A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai"

Károly Péter
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai XV. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok május 29. Dr. Nagy Zsanett OEP 1

2 A keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének jogszabályi háttere A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény (továbbiakban Eb. tv.) a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Kormány rendelet, A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormány rendelet. (1744/2014. (XII.15.) Korm. határozat) 2

) a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.

3 Keresőképtelen (Eb.tv. 44..) aki betegsége, várandóssága miatt nem tudja munkáját ellátni, az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, a szülő aki beteg gyermekét otthon ápolja vagy a kórházi kezelés ideje alatt mellette tartózkodik, akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak. 3

kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja, a szülő aki

4 Táppénz (Eb.tv. 46. ) A keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb egy éven át, amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll. Üzemi baleset esetén maximálisan két éven át a Főorvosi Bizottság engedélye alapján. Igény érvényesítésének feltétele: Biztosítási jogviszony Orvosi igazolás 4

5 Nem jár táppénz (Eb.tv. 47. ) ha a biztosítási jogviszony szünetel, ha nincs keresetveszteség, a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve ha az anya munkát végez, az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés idejére, saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára, a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult megszegi jogszabályi kötelezettségeit. 5

és heti pihenőnapra, a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, kivéve ha az anya munkát végez, az

6 Táppénz (Eb.tv. 46. ) A kifizetés mértéke változó: az előző 180 napi átlagkereset: 75% a a betegszabadság idejére (az első 15 munkanap) 60% a betegszabadság lejártát követően a keresőképtelenség idejére, 50% a kórházi ellátás idejére, a határozattal elismert üzemi baleset esetén 100 %, az úti balesetnél 90%. A betegszabadságot és a táppénz egyharmad részét a munkáltató fizeti, az üzemi baleset, az úti baleset és a veszélyeztetett terhesség (9.kód) költsége teljes egészében az E alapot terheli. 6

betegszabadság lejártát követően a keresőképtelenség idejére, 50% a kórházi ellátás idejére, a határozattal elismert üzemi

7 E Alap kiadásainak megoszlása 7

8 E Alap bevétele 8

9 A keresőképtelenség elbírálása A táppénzre vételi joggal felruházott háziorvosi rendelések, szakrendelések és gondozók az OEP el kötött finanszírozási szerződés alapján jogosultak. Megyénkben 388 praxis foly. ell. időnként 272 háziorvos gyermekorvos szakrendelés háziorv. gy.orvos szakrend. 9

alapján jogosultak. Megyénkben 388 praxis foly. ell.

10 Adatszolgáltatási kötelezettség a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet alapján A Keresőképtelen Monitoring Rendszeren (KMR) keresztül től elektronikusan (floppy) 2011 től e jelentés formájában küldik az adatokat. Az adatok statisztikai és morbiditási elemzése során képet kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, praxisonként, megyénként és országosan. Az adatok alkalmasak minőségi indikátorok képzésére, így az elbíráló orvosok szakmai tevékenységének megítélésére. Lehetőség nyílik a betegéletutak követésére és ellenőrzésére is. Különböző szűrők alkalmazásával célzott ellenőrzések végezhetők, ami egyben visszajelzés is a szolgáltatók által végzett munkáról. 10

Az adatok statisztikai és morbiditási elemzése során képet kapunk a keresőképtelenség helyzetéről, praxisonként, megyénként és országosan.

11 Betegségcsoportonként az egy esetre jutó keresőképtelen napok számának országos átlaga 11

12 Betegség főcsoportonként a keresőképtelen esetek száma 12

13 Betegségcsoportonként a keresőképtelen napok száma 13

14 M00 M99 keresőképtelen napok számának alakulása korcsoportonként 14

15 Munkahelyi balesetek számának alakulása országosan 15

16 Ellenőrzés célja Az E alap védelme és a KMR adatok validitásának javítása. Szakmai konzultáció és a jogszabályi tájékoztatás. A betegek minél gyorsabb és megfelelő progresszivitású ellátásának biztosítását. A keresőképtelen esetek ellenőrzése három szinten történik. Elsőként az elbíráló orvos, a felülvéleményező főorvos és a koordináló táppénzes vezető főorvos. 16

A betegek minél gyorsabb és megfelelő progresszivitású ellátásának biztosítását.

17 A táppénzes adatok alakulása - Betegszabadság bevezetése /10 munkanap/ - Főorv. Hálózat bevezetése - Betegszabadság /15 mn/ - Passzív tp. bevezetése /1 év/ - Passzív tp. 90 nap -Passzív tp 30 nap -KH-i GYÁP -elektr. heti jelentés - TP számítás változás -18 év alatti mélt. bevez. -IRÁNYELVEK - Passzív tp. 45 nap -Passzív tp 0 nap - Passzív tp 180 nap -E-jelentés bevezetése forrás: OEP Statisztikai Évkönyv 17

90 nap -Passzív tp 30 nap -KH-i GYÁP -elektr. heti jelentés - TP számítás változás -18 év alatti mélt.

18 A FVF hálózat szerepe az ellenőrzésben 18

19 A felülvéleményezés eredménye 2014 ben Aktuális k.képt. esetek száma Átvizsgált összes dokumentáció Célzott ellenőrzések Az átvizsgált dok. 26% a volt 30 napon túli esetek Akt. k.képt 33% Háziorvos kérésére történt vizsgálat 1872 Akt. k.képt 4% Betegvizsgálat száma 8490 Akt. k.képt 18% 30 nap feletti 43% Keresőképessé vált 807 9,5 % Felmentettek száma % 19

dok. 26% a volt 30 napon túli esetek 15279 Akt. k.

20 A felmentések okai a főorvosi jegyzőkönyvek alapján terhes kemoth. fekvő trauma opus fizioth. egyéb th. RSZSZ 20

21 A célzott ellenőrzések szempontjai A gyógyuláshoz szükséges napokat meghaladó esetek kiszűrése. A szakmai irányelvek és a jogszabályok betartatása a minőségi ellátás javítása érdekében. A KMR adatok validitásának javítása, hogy minél pontosabb minőségi mutatókkal rendelkezzünk. A betegutak kontrollja és segítése a gyorsabb és költséghatékonyabb betegellátás érdekében. 21

22 A BNO határnapokat túllt llépők k vizsgálata Heterogén n BNO csoport 22

23 A felülvéleményezés tapasztalatai A megnyúlások okai: Adminisztratív hibák. (a vártnál magasabb % ban) Szakrendelés, CT, MR vizsgálat várakozási ideje. Műtéti előjegyzés. RSZSZ vizsgálat. trauma 3% th. mód. 5% szöv. 6% hiba 7% opus 29% előj. 9% fizioth. 12% 12% elh.gyógy. 29% 23

24 Eredmények Csökkentek az esetszámok és a táppénzes napok. Csökkentek a KMR adatok validitását rontó hibák száma. Javult a háziorvosok jogkövető magatartása. A megyei felmérés alapján jól érvényesül a soronkívüliség jogszabályi lehetősége. 24

25 A keresőképtelen esetek számának aránya 25

26 A keresőképtelen napok számának aránya az 26

27 Keresőképtelenség időtartama szerinti megoszlás alakulása ( ) forrás: KMR 27

28 A táppt ppénzes esetek számának alakulása megyénkben 28

29 A táppt ppénz kifizetés s alakulása megyénkben 29

30 Összefoglalás A bemutatott adatok nem csupán a betegségek költségeit tükrözik, hanem szociális és társadalmi okok miatti többletkiadásokat is, amik jelentősen megnehezítik a keresőképtelenség elbírálásának és ellenőrzésének folyamatát. A jogi szabályozás mellett nagy szükség van a rendszeres konzultációra, a helyszíni ellenőrzésekre és az informatikai követésre a tévedések vagy akár a szükségesnél több kiutalások visszaszorítására. 30

31 Köszönöm m a megtisztelő figyelmet! 31

Hasonló dokumentumok

A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai

A keresőképtelen esetek ellenőrzésének tapasztalatai Nagy Zsanett (OEP Észak-alföldi Területi Hivatala Debrecen) Bevezetés A keresőképtelenség elbírálásáról és ellenőrzéséről jogszabály rendelkezik. A