső fogyasztás részeként vizsgálva, az egészségügyi szolgáltatások és termékek fogyasztása a keresleti oldalról fejtheti ki ösztönző hatását a gazdaságra. Ugyanakkor, egy más megközelítési mód alapján az egészségügyi kiadások más esetleg a gazdasági növekedésre erőteljesebben ható ráfordításoktól való elvonást is jelenthetnek. Különösen ez lehet a helyzet, ha pl. a gyógyszerek, gyógyszerkészítmények esetében a fogyasztásban magas az importtermékek aránya. 4 Szilágyi György (1990), A fogyasztás nemzetközi összehasonlításban (Statisztikai Szemle 1990./2. szám old.) Kovács Ilona (1987), A lakossági fogyasztás nemzetközi összehasonlítása (Kandidátusi értekezés 1987.) 21

24 I A schumpeter-i változat tovább fejlesztése: Peter Howitt, David Mayer Foulkes, Phillip Aghion Hosszú távon a műszaki innováció folyamatát megkülönböztetik a tőkefelhalmozásétól. Schumpeter az elmaradottság előnyének tekintette azt, hogy az elmaradott országok technológiai beruházásaiknál a másutt kifejlesztett innovációkat alkalmazhatják. Témánk szempontjából lényegesek a humán tőkére vonatkozó törvényszerűségek, azaz a humán tőke is termelési tényező (input), az aggregált fizikai és humán tőkeállomány részét képezi. Az output pedig megoszlik a fogyasztás, valamint a fizikai és humán tőkébe és a technológiai fejlesztésbe, K+F-be történő beruházások között. De maga a humán tőke is generálója a technológiai fejlődésnek. A schumpeter-i növekedési modellben az egészségügy szerepe azoknak a változásoknak, konfliktusoknak, egyenlőtlenségeknek, stressznek a következtében is hangsúlyossá válik, amelyet a szakadatlan (és tegyük hozzá periodikusan gyorsuló) innovációs folyamaton alapuló növekedés okoz. A folyamatos változás okozta stressz, az un. technológiai munkanélküliség, az erőforrások folyamatos újra allokálása, stb. hatással van az emberek egészségi állapotára. Másfelől, maga az innováción alapuló növekedési modell, a humán tőke teljesítőképességének magas fokát követeli meg, amely viszont mint később látjuk nemcsak a felnőtt, munkaképes korú lakosság megfelelő szintű egészségi állapotát igényli, hanem a gyermek megfelelő idegi-agyi fejlődését születésétől kezdve. A neurológia utóbbi évben végbemenő viharos fejlődése 5 lehetővé tette, hogy kimutassák a korai idegi fejlődés meghatározó voltát bizonyos képességek kialakulására. Így a kisgyermek első három éve a legfontosabb idegi fejlődése szempontjából, s ez a három év bizonyul meghatározónak abban, hogy milyen lesz a későbbiekben a stresszre adott reakcióképessége. 6 5 Canadian Institute for Advance Research, McKennan Mostar: The EarlyYear Study, Ontario government McKennan Mostar The Early Year -ben aláhúzza, hogy We now know there s a tremendous amount of brain development that takes place in the first three years of life, starting with conception, and that a lot of this really determines to a large extent the course of a person s health. development for particular neural functions, and if you miss those periods, it becomes very difficult to compensate for it later in life. 6 McCain- Mustard Early Years Study www. ciar. ca 22

25 A műszaki fejlődés következtében a felnőttkorban az emberek képességeik, szakértelműk erkölcsi kopását kell elviselniük (kreatív pusztítás). Ez megnöveli a kreativitás és az alkalmazkodóképesség fontosságát. (Helpman (1998)). Ezek a felismerések arra ösztönöznek, hogy a schumpeter-i növekedés lehetőségeit nemcsak az egészségügy irányából kell vizsgálni, hanem a táplálkozás- és neveléstudománnyal összefüggésben is. (Howitt (2002)). I Új endogén növekedéselmélet: P. Romer P. Romer kimutatta, hogy az országok között a növekedés üteme a tőkeállomány növekvő függvénye 7. Romer (1986), Lucas (1988), Rebelo (1991) modelljeiben Knightig visszanyúlva (1944), Arrow -ra (1962) is építve utal arra, hogy a növekedés megszakítás nélküli is lehetséges. Ennek az az oka, hogy a humán tőkét is magába foglaló tőkejavak széles skálájába történő beruházás hozadéka nem feltétlenül csökken a fejlődéssel párhuzamosan. (Barro (1996)). Az endogén növekedéselméletet lényegében azért nevezik endogénnek, mert a technikai fejlődés, a humántőke felhalmozás explicit modellezésével elemzi a gazdasági növekedés összefüggéseit. A neoklasszikus modellekkel ellentétben a technikai haladás többé nem exogén változó, hanem racionális gazdasági döntéshozók tevékenységének eredménye. Ezek az endogén mechanizmusok akadályozzák meg, hogy a tőke határterméke a neoklasszikus modellekhez hasonlóan a szubjektív diszkontráta alá essen. 8 Marshall (1890) elméletének, illetve az Arrow (1962) és Sheshinski (1967) "learning by doing" modelljeinek újraértelmezése alapján, míg a vállalatok csökkenő skálahozadék mellett működnek, a gazdaság egészét a növekvő hozadék jellemzi. Ez utóbbi valamilyen olyan külső hatás formájában jelentkezik, amelyet a vállalatok nem tudnak 7 ROMER, P. [1987]: Crazy Explanation for the Productivity Slowdown. Megjelent: NBER Macroeconomic Annual (Szerk.: S. Fischer), MIT Press, Cambridge. ROMER, P. [1989]: Capital Accumulation in the Theory of Long-Run Growth. Megjelent: Modern Business Cycle Theory. (Szerk.: R. Barro), Basil Blackwell, Oxford. 8 Valentiny Ágoston, Endogén növekedéselmélet, Közgazdasági Szemle, XLII. évf., sz. ( o.) 23

26 külön-külön befolyásolni, a profitmaximalizálás tehát továbbra is fenntartja a versenyegyensúlyt. 9 Ezt a megoldást javasolta Romer 10 (1986). Ábra: A endogén növekedési modell skálahozadék) mellett két fajtája (állandó skálahozadék és változó A 2. ábra mutatja az (aszimptotikusan) állandó skálahozadékkal működő gazdaság egyensúlyi helyzetét. Láthatjuk, hogy a szubjektív diszkontráta egyáltalán nem metszi az egyensúlyi kamatláb egyenesét. Ezért itt nem létezik a tőkeállomány egyensúlyi szintje, hanem mind a fogyasztás, mind a tőkeállomány azonos ütemben, a (7) összefüggésnek megfelelően bővül. Tehát itt csak a tőkeállomány egyensúlyi növekedési üteméről beszélhetünk. (Valentiny (1995)) 9 Marshall, A. [1890]: Principles of Economics. MacMillan, London. Arrow, K.-J. [1962]: The Economic Implication of Learning by Doing. Review of Economic Studies, o., Sheshinksi, E. [1967]: Optimal Accumulation with Learning by Doing. Megjelent: Essays in the Theory of Optimal Growth. (Szerk.: K. Shell) MIT Press, Cambridge. 10 Romer P. [1986]: Increasing Return and Long Run Growth. Journal of Political Economy, o. 24

27 Ha k < k', akkor a reálkamatláb kisebb, mint a szubjektív diszkontráta, és ezért a háztartások megtakarítása negatív. Tehát nem hogy növekedne a tőkeállomány, hanem inkább tovább csökken. Ha k > k', akkor a megtakarítások pozitívak, és a gazdaság növekedési üteme emelkedik. Ez az eredmény alapvetően különbözik a neoklasszikus modellekétől, hiszen képes megmagyarázni, hogy egyes országok miért nem növekednek, illetve más országok miért kezdtek hanyatlani. (Valentiny (1995)) Az endogén növekedéselmélet szerint egy külső sokk kedvezőtlen hatása melynek következtében k < k' lesz, megváltoztatható, pl. tőkebeáramlással. Ugyanakkor témánk szempontjából fontos figyelembe venni, hogy az aggregált tőkeállomány a fizikai és humán tőkeállomány összessége. I Endogén növekedéselmélet: R.E. Lucas, középpontban a humántőke A humán tõkének a gazdasági növekedésben betöltött szerepét Lucas után számos kutató elemezte. Becker-Murphy-Tamura (1990) megmutatta, hogy a kevés humán tőkével rendelkező gazdaságokban a társadalom tagjainak döntései nem vezetnek ennek a helyzetnek a megváltoztatásához, tehát a növekedés továbbra is alacsony marad. Azariadis-Drazen (1990) modelljében a humán tõkének el kell érnie egy kritikus szintet ahhoz, hogy a gazdaság növekedhessen. A küszöbszint alatt a humán tőke nem segíti a növekedést. A jövedelem egyenlőtlenségek és a növekedés kapcsolatának elemzéséhez is kiinduló pontot szolgáltat a humán tõkének a társadalmon belüli 25

28 megoszlása, amint azt Glomm-Ravikumar (1992), Tamura (1991), (1992) elemzései megmutatták. (Valentiny (1995)). Ugyanakkor A beruházási rátán és a külkereskedelem volumenén kívül egyetlen változó sem bizonyult robusztusnak. Kivételt csak a pénzügyi szektort leíró változók jelentették (King-Levine (1993)), ami ennek a szektornak a növekedésében játszott fontos szerepét húzza alá. Legújabb "empirikus csapás" az elméletet onnan érte, hogy az egyik munka az egész elmélet egyik alapvető predikcióját kérdőjelezte meg: nevezetesen a megtakarítások előfeltételei a növekedésnek. Caroll-Weil (1994) kimutatta, hogy a felzárkózó országokban a növekedést nem megelőzte, hanem követte a megtakarítások növekedése. Az endogén növekedéselmélet számos kérdést új megvilágításba helyezett, és sikerült néhány gazdasági fejlődés néhány összefüggését feltárnia. Eredményei azonban az empirikus kutatások fényében több ponton ellentmondásosak, és sok esetben elméletileg is támadható. Néhány kivételtől eltekintve ugyanis (lásd például Banerjee- Newman (1993), Benabou (1993), Quah (1994)) lényegében homogénnek kezeli az egyes gazdaságokat és magát a világgazdaságot is. Valószínűleg számos közgazdasági probléma elemzésénél ettől eltekinthetünk, de a gazdasági fejlődés vizsgálatánál valószínűleg nem. (Valentiny (1995)). I.1.3 Barro: az egészségtőke Barro (1995) , és között vizsgálta több országban (latinamerikai, ázsiai, afrikai országok) különböző tényezők lehetséges hatását a növekedésre. A népesség általános egészségi állapotának jellemzésére valamennyi periódusra a születéskor várható élettartamot választotta. A regressziós függvény jelentős pozitív korrelációt mutatott ki a születéskor várható élettartam és a növekedés között. A születéskor várható élettartamnak 50 évről 70 évre történő emelkedése a növekedési rátát (GDP) évente 1,4 százalékkal emelte. (Barro (1995), p. 14). Azaz Barro empirikusan kimutatta az általa vizsgált ország csoportokat illetően népesség egészségi állapota és a gazdasági növekedés közötti szoros pozitív korrelációt. A fertilitási ráta ugyanakkor negatívan korrelál a GDP növekedésével. A népesség 26

29 növekedése a vizsgált országokban azt jelentette, hogy növekvő mértékű erőforrást kell a gyermekek felnevelésére fordítani. A fertilitási ráta erőteljesen csökken a nők iskolázottságának és egészségi állapotának javulásával. A népegészség javulása egy másik szempontból is közvetlenül hat a növekedésre. A halálozási ráta csökkenése ugyanis lejjebb viszi a termékenységi rátát, ez pedig - mint az előzőekből láttuk - a növekedési ráta javulásához vezet. I Az egészségtőke és a gazdasági növekedés összefüggése Barro modelljében Barro hangsúlyozza, hogy az eddigi elméleti megközelítésekben az emberi tőkével kapcsolatban az oktatás szempontját vizsgálták, és az egészségi állapot szerepét általában elhanyagolták. Barro modellje a neoklasszikus növekedés elméletnek egyfajta az egészségtőkével (health capital) történő kiterjesztése. Az egészségi állapot és a gazdaság között kölcsönhatás áll fenn, azaz a jó egészségi állapot különféle módozatokon hat a gazdasági növekedésre, miközben a gazdasági haladás ösztönzőleg hat az egészség tőke felhalmozására. A modell szerint az egészségi állapot közvetlenül hat a termelékenységre. Az egészségi állapot javulása ugyanúgy, mint a munkaerő iskolázottsága vagy a fizikai tőke növekedése emeli a termelékenységet. E közvetlen hatáson túlmenően, az egészségi állapotban bekövetkező javulás csökkenti a halálozási rátát és a megbetegedéseket, és ezáltal az emberi tőke értékcsökkenésének valóságos rátáját. Azaz ez azt jelenti, hogy az egészségi állapotban bekövetkező javulás növeli az emberi tőke iránti igényt. Barro egyik modelljében az egészség magánügy és az egyén saját maga finanszírozza az ezzel kapcsolatos kiadásait. Ennek egy továbbfejlesztett változata az, hogy bár az egészség magánügy, de a köz által támogatott, sőt vannak közvetlenül az állam által finanszírozott szolgáltatások. Barro ennek két változatát említi. Az egyik változat szerint az állam minden állampolgárnak biztosít bizonyos mennyiségű egészségügyi 27

30 szolgáltatást. A háztartásoknak lehetőségük van ezt kiegészíteni a piacon történő egészségügyi szolgáltatás vásárlásával. A másik verzió szerint viszont a kormány az árakat jóval az egészségügyi szolgáltatások határköltsége alatt állapítja meg. Ezzel lehetővé teszi, hogy az emberek annyi szolgáltatást vásároljanak, amennyit csak óhajtanak. Az állam közvetlen kiadásait mindkét esetben az adókból finanszírozza. Barro egy további modellje szerint az egészségügyi szolgáltatásoknak közszolgáltatásként történő kezelését az indokolja, hogy aktuálisan ezek közjavak. Például a víz és a levegő minősége vagy az oltási programok a spillover-hatáson keresztül érvényesülnek. A spillover-hatás alapján egy-egy az egészségi állapot javítására irányuló intézkedés hatása nemcsak a célzott körben, hanem annál sokkal szélesebb körben érvényesül. 11 A beruházások növekedésével a visszatérülés javul. A közjavak egy másik csoportját képezik az egészségügy területén a gyógyászati termékekkel és eljárásokkal kapcsolatos alapkutatások. Ezek drágák, és sokszor eredménytelenek. Ugyanakkor az eredményes kutatást követő gyártás alacsony határköltségű, nem térülnének meg a kutatás költségei, ha a szabadalmaztatás nem biztosítaná az ex post monopol profitot. (Barro és Barro (1998, II rész.) Az e típusú egészségügyi javak esetében a háztartások egészségi tőkéjének felhalmozása (vagy más szóval az egészségi állapot) nem a magán költésektől függ, hanem a teljes gazdaság költéseitől. I Egészségtőke és jövedelemelosztás Caselli és Ventura (1996) - a háztartások jövedelem különbözőségét is számításba véve - az egészségügyi politikáknak a jövedelemelosztásra kifejtett hatását vizsgálja. Úgy találták, hogy az egészségügyi kiadások hatása hasonló a jóléti és oktatási kiadásokéhoz. A közegészségügyi programok vagy a térítésmentes egészségügyi ellátás a szegények felé tereli a jövedelmek újraelosztását. Azonban csak akkor lesz az egészségügyi ellátásoknak megkülönböztetett szerepe a jövedelmet illetően, ha a a szóban forgó szegények képtelenek hatásos döntéseket hozni egészségükkel 11 Lásd részletesen: The Spillover effect. How quality improvement efforts by large employers benefit health care in the community (1998, June), The Business Roundtable, The association of Chief Executive Officers Committed to improving Public Policy 28

31 kapcsolatban, és jobb számukra, ha a kormány diktálja, hogy jövedelmük mekkora részét költsék az egészségügyi szolgáltatásokra! Az államnak természetesen fontos szerepe van olyan dolgokban, mint a betegségekkel, higiéniával, táplálkozással, stb. kapcsolatos információ eljuttatása mindenkihez. Ugyanakkor Caselli és Ventura szerint kétséges, hogy a szegények jobban járnak azzal, hogy az állam szolgáltatásokat nyújt számukra készpénz helyett, illetve hozzátehetjük, - hogy ennek egy további változata az, amikor az állam emeli a jövedelmeket terhelő adót, vagy esetleg a jövedelmet terhelő új adó vezet be (csökkentve ezáltal magát az elkölthető jövedelmet), az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása céljából. Különösen kétséges ennek a hatása akkor, amikor az újabb forrás egy amúgy is pazarló és átalakításra szoruló rendszert táplál. 12 I.1.4 A munkaerő-kínálat minőségének javulása, mint növekedési tényező T. W. Schultz (1961) 13 után a hatvanas évektől számos közgazdász kutatta, milyen hatással volt a gazdasági növekedésre a nyugati országokban az emberi munka minőségének javítására tett erőfeszítés. Jellemző azonban, hogy döntően az un. educational capital-ra összpontosítottak. T.W. Schultz és Gary Becker arra hívták fel a figyelmet, hogy az egészségi állapot és a tanultság az emberi tőke két alapvető meghatározója, s ezektől függ az egyén gazdasági kapacitása. Az egészségügyi politika és az egészségügybe történő befektetések, ezek hatása a munkaerő minőségére azonban korábban nemigen, vagy mind mennyiségi, mind minőségi szempontból alábecsülten szerepeltek a vizsgálatok és elméletek lényeges elemeként. Újabban főleg az alacsony jövedelmű országokban végzett empirikus kutatások az egészségi állapot és a termelékenység közötti közvetlen összefüggésre mutattak rá. Háztartási felmérések Indonéziában kimutatták, hogy az anémiában szenvedő férfi lakosok termelékenysége 20%-kal alacsonyabb, mint az egészségeseké. Tehát a feljavított táplálkozás jelentősen megnövelheti a háztartás bevételeit. Hasonló empirikus 12 Lásd Mihályi Péter megjegyzését az 1%-os ápolási adó bevezetésének terve kapcsán, Népszabadság, július T.W. Schultz: Investment in Human capital, American Economic review, 51,

32 kutatások alapján mutatták ki Elefántcsontpart és Ghána esetében a rossz egészségi állapot negatív következményeit a termelékenységre. 14 A korábbi kutatások mint említettük főleg a háztartások oktatási kiadásaira vonatkoztak. Újabban az oktatási és az egészségügyi kiadások kölcsönös összefüggésének kimutatása is napirenden van. Így pl. a gyermekek egészségi állapota és tápláltsága függvénye az anya tanultságának is. A gazdasági növekedést vizsgáló nemzetközi összehasonlítások általában olyan tényezők hatását vizsgálják, mint az oktatási színvonal, termékenység, egyéb demográfiai tényezők, megtakarítások, természeti erőforrások, stb. Az egészségi állapotot is változóként beiktató makroökonomiai modellek arra mutatnak rá, hogy a népesség egészségi állapotában beálló akár csekély javulás ezt meghaladó mértékű növekedést eredményez a termelékenységben. Így pl. a maláriának közötti visszaszorítása jelentős gazdasági növekedéssel járt. Az alacsony jövedelmű országokban egyelőre még számos olyan betegség tarol, amelynek visszaszorítása érezhető mértékben befolyásolná a gazdasági növekedést. A fejlett gazdaságokban viszont az időskorral kapcsolatos krónikus betegségek negatív hatásával kell számolni, tekintettel arra, hogy jelenleg ezekben az országokban él a 65 éven felüli lakosság fele, 2030-ban pedig váratóan 70%-a. Ezen túlmenően ezekben az országokban a jóléttel összefüggő betegségek negatív hatása is erősödik (szív- és érrendszeri betegségek, depresszió, mozgásszervi elváltozások, stb.) Valójában a 40 év feletti populáció növekvő hányada válik rokkanttá még a nyugdíjkorhatár elérése előtt. (Healthy People (2010)) 14 Ezeket az empirikus felméréseket megemlíti a következő kutatási felhívás háttéranyaga: Healthy People 2010, Public Health Service, The Request for Applications International Studies on health and Economic development, 30

33 I.1.5 Egészségügyi szolgáltatások súlyának és szerepének növekedése Kunets a modern gazdasági növekedés sajátosságai a között említi 15 a gazdaságban végbemenő gyors szerkezeti változásokat, s ezen belül is a szolgáltató szektor erősödését. Ez egyrészt a gazdasági fejlődés következménye. Másfelől viszont az egészségügyi szolgáltató szektor növekedése hozzájárul a gazdasági növekedéshez, túl azon, hogy humántőke minőségi változását eredményezi. Minél fejlettebb egy ország, annál kiterjedtebb szolgáltató szektorral rendelkezik, és az egészségügyi szolgáltatások köre is szélesedik. A fejlett országokban megfigyelhető, hogy az un. nyugati orvoslás mellett egyre nagyobb teret hódít az alternatív gyógyászat és annak különböző változatai. Ez a jelenség ma már megfigyelhető Magyarországon is, a természetgyógyászati rendelések, vagy a nem hagyományos diagnosztikai szolgáltatások jelentős mértékben terjednek, annak ellenére, hogy nem vehetők igénybe a társadalombiztosítás terhére. A fejlett országokban gyorsuló mértékben nő az egészségügyi szolgáltatások egy másik köre, amely többnyire a nem betegekre irányul, hanem az életminőség javítására (pl. a plasztikai sebészet, szépítő, fiatalító kúrák, tisztító kúrák, stb.) Kuznets (1971) a következő hat tényezőt említi: 1. Az egy főre jutó termelés és a népesség alakulásának rendkívül magas növekedési rátái 2. Valamennyi termelési tényező magas hatékonyságú (output/bármely termelési tényező) 3. A gazdaságban végbemenő gyors szerkezeti változások, amelyek a következők: a) a nem agrárszektor erősödése az ipar rovására b) újabban a szolgáltató szektorok erősödése az ipar rovására c) a termelőegységek nagyságának növekedése d) a személyhez kapcsolódó vállalkozás helyét a személytelen szervezeti formában működő gazdasági vállalkozás foglalja el e) a foglalkozási struktúra megváltozása 4. Társadalmi és ideológiai struktúrák változása (urbanizáció) 5. Világrendszer kialakulása 6. A fejletlen országok gátolják a modern gazdasági növekedés terjedését. E hat sajátosság kölcsönösen összefügg egymással. 31

34 I.1.6 WHO: az egészségbe történő beruházás a gazdasági növekedés céljából Jeffry Sachs vezette a Makroökonomia és Egészségügy Bizottságot és terjesztette elő ennek jelentését a WHO főigazgatója, Gro Harlem Brundtland elé, 2001 decemberében. A jelentés valamennyi alacsony jövedelmű ország számára a mindenki számára igénybe vehető alapvető egészségügyi ellátás megvalósítását javasolja. A kiinduló pont az, hogy a kormány a civil szervezetekkel együtt határozza meg, mely szolgáltatások is tartoznak ebbe a körbe. Enne elősegítésére a javaslat szerint 2002-re minden alacsony jövedelmű országban létre kell hozni a Makroökonomia és Egészségügy Nemzeti Bizottságot. A WHO bizottságának vizsgálata egyrészt az alacsony jövedelmű országokra, másrészt a közepes jövedelmű országok szegényeire fókuszál. Rámutat arra, hogy a szegénység visszaszorításánál és a hosszú távú növekedésnél az egészség szerepe sokkal jelentőségteljesebb, mint azt általában feltételezik. Az elemzők általában bár e tényt nem tagadják azonban alábecsülik az egészségi állapot jelentőségét. A kutatók számos alacsony jövedelmű ország esetében, az ig tartó periódust vizsgálva, az országokat az 1965 évi jövedelmük és ugyanezen évben a gyermekhalandóság alapján csoportosítva azt találták, hogy az eredetileg is alacsonyabb gyermekhalandóság által jellemzett országokban az adott időszakban tapasztalt növekedés meghaladta az eleve magasabb gyermekhalandósági rátával jellemzett országok növekedését. 32

35 1. sz. táblázat év közötti egy főre eső jövedelem éves átlagos növekedési rátája, jövedelmi csoportok és gyermekhalandóság szerinti bontásban Kezdeti jövedelem, 1965 (1990-es PPP USD-ben) GDP< vagy egyenlő <GDP< vagy egyenlő <GDP< vagy egyenlő <GDP< vagy egyenlő 6000 Gyermekhalandóság kisebb vagy egyenlő, mint 50 Gyermekhalandóság meghaladja az 50 - et, de kisebb vagy egyenlő, mint 100 Gyermekhalandóság nagyobb, mint 100, de kisebb vagy egyenlő nél Gyermekhalandó ság meghaladja a 150 -et - 3,7 1,0 0,1-3,4 1,1-0,7 5,9 1,8 1,1 2,5 2,8 1,7 0,3 - GDP>6000 1,9-0,5 - - Forrás: The Commission report (2001), p. 23) A vizsgált 30 éves időszakban a legalacsonyabb 750 USD-t meg nem haladó - egy főre eső jövedelmű, de maximum 100 -es gyermekhalandóság által jellemzett országok éves átlagos növekedési rátája 3,7% volt. Ugyanakkor a hasonlóan alacsony egy főre eső jövedelmű, de legalább 150 ezrelékes gyermekhalandóságú országokban az éves átlagos növekedés csupán 0,1% volt. A gyorsabb növekedési ráta ebben az esetben az alacsonyabb gyermekhalandósággal függött össze. Hasonló eredményre jutunk, ha az országok növekedésének összehasonlításakor más szempontokat is figyelembe veszünk. Így pl. egyes becslések szerint a születéskor várható élettartam 10%-os növekedése más faktorokat változatlannak tételezve fel - legalább 0,3-0,4%-os gazdasági növekedést jelent. Így egy olyan ország, ahol a születéskor várható élettartam 77 év, évente 1,6%-kal gyorsabb növekedésre számíthat, mint egy olyan, ahol a születéskor várható élettartam mindössze 49 év. (The Commission report (2001)) Persze tipikusan az előző árható élettartam a gazdag országokra, míg az utóbbi a szegény országokra jellemző. Hosszú időszakot figyelembe véve ez a különbség jelentős eltérés növekedéshez vezet. Azaz, az egészségi állapot a születéskor várható élettartam hossza - az országok közötti eltérő növekedés nem elhanyagolható tényezője. Más számítások szerint viszont a legszegényebb országokban a felnőtt halandóság 1%-osjavulása a gazdasági növekedést 0,5%-kal 33

36 gyorsítják (Bhargava (2001)). 16 Bloom és Sachs ökonometriai módszerekkel lefolytatott vizsgálata (1998) szerint az afrikai növekedésnek a fejlett országokétól történő lemaradása fele részben a betegségeknek, a demográfiai okoknak tudható be, s nem annyira az olyan szokványos változóknak, mint a gazdaságpolitika és/vagy a politikai hatalom mibenléte. Nevezetesen a malária és az AIDS jelentette terhek a gazdasági növekedés jelentős csökkenéséhez vezetnek. A szerzők statisztikai módszerekkel kimutatták, hogy egy jelentős malária-járvány a gazdasági növekedést évente legalább 1%-kal veti vissza. A születéskor várható élettartam másik fontos következménye az élet-megtakarítás. Egy magas jövedelmű országban az egy főre eső jövedelem ötször, az élet megtakarítás a hosszabb élettartam következtében viszont tízszer magasabb, mint egy átlagosan alacsony jövedelmű országban. A várható hosszabb élettartam közvetett következménye tehát nemcsak az, hogy az emberek jövedelmük nagyobb részét költik tanulásra, hanem többek és hosszabb időtartamon keresztül takarítanak meg. A tapasztalatok szerint az egészségügyre fordított kiadások nem önmagukban a leghatékonyabbak, hanem egy átfogó fejlesztési stratégia keretében. A gazdasági növekedés nemcsak egészséges egyéneket követel meg, hanem oktatást is, és egyéb komplementer beruházásokat, a magánszektor és a közszektor közötti megfelelő munkamegosztást, jól működő piacokat, jó kormányzást és a műszaki és tudományos haladást segítő, megfelelő intézményeket. Tehát a jelentés nem azt állítja, hogy az egészségügyi kiadások önmagukban megoldanák a gazdasági fejlődés problémáját, hanem azt, hogy egy átfogó fejlesztési stratégiának és a szegénység csökkentésére irányuló stratégiának központi részét kell, hogy képezzék. Az alacsony jövedelmű országokban számos olyan tennivaló van, ami a fejlett országokban már megoldott. Így pl. jelentős javulást lehet elérni a gyermekhalandóságot illetően az anyák analfabetizmusának megszűntetésével, de a tiszta víz és csatornázás is sokat lendíthet az állapotokon, vagy az olyan egyszerű dolgok, mint pl. a kézmosás és szappan használata szokásának kialakítása. 16 Bhargava. A, Jamison, D.T., Lau L.J., Murray C.J.L. (2001) Modelling the effects of health on economic growth, Journal of Health Economcs, Vol. 20, pp

37 2000-ben a Milleneumi Csúcson elfogadott Milleneumi fejlesztési célok között szerepel, pl re az 1990-es gyermek halandósági rátának a kétharmadra történő csökkentése, az anyák 1990 évi halálozási rátájának negyedére történő visszafogása 2015-re, az AIDS és egyéb nagyobb betegségek terjedésének megállítása, a malária visszaszorítása és a TBC megállításának programja. Az egészség, mint a gazdasági fejlődés inputja Gazdaság politika és intézmények, közjavak 4. sz. ábra Emberi tőke: Oktatás, munkahelyi képzés Fizikai és szellemi fejlődés Egészség Technológia: Termelést segítő tudományos ismeret Innovációk a nemzetgazdaságban, Külföldi innovációk hazai adaptálása Gazdasági fejlődés Magas egy főre eső GNP Az egy főre eső GNP növekedése Szegénység csökkentése Vállalati tőke: Állótőke Team munka és munkaszervezet Beruházási lehetőségek Munkaerő és tőkevonzó képesség 35

38 I.1.7 Az egészségügyi beruházások, mint a szegénység ördögi körét megszakító eszközök A WHO pánamerikai szervezete (PAO) Health, Human Capital and Economic Growth: Theory, Evidence and Policies címmel rendezte meg 2002 októberében szemináriumát Washingtonban. A szeminárium fő célja, hogy megvizsgálja az emberi tőkébe történő beruházás (táplálkozás, egészség és oktatás), a hosszú távú gazdasági növekedés és a társadalmi fejlődés (a szegénység és a társadalmi egyenlőtlenségek csökkentése). A következő kérdésekre keresték a választ: - Befolyásolja-e a humán tőkébe történő beruházás (beleértve az egészségügyet, oktatást, táplálkozást) a hosszú távú gazdasági növekedést és a társadalmi fejlődést? - Mit mondanak az endogén növekedéselmélet új változatai az emberi tőke minőségének és a várható élettartam növekedésének a hosszú távú gazdasági növekedésre kifejtett hatásáról? - Melyek azok a transzmissziós mechanizmusok, amelyek által a táplálkozásban és az egészségi állapotban bekövetkezett változások megjelennek az oktatás hozamában, a munkatermelékenység, a változásokhoz való alkalmazkodóképesség és magának a gazdasági növekedésnek az erősödésében. - Melyek az emberi tőkébe történő beruházás és a megtakarítási és beruházási ráta optimális egyensúlyának kritériumai? Az OECD Health Project nevű projektje a WHO közreműködésével vizsgálja az OECD tagállamokban az egészségügyi rendszerek működését. A DAC Reference Document (OECD-WHO 2003) vizsgálja, hogy milyen gazdasági előnyök származnak az egészségügyi beruházásokból. Egyre inkább elismertté válik az a korábban alábecsült tény, hogy az egészségügyi beruházások a gazdasági fejlődés eszközei. 17 A fejlődő országok esetében a szegénység ördögi köre megszakítására alkalmas eszköz DAC Guidelines and References Series: Poverty and Health, OECD, WHO (2003), p WHO (2001) Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic development, Report of Commission on Macroeconomics and Health, WHO Geneva 36

39 Az OECD-WHO közös elemzése szerint a megfelelő egészségi állapot a következő okozatokon keresztül hat: - A munka termelékenységének megnövekedése. Azaz az egészséges munkaerő termelékenyebb, kevesebb lesz a hiányzás. Ennek következtében nő a vállalat eredményessége. Ez lehetővé teszi a bérek növekedését is. - A hazai és külföldi beruházások növekedése, ami viszont a termelékenység emelkedésének a következménye lehet. Azaz a tőke számára kívánatosabb beruházási terep lesz a magasabb termelékenység és megbízhatóbb munkaerő által jellemzett terep. - A humán tőke minőségének javulása. Az egészséges gyermekek tanulási képességei jobbak, mint a beteg és alultáplált gyerekekéi. Az egészségi állapot javulásával csökkenek a hiányzások, az iskolából való kimaradások, a gyerekek jobban tanulnak. - A megtakarítások növekedése. Az egészséges embereknek több forrásuk marad, hogy megtakarítsanak, továbbá hosszabb élettartamuk miatt tovább tudnak megtakarítani. A fejlett országokban ezekből a megtakarításokból tevődnek össze a beruházási tőkealapok. A makrökonomiai hatás mellett az egészségi állapot javulása generációk közötti spillover hatással is jár, ez különösen a mikroökonomia, és különösen a háztartások szintjén mutatkozik. Ugyanis, a szegény családoknál tapasztalható, hogy hajlamosak arra, hogy sok gyerekük legyen, s kevesebbet költsenek egy-egy gyerek oktatására vagy egészségügyi ellátására. Az egészségügyi ellátás és az oktatás javulása azonban a családméretek csökkenését hozza. A gyerekek így nagyobb valószínűséggel menekülnek meg a gyermekkori megbetegedéseknek az értelemben és a fizikai állapotban létrejövő következményeitől, és jobban teljesítenek az iskolában. Nagy valószínűséggel ezek a gyerekek a későbbiekben sem kell hogy szembenézzenek valamilyen komolyabb betegséggel s jelentős orvosi kiadások takaríthatók meg, továbbá keresőképességük várhatóan maximális lesz. Ekkor viszont, mivel egészséges és munkaképes felnőttekké válnak, nagyobb lehetőségük lesz a megtakarításra, illetve saját gyermekeik egészségügyi ellátásába és oktatásába történő beruházásra. (OECD- WHO (2003), p ) 37

40 Az alacsony jövedelemmel rendelkező emberek egészségi állapotának javítására törekvő politikáknak figyelembe kell vennie, hogy számos tényező együttesen hat az egészségi állapot alakulására. Ezek döntően a következők: - jövedelem - iskolai végzettség - élelembiztonság - környezeti körülmények, egészséges környezet - tiszta vízhez való hozzájutás, higiéne, stb. Ugyanakkor a jövedelmeket és a táplálkozást olyan tényezők is befolyásolják, mint a gazdaságpolitika, kereskedelempolitika, költségvetés. I.1.8 A többtényezős termelékenység szerepe a fejlett országokban A The Sources of Economic Growth in OECD countries c. kiadványban (OECD (2003)), a fejlett gazdaságok esetében a többtényezős termelékenység (MFP) vizsgálatára került sor között. A vizsgálat nem különíti el az egészségi állapotot, mint befolyásoló tényezőt a humán tőke általános állapotán belül, és az egészségi állapot javulását célzó beruházásokat sem a termelékenység növekedésének vizsgálatán belül. Feltételezhető az, hogy ezekben az országokban eleve jobb egészségi állapotból történik a kiindulás, mint a szegény országokban, s egységnyi beruházás az egészségi állapot további javulásába alacsonyabb hozammal jár a humán tőke minőségének javulását és a termelékenység növekedését illetően. A modern technológia és anyagok nemegyszer az egészségre káros hatásai mint ahogy a munkaegészségügy adatai mutatják -, a civilizációs betegségek, vagy a jólétből fakadó megbetegedések (elhízás és következményei, depresszió, stb.) azonban negatívan hatnak a termelékenységre. Azaz az ezek kiküszöbölésére irányuló lépések, akár a munkavédelemmel kapcsolatos berendezésekbe történő beruházás, akár a civilizációs ártalmak kiküszöbölését segítő oktatás, akár az orvosi ellátás során a profilaktikába történő beruházás végső soron a humán tőke minőségének javulását és a termelékenység növekedését eredményezi. Nagyon leegyszerűsítve azt mondhatjuk, hogy a fejlett országokra is állnak azok a megállapítások a humán tőkébe és az 38

41 egészségi állapota javításába történő beruházásokat illetően, amelyek a fejlődő országokra érvényesek. A különbség viszont az, hogy a fejlett ipari országokban már nem az alapbetegségek, fertőző betegségek és az alultápláltságból eredő következmények kiküszöbölése van napirenden, hanem a civilizációval, a jóléttel, az iparosítással, a környezetszennyezéssel vagy éppen a túlságosan magas munkaintenzitással, túlterheltséggel kapcsolatos megbetegedéseké. Vagy fordítva, a humán tőkébe történő befektetések következtében létrejövő termelékenység növekedés és ennek folyományaként a gazdaság növekedése egyebek mellett a lakosság egészségi állapotának javításába történő befektetésnek is következménye. 2. sz. táblázat A többtényezős termelékenység növekedés (Multi-factor Productivity, MFP) megtestesült és meg nem testesült összetevői, éves átlagos növekedési ráták, százalék verseny szektor, Év USA Japán Németország ,82 1,92 1, ,03 2,38 1, ,96 1,24 1,05 Összesített intézkedések (műszaki haladás+humán tőke) ,31 0,74 0,84 Emberi tőke ,67 1,15 (megtestesült és meg ,87 1,82 nem testesült ,79 1,07 műszaki változás) ,15 0,87 Emberi tőke, (csak a meg nem testesült műszaki változás ) Megtestesült műszaki haladás ,46 1, ,65 1, ,50 0, ,75 0, ,2 0,14 0, ,22 0,20 0, ,29 0,23 0, ,40 0,23 0,22 Forrás: OECD, The Sources of Economic Growth in OECD countries c. kiadvány (OECD (2003)), p.50 Megjegyezzük, hogy es időszak MFP növekedését nagymértékben befolyásolta az egyre inkább tért hódító infokommunikációs technológiai tényező (ICT). A fejlett országok hosszú távú növekedésének faktorait vizsgálva az OECD elemzés - egyfajta endogén növekedési modellt követve - a következő tényezőket említi, mint alapvetőket: OECD, The Sources of Economic Growth in OECD countries c. kiadvány (OECD (2003)), p

42 - Fizikai tőkeakkumuláció (durva megközelítésben a GDP-nek beruházásokra fordított hányada, hosszú távon és nagy átlagban %) - Humán tőkefelhalmozás. Az oktatásba és szakképzésbe történő beruházások hatását erősíti, ha ezeket az innovációba (R&D-be) történő beruházások kísérik. Ugyanakkor a hatás fordítva is létrejön: az oktatás (ebben az esetben döntően a felsőfokú) fejlesztése hatással van az innovációra. - Kutatás és fejlesztés, azaz tudás tőke felhalmozás. - Gazdaságpolitika (monetáris és költségvetési politika) és intézmények - Nemzetközi kereskedelem - Bankszektor, pénzügyi szektor fejlettsége. A fejlett országokban nem egyszer megkérdőjelezik az egészségügyi ellátásra fordított kiadások és az egészségi állapot közötti pozitív kapcsolatot. Bunker et. Al. (1994) elemzése szerint, bár a XX. században Svédországban évvel nőtt a születéskor várható élettartam, azonban ebből csak öt év tudható be az egészségügyi ellátásba történő befektetéseknek. 20 Ugyanakkor Nixon (2000) azt találta, hogy az EU tagállamokban az egy főre eső egészségügyi kiadásokkal a gyermekhalandóság csökken. Kevésbé meggyőző eredményekre jutott ugyanakkor ő is a várható élettartam és a fajlagos egészségügyi kiadások növekedése kapcsán. 21 I.1.9 Alternatív mutatók Az utóbbi évtizedekben számos a gazdasági fejlődést érzékeltetni óhajtó index született. Paul Streeten, aki egyúttal az UNDP tanácsadója is megjegyezte, hogy az indexek önmagukban leginkább arra jók, hogy a figyelmet fókuszálják és a problémát egyszerűsítsék (Streeten 1994). 20 Bunker, J. P. Frazier, H.S. és Mosteller, F. (1994) Improving health:measuring effects on medical care, Milbank Q, Vol. 72, pp Nixon, J (2000), Convergence of health care spending and health outcomes in he European Union, , Discussion Paper 183, the University o York, Centre for Health economy 40

43 I Nordhaus és Tobin: Gazdasági jólét mutató (Measured Economic Welfare (MEW)) Nordhaus és Tobin a hetvenes években tette fel a kérdést, megfelelően jellemzi-e a növekedés a jólétet? (Nordhaus-Tobin (1972)). Céljuk szerint a nemzeti jövedelmet úgy kellene kiegészíteni, hogy az tükrözze a teljes gazdasági jólétet. Válaszképpen kifejlesztették a Measured Economic Welfare -t (MEW), ami egyfajta közvetlen jóléti mutató lett volna. A MEW kiszámítása során az egészségügyi kiadásokat és az oktatást a humán tőkébe fektetett beruházásnak vették. Olyan tételeket is figyelembe vettek (imputáltak), mint a tulajdonos által lakott lakás, a tartós fogyasztási javak szolgáltatásai, a szabadidő értéke és a nem-piaci termékek egyes fajtái. Egyes kiadásokat viszont melyek önmagukban nem járulnak hozzá a jólét növeléséhez pl. a rendőrség fenntartását "köztes" kiadásnak nevezték. Az urbanizáció bizonyos költségeit levonták. E mutatónak a GNP-vel való korrelációját vizsgálták az ös időszakot illetően. Megállapították, hogy a GNP és a MEW pozitív korrelációja jelentős, a GNP minden hategységnyi növekedésére átlagosan négyegységnyi MEW növekedés jutott az adott hosszú távú időszakot illetően. Ez viszont úgy vélték szükségtelenné teszi a MEW alapján történő mérést, és a GNP mellé vagy helyett a MEW bevezetését is (Daly (2001)). A MEW továbbfejlesztett változata a Nettó Társadalmi Jólét (NEW: Net Economic Welfare) mutató volt, azonban ez a mutató sem vált be. I Cobb és Daly: Index of Sustainable Economic Welfare, (ISEW) 1989-ben az alternatív gazdasági mutatókról tartott caracas-i konferencián a résztvevők döntően egyetértettek abban, hogy a GDP túlságosan egysíkúan jellemzi a gazdasági fejlődést, ezért szükség van egy komplex mutatórendszerre, amely mind gazdasági, mind környezeti és mind társadalmi mutatók csoportjait tartalmazza, elismerve ugyanakkor azt is, hogy nem lenne egyszerű leváltani a olyan, mindenki által használt 41

44 és megszokott mutatót, mint a GDP. 22 Az un. Caracas Jelentés (The Caracas Report on Alternaive Development Indicators (1989) alapvető fontosságú az indikátorcsoportok kérdésével kapcsolatban. A caracas-i konferencia megihlette a résztvevőket. John és Clifford Cobb, valamint Hermann Daly 23 átfogó, aggregált gazdasági jóléti mutató, a fenntartható gazdasági jólét indexének (Index of Sustainable Economic Welfare, ISEW) kidolgozására tett kísérletet, Tobin és Nordhaus Measured Economic Welfare-jét mintegy felülvizsgálva. Felfedeztük, hogy ha az õ idősoruknak csak a későbbi felét vesszük (ez az 1947 és 1965 közötti 18 év), akkor a GNP és a MEW közötti pozitív korreláció drámaian esik. A legutóbbi szakaszban - amely bizonyosan a leghelytállóbb a jövőbeli előrejelzések számára - a GNP hategységnyi növekedése átlagosan csak egyegységnyi növekedést eredményezett a MEW-ben. Az ISEW pozitív összefüggésben volt a GNP-vel körülbelül 1980-ig, utána viszont a korreláció egy kissé negatívba fordult. Ez azt sugallja, hogy a GNP növelése az Egyesült Államok történelmének ebben a szakaszában meglehetősen hatástalan módja a jólét növelésének - bizonyosan kevésbé hatásos, mint a múltban volt. (Daly (2001)) Az ISEW a MEW-vel szemben tartalmaz már környezeti költségeket, figyelembe veszi a jövedelem eloszlásban beálló változásokat, a szabadidőt. 22 GNP/GDP mutatók közötti különbséget célszerű figyelembe venni attól függően, hogy tőkeexportőr vagy inkább tőkeimportőr országot vizsgálunk, hiszen a GDP esetében területi alapon történik az összesítés, így a külföldi érdekeltségű vállalatok által az ország területén megtermelt javak piaci értéke a mutató részét képezi, a hazai gazdálkodó szervezetek külföldön megtermelt javait nem. A GNP az termelő/értékesítõ vállalat nemzeti hovatartozását veszi alapul es az első év, amikor a nemzetközi gyakorlatban a GDP használata felváltotta a GNP-ét. Ezzel a multinacionális vállalatok telephelyeiként szolgáló (alacsony munkabérű, életszínvonalú, stb.) országok növekedéséről a valóságosnál kedvezőbb képet kapunk, míg a multinacionális vállalatok anyavállalatainak székhelyét képező országokéról kedvezőtlenebbet. Mindezen jelenségek ismerete ellenére a Világbank és a Nemzetközi Valutaalap továbbra is a GDP mentén alakítja fejlesztési politikáját, mert számukra az jelenti a sikeres gazdasági fejlesztést, ha kielégítő az egy főre jutó GDP nagysága (Daly-Cobb (1994), 63. old.) 23 Herman Daly a Világbank közgazdásza volt. 42

45 Az ISEW mutató alapja tehát a jövedelem egyenlőtlenség indexével korrigált lakossági fogyasztás. Ehhez aggregálják a mutató kidolgozása során 1. az egészségügyi és oktatási közkiadásokat, 2. a háztartási munka értékét, 3. a tartós fogyasztási cikkek éves szolgáltatásainak értékét, 4. az utak, országutak nyújtotta szolgáltatások értékét. Levonják az aggregált értékből viszont a következő tételeket: 5. a tartós fogyasztási cikkek vásárlására fordított éves összegét; 6. a jóléthez hozzá nem járuló egészségügyi és oktatási magánkiadásokat; 7. az országos szintű reklámkiadásokat; 8. az ingázás - munkába járás - közvetlen költségeit; 9. az urbanizáció költségeit; 10. a motorizált közlekedés baleseteinek költségeit; 11. a vízszennyezés költségeit; 12. a légszennyezés költségeit; 13. a zaj okozta károkat; 14. a mocsarak és lápok elvesztéséből fakadó károkat; 15. a mezőgazdasági területek csökkenéséből fakadó károkat; 16. a nem megújítható erőforrások kimerüléséből eredő költségeket; 17. a hosszú távú környezeti károk költségét. A mutatóhoz további két - változó előjelű - tétel is tartozik: 18. a nettó tőkenövekedés, és 19. az ország nettó nemzetközi tőkepozíciójának alakulása. Sem a MEW, sem az ISEW nem vette azonban figyelembe egy adott ország GNPnövekedésének a globális környezetre, következésképpen más országok állampolgárainak jólétére gyakorolt hatását. Nem volt levonás sem a legális káros termékek, mint az alkohol vagy a dohány, sem az illegálisak, mint a kábítószerek miatt. Nem vonták le a jövedelemnövekmény utolsó egységének idővel csökkenő hasznosságát sem (noha az elosztás figyelembevételével beszámították a szegények jövedelemnövekményének magasabb hasznát). Az ilyen megfontolások még inkább negatívba vinnék a GNP és a jólét közötti korrelációt. A jólét mérése nehéz, és sok 43

46 önkényes megfontolást tartalmaz, ezért a merész következtetéseknek ellen kell állni. Mindenesetre tisztességesnek látszik azt állítani, hogy az Egyesült Államokra vonatkozóan 1947 óta empirikusan nemigen bizonyították, hogy a GNP növekedése fokozta a jólétet, és 1980 óta talán nem is létezik ilyen összefüggés. Következésképpen a GNP-t növelő intézkedéseknek gyenge vagy semmilyen jóléti hatása nem lenne. Más szavakkal: a "nagy haszon", amelynek érdekében a környezet, a közösségi normák és a nyugodt termelőmunka feláldozására ösztökélnek minket, valószínűleg nem is létezik. (Daly (2001)) I A Valódi fejlődés mutató (Genuine Progress Indicator (GPI)) A Genuine Progress Indicator-t 1995 szeptemberében fejlesztette ki Ted Halstead, Jonathan Row és Clifford Cobb. (Cobb-Halstead- Row (1995)). Nem véletlen tehát, hogy ez a mutató az ISEW továbbfejlesztésének is tekinthető. A mutatót csak az Egyesült Államokra számolták ki. A GPI a GDP-hez és az ISEW-hez hasonlóan - a személyes fogyasztásból indul ki. Figyelembe veszik a jövedelem egyenlőtlenségeket, majd hozzáadják vagy levonják a társadalmi vagy környezeti károkat, illetve hasznokat képviselő elemeket. Bevezetik a - defenzív kiadások (a múltbeli károk kompenzálása), - társadalmi költségek, - a környezeti tőke és a természeti erőforrások amortizációja kategóriáját. I ENSZ: Emberi Fejlődés indexe (Human Development Index (HDI)), az élettartam figyelembevételével A liberalizmus eszméjén állva "Human development is a process of enlarging people's choices" írja az ENSZ 1990-ben kiadott Human Development Report-ja az első oldalon. 24 A korábbi felfogások a fejlődés mérését a fogyasztási javak és a vagyon növekedésén keresztül ragadták meg, az emberi fejlődés jelen felfogása viszont újra az 24 A Human Development Report szerzõi Arisztotelészt említik, mint a koncepció mögötti filozófiai gondolat forrását (Human Development Report (1990) p. 9). 44

47 embert helyezi a probléma középpontjába (Human Development Report (1990) p.105), Husz (2001)). Az Emberi Fejlődés Mutatója (Human Development Index, HDI) az Egyesült Nemzetek Fejlesztési Programja (United Nations Development Programme (UNDP)) által ben kidolgozott mutatószám. Megalkotásának célja az volt, hogy a GDP által nem mért fontos értékek alapján rangsorolhatóvá tegye az egyes gazdaságokat. Számos korábbi problémára keres megoldást: - a GDP abszolút értékének helyettesítése egy a változás irányát mutató, korábbi értékhez képesti viszonyszám segítségével; - a nemzeti valuta dollárárfolyama segítségével történő torz egységesítés elkerülése az egy főre jutó GDP adott gazdaságon belüli vásárlóerejének összehasonlításával; - az oktatás és a közegészségügy, mint érték beemelése a mutatóba. Egyharmad-egyharmad súllyal figyelembe veszi - az egy főre eső vásárlóerő paritáson mért GDP-t - a várható élettartamot, - az iskolázottsági szintet (az írni-olvasni tudók és az oktatási rendszerben részt vevők kétharmad-egyharmados súlyozott átlagaként). Hiányossága, hogy a jövedelmi, elosztási egyenlőtlenségeket nem tudja kezelni. Az új mutató módszertani újdonságai a hagyományos GDP számításhoz képest: - A csökkenő határhozadék alkalmazásával változtat a jövedelem megítélésén, a jövedelem logaritmusát alkalmazza. - Az élettartamot és a tudást is figyelembe veszi. A módosított jövedelmet aggregálja a két humán fejlődési mutatóval. A három szempont azonos súlyt kap, s a HDI három részből tevődik össze: - az egy főre jutó GDP, vásárlóerő paritáson számolva; - az iskolázottság szintje (a felnőtt lakosság olvasási aránya kétharmados, az iskolában eltöltött évek átlagos száma is egyharmados súllyal); - a születéskor várható élettartam Az ENSZ HDI statisztikájában 1999-ben pl.162 ország szerepel. Magyarország a lista 36. helyét foglalta el, közvetlenül Csehországot, Argentínát és Szlovákiát követve. A nyugati országokhoz való 45

48 Az index kidolgozói 1994-tõl minden mutató esetében rögzítették a szélsőértékeket, és e maximum- és minimumértékekhez viszonyították az egyes országok aktuális adatait. Ezek a szélső értékek a következők: - születéskor várható átlagos élettartam: 25 és 85 év, - felnőtt írni-olvasni tudás rátája: 0 százalék és 100 százalék, - kombinált bruttó beiskolázási arány: 0 százalék és 100 százalék, - egy főre eső GDP (vásárlóerő-paritáson): 100 USD és USD. 26 felzárkózásunkhoz az egy főre eső GDP-n kívül a várható élettartamon kell javítani. Miután a felnőtt lakosság több mint 99%-a tud írni-olvasni - e téren megelőzünk több, a mienknél magasabb egy főre eső GDP-vel rendelkező országot is. Az alapfokú és a középfokú iskolákba beiratkozottak arányában is kedvező a mutatónk. Kristóf Tamás (2002): Magyarország gazdasági fejlettsége az elkövetkezendő években, E-Világ, 26 A HDI számításának jelenlegi módszere (3) ahol y az adott ország egy főre eső reál-gdp-jének vásárlóerő-paritáson vett értéke, y min és y max pedig rögzített értékek (100, illetve USD). A második komponens indikátora a születéskor várható átlagos élettartam, amelynek értékét egy adott országra a következőképpen számoljuk: (4) ahol y az adott ország születéskor várható élettartama, ymin és ymax pedig elõre rögzített értékek (25, illetve 85 év). A harmadik komponens mérőszámát két indikátor: a felnőtt írni-olvasni tudás aránya és a kombinált (alap-, közép- és felsőfokú) bruttó beiskolázási arány súlyozásával kapjuk. Először mindkét indikátorra a (4) képlet analógiájára egyenként kiszámítjuk az adott ország deprivációs indexét, majd a kapott értékeket kétharmad és egyharmad súllyal összeadjuk. Mindkét indikátorra a szélsőértékeket egyaránt nulla és 100 százalékban rögzítették. A HDI-t a három deprivációs index egyszerű számtani átlagaként kapjuk, azaz A számítást Magyarország példáján illusztráljuk (1997-es adatok, lásd HDR 1999): - egy főre eső GDP: 7200 (PPP$) - születéskor várható élettartam: 70,9 év - felnőtt alfabetizációs ráta: 99 százalék - kombinált beiskolázási ráta: 74 százalék 46

49 I Egyéb mutatók Physical Quality of Life Index (PQLI), Morris (1979) - a csecsemőhalandóság, - az egy éves korban várható élettartam és - az írni-olvasni tudás indikátorainak értékeiből számították (idézi HDR 1990: 105. Weighted Index of Social Progress, WISP Estes (1984) által kidolgozott index a kis komponensszámból fakadó problémák kiküszöbölésére 46 jelzőszám értékét foglalta egy mutatóba. International Human Suffering Index A Camp és Speidel alkotta index tíz mérõszámot tartalmaz, pl. - a jövedelem, - csecsemőhalandóság, - táplálkozás, - felnőtt alfabetizáció, - személyes szabadság stb. - segítségével állítottak össze (idézi Srinivasan 1994). 27 Life Product Index (LPI) Lind (1993) dolgozta ki. - az egy főre eső reál-gdp, - a teljes élethosszon belül a gazdasági aktivitásban töltött idő arányának és, - a születéskor várható átlagos élettartamnak az értékein alapul Mivel az index kidolgozói 0,8-nél húzták meg a magas fejlettségi szint határát, így Magyarország ez érték szerint jelenleg a közepesen fejlett országok közé tartozik. Forrás: Husz Ildikó (2001) Az emberi fejlődés indexe, Szociológiai Szemle 2001/ Továnbbi indexekről lásd: Johnston (1988) 47

50 Advanced Quality of Life Index-ek Diener (1995) külön-külön fejlesztette ki indexét a fejlődő és a fejlett országokra. Mindegyik 7-7 változót tartalmazott. Carlucci és Pisani (1995) 13 indikátor kombinálásával próbálta a HDI-t felváltani. I Nordhaus: Health income Nordhaus (2002) a hagyományos elméletek buktatóit elemezve javasolta, hogy egy új fogalmat kellene bevezetni, mégpedig az egészségjövedelem (health income) fogalmát. 28 Ez a fogalom magába foglalná mindazon javulást, amely az egészségi állapottal kapcsolatban előfordul. Ez a fogyasztás- és értékelméletek sorába is beilleszthető lenne. Nordhaus szerint az egészségre fordított kiadások sokkal inkább hozzájárultak az utóbbi ötven évben a gazdasági jóléthez, mint bármilyen más kiadás. I.1.10 Kornai- Michale: többletköltés a posztszocialista országokban Kornai- Michale (2001) 29 azt tapasztalta, hogy a fejlett országokban az egy főre eső jövedelem növekedési ütemének kb. másfélszeresével emelkedtek meg átlagosan az egy főre eső egészségügyi kiadások az közötti időszakban. A teljes egészségügyi kiadás állami részaránya szignifikáns negatív korrelációt mutat az egy főre eső jövedelemmel és a nők munkaerőpiaci részvételével, pozitíven korrelál azonban az idősebbek részarányával és az urbanizációs rátával. A fejlődő országokban az egy főre eső egészségügyi kiadások nagyjából az egy főre eső jövedelemmel azonos ütemben növekszenek. Saját tapasztalatunk alapján a legtöbb OECD országban a GDP növekedés üteme meghaladja az egészségügyi kiadások növekedését. A hazai egészségügyi kiadások növekedése a maga éves átlagos 2%-ával a vizsgált országok közül csupán az eleve 28 Nordhaus (2002), The Health of Nations: the contribution of improved health to living standards, National Bureau of Economic Research Working Paper 8818 Cambridge,Ma 29 Kornai János-John Michale: ltérnek-e a nemzetközileg szokásostól a posztszocialista országok egészségügyi kiadásai? Közgazdasági Szemle, XLVIII. Évfolyam, 2001 július-augusztus 48

51 magas színvonalú ellátórendszerrel, az ellátásnál a hangsúlyt a közismerten gazdaságosabb profilaktikára helyező Finnországot, Dániát, Kanadát és Olaszországot előzi meg. Ez megfelel a Kornai-Michale cikk megállapításának is. Ugyanakkor - írja Kornai és Michale - a jövedelemszint és a demográfiai változók hatását figyelembe véve az egyes regressziókban a kapott eredmények azt mutatják, hogy a legtöbb postszocialista ország a szokásosnál többet fordít egészségügyre, bár megjegyzik, Meg kell győződni arról, hogy az es periódusra vonatkozó megállapítások érvényben maradnak-e? A vizsgált OECD-országok esetében az egészségügyi kiadások állami rész arányában megmutatkozó variancia közel felét négy fejlettségi mutató magyarázza meg. A többi magyarázatához politikai változók nyújtanak segítséget. Ha a posztszocialista országok gyakorlata a piacgazdaságokra jellemző minta felé mozdul el, a kiadások állami részaránya csökkenni fog, de mindenképpen 50 százalék felett marad. Kornai és Michale a jövedelemszinttel és a demográfiai változók hatását illetően állapítja meg a többletköltést, sőt másutt azt írják, hogy Közép- és Kelet-Európa posztszocialista országaiban az egészségügyi kiadások aránya a GDP-ben alacsonyabb az OECD-átlagnál. Ez viszont - tehetjük hozzá - éppen arra kellene, hogy ösztönözzön, hogy az egészségügyi kiadások növekedése haladja meg a GDP növekedését. Az egészségügyi kiadások valóságos állami részaránya pedig feltehetően alacsonyabb, mint a számított, mivel a lakosság magán egészségügyi kiadásai számos esetben nem jelennek meg. Nehéz tehát megállapítani a valóságos egészségügyi kiadásokat, s ez vonatkozik a kilencvenes évtized teljes egészére. Hangsúlyozni kell azt is, hogy az egészségügyi kiadások színvonala, az ország jövedelméhez viszonyított aránya, a növekedéshez viszonyított dinamikája, az egészségügyi források vizsgálata önmagában még nem ad választ az egészségügyre fordított források felhasználásának hatékonyságára. Tehát lehet, hogy a GDP 49

52 növekedésénél jóval lassabban növekvő egészségügyi kiadások, vagy kevesebb rendelkezésre álló forrás hatékonyabb egészségügyi ellátást biztosít, mint több. Lehet a több és gyorsan növekvő pénzzel pazarlóan bánni, és a kevéssel hatékonyan. A megfelelő mértékű (színvonalú) hatékony felhasználásnak jelen esetben nem nehéz indikátorokat találni, ilyenek pl. a várható életkor növekedése, a lakosság egészségi állapotának javulása, stb. I.2. Az egészségi állapot és a gazdasági növekedés kapcsolatát vizsgáló kutatások eredményei A gazdasági helyzet, mint az egészséget befolyásoló tényező I.2.1 Egészség és gazdaság kapcsolata: melyik az ok, melyik az okozat? Az egészség gazdaság közötti ok-okozati összefüggés kétirányú: az egyén egészsége befolyásolhatja társadalmi-gazdasági helyzetét, de az utóbbi szintén befolyásoló tényezőként hathat az egészségre. Nyilvánvaló, hogy nem kizárólag az egészség határozza meg a gazdasági helyzetet, hiszen ebben az esetben a rossz egészségi állapot mindenképpen maga után vonná többek között a társadalmi hierarchiában betöltött alacsonyabb pozíciót, a szociális kirekesztettséget, a nem megfelelő munkát vagy éppen a munkanélküliséget, a deprivált lakókörnyezetet, az alacsony társadalmi tőkét. Ugyanakkor valószínű, hogy például a munkaerőpiacon az egészséges emberek előnyt élveznek a betegekkel szemben: a betegek kisebb eséllyel találnak képességeiknek és elképzeléseiknek megfelelő munkát. A földrajzi szempontból eltérő megbetegedési és halálozási adatok viszont arra engednek következtetni, hogy (hacsak nem feltételezzük, hogy létezik egyfajta szelektív migráció, amely az egészséges embereket mind a jó, míg a betegeket mind a rossz halálozási adatokkal jellemzett régiókba irányítaná), a szociális-gazdasági környezet is jelentős mértékben hozzájárul az egészségi állapot minőségéhez. (Marmot- Wilkinson, 1999) 50

53 A gazdasági helyzet egészségre kifejtett hatásának vizsgálata során két irányzat képviselői ütköztetik nézőpontjaikat. Az egyik irányzat szerint a gazdasági helyzet mutatói közül az abszolút jövedelem az a tényező, amely önmagában meghatározza az egészséget: a kedvezőbb anyagi helyzet jobb lehetőségeket biztosít, például az egészség megőrzését, illetve betegségekkel való hatékonyabb megküzdést lehetővé tevő eszközök tekintetében, míg a rosszabb anyagi helyzetűek nem vagy csak nagyobb nehézségek leküzdésével jutnak hozzá az egészséget befolyásoló javakhoz. A másik irányzat szerint a relatív jövedelem az abszolút jövedelemnél jelentősebb mértékben befolyásolja az egészséget, vagyis az egy-egy területet, régiót vagy országot jellemző jövedelmi egyenlőtlenségek fejtenek ki jelentős hatást a lakosság egészségi állapotára (ld. pl Chiang 1999). Véleményük szerint a társadalmi helyzetben megmutatkozó egyenlőtlenségek nemcsak közvetlenül, de közvetetten, pszichoszociális tényezőkön keresztül is hatnak az egészségi állapotra: a másokhoz viszonyított rossz társadalmi helyzet, a javaktól való megfosztottság érzése hosszútávon csökkenti a szervezet ellenállóképességét a betegségekkel szemben. Léteznek ugyanakkor átmenetet jelentő kutatások is, amelyek szerint bizonyos helyzetekben az abszolút, míg más helyzetekben a relatív jövedelem számít fontosabbnak. I.2.2 Az abszolút jövedelem és az egészség kapcsolata Govindaray (1994) 166 országra kiterjedő vizsgálatában azt próbálta meg megállapítani, hogy az államok politikai berendezkedése miképpen befolyásolja az adott országban élők egészségét. A politikai berendezkedés két dimenzióját állították kutatásuk fókuszpontjába, nevezetesen a kommunizmust és a demokráciát. Bár e kutatás célja első pillantásra távol esik jelen áttekintésétől, amiért mégis említésre kerül, az az a tény, hogy az elemzésükben használt kiindulási modellbe gazdasági háttérváltozókat is bevontak. Kimeneti változókként két, egy populáció egészségi állapotát általában jellemző mutatót, a csecsemőhalandóságot (IMR) és a születéskor várható élettartamot (LEB), illetve egészen pontosan ezen mutatók némileg transzformált változatait [Ln (IMR-3), -Ln(80-LEB)] használták. Fő magyarázóként két dummy változót alkalmaztak: az egyik a demokráciára, a másik pedig a kommunista rezsimekre vonatkozott. További magyarázó változóként a dollárban mért egy főre jutó GDP-t, illetve a vásárlóerő- 51

54 paritást figyelembe vevő GDP-t szerepeltették a modellben. A többváltozós regressziós elemzés eredményeként erős pozitív kapcsolatot észleltek az egy főre jutó GDP természetes alapú logaritmusa és a csecsemőhalandóság, illetve a születéskor várható élettartam között (R 2 LEB- jövedelem USA dollárban és PPP USA dollárban: 0.72; R 2 IMR- jövedelem USA dollárban és PPP USA dollárban: 0.69). Az Amerikai Egyesült Államokra vonatkozó longitudinális vizsgálatot végeztek Lantz és munkatársai (1998), akik egy 3617 fős felnőtt mintát követtek hét és fél éven keresztül, azt figyelvén, hogy az egyéni jövedelem miként befolyásolja a halálozási esélyeket. A magyarázó változók között szerepeltették még az életkort, a nemet, a rassztípust, az iskolázottságot, az urbanizáció mértékét, a dohányzási, alkoholfogyasztási szokásokat, a fizikai inaktivitást és a relatív testtömeget. Eredményeik szerint a legalacsonyabb jövedelműek körében a halálozás veszélyhányadosa (hazard rate ratio) 2,77-szeres, a középső jövedelmi csoportba tartozók esélye pedig 2,14-szeres volt a legjobb jövedelmi helyzetűekhez képest. Lévén, hogy az elemzésben számos esetleges zavaró tényező hatását kiszűrték, a kapott eredmények mindenképpen figyelemreméltóak. Ugyanakkor el kell mondani, hogy a halálozási arányok természetesen önmagukban nem elegendőek egy adott népesség egészségi állapotának jellemzésére, hiszen számos olyan, népegészségügyi szempontból kiemelkedő jelentőségű betegség létezik, amelyek alacsony mortalitásúak, mégis nagy arányú életminőség-csökkenést vonnak maguk után, amely természetesen visszahathat a gazdaságra, mind individuális, mind pedig populációs szinten (elég csak az egészségügyi kiadásokra gondolni). Ruhm (1996) az USA-ban folytatott longitudinális kutatásában a 20 éves és idősebb lakosokra vonatkozó, közötti populációs adatokat felhasználó az összhalálozás, illetve 10 speciális haláloknak köszönhető halálozás kapcsolatát vizsgálta különböző gazdasági mutatókkal, mint például a munkanélküliségi ráta, a foglalkoztatási arány, vagy az egy főre jutó jövedelem, figyelembe véve a kor, a nem és az etnikum szerepét is. Az elemzéshez úgynevezett rögzített hatás modellt (fixed effect model) alkalmazott, amely a következő egyenlettel írható le: H jt =α 1 + X jt β+ E jt γ+ S jt + ε jt ahol j és t az adott tagállamot és időtartamot jelöli, H és E az egészségre illetve a makroökonómiai körülményekre vonatkozó proxy, X a többi magyarázó változóból képzett vektor, ε a regressziós zavaró hatás. S az államok közötti, időben nem változó 52

55 különbségekre, α pedig az egészséget befolyásoló, időben változó, az egész országra jellemző változókra korrigál. Az egészségi állapot jellemzésére ebben az esetben a korra standardizált halálozási ráta természetes alapú logaritmusát használták. A regressziós elemzés eredményeként azt kapták, hogy a munkanélküliség statisztikailag szignifikáns módon negatív kapcsolatban állt a halálozással: 1 %-os munkanélküliségi ráta-emelkedés 0,5%-kal csökkentette az összhalálozást. Ez az eredmény még akkor is meglepő, ha tudjuk, hogy a munkanélkülivé válásnak az egészség szempontjából nemcsak negatív következményei lehetnek, mint például a jövedelemcsökkenés vagy (az USA-ról lévén szó) a munkáltató által fizetett egészségbiztosítás megszűnése és ily módon az egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés korlátozása, hanem olyan pozitívumai is, mint a fizikai és lelki munkaterhelés csökkenése, felszabaduló szabadidő, ezáltal lehetőség az időigényes testmozgásra, stb. Magyarországon történt ugyan már néhány kísérlet a gazdasági helyzet és az egészségi állapot közötti összefüggések megállapítására (pl. KOMOV, KSH Egészségi Állapotfelvétel, TÁRKI-felmérés) ezek a vizsgálatok azonban többnyire megmaradtak az egyszerű kereszttáblák felállításánál, nem végeztek bonyolultabb összefüggésvizsgálatokat. A 2000-ben végzett Országos Lakossági Egészségfelmérés (OLEF2000) során, amelynek kérdőívét a 18 éves és idősebb, nem intézményekben élő lakosság mintegy 5500 fős mintáján vették fel az ország 440 településén, viszont regressziós elemzéseket is végeztek a kutatók. A felmérésben képet kaphattak a lakosságot érintő fontosabb krónikus betegségekről, a korlátozottságról, a mentális egészségről, az életmód több tényezőjéről, az egészségügyi ellátórendszer igénybevételéről, a lakosság egészségre fordított kiadásairól és természetesen számos befolyásoló tényezőről is. Ez utóbbiak között jelentős szerepet játszott az anyagi helyzet mutató, amelyet a kérdezettek önbevallása alapján a jövedelem és a vagyoni helyzet (autótulajdonlás, ingatlanvagyon, megtakarítások) valamint a tartós fogyasztási javak birtoklása alapján képezték. A többváltozós logisztikus regressziós elemzések eredményei szerint az egészségi állapot mutatói közül a funkcionális korlátozottság összefüggést mutatott az anyagi helyzettel. Az anyagi helyzet és a korlátozottság közötti kapcsolat negatív irányú volt, azaz az 53

56 anyagi helyzet javulásával csökkent a korlátozottság esélye. A leggazdagabbak között kevesebb, mint kétharmada (64 %) volt az esélye a korlátozottság előfordulásának a referenciakategóriának tekintett, a legrosszabb anyagi helyzetben levőkhöz képest. Az anyagi helyzet összefüggött az alap- és szakellátás igénybevételének gyakoriságával is: a legszegényebbekhez képest az összes többi kategóriában közel 30%-kal nagyobb volt az esélye az alapellátás igénybevételének. A legjobb anyagi helyzetűek másfélszer akkora valószínűséggel vették igénybe a járóbeteg szakellátást. Összefüggést találtak az anyagi helyzet és az egészséghelyreállító összkiadások között is: az anyagi helyzet javulásával párhuzamosan nőtt az egészség megtartására fordított kiadások mértéke. A legjobb anyagi helyzetűek egészségmegtartó kiadásai éves szinten csaknem 27 ezer Ft-tal haladták meg a legszegényebbekét. Természetesen a vizsgálat keresztmetszeti jellegéből, valamint abból fakadóan, hogy az anyagi helyzetre vonatkozó mutató önbevalláson alapult, óvatosan kell bánni a számszerű eredményekkel, de arra mindenképpen felhívja a figyelmet a vizsgálat, hogy kapcsolat van az anyagi helyzet és az egészség között. I.2.3 A relatív gazdasági helyzet és az egészség kapcsolata A jövedelmi egyenlőtlenségek egészségre kifejtett hatásának vizsgálatát számos kutatás célul tűzte ki. Evans és munkatársai tanulmányukban a relatív gazdasági helyzet és a halandóság összefüggéseire hívják fel a figyelmet több kutatás, köztük Marmot és munkatársai 1988-ban megjelent Whitehall-tanulmányának bemutatása segítségével. Ez tízezer brit közalkalmazott életútjának húsz éven át való követéséből származó adatok eredményeit foglalja össze. Az így elemzett longitudinális adatok egyben személyspecifikusak is. Megállapítják, hogy a (korspecifikus) halálozás a éves korosztály körében 3,5- szer magasabb volt az irodai vagy fizikai munkát végzők, mint a felsőszintű igazgatási munkatársak körében. Tehát, annak ellenére, hogy általánosságban egyik csoport sem szegény vagy hátrányos helyzetű, a halandósági rátájukban összefüggés mutatható ki a munkakör jellegével. Ily módon e vizsgálat inkább azt az elméletet látszik 54

57 alátámasztani, miszerint a relatív gazdasági helyzet jobban befolyásolja az egészségi állapotot mint az abszolút gazdasági helyzet. Ez az eredmény azért is figyelemreméltó, mert a 20. századból rendelkezésre álló történelmi adatokat vizsgálva Black és munkatársainak azonos évben megjelent tanulmánya alapján a halálozási különbségek 1911 óta folyamatosan fennállnak a brit közalkalmazottak körében. Evans ezt a halálozási rátákban jól ismert különbséget más, például egyéb főemlősök egészségi állapotával foglalkozó kutatások alapján elsősorban az élet stresszhelyzeteire adott egyéni válaszokkal magyarázza. Az USA-ban folytatott vizsgálatot Kennedy munkacsoportja (1998), akik felmérésen alapuló egészségi adatokat próbáltak meg összefüggésbe hozni a jövedelmi egyenlőtlenségekkel. Az ben fős, nem intézményekben élő, 18 éves és idősebb amerikai lakosok mintáján felvett felmérésből a vélt egészséget tekintették kimeneti változónak, míg a fő magyarázó változó a Gini-koefficiens volt. Az egyéb magyarázó változók között szerepeltek az életkor, a nem, a rassz, az iskolázottság, a háztartás jövedelme, a háztartás összetétele, az egészségügyi ellátórendszerhez való hozzáférés (biztosítás megléte, volt-e orvosnál az elmúlt 2 hétben), a dohányzás és az elhízás. Statisztikai módszerként egyrészt kétváltozós elemzéseket használtak, másrészt logisztikus regressziót, három modellben. A modellek a következők voltak: 1. rossz/nagyon rossz vélt egészség és az állami jövedelmi egyenlőtlenség kapcsolata, korrigálva az egyéni háztartási jövedelemre; 2. rossz/nagyon rossz vélt egészség és az állami jövedelmi egyenlőtlenség kapcsolata, korrigálva az egyéni háztartási jövedelemre, korra, nemre és rasszra 3. rossz/nagyon rossz vélt egészség és az állami jövedelmi egyenlőtlenség kapcsolata, korrigálva az egyéni háztartási jövedelemre, korra, nemre és rasszra, a biztosítás meglétére, arra, hogy volt-e orvosnál, a dohányzásra, elhízásra, háztartás összetételére és az iskolázottságra. A kétváltozós elemzések eredményeként megállapították, hogy a jövedelem és vélt egészség erős összefüggést mutatott: legalacsonyabb jövedelmi kategóriába tartozók (<10000$) 32%- a, legmagasabb jövedelmi kategóriába (>35000$) tartozóknak pedig csak 6.3%-a vélte rossznak vagy nagyon rossznak saját egészségét. A logisztikus regressziós elemzés eredményei szerint pedig 30%-kal nagyobb volt az esély a rossz vagy nagyon rossz vélt egészségre a nagyobb jövedelmi egyenlőtlenséggel jellemzett államokban élők esetén. 55

58 A szakirodalmi ajánlások szerint a vélt egészség, annak ellenére, hogy szubjektív változó, mégis megbízható képet fest a lakosság egészségéről, ezért használata egyre gyakoribb az egészségfelmérésekben. Ugyancsak a vélt egészség és a jövedelmi egyenlőtlenségek kapcsolatát tanulmányozták Shibuya és munkatársai (2002), csak éppen nem az Egyesült Államokban, hanem Japánban. Az 1995-ben fős, 15 éves és idősebb lakosokat érintő mintán felvett felmérésben a vélt egészség mellett mint esetleges magyarázó változókról, adatokat gyűjtöttek többek között az életkorról, nemről, családi állapotról, arról, hogy volt-e orvosnál az elmúlt évben és a háztartás éves adózás előtti jövedelméről. A fő magyarázó változónak a lakóhelyek közötti jövedelmi egyenlőtlenséget tekintették. A logisztikus regressziós elemzések eredménye szerint a jövedelmi egyenlőtlenség összefüggést mutatott a vélt egészséggel, de korrigálás után az egyéni jövedelem erősebb kapcsolatot mutatott a vélt egészséggel, mint a Ginikoefficiens. Ha el is fogadjuk a relatív jövedelem hipotézist, valószínűleg nem mindenhol alkalmazható fenntartások nélkül, nem lehet kizárni a kultúrafüggőségét: a világ egyes részein működik, más részein kevésbé. Kaplan és munkatársai (1996) az USA 50 tagállamában végzett longitudinális vizsgálatukban az közötti időszakra vonatkozó, a teljes lakosságot lefedő adatokból indultak ki. Vizsgálatuk célja annak megállapítása volt, hogy a jövedelmi helyzet befolyásolja-e, és ha igen, akkor milyen módon a populációs egészségi állapotot. Kimeneti változóként a korra standardizált összhalálozást választották, míg a legfontosabb magyarázó változónak a háztartások közötti jövedelmi egyenlőtlenségeket tekintették. További magyarázó változókként bekerültek még a modellbe az egy-egy területet jellemző, a munkanélküliek arányára, a szociális segélyekre, a bebörtönzöttek arányára, iskolázottságra, a műveltségre (matematikai és szövegértési felmérések eredményei alapján, illetve a kikölcsönzött könyvtári könyvek száma alapján), az egészségbiztosítás hiányára, az egy főre jutó egészségügyi, közbiztonsági, oktatási kiadásokra vonatkozó adatok, valamint a lakosság körében megfigyelhető dohányzási és fizikai inaktivitási prevalenciák. A jövedelmi egyenlőtlenségeket az aggregált háztartási jövedelmek alapján definiálták, mégpedig úgy, hogy az 1980-as és az 1990-es népszámlálási adatok alapján (mindkét 56

59 esetben a népszámlálást megelőző évre vonatkozóan) meghatározták a 10-es és a 90- es centiliseket külön-külön minden tagállamra, illetve összességében az Egyesült Államokra. (A dollárban megadott éves háztartási jövedelmeket 1979-ben 17, míg ben 25 intervallumra osztották, és az egy-egy intervallumra jutó háztartások eloszlásának segítségével meghatározták a 10-es és a 90-es centiliseket.) A jövedelmi egyenlőtlenségek és a halálozás közötti összefüggés megállapításához Pearson-féle korrelációs koefficienst számoltak mind az 50 tagállamra, férfiakra és nőkre külön, illetve a teljes lakosságra vonatkozóan is. Azért, hogy az államok közötti abszolút háztartási jövedelmi egyenlőtlenségekre korrigáljanak, a medián jövedelmekre korrigált parciális korrelációs koefficienseket is kiszámolták. Mivel a medián jövedelem és az egy főre jutó egészségügyi kiadások erősen csúcsos eloszlást mutattak, a korrelációszámítás előtt logaritmikus transzformációt alkalmaztak. A statisztikai számítások eredményeként kimutatták, hogy azokban az államokban, amelyekben nagyobb volt a jövedelmi egyenlőtlenség, 1980 és 1990 között kisebb mértékben csökkent az összhalálozás. A jövedelmi egyenlőtlenségek és a korra standardizált összhalálozás közötti kapcsolat valamivel alacsonyabb volt 1980-ban mint 1990-ben (r=0.45; P<0.001 v r=0.62; P<0.001). Muller (2002) az USA 50 tagállamára vonatkozóan kísérelte meg a korra standardizált halálozás és a Gini-koefficienssel jellemzett jövedelmi egyenlőtlenségek közötti összefüggések feltárását. Elemzéséhez az es populációs adatokat használta fel. A Gini-koefficiens mellett magyarázó változóként használta még az egy főre jutó jövedelmet, illetve az érettségivel nem rendelkező 18 év felettiek arányát az adott tagállamban. A többváltozós regressziós elemzés eredményeként megállapította, hogy a jövedelmi egyenlőtlenség hatása a halálozásra eltűnt, amikor az iskolázottság is bekerült a modellbe. Annak ellenére, hogy ugyanabban az országban végezték a vizsgálatot, mint Kennedy, és hogy mindkét esetben figyelembe vették az iskolázottság hatását, eltérő eredményre jutottak a relatív jövedelem egészségbefolyásoló szerepét illetően, igaz, alapvető különbség, hogy más-más változót használtak az egészség jellemzésére. 57

60 Osler (2002) két, Dániára vonatkozó longitudinális kutatás eredményeit ötvözve próbált meg arra a kérdésre választ találni, hogy a jövedelmi egyenlőtlenségek befolyásolják-e az egészségi állapotot. Az Appleyard által három hullámban ( , , ), éves és idősebb koppenhágai lakos körében végzett Copenhagen City Heart Study és a Hagerup által között Koppenhága kertvárosi részében élő lakos körében végzett Glostrup Population Study egyaránt a korra standardizált halálozást vizsgálta a lakóterületek közötti jövedelmi egyenlőtlenségek tükrében. A magyarázó tényezők között szerepeltek még a regiszterekből, egyéni azonosítók segítségével beszerzett adatok a jövedelemről, a foglalkozásról, az iskolázottságról és a családszerkezetről; valamint önkitöltős kérdőívekből nyert adatok a testtömeg-indexről, a dohányzásról, az alkoholfogyasztásról és a fizikai aktivitásról. Elemzési módszerként Cox-regressziót alkalmaztak. Eredményeik szerint a korra standardizált halandóság a legnagyobb jövedelmi egyenlőtlenségű területeken volt a legmagasabb, de az egyéni rizikófaktorokra történt korrigálás után a jövedelmi egyenlőtlenség nem mutatott összefüggést a halandósággal, míg a háztartási jövedelem és a halandóság között szignifikáns volt a kapcsolat. Sajnos a dán vizsgálathoz hasonló regiszter-egyéni adatok összekapcsolása elképzelhetetlen lenne Magyarországon, egyrészt a megfelelő regiszterek hiánya, másrészt pedig adatvédelmi okok miatt. Az egészség, mint a gazdaságot befolyásoló tényező A megfelelő egészségi állapot alapul szolgálhat a személyes fejlődéshez és a jövőbeli gazdasági biztonsághoz. Az egészség az alapja a munkatermelékenységnek, az intellektuális, fizikális és emocionális fejlődésnek. Az egészség és az oktatás az emberi tőke két sarokkövét jelentik. Amint a háztartások gazdasági jólétéhez hozzájárul az egészség, úgy a populáció egészsége is forrása a szegénység leküzdésének, a gazdasági növekedésnek és a hosszú távú gazdasági fejlődésnek. Számos nagy gazdasági robbanáshoz (például Anglia gyors gazdasági növekedéséhez az ipari forradalom idején, vagy Japánéhoz a 20. század elején) nagymértékben hozzájárult a népegészség jelentős javulása. 58

61 Az elkerülhető betegségek meglehetősen magasak, költségeket terhelnek mind az egyénre, mind a társadalomra. A betegségek csökkentik a társadalom éves jövedelmét, az egyének teljes életpályájuk során nyert jövedelmét és a gazdasági növekedés esélyét. A legszegényebb országokban a GNP akár több tíz százalékát is kiteszik a betegségek kialakulásának és a korai halálozásnak köszönhető veszteségek. A legrosszabb egészségi állapotú és legkevésbé képzett népességgel rendelkező országoknak sokkal több időre van szükségük a hosszan tartó gazdasági növekedés eléréséhez, mint a fejlettebb országoknak. Az egészségi állapot a WHO jelentése szerint a következő módokon képes befolyásolni a gazdasági fejlődést (WHO 2001): 1. az elkerülhető betegségek csökkentik a várható egészséges életévek számát, tartós korlátozottság vagy korai halálozás révén 8 a betegségek csökkentik az egyéni jövedelmet (orvosi kezelés költségei, kiesett munkanapok miatti jövedelemcsökkenés, gyermekek betegsége miatt kiesett munkanapok, a korai halálozás miatt elmaradó jövőbeli jövedelmek) 8 a betegségek csökkentik a teljes életút során megkeresett jövedelmet 8 a betegségek csökkentik a mentális jól-létet 2. az oktatásba fektetett szülői beruházás értéke: a magzatfejlődési rendellenességek és a gyerekkori betegségek az egész életre kiható következményekkel járhatnak. A rossz egészségi állapot direkt módon csökkenti a kognitív képességeket és indirekt módon csökkenti a formális oktatás hatékonyságát az iskolai hiányzások, a tanulási nehézségek és a korai kiesések révén, ezáltal a szülői befektetések hatékonysága is csökken. Másrészt, a szülő esetleges betegsége is visszahathat a gyermekei oktatására: a csökkent jövedelmek miatt esetleg nem tudja kellő mértékben finanszírozni a taníttatást, így a gyermek felnőve rosszabb munkaerő-piaci pozícióból indulhat. 3. az egyéni munkatermelékenység visszahat az üzleti életre és az infrastrukturális beruházásokra: a rossz egészségi állapotú dolgozók kisebb termelékenységgel tudnak dolgozni és többet hiányoznak a munkából, ez pedig csökkenti a vállalati profitot. 59

62 A várható élettartam növekedése és a betegségterhek csökkenése növeli a humán tőkébe való befektetés hatékonyságát, növeli a háztartási megtakarításokat, a külföldi befektetések mértékét, nagyobb szociális és makroökonómiai biztonságot teremt. A WHO adatai szerint számos fejlődő ország közötti gazdasági növekedését vizsgálva az azonos jövedelemkategóriába eső országok közül ott, ahol a csecsemőhalandóság alacsonyabb volt, a gazdasági növekedés sokkal magasabbnak mutatkozott. Például a legszegényebb, 750 $/fő éves jövedelmű országokban, az 1000 élveszületésre jutó csecsemőhalálozású államokban az éves gazdasági növekedés 3,7% volt, míg az 1000 élveszületésre több mint 150 csecsemőhalálozású országokban mindössze 0,1%. A WHO jelentése által idézett statisztikai becslés szerint a születéskor várható élettartam 10%-os javulása legalább 0,3-0,4 százalékpontos gazdasági növekedésjavulással jár, amennyiben a gazdasági növekedést befolyásoló többi tényező változatlan marad. Egy extra várható egészséges életév gazdasági szempontból jóval értékesebb, mint az egy év alatt megszerzett piaci jövedelem: becslések szerint az éves keresetek mintegy háromszorosát éri (a szabadidő hozzájárulása a piaci fogyasztásokhoz, a továbbélés tiszta hatása valamint a betegséghez kapcsolódó fájdalom és szenvedés elkerülése révén). Például, ha valaki 20 éves korában meghal, akkor éves keresetének több mint százszorosa a gazdasági veszteség. (WHO) A WHO összefoglaló tanulmányán túl természetesen számos önálló kutatásra sor került ebben a témakörben. Bhargava és munkatársai által készített modell regiszteres adatokon nyugszik: a Penn World Table és a World Developement Indicators 125 országra kiterjedő GDP adatait használták modelljükben. Elsősorban a felnőtt túlélési ráta (adult survival rate [ASR] = 60. életév betöltésének valószínűsége 15 éves kor elérése után) gazdasági növekedésre tett hatását modellezték. Az ASR kevésbé érzékeny a gyermekhalandósági rátára és a World Bank demográfia-fájljaiból könnyen konstruálható. 60

63 A longitudinális vizsgálatba bevont további változók a fertilitási ráta, a születéskor várható élettartam, az átlagos iskolai osztályok száma a 15 és 60 év közötti populációban, az ország trópusokon elhelyezkedő területeinek aránya, a malária prevalenciája, valamint a kereskedelmi nyitottság indexe. A gazdasági növekedéssel pozitív kapcsolatot mutató változók: a trópusi területek aránya, a gazdaság nyitottsága, beruházások GDP-hez mért aránya; míg statisztikailag szignifikánsan negatív kapcsolatot mutatott a log-fertilitási ráta. Az ASR és a GDP interakciója a gazdasági növekedésnek szignifikáns mutatója. Míg az ASR hatása magas az alacsony GDP-vel rendelkező országok esetén, nemzetközi dollár GDP esetén predikciós hatása megszűnik. A legszegényebb országokban az ASR 1%-os növekedése 0,05%-os gazdasági növekedést von maga után. Barro (1996), mielőtt felállítja az egészség és a gazdasági növekedés kapcsolatának modelljét, ismerteti egy korábbi empirikus longitudinális kutatását, amelyben a kimeneti változó a GDP logaritmusa. Sok más változó mellett, a populáció egészségi állapotát a születéskor várható élettartam logaritmusával mérte. A születéskor várható élettartam logaritmusának regressziós együtthatója 0,042 (p=0,014) volt. Eredményei hasonlóak voltak más alternatív mutatókkal is: csecsemőhalandósági ráta, gyermekhalandósági ráta, illetve az öt éves korban várható élettartam. Annak ellenére, hogy sem a World Bank által kifejlesztett DALY (disability adjusted life years) sem más életérték megközelítésű változók szerinte nem mutatnak direkt kapcsolatot az egészség és a gazdasági növekedés összefüggésével, további megfontolásra javasolja az általános egészségi állapot olyan indikátorainak bevonását az elemzésekbe, amelyek a betegségek nem kívánt hatásait is figyelembe veszik. Barro egy hasonló, korábbi kutatásában a fertilitási ráta logaritmusának szignifikánsan negatív hatását mutatta ki a gazdasági növekedésre (-0,016, p=0,005). Ezt a hatást azonban más tényezők is befolyásolják: a férfiak iskolázottsága, a várható életkor, a mortalitási ráták. 61

64 A Pan American Health Organization több kutatást is finanszírozott Health, Nutrition, Human Capital and Economic Growth címmel Latin-Amerikában a lakosság egészségi állapotának a gazdasági növekedésre tett hatása vizsgálatára. Flórez és munkatársai (2003) 1995 és 2000 között kutatást végeztek olyan, nem állapotos, év közötti nők körében, akiknek között legalább egy élveszülésük volt. Az anyák magasságát és test-tömeg indexét, a gyermekeknek a növekedési arányát használták vizsgálatukban, amelyben a táplálkozási szokások és az egészségi állapot egyenlőtlenségeit mutatták ki társadalmi-gazdasági státusz szerint, kimutatták a táplálkozás kapcsolatát az egészséggel, az iskolázottsággal, a gazdasági produktivitással, valamint megfigyelték a táplálkozás intergenerációs átviteleit is. A Mexikóban elvégzett egyik felmérés (Mayer-Foulkes 2000) a táplálkozás szegénység csapdában betöltött szerepét vizsgálta. Az alultápláltság befolyásolja a kognitív képességet, oka a gyakori megbetegedéseknek, így az iskolai hiányzásoknak, s ezáltal hatással van a későbbi elhelyezkedési esélyekre, a jövedelemre. Mayer-Foulkes a mexikói Nemzeti Egészségfelmérés adatait (ENSA 2000) vette alapul, amelynek segítségével kimutatta a gyermek- és kamaszkor táplálkozás szintjének, minőségének hatását az elvégzett iskolai osztályok számára, valamint az átlagos testmagasság generációk közötti megváltozására. Campino és munkatársai Brazíliában végeznek hasonló kutatást, amelynek során a táplálkozás és az egészségi állapot hatását szeretnék kimutatni a hosszútávú gazdasági növekedésre és ezen belül a társadalmi fejlődésre. Kutatásukban az 1974 és 1975-ben végzett ENDEF (Családi Kiadások Országos Kutatás), valamint az 1989-ben végzett PNSN (Egészség és Táplálkozás Országos Kutatás) adatait használják. Az egyén egészségi állapota, iskolázottsága, jövedelme valamint az egyén testmagassága (amely szoros összefüggésben van a táplálkozási szokásokkal, annak szintjével) között szándékoznak összefüggést kimutatni a Cobb-Douglas függvény segítségével. A Cobb- Douglas függvény értéke az egyes változók százalékos növekedését mutatja a testmagasság 1%-os növekedése mellett. Maceira és munkatársai (2002) Mexikóban, Peruban és Argentínában végeznek jelenleg is hasonló kutatást, amelyekben a táplálkozás és a szegényég, illetve a 62

65 jövedelem kapcsolatát vizsgálják. Argentínában a háztartás társadalmi-gazdasági jellemzői (jövedelem, urbanizáltság, hozzáférés az egészségügyi ellátáshoz) és a testmagasság, a testsúly és az iskolázottság között szeretnének összefüggést kimutatni. Mexikóban a korábban már ismertetett kutatást végzik jelenleg is. Peruban szintén az egyén testmagassága és jövedelme közötti összefüggést, valamint az anyák iskolázottságának és egészségi állapotának és gyermekeik táplálkozását vizsgálják. Mindhárom kutatásban regiszteres adatokat használnak az összefüggések kimutatására. Bloom és Malaney tanulmánya (1998), amely a Szovjetunió felbomlása után Oroszországban fellépő halálozási válság makroökonómiai következményeit vizsgálja, átmenetet képez a fejlődő és a fejlett országokra vonatkozó kutatások között. Oroszországban a 90-es évek első felében 70-ről 65-re csökkent a születéskor várható élettartam. Ez a mortalitási krízis a kutatók hipotézise szerint számottevő hatást gyakorolt Oroszország gazdasági növekedésére és az egy főre eső jövedelemre. A hipotézis tesztelését két különböző módszerrel kísérelték meg. Az első modell a betegség-költségek humán tőke- módszeren alapuló becslésére épült. A módszer, amelyet a 60-as években fejlesztettek ki egészségügyi közgazdászok, egy adott betegségnek mind a közvetett, mind a közvetlen költségeit igyekszik számításba venni. A közvetlen költségek közé tartoznak az ellátással kapcsolatos személyes és társadalmi kiadások, ez utóbbiba beleértendők az oktatásra és az alapkutatásokra fordított összegek is. A közvetett költségek az adott betegségnek köszönhető mortalitás miatt csökkent termelékenység becslését és a betegség miatti fájdalom és szenvedés becsült értékét tartalmazzák. A betegség-költségek kiszámításakor két feltételezéssel éltek a kutatók: 1. a korspecifikus halálozási arányok megegyeznek az 1989-es adatokkal, 2. az 1989-et követő korspecifikus halálozási arányok követik minden ötéves korcsoport halálozási arányaiban az 1959-től 1985-ig megfigyelhető trendet. A trendeket 36 kor-nem csoport halálozási arányainak regressziós elemzésével becsülték. Az első feltétel alapján 1,57 milliónak, míg a második feltétel alapján 1,68 milliónak számolták a többlethalálozást. A mortalitási krízis sajátossága volt, hogy a többlethalálozás csaknem kétharmada a férfiakat érintette, hetven százaléka pedig közötti korosztályt, tehát a munkaerőpiacon leginkább érintett csoportokat. A többlethalálozásnak köszönhető 63

66 betegség-költségek kiszámításakor a halálozási válság előtti kor- és nemspecifikus túlélési valószínűségeket, munkaerőpiaci részvételi arányokat és átlagkereseteket vették figyelembe. A becslés eredménye szerint a GDP 1,8-4,7%-ának megfelelő mértékű volt a többlethalálozások miatti gazdasági veszteség (attól függően, hogy 4 vagy 10%-os diszkont rátát használtak). A becsült veszteség értelmezésekor nem hagyható figyelmen kívül, hogy a hivatalos statisztikák által tartalmazott átlagkeresetek valószínűleg alulbecsültek, valamint hogy a betegség miatt kiesett munkanapokról nem volt elérhető megfelelő információ, így azt a számításokkor figyelmen kívül hagyták (holott valószínűleg további jelentős terheket jelentett volna.) A humán tőke-modell gyengeségei miatt alternatív megközelítésként a gazdasági növekedés standard neoklasszikus modelljét alkalmazva is megpróbálták kiszámítani a halálozásnak köszönhető gazdasági veszteségeket. Mivel nem álltak rendelkezésre speciális orosz adatok, ezért egy 78 országra kiterjedő keresztmetszeti elemzés segítségével kísérelték meg a várható élettartam hosszában és a korstruktúrában bekövetkezett változások hatását kimutatni. A becsléshez a standard Ramsey-modell Bloom-Williamson-féle módosított változatát használták, amely figyelembe veszi mind a gazdaságilag aktív, mind az inaktív populációt. Feltételezték továbbá, hogy a gazdasági növekedést az iskolázottság, a természeti erőforrások, a kormányzati megtakarítások, a kereskedelmi politika, az intézmények minősége és a földrajzi adottságok, valamint a várható élettartam határozzák meg. Az elemzés eredményeként azt kapták, hogy Oroszország egy főre jutó jövedelem éves növekedése 0,31%-kal lassult a mortalitási krízis miatt. Lévén, hogy az közötti időszak folyamán évi 9%-os volt a egy főre jutó jövedelem éves csökkenése, a szerzők szerint a halálozási többlet gazdasági hatása nem tekinthető különösebben jelentősnek. E fejezet célja az egészségi állapot és a gazdasági növekedés kapcsolatát vizsgáló nemzetközi kutatások áttekintése volt. E kutatások három dimenzió mentén csoportosíthatók: (1) az adatok típusa szerint: egyéni ökológiai; (2) a vizsgálati idő tartama szerint: keresztmetszeti longitudinális; valamint (3) az adatok keletkezésének és beszerzésének ideje szerint: prospektív retrospektív vizsgálatok. 64

67 Az egyéni vizsgálatok az egészséget vagy a gazdasági fejlettséget/növekedést mérő változók némelyikében vagy mindegyikében egyénekre vonatkozó adatokat használtak. Az egészségi állapot esetében ez általában a vélt egészségre, a testtömeg- indexre ill. a táplálkozásra; a gazdasági változók esetében pedig az egyéni/háztartási jövedelemre és foglalkoztatottságra vonatkoztak. Az ökológiai vizsgálatok országokra vagy azok régióira aggregált adatokkal vizsgálták az egészség és a gazdaság összefüggéseit. Az egészség esetében a leggyakrabban használt változók a korra standardizált összhalálozás, csecsemőhalandóság, születéskor várható élettartam, felnőtt túlélési ráta, fertilitási ráta voltak, míg a leggyakoribb gazdasági változók a jövedelmi egyenlőtlenség, munkanélküliségi ráta, foglalkoztatási arány, egy főre jutó GDP (PPP), és a GDP növekedési ráta. Az áttekintett kutatásokban leggyakrabban alkalmazott statisztikai eljárások a Pearsonkorreláció, a logisztikus regresszió, a Cox regresszió és a többváltozós regresszió. A tanulmány elemzési körébe bevont 16 kutatás fele keresztmetszeti, fele longitudinális vizsgálat volt, ez utóbbiakat a 7,5 28 év közötti követési idő jellemezte. 65

68 II. A lakosság egészségi állapota és a gazdasági fejlettség, valamint a gazdaság szervezési módjai között feltárható összefüggések 66

69 A lakosság egészségi állapota és a gazdaság helyzetét leíró gazdasági fejlettségi mutatók, valamint a munkaerő kvantitatív és kvalitatív jellemzői között mint azt a korábbi fejezetek elemzései is bemutatták nincsen közvetlen, könnyen tetten érhető egyértelmű kapcsolat. Ennek az az oka, hogy az egészségügyi állapot alakulására nagyszámú egymás hatását, esetenként erősítő, máskor keresztező, semlegesítő tényező hat, ezek kiszűrése, a pontos kereszthatások bemutatása igen bonyolult feladat. A korábbi kutatások ráirányították a figyelmet arra, hogy a lakosság egészségi állapotát a gazdaság fejlettségét koncentráltan kifejező egy főre jutó GDP alakulásán túlmenően igen jelentősen befolyásolja a GDP-ből az egészségügyre fordított hányad, a lakossági jövedelmek színvonala és eloszlása, a népesség iskolázottsági színvonala, hogy csak a legfontosabb meghatározó tényezőket említsük. A hatás azonban nem egyenes vonalú és páronként érvényesülő. A változásokat időben egy spirál mentén lehet elképzelni, ahol a nemzetgazdaság növekvő jövedelemtermelő képessége folyamatosan bővülő lehetőségeket teremt a lakosság mind szélesebb rétegei számára a létminimumot lényegesen meghaladó jövedelmek szerzésére, egyre magasabb iskolai végzettség elérésére, fejlett egészségügyi szolgáltatások igénybe vételére. Eközben a felsorolt tényezőkben megnyilvánuló kedvező változás visszahat a nemzetgazdaság magasabb jövedelemtermelő képességére, ugyanakkor egymásra is hatással vannak. Például a magasabb iskolázottsági színvonal az állampolgárok egészségtudatos magatartását nagyban segíti, az egészségesebb népesség pedig nagyobb teljesítményekre képes a tanulásban és a munkában. A magasabb lakossági jövedelmek színvonalasabb egészségi ellátás iránti igényt generálnak, de csak akkor, ha a rendelkezésre álló jövedelmek megfelelő tudati viszonyokkal is párosulnak. A gazdagabb országok tendenciájában a GDP magasabb hányadát fordítják egészségi kiadásokra. A magas színvonalú, a népesség nagy részére kiterjedő egészségi ellátó rendszer maga is keresletet teremt a gazdaság számára, mint felhasználó és egyben munkahelyeket is tart fenn a képzettségi szintek széles spektrumában. Tehát az egészségügyi ellátó rendszer maga is része a gazdaságnak, GDP-t termel, hozzájárul a gazdasági növekedéshez. 67

70 Az Európai Bizottság felmérése szerint napjainkra az egészségügy az európai gazdaság egyik legdinamikusabb ágazata lett és 2001 között az egészségügyben több mint 2 millió új munkahelyet hoztak létre, ami az újonnan létesített munkahelyek egészének 18%-át teszi ki. Az ágazatban az Európai Unió munkavállalóinak közel 10%-a dolgozik. 30 Magyarországon az egészségügyi és szociális ágazatban foglalkoztatottak aránya alig haladta meg a 6%-ot 2001-ben, bár 1995-höz képest az ágazatban dolgozók száma 1,4%- kal emelkedett a munkaerő-felmérés adatai szerint. Magyarországon a dinamizáló hatás még alig érvényesül. A lakosság egészségi állapotát általános megfogalmazásban annak életmódja határozza meg, s csak alacsony hányadban befolyásolja maga az egészségügy. Minél fejlettebb egy ország ez az összefüggés annál inkább érvényesül. Az életmód bizonyos elemei nagymértékben az egyén által is meghatározottak a társadalmi, családi körülményeken túlmenően (pl. káros szenvedélyek, mozgásszegény életvitel, táplálkozási szokások, stb.). A felnőtt népesség életmódját legerősebben végzett munkája 31 határozza meg - mely általában erős összefüggést mutat a képzettségi színvonalával vagy a munka világából való kizártsága (munkanélküliség, fogyatékosság, stb.). A foglalkoztatottak egészségét a munkahelyi ártalmak közvetlenül befolyásolják az ott töltött idő alatt. Számos gazdasági szervezet azonban olyan tevékenységet folytat, melynek környezetkárosító hatásai nem kímélik a környék lakosságát sem. A nemzetgazdaság működésének fizikai hatásai az ország különböző térségeiben eltérő betegségek, elváltozások forrásai. Mind a munkavégzésből, mind annak hiányából lelki betegségek alakulnak ki, melyek szintén korlátozhatják a munkavégző képességet. Ebben a fejezetben, a fentiekben említett kérdésköröket mutatjuk be részletesebben, a rendelkezésünkre álló információk alapján, összesített hatásait pedig a modell írja le. 30 Forrás: 31 A munkavégzést az egészségi állapot szempontjából tágan értelmezzük, beleértjük a fekete, a háztartásban, a saját gazdaságban kisegítőként, az alkalmilag végzett tevékenységeket is, bár a későbbiekben a regisztrált munkavégzés hatásairól tudunk csak számszerű hatásokat bemutatni. 68

71 II.1. Az egészségügyi állapot szerepe a munkaerő minőségi és mennyiségi jellemzőinek alakulásában II.1.1. A magyar lakosság egészségi állapotának bemutatása A magyar lakosság egészségi 32 állapota évtizedek óta kedvezőtlen. Ennek közvetlen és közvetett hatásai sújtják az egyes embereket, a családokat, és a társadalom egészére nézve is hatalmas terheket jelentenek. Itt nem csak a megbetegedések és az ebből következő halálozások nagy számára kell gondolni, hanem mindazokra a körülményekre, amelyek valamilyen módon akadályozzák azt, hogy teljes testi és szellemi erőben hosszú és elégedett életet élhessenek az emberek. Míg az elmúlt néhány évtizedben Európa jelentős részén tartósan és nagymértékben javult a lakosság egészségi állapota, addig Magyarországon az utóbbi évtizedekben inkább romlás következett be az egészségi állapot tekintetében, ami azt eredményezi, hogy a legfontosabb egészségügyi mutatókat figyelembe véve az európai országok sorában az utolsók közé kerültünk. Magyarországon a halandóság általános szintje nemzetközi összehasonlításban igen kedvezőtlen, a standardizált arányszámok értékelése alapján a férfiaké 1,8-szor, a nőké 1,7-szer nagyobb, mint az EU országok átlaga. Ez azt jelenti, hogy a különböző okok miatt lakosra Magyarországon közel kétszer annyi halálozás jut, mint az Unióban. Az úgynevezett idő előtti halálozást azaz a 0 64 évesek - halandóságát tekintve még hátrányosabb a magyar lakosság helyzete: a férfiak halandósága 140, a nőké pedig 90%-kal múlja felül az EU átlagát ben az idő előtti halálozások száma és aránya igen magas, az összes meghalt férfi 39,7%-a, a meghalt nők 19,8%-a 65 éven aluli volt. Mind a férfiak, mind a nők nyers (standardizálatlan) halálozási arányszáma emelkedett 1980 és 2001 között, a standardizált halálozási arány viszont csökkent. Ez azt jelenti, hogy a növekedést a lakosság korösszetételének változása, az idősebb korcsoportok arányának növekedése 32 Az egészség nem pusztán a betegség hiányát jelenti, hanem mindazon feltételek meglétét, amelyek fizikailag és mentálisan egyaránt egy társadalmilag és gazdaságilag produktív élet lehetőségét biztosítják. Ez a fajta megközelítés annál is inkább indokolt, mert az elmúlt száz és során a legfenyegetőbb fertőző betegségek megelőzésével, a technika fejlődésével megváltozott az emberek életminősége, és egyre inkább az általános jól lét igénye kerül előtérbe. 69

72 okozta. A férfiak és a nők halálozási mutatói között jelentős mértékű különbségek vannak minden korcsoportban. Ez a különbség mutatkozik meg a nemek között várható élettartamokban is. Az alábbi táblázatból látható a magyar lakosság egészségi állapotának romlása. Egyes szakértők szerint ez már a 60-as évek közepén megkezdődött, de nem volt általános. Főleg a felnőtt férfinépességet sújtotta, amely odavezetett, hogy a 90-es évek elején a férfiak életesélyei hasonlóak vagy rosszabbak voltak, mint a 20-as, 30-as években és csak a 90-es évek közepétől kezdett el javulni. Az egészségi állapot romlása a daganatos betegségek, a szív és érrendszeri betegségek, a májzsugorodások megnövekedett számában jutott kifejezésre, s ezen betegségeknek igen magas a halálozási aránya. Emelkedett az erőszakos eredetű mortalitás is. Valószínűsíthető, hogy a rendszerváltás okozta bizonytalanság is hozzájárult a lakosság átlagos egészségi állapotának a romlásához. Ugyanis nemzetközi megfigyelések szerint a túl gyors, radikális változások a népesség egészségi állapotának rosszabbodását okozhatják, mivel nem mindenki tud alkalmazkodni a túl gyorsan kialakuló, új viszonyokhoz. A társadalmi beilleszkedési zavar az ilyen gyors, radikális változások gyakori velejárója. A változások vesztesei nem ritkán egészségüket is elveszítik. Mint az az elemzés későbbi részeiben látható lesz, a rendszerváltás okozta gazdasági traumát mind a mai napig ki nem hevert térségek népessége ma is betegebbnek érzi magát, mint az ország más területein élők, s a gazdaságilag elmaradt térségekben a legalacsonyabb a születéskor várható átlagos élettartam. A modernizáció folyamatában a magas iskolai végzettségű, professzionális alsóközéposztály a nyertes, míg az alacsony iskolai végzettségű, fizikai munkát végzők, főleg segédmunkások, kerülnek a vesztes oldalra. Következésképpen megnőttek a halandóság társadalmi különbségei és minden bizonnyal magasabbak, mint a fejlett országokban. A fentieken túl még azt is érdemes figyelembe venni, hogy a halandóság megemelkedése tulajdonképpen akár egy évtizeddel korábban megemelkedő arányú betegségek következménye. 70

73 A születéskor várható átlagos élettartam (év) nemek és terület szerint, 1980, 1990, sz. táblázat Férfi Nő Megyék, főváros Budapest 66,46 66,30 69,35 72,77 73,78 76,69 Bács-Kiskun 64,35 63,77 67,45 73,11 73,64 76,92 Baranya 66,04 65,46 68,32 72,62 72,94 75,85 Békés 67,06 65,79 69,04 73,39 74,35 76,73 Borsod-Abaúj-Zemplén 65,91 63,38 66,66 73,26 72,72 76,22 Csongrád 67,04 65,60 68,64 73,73 73,64 76,73 Fejér 65,22 65,37 68,57 73,52 73,81 76,55 Győr-Moson-Sopron 67,48 66,81 69,53 73,83 75,02 78,15 Hajdú-Bihar 66,72 65,72 68,14 73,49 73,63 76,77 Heves 65,44 65,18 66,85 73,84 75,16 77,05 Jász-Nagykun-Szolnok 66,40 65,60 67,57 73,56 73,24 76,32 Komárom-Esztergom 65,79 64,71 67,98 73,34 72,52 76,48 Nógrád 66,14 64,76 67,14 73,76 73,88 76,12 Pest 64,49 63,81 68,77 72,41 73,33 76,76 Somogy 65,53 65,12 67,31 72,53 73,34 75,52 Szabolcs-Szatmár-Bereg 64,91 63,34 65,83 73,00 73,25 75,90 Tolna 65,27 64,85 68,09 73,79 74,23 76,71 Vas 67,28 66,00 68,93 74,87 73,94 77,27 Veszprém 66,43 65,62 69,06 73,48 74,95 76,37 Zala 65,98 65,77 68,28 73,58 74,56 76,95 Ország összesen 65,96 65,13 68,22 73,21 73,71 76,62 Eu-átlag 70,30 73,50 75,20 77,48 79,79 81,24 Forrás: Szociális Statisztikai Évkönyv 2001, KSH Bp A születéskor várható átlagos élettartamok magyarországi értékei a férfiak esetében 7 évvel, a nők esetében 4,5 évvel maradnak el az EU átlagtól. Az mindenesetre biztató, hogy a különbség csökken. Mivel az EU-ban a várható átlagos élettartam az utóbbi években már csak igen lassan emelkedett (a férfiaké stagnált), feltételezhető, hogy az általuk elért társadalmi és gazdasági fejlettséghez tulajdonképpen az elért átlagos várható élettartam mutatók tartoznak, vagyis az egészségügyi és szociális kiadásaik további növelése az életkor-kilátásokat csak egyre inkább romló hatékonysággal tudná befolyásolni. (Az EU-ban a férfiak átlagosan 75 évig, a nők pedig 81 évig éltek 2000-ben.) Ugyanakkor Magyarországon az élettartam mutatók elmúlt évekbeli gyorsabb emelkedése jelzi, hogy a társadalmi és gazdasági fejlettségünk alapján az ország lakosságának kedvezőbb életkilátásai is lehetnének. 71

74 5. sz. ábra A 60 éves férfiak és nők várható élettartama Forrás: KSH, 2002-es munkaerő-felmérések másodelemzése Magyarországon a férfiak születéskor várható élettartama 1980 és 1990 között csökkent, és csak ezután kezdett enyhén emelkedni. Az országon belül jelentős különbségek alakultak ki az egyes területek között: Győr-Moson-Sopron megyében (69,53 év) és Budapesten (69,35 év) volt a legmagasabb 2001-ben. A legrosszabb pedig Szabolcs-Szatmár-Bereg (65,83 év) és Borsod-Abaúj-Zemplén (66,66 év) megyében volt. A legnagyobb növekedés az elmúlt 11 évben Pest (4,96 év), Bács- Kiskun (3,68 év), Veszprém (3,44 év) megyében alakult ki. Legkevésbé Heves (1,67 év) és Jász-Nagykun-Szolnok megyében emelkedett a várható élettartam. A nők születéskor várható élettartama 1980 és 1990 között alig változott, utána viszont a férfiakénál némileg magasabban emelkedett. Az országon belül a nők esetében is jelentős különbségek vannak az egyes területek között. A mutató értéke Győr-Moson-Sopron (78,15 év), Vas (77,27 év) és Heves (77,05 év) megyében volt a legmagasabb 2001-ben, a legalacsonyabb élettartam pedig Baranya (75,85 év) és 72

75 Somogy (75,52 év) megyében várható és 2001 között a nők születéskor várható élettartamának növekedése Komárom-Esztergom (3,96 év), Borsod-Abaúj-Zemplén (3,5 év), Pest (3,43 év) megyében emelkedett leginkább, legkevésbé pedig Veszprém (1,42 év) és Heves (1,89 év) megyében változott. Az élettartam hosszánál is fontosabb, hogy a népesség mennyi ideig képes egészséges maradni. Az egészségben várható élettartam aránya az átlagos élettartamhoz viszonyítva Magyarországon 85%, az EU-ban Portugália kivételével mindenhol 90% fölött van. A csatlakozó országok közül az emberek Litvániában élhetnek várhatóan legrövidebb, s Máltán a leghosszabb ideig egészségesen. A csecsemőhalálozási arányszám amely érzékeny mutatója egy ország társadalmigazdasági fejlettségének, szociális viszonyainak, valamint az egészségügyi ellátás színvonalának ugyan jelentős mértékben csökkent az elmúlt két évtizedben (2002-ben 1000 élveszülöttre számítva 7,2 volt), de még így is lényegesen meghaladja az EU átlagot (5,0) élveszülöttre jutó 1 éven aluli meghaltak száma, EU-átlag és Magyarország 4. sz. táblázat Megnevezés EU átlag 12,4 7,6 5,0 Magyarország 23,2 14,8 7,2 Forrás: KSH EU - Számunió aug. 8. A magyarországi magas csecsemőhalandóság a kis súllyal (2500 gr alatt) születettek magas arányából következik, ugyanis a 2500 gr alatti születési súlyú koraszülöttek halálozása többszöröse a 2500 gr-on felüli születési súlyú csecsemőkének. A 2500 g alatti súllyal született gyermekek aránya nálunk 8,5%, míg az Unióban 6,6%. Ez a legmagasabb arányt képviseli mind a jelenlegi tagországokhoz, mind a csatlakozókhoz viszonyítva. A valamilyen rendellenességgel született gyermekek aránya élveszülésre hazánkban 3312 volt 2001-ben; ez az arány az Unióban jóval alacsonyabb 73

76 (Ausztriában pl. 415). A gyenge egészségi állapot mint azt a későbbiekben bemutatjuk - erősen rontja a munkaerőpiacra történő bekerülés esélyeit. A csecsemőhalálozásban Magyarországon belül jelentős területi eltérések vannak. A legkedvezőbb mutatóval Hajdú-Bihar, Csongrád és Veszprém megye rendelkezik. Szabolcs-Szatmár-Bereg, Zala és Somogy megyében a 10 -et meghaladta az 1 éven belül meghaltak aránya. A legnagyobb mértékű javulás Szabolcs-Szatmár-Bereg, Békés és Csongrád megyében következett be, viszont alig változott a csecsemőhalálozás Nógrád, Zala és Heves megyében. A csecsemőhalálozás területi adatai Megyék, főváros Budapest 24,5 13,8 9,1 Bács-Kiskun 21,7 14,8 8,2 Baranya 19,3 14,9 8,6 Békés 21,9 18,4 8,5 Borsod-Abaúj-Zemplén 21,5 18,1 9,7 Csongrád 18,0 13,9 7,2 Fejér 20,0 16,6 8,6 Győr-Moson-Sopron 20,6 12,3 8,2 Hajdú-Bihar 19,0 15,0 6,7 Heves 26,1 12,6 7,6 Jász-Nagykun-Szolnok 22,2 13,7 7,9 Komárom-Esztergom 18,9 15,2 8,6 Nógrád 23,9 11,8 7,5 Pest 26,8 15,9 8,2 Somogy 23,1 17,1 10,3 Szabolcs-Szatmár-Bereg 24,3 20,9 10,6 Tolna 27,6 15,7 8,6 Vas 18,6 12,8 8,7 Veszprém 22,9 15,0 6,4 Zala 24,2 12,8 10,1 Ország összesen 22,7 15,4 8,6 Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyvek KSH, Bp. 5. sz. táblázat Eddig három mutató (halandóság, születéskor várható átlagos élettartam, ill. csecsemőhalandóság) nemzetközi összehasonlításával szemléltettük, hogy az ország lakosságának egészségi állapota elmarad az EU átlagától, azaz a fejlett országokétól. A következőkben a magyar lakosság jellemző betegségeit mutatjuk be a rendelkezésre álló morbiditási adatok alapján, amelyre kétféle forrásból nyílik lehetőség. Egyrészt a háziorvosok jelentéséből, másrészt a kórházi és gondozóintézeti jelentések, adatszolgáltatások felhasználásával. Tekintettel arra, hogy évenként jelentős ingadozások vannak egy-egy terület csecsemőhalálozásában, ezért három éves átlagokkal szerepelnek a táblázatban. 74

77 A háziorvosok nyilvántartásai alapján a magasvérnyomás-betegség gyakorisága kiemelkedően nagy Magyarországon: a lakosság 17,36%-a szenved ebben a betegségben. A hipertónia betegség már fiatal serdülőkorban is előfordul, tulajdonképpen a betegség megelőzését ebben a korban kellene elkezdeni. A fiatal fiúknál gyakoribb ez a betegség, mint a lányoknál, azonban 19 éves kortól a már a nőknél nagyobb a gyakorisága. A betegek száma és aránya a kor előre haladtával kifejezetten növekszik, a éves, középkorú lakosság 20-35%-át, a 65 éven felüli lakosság 45-55%-át érinti. A magasvérnyomás-betegség szövődményei az agyi érbetegségek és az ischaemiás szívbetegségek. Ezeknek a betegségeknek a hazai halálozási arányai jóval az EU-átlag felett vannak, ami azt jelzi, hogy a hipertónia betegség gyakorisága is kiemelkedően magas Magyarországon. 6. sz. táblázat A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 éves és idősebbek magasvérnyomásés ischaemiás betegsége megyék szerint, 2001 ( lakosra jutó megbetegedés) Terület Férfiak Nők Férfiak Nők Magasvérnyomás Ischaemiás szívbetegség Budapest 1917,5 2101,5 874,0 843,8 Bács-Kiskun 2000,9 2723,0 819,3 977,4 Baranya 2260,9 2816,3 1038,0 1189,0 Békés 1964,6 2844,7 738,9 867,0 Borsod-Abaúj-Zemplén 2034,8 2699,9 845,2 1030,3 Csongrád 2014,0 2632,7 751,3 820,0 Fejér 1781,9 2332,6 751,3 839,5 Győr-Moson-Sopron 1929,7 2442,8 614,7 615,5 Hajdú-Bihar 1927,3 2451,4 1057,4 1312,6 Heves 2021,4 2465,5 839,1 903,8 Jász-Nagykun-Szolnok 1857,7 2347,9 778,5 813,1 Komárom-Esztergom 1836,8 2338,7 842,0 945,8 Nógrád 1843,4 2720,1 592,5 680,4 Pest 1639,6 2041,3 648,2 725,3 Somogy 2374,8 3339,2 984,0 1206,9 Szabolcs-Szatmár-Bereg 1843,7 2550,0 887,5 1102,8 Tolna 2100,8 2902,2 827,4 1034,3 Vas 1792,7 2415,5 723,3 760,8 Veszprém 1857,6 2397,9 744,8 753,6 Zala 2103,2 2918,1 765,8 878,5 1928,1 2462,7 813,2 906,7 Ország összesen Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv,

78 1999-ben 389 ezer beteget ápoltak fekvőbeteg gyógyintézetben szív- és érrendszeri betegségek miatt, ez az összes ápolási eset 15,2%-át tette ki. Magasvérnyomásbetegség miatt beteget kezeltek kórházakban, 61,1%-uk nő volt. 7. sz. táblázat A magasvérnyomás, az ischaemiás szívbetegség és az agyérbetegségek kórházi morbiditási adatai nemek és terület szerint, 1999 ( lakosra jutó megbetegedés) Terület Férfiak Nők Férfiak Nők Férfiak Nők Magasvérnyomás Ischaemiás szívbetegség Agyérbetegségek Budapest 33,7 48,1 151,9 126,2 84,5 89,6 Bács-Kiskun 22,1 25,6 114,6 103,2 85,6 98,3 Baranya 35,7 59,0 125,6 99,9 73,7 75,1 Békés 23,5 32,2 104,1 93,8 87,1 90,5 Borsod-Abaúj-Zemplén 27,2 43,6 114,4 120,0 83,7 86,8 Csongrád 16,6 26,0 99,4 73,1 78,2 77,1 Fejér 26,4 40,3 112,1 105,0 74,5 76,6 Győr-Moson-Sopron 28,0 39,4 64,2 51,1 54,8 50,9 Hajdú-Bihar 32,0 46,1 109,3 109,5 62,6 65,6 Heves 38,2 43,4 96,7 95,5 73,3 74,7 Jász-Nagykun-Szolnok 24,6 37,7 152,5 141,5 63,8 54,9 Komárom-Esztergom 31,0 42,6 115,8 100,3 85,1 75,6 Nógrád 18,7 33,4 81,5 73,3 93,1 85,6 Pest 26,2 39,2 98,1 90,4 73,5 77,6 Somogy 27,6 34,5 134,0 113,8 78,6 79,5 Szabolcs-Szatmár-Bereg 24,5 35,9 112,0 131,6 73,4 80,0 Tolna 24,3 33,4 133,5 98,9 69,2 60,8 Vas 20,8 29,5 94,9 79,7 65,6 61,5 Veszprém 17,9 34,7 136,6 116,6 87,4 83,8 Zala 18,9 28,5 93,7 63,4 70,7 75,4 Ország összesen 27,9 40,7 120,3 107,4 78,8 80,6 Forrás: Életminőség és egészség, KSH Bp Ischaemiás szívbetegség miatt 1999-ben beteget utaltak kórházba. Ez a betegség is viszonylag fiatal korban jelentkezhet, azonban 45 éves kor felett válik igen gyakorivá. E betegségcsoport egyik meghatározó betegsége a heveny szívizomelhalás (infarktus), mely a halálozásban is jelentős szerepet játszik. Az agyi érbetegségeknek is jelentős szerepük van a halálozásban, a várható élettartam alakulásában. Az agyvérzés következtében kialakult bénulásoknak és egyéb defekt állapotoknak igen nagy jelentősége van az idős korú lakosság életminőségében ben beteget ápoltak különböző eredetű agyi érbetegségben. A betegségcsoport meghatározó Ez a szám nem feltétlenül jelenti a betegek számát, mivel előfordulhat, hogy ugyanazon személy az év folyamán több esetben is kezelésre szorul. 76

79 kórképe az agyvérzés és az agyértrombózis, melyek a 45 éves életkor után jelentkeznek tömeges méretekben. A háziorvosok 2001-ben cukorbeteget tartottak nyilván, azaz a lakosság 4,61%-a volt érintett ebben a betegségben. A cukorbetegség prevalenciája az életkor előrehaladtával jelentősen növekszik. Népegészségügyi jelentősége a súlyos szövődményei miatt alakult ki. Ugyanis a cukorbetegek körében jóval gyakoribb az érelmeszesedés, a magasvérnyomás, az ischaemiás szívbetegség, a szem-ideghártya betegsége, a fertőzések, az idegrendszeri elváltozások. 8. sz. táblázat A háziorvoshoz bejelentkezett 19 éves és idősebb cukorbetegek, valamint a kórházi cukorbetegek adatai nemek és terület szerint, ( lakosra jutó megbetegedés) Terület Férfiak Nők Férfiak Nők Háziorvosi szolgálat, 2001 Kórházi adatok, 1999 Budapest 680,2 704,6 34,9 37,9 Bács-Kiskun 524,0 589,7 32,1 34,3 Baranya 583,2 638,4 35,3 47,2 Békés 491,9 611,6 24,4 33,8 Borsod-Abaúj-Zemplén 476,5 558,3 29,8 33,8 Csongrád 567,3 655,7 19,3 24,5 Fejér 518,2 607,1 22,6 32,2 Győr-Moson-Sopron 590,3 680,2 17,1 21,9 Hajdú-Bihar 441,0 547,0 21,4 29,4 Heves 499,1 556,7 28,9 27,7 Jász-Nagykun-Szolnok 441,6 546,1 26,7 39,6 Komárom-Esztergom 539,7 613,1 29,3 33,9 Nógrád 499,1 605,1 34,9 48,9 Pest 524,0 604,5 35,7 39,9 Somogy 614,5 697,7 30,8 39,4 Szabolcs-Szatmár-Bereg 399,4 514,7 24,9 31,6 Tolna 592,1 689,6 30,8 40,4 Vas 519,0 603,5 22,7 28,0 Veszprém 482,0 589,0 17,8 22,2 Zala 605,9 702,4 24,6 32,5 Ország összesen Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2001, KSH Bp ; Életminőség és egészség, KSH Bp ,3 622,4 29,4 35,5 A jelentős területi eltéréseket részben az is okozhatja, hogy különbségek vannak a cukorbetegek ambuláns gondozásának lakossági hozzáférhetőségében, a gondozás szakmai színvonalában és ezáltal a szövődmények fellépésének gyakoriságában. 77

80 A tüdőasztma a leggyakoribb idült légzőszervi betegség, mely minden korosztályt érint. A betegség 2/3 részben allergiás eredetű, leggyakrabban valamilyen környezeti tényező, pl. levegőt szennyező kémiai anyag, növényi pollen, a lakásporban lévő szerves anyag váltja ki; ritkábban táplálkozási (tej, tojás, stb.) vagy egyéb tényezővel szembeni túlérzékenység okozza a betegséget. A tüdőasztma bár igen gyakori betegség (háziorvosi nyilvántartás szerint beteg volt 2001-ben), azonban megfelelő orvosi kezelés esetén általában nem igényel kórházi felvételt, ezért a kórházi morbiditási adatok meglehetősen alacsonyak (22536 beteg), ugyanakkor a tüdőgondozókban nyilvántartott betegek száma (141786) évről évre folyamatosan emelkedik. Az idült alsólégúti betegségek (az idült hörghurut és a tüdőtágulat) a férfiaknál jóval gyakoribbak. Legfőbb kiváltó oka a dohányzás, emellett a porbelégzésnek is van szerepe. A légzőszervi halálozás zömét az idült alsólégúti betegségek teszik ki. Elsősorban idős korban gyakori, a 75 éven felüli férfiak 17%-a szenved ebben a betegségben. Az alsólégúti betegségek (2001-ben a háziorvosoknál beteg jelentkezett ezzel a betegséggel) közül az obstruktív bronchitisben szenvedőket a tüdőgondozók tartják nyilván, számuk 2001-ben volt. Ez utóbbi betegség légzési elégtelenséghez vezethet, ezért a halálozásban is jelentős szerephez jut. A betegség előfordulási gyakorisága növekszik: 1980-ban beteget tartottak nyilván, számuk 1990-ben re, 2000-ben re emelkedett. Az emésztőrendszer betegségei közül öt betegségcsoport érdemel figyelmet. A gyomor- és nyombélfekély az emésztőrendszer egyik leggyakoribb betegsége, a háziorvosok adatai szerint a 19 éven felüli férfiak 3,4%-a ( beteg), a nők 2,6%-a ( beteg) szenved ebben a kórban. A fekélybetegség minden életkorban előfordulhat, azonban a 45 éven felülieknél a leggyakoribb. A férfiak körében jóval gyakrabban fordul elő, mint a nőknél. A betegségnek súlyos szövődményei lehetnek (vérzés, átfúródás), melyek halálhoz vezethetnek. A féregnyúlvány betegségek szinte teljes egészét a féregnyúlvány gyulladása (vakbélgyulladás) teszi ki, évente ezer személy kerül kórházba ezzel a diagnózissal. A különböző hasi sérvek miatt gyakran szükséges kórházi kezelés, elsősorban sebészi beavatkozás ben esetet A tüdőgondozókban nyilvántartott betegek valószínűleg szerepelnek a háziorvosok nyilvántartásaiban is 78

81 regisztráltak a kórházak, és az esetek 2/3-a férfi volt. Magyarországon kiemelkedően magas a májbetegségek okozta halandóság. A morbiditási arányszámok is e betegség nagyfokú elterjedését mutatják. A 19 éven felüli férfiak 3%-a, a nők 1%-a szenved ebben a súlyos betegségben, de az éves férfiak korcsoportjában e betegség aránya meghaladja a 6%-ot. A betegség kialakulásában a túlzott alkoholfogyasztás mellett a fertőző májgyulladásnak is van szerepe. A férfiak 2-3-szor gyakrabban betegszenek meg ebben a betegségben, mint a nők. Az epehólyag és az epeutak betegségei között a leggyakoribb az epekő betegség, valamint a betegség szövődményei. Kifejezetten a nők betegsége ez, már fiatal felnőttkorban megmutatkozik: éves korban a férfi/nő arány 1:6, éves korban 1:5. A mozgásszervek betegségeinek népegészségügyi jelentőségét az okozza, hogy a panaszok nagy mértékben korlátozhatják a megszokott életvitelt, a munkavégzést, és sok esetben akadályai az önellátásnak is. Ennek következtében a mozgásszervi betegségek a keresőképtelenség leggyakoribb okai. Epidemológiai jelentősége miatt a csigolyák izületeinek elfajulásos betegségét kell kiemelni. A háziorvosok 746 ezer ilyen beteget tartanak nyilván, és a 65 évesnél idősebbek között a betegség előfordulási gyakorisága 30%. A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei miatt 1999-ben beteget utaltak kórházba, akiknek 61,6%-a nő volt. Az izületi betegeknek tehát csak igen kis hányada részesül kórházi kezelésben. A tbc hosszú ideig népbetegség volt Magyarországon, jelentős szerepet játszott a halálozásban, a várható élettartam alakulásában ben új tbc-s beteget vettek gondozásba, 1970-re számuk 9914-re, 1990-re 3588-ra csökkent től ig a tbc-s megbetegedések száma átmeneti emelkedést mutatott, majd ismét csökkent, 2001-ben 3320 új beteget vettek nyilvántartásba, ami immár kevesebb, mint az évi minimum volt. Nemzetközi vonatkozásban a hazai tbc-morbiditás így is igen kedvezőtlen, az EU átlag 2,8-szerese. A betegség elsősorban a 45 éven felüli lakosságot érinti, 2001-ben az összes beteg több mint 80%-a ehhez a korcsoporthoz tartozott, a évesek aránya 10%, a éveseké 7% volt. A tbc-s megbetegedések döntő részét, 93,7%-át a tüdő-tbc teszi ki. 79

82 Az új tbc-s betegek területi adatai 9. sz. táblázat Terület Új tbc-s eset/ lakos Budapest Bács-Kiskun Baranya Békés Borsod-Abaúj-Zemplén Csongrád Fejér Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar Heves Jász-Nagykun-Szolnok Komárom-Esztergom Nógrád Pest Somogy Szabolcs-Szatmár-Bereg Tolna Vas Veszprém Zala Ország összesen Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyvek KSH A rosszindulatú daganatok közül a leggyakoribb a tüdőrák. A tüdőrák megbetegedések száma pedig jelentősen megnőtt az elmúlt 20 évben: 1980-ban 3961 új tüdőrákos beteget regisztráltak, 2001-ben pedig 6252-t. Bár egyelőre a tüdőrákos betegek 3/4-e férfi, ijesztő mértékben nő a nők megbetegedési gyakorisága és 2001 között a férfiak körében 36%-kal nőtt a betegek száma, a nők esetében a növekedés 176%-os volt. A lelki egészség fogalmának meghatározása az egységes elméleti háttér hiánya miatt nehézkes. Ennek jelentőségét nemcsak az orvosi gyakorlatban, hanem az egészségpolitikában is egyre inkább felismerik. A hagyományos biomedikális szemléletben a lelki egészség problémái a mentális zavar fogalmára korlátozódnak: a mentális zavar olyan meghatározott tünetek együttes jelenléte, melyek az egyén számára jelentős szenvedést és/vagy jelentős teljesítménycsökkenést okoznak. Ugyanakkor a lelki egészség problémái funkcionalitás-csökkenést eredményezhetnek diagnosztikus tünetminták - mentális zavar - hiányában is. A mentális zavarok felelősek a tartós korlátozottság jelentékeny részéért. 80

83 Összességében a depresszió, a mentális retardáció és a szkizofrénia a világon az összes tartós korlátozottság közel 30%-áért tehető felelőssé. Magyarországon a korszerű diagnosztikai rendszerek által a szorongásos zavarokba sorolt állapotok kapcsán még nem történt epidemiológiai felmérés. Kopp és munkatársai a Juhász-féle neurózis skálával végeztek reprezentatív mintán felmérést, mely szerint 1988-ban a 16 évnél idősebb lakosság 34 %-a panaszkodott neurotikus tünetekről, közülük 16% volt súlyos, kezelésre szoruló neurotikus. Az OLEF évi felmérése alapján a lakosság 12,8%-a (a nők 16,3%-a, a férfiak 8,8%-a) olyan lelki egészségproblémákkal küzdött, amely funkcionalitás-csökkenést (lásd az önértékelésről szóló fejezetet) jelentett számára. A kezelést igénylő lelki betegségek magyarországi jelenlétét a következő adatok reprezentálják. A pszichiátriai gondozók több mint 130 ezer beteget tartanak nyilván, a gyermek- és ifjúsági pszichiátriai gondozókban ápoltak száma meghaladja a 16 ezret. A nyilvántartott betegségek közül a leggyakoribb a skizofrénia, mely a éves korúak körében fordul elő leginkább, és a nők megbetegedési aránya jóval nagyobb a férfiakénál. Ugyancsak gyakoriak a hangulatzavarok (ide tartoznak a különböző depressziós állapotok). A pszichiátriai betegségek a középkorú nők között a leggyakoribbak. 81

84 10. sz. táblázat A pszichiátriai gondozókban nyilvántartott betegek száma és aránya, 2001 Nyilvántartott gondozottak Terület aránya tízezer száma ifjúsági száma lakosra gondozókban Budapest , Bács-Kiskun , Baranya ,4 558 Békés ,7 98 Borsod-Abaúj-Zemplén ,1 - Csongrád ,9 285 Fejér ,7 428 Győr-Moson-Sopron , Hajdú-Bihar , Heves ,8 124 Jász-Nagykun-Szolnok , Komárom-Esztergom ,8 395 Nógrád , Pest ,0 754 Somogy ,4 376 Szabolcs-Szatmár-Bereg , Tolna ,6 713 Vas ,8 691 Veszprém ,9 992 Zala ,5 595 Ország összesen Forrás: Egészségügyi Statisztikai Évkönyv, 2001 KSH Bp , Nemzetközi összehasonlításban az látható, hogy a keringési rendszer betegségei a halálozások 41%-áért felelősek az EU-ban, ez az arány a csatlakozók többségében jóval nagyobb, hazánkban 51%. A rosszindulatú daganatok a halálozások negyedét okozzák mind az Unióban, mind Magyarországon. Az öngyilkosság Magyarországon kétszer gyakoribb halálok, mint az Unióban. A balesetek haláloki szerepe is magasabb 4,5%-os hazánkban, mint az EU-ban 3,2%-, ami nyilván összefügg a munkavégzés biztonsági feltételeivel is. Összességében az elmúlt bő egy évtizedben a gazdasági és politikai struktúrák átalakulásával járó bizonytalanság a népesség egészségi állapotának romlásához vezetett. Számos megfigyelés bizonyítja, hogy aki tartósan elveszíti állását az könnyebben veszíti el egészségét is. A gyakran betegeskedők kiszorulnak a munkaerőpiacról, s ezzel anyagi lehetőségeik is szűkülnek egészségük helyreállítására. A további fejezetekben látni fogjuk, hogy bár a közvetlenül a munkavégzéshez köthető betegségek, balesetek a súlyos betegségek és fogyatékosságok csak mintegy 20%-áért felelősek, de számos betegség esetén igen nehezen bizonyítható a közvetlen kapcsolat a munkavégzés és az egészségkárosodás között, főleg, ha az időben késleltetve 82

85 jelentkezik. A munkáltatóknak elemi érdeke fűződik hozzá, hogy ezek az összefüggések ne derüljenek ki. A munkajogi szabályozás is a munkáltatók érdekeinek megfelelően változott, s még azt sem tartják be sok helyen. A hosszú munkaidő, a többes munkaviszony, az egyéni vállalkozók önkizsákmányolása, a gyakran nem megfelelő munkakörülmények, biztonsági viszonyok is hozzájárulnak az előzőekben bemutatott betegségek tömeges előfordulásához. II.1.2 A magyar lakosság egészségi állapota önértékelés alapján Az élet minőségének egyik kifejezője az egészségi állapot önértékelése, az egyének véleménye saját egészségi állapotukról. A vélt egészség nem függ össze szorosan a tényleges (orvosilag megállapítható) egészségi állapottal, az önértékelést jelentősen befolyásolja az egyén társadalmi, gazdasági, kulturális helyzete: társadalmi rétege, iskolai végzettsége, foglalkozása, jövedelme, lakóhelye (város/falu) és még sok más tényező. A hátrányos helyzetű társadalmi rétegekhez tartozó, az alacsonyabb műveltségi fokú, szerényebb jövedelmű, a kis településeken élő emberek kedvezőtlenebbül ítélik meg saját egészségi állapotukat, mint az ezekből a szempontokból jobb helyzetben lévők. II Az elmúlt 20 év jelentősebb önértékelő felmérései Három felmérés (1984. évi mikrocenzus, évi egészségi állapotfelvétel, évi egészségfelmérés) alapján a következők állapíthatók meg. A nők kedvezőtlenebbül ítélik meg egészségi állapotukat, mint a férfiak, kisebb arányban tartják egészségi állapotukat jónak/nagyon jónak, többen tartják rossznak/nagyon rossznak. Az idősebb korúak életminőségének javulását jelzi, hogy 2000-ben a 60 éven felüliek körében nem emelkedett olyan mértékben az egészségi állapotukat rossznak vélők aránya, mint az a korábbi felméréseknél tapasztalható volt. 83

86 Egészségügyi állapotukat jobbnak vagy rosszabbnak vélők aránya, mikrocenzus vizsgálat 6. sz. ábra 60 az átlagosnál rosszabb nő férfi % férfi nő az átlagosnál jobb x Korcsoport 7. sz. ábra Egészségügyi állapotukat nagyon jónak vagy rossznak/nagyon rossznak vélők aránya, évi állapotfelvétel 60 meglehetősen rossz/nagyon rossz nő 50 férfi 40 férfi nő % nagyon jó Korcsoport 84

87 8. sz. ábra Egészségügyi állapotukat jónak/nagyon jónak vagy rossznak/nagyon rossznak vélők aránya, évi egészség-felmérés férfi jó/nagyon jó 60 nő 50 % 40 nő 30 férfi 20 rossz/nagyon rossz x Korcsoportok Az egészségfelmérések egyik fő célja, hogy információt szolgáltassanak a lakosság egészségi állapotáról. Ugyanakkor attól függően, hogy az egészség fogalmát, hogy definiáljuk, a lakosság egészsége többféleképpen jellemezhető. A biomedikálisnak nevezett hagyományos egészség-modell az egészséget a betegségek hiányaként értelmezi. Napjainkban azonban egy összetettebb szemlélet kezd terjedni, amely szerint egy személy egészségét annak alapján lehet megítélni, hogy mennyire tud különböző tevékenységeket végrehajtani, részt venni a társadalom életében - beleértve a szűkebb és a tágabb közösséget - harmonikusan alkalmazkodni a környezetéhez. A korszerű egészség modellben a funkcionalitás-csökkenésnek három kategóriája különböztethető meg: zavar: a test anatómiai szerkezetét és/vagy valamely funkcióját érintő probléma akadályozottság: valamely (fizikai vagy mentális) tevékenység végrehajtásában jelentkező probléma korlátozottság: valamely feladat végrehajtásában, a társadalmi szerep betöltésében megnyilvánuló probléma 85

88 Egyszerűsítve a zavar a szervezetben magában, az akadályozottság a tevékenységben, a korlátozottság pedig a társadalmi életben való részvétel során jelentkező problémákat jelenti. Az OLEF 2000 kérdőívre adott válaszok alapján a felnőtt magyar lakosság több mint 20%-a, a középkorú felnőttek negyede, az idősek majd fele egészségproblémái miatt tartósan korlátozott volt a társadalmi életben való részvételben. A mindennapi élethez majd minden 10. otthonélő időskorú embernek segítséget kellett igénybe vennie, közülük minden 4. segítség nélkül az ágyból sem tudott felkelni. II A munkavégzésen kívüli, leglényegesebb, egészséget befolyásoló tényezők Az egészségügyi ellátás szerepét az egészségi állapot alakulását illetően a WHO és az egyéb szakirodalom 11-18%-osra becsüli. Sokkal nagyobb jelentősége van mint arról már szóltunk - az életmódnak, melybe a testedzés, a táplálkozás a végzett munka mennyisége és minősége, a környezeti ártalmak is szerepet játszanak. Ebben a fejezetben a táplálkozás és a testedzés szerepét és helyzetét mutatjuk be az egészség és ezáltal közvetve a munkavégzés alakulásában. II Táplálkozás A táplálkozás összetett módon befolyásolja az egészségi állapotot. Az elfogyasztott élelmiszerek mennyisége, azaz a bevitt energia, az élelmiszerek minősége, a táplálék összetétele, az ételek elkészítési módja, a táplálkozás rendszeressége vagy rendszertelensége mind olyan tényezők, melyek az egészségben fontos szerepet játszanak. A táplálkozás kedvező alakulása nagyban hozzájárul az egészség megőrzéséhez, ugyanakkor bizonyos táplálkozási szokások kockázati tényezőként szerepelnek több betegség kialakulásában. A táplálkozási szint összefügg az egészségi állapottal. Az elmúlt 2-3 évtizedben a fejlett országok lakosai körében egyre nagyobb arányban fordul elő a túlsúly, illetve az 86

89 elhízás, egyes vizsgálatok szerint arányuk ötévenként megduplázódik. Amennyiben ez a tendencia folytatódik, az elhízás lesz a fejlett országok egyik legsúlyosabb egészségügyi, társadalmi és gazdasági problémája. A túlsúlyos, különösen az elhízott egyének között gyakoribb a magas vérnyomás betegség, az ischaemiás szívbetegség, az agyérbetegség, a cukorbetegség. Magyarországon az évi Egészségi Állapot Felvétel szerint a népesség 44,6%-a normál súlyú, 12%-a alacsony súlyú, 30,3%-a túlsúlyos, míg 13,1%-a elhízott volt. A évi Országos Lakossági Egészségfelmérés adatai alapján különösen az elhízottak aránya emelkedett az elmúlt években, elsősorban a nők körében. A felnőtt lakosság 1/5-e elhízott, azaz csupán a tápláltsági szintje alapján is betegnek minősíthető. Az elhízás Magyarországon is elsőszámú népegészségügyi problémává lépett elő, hiszen 1,5 millió embert érint, további 2,7 millió ember túlsúlyos, akik nagyobb eséllyel halnak meg keringési betegségek következtében. Az elhízás oka, hogy a tápanyagokkal bevitt napi átlagos energia-bevitel a 18 éves és idősebb férfiaknál 13,7 megajoule (MJ), ami jóval magasabb, mint az optimális 11,3 MJ. A nők napi energia-bevitele 10,0 MJ, az optimális 8,4 MJ. Az adatok az átlagokat tükrözik, nem fejezik ki azt, hogy a személyek bizonyos hányada ennél jóval több táplálékot fogyaszt. Az elhízás aránya csak a éves korban tér el a két nem között, az elhízottak férfiak aránya magasabb ebben a korcsoportban. Ez az arány mind a férfiak, mind a nők körében fokozatosan nő, eléri a 30%-ot. 65 éven túl meredeken csökken az elhízottak aránya, feltételezhető, hogy ezt a kort az elhízottak már ritkábban érik el. A férfiak a magasabb társadalmi-gazdasági rétegekben kövérebbek, míg a nők inkább az alacsonyabb társadalmi-gazdasági rétegekben. Az 1994-es egészségügyi felmérés alapján erős korreláció tapasztalható az elhízottság és a rossz egészségi állapot között. A testtömeg index lényegesen magasabb volt azoknál, akik valamilyen betegségben szenvedtek. A magukat egészségesnek tudó férfiak között az elhízottak hányada 8,5% volt, míg a valamilyen betegségben szenvedő férfiak körében a kövérek részaránya 21,6%. A női népességben a megfelelő értékek 6,1 és 22,2%. 87

90 A táplálkozási szokások csak nagyon lassan változnak Magyarországon. A táplálkozási szokásokat főleg a hagyományok alakítják, melyek nagyon erősek, és általában az emberek azt szeretik enni, amit gyermekkorukban megszoktak, másrészt a táplálkozási szokások az anyagi helyzettől is függnek. Az emberek 26,1%-a hagyományos étrend szerint, 26,7%-a az egészséges táplálkozás irányelveit szem előtt tartva étkezik; 47,2% azt eszik, ami éppen van és nem törődik azzal mikor, mit és hogyan eszik. A tudatosan táplálkozók 27,8%-a a fővárosban él, 46,5 %-a más városban és 25,7%-a községben. Az értelmiségiek 9,8%-a táplálkozik hagyományosan, 42,9%-a tudatosan és 47,3%-a rendszertelenül. A nem mezőgazdasági segédmunkások táplálkoznak leggyakrabban rendszertelenül (57,2%) és a mezőgazdasági fizikai foglalkoztatottak követik leginkább a hagyományos étrendet. Iskolai végzettség szerint is hasonló tendencia figyelhető meg; a legfeljebb 8 osztályt végzettek 31,8%-a a hagyományos táplálkozási szokásokat követi, míg a felsőfokú végzettségűeknek mindössze 10,1%-a. Másrészt a legmagasabb iskolai végzettségűek közel fele tudatosan táplálkozik, s ez az arány annál kisebb, minél alacsonyabb az iskolai végzettség, a 8 osztályt vagy kevesebbet végzettek körében alig több, mint ötöde. A táplálkozás terén az uniós tagállamok lakossága és a magyarok között nincs jelentős eltérés; 2000-ben a magyarok naponta 138 g zsírt vettek magukhoz, míg az uniós állampolgárok általában valamivel többet. A gyümölcs- és zöldségfogyasztásban azonban meglehetősen lemaradt Magyarország: a hazai népesség naponta fél kilót fogyaszt ezekből az élelmiszerekből, az uniós átlag 65 dekagramm. Ez egy napra vetítve nem olyan nagy különbség, de éves szinten 46 kiló a differencia. II Testedzés A munkafolyamatok döntő részének gépesítése, illetve automatizálása következtében az emberek napi munkatevékenységének jelentős részét ülő helyzetben végzik, többségük még a szabadidejében is mozgásszegény életmódot folytat. A mozgásszegény életmód következtében az izmok gyengülnek, sorvadnak, a testsúly megnő, a légzési kapacitás csökken, a szövetek vér- és oxigénellátása romlik. Mindezek a tényezők kedveznek a magasvérnyomás, az ischaemiás szívbetegség, a cukorbetegség kialakulásának. Ez ellen egyedüli védekezési, illetve megelőzési mód a rendszeres testedzés. 88

91 Az évi mikrocenzus adatai szerint a 6 éves és idősebb népesség 16%-a végzett rendszeres testedzést, ezen belül a férfiak 19%-a, a nők 13%-a. Az 1994-ben végzett egészségiállapot-felvétel tanúsága szerint ezek az arányok alig változtak: a éves népesség 17,3%-a, ezen belül a férfiak 21,4, a nők 13,5%-a sportolt több-kevesebb rendszerességgel. A kép még lehangolóbb, ha a sportolás gyakoriságát nézzük: tíz felnőttből csak egy sportolt hetente kétszer, a megfelelő egészségi állapot, a szív, a tüdő és az izomzat fittségének fenntartásához minimálisan szükségesnek tartott heti három alkalommal pedig mindössze 6%. A sportolási szokásokat legerőteljesebben a demográfiai tényezők, az életkor és a nem befolyásolják. A rendszeres sportolás csak az iskolás korúakra jellemző. Az, hogy a rendszeres testmozgás körükben is gyakran csak a kötelező iskolai testnevelést jelenti, korántsem kielégítő s valószínűsíti a felnőttkori mozgásszegény életet. Az iskolás koron túl a sportolók hányada meredeken csökken. A éveseknek még egynegyede, a éveseknek csak 15%-a sportol rendszeresen. A szabadidejükben sportolók aránya nemek és korcsoportok szerint, 1994 Korcsoport Férfi Nő ,9 29, ,7 31, ,8 16, , ,7 7, ,8 10, , , ,7 5, ,7 Összesen 21,4 13,4 Forrás: Egészségi Állapot Felvétel, sz. táblázat Mint a táblázatból kiderül az életkor emelkedésével csökken a sportolók aránya. Ez a meredek csökkenés azonban nem magyarázható pusztán biológiai tényezőkkel. Ezt támasztja alá az is, hogy a magasabb társadalmi státuszúak között a sportolók aránya alig függ az életkortól és a sportolók aránya huszonévesen csökken a legerőteljesebben, amikor pedig még nem valószínű, hogy az életkorral járó 89

92 egészségromlás akadályozná a fizikailag aktívabb életvitelt. A házasságot követően a korábban sportolók - különösen a nők - jelentős része felhagy a rendszeres testmozgással. A szabadidős testmozgás inkább a városokban lakókra jellemzőbb, mint a falusiakra, s a sportolók aránya Budapesten a legmagasabb. Itt azonban figyelembe kell azt is venni, hogy a munkatevékenységek falun többnyire nagyobb fizikai igénybevétellel járnak, mint a városokban. Az időmérleg vizsgálatok alapján megállapítható, hogy jelentős változás történt a magyar társadalom időfelhasználásában az elmúlt tizenöt évben. A munkavállalók számának csökkenéséből eredő kereső-termelőmunka csökkenés eredményeképpen a népesség egészére vetítve egyötödével növekedett a szabadon rendelkezésre álló idő. A szabadidős tevékenységeket vizsgálva megállapítható, hogy a televíziózás, videózás tölti ki a szabadidő csaknem 60%-át, míg tizenöt évvel ezelőtt még csak 45%-át foglalta el, vagyis a megnövekedett szabadidő döntően televíziózással, videózással telik el. Ugyanakkor kedvező, hogy a sportolásra fordított idő valamelyest emelkedett hoz képest, és némileg nőtt a testedzők aránya is, de mindez nem számottevő. A magyar népesség 15%-a hódol valamilyen sportnak, mozgásformának. Összességében a rendszeresen edzők aránya alig változott 1986-hoz képest, akkor a népesség 3,5%-a volt érintett, de arányuk 2000-ben sem haladta meg a 15 év feletti népesség huszadát (4%). A testedzés a férfiak körében népszerűbb: az erre fordított idejük - napi átlagban - 60%-kal haladja meg a nőkét. A fővárosiak jelenleg több mint kétszerannyi időt töltenek fizikai rekreációval, mint a községekben lakók, ám korábban a különbség háromszoros volt, tehát figyelemre méltó a felzárkózás. A jelenlegi állapotot szemlélve is - akárcsak az 1986-ban - a sportolásnál elválik egymástól az ország keleti és nyugati része - ámbár a dél-dunántúli régió is inkább az ország keleti részeivel mutat hasonlóságot - és továbbra is a nyugati régiók az aktívabbak. Mindezek alapján az egészséges életmód részeként számon tartott mozgás helyett össztársadalmilag egy mozgásszegény társadalom kontúrjai körvonalazódtak ki. A szabadon rendelkezésre álló idő magában foglalja a szórakozást, a pihenőidőt, a játékot, az egyes rekreációs formákat, kikapcsolódási tevékenységeket. 90

93 II.1.3 Egészség - munka nyugdíj Az egészség alapfeltétele a munkaerőpiacon történő részvételnek, betegséggel, fogyatékkal élők foglalkoztatási esélyei sajnálatos módón igen gyengék. Ugyanakkor az egészségi állapotuk miatt a munkaerőpiacról kiszorulók általában valamilyen általában meglehetősen alacsony összegű társadalombiztosítási ellátásban részesülnek. A folyamatok intenzitása nagymértékben függ a munkaerőpiac helyzetétől is. Kínálati piac esetén ami Magyarországon is jellemző a rendszerváltás óta viszonylag kisebb egészségkárosodás is kiszorító hatású, nagy nyomást gyakorol a társadalombiztosítási ellátó rendszerre, miközben annak bevételei ugyanezen okra (alacsony számú foglalkoztatott, viszonylag alacsony keresettel) visszavezethetően szűkösek. II A megváltozott munkaképességűek lehetőségei a munkaerőpiacon Az 1997-es amszterdami megállapodás egyik pillére a munkaerő-piaci esélyegyenlőség biztosítása volt. Az egészségi problémával, fogyatékkal élők képezték az ezzel kapcsolatos intézkedések kiemelt célcsoportját. Az ő munkaerő-piaci helyzetük, speciális igényük volt a témája az uniós tagországok számára a munkaerő-felméréshez kapcsolódóan kötelezően előírt II. negyedévi felvételnek. A következőkben e felmérés témánk szempontjából legfontosabb megállapításait foglaljuk össze. A magyarországi évesek több mint 11%-a válaszolt úgy, hogy van olyan egészségi problémája, fogyatékossága, mely a vizsgálatot megelőző félévben akadályozta normál életvitelében. Ez összességében 748,2 ezer főt, 365,6 ezer férfit és 382,6 ezer nőt jelentett. Az egészségi problémák az életkor előre haladásával nőnek: a problémát jelzők 88%-a 40 éves, vagy idősebb volt. A felvétel egyértelműen igazolta, hogy a tartós egészségi problémával küzdők munkaerő-piaci jelenléte marginális. A felvétel időpontjában érvényes magyar nyugdíjba vonulási szabályok szerint, a 656 ezer munkavállalási korúnak minősülő tartós egészségi problémával küzdő személy közül kevesebb, mint 95 ezer (15%-uk) volt jelen II. negyedévében a munkaerőpiacon, ebből is közel 10 ezren munkanélküliként. Az egészségi probléma fiatalkorban történő jelentkezése erősen rontja az elhelyezkedési esélyeket, míg idősebb korban elsődlegesen a munkaerőpiac végleges elhagyását vonja maga után. A minta elemszáma miatt a területi adatokat nagy óvatossággal kell kezelni, de így is szembetűnő, hogy a főváros népessége, de különösen annak foglalkoztatotti része 91

94 lényegesen egészségesebbnek vallotta magát az országos átlagnál, míg kiemelkedően nagy arányban nyilatkoztak tartós egészségi probléma fennállásáról az ország munkaerő-piaci szempontból legkritikusabbnak minősülő megyéiben, Szabolcs- Szatmár-Bereg és Borsod-Abaúj-Zemplén megyékben. A fővárosban az összes éves népesség 6,3%-a, Szabolcsban 22,6%-a, Borsodban 17,7%-a minősítette magát tartósan fennálló egészségi problémával küzdőnek. A beteg, fogyatékos foglalkoztatottak egyharmada feldolgozóipari munkahelyen, 14%-a a kereskedelemben dolgozott. Az érintett kör kevesebb, mint 20%-a dolgozott speciális (ún. védett, támogatott) munkahelyen, mely munkahelyekből a legtöbb az érintettek számához viszonyítva a fővárosban található. A munkavállalási korúakból az érintett körhöz tartozók többségét (75%-át) alkották azok, akiknél az egészségi probléma legalább öt éve fennáll, ezen belül azonban a veleszületett rendellenességgel élők hányada alacsony (7,5%). Az életkor előrehaladtával a legalább 10 éve egészségkárosodottak aránya csak némileg növekszik, vagyis már a viszonylag fiatal (30-34 éves) korcsoporttól kezdődően magas a hosszú ideje egészségi problémával küzdők aránya. A teljes érintett kör és abból a foglalkoztatottak megoszlása az egészségi probléma, fogyatékosság eredete (oka) szerint lényegében azonos. Bár mindkét nem esetében különböző, de a munkavégzéssel közvetlenül össze nem függő betegségek okozzák legnagyobb arányban az egészségi problémát. A munkával összefüggően viszont a férfiak esetében gyakrabban fordul elő munkahelyi baleset, egészségkárosodás, mint a nőknél. A veleszületett rendellenességgel élő megkérdezettek mintegy 10%-a dolgozik. 92

95 Az érintettek megoszlása az egészségi probléma, illetve a fogyatékosság oka szerint, nemenként, százalék 12. sz. táblázat Ok éves Ebből: foglalkoztatott férfiak nők összesen férfiak nők összesen Veleszületett rendellenesség 9,5 7,9 8,7 7,1 8,5 7,8 Munkahelyi baleset 4,0 0,8 2,4 4,3 0,4 2,3 Közlekedési baleset 2,5 1,4 1,9 3,1 2,9 3,0 Egyéb baleset 1,4 0,9 1,1 0,7 1,1 0,9 Munkavégzéssel összefüggő betegség 20,7 16,2 18,4 19,4 18,0 18,7 Egyéb megbetegedés 46,4 53,6 49,9 44,9 49,2 47,1 Az okot nem tudja 15,4 19,6 17,6 20,5 19,9 20,2 Összesen 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Forrás: Megváltozott munkaképességűek a munkaerőpiacon II. negyedév KSH,BP Az egészségi problémával, fogyatékkal élők döntő többsége rokkantsági nyugdíjban, illetve járadékban részesül. A tartósan munkaerő túlkínálattal küzdő magyar munkaerőpiac nem érdekelt és motivált a fogyatékkal, betegséggel élők számára is ellátható munkahelyek kitermelésében. Az érintettek számára akkor van remény az álláshoz jutásra, ha problémájuk nem érinti munkavégző-képességüket, de ez viszonylag ritka. Az érintett populációból hozzávetőlegesen 170 ezer fő igényelne segítséget annak érdekében, hogy munkát tudjon vállalni, illetve munkában tudjon maradni. A helyzet annak ellenére elég siralmas, hogy a 20 főnél többet foglalkoztató gazdasági szerveztek kötelesek létszámuk 5%-ának erejéig megváltozott munkaképességűeket foglalkoztatni, ennek hiányában rehabilitációs hozzájárulást fizetnek a Munkaerő-piaci Alapba. A rehabilitációs hozzájárulás mértéke a jelenlegi szabályok szerint a tárgyévet megelőző második évben realizálódott átlagbér 3%-a, 2003-ban Ft/év/fő től ezt a háromszorosára tervezik növelni. Az így összegyűlt forrásból támogathatók az 5%-nál magasabb arányban sérült embereket alkalmazó munkáltatók, illetve a célfoglalkoztatók. A célfoglalkoztatók azok a munkáltatók, amelyek létszámuk 60%-át elérő mértékben foglalkoztatnak fogyatékos, illetve súlyosan fogyatékos személyeket dotációt kapnak e tevékenységük után, sávos rendszerben. A súlyosan fogyatékosok után jelenleg a minimálbér 3,5 szerese adható, azonban az EU-ba történő belépés után ez a magas 93

96 arány nem tartható fenn. A célfoglalkoztatók a jelenlegi dotációs szint mellett is súlyos gazdasági problémákkal küzdenek. II Munka és társadalombiztosítás A társadalombiztosítási ellátás és a munkaerőpiac között a gyakorlatban van átjárás, bár ez hivatalosan nem deklarált, sőt esetenként tiltott. A rendszerváltást követő gazdasági struktúra átalakítás a munkahelyek számának drámai csökkenésével járt, néhány év alatt másfélmillió álláshely szűnt meg. A teljes mértékben megszüntetésre került cégektől elbocsátott emberek egy része rokkant nyugdíjba menekült, más része részben táppénzen igyekezett átvészelni az új munkaalkalom bekövetkezésének időszakát. A rokkantosításhoz is először ki kellett meríteni az egy éves táppénz időszakát. 13. sz. táblázat Összefoglaló táppénzes adatok* Év Táppénzre Egy Táppénzesek jogosultak Táppénzes Táppénz- táppénzes Napi átlagos létszáma nap millió kiadás** napra jutó Aránya % 1000 fő kiadás, Ft ,8 75, ,0 66, ,0 99, ,5 63, ,3 45, ,3 43, ,2 41, ,3 41, ,2 41, ,4 42, * A MÁV adataival együtt, 1989-ig az OEP-pel külön megállapodást kötők adatai nélkül től a fegyveres testületek, rendvédelmi szervek hivatásosainak adatai nélkül ** Összes táppénz kiadás, mely 1996-tól tartalmazza a munkáltatót táppénz-hozzájárulást. Forrás: Szociális Statisztikai Évkönyv 2001 KSH Bp Azóta is folyik a vita arról, hogy mennyire voltak jogosak ezek a táppénzes állományok, s mennyi volt bennük a csalás, azonban a halálozási adatok inkább arra utalnak, hogy a magyar népesség esetenként későn, kényszerből fordul orvoshoz, ezért joggal feltételezhetjük, hogy az esetek többségében volt valós indok a táppénzes állomány mögött. 94

97 Hasonló események tanúi vagyunk napjainkban is. A 2002-ben lezajlott gyárbezárások során elbocsátott dolgozók egy része táppénzes állományba vonult, mert annak összege lényegesen magasabb a nevetségesen alacsony munkanélküli járadékhoz viszonyítva. Az érvényben lévő szabályozás szerint a munkavállalót naptári évenként 15 munkanap betegszabadság, majd ennek kimerítése után táppénz illeti meg betegsége esetén. Mivel a betegszabadság idejére jutó járandóság teljes összegét, ezenkívül a táppénznek egyharmadát a munkaadó fizeti, a keresőképtelen munkavállaló meglehetősen nagy terhet jelent alkalmazója számára ben valamivel több, mint kétmillió volt a betegszabadságra, és közel három és fél millió volt a táppénzre jogosultak száma. Ez 20, illetve 14%-kal kevesebb, mint 1992-ben. A betegszabadságon lévők napi átlagos száma közel 30%-kal csökkent (2001-ben 35 ezer), a táppénzen lévőké pedig több mint 40%-kal lett kevesebb (2001-ben 117 ezer). A csökkenés mindkét esetben jóval nagyobb ütemű volt, mint a jogosultak számának mérséklődése. A kilencvenes évek munkanélkülisége a munkavállalókat arra késztette, hogy amennyire lehetséges, betegségeikkel ne maradjanak otthon, illetve minél gyorsabban igyekezzenek munkába állni. A betegszabadságon levők aránya 1992 óta 19%-ról 1,7%-ra, a táppénzen levők aránya 5-ről 3,4%-ra csökkent a jogosultak körében ben a jogosultak közül az észak-magyarországi és az észak-alföldi régióban kényszerültek a legtöbben táppénzt igénybe venni. A táppénzen levők 4,8%-a üzemi balesetet szenvedett, illetve valamilyen foglalkozási megbetegedés miatt vált képtelenné a munkára. Nem saját jogon, hanem gyermeke betegsége miatt volt távol munkahelyétől a táppénzesek 3,4%-a. A 2001-es táppénzkiadás 64 milliárd Ft volt, ami alig több mint fele volt az 1992-es reálértéknek. 95

98 A saját jogon újonnan nyugdíjba vonulók száma (ezer fő) 14. sz. táblázat Év Öregségi jellegű Rokkant, Saját jogú Új Öregségi öregségi* Korengedményes rokkant összesen baleseti mind- Elő- Bányász együtt ,8 41,2 135, ,3 45,6 135, ,4 53,2 143, ,1 61,3 172, ,2 43,3 0,3-126,8 66,4 193, ,9 28,2 17,8 2,1 117,2 64,4 181, ,2 17,1 25,9 1,0 103,2 62,7 165, ,2 11,6 29,4 0,6 89,9 62,4 152, ,3 11,2 22,9 0,3 81,7 61,0 142, ,6 15,0 29,0 0,3 87,9 62,0 149, ,6 13,0 29,5 0,3 84,3 55,4 139, ,2 6,0 10,6 0,4 50,2 49,3 99, ,1 3,3 0,0 0,4 41,7 48,0 89, ,6 3,3 0,0 0,3 45,2 54,2 99, ,0 3,7 0,0 0,2 47,0 58,4 105,4 Forrás: ONYF Statisztikai Évkönyvek A táblázatból nemcsak az figyelemre méltó, hogy a foglalkoztatási nehézségek esetén megemelkedik a rokkantnyugdíjba vonulók száma, hanem az is igen kedvezőtlen fejlemény, hogy 1998 óta a saját jogon nyugdíjazottak több mint a fele évről évre rokkantosítás által válik nyugdíjassá. Feltételezve, hogy nem minden esetben volt ez teljesen indokolt, ez az arány akkor is elképesztően magas, különösen, ha figyelembe vesszük a rokkant nyugdíjak összegének kedvezőtlenebb kondícióit is ben a korhatár alatti rokkantnyugdíjasok átlagos egy főre eső ellátása 80%-át tette ki az öregségi nyugdíjasokénak. Alaphelyzetként a rokkantnyugdíjas nem vállalhat legálisan munkát a nyugdíjkorhatár eléréséig, bár ez alól mentesít egy gumiszabály, de erre itt most nem térünk ki. Mindebből az látszik, hogy a rokkantnyugdíjasok egy biztonságos, de alacsony jövedelmi színvonalú élethelyzetbe kerülnek, ahol egészségük javítására, konzerválására kevés a forrásuk. Esetleges munkavégzésük a fekete gazdaságba szorul vissza. 96

99 II.2 A gazdaság állapotának hatása a lakosság egészségére II.2.1 A demográfiai tényezők szerepe A népesség általános egészségi állapotát meghatározó tényezők közül jelentős befolyással bírnak egyes demográfiai tényezők: a népesség korösszetétele, valamint a népesség településjelleg szerinti megoszlása. Magyarország népessége az elmúlt két évtizedben fokozatosan fogyott, és jelentősen megváltozott a korcsoportok aránya: a 0-14 éveseké 22%-ról 16%-ra csökkent. Ha kisebb mértékben is, de csökkent a évesek és a évesek száma, ugyanakkor a magasabb korosztályok száma és aránya emelkedett, azaz a lakosság fokozatosan elöregedik. A lakosság korösszetétele, öregedése jelentősen befolyásolja az adott területen élők életminőségét, a terület lakosságának megbetegedési és halálozási helyzetét. Minden életkornak megvannak a sajátos megbetegedési viszonyai, a megbetegedési arányokat befolyásoló veszélyeztető tényezői. A népesség korösszetétele terület szerint, (százalékban) 15. sz. táblázat Terület x összesen x összesen évesek évesek Budapest 17,4 66,9 15,7 100,0 12,7 69,5 17,9 100,0 Bács-Kiskun 20,6 65,7 13,7 100,0 16,8 67,6 15,6 100,0 Baranya 20,1 67,7 12,2 100,0 15,9 69,0 15,1 100,0 Békés 20,2 64,8 15,0 100,0 16,3 67,0 16,8 100,0 Borsod-Abaúj-Zemplén 22,3 65,8 11,9 100,0 18,6 66,8 14,6 100,0 Csongrád 19,5 66,1 14,4 100,0 15,8 68,6 15,7 100,0 Fejér 22,4 67,1 10,5 100,0 17,0 69,3 13,7 100,0 Győr-Moson-Sopron 21,3 66,2 12,5 100,0 15,7 69,7 14,6 100,0 Hajdú-Bihar 22,3 65,8 11,9 100,0 18,3 68,0 13,8 100,0 Heves 20,1 65,7 14,2 100,0 16,1 67,3 16,6 100,0 Jász-Nagykun-Szolnok 21,6 65,1 13,3 100,0 17,3 67,1 15,7 100,0 Komárom-Esztergom 21,4 67,6 11,0 100,0 16,6 69,5 13,9 100,0 Nógrád 20,2 66,3 13,6 100,0 16,5 67,5 16,0 100,0 Pest 21,0 66,9 12,0 100,0 17,6 69,3 13,1 100,0 Somogy 20,2 66,1 13,7 100,0 16,5 68,0 15,5 100,0 Szabolcs-Szatmár-Bereg 24,2 64,6 11,2 100,0 20,1 66,9 13,0 100,0 Tolna 21,2 65,8 13,1 100,0 16,5 68,1 15,4 100,0 Vas 20,4 65,8 13,8 100,0 15,8 68,9 15,3 100,0 Veszprém 22,0 66,4 11,6 100,0 16,2 69,3 14,5 100,0 Zala 20,6 65,5 13,9 100,0 15,3 68,6 16,1 100,0 Ország összesen Forrás: Demográfiai Évkönyvek, KSH Bp. 20,5 66,2 13,2 100,0 16,3 68,4 15,3 100,0 97

100 A magyarországi népesség korösszetételében jelentős területi (megyék, illetve főváros) eltérések vannak. A január 1. állapot szerint a 65 éves és idősebb népesség aránya a fővárosban, illetve Békés és Heves megyében a legnagyobb. Viszonylag alacsonyabb ez az arány Pest, Fejér, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar és Komárom-Esztergom megyében. A gazdaságilag aktív lakosság aránya Győr-Moson- Sopron megyében a legmagasabb, míg a munkaerő-utánpótlás leginkább Szabolcs- Szatmár-Bereg és Borsod-Abaúj-Zemplén megyéből származik. Az elöregedő fejlett térségek állnak szemben a gazdaságilag elmaradottabb dinamikusabb népszaporulatú megyékkel. A demográfiai tényezők közül a családi állapot is befolyásolja az egészségügyi állapotot, a megbetegedési és a halálozási viszonyokat. Az elmúlt két évtizedben megváltozott a családi állapot megoszlása Magyarországon. Növekszik az élettársi kapcsolatban élők száma, egyre kevesebb gyermek születik, a nők későbbi életkorban vállalkoznak első gyermekük világra hozatalára, és növekszik a házasságon kívül született gyermekek száma. A népesség településjelleg szerinti megoszlásában szintén lényeges változások történtek az elmúlt húsz évben ban a népesség 53,2%-a élt városban, 2001-ben pedig már 58,1%. Ebben ugyan a várossá nyilvánítások is szerepet játszottak, de megítélésünk szerint a várossá nyilvánítás előbb-utóbb a település minőségét is megváltoztatja. Az életminőség szempontjából még jellemzőbb az, hogy hányan, illetve milyen arányban élnek az emberek különböző nagyságú (lélekszámú) településeken. Például az aprófalvak lakóinak helyzetét kedvezőtlenül befolyásolja az infrastruktúra fejletlensége (hiánya), a különböző szolgáltatások színvonala, illetve hiánya ben az 1000 fő alatti települések száma 1702 volt, ahol 778 ezer ember, a lakosság 7,6%-a élt. A lakosság majd tizede (9,1%-a) élt lélekszámú községekben, ezek száma 648 volt. A nagyobb népességszámú községekben, a városokban élők életminősége az említett szempontokból egyre kedvezőbb. 98

101 II.2.2 A társadalmi-gazdasági tényezők szerepe II Gazdasági fejlettség, növekedés A népesség egészségügyi állapotát a demográfiai tényezőkön kívül nagymértékben befolyásolja még a társadalmi-gazdasági környezet. A gazdasági fejlettség, a gazdaság szervezettsége, a munkaerő-piaci helyzet, az iskolázottsági szint, a keresetek, a jövedelmek színvonala és egyenlőtlenségei szoros kölcsönhatásban befolyásolják a népesség életmódját, egészségmagatartását, fogyasztási szokásait, egészségügyi kiadásait, stb. A gazdasági fejlettség legáltalánosabban használt mutatója az egy főre jutó GDP. A bruttó hazai termék (GDP) növekedési üteme az elmúlt években nemzetközi összehasonlításban jelentős volt, bár értéke az 1993-as mélypont után csak 1999-ben érte el az 1989-es szintet. Jelenleg a növekedés üteme visszafogottabbá vált, ugyanakkor a fejlett országok növekedésével összehasonlítva még így is kiemelkedő. 99

102 Az egy főre jutó GDP nemzetközi összehasonlítása, sz. táblázat Ország, országcsoport Egy főre jutó GDP vásárlóerő-paritás alapján USD OECD= 100 Kanada Mexikó USA Ausztrália Japán Korea Új-Zéland Ausztria Belgium Csehország Dánia Finnország Franciaország Németország Görögország Magyarország Izland Írország Olaszország Luxemburg Hollandia Norvégia Lengyelország Portugália Szlovákia Spanyolország Svédország Svájc Törökország Nagy-Britannia OECD-átlag EU-átlag Forrás: OECD statisztika Az egy főre eső GDP Magyarországon vásárlóerő-paritáson alig több mint fele az EU- 15-ök átlagának. Az ország közepes fejlettsége korlátozza az egészségügyi ráfordításokat. A gazdasági fejlettség területi különbségeit a megyék egy főre jutó GDP-jének országos átlaghoz viszonyított arányával vizsgálva megállapítható, hogy tovább nőtt a különbség a legfejlettebb és a legelmaradottabb területek között 1994 óta (ekkortól rendelkezünk területi GDP adatokkal). Budapest esetében időbeli lefutását tekintve folyamatosan növekvő, s minden évben kiugróan magas volt a mutató értéke. 100

103 A megyék fejlettségi szintje az egy főre jutó GDP alapján 17. sz. táblázat Terület Egy főre jutó GDP, Egy főre jutó GDP a megyék ezer Ft átlagának százalékában Budapest ,6 230,9 260,5 Bács-Kiskun ,2 88,5 87,4 Baranya ,2 97,3 96,4 Békés ,0 85,8 84,2 Borsod-Abaúj-Zemplén ,7 85,7 81,9 Csongrád ,4 110,5 103,2 Fejér ,8 153,3 131,0 Győr-Moson-Sopron ,5 149,6 153,1 Hajdú-Bihar ,2 93,8 94,9 Heves ,7 90,2 95,6 Jász-Nagykun-Szolnok ,2 89,4 88,5 Komárom-Esztergom ,9 104,1 117,5 Nógrád ,1 70,2 71,7 Pest ,0 96,1 106,1 Somogy ,1 85,2 87,5 Szabolcs-Szatmár-Bereg ,8 70,5 72,3 Tolna ,3 107,0 106,6 Vas ,2 144,4 127,8 Veszprém ,1 99,8 106,6 Zala ,2 112,0 108,0 Országos átlag ,2 123,9 127,6 Budapest nélkül ,0 100,0 100,0 Forrás: Statisztikai Évkönyvek KSH 9. sz. ábra A megyék fejlettségi szintje az egy főre jutó GDP alapján Ezer Ft Budapest Baranya Heves Pest Somogy Tolna Vas Zala Országos átlag, 1994 Országos átlag, 1998 Országos átlag,

104 Az ország különböző földrajzi térségei közötti eltérés a jövedelemtermelő képességben szoros összefüggést mutat az egészségi állapotot leíró mutatókkal. A szegénység következménye a gazdasági elmaradottságnak, az iskolai végzettségben kifejeződő tudás és információ hiánynak, s egyik okozója a gyenge egészségi állapotnak, mely aztán rontja a gazdasági fejlődés esélyeit is. Beavatkozni a folyamatba leghatékonyabban a tudatos térségi gazdaságfejlesztési programokkal lehetne. II Iskolázottság, kulturáltsági szint A lakosság általános kulturáltsági szintjének jellemző mutatója az iskolai végzettség. Azt, hogy a legfontosabb értékek listáján hol helyezkedik el az egészség nem csak az egyén lehetőségei határozzák meg, hanem erőteljesen befolyásolják az egészségről, egészséges életmódról gyűjtött ismeretei is. Az évi népszámlálás és az évi mikrocenzus adatai szerint növekszik a középfokú és a felsőfokú iskolai végzettséggel rendelkező népesség aránya, és egyre kisebb azoké, akik az általános iskola első osztályát sem végezték el. Az ország egészét tekintve a 10 éves és idősebb népesség körében 1990-ben 1,2% ( fő), 1996-ban pedig 0,7% ( fő) volt azok aránya, akik nem végezték el az általános iskola első osztályát sem. A nők aránya minkét felmérésben magasabb volt mint a férfiaké. 102

105 18. sz. táblázat Terület Az iskolázottsági szint alakulása megyénként, 1990, 1996, a népesség százalékában Általános iskolát végzettek aránya Középiskolát végzettek aránya Felsőfokú iskolai végzettségűek aránya Budapest 87,0 92,2 45,2 54,1 19,1 22,9 Bács-Kiskun 73,2 80,7 21,6 26,8 7,0 8,6 Baranya 78,2 86,1 26,7 32,4 8,7 10,8 Békés 72,6 81,6 23,4 28,2 6,6 8,3 Borsod-Abaúj-Zemplén 76,9 83,1 26,8 31,0 7,9 8,8 Csongrád 77,6 85,5 28,6 33,3 9,4 11,2 Fejér 79,3 86,1 26,3 29,9 8,7 10,2 Győr-Moson-Sopron 80,9 87,6 29,8 36,3 9,2 11,3 Hajdú-Bihar 74,7 82,8 25,7 30,0 8,7 10,6 Heves 73,3 81,0 25,8 28,7 7,8 9,7 Jász-Nagykun-Szolnok 72,8 79,9 23,5 28,0 7,2 7,9 Komárom-Esztergom 79,4 86,7 26,5 30,8 7,9 9,5 Nógrád 73,0 79,3 23,2 26,3 6,7 7,5 Pest 77,1 85,2 24,0 31,2 7,4 9,9 Somogy 73,8 82,7 23,2 27,3 7,5 9,5 Szabolcs-Szatmár-Bereg 71,6 79,9 21,4 24,4 6,7 7,8 Tolna 73,6 82,4 23,0 28,9 7,3 9,3 Vas 79,2 85,8 28,3 33,6 8,3 9,7 Veszprém 77,9 85,9 25,8 31,1 8,4 9,9 Zala 75,0 84,7 25,3 31,7 7,9 8,9 Országos összesen Forrás: KSH Életminőség és egészség, ,1 85,2 29,2 34,7 10,1 12,1 Ami a területi különbségeket illeti a legmagasabb iskolázottsági arány Budapesten figyelhető meg, a közép- és felsőfokú végzettségűek aránya kiugróan magas a megyeiekhez képest. A megyék közül Győr-Moson-Sopron és Csongrád megye lakossága emelhető ki magasabb iskolázottsági aránnyal. A legalacsonyabb iskolázottsági szint Szabolcs-Szatmár-Bereg, Bács-Kiskun, és Nógrád megye lakosságára jellemző. Nemek szerint vizsgálva megállapítható, hogy a nők közül kevesebben végezték el az általános iskolát, mint a férfiak. A helyzet a középiskola elvégzése után megfordul, a nők aránya magasabb, mint a férfiaké. A felsőfokú végzettségűek tekintetében ismét a férfiaké a magasabb arány. Meg kell azonban azt is állapítani, hogy a nők iskolai végzettsége a két időpont között nagyobb mértékben emelkedett, mint a férfiaké. A legutóbbi évi népszámlálás adatait szintén célszerű a korosztályok iskolai végzettség szerinti megoszlása alapján is megvizsgálni. Sajátos töréspontokat 103

106 érzékelhetünk a népesség iskolai végzettsége és a korcsoportok szerint az 50 és 60 évesek esetében. A legalább általános iskola 8. évfolyamát is elvégzettek arányát vizsgálva, a mai 50 évnél fiatalabbak esetében ez az arány 97% felett van, ami gyakorlatilag általánosnak tekinthető a teljes populációban. Ez az arány 90% alá csak a 60 év felettiek esetében csökken. A középiskolai érettségivel rendelkezők aránya ugyanakkor az 50 évesek és fiatalabbak esetében 35-40% közötti arányt mutat, ami még értelemszerűen nőhet. Feltételezhető, hogy ez az arány azonban a következő években csak lassan fogja az 50%-ot megközelíteni, ami egy másfél évtized múlva a éves korosztály iskolázottságát jellemezheti. A népszámlálási adatok azonban arra is felhívják a figyelmet, hogy az egyetemi és főiskolai oklevéllel rendelkezők száma a jelentős felsőoktatási részvétel ellenére lassan nő. A 45 évesnél idősebb korosztály esetében 14-16,6% közötti valójában jelentős - arányú a felsőfokú végzettséggel rendelkezők aránya, azonban ez a szint a következő években az adatok elemzése alapján számottevően nem változik. Érzékelhető ugyanis egy sajátos különbség a felsőoktatási növekvő részvétel, s a sikeresen diplomát, végzettséget szerzők között. A népesség iskolai végzettség és korcsoport szerint (A megfelelő korú népesség százalékában) 19. sz. táblázat Egyetem, főiskolai oklevéllel rendelkezik Korcsoport Általános iskola 1. évfolyamát sem végezte el Legalább az ált. isk. 8. évf. elvégezte Legalább középiskolai érettségivel rendelkezik Egyetem, főiskolai oklevéllel rendelkezik Általános iskola 1. Évfolyamát sem végezte el Legalább az ált isk. 8. évf. elvégezte Legalább középiskolai érettségivel rendelkezik fő százalék , , * 0,6 92,7 32, ,5 97,7 43, ,5 97,9 37,1 12, ,6 98,0 37,4 13, ,6 97,8 37,3 14, ,6 97,5 34,9 13, ,5 97,7 35,9 14, ,5 97,0 40,2 15, ,6 94,7 38,3 16, ,8 89,3 31,8 13, ,9 80,8 28,8 13, ,7 71,3 39,3 14,0 75-x ,8 52,4 24,3 11,2 Összesen ,6 92,3 35,9 13,8 *18-19 éves Forrás: Népszámlálás KSH 104

107 Tehát az iskolai végzettségi szint növekedéséből adódó egészségtudatosabb magatartás csak lassan képes áthatni az egész lakosságot, mert a kedvező folyamatok elsősorban a fiatal korosztályokat érintik. II Munkaerő-piaci helyzet Az elmúlt évtized a magyar munkaerőpiac feszültséggel terhelt, gyors változások által jellemzett korszaka volt. Az 1980-as évek végéig megvalósult teljes foglalkoztatás után az 1990-es évek elejére a munkaerőpiac teljesen átrendeződött: vállalatok sokasága szűnt meg, ezáltal sokan így elveszítették a munkahelyüket, míg mások a létszámleépítések áldozataivá váltak. A munkaerőpiac drasztikus szűkülése elsősorban a valamilyen szempontból problémásnak minősülő rétegek számára eredményezte a legnagyobb arányú munkavesztést, illetve nehezítette meg az újbóli foglalkoztatottá válást. Az évtized közepére a munkaerőpiac összehúzódása lelassult, a foglalkoztatottság alacsony szinten stabilizálódott, a munkanélküliség csökkenése mellett azonban folyamatosan emelkedett a munkaerőpiactól távol maradó, gazdaságilag nem aktívak tábora. A gazdasági átstrukturálódást kísérő tömeges munkahelyvesztés éveiben a foglalkoztatási arány is hirtelen esett vissza. A éves népességre számított 1992 évi 52,8%-ról egy év alatt 49,3%-ra zuhant, majd kisebb mértékű csökkenés, a későbbiekben pedig némi emelkedés következett be. A részben demográfiai tényezőkből következő foglalkoztatottsági rátaemelkedés ellenére a magyarországi foglalkoztatottság szintje még számottevően alacsonyabb az uniós országok szintjénél. A férfiak foglalkoztatási aránya jóval magasabb a nőkénél. Magyarországon az elmúlt évtizedekben nem alakult ki a férfiak családfenntartó szerepe, s a nők eltartott státusza, mint társadalmi alapváltozat. A nők többsége ugyanis dolgozik, mivel a családok döntő többségében a férj keresete önmagában nem képes biztosítani a család megélhetését, illetve a mind gyakoribb szingli életmódból ez következik. A foglalkoztatott nők alacsonyabb aránya inkább arra utal, hogy a létező foglalkoztatási formák a férfiak számára adnak nagyobb lehetőséget. Egyenlőre még hiányoznak azok a jelentős számú és ösztönző kereseti szintet biztosító foglalkoztatási 105

108 formák (pl. részmunkaidő), amelyek Európa-szerte módot adnak a nők sokaságának a kereső foglalkozásra. Az 1990-es évtized első felében a munkaerőpiac drasztikus szűkülése az egész országot sújtotta, azonban a nyugati és a keleti országrészben a foglalkoztatási helyzet már a folyamat elején is jelentős eltéréseket mutatott. A nyugati határhoz közeli térségek iránt érdeklődő külföldi tőkével, elsősorban a nagy multinacionális cégek ottani beruházásaival, néhány éve pedig az ezekhez tartozó beszállító cégek sokaságának lehetőleg a közvetlen közelükbe telepedésével, Vas, Győr-Moson-Sopron, valamint Zala megye kiváltságos helyzetbe került. Ezekben a megyékben a foglalkoztatási mélypontot jelentő években is 50% felett maradt a foglalkoztatási arány. Hasonlóan kedvező helyzetbe csak Budapest került a három nyugati megyén kívül. A legtöbb megyében azonban a 90-es évek derekán a éves népesség 50%-a sem volt foglalkoztatott a keleti országrészben, a foglalkoztatás szempontjából leginkább problémásnak tűnő megyékben pedig még 40%-a sem (Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 38,7%-os, Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 39,7%-os, Nógrád megyében pedig 39,9%-os volt a foglalkoztatási arány a mélypont évében). Az évtized vége felé az általánosságban javuló munkaerő-piaci helyzet ellenére a területi különbségek érdemben nem változtak. 106

109 A foglalkoztatottság megyénként, sz. táblázat Terület Foglalkoztatottak Munkanélküliek Gazdaságilag nem aktívak Munkanélküliségi ráta % Foglalkoztatási arány % Száma, ezer fő Budapest 763,8 33,5 597,0 4,2 54,8 Bács-Kiskun 203,1 13,9 185,8 6,4 50,4 Baranya 142,7 9,9 155,7 6,5 46,3 Békés 134,5 8,6 153,2 6,0 45,4 Borsod-Abaúj-Zemplén 226,5 23,6 295,2 9,4 41,5 Csongrád 166,9 6,2 146,2 3,6 52,3 Fejér 180,4 9,1 141,4 4,8 54,5 Győr-Moson-Sopron 181,3 7,7 138,8 4,1 55,3 Hajdú-Bihar 189,8 13,1 202,8 6,5 46,8 Heves 117,1 8,3 121,6 6,6 47,4 Jász-Nagykun-Szolnok 142,8 11,3 156,0 7,3 46,0 Komárom-Esztergom 124,4 5,9 111,4 4,5 51,5 Nógrád 75,7 7,0 83,5 8,5 45,5 Pest 430,7 20,3 348,6 4,5 53,9 Somogy 115,7 12,5 124,6 9,7 45,8 Szabolcs-Szatmár-Bereg 173,9 18,5 230,2 9,6 41,1 Tolna 90,0 7,0 89,4 7,2 48,3 Vas 116,7 6,4 80,7 5,2 57,3 Veszprém 155,9 5,7 126,4 3,5 54,1 Zala 127,6 4,4 95,8 3,3 56,0 Országos összesen Forrás: Területi Statisztikai Évkönyv, ,5 232,9 3584,3 5,7 50, ben a regisztrált munkanélküliek száma évi átlagban 344,7 ezer fő volt, 29%-uk mintegy 100 ezer fő - 45 éven felüli. A 45 éven felüliek közel fele a éves korosztályból tevődik ki, akik számára még több mint 10 év van hátra a nyugdíjkorhatár eléréséig között a munkanélküliek száma összességében 12%-kal csökkent, a 45 éven felüli munkanélkülieké azonban csak 7%-kal, ezért a munkanélküliek között emelkedett az idősödők és idősek részaránya. Általános megfigyelés, hogy aki tartósan elveszíti munkahelyét az előbb-utóbb elveszíti egészségét is. Fokozottan így van ez idősebb korban. A betegek pedig végképp esélytelenek a munkaerőpiacra történő visszakerülésben. II Munkavégzés mennyisége A munkára fordított idő személyes adataira az időmérleg felmérések adnak információt. Az 1986/87-ben és az 1999/2000-ben végzett átfogó időmérleg-felvétel összehasonlítása előtt a következőkre is tekintettel kell lenni. Az 1986/87 felvétel idején 107

110 teljes foglalkoztatottság volt, a 90-es évek elejétől jelentős méreteket öltött a munkanélküliség és a gazdasági szerkezetváltás következtében a termelés volumene 1994-ig csökkent és csak 2000-ben érte el az évi szintet. A két felvétel között tehát erősen csökkent a foglalkoztatottak aránya (a legutóbbi felvétel idején a teljes népesség 36%-a volt, addig 1986-ban 47%-ot tett ki. Mindezek mellett átalakult a munkaerőpiac szerkezete is, ennek legjellemzőbb területe a szektorok, ágazatok közötti arányeltolódás volt. A mezőgazdaságban foglalkoztatottak aránya 6%-ra csökkent, ezzel szemben nőtt a szolgáltatási szektorban alkalmazottak aránya (2000-ben a foglalkoztatottak közel 60%-a dolgozott e szektorban). Kisebb horderejű változásnak tekinthetjük a munkavállalók szabadnapjainak és munkaszüneti napjainak növekedését, az atipikus foglalkoztatási formák lassú terjedését is. Mindezek a munkaerő-piaci változások tükröződnek az időmérleg adatokban is. A kereső-termelő tevékenységre fordított idő egy átlagos napon 1986-ban a tevékenységet ténylegesen végzők körében 390 perc volt, 2000-ben ez az érték (375 perc) alig maradt el a korábbi szinttől, a csökkenés mindössze 4%-ot tett ki. Vagyis a munkát ténylegesen végzők időráfordítása országosan alig módosult, a fővárosban több mint negyed órával még nőtt is a munkát végzők napi terhelése. Mindez az egészségügy szempontjából azt mutatja, hogy a napi tevékenység meghatározója továbbra is a munkavégzés maradt, ezért a munkavégzés egészségügyi körülményei változatlanul igen fontosak. A kereső-termelő tevékenységet ténylegesen végzők időráfordításának alakulása, perc 21. sz. táblázat Régiók Változás 1986 = 100 Budapest Közép-Magyarország Közép-Dunántúl Nyugat-Dunántúl Dél-Dunántúl Észak-Magyarország Észak-Alföld Dél-Alföld Összesen Forrás: Életmód időmérleg KSH, 2002 A területi különbségek visszaigazolják a szociológia felmérések azon megállapítását, hogy akinek van munkája az igen sokat, sőt egyre többet dolgozik, a munkahellyel 108

111 gyéren ellátott térségekben viszont csökken a munkaráfordítás. A jelenlegi feltételrendszerben mindkét jelenség egészségkárosító hatású. II A jövedelem, kereset alakulása A gazdasági helyzet egészségre kifejtett hatásának tekintetében a szakértők kétféle irányzatot képviselnek. Az egyik szerint a relatív jövedelem befolyásolja leginkább az egészséget, vagyis a társadalmi helyzetben megmutatkozó egyenlőtlenségek mind közvetlenül, mind közvetetten hatnak az egészségi állapotra. A másik irányzat szerint pedig az abszolút jövedelem az a tényező, amely önmagában meghatározza az egészséget: a kedvezőbb anyagi helyzet jobb lehetőségeket biztosít az egészség megőrzésére, illetve a betegségek leküzdésére. Véleményünk szerint az egészség megőrzéséhez nemcsak anyagiak, hanem megfelelő tudati viszonyok is kellenek, s a magas jövedelem nem szükségszerűen jár együtt megfelelő tudati viszonyokkal. Ezért az igazi dilemma nem a relatív, illetve abszolút jövedelem mentén van, hanem ott hogy az anyagi erőforrások párosulnak-e egészségtudatos viselkedéssel. Magyarországon a munkavállalók munkajövedelmének mintegy 95%-át adja a kereset. A gazdaság teljesítőképességének csökkenésével, a külső és a belső piacok összeomlásával párhuzamosan a bérből és fizetésből élők jövedelmi pozíciói az elmúlt évtizedben romlottak. A munkavállalók keresetének reálértéke 1989 és 2002 között meglehetősen hektikus mozgást követett. Az időszak első részében egy év kivételével - folyamatosan csökkentek a reálkeresetek, ez 1996-ig a keresetek reálértékének 25%- os mérséklődését idézte elő. Ezt követően megindult a reálkeresetek növekedése, melynek eredményeként az közötti időszak reálérték vesztése 15%-ra tompult. Az ezredforduló gazdasági prosperitásának utóhatásaként, valamint kormányzati beavatkozások nyomán (magas dinamikájú minimálbér emelések, a költségvetési szférát érintő bérpolitikai intézkedések) között jelentős, összességében 21%-os reálkereset emelkedést keletkezett. Ennek nyomán sikerült elérni, illetve kicsit meghaladni az 1989-es bérszínvonalat volumenben. 109

112 22. sz. táblázat Az átlagkereset és a reálkereset alakulása, Év Teljes munkaidőben foglalkoztatottak átlagkeresete bruttó nettó Reálkereseti index előző év azonos időszaka = 100, ,6 121,6 94, ,0 125,5 93, ,1 121,3 98, ,9 117,7 96, ,9 127,3 107, ,4 113,7 88, ,2 116,7 94, ,7 124,5 105, ,5 118,5 103, ,3 112,6 102, ,8 111,6 101, ,9 116,1 106, ,3 119,6 113,6 Forrás: KSH statisztikai évkönyvek A kereseti viszonyokat megyénként vizsgálva láthatóak az erős területi különbségek. Az infrastruktúra fejletlensége távol tartja a befektetőket és az átlagtól való lemaradást mélyíti az ország elmaradott térségeiben. A megyei bérszínvonal eltéréseknél meghatározó súlya van a gazdasági tevékenység struktúrájának is. A mezőgazdaságra korábban is jellemző, az átlagtól messze elmaradó kereset a jelenben is konzerválódott. A fővárosban, illetve vonzáskörzetében kiemelkedőek a kereseti lehetőségek a Budapesten munkát vállalók bruttó keresete már az évtized elején 25%-kal, az utóbbi években közel 34%-kal volt magasabb az országos átlagnál -, ezzel szemben a bruttó átlagkereset Szabolcs-Szatmár-Bereg és Békés megyében nem éri el az országos átlag 78%-át, a Budapestinek pedig az 58%-át. A korábban döntően szovjet piacra termelő iparvállalatok, mezőgazdasági üzemek gazdasági nehézségeik miatt sorra zárták be kapuikat, a befektetők pedig elkerülték a gyenge infrastruktúrával rendelkező térségeket. E nehézségek jellemzik Borsod-Abaúj- Zemplén megyét is. A magas munkanélküliséget kihasználva gyakori a vállalkozásoknál a minimálbéren történő foglalkoztatás. A korábban tekintélyes nehézipari potenciállal rendelkező térségben az ipari, elsősorban kohászati üzemek leépítése egyrészt kedvezőtlenül hatott a foglalkoztatásra, másrészt tovább csökkentette a megye kereseti pozícióját az is, hogy ebben a megyében (illetve a keleti térségben) a települt ipar vált 110

113 jellemzővé, azaz a nagyvállalkozások központi irodái, kereskedelmi részlegei a fővárosba települtek, csökkentve ezáltal a relatíve magas keresetű szellemi foglalkozásúak arányát a megyében. Komárom-Esztergom megye a bányák bezárásával került nehéz helyzetbe, a megye átlagkereseti színvonalát nagymértékben befolyásoló magas bányászkeresetek kiesése tükröződik az átlagkereseti arányok visszaesésében. Jelentős lemaradással, de a többi megyéhez képest számottevő előnnyel követi Budapestet Fejér, Győr-Moson-Sopron, majd a főváros közelségéből adódó kedvező helyzete miatt Pest megye. E területek átlagosnál jobb helyzetét a fejlettebb infrastruktúra és a kedvező földrajzi elhelyezkedésből adódó magas tőkebefektetések eredményezték. A havi bruttó, nettó átlagkereset terület szerint, 1992, sz. táblázat Bruttó átlagkereset Nettó átlagkereset Terület Az országos átlag Az országos átlag százalékában százalékában Ft Ft Budapest ,1 133, ,9 127,9 Bács-Kiskun ,5 79, ,6 83,2 Baranya ,0 85, ,2 87,5 Békés ,5 77, ,9 81,6 Borsod-Abaúj- Zemplén ,3 84, ,6 86,8 Csongrád ,9 84, ,8 87,5 Fejér ,7 101, ,0 101,2 Győr-Moson- Sopron ,5 97, ,8 97,9 Hajdú-Bihar ,7 82, ,4 85,7 Heves ,6 87, ,1 89,2 Jász-Nagykun- Szolnok ,3 81, ,5 84,8 Komárom- Esztergom ,0 90, ,2 92,3 Nógrád ,7 78, ,3 82,4 Pest ,2 98, ,7 98,9 Somogy ,7 77, ,2 81,3 Szabolcs- Szatmár-Bereg ,2 76, ,6 80,9 Tolna ,0 87, ,4 90,0 Vas ,1 88, ,3 91,2 Veszprém ,0 86, ,5 88,9 Zala ,2 84, ,1 87,5 Országos átlag ,0 100, ,0 100,0 Forrás: KSH Területi Statisztikai Évkönyvek 111

114 től az életszínvonal csökkenése megállt, a növekedési pályára állt gazdaság eredményei megmutatkoztak a foglalkoztatás és a reáljövedelem emelkedésében. Bár minden megye fejlődésnek indult önmagához képest, de az ütemkülönbségek miatt a különbségek folyamatosan nőnek. Kérdés, hogy az EU tagság nyomán rendelkezésre álló területfejlesztési források ésszerű, magas hatékonyságú felhasználásával sikerül e a folyamatot megállítani. A különböző társadalmi rétegek másként élték meg a társadalmi-gazdasági átalakulást. A reáljövedelem átlagos csökkenésével egyidejűleg felerősödött a társadalom polarizálódása is. Különösen az évtized első felében nőtt a jövedelmek differenciálódása ig a reálérték-csökkenés mellett végbement jövedelemátrendeződés legsúlyosabban a jövedelmi skála alsó fokain elhelyezkedőket érintette, ami a szociális jövedelmek értékvesztéséből adódott. A jövedelemegyenlőtlenség alakulásáról a KSH jövedelem-felmérései adnak képet ben a népesség egy főre jutó nettó jövedelme alapján sorba rendezett felső 10% jövedelme 4,6-szer volt magasabb, minta legalsó 10%-é, addig ez 1995-re 7,5- szeresére nőtt. Más szóval ez azt jelentette, hogy amíg 1987-ben az 1. tizedbe tartozó népesség összes jövedelemből való részesedése 4,5% volt, addig ez 1995-re 3,3%-ra zsugorodott. Ugyancsak csökkenés mutatkozott a 2-3. decilisbe tartozóknál is, bár az előző decilisbelieknél kisebb mértékben. A 4-9. tizedbe tartozók összes jövedelemből való részesedése alig változott a vizsgált időszakban, addig a 10. decilisbe tartozóké 20,9%-ról 25,0%-ra emelkedett. Tehát az 1980-as évek végétől az 1990-es évek közepéig a társadalom 60%-a az átlagoshoz hasonló reáljövedelem-csökkenést élt végig, az alsó 20-30% jövedelmének reálértéken mért vesztesége ennél lényegesen nagyobb volt, míg a felső tized, ezen belül is vélhetően a lakosság pár százaléka jelentős reáljövedelem-növekedést regisztrálhatott. E tendencia az es évek második felében is folytatódott, de már csillapítottabb mértékben. Az egyenlőtlenség 1997-re mintegy 9-szeresre emelkedett. A kialakult jövedelmi különbségek hasonlók, mint az Európai Unió országaiban, ahol átlagosan 9,2-szeresek, de vásárlóerő paritáson számolva is háromszor magasabb bérszínvonal mellett. A vizsgált évek alatt Magyarországon folyamatosan átalakult azok köre, akik a legszegényebbek, illetve a leggazdagabbak közé tartoznak. Míg az 1980-as évek végén 112

115 a legalsó tizedben a szegényebb nyugdíjasok és az alacsony szakképzettséggel rendelkező aktív keresős sokgyermekes családok voltak, addig az 1990-es évek közepén-végén a legalsó jövedelmi szinten az aktív kereső nélküli, fiatalabb munkanélküli, gyermekgondozási ellátással rendelkező sokgyermekes családokat találhatjuk. A legfelsőbb jövedelmi tizedben pedig a jórészt gyermekeiket már felnevelt idősebb, magasabb iskolai végzettségű alkalmazotti háztartások mellett napjainkra a sikeres vállalkozók, a fiatalabb korosztályhoz tartozó menedzserek csoportja jelent meg. Nemzetközi összehasonlító 33 vizsgálatok rámutattak arra, hogy a megfelelő egészségi állapot is fontos szerepet játszik a termelékenység javításában, ezért az egészséges munkavállalók 15-30%-kal keresnek többet, mint rosszabb egészségi állapotban lévő társaik az EU-ban. II.2.3. A foglalkoztatás következtében bekövetkező balesetek és egészségkárosodások jellemzői A lakosság többsége felnőtt életének harmadát munkában tölti. A munkakörnyezet pedig minden más környezetnél veszélyesebb. Az ILO (Nemzetközi Munkaügyi Szervezet) felmérése szerint a munkakörnyezetben több mint féle vegyi anyag, 50-féle fizikai, 200-nál is több biológiai, 20 ergonómiai kórokozó akad. Az ILO becslése szerint mindezek miatt a világon évente millió foglalkozási betegség fordul elő. A becslés széles határok között mozog, ami azért van, mert a betegségek kialakulását gyakran nem lehet egyértelműen egyetlen okhoz kötni. Az ILO jelentése alapján évente 120 millió munkabaleset történik a világban, közülük 200 ezer halálos kimenetelű, s egy millió okoz maradandó rokkantságot. A balesetek és a munkakörnyezet okozta betegségek, egészségkárosodások az országok költségvetései, illetve a nagy társadalmi elosztórendszerek számára jelentős anyagi megterhelést jelentenek. Ennek megelőzésében meghatározó szerepet játszhatnának a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok. Mégis, a fejlett országokban a dolgozó népesség 20-50%-a (Magyarországon 35%), a fejlődő országokban 80-90%-a nem jut megfelelő foglalkozás-egészségügyi szolgáltatáshoz. 33 Éves jelentés a Szociális Menetrend végrehajtásáról február htpp://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh 113

116 Magyarországon a hagyományos baleseti statisztika a munkáltatók bejelentési kötelezettségén alapul. A bejelentési kötelezettséget, illetve az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés személyi, tárgyi és szervezeti feltételeit az évi XCIII. a munkavédelemről szóló törvény szabályozza. A munkavédelmi előírások betartását a jelenlegi gazdasági környezet nem segíti. Számos ágazatban évtizedekkel ezelőtti állapotok uralkodnak. A multinacionális cégeket leszámítva a vállalkozók többsége alig fordít figyelmet a dolgozók egészségére, testi épségére. Nem épült be a munkavédelem, mint szempont a gazdálkodó szervezetek irányítási és oktatási rendszerébe. A munkáltatók nagy része nem foglalkoztat munkavédelmi szakembert, még akkor sem, ha rendelet írja elő. A magyar munkáltatók jelentős része többek között a munkavédelmen próbál spórolni. Magyarországon elterjedt az a foglalkoztatási forma, hogy a korábbi munkáltató által megszabott feltételek mellett azonos feladatot látnak el egyéni vállalkozóként. A vállalkozói szerződéssel folyamatosan munkát végzők többsége a munkavégzés során keletkező esetleges balesetek következményeit is gyakran egyedül kénytelenek viselni. Amennyiben a munkáltató feketén (bejelentés nélkül) foglalkoztatja a munkavállalót, határozott érdeke fűződik ahhoz, hogy a balesetet eltitkolja, a nem munkaviszonyban történő foglalkoztatás esetén pedig nincs bejelentési kötelezettség. Mindezek eredményként a balesetek jelentős részét (becslések szerint harmadát esetleg a felét) nem jelentik be. A felmérések és a becslés alapján évente kb ezer lehet a munkabalesetek száma. Ezer foglalkoztatott férfi közül 22-t ért baleset a munkavégzés során, illetve a munkahelyén, míg a nők közül csak 8-at. A munkabalesetet szenvedők jobbára a férfiak, hiszen a férfiaknál magasabb a veszélyes munkahelyen dolgozók aránya. A balesetek a éves korú foglalkoztatottak körében voltak a leggyakoribbak (23 ). A fiatalok (25-29 évesek) is az átlagosnál nagyobb arányban szenvedtek balesetet (18 ). Az ok az, hogy a veszélyes munkaköröket általában ezek a korosztályok töltik be. Az idősebbek sérülései gyakran arra vezethetők vissza, hogy sokan képzetlenségük miatt a korszerűtlen és veszélyes munkahelyeken dolgoznak. A balesetek fele az iparban történt, ezek többnyire égési sérüléssel, baktérium- vagy vírusfertőzéssel végződtek. A foglalkoztatottak számát figyelembe véve a 114

117 mezőgazdaságban, az építőiparban és a feldolgozóiparban dolgozóknál a legnagyobb a veszélye annak, hogy a dolgozó munkabalesetet szenved. A mezőgazdaságban a törés, a ficam és a rándulás volt a legjellemzőbb, s a szolidnak számító szolgáltatási szektorban is szedi a baleset az áldozatait. A szolgáltatási szférában az első helyen a ficammal végződő sérülések állnak (49,4%), majd ezt követik a csonttörések (48,2%). A kereskedelemben a munkavédelem területén a szélsőségek az uralkodóak, a nagy bevásárlóközpontokban kevés a munkavédelmi hiányosság, míg a kisebb üzletekben a korszerűtlen eszközök (kéziszerszámok, szeletelőgépek, üvegek) használatából erednek a balesetek. A kedvezőtlen munkakörülmények azonban nemcsak balesetek okozói lehetnek, hanem hozzájárulhatnak különböző betegségek s azok szövődményeinek a kialakulásához. A foglalkozással, munkavégzéssel kapcsolatos egészségi problémák jelentősen befolyásolják a munkavállalók közérzetét, munkavállalási képességét, további életvitelét. A kedvezőtlen munkakörülmények tehát rendszeres egészségügyi ellátást, kezelést igényelhetnek, amelyeknek költsége magas, gyakran szövődmények merülnek fel, amelyeknek következményeit a munkavállaló, illetve családja élete végéig viseli. Az egészségkárosodások jellemzően korspecifikusak, előfordulásuk valószínűsége a korral növekvő. A éves korban minden ezer munkavállaló közül küszködik valamilyen egészségi problémával. A munkával kapcsolatos egészségkárosodások mind a férfiakat, mind a nőket egyformán sújtják. Leggyakoribbak a csontváz, ízületi- és izomrendszer betegségei, a férfiaknál az egészségkárosodások 44,7%-a, a nőknél pedig 34,2%-a tartozott ehhez a betegségcsoporthoz. A férfiaknál gyakoriak még a légzőrendszer betegségei, a nőknél pedig a fejfájás és a különböző szembetegségek (15,3%). Ami az egészségkárosodások súlyosságát illeti, munkaképtelenséget okozó egészségkárosodás csak az esetek 3%-ában fordult elő. A nemzetgazdasági ágak közül a mezőgazdaságban, az iparon belül a feldolgozóiparban foglalkoztatottak számíthatnak leginkább arra, hogy egészségük a munkahelyi körülmények miatt károsodjon. Minden 31. mezőgazdasági dolgozó, és minden 42. feldolgozóiparban munkát vállaló szenved egészségkárosodástól. Ami a foglalkozási ártalmakat illeti, a fizikai foglalkozásúak kétszer olyan veszélyeztetettek, mint a szellemiek. 115

118 A munkavédelemről szóló törvény elrendeli, hogy minden munkáltató foglalkozásegészségügyi szolgáltatást köteles nyújtani valamennyi munkavállalója számára. Ez elsősorban preventív szolgálatot jelent, amelynek feladata egyrészt a munkahelyi megterhelés (fizikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése ben 3300 foglalkozás-egészségügyi szakorvos több mint 83 ezer gazdálkodó egység munkavállalóját látta el. A betegforgalom meghaladta a 4.4 milliót, ennek 57%-a szűrővizsgálat volt. A 83 ezer gazdálkodó egység az alkalmazottal rendelkező, működő gazdasági szervezetek 74%-át képviseli. A magyar munkavállalók munkaegészségügyi ellátása korántsem teljes körű, mint azt az adatok mutatják, főleg a kisebb cégeknél nem megoldott a probléma. Hazai szokás szerint a munkavédelmi és a munkaegészségügyi szervezetek közötti munkakoordináció nem igazán működik, pedig kettő összehangolt tevékenysége valószínűleg növelné az egészségvédelem hatékonyságát. II.3. Környezeti tényezők II.3.1. Levegőszennyezés Általánosan ismert, hogy a környezet állapota, szennyezettsége, a lakáshelyzet és a közmű ellátottság hatással van az egészségi állapot alakulására. A WHO adatai szerint a környezeti hatások mintegy 20%-ban felelősek az egészségi állapot milyenségéért. Az emberi egészségre leginkább ható környezeti elemek a levegő, a víz, a hulladék és a talaj. Magyarországon a levegőszennyezettség súlyos probléma. Az ország területének mintegy 3,9%-a szennyezett, 9,3%-a mérsékelten szennyezett területnek minősül. Ezen az alig több mint 13%-nyi területen él azonban az ország lakosságának közel fele. Bár az ipari termelési szerkezetváltás következtében egyes szennyező anyagok kibocsátása jelentősen csökkent az elmúlt évtizedben, a főváros és az észak-dunántúli iparvidék terhelése levegőszennyezettség tekintetében továbbra is kiemelkedő. A nagy forgalmú utak környezetének, és a nagyobb városok levegője pedig a közlekedésből származó kibocsátások miatt jóval szennyezettebb az átlagosnál. 116

119 A levegő kén-dioxid szennyezettsége a fővárosban, a megyeszékhelyeken és néhány ipari településen 10. sz. ábra Egészségügyi határérték ug/m Budapest Pécs Komló Kecskemét Békéscsaba Miskolc Kazincbarcika Tiszaújváros Ózd Szeged Székesfehérvár Dunaújváros Győr Debrecen Város Eger Szolnok Az évek átlaga nem fűtési félév 2001/2002. fűtési félév Tatabánya Dorog Salgótarján Vác Kaposvár Nyíregyháza Szekszárd Szombathely Veszprém Ajka Várpalota Zalaegerszeg 11. sz. ábra A levegő nitrogén-dioxid szennyezettsége a fővárosban, a megyeszékhelyeken és néhány ipari településen ug/m3 30 Egészségügyi határérték Budapest Miskolc Kazincbarcika Szeged Debrecen Eger Szolnok Dorog Szombathely Ajka Zalaegerszeg Az évek átlaga nem fűtési félév 2001/2002. fűtési félév 117

120 12. sz. ábra A levegő porral való szennyezettsége a fővárosban, a megyeszékhelyeken és néhány ipari településen g/m3/30nap 15 Egészségügyi határérték Budapest Miskolc Kazincbarcika Szeged Debrecen Eger Szolnok Dorog Szombathely Ajka Zalaegerszeg Az évek átlaga nem fűtési félév 2001/2002. fűtési félév Mint a grafikonokból is látszik, a kéndioxid, a nitrogéndioxid és a por kibocsátás csökkent az elmúlt tíz évben. A csökkenést elsősorban a lakossági és a fűtési eredetű ipari kibocsátás jelentős visszaesése eredményezte, amit szerencsére a közlekedés egyre növekvő kibocsátása sem tudott visszájára fordítani. II.3.2. Ivóvízminőség, szennyvíztisztítás A települések vezetékes vízzel való ellátottsága teljesnek mondható (99,9%). Azonban a lakott lakások 10,4%-ába nincs bevezetve a víz, ami annyit tesz, hogy országszerte még mindig 382 ezer olyan lakást és üdülőt használnak lakás céljára, ahol nincs vízvezeték. A közegészségügyileg nem megfelelő ivóvízzel rendelkező települések száma 1990 és 2001 között fokozatosan csökkent, míg 1990-ben 475 ilyen település volt Magyarországon, addig 2001-ben már csak 13. A háztartások 372 millió m³ vizet használtak fel 2001-ben, ez az összes szolgáltatott ivóvíz mennyiségének 70%-át tette ki. Ez az évtized elején felhasznált mennyiségnek valamivel kevesebb, mint kétharmada. A szolgáltatás rendkívül gyors ütemű és nagy arányú drágulása nyomán 118

121 az egy főre jutó fogyasztás is hasonló mértékben csökkent, 2001-ben 37 m³/fő, ami országosan fejenként napi 101 liter fogyasztásának felel meg. Valamennyi OECD tagországban több vizet használnak a háztartások, átlagosan a hazai másfélszeresét. Ezt az értéket csak Budapesten éri el a fogyasztás (170l/fő/nap), a községekben 76, a városokban 92 liter/fő fogy naponta. Vidéken számos régi ásott és artézi kút is közreműködik a vízellátásban, de ezekből ma már általában nem isznak. 24. sz. táblázat A nemzetgazdaság víztermelése és fogyasztása (millió m³) Víztermelés összesen Vízfogyasztás összesen Szennyvízkibocsátás a tisztítás igénye szerint Tisztítást nem igénylő használt víz Tisztítást igénylő szennyvíz Ebből: kellően tisztított részlegesen tisztított nem tisztított Forrás: KSH Környezetstatisztikai adatok, 2001 Európa gazdaságilag fejlett országaiban a közüzemi ivóvíz- és a szennyvízvezeték hossza közel azonos. Magyarországon 1 km ivóvízvezetékre 2001-ben 435 m szennyvízcsatorna-hálózat jut. A lakások csatornázottsága Budapesten a legmagasabb arányú (96%), a városokban 60%-os, a községekben pedig csak 20,2%-ot ér el. A közüzemi ivóvíz-vezetéken szolgáltatott 535 millió m³ vízből 519 millió m³ került a csatornarendszerbe. (A különbséget a háztartások öntözése és a derítőkbe jutó szennyvíz teszi ki.) Az elvezetett szennyvíz mennyisége a vízfogyasztás csökkenése miatt ben 41%-kal volt kevesebb, mint 1990-ben. Ugyanakkor a szennyvíztisztítás minősége javult, mivel a biológiailag vagy III. tisztítási fokozattal tisztított szennyvíz aránya az évi 35%-hoz képest 2001-ben 54%-ra nőtt. A megyénkénti eltérő elvezetett szennyvíz mennyiségeket, illetve a magasabb minőségű tisztítás arányát a következő táblázat szemlélteti. 119

122 25. sz. táblázat A közcsatornán elvezetett szennyvíz mennyiségének változása Terület Közcsatornán Biológiailag vagy III. tisztítási fokozattal elvezetett tisztított szennyvíz mennyisége (millió m³) szennyvíz aránya (%) Budapest 447,6 240,8 45,3 40,6 10,1 16,9 Bács-Kiskun 23,9 14,0 9,4 10,3 39,3 73,6 Baranya 23,4 11,0 21,6 10,9 92,3 99,1 Békés 13,6 13,4 12,9 13,4 94,9 100,0 Borsod-Abaúj-Zemplén 43,0 19,8 15,6 19,5 36,3 98,5 Csongrád 25,7 23,9 6,2 6,2 24,1 25,9 Fejér 27,7 15,4 19,3 12,2 69,7 79,2 Győr-Moson-Sopron 35,1 23,5 9,9 23,0 28,2 97,9 Hajdú-Bihar 38,0 22,2 5,3 20,7 13,9 93,2 Heves 14,8 10,4 14,4 10,3 97,3 99,0 Jász-Nagykun-Szolnok 15,9 13,5 5,7 12,7 35,8 94,1 Komárom-Esztergom 31,5 14,6 19,2 12,8 61,0 87,7 Nógrád 7,2 4,6 6,6 4,6 91,7 100,0 Pest 28,4 29,4 20,9 24,0 73,6 81,6 Somogy 16,1 9,3 14,5 9,2 90,1 98,9 Szabolcs-Szatmár-Bereg 20,3 13,0 19,1 12,4 94,1 95,4 Tolna 8,6 4,9 8,3 4,7 96,5 95,9 Vas 14,2 9,4 11,7 9,4 82,4 100,0 Veszprém 25,3 15,4 22,9 15,1 90,5 98,1 Zala 17,0 10,9 14,7 10,9 86,5 100,0 Országos összesen Forrás: KSH Környezetstatisztikai adatok, ,3 519,4 303,5 282,9 34,6 54,5 Mint a táblázatból látszik a megyékben és feltehetően a településeken is a közcsatornán elvezetett szennyvíz tisztításának minősége megfelelőnek nevezhető. Csak Budapesten és Csongrád megyében alacsony a biológiailag vagy III. tisztítási fokozattal tisztított szennyvíz aránya. Sajnos Budapesten a közcsatornán elvezetett szennyvíz mennyisége az országos szennyvíz elvezetésnek közel felét teszi ki. II.3.3. Zaj A zaj- és rezgésterhelések túlnyomó többségéért a közlekedés a felelős. Becslések szerint a lakosság közel 40%-a él olyan területen, ahol a közlekedésből származó zaj károsíthatja az egészséget. A zajterhelési határértékek túllépése helyenként meghaladja a 20 dba-t. 120

123 A közúti közlekedés által okozott zajterhelés (dba) 26. sz. táblázat Az útszakasz jellege Egyenértékű A-hangnyomásszint Határérték nappal éjjel Nappal éjjel Autópálya bevezető szakasz Városi főforgalmi utak Városi forgalmi utak Kisebb településeken átvezető főútvonalak Forrás: KSH Környezetstatisztikai adatok, 2001 II.4 Az egészségi állapot önértékelése a munkatevékenység szempontjából Kutatásunk szempontjából kiemelkedő jelentősége van annak, hogy az érdekeltek minként ítélik meg egészségi állapotukat a munkatevékenység szempontjából. A kérdés körbejárása érdekében felmérést végeztünk a Szonda-Ipsos segítségével 2003 októberében. A kérdőíves kutatásnak a munkaegészségügyi tapasztalatok és vélemények felmérése volt a célja. A kapott válaszok koncentráltan tükrözik az egyén szemszögéből az egészség és munka egymásra hatását. A vizsgálat során egy 1500 fős, a felnőtt lakosságot a legfontosabb társadalmidemográfiai jellemzők életkor, nem, lakóhely típusa szerint reprezentáló mintából azt a 874 személyt kérdeztük meg, akiknek az elmúlt öt évben kereső foglalkozásuk volt A mintaadatok pontosságát jelző mintavételi hiba 4%, ami azt jelenti, hogy az 50% körüli mért adatok az alapsokaságban 46 és 54% között mozognak. Az 50%-tól nagy mértékben eltérő, tehát például a 10% vagy a 90% körüli adatok mintavételi hibája kisebb, 2-3% körüli. Ha nem a minta egészére, hanem annak valamely csoportjára vonatkoznak az adatok, tehát például csak a budapestiekre vagy a diplomásokra, a mintavételi hiba a csoport létszámától függően nagyobb. Így például 50% körüli adat és 500 fő esetében +-6% az adat pontosságának intervalluma a mért adat körül. Csak a pontossági intervallumon kívül eső különbségek tekinthetőek statisztikai értelemben jelentős különbségnek. Például egy 200 fős és egy 600 fős csoport gyakorisága közötti különbség csak akkor számít statisztikailag szignifikánsnak, ha az meghaladja a 10 százalékpontot. Átlagok esetében a mintavételi hiba a csoport nagyságától és az átlag értékétől függ. A jelen kutatásunkban alkalmazott ötfokú skála esetében általában 3 tizedtől tekinthetők a különbségek két csoport adatai között jelentősnek. Az adatokat kerekítettünk, s emiatt a százalékok összege 1-2 százalékponttal eltérhet a 100-tól. A táblázatokban jellel jelöljük, ha egy válaszlehetőséget senki sem választott vagy említett. A 0 jelentése más, a 0,5%-os gyakoriságot el nem érő, de 0-nál nagyobb adatokat jelöljük így. A táblázatokban és az ábrákon helyhiány miatt egyes kérdések és válaszlehetőségek szövegét értelemszerűen lerövidítettük. A kerekítési eljárás miatt a kutatási jelentésben és a mellékletben közölt adatok kis mértékben (1 százalékponttal, illetve átlagok esetében 1 tizeddel) eltérhetnek egymástól. 121

124 A minta összetétele százalékos megoszlás, N= sz. táblázat A kérdezett neme szerint Férfi 52 Nő 48 Életkora szerint év év év év felett 3 Iskolai végzettsége szerint Alapfokú 20 Középfokú 64 Felsőfokú 16 Gazdasági aktivitása szerint aktív kereső 74 GYED-en lévő 3 Nyugdíjas 21 tanuló, eltartott, háztartásbeli, munkanélküli 3 Jelenlegi/utolsó foglalkozása szerint Szakképzetlen fizikai 27 szakképzett fizikai 34 beosztott szellemi 16 vezető, értelmiségi, vállalkozó 22 nincs válasz 2 Egy főre eső havi családi jövedelem szerint 30 ezer Ft alatt ezer Ft ezer Ft vagy több 35 nincs válasz 20 Lakóhely településtípusa szerint Budapest 19 megyeszékhely 19 vidéki város 29 község

125 A vizsgálat résztvevőinek csaknem a fele érezte magát teljesen egészségesnek az elmúlt évben, a többiek pedig kisebb-nagyobb egészségi problémákkal küszködtek. Kétötödüknek olyan kisebbfajta problémái voltak, amelyek nem hátráltatták a munkavégzésüket. Jelentősebb, a munkavégzést gyakran megnehezítő egészségi problémával 9%-uknak kellett szembenézniük, s 5%- uknak egészségkárosodás miatt fel kellett hagyniuk a munkavégzéssel. (13. ábra) Milyen volt az Ön egészségi állapota az elmúlt egy évben? százalékos megoszlás 13. sz. ábra teljesen egészséges 46% kisebb problémák, nem hátráltatták a munkavégzést 40% egészségkárosodás miatt abba kellett hagynia a munkát 5% jelentős problémák, gyakran hátráltatták a munkavégzést 9% 123

126 28. sz. táblázat Milyen volt az Ön egészségi állapota az elmúlt egy évben? százalékos megoszlás Teljesen egészséges voltam az elmúlt évben Kisebb problémák, nem hátráltatták a munkavégzést Jelentős problémák, gyakran hátráltatták a munkavégzést Egészségkárosodás miatt fel kellett hagynom a munkával nincs válasz Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott Szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt

127 Egy hosszabb időszakra, az elmúlt öt évre visszatekintve a megkérdezettek kétötöde úgy nyilatkozott, hogy egyáltalán nem volt beteg, s 37%-uknak néha-néha, legfeljebb egy hónapig tartó betegségei voltak. Szintén ritkán előforduló, de nagyobb egészségi problémákról 6%, gyakori, kisebb bajokról ugyancsak 6%, gyakori, nagyobb betegségekről pedig 2% számolt be. Olyan folyamatosan fennálló betegsége, ami mellett tudott azért dolgozni, 6%-nak, ami mellett nem dolgozhatott, 3%-nak volt. (14. ábra) 14. sz. ábra Milyen volt az Ön egészségi állapota az elmúlt öt évben? százalékos megoszlás nem volt beteg 40% 37% ritkán, kisebb jelentőségű problémák gyakran, kisebb jelentőségű problémák ritkán, nagyobb jelentőségű problémák gyakran, nagyobb jelentőségű problémáik 1% 3% 5% 2% 6% 6% folyamatosan fennálló betegség, dolgozott mellette folyamatosan fennálló betegség, nem dolgozott mellette nincs válasz 125

128 29. sz. táblázat Milyen volt az Ön egészségi állapota az elmúlt öt évben? százalékos megoszlás Egyáltalán nem voltam beteg Ritkán, kisebb jelentőségű egészségi problémáim voltak Gyakran voltak kisebb jelentőségű egészségi problémáim Ritkán, de nagyobb jelentőségű egészségi problémáim voltak Gyakran voltak nagyobb jelentőségű egészségi problémáim Tartós betegségem volt, de tudtam mellette dolgozni Tartós egészségi probléma miatt nem tudtam dolgozni nincs válasz Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint X Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Lakóhelye szerint Budapest megyeszékhely város község Együtt A nők, az idősebbek és az alacsony társadalmi státusúak (alapfokú iskolai végzettségűek, szakképzetlen munkások, alacsony jövedelműek) gyakoribb és súlyosabb egészségi problémákról szóltak, mint a férfiak, a fiatalok és a közepes vagy magasabb társadalmi státusúak. Így azok aránya, akik az elmúlt egy évben teljesen egészségesek voltak, a férfiak körében 53%, a nők körében csak 40%. Ugyanezen arány a éves korcsoportban 61%, az éves korcsoportban pedig 25%. Az alapfokú végzettségűek 30%-a, a szakképzetlen munkások 39%-a érezte tökéletesnek az egészségi állapotát ebben az időszakban, míg a diplomásoknál 52%, az értelmiségiek, vezetők és vállalkozók körében 54% ez az arány. 126

129 Az elmúlt öt esztendőben egészségi problémáról beszámolók 35%-a nyilatkozott úgy, hogy összefüggés van a betegségük és a munkájuk között. Közülük legtöbben a munkahelyi stresszel (70%), a munka mennyiségével, intenzitásával (57%) és a nehéz fizikai munkával (45%) hozzák összefüggésbe az egészségromlást. (15. ábra) 30. sz. táblázat Véleménye szerint munkája jelentősen hozzájárult-e egészségének megromlásához? százalékos megoszlás azok körében, akiknek volt egészségi problémájuk az elmúlt öt évben nem igen részben nincs válasz Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint X Iskolai végzettsége szerint alapfokú középfokú felsőfokú Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott Foglalkozási csoportja szerint szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz Egy főre jutó családi jövedelme szerint 30 ezer Ft alatt X ezer Ft x Lakóhelye szerint Budapest megyeszékhely város község Együtt

130 15. sz. ábra A következők közül melyek voltak azok a munkavégzési tényezők, amelyek hozzájárultak egészségének megromlásához? százalékos említési gyakoriságok azok körében, akiknek volt egészségi problémájuk az elmúlt öt évben és összefüggést látnak a munkájuk és az egészségromlás között % munka mennyisége, intenzitása 57 nehéz fizikai munka 45 magas/alacsony hőmérsékletben való munkavégzés zajos munkahely vegyi anyagokkal való munkavégzés 20 rossz világítás 16 sugárveszélyes munkakör 3 egyéb kedvezőtlen fizikai behatás 30 stressz 70 vezetők viselkedése monotónia kellemetlen munkahelyi légkör

131 31. sz. táblázat A következők közül melyek voltak azok a munkavégzési tényezők, amelyek hozzájárultak egészségének megromlásához? munka mennyisége, intenzitása nehéz fizikai munka zajos munkahely rossz világítás vegyi anyagokkal való munkavégzés sugárveszélyes munkakör magas v. alacsony hőmérséklet egyéb kedvezőtlen fizikai behatás stressz monotónia kellemetlen munkahelyi légkör vezetők viselkedése miatti problémák Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz Egy főre jutó családi jövedelme 30 ezer Ft alatt szerint 50-X ezer Ft x Lakóhelye szerint Budapest megyeszékhely város község Együtt

132 A fizikai ártalmak közül több mint egyharmadnyian említették a magas, illetve alacsony hőmérsékletet és a zajt. Egyötödük dolgozott vegyi anyagokkal, 16% rossz megvilágításban és 3% sugárveszélyes munkakörben. Az egészségromláshoz hozzájáruló viszonylag gyakori pszichikai tényező a vezetők viselkedése (30%), a monotónia (26%) és a kellemetlen munkahelyi légkör (22%) is. A férfiak valamennyi fizikai ártalomra gyakrabban panaszkodtak, mint a nők, s a különbség főleg a hőmérsékleti ártalom esetében jelentős. A nők a stresszt és a monotóniát említették sokkal többször, mint a férfiak. Általában véve az alacsony iskolai végzettségűek, s kiváltképpen a szakképzetlen munkások körében az intenzív, nehéz fizikai munka játszik az átlagosnál nagyobb szerepet az egészségromlásban. A hőmérsékleti ártalom a szakmunkások körében is kiemelkedő gyakoriságú. A munkahelyi stresszt a diplomások, illetve az értelmiségiek, vezetők, vállalkozók nevezték a leggyakrabban a betegségük egyik kiváltó okának. Az egészségkárosodás korai megállapítására lennének hivatottak a szűrővizsgálatok. A megkérdezettek mindössze 5%-a mondta azt, hogy nem szokott részt venni egészségügyi szűrővizsgálatokon. A túlnyomó többség (82%) igénybe veszi a társadalombiztosítás, nyújtotta tüdő- és rákszűrést. A munkáltató által szervezett, a munkakör betöltéséhez elengedhetetlen szűrésre 44%, szintén a munkáltató által szervezett, de nem kötelező szűrésre 8% szokott elmenni. A válaszolók 59%-a saját elhatározásából is részt szokott venni szűrővizsgálatokon. Ez utóbbi tekintetben jelentős a különbség a nemek között: a nők 71%-a, a férfiak 48%-a megy el a saját kezdeményezésére szűrővizsgálatra. (A nőknél feltehetően a nőgyógyászati rákszűrés okozza a magasabb arányt.) 130

133 Neme szerint Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint 32. sz. táblázat Részt vesz-e Ön rendszeresen egészségügyi ellenőrzővizsgálatokon? százalékos említési gyakoriságok Igen, mert a munkakörömhöz elengedhetetlen Az államilag Igen, bár a szervezett munkaszűrővizskörömhöz ez gálatokon nem feltétlenül részt szoktam szükséges venni Magamtól is elmegyek szűrővizsgálatokra Nem veszek részt szűrővizsgálatokon férfi nő X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt

134 A társadalombiztosítás által szervezett szűrésekre az idősebbek és a kisebb településeken élők gyakrabban járnak, mint a fiatalok, illetve a nagyvárosok lakói. Akiknek volt valamilyen egészségi problémájuk akár az elmúlt egy, akár az elmúlt öt évben, jelentősen nagyobb arányban mentek a maguk elhatározásából szűrővizsgálatokra, mint azok, akik tökéletesen egészségesnek érezték magukat. A munkáltató vagy a társadalombiztosítás által szervezett szűrések tekintetében nincs ilyen éles különbség egészségesek és betegek között, hiszen e szűrővizsgálatok a betegségek, a diagnosztikai lehetőségek csekély részét fedik le. Kialakult egészségi probléma esetén vizsgálatunk résztvevőinek egynegyede szokott azonnal orvoshoz fordulni, 36%-uk házilagos kezeléssel próbálkozik, 35%-uk állapotuk rosszabbodása esetén, 4%-uk pedig csak krízishelyzetben kér orvosi segítséget. (16. ábra) Az 50 éven felüliek körében gyakoribb, mint a fiatalabb korcsoportokban, hogy azonnal orvoshoz fordulnak, ha betegnek érzik magukat. A középkorúaknál a legjellemzőbb a házilagos kezelés, a fiatalokra pedig az, hogy csak akkor mennek orvoshoz, ha súlyosnak találják az állapotukat. 16. sz. ábra Mit szokott Ön általában tenni, amikor egészségügyi problémája támad? százalékos megoszlás megpróbálja házilag kezelni 36% azonnal orvoshoz fordul 24% nem tudja 1% krízishelyzetben fordul orvoshoz 4% állapota rosszabbodása esetén fordul orvoshoz 35% 132

135 33. sz. táblázat Mit szokott Ön általában tenni, amikor egészségügyi problémája támad? százalékos megoszlás Megpróbálom házilag kezelni Azonnal orvoshoz fordulok Csak állapotom rosszabbodása esetén fordulok orvoshoz Csak krízishelyzetben fordulok orvoshoz nincs válasz Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt A házi kezelés elsősorban azoknál fordul elő, akik egészségesek voltak az utóbbi években. Azonnal orvoshoz fordulni főleg azok szoktak, akiknek krónikus betegségük van, vagy gyakran voltak súlyos betegek. Akik saját elhatározásukból is szoktak szűrővizsgálatra menni, szintén az átlagosnál gyakrabban veszik igénybe azonnal az 133

136 orvos segítségét, ha egészségügyi panaszuk van. Az orvoshoz fordulás sürgőssége úgy tűnik racionális szempontok, korábbi tapasztalatok alapján dől el a foglalkoztatottak körében. A jövedelemcsökkenés és a kínálati munkaerőpiac is arra ösztönzi a munkavállalókat, hogy igyekezzenek elkerülni a betegállományt (38%), illetve csak akkor menjenek betegállományba, ha az feltétlenül szükséges (43%). Csak 15%-uk szokott azonnal táppénzre menni, ha az orvos azt javasolja. (17. ábra) A betegállomány tehát valós funkcióját tölti be, visszaszorult a más tevékenységek végzése céljából történő távolmaradás. (A munkáltatók is alkalmazkodtak a dolgozók ilyen típusú igényeihez: pl. a tavaszi-őszi mezőgazdasági munkák idején biztosítanak egy-egy hét szabadságot.) A főbb társadalmi csoportok között e tekintetben egyedül abban van különbség, hogy a fiataloknál gyakoribb, mint egyébként, hogy orvosi javaslatra azonnal a betegállomány mellett döntenek. Ebben az egészség megőrzésével kapcsolatos eltérő attitűdök mellett az is szerepet játszhat, hogy a keresetkiesés náluk, akik többnyire még nem családosok, kevesebb nehézséget okoz. Főként azok választják a betegállományt, akiknek súlyos, tartós betegségük van. A kisebb jelentőségű betegségekkel leginkább akkor mennek táppénzre, ha az feltétlenül szükséges. Mit szokott Ön tenni, amikor egészségügyi problémája támad? százalékos megoszlás 17. sz. ábra ha az orvos javasolja, azonnal betegállományba megy 15% nem tudja 4% csak akkor megy betegállományba, ha feltétlenül szükséges 43% igyekszik elkerülni a betegállományt 38% 134

137 Mit szokott Ön tenni, amikor egészségügyi problémája támad? százalékos megoszlás Ha az orvos javasolja, azonnal beteg- állományba megyek Csak akkor megyek betegállományba, ha feltétlenül szüksége Igyekszem elkerülni a beteg-állományt 34. sz. táblázat nincs válasz Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt

138 A betegállománytól való tartózkodást azonban nem életszerű a munkaadó magatartásának rovására írni a felmérés szerint. A munkáltatók többnyire semlegesen viszonyulnak a dolgozóik egészségi problémáihoz, tudomásul veszik azt. Azoknak a 68%-a felelt így, akiknek volt valamilyen problémájuk az egészségükkel az elmúlt öt év során. Egytizedükkel fordult elő, hogy a munkáltató a lehetőségeihez mérten segítette a felépülésüket. 8%-uk viszont úgy érzi: büntették egészségi problémájuk miatt, például úgy, hogy elmaradt a fizetésemelésük vagy az előléptetésük, 5%-uknak pedig megszüntették a munkaviszonyát, nem hosszabbították meg a szerződését. (18. ábra) 18. sz. ábra Jellemzően hogyan viszonyult a munkáltatója az Ön egészségi problémáihoz? százalékos megoszlás azok körében, akiknek volt egészségi problémájuk az elmúlt öt évben tudomásul vette 68% nem tudja 8% elbocsátotta 5% büntette az egészségi problémái miatt 8% lehetőségeihez mérten segítette a felépülését 11% 136

139 35. sz. táblázat Jellemzően hogyan viszonyult a munkáltatója az Ön egészségi problémáihoz? százalékos megoszlás azok körében, akiknek volt egészségi problémájuk az elmúlt öt évben Neme szerint Tudomásul vette Lehetőségeihez mérten segítette felépülését Úgy érzi, büntette egészségi problémái miatt Elbocsátotta, nem hosszabbította meg a szerződését nincs válasz férfi nő Korcsoportja szerint X Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt

140 Az egészségi problémák miatti hátrányos megkülönböztetés, kiváltképpen az elbocsátás főleg a szakképzetlen munkásokat sújtja. A munkáltató viszonyulása és az egészségi állapot jellemzői vagy a betegállománnyal kapcsolatos szokások között nem találtunk összefüggést. A felmérésből a foglalkoztatottak racionális hozzáállása érhető tetten az orvoshoz fordulás és a táppénz igénybe vételét illetően. A felvételi eredmények értékeléséhez természetesen azt is látni kell, hogy az 1990-es évek elején bekövetkezett munkaerőpiac szűkülés nagy vesztesei a sokat betegeskedő, gyenge egészségi állapotúak, a szenvedélybetegek voltak. A jelenlegi válaszok az egészségi állapot szempontjából már kontraszelektált munkavállalói körtől származnak. A megkérdezettek 57%-ának munkahelyén működik orvosi rendelő, s 27%-uknál szakrendelő. Külső szakrendelővel 30%-uk munkáltatójának van szerződése. E háromféle ellátás közül legalább egyet 58% említett. 19. sz. ábra Mit tesz, mit tett az Ön munkáltatója a dolgozók egészségének megőrzéséért a következők közül? százalékos említési gyakoriságok % munkahelyi orvos 57 befizetés egészségpénztárba 52 szerződés külső szakrendelővel 30 munkahelyi szakrendelő 27 üdülés 19 egészségmegőrző intézmények igénybevételének támogatása 9 138

141 36. sz. táblázat Mit tesz, mit tett az Ön munkáltatója a dolgozók egészségének megőrzéséért a következők közül? százalékos említési gyakoriságok Munkahelyi orvos biztosítása munkahelyi szakrendelő fenntartása külső szakrendelővel szerződés egészségpénztárba befizetés a dolgozók számára regeneráló intézmények igénybevételének támogatása üdülési lehetőség biztosítása Neme szerint férfi nő Korcsoportja szerint Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalkozási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint Lakóhelye szerint X alapfokú középfokú felsőfokú aktív kereső GYED-en lévő nyugdíjas tanuló, munkanélküli, eltartott szakképzetlen munkás szakmunkás nem diplomás szellemi értelmiségi, vezető, vállalkozó nincs válasz ezer Ft alatt X ezer Ft x Budapest megyeszékhely város község Együtt

142 Üdülési lehetőséget 19%-uk munkahelye biztosít, s 9%-uk munkáltatója támogatja egyes rekreációs intézmények igénybevételét (például uszodabérlet formájában). Vizsgálatunk résztvevőinek 52%-a szerint munkahelyük befizet a dolgozói számára valamilyen egészségpénztárba. A legtöbben bizonyára a munkavállalók társadalombiztosítási kötelezettségeire gondolnak. (19. ábra) Az ipari, a szállítási-hírközlési, az egészségügyi, az oktatási-kulturális és a közigazgatási ágazatban dolgozók többsége olyan munkahelyen dolgozik, amely orvosi rendelővel rendelkezik vagy szerződik. A vállalati üdültetés szempontjából a közigazgatás. a szállítás, a pénzügyi szolgáltatások és az egészségügy területén dolgozók vannak előnyös helyzetben. A rekreációhoz való munkahelyi hozzájárulás a pénzügyi és a közigazgatási szférában szokásos. A munkáltató hozzájárulása a dolgozók egészségének megőrzéséhez a nemzetgazdasági ágazatokban, százalék orvos üdülés rekreáció ipar építõipar mezõgazdaság, erdõgazdálkodás szállítás, hírközlés kereskedelem személyi szolgáltatás 40 2 pénzügyi szolgáltatás egyéb szolgáltatás egészségügy kultúra, oktatás közigazgatás, közszolgálat sz. táblázat Mint ahogyan ez az ágazati megoszlásból is sejthető, elsősorban a nagyvárosokban élők dolgoznak olyan jellegű és nagyságú vállalatnál, intézményben, amely hozzájárul a dolgozók egészségének megőrzéséhez, orvosi ellátás, üdülési, rekreálódási lehetőség biztosítása révén. A magasabb társadalmi státusúak is felülreprezentáltak azok körében, akik számára e lehetőségek adottak. A munkavédelmi törvény előírásai szerint minden munkáltatónál kellene üzemorvosi szolgáltatásnak lennie. Mint arra később kitérünk a felmérés reális arányokat tükröz az előírás tényleges betartásáról. 140

143 Az egészség megőrzése szempontjából fontosnak tekinthető tényezők közül egyedül az étkezés mennyisége tűnik kielégített szükségletnek a munkavállalók körében. (20. ábra) 20. sz. ábra Véleménye szerint a következő szempontok milyen mértékben járulnak hozzá az egészsége megőrzéséhez, javításához? a felmérés szerinti átlagok ötfokú skálán jobb anyagi körülmények 4,3 több pihenés 4,1 kiegyensúlyozottabb emberi kapcsolatok jobb munkakörülmények 3,9 3,9 rendszeres orvosi ellenőrzés, kezelés 3,8 jobb minőségű táplálkozás 3,6 jobb munkahelyi légkör 3,6 rövidebb munkaidő 3,5 kevésbé intenzív munkavégzés 3,2 rendszeres rekreációs programokban való részvétel 3,1 nagyobb mennyiségű táplálkozás 2,3 141

144 38. sz. táblázat Véleménye szerint a következő szempontok milyen mértékben járulnak hozzá az egészsége megőrzéséhez, javításához? a felmérés szerinti átlagok ötfokú skálán kevésbé intenzív munkavégzés jobb munkakörülmények rövidebb munkaidő jobb munkahelyi légkör több pihenés nagyobb mennyiségű táplálkozás jobb minőségű táplálkozás kiegyensúlyozottabb emberi kapcsolatok jobb anyagi körülmények rendszeres orvosi ellenőrzés rendszeres rekreációs programok Neme szerint férfi 3,2 3,9 3,5 3,6 4,1 2,5 3,6 3,8 4,3 3,7 3,0 nő 3,3 3,9 3,6 3,7 4,2 2,1 3,7 4,0 4,4 3,9 3,2 Korcsoportja szerint ,2 3,9 3,5 3,7 4,0 2,4 3,6 4,0 4,3 3,6 3, ,2 3,9 3,5 3,7 4,2 2,3 3,6 3,8 4,3 3,8 3,2 50-X 3,3 3,8 3,5 3,6 4,2 2,3 3,7 4,0 4,4 4,0 3,0 Iskolai végzettsége szerint Jelenlegi gazdasági aktivitása szerint Foglalko-zási csoportja szerint Egy főre jutó családi jövedelme szerint alapfokú 3,4 4,0 3,5 3,6 4,2 2,6 3,8 3,9 4,5 3,9 2,9 középfokú 3,2 3,9 3,6 3,6 4,1 2,3 3,6 3,9 4,3 3,7 3,1 felsőfokú 3,0 3,7 3,4 3,7 4,2 2,1 3,7 4,1 4,1 4,0 3,5 aktív kereső 3,2 3,9 3,5 3,6 4,1 2,2 3,6 3,9 4,3 3,7 3,1 GYED-en lévő 2,7 4,0 3,5 4,1 3,9 2,1 4,0 4,3 4,1 4,0 3,2 nyugdíjas 3,3 3,7 3,5 3,6 4,2 2,6 3,8 4,0 4,4 4,0 3,2 tanuló, munkanélküli, eltartott 3,1 3,8 3,3 3,3 3,9 2,5 3,6 3,6 4,2 3,7 3,0 Szakképzetlen munkás 3,5 4,0 3,6 3,5 4,1 2,5 3,7 3,8 4,4 3,8 2,9 Szakmun-kás 3,1 3,9 3,5 3,6 4,0 2,3 3,6 3,9 4,3 3,7 3,1 nem diplomás szellemi 3,3 3,9 3,6 3,7 4,3 2,3 3,6 3,9 4,4 3,8 3,3 értelmiségi, vezető, vállalkozó 3,1 3,7 3,4 3,7 4,3 2,1 3,7 4,1 4,2 3,9 3,3 nincs válasz 3,4 3,8 3,6 3,4 4,1 2,5 4,2 4,0 4,0 3,9 3,4 30 ezer Ft alatt 3,3 3,9 3,5 3,6 4,0 2,5 3,6 3,9 4,4 3,9 2,9 50-X ezer Ft 3,1 3,9 3,5 3,8 4,1 2,5 3,7 3,9 4,3 3,7 3,0 50-x 3,2 3,9 3,5 3,7 4,2 2,2 3,7 4,0 4,3 3,9 3,2 Lakóhelye szerint Budapest 3,1 3,7 3,5 3,5 4,1 2,4 3,7 3,9 4,2 3,7 3,2 megyeszékhely 3,3 3,9 3,6 3,8 4,4 2,2 3,9 4,1 4,4 3,9 3,2 város 3,3 3,9 3,4 3,7 4,1 2,2 3,6 3,8 4,2 3,7 3,0 község 3,2 3,9 3,5 3,6 4,1 2,4 3,6 3,9 4,4 3,8 3,1 Együtt 3,2 3,9 3,5 3,6 4,1 2,3 3,6 3,9 4,3 3,8 3,1 Válaszadóink a jobb anyagi körülményeknek tulajdonítják a legnagyobb jelentőséget az egészségük megőrzése, javítása szempontjából, s közel ugyanilyen fontosnak látják a pihenés, a kiegyensúlyozott emberi kapcsolatok, a jó munkakörülmények és a rendszeres orvosi felügyelet szerepét is. Valamivel kevésbé 142

145 fontosnak tűnik a számukra a táplálkozás minősége, a munkahelyi légkör és a rövidebb munkaidő. Ezek után a kevésbé intenzív munkavégzés és a rekreációs programokban való részvétel következik a rangsorban. Bizonyos tényezők tekintetében eltér a főbb társadalmi csoportok vélekedése, de alapvetően több pénzre és időre lenne szükségük a válaszolóknak egészségtudatosabb életmód folytatásához. Az egészségmegőrzés feltételeiben az iskolai végzettség, illetve a végzett tevékenység jellege szerint vannak leginkább különbségek: A jobb anyagi körülmények szerepét másoknál jobban hangsúlyozzák az alapfokú iskolai végzettségűek. A nagyobb mennyiségű táplálékot a férfiak, az alapfokú iskolai végzettségűek, a szakképzetlen munkások, az alacsony jövedelműek fontosabbnak tartják, mint a komplementer társadalmi csoportok. A jobb minőségű táplálék szempontját a nagyvárosokban élők emelik ki. A kevésbé intenzív munkavégzést az alapfokú képzettségűek, a szakképzetlen munkások fontosabbnak tartják, mint a képzettségi, foglalkozási hierarchiában felettük állók. A több pihenés a szellemi foglalkozásúak rangsorában előkelőbb helyen szerepel, mint a fizikai dolgozókéban. A rekreáció a nők, a magasan képzettek, a szellemi foglalkozásúak, a magas jövedelműek szemében nagyobb jelentőségű. A rendszeres orvosi ellenőrzés, kezelés az idősebbek, a magasabb iskolai végzettségűek számára fontosabbnak tűnik, mint más társadalmi csoportoknak. E tényezők közül egyedül az orvosi kezelés szerepét ítélik meg eltérően az egészségesek és a betegek. Akiknek akár az elmúlt egy, akár az elmúlt öt évben súlyosabb, tartós egészségi problémáik voltak, sokkal jelentősebbnek látják e tényezőt, mint azok, akiknek semmilyen vagy csak múló, kisebb betegségük volt. 143

146 II.5 Szenvedélybetegségek Az egészségügyi statisztikák szerint a szenvedélybetegségek előfordulási gyakorisága nem túl magas. Úgy a járóbeteg-, mint a fekvőbeteg-ellátás szintjein a közvetlen adatokat tekintve az előfordulási gyakoriság nem jelentős. A szenvedélybetegségek egészségügyi, gazdasági és társadalmi terhei azonban jóval súlyosabbak, mint amit a közvetlen betegség-besorolás megmutat. Az alkohol és a dohányzás okozta egészségkárosodás, valamint idő előtti halálozás igen jelentős mértékben kiterjed a munkaképes korú népességre. Főként a éves férfi korosztályokban találhatók meg a betegség tipikus áldozatai, azaz a munkavállalói ciklus csúcspontja felé közeledők körében esnek ki a munkavégzésből időlegesen, vagy teljesen az alkohol- és a dohányzás következményei miatt megbetegedettek, illetve meghaltak. Az egészségügyi ellátás költségeinek tetemes része jut ezen szenvedélyek következményeinek gyógyítására, miközben a termelés területén, a háztartások kiadásaiban jelentős mennyiségű anyagi terhet is okoznak, s pénzben a szenvedélybetegségek egyéb következményeit (pl. családi közösségek felbomlása) kis sem lehet fejezni. A főbb betegségcsoportok szerinti bontású kórházi statisztikák 35 szerint az F00-F99-es számú, Mentális és viselkedészavarok elnevezésű betegségcsoporthoz tartozó kórházi ápoltak és ápolási esetek aránya 1999-ben és 2001-ben is 5-6% között változott. Ezen nagyobb csoporton belül a pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarok elnevezésű (F10-F19) betegségcsoport kb ezer beteget jelentett, amelynek döntő része az alkohol okozta megbetegedés. A járóbeteg-ellátás szintjén a Mentális és viselkedészavarok elnevezésű betegségcsoporthoz tartozók aránya jóval kisebb, mint a fekvőbeteg-ellátás esetében, 2001-es adatok alapján az ilyen betegséggel kezeltek aránya 3%-ot alig haladja meg. Nyilván jóval nagyobb lenne a betegséggel érintettek köre, amennyiben az alapellátási adatokat is figyelembe lehetne venni. 35 A fekvőbeteg- és a járóbeteg-szakellátás morbiditási adatainak felhasználási lehetősége a lakosság egészségi állapotának vizsgálatában. KSH Budapest,

147 A kórházi adatok alapján elmondhatjuk, hogy a szenvedélybetegségek kórházi előfordulása erőteljes mérséklődést mutatott az elmúlt 6 év folyamán. A mérséklődés jóval meghaladta az összes betegszám csökkenését, de más vizsgált adatok szerint is ezen a területen a visszaszorulás érezhetőbb. Ennek okai sokrétűek lehetnek, hiszen jelentheti a változás az egészségi állapot javulását, de a statisztikai számbavétel módosulását, illetve az egészségügy-politika változását is. A kórházi ápolási adatok alakulása 39. sz. táblázat Betegszám Esetszám Ápolási nap Meghaltak száma Szenvedélybetegségek /1996 % 71,1 91,9 73,4 83,6 Összes ápolási eset /1996 % 95,5 115,9 93,4 101,3 Forrás: GYOGYINFOK adatbázis A bemutatott adatok szerint a szenvedélybetegségek körében ápolt betegek száma 6 év alatt mintegy 30%-kal csökkent, míg az esetek száma csak 8%-kal mérséklődött. Ez a változás arra utalhat, hogy a betegszám mérséklődése az újabb esetek számának mérséklődését jelzi, míg az ápolt betegeket kevéssé sikerül meggyógyítani. A szenvedélybetegségekhez viszonyítva az összes betegszám 6 év alatt csak 4,5%-kal mérséklődött és az egy betegre jutó esetek száma gyorsabban emelkedett az összes betegségcsoportban, mint a szenvedélybetegségeknél. Mindkét csoportban világosan kimutatható az egészségügyi kormányzat azon törekvése, hogy csökkentsék az ápolási napok számát, a szenvedélybetegségeknél érthető módón az egy esetre jutó ápolási napok száma jóval magasabb. 145

148 40. sz. táblázat A szenvedélybetegek és az összes kórházi beteg ápolási mutatói Szenvedélybetegségek Összes kórházi beteg Év 1 betegre 1 esetre jutó 1 betegre jutó 1 esetre jutó jutó esetszám ápolási napok száma esetszám ápolási napok száma , , , , , , , ,62 7 Forrás: GYOGYINFOK adatbázis A szenvedélybetegségek körében 100 beteg közül kb. 20 tért vissza még azon az éven belül 1996-ban, 2002-re ez az arány feltornászta magát az országos átlagra, azaz 100 beteg közül 60 visszatérővé vált. A szenvedélybetegségek körében az egy esetre jutó ápolási napok száma 14-ről 11-re mérséklődött 6 év alatt, az országos ápolási adatok szerint ott 9-ről 7 napra mérséklődött az ellátási átlag. A mérséklődés százalékban kifejezve ugyanakkora, azaz itt inkább az egészségpolitika törekvése jelentkezik, mint valamilyen speciális ápolási technika javulása. Az adatbázis és a gazdaságstatisztika csak korlátozott lehetőségeket nyújt a szenvedélybetegségek és a gazdaság egy-egy mutatója közötti kapcsolatok vizsgálatára. A települési szintű adatokat megyei adatokká aggregálva nem mutatható ki összefüggés (korrelációs kapcsolat) a megyei GDP, vagy a megyei bontású keresetek és a szenvedélybetegségek előfordulásai között. Természetesen 19 adat alapján nem igazán lehet statisztikai értelemben vett korrelációról beszélni, de még a rang-korreláció sem mutatott érezhető összefüggést. A jövedelmi viszonyok erősen eltérnek a településszerkezet mentén. Általában igaz, hogy a városok-nagyvárosokban élők jövedelmi helyzete, a keresetek színvonala magasabb, mint a kisebb városokban, községekben élőké. A népesség 37%-a élt községekben 1992-ben, 1997-ben ez az arány 36%-ra mérséklődött, s 2002-ben ez az arány már csak 35%. Amennyiben a korházi adatok város-község szerinti megbontása 146

149 nem tükrözi vissza a népesség általános lakóhelyi szerkezetét, akkor ez utalással szolgálhat (de nem bizonyítékkal) arra, hogy mely életszínvonalú rétegek szorulnak rá jobban a kórházi ellátásra. Az összes kórházi beteg, illetve a szenvedélybetegségek miatt kórházban ápolt betegek számának megoszlása nem mutat lényeges különbséget, ha a településszerkezet mentén vizsgáljuk. A községekben élők tehát sokkal magasabb és növekvő arányban szerepelnek a kórházi betegek között, mint a népességszám alapján ez indokolt lenne. Ennek természetesen számos oka van, melyek között a legvalószínűbb az, hogy a járóbeteg-ellátási kezelési forma a községeken belül kevéssé megoldható. Ezzel együtt érdemes lenne vizsgálatot indítani arra, hogy a községekben élők egészségi állapota, s ezen belül a szenvedélybetegségekben ápoltak száma miért magasabb, mint a népesség lakóhely szerinti megoszlása. Az is nyilvánvaló, hogy az alacsonyabb jövedelmi szint befolyással van az egészségállapotra, s ez pedig indokolhatja a magasabb arányú kórházi ellátást. A kórházi betegek aránya az egyes településcsoportokban Szenvedélybetegségek Összes kórházi beteg Betegszám megoszlása nagyváros 23,4 23,2 Többi város 23,2 22,7 Község 53,4 54, nagyváros 27,6 26,0 Többi város 15,0 16,8 Község 57,3 57, nagyváros 27,4 25,2 Többi város 13,3 15,2 Község 59,2 59,6 Forrás: GYOGYINFOK adatbázis 41. sz. táblázat Látható tehát, hogy a betegségek és a településszerkezet sajátos kölcsönhatásban van egymással. A betegségek magasabb községi gyakorisága azt is jelenti, hogy a munkaerőpiacon amúgy is hátrányos helyzetű csoportot a betegség-gyakoriság, illetve a 147

150 kezelés formája jobban sújt. Éppen ezért a megelőzés, illetve a járóbeteg-ellátás színvonalának fejlesztése jelentősen segítheti ezen réteg egészségi állapotának javulását, ezzel is javítva a munkaerő-piaci pozíciókat. A szenvedélybetegségek és a szenvedélybetegségből fakadó egészségkárosodás két területen jelentős: ez a dohányzás és az alkoholizmus. Az utóbbi néhány évben széleskörű vizsgálatok indultak annak megállapítására, hogy milyen társadalmi-gazdasági terhet jelent a dohányzás, illetve a mértéktelen alkohol fogyasztás. A hazai és a nemzetközi kutatások egyaránt azzal az átfogó eredménnyel záródtak, hogy a dohányzásból és a túlzott alkoholfogyasztásból fakadó betegségek és társadalmi problémák egyre növekvő súlya miatt jogos a piaci folyamatokba való beavatkozás annak érdekében, hogy ezen szenvedélyeket visszaszorítsuk. Általában a társadalom, de főképp az egészségügy sokkal többet fordít a szenvedélybetegek gyógyítására, mint amelyet a népességen belüli arányuk képvisel. Az utóbbi időben a dohányzás visszaszorítása érdekében Magyarországon is több törvény született. Ennek hatása (dohányzás gyakorisága és a dohányzásból fakadó betegségek számának mérséklődése) természetesen csak huzamosabb idő elteltével fejlődik ki, azonban a törvény alkalmazása során már most kedvezőbb lett a nemdohányzók helyzete, illetve az adóbevételek jelentősen megemelkedtek. (Sajnos a begyűjtött jövedéki adó kicsiny része sem szolgálja közvetlenül a dohányzás miatti betegségek gyógyítását, illetve a felvilágosítást.) Sajnos ugyanezt az alkohol esetében nem lehet elmondani. Semmilyen egészségügyi, kormány, vagy egyéb program nem született az alkoholizmus visszaszorítása érdekében, sőt az egészségügy alkoholbetegeket ellátó szervezeteinél inkább leépítés és bezárás történt, mint bővítés. A kutatások megállapították, hogy a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás közvetlen gazdasági terhei (1-1 év adatai alapján) közel állnak, de általában mérsékeltebbek, mint a dohányzásból, illetve az alkoholfogyasztásból származó közvetlen gazdasági bevételek, főképp itt az állam bevételeit kell érteni. A közvetett terheket is figyelembe véve (ide számítva az idő előtti halálozás, illetve munkaképesség 148

151 elvesztés miatt kieső jövedelmeket) azonban az összes teher messze meghaladja az alkoholfogyasztásból, illetve a dohányzásból származó bevételeket. A szenvedélybetegségek közvetlen és közvetett gazdasági hatásai erőteljesen befolyásolják az egyén, illetve az érintett család jövedelmi szintjét, foglalkoztatási lehetőségeit. A szenvedélybetegek magyarországi magas aránya (jóval magasabb a dohányzási és túlzott alkoholfogyasztási gyakoriság, mint Nyugat-Európa országaiban, bár Kelet-Európa egyes országaihoz viszonyítva jobban állunk) összességében rontja a magyarországi munkaerőpiac megítélését és a munkakultúrát. 149

152 Az alkohol okozta halálozás részaránya 1970-ben és 1999-ben az összes halálozásban (%) sz. ábra 7% 13% 87% 93% a 70 év alattiak idő előtti halálozásában (%) 10% 21% 79% 90% A éves férfinépesség halálozásában 13% 27% 73% 87% alkoholspecifikus halálozás egyéb halálozás Forrás: Az alkohol hatása a halandóságra Magyarországon KSH Budapest,

153 A dohányzás okozta halálozás részaránya 1970-ben és 1999-ben az összes halálozásban (%) sz. ábra 16% 20% 80% 84% a 70 év alattiak idő előtti halálozásában (%) 19% 26% 74% 81% A éves férfinépesség halálozásában 31% 35% 65% 69% dohányzásspecifikus halálozás egyéb halálozás Forrás: A dohányzás hatása a halandóságra Magyarországon KSH Budapest,

154 A szenvedélybetegségek súlyos társadalmi terheit a halálozási arányszámok alakulása igen meggyőzően jelzik. Az alkoholbetegség alakulásában fontos, kiemelendő jelenség, hogy fentebb hivatkozott adatok szerint a vizsgált három évtizedes időszakban az iszákosság miatt bekövetkezett halálozások gyakorisága sokkal nagyobb mértékben emelkedett, mint a dohányzás-specifikus halandóság. Különösen a munkaképes korú férfi népesség veszélyeztetett. Az alkohol okozta többlethalálozásból származó várható élettartam-csökkenés mértéke a 35 éves korban még várható élettartam süllyedésében jelenik meg látványosan; valójában ettől az életkortól emeli a mortalitás nívóját a szenvedélybetegség ben az alkoholizmus közel tizenkét évvel rövidítette meg a még várható élettartamot. Ennek (is) következménye, hogy a 35 éves korban még várható élettartam 1970 és 1999 között csaknem három évvel csökkent. 36 A dohányzás is jelentősen rontja a férfi népesség születéskor várható, illetve 35 éves és idősebb életkorban még várható élettartam hosszát. A dohányzó férfiak születéskor várható élettartamuk 1970-ben 5,7, 1999-ben már 7,5 évvel volt rövidebb a nem dohányzóéknál. A dohányzás okozta várható élettartam-veszteség valójában a 35 éves és idősebb életkorban bekövetkezett halálozásból származik. 37 II.6 Következtetések Összességében megállapítható, hogy Magyarország a vásárlóerő paritáson számolt egy főre jutó GDP az EU átlagának valamivel több, mint 50%-át éri el, ugyanakkor az egy főre jutó egészségügyi kiadások nagysága csak 40%-os (777 euró). Ez a ráfordítás a csatlakozó országok között sem számít magasnak. Magyarország a nemzeti össztermék 5,7%-át költi az egészségügyre, míg az EU-15-ök átlagosan a GDP 7%-át. A magyar arány 1995 óta majdnem 2 százalékponttal esett, az Unióban viszont nem változott. 36 Az alkohol hatása a halandóságra Magyarországon KSH Budapest, p A dohányzás hatása a halandóságra Magyarországon KSH Budapest, p

155 A gyógyítás tárgyi feltételei közül a 100 ezer lakosra jutó ágyszám jelentősen csökkent 1990 és 2001 között (1009-ről 806-ra), de így is meghaladja az EU átlagot. A személyi feltételek közül a 100 ezer lakosra jutó orvosok száma alacsonyabb az EU átlagánál, a nővéreké pedig drámain alacsony (485/100 ezer lakos). Az egészségügy minden erőfeszítése ellenére a tartósan beteg, illetve fogyatékos személyek számára ritkán van visszaút a munkaerőpiacra, mivel a munkaerő-kereslet könnyen kielégíthető egészséges, fiatalabb korosztályhoz tartozó populációból. Az esélyegyenlőség társadalmi értékrendjének kiépülése még gyermekcipőben jár. A fogyatékosok és tartósan betegek tipikus útja a rokkantnyugdíj, vagy a segély, ami nem írható az egészségügy rovására. A foglalkoztatottak igyekeznek csak a feltétlenül szükséges mértékben igénybe venni az egészségügyi szolgáltatásokat, azonban ez nem mondható el az ezen kívüli körről. A 90-es évek magyar gazdaságának két nagy vesztese volt ágazati szempontból: a mezőgazdaság és az egészségügy. Az ezredfordulót követően megindult részleges forrás visszapótlás csak hosszú idő alatt lesz képes korrigálni az előző időszak rombolásából származó károkat. Az alacsony makró szintű ráfordításokhoz képest az egészségügy elfogadhatóan teljesített, de a gazdaság dinamizálásában nem töltött be optimálisnak tekinthető szerepet. A gazdasági mikró szférában még nem érvényesül általánosan a dolgozókkal szembeni szociálisan érzékeny magatartás. Ebből a szempontból is igen nagyok a differenciák. A multinacionális vállalatok hozták magukkal az anyagcég normáit. Ezek a cégek törekedtek a fiatal, jó egészségi állapotú munkaerő kimazsolázására, az általuk alkalmazott munkaerő átlagos életkora, mintegy 10 évvel fiatalabb a nemzetgazdasági átlagnál. Ugyanakkor a magas munkaintenzitást ellensúlyozzák széleskörű szociális, rekreációs ellátással. A magyar tulajdonban lévő kis és középvállalatokról ez kevésbé mondható el tőke és tradíció hiányában. A magyar vállalatok közül alig akad olyan, amely évenként elkészíti jelentését szociális tevékenységéről, illetve amelyik tudatosan törekedne arra, hogy munkavállalói egészségesen érjék el a nyugdíjkorhatárt. 153

156 Az élettartam hosszánál is fontosabb, hogy a népesség mennyi ideig képes egészséges maradni. Az egészségben várható élettartam aránya az átlagos élettartamhoz viszonyítva Magyarországon 85%, az EU-ban Portugália kivételével mindenhol 90% fölött van. A csatlakozó országok közül az emberek Litvániában élhetnek várhatóan legrövidebb, s Máltán a leghosszabb ideig egészségesen. Kutatásunk is azt támasztja alá, hogy Magyarországon már viszonylag fiatal korban jelentkeznek az egészségi problémák, melyek az életévek emelkedésével növekednek. Az egészség megőrzésének esélye társadalmilag erősen determinált a szociológiai jellemzők mentén (iskolázottság, területi, foglalkozási hovatartozás szerint). A végzett munka jellege (szellemi-fizikai), a beosztás szintje, a végzett tevékenységhez kapcsolódó fizikai és mentális terhelések jelentősen determinálják az egészséget. Ugyanakkor az egészségi állapot meghatározza a munkaerő-piacon történő megjelenés esélyeit. Tehát ebből a mikrogazdasági megközelítésből van kapcsolat az egészségügy és a gazdaság között. Makrogazdasági megközelítésben ennél sokkal lazább a viszony. A tartósan alul finanszírozott egészségügyi rendszer alacsony keresletet teremt a gazdaság számára, kisebb munkaerő felszívó hatást fejt ki, mint azt megfelelő működés esetén tehetné. Ezért Magyarországon az egészségügy még nem vált, nem is válhatott a gazdaság dinamizálójává, piacteremtő képessége korlátozott. A fajlagos egészségi ráfordítások alacsonyabbak a fejlett ipari országokhoz viszonyítva, abszolút összegben pedig még rosszabb a helyzet. Az elmúlt 12 évben is elsősorban politikai kérdés volt az egészségügyre fordítható erőforrások mértéke, s nem a valós, reális szükségletek képezték annak alapját. Így igazi közgazdasági összefüggések fellelése is meglehetősen abszurd vállalkozás. 154

157 III. Modellek az egészségi állapot gazdaságra gyakorolt hatásvizsgálatára 155

158 III.1. Makrogazdasági összefüggésrendszer (megyei szint) A modell alkotás első lépéseként megvizsgáltuk a két legáltalánosabban használt indikátor: a gazdaságban az egy főre jutó reál GDP és az egészségügyben a nők és a férfiak születéskor várható élettartama közötti kapcsolatot. A kérdés az, hogy volt, hogy van-e értékelhető kapcsolat a két változó között és az milyen erős. Az adatok között álltak rendelkezésünkre összehasonlíthatóan, megyénként. Így a vizsgálat során két dimenzió a regionális és az időbeli együtt jelenik meg. A kapcsolatot a női illetve a férfi élettartam felől vizsgáltuk (ezek voltak a független változók), hiszen ez a tanulmány alapirányultsága. A vásárlóerő paritáson számított egy főre jutó GDP esetében az inflációs hatást kiküszöböltük, viszont veszítettünk 40 adatot, miután a KSH ezeket az értékeket csak 1996-tól számította ki. Az 1996 és 2001 között számított GDP/fő PPP változó csak a férfi élettartammal mutat kapcsolatot R 2 = 0, as értéken egy főre jutó reál GDP-t számolva a várható élettartammal mutatott kapcsolat gyenge: R 2 = 0,246. A kapcsolatban a férfi élettartam játszott szerepet, a női élettartam változónak gyakorlatilag nem volt szerepe. Nem javult a kapcsolat szorossága a változók logaritmus alakjainak alkalmazásával sem sz. ábra y = 47,819x ,6 R 2 = 0, Férfi élettartam hatása a reál GDP-re y = 1641,6x Férfi élettartam hatása R 2 = 0,3712 a vásárlőerő paritáson számított GDP-re GDP PPT Lineáris (GDP PPT) Az inflációtól megtisztított GDP változók esetében a kapcsolat szorossága a születéskor várható élettartam változókkal gyenge és a férfi élettartam változóra korlátozódik, a női várható élettartam változó kiesik az értelmezhető tartományból. 156

159 A modellek heteroszkedasztikusak és ez a hatvan év feletti tartományban mutatkozik meg (lásd az ábrákat). Ezt azzal magyarázhatjuk, hogy a munkaképes koron túl az életkor növekedésének nincs közvetlen hatása a gazdasági teljesítményre. Kiszámoltuk a nettó átlagkereset, és a beruházás reál értékeit. A reálkereset esetében a kapcsolat erősödött a várható élettartammal (mindkét nem várható élettartam változója szerepel a modellben), R 2 = 0,52. Itt a változók logaritmusai nem mutattak erősebb korrelációt. A beruházás reál értékei esetében a kapcsolat erőssége R 2 =0,469, a reálberuházás változó kapcsolata az élettartam változók logaritmusával viszont kissé erősödött, R 2 = 0,49. A többi gazdasági változó nem mutatott értékelhető kapcsolatot az élettartam változókkal. A gazdasági állapotot jelző modellbe bevont változók közül a beruházások és a nettó átlagkereset a születéskor várható élettartam változására legérzékenyebben reagáló változó. Az egészségi állapotjelzők közé bevontuk a csecsemőhalandóság mutatóját. Az egy főre jutó reál GDP-vel gyenge negatív R 2 = 0,017 kapcsolatot találtuk. A reálberuházást és a reálkeresetet véve magyarázó változónak a kapcsolat kissé erősödött (R 2 =0,385:0,382) és továbbra is negatív maradt. A következő lépésben a változók másik körét vontuk be a vizsgálódásba. A kórházi morbiditási (egészségi státuszt jelző) adatok közé a betegszám, az esetszám, a kórházi napok és a kórházban meghaltak száma került, korcsoportos bontásban, és a fő betegségcsoportok szerinti dimenzióban. Először a kórházi morbiditási változók adatait vetettük össze egyenként a három kiválasztott gazdasági állapotjelző változóval ( reál GDP, reál beruházás, reál kereset) betegségcsoportonként. A modell alkotást először stepwise módszerrel végeztük, a korcsoportos adatok közül azt választva, amely értékelhető kapcsolatot mutat, majd összevontuk egy változóba a korcsoportok értékeit és azt vetettük össze a gazdasági változókkal. 157

160 Amikor a kórházi morbiditási változók (betegszám, esetszám, kórházi napok, meghaltak száma) és a gazdasági állapotjelzők között kerestünk kapcsolatot, a következőket tapasztaltuk: A magyarázó változók (a kórházi morbiditási változók korcsoportos bontásban) és a gazdasági állapotjelzők között különböző erősségű, de pozitív korreláció áll fenn. Az elsődleges volumenértékekkel számolva a kapcsolat szoros, helyenként nagyon szoros volt a két változó csoport: a morbiditási és a gazdasági változók között (2. sz. melléklet), ezt azonban egy külső változó a megyénként eltérő lakosságszám okozta, amely mindkét változót erősen befolyásolta. A fajlagos értékekkel (egy főre jutó GDP, beruházás, kereset és morbiditási adatok) számolva a kapcsolat differenciálódott, helyenként negatívvá vált és átlagosan kevésbé szoros értékeket mutatott (3. sz. melléklet). Regressziós modellek azonban nem voltak felállíthatók, mert a kórházi morbiditási változók között erős multikollinearitás volt tapasztalható, a változók között erős belső kapcsolat miatt. A multikollinearitás kiszűrésére technikai változókat hoztunk létre a rezidumokból, amelyek csak azokat a részeket tartalmazták, amelyet a többiek nem magyaráztak. Olyan modelleket állítottunk fel, amelyből kiszűrtük a változók közötti multikollinearitást és alkalmasakká váltak az előrejelzésre. Egy kórházi egészségi státuszt jelző állapotjelző (betegszám, esetszám, kórházi napok száma, meghaltak száma) nyolc korcsoportban (0-14,15-19,20-24, 25-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-99) jelent meg és öt betegségi csoportváltozója volt (keringési betegségcsoport, baleseti betegségcsoport, szenvedély betegségcsoport, daganatos betegség csoport, összesen diagnosztizált betegségcsoport). A korcsoportok közötti multikollinearitás kiszűrését úgy végeztük el, hogy először a korrelációs mátrix, illetve faktormatrix segítségével megállapítottuk, hogy mely korcsoportok között erős a belső kapcsolat, ezekből csoportokat képeztünk, és a csoport legerősebb tagjából kiindulva a többiek rezidumából új változókat hoztunk létre. Ilyen módon a morbiditási adatokból képzett változók és a gazdasági változók között multikollinearitás mentes 158

161 k o r c s o p o rt o k modelleket tudtunk létrehozni, amelyek a többi lineáris regresszió által előírt feltételt is teljesítették. Betegségcsoportok: Keringési, baleseti, szenvedély, daganatos, összesen 29. sz. ábra Kórházi egészségi státuszt jelző változók: Betegszám, esetszám, napsz.,meghaltak száma A modell alkotásba bevont változók a következők voltak: A morbiditási adatok egy főre jutó értéke, illetve az azokból képzett rezidumok a fenti dimenziók (korcsoport, státusz, betegségcsoportok) szerinti bontásban. Egy főre jutó reál GDP, egy főre jutó reálkereset, egy főre jutó reálberuházás. A kapcsolat a kórházi egészségi állapot jelzők és a gazdasági változók között a legtöbb esetben pozitív. Vagyis a több beteg, hosszabb kórházi ápolás és még a meghaltak számának növekedése is a reál GDP, az átlagkereset és a beruházások növekedéséhez vezet. Ez az első megközelítésben szokatlan és alig hihető. Mélyebben elgondolkodva a jelenségen, összevetve a saját elemzésünk kezdetén tapasztaltakkal a következő okokat állapíthattuk meg. Magyarország túl van az un. epidemológiai korszakváltáson. Amíg egy populációban a járványos betegségek jelentik a fő halálokot, addig kis ráfordítással hatalmas eredmény érhető el. Amikor a járványok eltűnnek, előtérbe kerülnek a krónikus-degeneratív betegségek. Ilyenkor hatalmas kiadások is csak csekély eredmény érnek el...a populációs szintű egészségi állapot vagy annak javulása csak a gazdasági fejlettség egészen alacsony szintjén bír számszerűen is kimutatható hatással a GDP 159

162 növekedésére, ott ahol a felnőtt lakosság átlagos várható élettartama 60 év alatt van. (Mihályi 2003) Ezt láttuk a reál GDP és a születéskor várható élettartam kapcsolatának vizsgálatakor, amikor is gyenge pozitív kapcsolatot találtunk. A gazdasági fejlődést legáltalánosabban kifejező egy főre jutó reál GDP alakulását az egészségi állapotot leginkább kifejező születéskor várható élettartam csak nagyon kismértékben befolyásolja, alakulására más tényezők (életmód, környezeti hatások, iskolázottság stb.) jobban hatnak. A kórházi morbiditási adatok és a születéskor várható élettartam közötti kapcsolat vizsgálatakor azt találtuk, hogy a kapcsolat nagyon gyenge R 2 =0,052:0,066 között ingadozik. Érdekessége a két változócsoport közötti kapcsolatnak, hogy a parciális korrelációs együtthatók a férfi élettartam és a kórházi státusz adatok között mindig pozitívak, a női élettartammal viszont mindig negatívak. A vizsgálatba bevont kórházi morbiditási változók az egészségügyi intézményrendszeren (a kórházakon) keresztül tükrözik, mutatják a népesség egészségi állapotát. Ezek a változók egyben az egészségügyi intézményrendszer inputjai és outputjai. Az hogy hányan kerülnek kórházban és ott milyen hosszan tartózkodnak, nemcsak attól függ, hogy mennyien betegek, hanem attól is, hogy milyen a kórházak kapacitása, ellátó képessége, és milyen az a mechanizmus, amely oda juttatja a betegeket. A több beteg és az ápolási napok számának növekedése javítja az egészségügyi intézmények kihasználtságát, több bérkiáramlást, gyógyszerfogyasztást stb. eredményeznek és ezáltal pozitívan hatnak a gazdasági változókra. Az aktív koron túli halálozási arány változása nem közvetlenül hat a gazdaság állapotára, hiszen a hatvan éven felüli korosztály már akkor sem vonható be a termelésbe, ha egészséges, hanem közvetetten az egészségügyi intézményrendszer számára teremtett keresleten keresztül. A különböző állami és magán egészségbiztosítási rendszerek különböző módokon támogatják ennek a keresletnek a kielégítését. Most nem megyünk bele a szolidaritási elven illetve a tőkefedezeti elven működő biztosítási rendszerek értékelésébe, a társadalombiztosítás és a magánbiztosítás működésének sajátosságaiba, csak annyit jegyzünk meg, hogy minél jobban támogatják a különböző biztosítási áttételek a növekvő egészségügyi 160

163 kereslet kielégítését, annál erőteljesebb az egészségügy hatása (ami nem azonos az egészségi állapottal) a gazdaság mutatóira. A kórházi morbiditási adatokból képzett változók (betegszám, esetszám, kórházi napok száma, meghaltak száma) nemcsak a népesség egészségi állapotát mutatják, hanem az egészségügy működésének dinamikáját is, és ez utóbbinak erősebb a kapcsolata a gazdasági mutatókkal, mint az előbbinek. A kapcsolatok erőssége alapján a következő regressziós modelleket állítottuk fel: a) Az egy főre jutó reálkeresetre és a fajlagos összes esetszámra építettünk regressziós modellt az egyenkénti korcsoport változókkal. A korcsoportok belső korrelációja alapján két csoportot képeztünk, majd a multikollinearitás kiszűrése után hét életkori csoport alkotta a modellt, az R 2 =0,864. Két életkori csoport: a és a korrelációs együtthatója negatív, a legmagasabb parciális korrelációs együtthatót a 0,6 az es korcsoportban találtuk. Modell összefoglalás 42. sz. táblázat Adjusted R Standardizált becslési Model R R négyzet Square hiba 7 0,929 0,864 0,858 4,5318 g Független változók: (Constant), T3039ER, TOT5059E, T1519ER, T2024ER, T6099ER, T0014ER, T2529ER 43. sz. táblázat Együtthatók Model: 7 Standardizálatlan Std. Error Standardizált t Sig. (Constant) -0,938 1,962-0,478 0,633 T3039ER -3,832 0,259-0,728-14,787 0,000 TOT5059E 1,271 0,071 0,624 18,015 0,000 T1519ER -5,013 0,545-0,329-9,197 0,000 T2024ER 1,651 0,583 0,172 2,832 0,005 T6099ER 0,328 0,063 0,200 5,202 0,000 T0014ER 0,452 0,129 0,122 3,501 0,001 T2529ER 1,121 0,524 0,087 2,140 0,034 a Függő változó: REÁLKER 161

164 Megjegyzés: T3039er = Összes kórházi esetszám reziduális változója éves korcsoportban. Tot5059e= Összes kórházi esetszám változó éves korcsoportban T1519er= Összes kórházi esetszám reziduális változója15-19 éves korcsoportban T0014er= Összes kórházi esetszám reziduális változója 0-14 éves korcsoportban REÁLKER= Egy főre jutó reálkereset b) Az egy főre jutó reál GDP és a fajlagos összes esetszámra építettünk regressziós modellt az egyenkénti korcsoport változókkal. A korcsoportok belső korrelációja alapján két csoportot képeztünk, majd a multikollinearitás kiszűrése után négy életkori csoport alkotta a modellt, az R 2 =0,472. Két életkori csoport: a és a korrelációs együtthatója negatív, a legmagasabb parciális korrelációs együtthatót (0,4) a es csoport esetében találtak. Modell összefoglalás 44. sz. táblázat Adjusted R Standardizált becslési Model R R négyzet Square hiba 4 0,687 0,472 0,458 99,8897 d Független változók: (Constant), T6099ER, T2024ER, T2529ER, T1519ER Együtthatók Model: sz. táblázat Standardizálatlan Std. Error Standardizált t Sig. (Constant) 431,713 11,389 37,905 0,000 T6099ER 8,636 1,301 0,467 6,639 0,000 T2024ER -40,641 9,118-0,375-4,457 0,000 T2529ER 51,336 10,853 0,353 4,730 0,000 T1519ER -30,423 10,981-0,176-2,771 0,006 a Függő változó: REÁLGDPF Megjegyzés: T6099er = Összes kórházi esetszám reziduális változója éves korcsoportban. T2024er= Összes kórházi esetszám reziduális változó a éves korcsoportban T2529er= Összes kórházi esetszám reziduális változója a éves korcsoportban T1519er= Összes kórházi esetszám reziduális változója a éves korcsoportban REÁLGDPF= Egy főre jutó reál GDP c) Az egy főre jutó reálberuházás és a fajlagos keringési betegségben meghaltak számára építettünk regressziós modellt az egyenkénti korcsoport változókkal. A korcsoportok belső korrelációja alapján két csoportot képeztünk, majd a 162

165 multikollinearitás kiszűrése után hét életkori csoport alkotta a modellt. Az R 2 =0,580 a legmagasabb parciális korrelációs együtthatót a 0,5 az es csoport esetében találtuk. 46. sz. táblázat Modell összegzés Model: 7 R R négyzet Adjusted R Square Standardizált becslési hiba 0,762 0,580 0,561 0,1434 g Predictors: (Constant), KER0014H, K3039HR, K2529HR, K5059HR, K1519HR, KER6099H, K2024HR 47. sz. táblázat Együtthatók Model: 7 Standardizálatlan Std. Error Standardizált t Sig. (Constant) -2,990E-02 0,058-0,514 0,608 KER0014H 8,384E-02 0,009 0,501 9,190 0,000 K3039HR 0,247 0,045 0,297 5,473 0,000 K2529HR 0,236 0,045 0,281 5,252 0,000 K5059HR -0,492 0,090-0,297-5,488 0,000 K1519HR 0,230 0,068 0,181 3,353 0,001 KER6099H 5,983E-02 0,024 0,138 2,477 0,014 K2024HR -0,173 0,083-0,111-2,080 0,039 a Függő változó: REÁLBPFŐ Megjegyzés: Ker0014H= Keringési betegségben meghaltak száma a 0-14 éves korcsoportban K30-39HR= Keringési betegségben meghaltak számának reziduális változója a 0-14 éves korcsoportban K2529HR= Keringési betegségben meghaltak számának reziduális változója a éves korcsoportban K5059HR= Keringési betegségben meghaltak számának reziduális változója az éves korcsoportban K1519HR= Keringési betegségben meghaltak számának reziduális változója a éves korcsoportban KER6099H= Keringési betegségben meghaltak számának a éves korcsoportban K2024= Keringési betegségben meghaltak számának reziduális változója a éves korcsoportban REÁLBPFŐ= Egy főre jutó reál beruházás d) Az egy főre jutó reálberuházás és a fajlagos daganatos-meghaltak számára építettünk regressziós modellt az egyenkénti korcsoportváltozókkal. A korcsoportok belső korrelációja alapján két csoportot képeztünk, majd a multikollinearitás kiszűrése után hét életkori csoport alkotta a modellt. Az R 2 =0,520, a legmagasabb parciális korrelációs együtthatót (0,4) a 0-14 es csoport esetében találtuk. 163

166 48. sz. táblázat Modell összefoglalás Model: 5 R R négyzet Adjusted R Square Standardizált becslési hiba 0,721 0,520 0,504 0,1524 Függő változók: (Constant), DAG0014H, D5059HR, DAG6099H, D1519HR, D2024HR Együtthatók Model: sz. táblázat Standardizálatlan Std. Error Standardizált t Sig. (Constant) -0,108 0,052-2,075 0,040 DAG0014H 7,716E-02 0,010 0,468 7,614 0,000 D5059HR -0,446 0,070-0,371-6,355 0,000 DAG6099H 0,234 0,058 0,253 4,056 0,000 D1519HR 0,315 0,086 0,204 3,646 0,000 D2024HR -0,238 0,094-0,145-2,529 0,012 a Dependent Variable: REÁLBPFŐ Megjegyzés: DAG0014H= Daganatos betegségben meghaltak száma a 0-14 éves korcsoportban D5059HR= Daganatos betegségben meghaltak számának reziduális változója az éves korcsoportban DAG5059HR= Daganatos betegségben meghaltak száma az éves korcsoportban. D1519HR= Daganatos betegségben meghaltak számának reziduális változója a 1519 éves korcsoportban D2024HR= Daganatos betegségben meghaltak számának reziduális változója a éves korcsoportban REÁLBPFŐ= Egy főre jutó reálberuházás A négy bemutatott lineáris regressziós modell megfelelően erős kapcsolatot mutat fel a függő (gazdasági) és független (egészségi) változók között. A kiválasztott gazdasági változók közül mindegyik szerepel a modellekben, és az egészségi morbiditási változókból is a modellektől függően a legtöbb bevonásra került. A reziduális változók bevezetésével sikerült biztosítani a változók függetlenségét és a modelleket alkalmassá tenni az előrejelzésre is. 164

167 A megyei szintű elemzés módszertani háttere A települési szintű egészségi és gazdasági adatok elemzésén túl egy sor olyan gazdasági állapotjelzőt is vizsgáltunk kutatásunk során, amelyek települési szinten vagy nem értelmezhetők, vagy nem állnak rendelkezésre. Annak érdekében, hogy az egészségi állapot és a gazdasági helyzet ezen mutatói közti összefüggéseket is elemezhessük, szükséges volt, hogy az egészségügyi adatokat is megyei szintre aggregáljuk. Tekintve, hogy az eredeti, nyers települési adatok dimenziója minden esetben az elemszám volt (kórházi napok száma, megbetegedések száma stb.), ez a lépés sem technikai, sem elvi akadályba nem ütközött. A származtatott, 1000 főre vetített fajlagos adatokat értelemszerűen a megfelelő nyers mutatók és a népességszám megyei szintű aggregátumának hányadosaként számítottuk, és ugyanígy képeztünk fajlagos mutatókat a rendelkezésünkre álló megyei szintű gazdasági állapotjelzőkből is. A megyei szintű elemzés során nehézséget jelent, hogy az egyes mutatókból egy évben mindössze húsz adatponttal rendelkezünk. Ez az elemszám ahhoz túlságosan alacsony, hogy korrelációs és regressziós típusú elemzéseket végezzünk rajta. E probléma megoldására az évenkénti adatokat egyesítettük, így 8 év ( ) adatait elemezve összesen 160 adatponttal végezhettük el a modellek illesztését. Természetesen ekkor szembe kell néznünk azzal a ténnyel, hogy az adatokban egyszerre jelennek meg a területi dimenzió szerinti különbségek és az időbeli változások. Minthogy azonban nem végeztünk idősoros elemzést, azaz nem a megfigyelt jelenségek közti összefüggések időbeli alakulását vizsgáltuk, jelen elemzésünkben csupán a gazdasági helyzet és az egészségi állapot közti összefüggések eredője a fontos számunkra, és ebből a szempontból lényegtelen, hogy ez az eredő a területi és az időbeli hatások együtteséből állt elő. Az időbeli és a térbeli dimenziók együttes bevonására a megfigyelt adatpontok elemezhető elemszámúvá tétele miatt volt szükség, és ebből a célból jelen esetben nem csak szükségesnek, hanem módszertanilag is elfogadhatónak tartjuk ezt az egyébként technikainak nevezhető megoldást. 165

168 III.2 Az egészségügyi és a gazdasági helyzet kölcsönhatása a települési szintű adatok tükrében Az egészségügyi és a gazdasági helyzet kapcsolatának vizsgálatakor az egyik elemzési szintünk a település volt. Ekkor a rendelkezésünkre álló egészségügyi adatok az adott településen állandó lakóhellyel rendelkező népesség kórházi ellátási adatai (betegszám, kórházi esetek száma, kórházi napok száma, meghaltak száma) voltak az évekre vonatkozóan, betegségtípus és korcsoport szerinti bontásban; a mértékegység mindegyik egészségügyi mutató esetében a fő. A betegségtípusok közül az összes megbetegedés mellett kiemelten vizsgáltunk négy betegségcsoportot: a baleseti megbetegedéseket, a keringési rendszer betegségeit, a szenvedélybetegségeket és a daganatos megbetegedéseket. A korcsoportok meghatározásánál követtük a KSH demográfiai adatközlésének öt éves korcsoportjait, azonban ezekből nagyobb csoportokat vontunk össze: 0-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-39, 40-49, 50-59, valamint 60 éves és idősebb korcsoportokkal dolgoztunk. A települési szintű gazdasági helyzet mutatóiként a települések önkormányzatainak a forintban kifejezett költségvetési adatait alkalmaztuk (ezek listáját a 4. sz. melléklet tartalmazza). Ezek az adatok az évekre vonatkozóan álltak rendelkezésünkre, azonban előtt viszonylag jelentős részük egyáltalán nem, vagy csak hiányosan (csak a települések egy részére) volt meg. A leginkább teljes körű adatokkal a évre vonatkozóan rendelkeztünk, ezért az alábbi települési szintű elemzésben ennek az évnek az adatai alapján végeztünk keresztmetszeti elemzést. Az elemzésnek ebben a részében természetesen a rendelkezésünkre álló egészségügyi adatokból is csak a év adatait használtuk. III.2.1 Keresztmetszeti vizsgálat A keresztmetszeti vizsgálat első lépéseként megvizsgáltuk az egészségügyi és a gazdasági helyzet mutatói között számított korrelációs együtthatókat. Az összesen 160 darab egészségügyi és 84 darab gazdasági mutatót tartalmazó korrelációs mátrixban az eredeti mértékegységek megtartása mellett igen szoros összefüggést tapasztalhatunk a 166

169 két vizsgált tényezőcsoport között: az abszolút értéken vett korrelációs együtthatók átlaga 0,7, a legnagyobb mért korreláció értéke pedig 0,99 ezt az értéket egyébként a 60 év feletti összes meghaltak száma és a működési célú pénzeszköz átadás államháztartáson kívülre nevű gazdasági mutató között mértük. Negatív korrelációt mindössze egy gazdasági mutató esetén számítottunk: a költségvetési kiegészítések és visszatérítések erős negatív kapcsolatban áll mindegyik vizsgált egészségi mutatóval (a 160 mutatóval mért korrelációs együtthatók átlagos értéke -0,75). Az egészségi mutatókkal gyenge átlagos kapcsolatot a 89 gazdasági mutatóból mindössze tíz esetben mértünk: Egyéb bevételek Tartósan fizetésképtelen helyzetbe került helyi önkormányzatok adósságrendezése Működésképtelen önkormányzatok egyéb támogatása Területi kiegyenlítést szolgáló fejlesztési célú támogatás Éven belüli lejáratú értékpapírok vásárlásának és eladásának egyenlege Termőföld bérbeadásából származó adó Céltámogatás Működésképtelenné vált helyi önkormányzatok támogatása Önhibán kívül hátrányos helyzetben lévő (forráshiányos) helyi önkormányzatok támogatása Céljellegű decentralizált támogatás A kapcsolatok akkor sem veszítettek erősségükből, amikor a vizsgált 160 darab egészségügyi mutatót a korcsoportok mentén összevontuk, így eredményül 20 darab mutatót kaptunk, amelyek mindegyike a teljes (0-X éves) népességen belül mutatták az egyes betegségcsoportokban valamely eredeti mutató (betegszám, kórházi esetek száma, kórházi napok száma, meghaltak száma) összevont értékét. Az ezekből számított korrelációs együtthatók értékét a 4. sz. melléklet tartalmazza. E korrelációk abszolút értékeinek az átlaga 0,71, a maximális érték pedig itt is 0,99 amely értéket szintén a működési célú pénzeszköz átadás államháztartáson kívülre és az összes meghaltak száma között mértünk. A korcsoportos bontásban mért egészségi mutatókhoz hasonlóan az összevont mutatók is kivétel nélkül negatív korrelációt mutattak a költségvetési kiegészítések és visszatérítések mutatóval, az együtthatók átlaga itt -0,77. Ugyanaz a tíz gazdasági mutató, amelyek nem mutattak összefüggést a korcsoportos egészségi adatokkal, gyakorlatilag függetlennek mutatkozik az összevont adatoktól is: ezekkel vett korrelációs együtthatóik átlaga 0,03. Az összes többi gazdasági mutató azonban szignifikáns pozitív összefüggést mutat az egészségügyi adatokkal. 167

170 A részletesebb elemzés azonban megmutatta, hogy a fentebb vázolt kapcsolatok a gazdasági és az egészségügyi helyzet között pusztán látszólagos összefüggések, amelyek nagyon kevés kivétellel annak köszönhetők, hogy mindkét változócsoport szoros összefüggést mutat a települések népességszámával: a lélekszám a gazdasági mutatókkal átlagosan 0,72, az egészségügyi mutatókkal 0,95-os korrelációs együtthatót mutat. Ez röviden annyit jelent, hogy minél nagyobb lélekszámú egy település, annál többen betegszenek meg a lakosok közül, és annál nagyobb az önkormányzat pénzforgalma is. Ezt a feltevést megerősíti, hogy a gazdasági mutatók közül ugyanaz mutat negatív korrelációt a lakónépességgel, amelyik az egészségügyi adatokkal is negatív kapcsolatban áll, és a lélekszámtól függetlennek is ugyanaz a tíz gazdasági állapotjelző mutatkozik, amelyek az egészségügyi adatokkal is gyenge korrelációt mutattak. A további elemzések elvégzése előtt ezért szükségesnek tűnt, hogy bevezessük a fajlagos egészségi és gazdasági mutatókat, amelyek 1000 főre vetítve mutatják a különféle megbetegedések számát, illetve az önkormányzatok költségvetési sorainak forintban kifejezett összegeit. III.2.2 Fajlagos mutatók A fajlagos mutatók alkalmazása az eredeti, természetes mértékegységben mért mutatóknál jóval alkalmasabbnak bizonyult arra, hogy kiválasszuk, mely egészségügyi és gazdasági állapotjelzők között kell közelebbről megvizsgálnunk az összefüggéseket. A lélekszám hatásától megtisztított mutatók többsége esetében a gazdasági helyzet gyakorlatilag függetlennek mutatkozik az egészségi állapottól: a két változócsoport közötti korrelációs együtthatók abszolút értékeinek az átlaga 0,05. A legmagasabb mért korreláció értéke 0,56 ezt az értéket a Keringési rendszer kórházi esetszám a éves korcsoportban és a Működési célú pénzeszköz átadás helyi önkormányzatnak mutatók között mértük, míg a legerősebb negatív kapcsolatot a Daganatos megbetegedés betegszám a 0-14 éves csoportban és a Normatív támogatások mutatók között mértük, a korrelációs együttható értéke itt -0,37. Hasonló eredményeket kapunk, ha az egészségügyi mutatókat nem korcsoportonkénti bontásban, hanem összevontan vizsgáljuk. Ekkor az abszolút értéken vett korrelációs együtthatók átlaga 0,01, ami gyakorlatilag teljes függetlenséget jelen a gazdasági és az egészségügyi mutatók között. Néhány 168

171 kivétel azonban természetesen itt is akad (a fajlagos mutatók korrelációs mátrixát az 50. sz. táblázat): a legmagasabb együttható értéke 0,57 ezt az értéket a Daganatos megbetegedés meghalt összesen és a Működési célú pénzeszköz átadás helyi önkormányzatnak mutatók között mértük, de ugyanez a gazdasági mutató a többi betegségcsoportban is erős összefüggést mutat a meghaltak számával. A legerősebb negatív kapcsolatot a Normatív támogatások és a Daganatos megbetegedés meghalt összesen között mértük, a korrelációs együttható értéke itt -0,38, és a meghaltak száma a többi betegségcsoport esetén is hasonló mértékű negatív összefüggést mutat a normatív támogatások mértékével. A fajlagos gazdasági mutatók között mindössze hat olyan található, amely átlagosan is értékelhető korrelációt mutat az egészségügyi adatokkal. Amint az 0 mutatja, e hat mutatóból kettő esetében negatív, négy esetben pedig pozitív összefüggés mutatkozik a gazdasági helyzet és az egészségi állapot mérőszámai között. 50. sz. táblázat Fajlagos gazdasági mutatók átlagos korrelációja az egészségügyi adatokkal Megnevezés Átlagos korrelációs együttható Korcsoportonkénti Összevont Nem rendszeres személyi juttatások Normatív támogatások Egyéb folyó kiadások Működési célú pénzeszköz átadás helyi önkormányzatnak Személyi jövedelemadó Átengedett bevételek A gazdasági helyzet és az egészségi állapot modellezésére vonatkozóan tehát az eddigiek alapján három következtetést vonhatunk le. Egyfelől megállapíthatjuk, hogy a további modellezésbe mind az egészségügyi, mind a gazdasági állapotjelzőket fajlagos (ezer főre vetített) formában kell bevonnunk az elemzésbe, mivel természetes formájukban a népesség létszámának torzító hatása miatt hamis összefüggéseket mutatnak. Másfelől a fajlagos gazdasági mutatók közül kiválasztottuk azokat, amelyeket érdemes lehet bevonni a modellezésbe, míg a többi mutató esetében már az egyszerű korrelációszámítás sem mutatott olyan szintű kapcsolatot, amely mögött összetettebb, további vizsgálódásra érdemes 169

172 összefüggésrendszert sejthetnénk. Végül az egészségügyi mutatókra vonatkozóan megállapíthatjuk, hogy a korcsoportonkénti bontásban vizsgált mutatók hasonlóan viselkednek az összesített mutatókhoz, ezért a további modellezésben nem tűnik szükségesnek a korcsoportos bontás megtartása, hanem kezelhetjük az adatokat összevont formában, így áttekinthetőbb, könnyebben értelmezhető modellekre juthatunk. III.2.3 Keresztmetszeti regressziós modellek A gazdasági helyzet és az egészségi állapot kapcsolatát vizsgáló regressziós elemzések első lépéseként a kiválasztott hat gazdasági állapotjelzőre egyenként lefuttattunk egy-egy regressziós modellt, amelyben a magyarázó változók a fajlagos egészségügyi mutatók korcsoportonként összevont értékei voltak. Az egyes modellekbe beépítendő magyarázó változók körét a stepwise modellépítés módszerével választottuk ki a rendelkezésre álló húsz egészségügyi mutató 38 közül. Az első eredmények alapján a bevont húsz mutató közül hat olyan volt, amelyik mindegyik regressziós modellből kiesett, mivel beépítésük a modellbe túlzott mértékű multikollinearitást okozott volna. Ez a hat mutató a következő volt: Baleset betegszám összesen Baleset kórházi esetszám összesen Keringési rendszer meghalt összesen Daganatos megbetegedés betegszám összesen Összes diagnózis kórházi napok összesen Ezekből a mutatókból a multikollinearitás kiszűrése céljából olyan technikai változókat (reziduálisokat) hoztunk létre, amelyek az eredeti változóknak a többi egészségügyi mutató által meg nem magyarázott részét testesítették meg. Az elemzés következő lépésében az eredeti húsz magyarázó változóból ezt a hat mutatót kivettük, és helyettük a belőlük képezett reziduálisokat építettük be. A hat vizsgált gazdasági állapotjelzőre, mint függő változóra lefuttatott modellek illeszkedése ennek hatására valamelyest javult, mivel a reziduálisok már nem estek ki a modellből a multikollinearitás miatt, így amennyiben volt nekik ezek magyarázóereje is beépülhetett a modellbe. (Természetesen, mivel itt is stepwise modellépítést alkalmaztunk, a reziduálisok továbbra is kieshettek a modellből, 38 (négy betegségcsoport + összes diagnózis) * négy mutató 170

173 amennyiben magyarázóerejük nem bizonyult szignifikánsnak.) Az eredményül kapott modellek illeszkedése a következő volt: 51. sz. táblázat Gazdasági mutatókra épített modellek illeszkedése Függő változó Modell illeszkedése R R 2 Nem rendszeres személyi juttatások 0,367 0,135 Normatív támogatások 0,407 0,166 Egyéb folyó kiadások 0,315 0,099 Működési célú pénzeszköz átadás helyi önkormányzatnak 0,598 0,358 Személyi jövedelemadó 0,550 0,302 Átengedett bevételek 0,559 0,313 Ezen eredmények birtokában már megfogalmazhatjuk azt a hipotézist, hogy, amennyiben az egészségi állapotot nem egy-egy kórházi mutatószámmal operacionalizáljuk, hanem komplex, több dimenzióból álló fogalomként kezeljük, akkor egyrészt valószínűleg közelebb is járunk a valósághoz. Másrészt erőteljesebben megmutatkozik a gazdasági helyzetre gyakorolt hatása, hiszen az itt bemutatott többszörös korrelációs együtthatók (R) mind a hat vizsgált gazdasági állapotjelző esetében magasabbak, mint az 0ban látható átlagos korrelációs együtthatók, amelyek a megfelelő gazdasági mutatók és a külön-külön vizsgált egészségügyi mutatók páronkénti korrelációinak az átlagai. Ugyanakkor ezek a modellek önmagukban még nehezen értelmezhetők, hiszen azt nem gondolhatjuk egészen komolyan, hogy mondjuk az ezer főre jutó normatív támogatások összege felírható például az összes baleseti betegszám és a keringési rendszerben meghaltak számának függvényeként. Valószínűnek látszik, hogy értelmesebb eredményekre juthatunk, ha nem csak az egészségi állapotot, hanem a gazdasági helyzetet is többdimenziós térben értelmezzük, és az egészségi állapotnak nem az egyes gazdasági mutatókra, hanem az összetetten értelmezett gazdasági helyzetre gyakorolt hatását vizsgáljuk. Ráadásul ezekben a modellekben még mindig meglehetősen magas maradt a multikollinearitás, hiszen azt csak azokból a változókból szűrtük ki, amelyek mind a hat gazdasági állapotjelző esetében kiestek a modellből. Ha azonban a magyarázó változók között fennálló multikollinearitást modellenként mindenhol kiszűrnénk, akkor eredményeink nem lennének egymással összehasonlíthatók, mivel az egyes modellekben más és más változószettet használnánk eredeti, 171

174 illetve reziduálissá konvertált formában. Ugyanakkor a modellekben szereplő változók közti kohézió még segítségünkre is lehet, amennyiben az eredeti egészségügyi mutatókat komplex mutatókká próbáljuk összevonni, és hasonlóképpen járunk el a gazdasági állapotot mérő mutatóinkkal is. III.2.4 Komplex gazdasági és egészségügyi mutatók A hat vizsgált gazdasági mutatót mivel azok szórása nagy mértékben különbözött a komplex mutató kialakítása előtt standardizálással egységes formára hoztuk, és az így keletkezett z-score értékeket elemeztük tovább. A hat változóból faktoranalízissel nem lehetett egymással korrelálatlan faktorokat létrehozni, ezért következő lépésben főkomponens-elemzést végeztünk. Ennek eredményeképpen három változó volt összevonható egyetlen főkomponenssé, míg a másik három az alacsony kommunalitások következtében kiesett. A három változóból képezett főkomponens az eredeti változók varianciáját 73 százalékban magyarázza, így azok megfelelő összevont mutatójának tekinthető. Az egyes változók faktorsúlyát a főkomponensen a 0 tartalmazza Gazdasági mutatók főkomponens-elemzése Mutató Faktorsúly Zscore: Személyi jövedelemadó 0,969 Zscore: Átengedett bevételek 0,967 Zscore: Működési célú pénzeszköz átadás 0,575 Extraction Method: Principal Component Analysis..52. sz. táblázat A főkomponens-elemzés során létrehozott új változó már eleve standardizált formában jött létre, így átlaga 0, szórása pedig 1. Ennek következtében az elemzésbe bevont fajlagos gazdasági mutatók mentén átlagos gazdasági helyzetű településeknek tekinthetjük azokat, ahol a főkomponens értéke 0 körüli, míg a negatív faktor-score az átlagosnál rosszabb, a pozitív értékek pedig az átlagosnál jobb gazdasági helyzetet jeleznek. A faktor-score eloszlását mutatja az alábbi ábra. 172

175 A gazdasági helyzet főkomponens eloszlása 30. sz. ábra Frequency Std. Dev = 1,00 Mean = 0,00 N = 2560,00 Fõkomponens: Gazdasági helyzet 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00,50 0,00 -,50-1,00-1,50-2,00-2,50-3,00-3,50-4,00-4,50-5,00 A gazdasági mutatókhoz hasonlóan az egészségügyi adatokat is standardizáltuk, majd faktoranalízis segítségével összevont egészségügyi mutatókat képeztünk. A gazdasági adatokkal ellentétben az egészségügyi állapotjelzőknél az ULS (Unweighted Least Squares) módszerrel végzett faktorelemzés két, egymástól jól megkülönböztethető faktort különített el, amelyek együttesen az eredeti változók varianciájából 80 százalékot testesítenek meg, az eredeti változók közötti erős multikollinearitást így nem csupán kiküszöböltük, hanem egy erős összevont mutató elkészítéséhez fel is használtuk. Az eredeti változók faktorsúlyát a két faktoron az 53. sz. táblázat mutatja. 173

176 Egészségügyi mutatók faktorelemzése Mutató Faktorsúly Faktor 1 Faktor 2 Szenvedélybetegség kórházi esetszám 0,967 0,149 Szenvedélybetegség betegszám 0,966 0,145 Szenvedélybetegség meghalt 0,962 0,133 Daganatos megbetegedés betegszám 0,959 0,184 Daganatos megbetegedés meghalt 0,957 0,134 Keringési rendszer meghalt 0,949 0,142 Baleset betegszám 0,940 0,165 Baleset kórházi esetszám 0,938 0,179 Daganatos megbetegedés kórházi esetszám 0,936 0,247 Baleset meghalt 0,928 0,077 Keringési rendszer betegszám 0,903 0,356 Keringési rendszer kórházi napok 0,853 0,435 Szenvedélybetegség kórházi napok 0,763 0,268 Baleset kórházi napok 0,538 0,396 Összes diagnózis kórházi esetszám 0,065 0,944 Összes diagnózis betegszám 0,046 0,914 Összes diagnózis kórházi napok 0,068 0,866 Keringési rendszer kórházi napok 0,294 0,708 Daganatos megbetegedés kórházi napok 0,434 0,445 Összes diagnózis meghalt 0,373 0,374 Extraction Method: Unweighted Least Squares. Rotation Method: Equamax with Kaiser Normalization. 53. sz. táblázat Amint a táblázatból látható, az első faktoron azok a mutatók szerepelnek magasabb faktorsúllyal, amelyek valamely specifikus betegségcsoportra vonatkoznak, míg a második faktoron az összes diagnózis mérőszámai jelentik a nagyobb tényezőt. Így az első faktort tekinthetjük az egyes betegségcsoportokhoz köthető egészségügyi mutatónak, míg a másodikat egy általános mutatónak kell tekintenünk, amely magában foglalja az itt vizsgált betegségcsoportok mellett az összes egyéb, külön nem vizsgált betegségcsoportok hatását is. 174

177 Az egészségügyi faktorok faktor-score eloszlásait mutatják az alábbi ábrák: 31. sz. ábra Az 1. egészségügyi faktor eloszlása Frequency Std. Dev = 1,00 Mean = 0,00 N = 2463, ,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00,50 0,00 -,50-1,00-1,50-2,00-2,50-3,00-3,50-4,00-4,50 Egészségügyi faktor 1 A 2. egészségügyi faktor eloszlása 32. sz. ábra Frequency Std. Dev = 1,00 Mean = 0,00 N = 2459,00 Egészségügyi faktor 2 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00-1,00-2,00-3,00-4,00-5,00 Az első, betegség-specifikus egészségügyi faktor esetében az eloszlás meglehetősen ferde, vagyis többségben vannak az átlagnál alacsonyabb, de attól csak kis mértékben eltérő morbiditási értékeket mutató települések, míg az átlagtól fölfelé való eltérések alacsonyabb esetszámban fordulnak elő, de nagyobb eltérések is megfigyelhetők. Ezzel szemben az általános egészségügyi faktor eloszlása szimmetrikus. 175

178 III.2.5 Az egészségügyi és a gazdasági helyzet kapcsolata az összevont mutatók alapján A fent bemutatott összevont mutatók segítségével a gazdasági helyzet és az egészségügyi mutatók közötti kapcsolat már sokkal áttekinthetőbb formában is vizsgálható. A páronkénti korrelációk azt mutatják, hogy a gazdasági helyzet pozitív kapcsolatban áll az egészségügyi helyzet mindkét dimenziójával, azonban az első, betegség-specifikus dimenzióval kapcsolata erősebb, míg az általános egészségügyi helyzettel viszonylag gyenge összefüggést mutat. A gazdasági főkomponens és az egészségügyi faktorok korrelációja Egészségügyi faktor 1 0,528 Egészségügyi faktor 2 0, sz. táblázat Tekintve, hogy a faktorok egymással korrelálatlanok és standardizáltak, a korrelációs együtthatók elvileg azonosak a regressziós együtthatókkal. Mivel azonban a faktorok létrehozását a teljes adatbázison végeztük, míg a további elemzéseket csak a év adataira szűkítve, ezért a regressziós és a korrelációs együtthatók között kis mértékű eltérés figyelhető meg. Regressziós együtthatók 55. sz. táblázat Standardizálatlan B Standardizált Beta Sig. Konstans -0,061 0,000 Egészségügyi faktor 1 0,510 0,532 0,000 Egészségügyi faktor 2 0,158 0,166 0,000 A két egészségügyi faktorra, mint magyarázó változóra és a gazdasági helyzetet mérő főkomponensre, mint függő változóra illesztett modell illeszkedése: R 2 =0,312. Ennek alapján a gazdasági helyzetet az egészségügyi állapot viszonylag gyengén befolyásolja, ezen belül erősebb a hatása a kutatásban kiválasztott betegségcsoportoknak, míg az összes diagnózist magukba foglaló mutatók gyengébb hatással bírnak. 176

179 III.2.6 Településtipológia A településenként meghatározott faktor-score értékek a regressziós elemzés mellett kiválóan alkalmasak arra, hogy az egyes településeket csoportokba soroljuk aszerint, hogy az átlagosnál magasabb, vagy alacsonyabb értékekkel rendelkeznek a gazdasági és az egészségügyi faktorok mentén. A csoportokba sorolás kézenfekvő módszere lenne, hogy a faktor-score értékeket bizonyos osztályközökbe soroljuk, megkülönböztetve például átlag alatti, átlag körüli és átlag feletti értékeket. Ez a módszer legalább három hátránnyal járna. Egyrészt az osztályközök kijelölése önkényes lenne, másrészt elmosná az egyes osztályokon belüli különbségeket, így nem tudnánk, hogy átlagosan milyen értékek jellemzők az egyes osztályokba sorolt településekre. Végül a rendelkezésünkre álló két faktort és egy főkomponenst különkülön kellene osztályközökbe sorolnunk, így a településtipológiában szereplő kategóriák száma hatványozódva növekedne, és mivel az osztályközöket egymástól függetlenül állapítanánk meg a három dimenzióban, az sem biztos, hogy összességében a leghasonlóbb települések kerülnének egy csoportba. A folytonos mérési szintű változók (mint például a faktorok) mentén történő tipológiaalkotásra leginkább megfelelő módszer a klaszterelemzés, ahol az egyes elemzési egységek csoportba sorolását az összes mért dimenzió együttes figyelembevételével számított távolságok minimalizálásával végezzük, és megfelelő statisztikai eljárások alkalmazásával a csoportok számát is optimalizálhatjuk. A csoportok jellemzésére az eredeti, folytonos változók csoportonkénti átlagát használjuk. A települési szintű adatok alapján klaszterelemzést végeztünk az egészségügyi faktorok és a gazdasági főkomponens mentén. A településeket így négy csoportba soroltuk. A legtöbb település abba a csoportba került, ahol mind az egészségügyi, mind a gazdasági mutatók az átlagnál alacsonyabbak, vagyis egy relatíve gyengébb gazdasági helyzet átlag alatti morbiditási értékekkel * párosul. Ugyanakkor az átlagtól való eltérés ebben a csoportban egyik dimenzió mentén sem jelentős. A térképre pillantva ez a helyzet az ország középső és keleti részét jellemzi leginkább. * Az alacsony morbiditási értékek oka kettős: egészségesebb népesség és/vagy nehezebben elérhető egészségügyi intézmények. 177

180 A második csoportban csaknem egy szórásnyival az átlag alatt marad a második, általános egészségügyi faktor értéke, míg a többi dimenzió mentén kis mértékben, de az átlaghoz képest fölfelé mozdulnak el a faktor-score értékek. Ebben a csoportban tehát az átlagosnál valamivel jobbnak mondható gazdasági helyzet mellé összességében az átlagnál jóval alacsonyabb morbiditási értékek társulnak, ugyanakkor a vizsgált betegségcsoportok vonatkozásában már ez a csoport átlag feletti morbiditási értékeket mutat. Ezek a települések legnagyobb számban a Dunántúlon találhatók. A harmadik, a másodikkal közel egyező létszámú csoportban a gazdasági helyzet főkomponense, valamint az első (betegségspecifikus) egészségügyi faktor csoportátlaga gyakorlatilag elhanyagolható mértékben tér csak el az országos átlagtól, ugyanakkor az általános, összes diagnózisra vonatkozó morbiditási mutató több, mint egy szórásnyival haladja meg az átlagos értéket. Itt tehát az átlagos gazdasági helyzet magas morbiditási értékekkel párosul. A Dunántúl mellett ez a helyzet mutatkozik az ország északi és keleti peremén levő településeknél. Végül a negyedik csoportba azok a települések tartoznak, ahol az átlagnál kiemelkedően jobb gazdasági helyzet mellé még inkább kiemelkedő morbiditási értékek társulnak a kiemelt betegségcsoportokban, míg az általános egészségügyi értékek csak kis mértékben térnek el az országos átlagtól. Ez a helyzet a városokat jellemzi leginkább, ahol kiterjedt gazdaság mellett jól és könnyen elérhető a betegellátás, ugyanakkor erős fizikai és mentális szennyező hatásoknak kitett a lakosság, ami a kiemelt betegségcsoportok magas értékében mutatkozik meg leginkább. A térképen a 4-es Cluster és a nem besorolt térségek együttesen jelzik ezeket a településeket. 178

181 Az alábbi ábra a három dimenzió átlagait mutatja az egyes település-kategóriákban. A településcsoportok gazdasági és egészségügyi mutatóinak átlaga 33. sz. ábra 2 1,5 Faktor: Egészségi állapot 1 Faktor: Egészségi állapot 2 Főkomponens: Gazdasági helyzet 1 Faktor-score 0,5 0 Cluster1 (N=1063) Cluster2 (N=504) Cluster3 (N=591) Cluster4 (N=286) -0,5-1 Településcsoportok 34. sz. ábra 179