EGÉSZSÉGÜGYI IGAZGATÁS

Átírás

1 Ket képzés ÁROP-2009/ A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg EGÉSZSÉGÜGYI IGAZGATÁS szeptember 14.

2 Egészségügyi szolgáltatás engedélyezése I. szektorsemleges engedélyezés, a tulajdonostól, fenntartótól, működtetőtől, működési formától és a finanszírozótól független szakmai szabályrendszer szerint az engedély megadása nem mérlegelhető gazdasági, területi, morbiditási vagy más, nem szakmai körülmények alapján, elutasításra csak akkor van lehetőség, ha nem felel meg a szolgáltató a jogszabályban foglalt feltételeknek kérelemre vagy hivatalból induló eljárás

3 Egészségügyi szolgáltatás engedélyezése II. Engedélyező hatóság ÁNTSZ ÁNTSZ regionális intézete ÁNTSZ kistérségi intézete - fekvőbeteg szakellátás - egészségügyi alapellátás - mentés, betegszállítás - járóbeteg szakellátás - vérellátás, haemodialízis, - sejt- és szövetbanki, biobanki tevékenység - ami nevesítetten nem a regionális intézet hatásköre - a fenti tevékenység mellett a szolgáltató a kistérségi intézet hatáskörébe tartozó tevékenységet is ellát

4 Egészségügyi szolgáltatás engedélyezése III. működési engedély feltételei a tevékenységgel összefüggésben okozott károk megtérítését szolgáló felelősségbiztosítási szerződés a tevékenységre meghatározott személyi és tárgyi feltételek megléte (szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet) igazgatási szolgáltatási díj (ÁNTSZ egyes közigazgatási eljárásaiért és igazgatási jellegű szolgáltatásaiért fizetendő díjakról szóló 1/2009. (I. 30.) EüM rendelet) a jogszabályban taxatíve nevesített dokumentumok azzal, hogy a Ket. módosítással összhangban az ÁNTSZ köteles beszerezni a cégbírósági, bírósági nyilvántartásba bejegyzett kérelmező jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság létrejöttét igazoló okiratokat, a kérelmező KSH törzsszámát, amennyiben a kérelmező egészségügyi szolgáltató már rendelkezik működési engedéllyel, az egészségügyi szolgáltatók nyilvántartásában kapott azonosító számát, továbbá működési engedélye(i) számát, egyéni egészségügyi vállalkozás engedélyezése esetén az orvosok, illetve a szakdolgozók működési nyilvántartásába vételéről szóló igazolást

5 Működtetési jog engedélyezése I. közfinanszírozott háziorvosi és fogorvosi szolgálatok működéséhez szükséges egy orvosnak csak egy működtetési joga lehet, amely alapján csak egy körzet működtethető személyhez kapcsolódó vagyoni értékű jog, amely jogszabályban meghatározott feltételek fennállása esetén elidegeníthető és folytatható bérbe, haszonbérbe nem adható, gyakorlása sem ingyenesen, sem visszterhesen nem engedhető át ÁNTSZ regionális intézete engedélyezi az engedélyezés speciális feltétele a tevékenységre való alkalmasság igazolása

6 Működési engedély és működtetési jog Működési engedély minden egészségügyi szolgáltatónak szükséges jogi személynek, és jogi személyiséggel nem rendelkező társaságnak, illetve természetes személynek adható a szolgáltatás fajtája szerint az ÁNTSZ regionális vagy kistérségi intézete adja ki egy személy több egészségügyi szolgáltatóra is rendelkezhet működési engedéllyel Működtetési jog csak a közfinanszírozott háziorvosi és fogorvosi alapellátást nyújtó szolgáltatónak szükséges természetes személynek adható az ÁNTSZ regionális intézete adja ki önmagában, működési engedély nélkül nem jogosít egészségügyi szolgáltatásra egy orvosnak csak egy működtetési joga lehet

7 Lakossági gyógyszerellátás engedélyezése I. a gyógyszertár egészségügyi intézmény gyógyszertár lehet közforgalmú gyógyszertár fiók gyógyszertár kézi gyógyszertár intézeti gyógyszertár kiskereskedelmi gyógyszerellátó tevékenységet főszabály szerint csak gyógyszertárban lehet folytatni

8 Lakossági gyógyszerellátás engedélyezése II. a gyógyszertárak működéséhez szükséges engedélyeket az ÁNTSZ regionális intézete adja ki személyes gyógyszertár működtetési jog gyógyszertár létesítési engedély gyógyszertár működési engedély a gyógyszertárak működésének engedélyezése nem csak a szakmai követelmények alapján történik (pl. patikák közötti távolság, lakosságszám)

9 Lakossági gyógyszerellátás engedélyezése III. gyógyszertáron kívüli gyógyszerforgalmazás a gyógyszerpalettának csak egy szűk, az egészségbiztosító által nem támogatott készítményei forgalmazhatók, amelyek gyógyszertárban orvosi rendelvény nélkül is kiadhatók, és alkalmazásukat megelőzően az öndiagnózis egyértelműen felállítható, tévedés valószínűtlen vagy nem jár súlyos egészségügyi következményekkel, és veszélyességük (mellékhatás, kölcsönhatás) még jelentősebb mértékű túladagolás esetén sem nagy az engedélyt az egészségügyi szolgáltatókhoz hasonlóan minden olyan kereskedelmi egységnek korlátozás nélkül meg kell adni, amely megfelel a jogszabályban foglalt követelményeknek

10 Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási szerződés feltétele finanszírozása I. működési engedély (felelősségbiztosítási szerződés, személyitárgyi feltételek megléte) 60 napnál régebben lejárt köztartozás hiánya tényleges finanszírozás a vonatkozó jogszabályokban meghatározottak szerint a finanszírozás keretében folyósított összeg más célra nem használható, elkülönítetten kell kezelni az OEP/REP ellenőrző hálózata jogosult a szerződésben foglaltak ellenőrzésére jogellenesen elszámolt finanszírozás szankcionálása

11 Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása II. finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosainak gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ártámogatással történő rendelése az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződés része jogellenes rendelés esetén szankciók az egészségügyi szolgáltatóval szemben nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosainak (magánorvosok, magánintézmények orvosai, pro familia rendelés) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ártámogatással történő rendelése külön erre jogosító szerződés alapján jogellenes rendelés esetén szankciók a rendelő orvossal szemben

12 Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása III. gyógyszerek árhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására és a gyógyászati segédeszközök árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására az egészségbiztosító támogatás elszámolási szerződést köt feltétele, hogy a gyógyszertár (gyógyászati segédeszköz forgalmazó, gyógyfürdő) rendelkezzen a tevékenység folytatásához szükséges engedélyekkel, a társadalombiztosítási feladatok ellátásoz szükséges személyi és tárgyi feltételekkel ne legyen olyan köztartozása, amely esedékessége 60 napnál régebben lejárt

13 Finanszírozási előleg Egészségügyi szolgáltatók részére az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető kritikus gazdálkodási helyzet esetén megelőzésére, illetve elhárítására az egészségügyi szolgáltató minden lehetséges intézkedést megtett a tulajdonos saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást ad és garanciát vállal be kell mutatni az előleg szükségességének részletes indokolását és az intézkedési tervet a finanszírozási előleg folyósításáról vagy a kérelem elutasításáról az OEP főigazgatója dönt Gyógyszertárak részére az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében a gyógyszertámogatási előirányzatból e célra megjelölt előirányzat terhére a lakosság biztonságos gyógyszerellátásának érdekében nyomtatványon, illetve a Ket. módosítás szerint elektronikus űrlapon a területileg illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztárnál kérelmezhető legkésőbb a tárgyév május 31. napjáig Országos Egészségbiztosítási Pénztár dönt a gyógyszerellátást veszélyeztető likviditási helyzet alapján

14 Működési célú támogatás közforgalmú gyógyszertárat működtető vállalkozás állami adóhatóságnál kérelmezheti a működési célú támogatás havonta az árréstömeg függvényében és Ft közötti összeg feltétele egy adott település gyógyszerellátását egyedül látja el legalább heti 40 órában nyitva tart a tárgyévet megelőző év január 1-je és június 30-a közötti időszakban elszámolt gyógyszerforgalmi adatokból számított árréstömege nem haladja meg a 12 millió forintot

15 Szerződések teljesítésének ellenőrzése az egészségbiztosító a finanszírozási szerződésben foglaltak teljesítését ellenőrizheti, ennek keretében jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre az ellátások orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára az egészségügyi dokumentáció vezetésének, a beutalás rendjének, a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésének ellenőrzésére a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjének, az elszámolások valódiságának, a folyósított pénzeszközök felhasználásának vizsgálatára az ellenőrzés szankciói a jogellenesen elszámolt finanszírozás visszatérítése, szerződés felbontása jogellenes rendeléshez kapcsolódó ártámogatás visszatérítése, ártámogatással rendelésre jogosító szerződés felfüggesztése, felbontása

16 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Terhességi-gyermekágyi segély TES-re az a nő jogosult, aki a szülést megelőzően két éven belül 180 napon át biztosított volt a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő 42 napon belül szül a biztosítás megszűnését követő 42 napon túl táppénz (baleseti táppénz) folyósításának ideje alatt, vagy a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül szül azonos feltételekkel jár a gondozásba vétel napjától a TES annak a nőnek is, aki csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vett összege a napi átlagkereset 70 %-a a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár nem jár TES a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a jogosult a teljes keresetét megkapja bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát végez hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytat keresetét részben kapja meg, a TES csak az elmaradt kereset után jár

17 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai GYED-re az jogosult a biztosított szülő aki Gyermekgondozási díj a gyermeket saját háztartásában neveli és a GYED igénylését megelőző két éven belül 180 napon át biztosított volt GYED-re való jogosultság szempontjából szülőn a vér szerinti szülőn túl az örökbefogadó szülőt, a szülővel együtt élő házastársat, a gyámot és azt a személyt is érteni kell, aki a saját háztartásában a gyermeket örökbe kívánja fogadni és az erre irányuló eljárás már folyamatban van a GYED összege a naptári napi átlagkereset 70%-a, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70%-a a GYED a TES, illetve az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól a gyermek 2. életévének betöltéséig jár nem jár a GYED, ha a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás ellenében munkát végez hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytat munkavégzés nélkül megkapja teljes keresetét, illetve ha a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset után jár GYED a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül, vagy ha a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá ha harminc napot meghaladóan bentlakásos szociális intézményben, illetve ha napközbeni ellátást biztosító intézményben (bölcsőde, családi napközi, házi gyermekfelügyelet) helyezték el, továbbá ha a jogosult előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti

18 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Táppénz I. táppénzre az a pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett biztosított jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné vált keresőképtelen aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja az a szülő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja aki fekvőbeteg gyógyintézeti ellátásban részesül akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható táppénzre jogosultság kezdete betegség esetén táppénzre a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő nap ha nem jár külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság, a keresőképtelensége megállapításának a napja a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően visszamenőleg legfeljebb öt nap az orvosszakértői szerv igazolása alapján a vizsgálatra jelentkezés időpontjától visszamenőleg legfeljebb hat hónap

19 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Táppénz II. a táppénzre jogosultság tartama a keresőképtelenség ideje, legfeljebb azonban a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át, a biztosítási jogviszony megszűnését követően 30 napon át egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át a biztosított keresőképtelenségét közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénz a folyamatos biztosításának megfelelő időn át jár

20 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Táppénz III. a táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is a táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának hatvan százaléka rövidebb biztosítási idő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának ötven százaléka a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér 400 százalékának, a biztosítási jogviszony megszűnését követően a minimálbér 150 százalékának harmincad részét

21 Egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai Táppénz IV. nem jár táppénz a keresőképtelenségnek arra az időtartamára amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult amely alatt a biztosítás szünetel munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja, illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára a táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző orvos vizsgálatához nem járult hozzá a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti

22 Pénzbeli ellátások iránti igény érvényesítése az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani amennyiben a kérelmet jogszabálysértő módon utasították el, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül utólag ki kell fizetni a jogosult elhalálozott, a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül az igényt a biztosított a foglalkoztatójánál terjesztheti elő a TES, a GYED és a táppénz iránti kérelmet a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely, egyéb esetben az egészségbiztosító bírálja el és folyósítja aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illetőleg a TES vagy a GYED iránti kérelmét annak a munkáltatónak kell elbírálni és az ellátást folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik, illetve ha több ilyen munkáltató van, az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik, illetve ha nincs ilyen munkáltató, az egészségbiztosítónál kell a kérelmet elbírálni

23 Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások igénylés feltétele a biztosított nem rendelkezik a TES, a GYED vagy a táppénz igényléséhez előírt biztosítási idővel az Egészségbiztosítási Alapban e célra elkülönített előirányzat rendelkezésre áll a folyósítás ideje és összege a méltányossági kérelem elbírálása során az általános rendelkezésektől eltérően is megállapítható összege nem haladhatja meg az Ebtv. alapján a jogosultak számára megállapítható ellátás összegét a biztosítási jogviszony megszűnése után folyósított táppénz lejártát követően méltányosságból táppénz legfeljebb 30 napra állapítható meg a méltányossági kérelmet a foglalkoztató székhelye szerint illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti egyszeri segélyben részesíthető az a biztosított (egészségügyi ellátásra jogosult), akinek az egészségi állapotában kedvezőtlen változás, egészségkárosodás következett be a kérelmében előadottak az egészségbiztosítás által nyújtott ellátással vannak összefüggésben részére a táppénz, TES vagy GYED folyósítását méltányosságból sem engedélyezték

24 Baleseti ellátások baleseti ellátás az üzemi balesethez vagy foglalkozási betegséghez kapcsolódó baleseti egészségügyi szolgáltatás baleseti táppénz baleseti járadék üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közbeni közcélú munka végzése egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett nem üzemi baleset, illetve nem foglalkozási megbetegedés az a baleset vagy betegség, amely kizárólag a sérült ittassága miatt a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan megszakítása során történt nem jogosult a biztosított baleseti ellátásara, ha sérülését szándékosan okozta az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett

25 Baleseti egészségügyi ellátás baleseti egészségügyi ellátás keretében az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer gyógyászati segédeszköz gyógyászati ellátás árához százszázalékos mértékű támogatás jár a biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, egyébként részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető fogászati ellátásra

26 Baleseti táppénz baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik a baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül egy éven keresztül jár és indokolt esetben folyósítása maximum egy évvel meghosszabbítható a baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka

27 Baleseti járadék baleseti járadékra jogosult, akinek üzemi baleset következtében tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett baleseti rokkantsági nyugdíj, rehabilitációs járadék nem illeti meg amennyiben az üzemi baleset miatt bekövetkező egészségkárosodás mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár a baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függően a havi átlagkereset 8-30 %-a

28 Baleseti ellátás iránti igény az üzemi baleset tényéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv (kifizetőhely vagy egészségbiztosító) dönt egészségügyi baleseti ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá a fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követően, a biztosított kérelmére az egészségbiztosító soron kívül megtéríti a baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, a kérelem elbírálására és a baleseti táppénz folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni, az igényt a biztosított a foglalkoztatójánál terjesztheti elő és amennyiben a munkáltató kifizetőhellyel rendelkezik, a kifizetőhely, egyéb esetben az egészségbiztosító bírálja el és folyósítja a baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél kell bejelenteni