Háziorvosi Reumatológiai Esték 2. Egészségbiztosítási szervek új struktúrája Egészségbiztosítási szervek új struktúrája

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Háziorvosi Reumatológiai Esték 2. Egészségbiztosítási szervek új struktúrája Egészségbiztosítási szervek új struktúrája"

Etelka Mészáros
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Háziorvosi Reumatológiai Esték 2. Egészségbiztosítási szervek új struktúrája Egészségbiztosítási szervek új struktúrája OEP Észak-alföldi Területi Hivatala

2 Észak-alföldi Regionális Egészségbiztosítási Pénztár J-N-Sz megyei Kirendeltség H-B megyei Kirendeltség Sz-Sz-B megyei Kirendeltség OEP T.H. Szolnok J-N-Sz megyei Kormányhivatal E.P. Szakigazgatási Szerve OEP H-B megyei OEP Sz-Sz-B megyei Kormányhivatal Kormányhivatal T.H. E.P. Szakigazgatási Szerve Ny.háza gatási T.H. E.P. Szakigaz- Szerve Debrecen OEP Észak-alföldi Területi Hivatala január 1-től

T.H. Szolnok J-N-Sz megyei Kormányhivatal E.P.

3 Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervek feladatai Pénzbeli ellátások folyósítása (TGYS, táppénz, GYED, utazási költségtérítés, segélyek stb.). Kifizetőhelyek felügyelete, ellenőrzése. TAJ kártya, EU kártya kibocsátás. Egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése: - TAJ-jal rendelkező személyek azonosító adatai, - e.b. jogosulti nyilvántartás vezetése, folyamatos monitorozása,

Kifizetőhelyek felügyelete, ellenőrzése. TAJ kártya, EU kártya kibocsátás.

4 OEP Észak-alföldi Területi Hivatala Területe: km 2 (19%) Népesség: fő (15%) Legmagasabb pont: 240 m Kaszonyi-hegy (ukrán-magyar határon)

5 Területi igazgató Titkárság Hajdú-Bihar megye Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Ártámogatási és Finanszírozási Megtérítési és Ügyviteli Jász-Nagykun-Szolnok megye Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Pénzügyi Ellenőrzési Ártámogatási és Finanszírozási Megtérítési és Ügyviteli Szabolcs-Szatmár-Bereg megye Egészségügyi Szakértői és Szakellenőrzési Ártámogatási és Finanszírozási Megtérítési és Ügyviteli

Szakellenőrzési Pénzügyi Ellenőrzési Ártámogatási és Finanszírozási Megtérítési és Ügyviteli

6 Az É-a Területi Hivatal feladatai 1.) Szerződést köt - az egészségügyi szolgáltatások finanszírozására, - gyógyszer, gy. segédeszköz kiszolgáltatására, gyógyászati ellátás nyújtására, - a nem finanszírozott eü. szolgáltató orvosával vényen történő gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás rendelésére, - orvossal pro familia rendelésre, - orvossal eü. szakellátásra történő beutalásra 2.) Szakmai- és pénzügyi szempontból ellenőrzi a szerződések teljesítését. 3.) Orvosszakértői tevékenység (keresőképtelenség, vények ellenjegyzése, kezelések meghosszabbítása stb.) 4.) Baleseti megtérítési eljárások lefolytatása. 5.) Panasz, közérdekű bejelentések kivizsgálása.

szolgáltató orvosával vényen történő gyógyszer, gyse, gyógyászati ellátás rendelésére, - orvossal pro familia rendelésre, - orvossal eü.

7 Háziorvosi adatkezelés változása [1997. évi XLVII. tv. (Eüak.) 11. (3) bek.] A háziorvos jogosult a hozzá bejelentkezett biztosított által igénybe vett egészségügyi ellátás adatairól tudomást szerezni úgy, hogy az adatokat az egészségbiztosító elektronikus lekérdezés formájában biztosítja számára. Tennivaló: - a páciensek tájékoztatása, - nyilatkoztatni, hogy megértette-e a tájékoztatást? - engedélyezi-e a lekérdezést vagy sem? (dokumentálni és aláíratni!) - a tételes betegforgalmi jelentésben rögzíteni a beteg nyilatkozatot, A páciens nyilatkozata a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi ellátás adatainak megismerhetőségéről: 1 = a háziorvosi tájékoztatás megtörtént, a beteg NEM tiltotta meg az adatai megismerhetőségét, 2 = a háziorvosi tájékoztatás megtörtént, a beteg MEGTÍLTOTTA az adatai megismerhetőségét, Az aláírt nyilatkozatok meglétét ellenőrizni fogjuk.

formájában biztosítja számára. Tennivaló: - a páciensek tájékoztatása, - nyilatkoztatni, hogy megértette-e a tájékoztatást? - engedélyezi-e a lekérdezést vagy sem? (dokumentálni és aláíratni!

8 A veszélyeztetett terhesek keresőképtelensége [2011. évi XXXI. tv. 4. (1) bek.] A veszélyeztetett terhesség miatti keresőképtelenség 1. napjától táppénz jár (korábban 15 nap betegszabadsággal indult). Veszélyeztetett terhesség miatt május 1-től induló keresőképtelenséget 9 kóddal kell jelölni a dokumentációban (napló, keresőképtelenségi igazolások)! Tennivaló: Felvenni a kapcsolatot a rendszergazdával a jelentő program módosítása céljából (május utolsó hetében módosítani!)

napjától táppénz jár (korábban 15 nap betegszabadsággal indult). Veszélyeztetett terhesség miatt 2011.

9 Mentés, betegszállítás [15/2011. (IV.27.) NEFMI rend. ] A korábbi rendelet [ 19/1998. (VI.3.) NM rend. ] pontosítása: 1.) Célállomás: - a beteg otthona szerint területileg illetékes szolgáltató, - a beutaló szolgáltató telephelye szerinti szolgáltató, - progresszív ellátás esetén a legközelebbi megfelelő intézmény, 2.) Betegszállítási feladatok területi ellátási kötelezettsége. 3.) Hazaszállítás ügyeleti időszakban (22 06 óra között), ünnep-és munkaszüneti napokon: - akik vizsgálata ügyeleti időben történt, - kúraszerű kezelés meghatározott időben (pl. dialysis kezelés) - 24 órán át üzemelő diagnosztikai vizsgálatra kerületek beszállításra (CT, MR) 4.) A betegszállítás elrendelése az elrendelő orvos felelőssége! FONTOS: a Betegszállítási Utalvány pontos kitöltése! 5.) július 1-től az OMSZ irányítja a betegszállító szervezetek munkáját.

) Betegszállítási feladatok területi ellátási kötelezettsége. 3.

10 Háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése április 1-től [11/2011. (III.30.) NEFMI rend.] Cél: az ellátás minőségi színvonala emelkedjen, javuljon az ellátás megítélése, Az eredmények alapján az indikátorok folyamatosan felülvizsgálhatók, változtathatók. Az értékeléshez szükséges adatok: - B-300-as tételes betegforg. jelentés, - járó-és fekvő szakellátás adatai, - gyógyszerkiváltási adatok, Résztvevők: területi kötelezettséggel működő háziorvosi szolgálatok, a bejelentkezettek száma 200 fő Csoport képzés: városi nem városi praxis, Értékelés: ezen belül: felnőtt-vegyes és gyermek praxisok Csak abban az esetben kaphat egy adott praxis egy adott indikátor esetében pontot, ha a vizsgált célcsoport az adott szolgálatban eléri a 25 bejelentkezett biztosítottat.

Az értékeléshez szükséges adatok: - B-300-as tételes betegforg.

11 Háziorvosok indikátor alapú teljesítményértékelése április 1-től Célértékek: - előre kihirdetett célérték - lebegő a legjobb eredményt elérő praxisok 25%-a Díjazás: az indikátorok közül legalább egyben pont elérése, (korábban az összes indikátor 25%-ban), Fizetés: negyedéves gyakorisággal: 750 MFt/n.év, (korábban 300 MFt/n.év) Max. pontszám: 15 pont

praxisok 25%-a Díjazás: az indikátorok közül legalább egyben pont elérése, (korábban az

12 Felnőtt-vegyes praxisok indikátorai Prevenció: 1.) Influenza elleni védőoltásban részesült 65 év felettiek aránya (lebegő érték). 2.) Mammográfiás szűrésen részt vett éves nők aránya (kihirdetett célérték). Gondozás: 3.) Hypertónia kezelésére szolgáló gyógyszer évi 4x-i kiváltása a éves korcsoportban (lebegő érték). 4.) Hypertónia kezelésére szolgáló gyógyszer évi 4x-i kiváltása a éves korcsoportban (lebegő érték). 5.) Azon hypertoniás betegek aránya, akiknek az elmúlt 12 hónapban se. kreatinin meghatározása volt (lebegő érték). 6.) Lipidszint vizsgálaton az elmúlt 12 hónapban átesettek aránya a diabeteses és hypertoniás betegek körében (lebegő érték). 7.) Myocardialis infarctuson és/vagy coron. bypass műtéten és/vagy PTCA-n és/vagy pacemaker beültetésen átesett betegek közül azok aránya, akik az elmúlt 12 hónapban legalább 4x béta-blokkolót váltottak ki (lebegő érték)

5.) Azon hypertoniás betegek aránya, akiknek az elmúlt 12 hónapban se. kreatinin meghatározása volt (lebegő érték). 6.

13 Felnőtt-vegyes praxisok indikátorai Diab. Gondozás: 8.) Cukorbetegek közül azok aránya akiknek az elmúlt 12 hónapban HbA1C meghatározása volt (célérték kihirdetve). 9.) Cukorbetegek közül azok aránya, akiknek az elmúlt 12 hónapban szemészeti vizsgálata volt (célérték kihirdetve). Háziorvosok definitív tevékenysége: 10.) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJ-ok aránya, akik a háziorvos beutalójával vették igénybe az ellátást. (1TAJ-t 1 hónapban csak 1x veszünk figyelembe; labor, képalkotó diagnosztika nem játszik) lebegő érték Gyógyszerrendelés: 11.) 18 év felettiek számára felírt antibiotikum vények 1 havi átlagszáma (12 hó alapján) hogyan aránylik a praxis 18 év feletti populáció számához (lebegő érték) 12.) 15.) savtermelés zavarával járó betegségek gyógyszerei, vércukorszint csökkentők (kivéve: inzulinok), renin-angiotensin rendszerre ható készítmények, lipidszintet módosító gyógyszerek rendelésének vizsgálata kihirdetett célértékekhez viszonyítva.

) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJ-ok aránya, akik a háziorvos beutalójával vették igénybe az ellátást.

14 Jól dolgozó háziorvos: - 65 év felettieknek minél több influenza elleni védőoltás beadása, év közötti nők 2 évenkéti mammográfiás szűrésre küldése, év közötti korosztály hypertonia szűrése, kezelése és gondozása, - Magasvérnyomásos és cukorbetegek évi 1x-i lipidszűrése, - ISZB-s betegek béta-blokkoló kezelése, - Cukorbetegeknél évente 1x HbA1C és szemészeti vizsgálat, - Definitív ellátásra törekvés, a járóbeteg szakellátásra történő beutalás csökkentése, - A 18 év feletti korcsoportban az antibiotikum rendelés csökkentése, - A népegészségügyi célból fontos betegségcsoportok minél olcsóbb szerekkel való gyógyítása,

kezelése, - Cukorbetegeknél évente 1x HbA1C és szemészeti vizsgálat, - Definitív ellátásra törekvés, a járóbeteg szakellátásra történő beutalás csökkentése, -

15 Prevenció: Gyermek praxisok indikátorai: 1.) Pneumococcusok elleni átoltottság aránya az 1 év alatti populációban, 2.) Meningococcusok elleni átoltottság aránya a 2 év alatti populációban. Gondozás: 3.) Az elmúlt 12 hónapban vaspótló kezelésben részesülő éves lányok aránya a saját populációjukban. Definitív tevékenység: 4.) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJok aránya, akik a házi gyermekorvos beutalójával vették igénybe az ellátást. (1TAJ-t 1 hónapban csak 1x veszünk figyelembe; labor, képalkotó diagnosztika nem játszik) lebegő érték 5.) Ügyeleti időben ellátásban részesültek aránya a szolgálat átlagos betegforgalmához viszonyítva. 6.) Antibiotikumos kezelés 0-18 évesek között. A szolgálathoz bejelentkezett biztosítottak által az elmúlt 12 hónapban átlagosan 1 hónapra vetítve a kiváltott antibiotikum vények száma, melyet a saját házi gyermekorvosa írt fel. Célérték kihirdetve!

) Beutalási gyakorlat: beutaló köteles járóbeteg szakellátáson megjelent TAJok aránya, akik a házi gyermekorvos beutalójával vették igénybe az ellátást.

16 Megtisztelő figyelmüket köszönöm.

Hasonló dokumentumok

A háziorvosi szolgálatok indikátor alapú teljesítményértékelési rendszerének változásai, eredményei

A háziorvosi szolgálatok indikátor alapú teljesítményértékelési rendszerének változásai, eredményei Dr. Kőrösi László (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) 1. Bevezetés, célok A háziorvosi és házi gyermekorvosi