Járóbeteg ellátás MF 06. B1

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: Járóbeteg ellátás MF 06. B1 Készítette: Prof. Dr. Páll Dénes folyamatgazda Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása , 5.4, 5.8 pontok módosítása Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás , pontok módosítása A folyamatleírás aktualizálása Kiadás dátuma: Oldalszám: 1/15

2 1. Cél Ez a folyamatleírás meghatározza a DEKK ében az ambuláns betegellátási tevékenység általános rendjét. 2. Alkalmazási terület Ez a folyamatleírás a DEKK valamennyi részlegén az ambuláns betegellátás egészére, valamint mindazon munkatársakra vonatkozik, akik az ambuláns betegellátásban dolgoznak. Vonatkozik továbbá mindazokra, akik ezen tevékenység dokumentálásával kapcsolatos tevékenységet végzik. 3. Hivatkozások 3.1 MF 06 Járóbeteg ellátás 4. Meghatározások integrált számítógépes információs rendszer (MedSolution): A DEKK egészében működő UNIX alapú a teljes betegellátási tevékenységet dokumentáló, koordináló számítógépes hálózat. napi statisztika: Az OEP elvárásainak megfelelően a szakrendelés napi tevékenységét összefoglaló statisztika. havi statisztika: Egy adott szakrendelés havi betegforgalmáról készített statisztika az OEP elvárásainak megfelelően. vizsgálati protokoll: Egy adott betegellátó vagy diagnosztikus tevékenység részletes leírása. időközi ellenőrzés: A rendelőhelyiségben található gyógyszerek, steril és egyéb eszközök ellenőrzése, annak érdekében, hogy mennyiségük, minőségük megfelelő. A tárolási körülmények az előírás szerintiek és a lejárati idő nem következett be. status: Az orvosi betegvizsgálat során észlelt eredmények leírása. Az Ambuláns lap része. epicrisis: A betegvizsgálat után az orvos az ambuláns lap utolsó részében összefoglalja a talált eltéréseket és leírja a betegre vonatkozó tanácsokat és a pontos gyógyszerelést. Ezt a szakaszt nevezzük epicrisisnek. Kiadás dátuma: Oldalszám: 2/15

3 beutaló: A beteget ezzel a kísérő papírral küldjük más vizsgálatra vagy szakrendelésre. A beutaló tartalmazza a beteg nevét, TAJ számát valamint a beutaló orvos aláírását, pecsétjét és a beutaló szakrendelés pecsétjét. ambuláns lap: A beteg ambuláns vizsgálatait összegző irat. A beteg adatai alapján egyértelműen azonosítható és mindig tartalmazza az orvos aláírását és pecsétjét. Tartalmazza a kórelőzményi adatokat, a beteg aktuális panaszait, a vizsgálati eredményeket, a beteg fizikális vizsgálatának eredményét (status), a diagnózisokat BNO kóddal és az epicrisist, javaslatot, gyógyszeres és egyéb útmutatást, s további szükséges vizsgálatokat és a továbbutalás vagy visszarendelés tényét elszámolási nyilatkozat: A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató a biztosítottat - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja az igénybe vett ellátásról, az ellátásért igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről, az ellátásért fizetendő térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. Az elszámolási nyilatkozatot csak a beteg kifejezett kérése esetén kell kiállítani és a beteg részére átadni. szakrendelésvezető: A klinika orvosszakmai igazgatója által kinevezett orvos, aki megszerzett szakképesítése és képessége alapján az adott szakrendelést végzi. MICS (Minőségirányítási Csoport): A klinikán működő operatív csoport, mely hivatott a minőségbiztosítási rendszer folyamatos működését, folyamatos fejlesztését koordinálni, irányítani. MICS Vezető: A Klinika Orvosszakmai Igazgatója által írásban megbízott orvos, a klinika Minőségirányítási Csoportjának a vezetője. Folyamatgazda: Egy adott minőségügyi folyamatleírás elkészítéséért és folyamatos karbantartásáért, aktualizálásáért felelős személy. járóbeteg ellátás (ambuláns ellátás): Az ambulancián és szakrendeléseken (szakambulanciákon) végzett betegellátás. intézet: Járóbeteg ellátást végző szervezeti egység. 5. A folyamatleírás 5.1. A folyamatleírás elkészítéséért, karbantartásáért a klinika orvosszakmai igazgatója által kinevezett folyamatgazda, működtetéséért a klinika orvosszakmai igazgatója a felelős A DEKK tevékenységi köréhez tartozó szakrendeléseket a vonatkozó minimum feltételekben foglaltak (3.7. hivatkozás) szerint üzemeltetjük. Kiadás dátuma: Oldalszám: 3/15

4 5.3. Rendelési idők A szakrendelések rendelési idejét és időbeosztását az intézetnek az OEP-pel kötött szerződése alapján a szakrendelés vezetőkkel történő egyeztetés után a klinika orvosszakmai igazgatója határozza meg évente. A szerződésben foglalt működéshez szükséges információkat minden szerződéskötést és módosítást követően a Betegdokumentációs Klinikafinanszírozási Főosztály tudatja az intézettel A rendelési idő betartásáért a mindenkori szakrendelést végző orvos a felelős. A rendelési időt és a rendelést végző orvos nevét, valamint a Társadalombiztosítás által finanszírozott szolgáltatás feliratot a rendelő bejárata mellett az arra a célra rendszeresített táblán tüntetik fel. Itt kell láthatóan kifüggeszteni a rendelés megváltozásáról és az esetleges helyettesítésekről készült tájékoztatást is. Ennek a végrehajtásáért a szakrendelést végző asszisztens a felelős Az egyes szakrendelések várótermeiben is ki van függesztve az aktuális szakrendelési beosztás, és ezen fel van tüntetve az adott szakrendelés telefonszáma és amennyiben szükséges, az előjegyzés kéréséhez szükséges információk Amennyiben az orvos a rendelésen nem tud megjelenni, gondoskodni kell a helyettesítésről, és tájékoztatnia kell a szakrendelést segítő asszisztenst és az ambuláns betegellátásért felelős vezetőt. A helyettesítésről feljegyzést kell készíteni. Ha az orvos késve jelenik meg, erről az asszisztens szóban tájékoztatja a várakozó betegeket A rendelés megkezdése előtt meg kell győződni a rendelő megfelelő higiénés állapotáról, tisztaságáról, a felhasználandó steril eszközök megfelelő állapotáról, a berendezések megfelelő működéséről, az adminisztrációhoz szükséges dokumentumok hiánytalanságáról, a felhasználandó gyógyszerek és vegyszerek megfelelő állapotáról. Fentiekért a szakrendelést vezető asszisztens a felelős, aki ha lehetséges kijavítja az észlelt hiányosságot, illetve megteszi a szükséges javító intézkedéseket. Ha a hiányosságot nem tudja elhárítani, akkor az észlelt hiányosságokról a szakrendelés orvosát és az intézetvezető főnővért is tájékoztatja, hogy azok a szükséges intézkedéseket megtehessék. Az MF 20 Eltérések kezelése című folyamatleírásban leírtak szerint jár el Asszisztensek biztosítása a szakrendeléseken az intézetvezető főnővér feladata. Ha az asszisztens előzetes bejelentés alapján távol van a rendelés idején, akkor az intézetvezető főnővér a szakrendelést végző orvossal egyeztetve előzetesen kijelöli a helyettes személyét. Ha az asszisztens előzetes bejelentés nélkül nem jelenik meg, erről a szakrendelést vezető orvos haladéktalanul tájékoztatja az intézetvezető főnővért Kiadás dátuma: Oldalszám: 4/15

5 és az ambuláns betegellátást felügyelő orvost (vagy akadályoztatásuk esetén mindenkori helyettesüket), akik gondoskodnak a helyettesítés megszervezéséről A betegfogadás rendje A rendelési idő meghatározott, melyet a bejárati ajtó melletti tábla közöl a betegekkel. A DEKK orvosszakmai igazgatója írásban tájékoztatja a többi intézetet a rendelési időről és annak esetleges változásáról. A rendelési időkön kívül csak az ügyeleti / sürgősségi ambulanciák és szakambulanciák működnek, de olyan módon, hogy a betegellátás folyamatos legyen és a betegek az egészségügyi ellátáshoz hozzáférhessenek. Egyes speciális esetekben ún. behívós ügyeletet is szervez az egység, speciális szakfeladatok folyamatos elérhetőségének a biztosítása miatt A rendelési időn belül az egyes szakrendelések a saját hatáskörükben beteg előjegyzési rendszert illetve várólistát használnak, ha ezzel a betegek várakozási idejét és a zsúfoltságot csökkenteni tudják. Ennek részletes leírása az SZ 014 Debreceni Egyetem Klinikai Központ intézményi várólista szabályzat -ában található A betegnek a jelentkezéskor kötelezően be kell mutatnia személyi azonosságát igazoló dokumentumát (személyi igazolvány, útlevél vagy 2001 után kiadott vezetői engedély) és a TAJ kártyáját A beutalás köteles szakrendeléseken köteles érvényes beutalóját is bemutatni. Az érvényes beutalónak tartalmaznia kell az alábbi adatokat: - a beutaló orvos és munkahelyének azonosítására szolgáló adatot, megnevezést és kódját, - a biztosított nevét, TAJ számát, - a vizsgálatra/gyógykezelésre felkért szolgáltató nevét, intézményi azonosító kódját, - a beutaló diagnózis szöveges leírását, kódját, konzíliumi beutaló esetén a konkrét kérdést, - a beutaló orvos által végzett ellátást azonosító naplósorszámot, a beteg rövid kórelőzményét, - annak megjelölését, hogy a beutalt biztosított tekintetében rendelkezik-e az adott szakellátás tekintetében a vizsgálatra felkért egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel, - a beutaló kiállításának dátumát (a beutaló alap esetben 90 napig érvényes) - a beutalás konkrét időpontját, ha az későbbre esik a beutaló kiállításától számított 90. napnál Kiadás dátuma: Oldalszám: 5/15

6 A biztosítással nem rendelkező külföldi betegek, valamint a beutalásra kötelezett szakrendeléseken a beutalóval nem rendelkező magyar (saját kérésre jelentkező) betegek esetében, amennyiben nem életmentésről van szó, az erre kiképzett adminisztrátor az orvos rendelkezései után- a beteget tájékoztatja a vizsgálat várható költségéről és a REOF Nonprofit Kft. által üzemeltetett térítéses betegellátó rendszerben regisztrálja a beteget Életmentő beavatkozást az orvos haladéktalanul elvégez függetlenül minden tényezőtől. Térítésköteles esetekben az orvos a betegellátást dokumentálja, és mikor a beteg állapota megengedi, felvilágosítja az esetleges átszállítás lehetőségeiről olyan intézménybe, ahol ellátása térítésmentesen megoldható. Távozás előtt rendezi a beteg a számlát, ha ellátása térítés ellenében történt. Az orvos a beteg kérésére a beteg biztosításának megfelelő igazolást is kitölti Életveszélyes, akut állapotromlást szenvedett beteg érkezésekor az Országos Mentőszolgálat (OMSz) jelzése alapján a beteg azonnal az Intenzív osztályra kerül. Ekkor az OMSz orvosa / mentőtisztje ítéli meg a beteg állapotát és kéri telefonon az Intenzív Osztályon való fogadását. Ilyen esetben egyenesen az intenzív osztályra szállítja az OMSz a beteget Hasonlóan járhat el az ambuláns orvos, ha a beteg állapotának akut állapotromlását életveszélyesnek ítéli: ilyenkor gyors tájékozódó vizsgálat és az ambulancia vezető, illetve az intenzív osztályon dolgozó/ügyeletet teljesítő orvos értesítése után még a mentőszolgálat segítségével azonnal tovább szállíttatja a beteget az intenzív osztályra Ha a beteg a szakrendelésen rosszul lesz, és újraélesztés válik szükségessé, azt a szakrendelés orvosa a szakma szabályai szerint elkezdi és az intézet folyamatleírásában rögzített módon hív szükség szerint más osztályról, intézetből segítséget (Intenzív Osztály, Mentők, stb.) A betegek a rendelésen a beutaló, személyi azonosságot igazoló iratok és TAJ kártya átadásával jelentkeznek. Ezeket a szakrendelést segítő asszisztens átveszi és ezek alapján regisztrálja vagy aktiválja a beteg adatait a központi számítógépes rendszerben. Ekkor történik meg a beteg TAJ száma alapján a biztosítási jogviszony ellenőrzése. Amennyiben a jogviszony ellenőrzés eredményeként kiderül, hogy a beteg nem rendelkezik biztosítási jogviszonnyal, ennek tényéről a beteget tájékoztatni kell. A regisztrálás után a személyi okmányokat (személyi igazolvány, útlevél, jogosítvány és TAJ kártya) a betegnek azonnal visszaadja A regisztrálás során az asszisztens a betegnél megállapítja az ellátásra való jogosultságot, és annak hiánya esetén erről a beteget tájékoztatja. Amennyiben a beteg Kiadás dátuma: Oldalszám: 6/15

7 ennek ellenére igénybe kívánja venni a szolgáltatást, a REOF Nonprofit Kft-n keresztül van erre lehetőség A betegek vizsgálata és az azzal kapcsolatos adminisztráció során figyelembe kell venni a személyiségi jog, betegjog és adatvédelem biztosítását az érvényben lévő törvényi rendelkezéseknek megfelelően. Biztosítani kell, hogy a vizsgálat és az anamnézis felvétele során csak az illetékes személyek tartózkodjanak a rendelőben. Tekintettel arra, hogy a vevő tulajdonaként értelmezhetjük a személyes adatokat is, azok kezelése az évi LXIII. számú, a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló, valamint az évi XLVII. számú, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló törvény előírásai az irányadók Tekintettel arra, hogy a DEKK Klinikáin oktatás is folyik az MF11 Graduális képzés és MF12 Posztgraduális képzés folyamatleírásokban leírtak szerint, az éppen ambulanciára osztott, vagy az orvos mellé beosztott hallgató/rezidens/szakorvosjelölt is jelen van a vizsgálatnál a beteg szóbeli beleegyezésével. A betegvizsgálatnál jelen lévő minden személyre vonatkozik az orvosi titoktartás Amennyiben a beteg állapota nem igényel azonnali beavatkozást, a betegvizsgálat előtt tisztázni kell a kórelőzményt, nőknél a terhességre vonatkozó adatokat, a fennálló gyógyszer- és vegyszer túlérzékenységet. Az orvos átolvassa a beteg korábbi orvosi dokumentumait, szükség esetén rögzíti a saját dokumentációjában a benne foglaltak fontosabb kivonatát, majd hiánytalanul visszaadja őket a betegnek Az orvos megvizsgálja a beteget. A továbbiakban az asszisztens az orvos közlésére rögzíti a kórelőzményre vonatkozó információkat, a vizsgálat során észlelteket, az elvégzett beavatkozásokat (WHO kódok), a kórismét (BNO kódok), a további tennivalókat, a terápiás utasításokat és a visszarendelés időpontját (epicrisis) A beteg köteles az orvost állapotával kapcsolatban minden információval ellátni. Amennyiben nem ad át minden dokumentációt / információt az orvosnak, az nem tud a legkörültekintőbben eljárni a beteggel kapcsolatosan A Sürgősségi Betegellátó Osztály 24 órában fogadja a sürgőségi ellátást igénylő eseteket A keresőképtelen biztosítottat - a miniszteri rendeletben meghatározott esetben - a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra - a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével - köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a Kiadás dátuma: Oldalszám: 7/15

8 keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat Az Ebtv. 20. (4) bekezdése szerinti esetben a beutalónak - a kötelező tartalmi elemein túl - tartalmaznia kell: a) azt a tényt, hogy a beutaló orvos a biztosítottat a keresőképtelenségével összefüggő betegsége miatt soron kívül utalja be, b) azt, hogy a biztosított keresőképtelensége ugyanazon betegségből adódóan folyamatosan hány napja áll fenn, valamint c) a biztosított táppénzes naplószámát A betegvizsgálat rendje A betegvizsgálat részletes menetét szakrendelésenként a szakma szabályai, a szakmai irányelvek és a protokollok szabályozzák Amennyiben a fekvőbeteg ellátással is rendelkező intézmény rendeléséről a beteg önállóan nem képes a vizsgálatra elmenni, betegkísérőt vagy beteghordót hív a beutaló orvos. A betegkísérő jelzi, hogy mikor tud jönni a betegért, ezt a beteg a váróteremben megvárja. A betegkísérő a beteget visszaérkezéséig kíséri, szállítja és gondoskodik a beteg dokumentációjának megőrzéséről Ha a szükséges diagnosztikai vizsgálatok elvégzésére az intézetben nincs lehetőség, az orvos ellátja a beteget a megfelelő beutalóval. Erről a beteget tájékoztatja Egyes esetekben szükség lehet valamely más szakma orvosának véleményére is. Ebben az esetben az orvos a beteget a megfelelő szakambulanciára irányítja és ellátja a beutaláshoz szükséges beutalóval és egyéb dokumentumokkal. Az adott szakrendelésre időpontot a beutaló alapján a beteg köteles kérni A kórisme tisztázása, vagy a beteg ellátása érdekében, ha azt az orvos szükségesnek látja saját hatáskörben olyan eszközös vagy műszeres vizsgálatokat és beavatkozásokat végezhet, amelyekre a vonatkozó szakmai irányelvek és képzettsége, tapasztalata feljogosítják. A vizsgálatok vagy az adott betegellátás során kerülnek elvégzésre vagy a beteget e célból más időpontra jegyzik elő, rendelik vissza Ha a betegvizsgálat után az orvos úgy ítéli meg, a beteget felveheti a klinika fekvőbeteg osztályára. Ekkor az eddigi vizsgálatok eredményeit és a felvétel tényét rögzíti egy Ambuláns lapon, amit a betegnek 1 példányban átad. Az asszisztens felvilágosítja a beteget a további technikai részletekről. A beteget, - az ambulancia Kiadás dátuma: Oldalszám: 8/15

9 értesítését követően közvetlenül a fekvőbeteg osztályra irányítják.( Fekvőbeteg ellátás - MF05.B1) Az invazív vizsgálatok, beavatkozások esetén azok elvégzéséhez a beteg előzetes beleegyező nyilatkozata szükséges Az orvos ismerteti a beteggel a beavatkozás lényegét, szükségességét és az esetleges elmaradásból eredő hátrányokat. Ismerteti továbbá a beavatkozással járó kellemetlenségeket és a lehetséges szövődményeket azok előfordulási gyakoriságával és súlyosságával. A betegnek joga van tudni, hogy az adott orvos a beavatkozásból mennyit végez el egy adott időintervallumban és milyen szövődmények voltak az ő által végzett esetekben. A tájékoztatás megtörténtét az orvosnak olvasható aláírásával kell a beleegyező nyilatkozatban igazolni A betegnek - amennyiben csak lehetséges- a beleegyezést írásban aláírásával - kell megadnia az előre készített beavatkozásra specifikus beleegyező nyilatkozatokon. Ha a beteg nem képes az írásbeliségre, akkor a beleegyezés szóban is történhet, de ezt két tanúnak hitelesítenie kell. Életveszélyes esetben, ha a beteg nem kooperál beleegyezés nem szükséges, de erről feljegyzést kell készíteni a beteg dokumentációjában. Ha a beteg nem egyezik bele a vizsgálatba, ezt is írásban kell rögzíteni két tanú hitelesítésével. A beteg a törvény által meghatározott módon bizonyító erejű magánokiratban vagy közokiratban elutasíthatja a beavatkozást még akkor is, ha ez állapotának romlásához vezet. Ez a tény nem befolyásolhatja a betegnek nyújtott egyéb szolgáltatást Gyógyszerkipróbálás vagy más kutatási tevékenység esetén az MF 13 Kutatásfejlesztés című folyamatleírás és a vonatkozó szerződés szerint történik a beteg felvilágosítása és beleegyezése, mindig az országos Központi Kutatás-Etikai Biztosság engedélyével és a DEKK Kutatás-Etikai Bizottságának jóváhagyásával Olyan beavatkozást, melynek elmaradása az orvos tudása szerint, közvetlenül a beteg halálához, átmeneti- vagy maradandó egészségkárosodásához vezethet, a beteg csak az 1997.évi CLIV. törvény 20-as paragrafusában foglaltak szerint közokiratban vagy bizonyító erejű magánokiratban utasíthat vissza Az évi CLIV törvény 21-es paragrafusának értelmében cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg a beavatkozást nem utasíthatja vissza Abban az esetben, ha a beavatkozás elmaradása a beteg halálához vezethet, a beteg csak abban az esetben utasíthatja ezt vissza, ha egy 3 tagú megfelelő összetételűorvosi bizottság egybehangzóan úgy nyilatkozik írásban, hogy a beteg állapota az Kiadás dátuma: Oldalszám: 9/15

10 orvostudomány állása szerint rövid időn belül orvosi ellátás mellett is- halálhoz vezet A beteg elutasító nyilatkozata esetén a törvény értelmében személyes beszélgetés és ismételt felvilágosítás útján meg kell próbálni a beteget meggyőzni a döntésének a következményeiről és esetlegesen a döntés visszavonására is fel kell ismételten hívni a figyelmét A beteg nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre láthatóan képes a gyermek kihordására Az iránydiagnózis felállítását követően, az orvos megkezdi a terápiás tevékenységét a szakmai protokollok szerint Indokolt esetben az orvos a beteg részére gyógyszert rendelhet. A gyógyszerek rendelésénél a rendelő orvos figyelembe veszi a szakmai előírásokat, a gyógyszerek rendelhetőségével kapcsolatos aktuális szabályokat, a beteg egyéb okok miatt szedett gyógyszereit. Az orvos adhat írásos gyógyszeres javaslatot a lelet végén, a gyógyszer és a dózis pontos közlésével, illetve felírhatja a gyógyszert receptre A vények kiállítása történhet kézzel vagy gépi úton. Az orvos a vényt aláírásával és bélyegzőjének lenyomatával látja el. E tevékenysége során figyelemmel kell lenni a vonatkozó szakmai irányelvekben és jogszabályokban foglaltakra Amennyiben az orvos jogosultsága folytán a gyógyszert külön támogatással (Eü.rend. és Eü.tér.köt.) rendeli, ennek pontos tényét (gyógyszer neve, kiszerelése, hatáserőssége és felírt pontos mennyisége) rögzítenie kell az ambuláns lapon. Rögzíteni kell a háziorvosnak történő jogátadást is a gyógyszer kedvezményes felírására. Ilyen esetben a jogcímet, a térítési kategóriát és a pontos időtartamot fel kell tüntetni az ambuláns lapon Minden az orvos által felírt gyógyszernek szerepelnie kell az ambuláns lap javasolt gyógyszerei között Az orvos által felírt vények számát rögzíteni kell az Ambuláns lap ráfordítás menüjében Egyes esetekben szükségessé válhat a beteg részére valamely gyógyászati segédeszköz rendelése. Ennek során is szakmai irányelvek és a vonatkozó jogszabályok alapján kell eljárni. Kiadás dátuma: Oldalszám: 10/15

11 A gyógyászati segédeszközre vonatkozó javaslatot és a receptre való felírás tényét rögzíteni kell az ambuláns lapon Az ambuláns ellátás során végzett terápiás tevékenység kapcsán meghatározott kezelések, invazív és nem invazív beavatkozások válhatnak szükségessé. Ezek lényegéről és az esetlegesen várható szövődményekről, mellékhatásokról a beteget tájékoztatni kell az pont szerint. A betegnek az pont szerint beleegyezést kell adnia. Asszisztens, nővér invazív beavatkozást csak közvetlen munkahelyi felettes orvosának engedélye alapján és annak felügyeletével végezhet Invazív beavatkozás után a beteget meg kell figyelni a szakmailag szükséges ideig és a megfigyelés tényéről nyilatkozni kell az ambuláns lapon Egyes esetekben (pl. invazív beavatkozás után, nem tisztázott diagnózis esetén) szükséges a beteg ambuláns megfigyelése. Erre az ún. ambuláns ellátás keretében kerül sor. Ilyenkor a beteg vagy a fekvőbeteg osztály valamelyik ágyán, vagy az ambulancia előtt ülve tartózkodik a klinikán. Ilyen esetekben az ambuláns orvos felel a beteg ellátásért, de a kezelésbe, megfigyelésbe bevonja az ambulancia és az osztály nővérállományát Ha az orvos megállapítja, hogy a beteg részére szükséges ellátás vonatkozásában várólista működik, akkor az SZ 014 Debreceni Egyetem Klinikai Központ intézményi várólista szabályzat -ban meghatározottak szerint gondoskodik a beteg várólistára való felvételéről és tájékoztatja a beteget az ellátás várható időpontjáról A betegellátás befejezésekor a beteg elbocsátása a következők szerint történik Az ambuláns betegvizsgálatról / szakrendelésről távozó minden beteg írásos dokumentációt (ambuláns lap) kap, melyet a MedSolution számítógépes programmal készítünk. Az dokumentáció hitelességét a számítógép által automatikusan megadott, rányomtatott azonosító és orvoskód valamint az orvos pecsétlenyomata és aláírása igazolja Az ambuláns lap minimális tartalma a következő: Munkahely azonosító ÁNTSZ kódja és munkahely megnevezése A beteg azonosító adatai (név, születési dátum, anyja neve, lakcím, TAJ szám) Este azonosítók: Esetszám, naplószám A beteg megjelenési és távozási időpontja (év, hó, nap, óra, perc) Diagnózis (BNO kóddal) Elvégzett vizsgálatok (fizikális, laboratóriumi, képalkotó és egyéb) eredménye Anamnézis (benne a betegpanaszok) Kiadás dátuma: Oldalszám: 11/15

12 Decurzus, benne o Javasolt terápia (ha van) o Javasolt további szakvizsgálat (ha szükséges) o Kontroll időpontja (ha szükséges kontroll) o Életmódbeli és diétás korlátozások (ha szükséges) Dátum, orvos aláírása, pecsétlenyomata Amennyiben a beteg külön kéri, az elszámolási nyilatkozatot 1 példányban kell kitölteni, melyet az orvos a bélyegző lenyomatával és aláírásával hitelesít Az Ambuláns lap két példányban készül és a másodpéldányt az ambulancia vagy a szakrendelő őrzi meg az érvényes szabályozás szerint Ha a beteg beutaló nélkül jelentkezett és a továbbiakban nem igényel egészségügyi ellátást, részletes utasításokkal ellátva, írásos Ambuláns lapon rögzítve a vizsgálat eredményét és a javaslatokat életmódra és gyógyszerekre otthonába bocsátható Ha a betegnél valamilyen kiegészítő vizsgálat válik szükségessé, akkor szerint kell eljárni, Ambuláns lappal el kell látni, majd a más szakrendelés eredményével kontroll vizsgálatra vissza kell rendelni, lehetőleg konkrét időpontban. Ezt követően kap a beteg egy végleges Ambuláns lapot Ha a beteg beutalóval jelentkezett vizsgálatra illetve konzíliumra, a kivizsgálást és diagnózis megállapítását követően írásban rögzített szakorvosi véleménnyel Ambuláns lappal -, esetleg keresőképtelen állományba vételre vonatkozó javaslattal beutaló orvosához kell visszairányítani. Ha további ellenőrző vizsgálatok szükségesek, azok időpontjáról a beteget és a kezelőorvost is tájékoztatni kell írásban Ha a beteg állapota megkívánja, részére mentőszállítást kell igényelni. Ehhez a szükséges mentőszállítási utalványt az asszisztens kiállítja, majd az orvos aláírásával és bélyegzőjével hitelesíti. A mentőszállítási utalvány kiállításának tényét rögzíteni kell az Ambuláns lap eset riport részében Ha a beteg más településen lakik, a visszautazáshoz - kérésére - a jogszabályokban meghatározott útköltség utalványt kell kiállítani az asszisztensnek, melyet az orvos aláírásával és bélyegzőjével lát el. Az utalvány kiállításának tényét az Ambuláns lap eseti riportok részében rögzíteni kell Ha a beteg útiköltség igazolással jelentkezett, azt dátummal ellátja a szakrendelés és leigazolja a megfelelő helyen az orvosi aláírással, orvosi pecséttel és szakrendelés pecsétjével. Ennek tényét az Ambuláns lap eset riport részében rögzíteni kell. A beteg visszarendelése esetén a törvényben meghatározott módon útiköltség igazolást állít ki neki. Kiadás dátuma: Oldalszám: 12/15

13 A beteg kérésére a munkáltató / iskola felé igazolást állít ki az orvos a rendelésen való megjelenésről. Az igazolás mindig csak egy napról szólhat, rajta diagnózis csak BNO kóddal tüntethető fel Távozáskor a beteg figyelmét fel kell hívni, hogy a vizsgálat eredményével Ambuláns lappal keresse fel háziorvosát Ha az orvos megállapítja, hogy a beteg részére szükséges ellátás vonatkozásában várólista működik, akkor az SZ 014 Debreceni Egyetem Klinikai Központ intézményi várólista szabályzat -ban meghatározottak szerint gondoskodik a beteg várólistára való felvételéről és tájékoztatja a beteget az ellátás várható időpontjáról Várólista alapján nyújtott ellátás befejezésekor a kezelőorvos az SZ 014 Debreceni Egyetem Klinikai Központ intézményi várólista szabályzat -ban meghatározottak szerint gondoskodik a beteg várólistáról való törléséről A beteg, az egészségügyi törvény értelmében jogosult a betegségét illető teljes körű személyre szabott tájékoztatásra. Jogosult továbbá a róla készült dokumentációba betekinteni, illetve joga van ahhoz, hogy azzal kapcsolatban bármilyen további kérdést feltegyen, észrevételt tegyen. A szakrendelést végző orvosnak a jogszabályban meghatározott kivételek figyelembe vételével a beteget állapotának megfelelő rendszerességgel és a tőle elvárható ismereteknek megfelelő részletességgel legjobb tudása szerint tájékoztatnia kell egészségügyi állapotáról Betegek reklamációjának kezelése A betegek a váróhelyiségekben kifüggesztett ismertetők alapján megtudhatják, hogy milyen fórumokhoz fordulhatnak panaszaikkal Amennyiben az ambulancia / szakrendelés dolgozói felé fordul a beteg panaszával, erről mindenképpen tájékoztatni kell a szakrendelést végző orvost, aki a beteggel megpróbálja megbeszélni a panaszt. A panasszal való foglalkozás nem akadályozhatja a folyamatos betegellátást A beteg panaszát, és az arra adott választ írásban rögzíteni kell az orvosi dokumentációban, és ezt meg kell őrizni az MF 20 Eltérések kezelése című folyamatleírás szerint Az orvosnak, illetve utasítása alapján az asszisztensnek gondoskodni kell a jogszabályban vagy helyi utasításokban meghatározott adminisztratív jellegű Kiadás dátuma: Oldalszám: 13/15

14 dokumentáció vezetéséről, valamint az adatoknak a napi, havi és egyéb statisztikák részére való szolgáltatásáról Minden szakrendelésen gondoskodni kell a sterilitás és a megfelelő higiénés feltételek biztosításáról az MF 09 A higiénés folyamat szabályozása című folyamatleírásban foglaltak szerint A veszélyes hulladékok szakszerű kezelése, azoknak az előírt tartókban való összegyűjtése az SZ 010.C Veszélyes hulladékok gyűjtési szabályzata ban meghatározott előírások szerint történik A szakrendelés munkájához szükséges gyógyszereket és egyéb fogyó eszközöket a Klinika biztosítja A gyógyszerek tárolását az előírások szerint és az MF 10 A gyógyszerellátás szabályozása valamint az adott szervezeti egység saját gyógyszerellátását szabályozó MF10.B1 folyamatleírás szerint végezzük A lejárati idők követése, a hiányok pótlása a szakrendelés asszisztensének a feladata A szakrendelés orvosi műszereinek, orvostechnikai eszközeinek, mérőműszereinek megfelelő állapotban tartásáért és a hiányok jelzéséért az asszisztensek a felelősek A rendkívüli esetekben követendő tevékenységek rendje Az orvos a beteg ellátását ideiglenesen vagy véglegesen megtagadhatja a vonatkozó jogszabályok alapján, ha a beteg a számára előirt kötelezettségeket megszegi Az orvos a beteg ellátását ideiglenesen megtagadhatja, ha a beteg olyan állapotban jelentkezik ellátásra, mely meggátolja a megfelelő együttműködését a vizsgálatban, illetve a kezelés során, vagy az adott utasítások megértésében (ittas, kábítószer nyilvánvaló hatása alatt áll, zavart). Ilyenkor is el kell azonban végezni az akut életveszély elhárítását, vagy a hirtelen egészségromlás megakadályozása érdekében a szükséges beavatkozásokat. Ha erre nincs szükség, az orvos a beteget más időpontra visszarendeli és felvilágosítja őt, vagy kísérőjét a megfelelő állapotban történő újabb megjelenés feltételeiről. Zavart, illetve kábítószer nyilvánvaló hatása alatt álló betegnél az orvos kezdeményezheti az illetékes szakrendelésre történő beutalást. Ilyen esetben is minden távozó vagy elutasított beteg Ambuláns lapot kap. Amennyiben az Ambuláns lap átadására a beteg hibájából nincs lehetőség akkor ennek ténye az ambuláns lapon rögzítésre kerül Az orvos a beteg ellátást véglegesen megtagadhatja az Egészségügyi Törvényben foglalt feltételek fennállása esetén. Kiadás dátuma: Oldalszám: 14/15

15 A munkatársak tevékenységük során kötelesek az érvényes munkavédelmi és tűzvédelmi szabályokat betartani, és rendkívüli esemény esetén is az ebben leírtak szerint eljárni. 6. Mellékletek Nem alkalmazható. 7. Hivatkozott formanyomtatványok Nem alkalmazható. 8. A folyamat működésére jellemző mutatók Sorszám Mutató megnevezése Mutató számítása Számítás gyakorisága 1. Havi betegforgalom az egyes az OEP részére havonta szakrendeléseken, ambulancián 2. Az adott klinikán fekvőbetegként és járóbetegként ellátottak aránya készített statisztika felvett beteg/összes ambuláns beteg% évente Kiadás dátuma: Oldalszám: 15/15