A TESZ hozzátesz vagy elvesz?

Átírás

1 A TESZ hozzátesz vagy elvesz? Dr. Marton Imelda, Szegedi Tudományegyetem, II. számú Belgyógyászati Klinika A kormányzat által 2004 augusztusában nyilvánosságra hozott A térségi egészségszervezô szolgálatról és a regionális egészségfejlesztésrôl szóló törvénytervezete rövid idôn belül immár a második koncepció az egészségügy átalakításáról. A cikkben arra keresem a választ, hogy a megelôzô, ellátásszervezésrôl szóló tervezet sokszor és sokak által vitatott pontjai változtak-e érdemben, vagy új köntösbe öltöztetve lényegében változatlanok maradtak, így továbbra is kérdéses, lesz-e társadalmi konszenzuson alapuló egészségügyi reform. BEVEZETÉS A térségi egészségszervezô szolgálat bemutatásakor többször elhangzott, hogy csupán az eddigi Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) kiterjesztésérôl van szó, amely többpárti konszenzus alapján indult el 1999-ben és idén már 2 millió fô ellátása történik ebben a formában. Ezzel szemben nyilvánvaló, hogy mind a magyar IBR-tôl, mind a példának tekintett amerikai managed care-tôl és az angol GP fundholding-tól is jelentôsen különbözik a tervezett rendszer. [1] Az új szereplô megjelenése, és az egészségügyi szolgáltatók kizárása a szervezôi körbôl viszont azt jelenti, hogy az IBR elveszti eddigi lényeges jellemvonását, ami megkülönböztette mind az amerikai, mind a brit modelltôl. Az USAban a szervezô magánbiztosító és szolgáltató is egyben, és sokszor saját kórházlánccal, praxisokkal rendelkezik, közvetlenül gyûjti be a forrásokat, dönt a bevételekrôl, a szolgáltatások körérôl és áráról. Nagy-Britanniában pedig kizárólag háziorvosokra épült a GP fundholding rendszer, amely közvetlenül vásárolja a szolgáltatásokat. Nálunk, az eddigi IBR-ekben a szervezô és szolgáltató nem különült el, az ellátás bármely szintû szereplôje lehetett szervezô (háziorvosok, rendelôintézet, kórház), így valóban létrejöhetett a legszorosabb érdekeltségi rendszer a források hatékony felhasználására. A magyar irányított betegellátási modell alkotói a nemzetközi tapasztalatok átvételekor nem másoltak le mindent, hanem a rendszer elônyeinek kihasználását tûzték ki célul oly módon, hogy a meglévô egészségügyi struktúra tulajdonviszonyai, mûködési formái, az árképzési mechanizmusok megmaradjanak, és a lassú fokozatos bôvítés során nyert tapasztalatok birtokában, az eredmények alapos értékelése után lehessen dönteni a modell kiterjesztésérôl vagy elvetésérôl. A magyar IBR olyan betegirányítási forma, amelyben a szervezô, aki egyben egészségügyi szolgáltató is, a rendelkezésre álló erôforrások hatékonyabb felhasználása érdekében, a betegek beutalási rendjének szabályozásával (betegutak irányításával), a párhuzamos szolgáltatások kiiktatásával, a definitív ellátás minél alacsonyabb szinten történô megvalósításával, ellátási protokollok bevezetésével, a prevenciós tevékenység elôtérbe helyezésével megtakarítás elérésére törekszik abból az összegbôl, amelyet az OEP egy elvi folyószámlán vezet. [2] Ezen elvi folyószámla alapját az irányított betegellátásba bevont lakosságszámra járó fejkvóta összege képzi. Tehát a magyar IBR-ben a szervezô nem biztosító, nem dönt a bevételekrôl, nem befolyásolja az árakat, nem korlátozhatja a szolgáltatások körét, tartalmát és a prevenciós díj kivételével elvi folyószámláról gazdálkodik. Pozitívuma a modellnek az érdekeltségi rendszer megváltozása, az ellátási, szûrési protokollok terjedése, az eddiginél pontosabb adatszolgáltatás, a fejkvótás finanszírozásból adódó hatékonyabb forrásallokáció a modellen belül. Ugyanakkor számos kritika, kérdés is megfogalmazódott mûködése kapcsán, amelyekre a rendszer négy éves értékelése sem adott választ. Hiányoznak az alulkezeléssel szembeni garanciák, elôfordul a költségesebb betegek kijelentése, lefölözési próbálkozások, a jelenleg használt fejkvóta pontatlan, betegjogok érvényesülésének kérdései (tájékoztatás, adatvédelem), etikai dilemmák. Nem tisztázott továbbá, hogy a rendszerben keletkezett megtakarítás minden esetben kizárólag a jobb szervezés és hatékonyság növekedésébôl származott-e, vagy a differenciálatlan fejkvóta miatti rossz forráselosztás, esetleg hozzáférési probléma az oka. [3] Tehát a vitatott kérdések tisztázása nélkül a modell országos kiterjesztése, eredeti formájában is kockázatos lehet. A TÉRSÉGI EGÉSZSÉGSZERVEZÔ SZOLGÁLAT (TESZ) A térségi egészségszervezô szolgálatról és a regionális egészségfejlesztésrôl szóló évi törvényjavaslat [4] elfogadása esetén január 1-tôl gyökeresen megváltozik a magyar egészségügyi ellátórendszer. A törvénytervezet a TESZ közbeiktatásával teljesen eltéríti eredeti irányától az eddigi modellkísérletet, tehát válaszra vár a kérdés, hogy az eddigi IBR-tôl való eltérés milyen egészségügyi rendszer modell felé viszi a hazai rendszert? Megôrizzük-e a társadalombiztosítást, és annak keretein belül fejlesztjük tovább a modellt, vagy a kormány tervezete burkoltan a többszintû, több piaci biztosítós modell kialakulását célozza? 5

2 A törvénytervezet szerint a lakosság egészére kiterjedô, jogosultságot adó társadalombiztosítási rendszer, az országos kockázatközösség megtartása fenntartandó elvként szerepel, viszont megjelenik a rendszerben egy új szereplô, a Térségi Egészségszervezô Szolgálat (továbbiakban TESZ), amely a tôkekövetelmény alapján csak tôkeerôs gazdasági szervezet lehet. Az új tervezetben sem feltétel a non-profit mûködési forma, csak lehetôség, hiszen a Szolgálat korlátolt felelôsségû társaságként, részvénytársaságként vagy közhasznú társaságként mûködhet (13. ). A leendô tulajdonosok körébôl továbbra is kizárja az egészségügyi szolgáltatókat, gyógyszergyárakat, gyógyászati segédeszköz és orvosi mûszerek gyártóit, forgalmazóit (5. ) és elsôsorban az üzleti szféra befektetôire, bankokra, biztosítókra számít. Az országot ezer lakosonként kistérségekre osztanák fel, és egy-egy terület egészségszervezôjét pályázat útján választanák ki. Az átlagosan 300 ezres populáció utáni fejkvóta jelenti az elvi folyószámla bevételi oldalát, amelybôl a szervezônek az ellátást meg kell oldania. A felosztandó Egészségbiztosítási Alapot 1000 milliárd forintnak, a leendô kistérségek (TESZ-ek) számát 33- nak véve, egy kistérségre évente kb. 30 milliárd Ft bevétel jut, aminek 5%-ával (1,5 milliárd Ft pénzbeli betét vagyis jegyzett tôke) kell a szervezônek rendelkeznie, és ennek 20%-át (kb. 300 millió Ft) elkülönített, kockázati alapként kezeli (14. ). A megengedett legkisebb térség, 150 ezer fôt számláló populáció esetén a jegyzett tôke nagysága 750 millió Ft. Bár a pályázat elbírálásánál a tervezet szerint a non-profit társaságokat és az eddigi IBM szervezôit elônyben kell részesíteni (51. ), kérdéses, hogy a pénzügyi befektetôkön kívül ki tud megfelelni a tôkekövetelményeknek. Mivel a pályázati feltételként szabott 1,5 milliárd forint pénzbeli betéten kívül legalább ugyanennyi kötelezôen befektetendô összeget köteles a szervezô mûködésének elsô évében egészségfejlesztésre ill. egészségügyi intézményfejlesztésére fordítani, várhatóan egy önkormányzat, de még egy önkormányzati társulás sem tudja majd biztosítani, így a szervezési jog potenciális tulajdonosa csakis üzleti biztosító, vagy bank lehet. A mûködés 2. és 3. évében a jegyzett tôke terhére is befizethetô az EFE (Egészségügyi Fejlesztési Elôirányzat) javára kötelezôen elôírt összeg (az elvi számla bevétel 1%-a), amely országos szinten Mrd Ft-ot jelent. Az EFE bevételei többek között az Európai Uniós pályázatokhoz szükséges önrész kiegészítését szolgálják, amelyre pályázni lehet. Tehát az egészségügybe áramló plusz forrás ( friss pénz ), az elsô évben a pénzbeli betéttel megegyezô összeg (országos szinten összesen 50 milliárd forint) amelyet egészségfejlesztésre és egészségügyi intézményfejlesztésre kell fordítani. Mivel az egészségfejlesztést a tervezet eléggé tág körben értelmezi (42. ), nem garantált, hogy ezen plusz forrás valóban a jelenleg mûködô egészségügyi közintézményekbe áramlik. Ezt az összeget kizárólag ez elsô évben, egyetlen alkalommal kell a rendszerbe betenni, de több csatornán keresztül, rövid idô alatt visszanyeri a befektetô. A második harmadik évben ehhez jön még az EFEbe befizetett Mrd Ft, de a további plusz forrás már csak az Európai Uniós pályázatok révén kerülhet a rendszerbe, amelyeknek elérhetôsége esetleges, így a sajtótájékoztatókon elhangzott hatalmas összegek (900 Mrd Ft) realitása is kérdéses. A Szolgálat köteles a területi ellátási kötelezettséggel rendelkezô szolgáltatókkal szolgáltatási szerzôdést kötni. Lehetôsége van azonban olyan szolgáltatókkal is szerzôdni, akiknek nincs OEP szerzôdésük (39., 40. ). A szervezô az illetékes önkormányzatnál kezdeményezheti a megállapított területi ellátási kötelezettség módosítását, így pl. elôfordulhat, hogy ellátásszervezéssel le nem fedett területek is létrejönnek (a kimazsolázás lehetôsége, a költségesebb területek így Budapest is kimaradhatnak). Lefölözés lehetôsége fokozottan fennáll, hiszen a pályázó ellátásszervezô az egyes térségek valamennyi társadalombiztosítási költség adatát megkapja az OEP-tôl: 49. /(1) Az OEP a pályázati díjat megfizetô jelentkezô részére pályázati dokumentáció formájában átadja a terület térségi egészségszervezô tevékenység folytatása szempontjából lényeges, rendelkezésére álló információkat, így az érintett lakosság korösszetételére, egészségügyi ellátására, az adott területen megvalósult korábbi térségi egészségszervezô tevékenység eredményeire vonatkozó adatokat. Ismert tény, hogy jelenleg rendkívül nagyok a térségi különbségek (pl. Észak-Magyarország OEP finanszírozásból való részesedése 15%-kal az országos átlag alatt van, az egészségügyi kapacitások egyenlôtlen eloszlása, és az alacsony igénybevétel okán, míg Közép-Magyarország 15%- kal az átlag feletti) [5]. A fejkvótás finanszírozásra való áttérés nem egyik pillanatról a másikra történik majd, hanem 4 éves ütemezésben, vagyis 2005-ben a szervezô még az elôzô évi OEP igénybevétel alapján leosztott összegbôl gazdálkodik, majd a következô évben ennek az összegnek a háromnegyede, és a fejkvóta szerint keretösszeg negyede kerül az elvi számlára. A továbbiakban a fejkvótás keretösszeg aránya nô, és 2009-re már kizárólag fejkvóta szerinti bevételbôl kell gazdálkodnia (111. ). A befektetôk valószínûleg olyan területekre fognak pályázni elsôsorban, ahol jelenleg az ellátórendszer igénybevétele elmarad az átlagtól, és bár kezdetben emiatt az országos átlag alatti OEP finanszírozást kap, de ahogy dominánssá válik a fejkvótás finanszírozás, megtakarítása hosszú távon biztossá válik (betegút szervezés, racionalizálás nélkül is), hiszen az országos átlag alapján számolt fejkvótája nagyobb, mint a térség mostani OEP finanszírozása. Vajon a fôváros, amelynek OEP finanszírozásból való részesedése jelenleg az országos átlag felett van 15%-kal, hogyan fog beleférni az átlag alapján számított fejkvótába? Az eddigiektôl eltérô finanszírozási módszer is megengedett, de a jelenlegitôl legfeljebb +/-15%-os mértékben térhet el (31. ). Tehát az ellátásszervezô megtakarítása az alacsonyabb finanszírozás révén is garantált, bár az így keletkezett megtakarítást teljes egészében egészségfejlesz- 6

3 tésre, szolgáltatók kifizetésére kell fordítania, de nem feltétlenül azokba az intézményekbe juttatva vissza, amelyeknek alulfinanszírozása révén keletkezett (31. /3). Ez a megtakarítás pl. +15%-kal finanszírozott, preferált profillal rendelkezô magánszolgáltatóhoz kerülhet. Kérdéses, hogy ez a megtakarítás valóban elkülöníthetô-e a más módon keletkezett megtakarítástól (amibôl a szervezô profitja származik), illetve az elônytelen finanszírozású szolgáltatók tudnak-e mûködni ilyen feltételek mellett. Esetleg bizonyos idô elteltével megszûnnek, vagy profil- illetve struktúraváltás révén biztosítják túlélésüket. A teljesítmények elszámolásakor az OEP az eljárások díját továbbra is közvetlenül az intézményeknek utalná, de ennek feltétele, hogy a szervezô igazolja, és utólag jóváhagyja a teljesítést. A szervezô megtagadhatja a jóváhagyást, ha az egészségügyi szolgáltató a vele kötött szerzôdést megszegte: pl. ha nem tartotta be a betegút szervezési vagy ellátási rendet, vagy ha jogszabályba ütközô módon nyújtotta a szolgáltatást (32. ). Ezzel erôsen korlátozzák az orvos gyógyítási szabadságát, megkérdôjelezik az orvosszakmai döntések megalapozottságát. A betegek intézményválasztási szabadsága szempontjából ez a tervezet már megengedôbb, és kimaradt az elôírt betegúttól eltérô betegek számára a korábban definiált 10%-os önrész fizetési kötelezettség. Viszont a gyógyintézeteken belüli egyéni igényre kialakított betegút ideértve az intézményen belüli ellátó személyének megválasztását igénybevétele, valamint az Ebtv. 23. f)-j) pontjai szerinti részleges térítés mellett igénybe vehetô szolgáltatások térítési díját a szolgáltató kormányrendeletben foglaltak szerint állapítja meg. (38. /5). Tehát mégis fizetni kell azért, hogy valaki orvosválasztási jogát gyakorolhassa? A betegjogok korlátozása mellett egyéb törvényességi, alkotmányossági aggályok is felmerülnek: hiszen sérülhet az információs önrendelkezési jog. Kérdéses, hogy egy privát szervezô jogosult-e valamennyi egészségügyi, személyes adatunk kezelésére. Ha pl. a biztosító életbiztosítási üzletággal is rendelkezik, az egészségügyi adatainkat felhasználhatja az üzletszerzésben. A szervezôhöz önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, és egészségfejlesztési tevékenységben közremûködô szolgáltatók is kapcsolódnak együttmûködési szerzôdés révén (nem feltétel, hogy az így nyújtott szolgáltatást az OEP finanszírozza-e (39. ). Ezen szolgáltatások ellenértékének csak bizonyos részét fedezi a TESZ: 40. / (2) A Szolgálat a mûködési területén ellátási kötelezettséggel nem rendelkezô, az OEP-pel finanszírozási szerzôdésben nem álló szolgáltatókkal olyan együttmûködési szerzôdést is köthet, amely szerint a biztosítottak részére nyújtott egészségügyi, természetgyógyászati, egészségfejlesztési szolgáltatás esetén a Szolgálat által biztosított finanszírozás a szolgáltatás ellenértékének csak egy részét fedezi. A finanszírozás forrása nem tisztázott (fejkvóta?, megtakarítás?), a fennmaradó részt nyilvánvalóan a beteg fizeti vagy közvetlenül, vagy közvetetten pénztári tagsága révén, illetve kiegészítô biztosítás vásárlásán keresztül. A hivatkozott részbôl is sejthetô, hogy az egészségfejlesztés nem az alapcsomag része, tehát többletszolgáltatásnak minôsül. Az egészségfejlesztést a törvénytervezet rendkívül tágan értelmezi, és a pozitív, valódi prevenciós célokat segítô tevékenységek mellett (az egészséges életmód, táplálkozás, szabadidôsport népszerûsítésétôl a szûrôvizsgálatokon át a tercier prevencióig, mint megmaradt képességek gondozása, fejlesztése stb.) a tervezetben maradtak a forráskivonást lehetôvé tevô alpontok is, hiszen ide tartozik az: 42. /(1) egészségügyi szolgáltatónál történô fejlesztés, beruházás, felújítás, karbantartás, (2) Az egészségfejlesztés céljainak megvalósítását szolgálhatja az egészségügy fejlesztése révén az emelt szintû ellátás biztosítása, továbbá az azt támogató beruházások megvalósítása. (3) A Szolgálat által szervezett egészségfejlesztési programok keretében finanszírozható a kötelezô egészségbiztosítás terhére igénybe nem vehetô, illetve az egészségbiztosítási finanszírozás általánosan érvényes szabályai szerinti támogatási hányadon felül is a részleges térítési díj fizetése mellett igénybe vehetô egészségügyi ellátás, illetve az annak keretében felmerülô kényelmi szolgáltatás is. Mivel valamennyi prevenciós programot az egészségfejlesztési tevékenységekhez sorolták a kényelmi szolgáltatásokkal együtt, amelyek egyértelmûen többletszolgáltatásnak minôsülnek, és térítési díjkötelesek (ld. a törvénytervezet indokolási részén, a 77. o.) megkérdôjelezhetô, vagyis, hogy a tervezetet népszerûsítô szlogen, a prevenció végre az alapcsomag részévé válik. [6] Az egészségfejlesztés forrása az elsô évben származhat a befektetett tôkébôl, késôbb pedig a megtakarítás 5% alatti részének 45%-a kerül itt felhasználásra (ami már a járulékbefizetésbôl képzett fejkvótából származik). Ezen a címen nyújtott szolgáltatások viszont már többletszolgáltatásnak minôsülnek, így ebben már a szervezô dönt kinek, milyen feltételekkel, milyen áron nyújtja. Az egészségfejlesztést támogató beruházások kapcsán keletkezett vagyon kizárólag a szerzôdött szolgáltató, önkéntes kölcsönös egészségpénztár tulajdonába kerülhet (43. ). Vagyis az egészségfejlesztés céljára kötelezôen fordítandó összegek (a prevenciós díj, és a megtakarítás idézett része) az ellátásszervezô érdekeltségi körébe tartozó magánszolgáltatók és egészségpénztárak magánvagyonát gyarapíthatják, és nem a közintézményekét, valamint az általuk nyújtott szolgáltatás már csak egy szûkebb, fizetôképes réteg által vehetô igénybe (egyenlô esélyû hozzáférés sérülése éppen az egészségfejlesztés területén). Az eddigi átlagos megtakarítás az IBR 4 éves történetében 6,4% volt, de elôfordult olyan szervezô, aki 10% feletti megtakarítást ért el [7]. A tervezet külön szabályozná az 5%-os megtakarítási szint alatti összeg felhasználását és külön az e feletti összegét (56. ). Az 5% alatti rész felosztása: 45% egészségfejlesztés, a fennmaradó rész (tehát az 55%) 45%-a, vagyis a megtakarítás 25%-a érdekeltségi eredményként a szolgáltatók részére kerül kifizetésre, a ma- 7

4 radék (a megtakarítás 30%-a) a szervezô profitja. Már az elsô évben a megtakarítás 75%-a befektetôé (30+45), hiszen a befektetett tôkébôl az elsô évi egészségfejlesztést már kifizette, tehát a megtakarítás ilyen célú hányadát abban az évben nem kell kiadnia (14. ). A profitot ugyan csak a harmadik évtôl veheti ki, de addig is neki kamatozik, ami azt jelenti, hogy a 3. évben már visszajön a befektetése és, onnantól már a profitot is szabadon kiviheti. A szervezô profitjának forrása a társadalombiztosítás jogcímén az állampolgárok által befizetett járulék. Tehát burkoltan a közfinanszírozású társadalombiztosítás feldarabolása és a járulékbefizetések átadása történik a TESZ számára. FORRÁSBÔVÍTÉS VAGY FORRÁSSZÛKÍTÉS? A tervezet legtöbb kérdést felvetô része a profit elv megengedése, és a folyamatos, tartós forráskivonás lehetôségének megteremtése. A befektetô/szervezô ugyanis nemcsak a megtakarítás elôbbiekben részletezett felosztása kapcsán nyert profitot viszi ki az Egészségbiztosítási Alapból, hanem számos egyéb kiskapu áll rendelkezésére. Összefoglalva, a forráskivonás lehetôségei: Az általános szabályoktól eltérô finanszírozás lehetôsége Ugyanis, ha a TESZ csak néhány szakterületet preferál (ugyanis egy-egy intézményt nem preferálhat, hanem egy adott szakterület valamennyi intézményét egységesen, olcsóbban kell finanszíroznia), az összes többit pedig 15%-kal finanszírozza, akkor a korábban leírt módon forrásokat csoportosíthat át, például preferált profilú magánszolgáltatókhoz. A nem preferált profilokkal rendelkezô közintézmények így ellehetetlenülnek, és privatizációs kényszerhelyzetbe kerülhetnek. Egészségfejlesztés Az 5% megtakarítási küszöbnél évente 22,5 Mrd Ft-ot lehet kivenni az Egészségbiztosítási Alapból egészségfejlesztés címén, mivel a kötelezô elsô évi befektetés ennek terhére is elszámolható, ez az összeg az elsô évben már garantáltan a szervezôé. A késôbbiekben, ha a TESZ a saját érdekeltségi körébe tartozó magánszolgáltatók beruházásait támogatja a megtakarítás egészségfejlesztésre címkézett hányadából (amire a tervezet szerint lehetôsége van) akkor minden évben a fejkvótából, (vagyis a társadalombiztosítási járulékból) képzett megtakarítás ezen része is a magánszférába áramlik. A magánszolgáltatók egészségfejlesztési tevékenysége pedig már többletszolgáltatás, amit a TESZ csak részben finanszíroz (ennek mértékét is ô határozhatja meg), a térítési díjat a beteg fizeti. Így lehet a közpénzbôl magánvagyon, és a magánszolgáltató által nyújtott szolgáltatásokért a beteg (is) fizet. 5%-os megtakarítási szint felett ugyanezen a jogcímen további 15 Mrd Ft-ot lehet átcsoportosítani (10%-os megtakarítási szint esetén). Prevenciós díj Az évi 5 Mrd Ft (jelenleg 500 Ft/fô) prevenciós díjat elsôsorban a népegészségügyi program céljainak megfelelôen kell felhasználni, de elszámolható egészségfejlesztési tevékenységként (54. ), és az elôbb részletezett módon további forráskivonásra ad lehetôséget. Profit 5% alatti megtakarításnál ez a megtakarítás 30%-a, ami évi 15 Mrd Ft kivitelét jelenti a rendszerbôl, (5% feletti megtakarítási szintnél ha pl. eléri a 10%-ot ez további 20%, vagyis 10 Mrd Ft). A szervezô apparátusának magas adminisztrációs és mûködési költségei az egészségügyi ellátásra fordítható keretösszeget (amely a fejkvóta szerinti bevétel) csökkentik. Ismert, hogy az üzleti biztosítók 20-40%-os adminisztrációs költséggel mûködnek, amit ugyanúgy a fejkvótából származó bevételbôl fedez, mint az ellátást, vagyis ennyivel kevesebb forrás juthat a közvetlen betegellátásra (a teljességhez hozzátartozik, hogy a szervezôi díjat, ami 500 Ft/fô az elsô évben, és 200 Ft/fô a második évtôl, szintén felhasználhatja a mûködéséhez, de ez a költségeinek kis részét fedezi). Ezzel szembe állítható az OEP 5% alatti mûködési költség szintje [8] a már meglévô infrastruktúra, személyzet, a helyi MEP-ek szervezetei. Mindezeket mérlegelve érdemes lenne megfontolni az IBR rendszerbeállításának másik alternatíváját: az OEP és szervezeti egységeinek (MEP-ek) megerôsítésé és átalakítását non-profit ellátásszervezôkké, amelyek a fenti szervezôknél kisebb adminisztrációs költséggel, a megtakarításokat a rendszerbe maradéktalanul visszaforgatva képesek lennének a kitûzött célok (hatékonyabb ellátás, átlátható, fenntartható finanszírozás) elérésére anélkül, hogy profit formájában forráskivonás történjék az egyébként is forráshiányos egészségügyünkbôl. A sokat hangoztatott olcsóbb és kisebb állam ideáljának ellentmond az is, hogy a tervezet szerint több új ellenôrzô, koordináló, tanácsadó testület jön létre (TESZ már eleve egy plusz láncszem a rendszerben, de lenne még Tanácsadó Testület, Felügyelet, RET, NET). Mekkora tôkebevonást jelent ez a súlyos forráshiánnyal küszködô egészségügyi rendszer számára? Az elsô évben országosan 50 milliárd Ft pluszforrást jelent, amit a befektetôk biztosítanak, de amint a fentiekbôl kiderült, ezt sem kell teljes egészében, és kizárólag a közintézmények fejlesztésére fordítani. A második és harmadik évben már csak Mrd Ft a külsô forrás, ezt követôen pedig csak a rendszer feltételezett tartalékaiból keletkezett megtakarítás egy része kerül visszaosztásra. Ha mindezt összevetjük azzal, hogy a régóta várt és az egészségügyi rendszer sokszor megígért konszolidáció- 8

5 jához (amortizáció beépítése a finanszírozásba, feladatarányos bérek, épületek rekonstrukciója) milyen nagyságrendû forrásra lenne szükség (kb Mrd Ft), kérdésessé válik, hogy ez a reform céljai között szerepel-e egyáltalán. Tehát forrásbevonás helyett folyamatos forrásszûkítést és forráskivonást jelent a koncepció, hiszen az összesen Mrd Ft befektetés 5%-os megtakarítást feltételezve garantáltan megtérül a 3. évben, ezen túl pedig évente legalább 42,5 Mrd Ft forrás kivonására van lehetôség. A befektetett összeg nem áll arányban a TESZ-ek kezelésébe kerülô Egészségbiztosítási Alap több mint 1000 Mrd Ft-os költségvetési összegével (még ha nem is közvetlenül kezeli, hanem elvi folyószámlával gazdálkodik is), amellyel együtt a befektetôk évre biztos piacot kapnak, a saját területükön monopolhelyzetet élvezve (kivéve a fôvárost). OEP, EGYETEMI KLINIKÁK, EFE Az OEP hatásköre, feladata rendkívül beszûkül: kiírja a pályázatot (de a Bizottság dönt), a nyertessel egészségszervezô tevékenység folytatására szerzôdést köt, nyilvántartást vezet a szervezôk illetékességi területérôl, kezeli az elvi folyószámlát, a le nem fedett területeken a prevenciós díj felhasználására szerzôdéseket köt, értékeli, elemzi az ellátások színvonalának alakulását, a lakosság egészségi állapotát, és a finanszírozási eredményeket (47. ). Az OEP felmondhatja a TESZ-szel kötött szerzôdést, ha az nem biztosítja a szerzôdésben foglalt ellátások teljes körét, vagy ha szolgáltatásai nem fedik le mûködési területe egészét, valamint ha a szervezô vesztesége eléri a meghatározott vagyoni biztosíték mértékét (45. ). A végsô garanciát azonban az állam vállalja az OEP-en keresztül a folyamatos ellátás biztosítására (5. /7). Tehát a szervezô a vagyoni biztosítékon túl (jegyzett tôke 20%-a) valójában semmit nem kockáztat. Továbbra is a helyi önkormányzatoké az ellátási kötelezettség (71. ), a TESZ csupán javaslatot tesz a szolgáltatások fejlesztésére, ide értve az intézmények állapotát, az ellátás minôségét, az ellátás biztosításának feltételrendszerét, az intézmények mûszerezettségét (75. ) annak érdekében, hogy az önkormányzatok a rendelkezésükre álló eszközöket a leghatékonyabban tudják felhasználni. Vagyis a tulajdonosi kötelezettségeket a karbantartás, fejlesztés, beruházás, ezentúl is az önkormányzat viseli. Ebbôl is sejthetô, hogy a kötelezô indulási befektetés, és a késôbbi beruházások is a közintézmények infrastruktúrájának fejlesztése helyett a magánszektorban történnek majd. A tervezet szûkszavú az OEP jogosítványait illetôen, és nem garantált a kontroll a szervezô felett, annak érdekében, hogy a szervezô racionális profitszerzô önérdekkövetô magatartásának a betegellátás színvonala ne essék áldozatul. Képes-e megakadályozni azt, hogy a megtakarítás érdekében a szervezô leszûkítse az ellátások vertikumát? Mi az alapcsomag, amely a kötelezô egészségbiztosítás terhére finanszírozandó és mi a többletszolgáltatás? A már létezô IBR-eknél sem tartozott minden a bevont ellátások körébe, pl. a nagy értékû országosan még nem elterjedt eljárások, pénzbeli ellátások. [9] Ellentmondás van a kötelezô egészségbiztosítás terhére nyújtandó ellátások korlátozásának tilalma és a fejkvótáról szóló fejezet között: 5. /(4) A mindenki számára egyenlôen járó szolgáltatások elve alapján a kötelezô egészségbiztosítás ellátásainak általánosan érvényes szabályaihoz képest térségi egészségszervezô tevékenység keretében nem alkalmazható a szakmailag indokolt ellátásra való jogosultságot érintô korlátozás, a többletszolgáltatások nyújtása viszont megengedett. De 53. /(5) a Fejkvóta Alapot évrôl évre arányosan korrigálni kell a térségi egészségszervezô tevékenységbe újonnan bevont többletforrást igénylô és az abból kivont szolgáltatások/ellátások fedezetének összegével. Tehát mégis szûkíthetô a jelenleg bevont ellátások köre? 53. /(4) A Fejkvóta Alap összege minden évben legalább az elôzô évi összeg 50%-ban a tárgyévre vonatkozó várható GDP növekedésének és 50%-ban az elôzô évi külön jogszabályban meghatározott és közzétett egészségügyi árszint-növekedés mértékével emelt összege. A kérdés csupán az, hogy eddig ez miért volt másként? Ismert, hogy az Egészségbiztosítási Alap kiadásai bár nominál értéken ig megháromszorozódtak, a fogyasztói árindex növekedését figyelembe véve azonban a kiadások összértéke 2002-ben csupán 2,3%-kal volt több az évinél. [8] Egyetemi klinikák, országos intézetek helye a rendszerben újabb kérdést vet fel: vajon a progresszivitás csúcsán számon kérhetô-e az országos átlagon alapuló fejkvóta? Egyetemi Klinika eddig még IBR-nek nem volt tagja, nem vett részt a modellkísérletben. Nyitás történt az egyetemek felé ebben a koncepcióban azzal, hogy helyet kapnak a pályázatokat elbíráló bizottságban, a TESZ Tanácsadó Testületében, és a Regionális Egészségügyi Tanácsban is, de kérdéses, hogy 1-1 szavazat elegendô-e a progresszív ellátás csúcsintézményei érdekeinek érvényesítéséhez, vagy ennek ellenére éppúgy kiszolgáltatott helyzetben lesznek, mint más egészségügyi közintézmények. Új elem a tervezetben az Egészségügyi Fejlesztési Elôirányzat (EFE), melynek forrásai a TESZ-ek korábban már említett befizetései (10-10 Mrd Ft a 2. és 3. évben), az állami tulajdonú egészségügyi célú ingatlanok értékesítésébôl származó bevétel, a központi költségvetésben egészségügyi ellátás fejlesztésére tervezett elôirányzat, valamint önkéntes adományok, támogatások. Célja a regionalitás elvének erôsítésével az igazságosságra törekvô és az esélyegyenlôtlenségeket kiegyenlítô regionális egészségügyi fejlesztések pénzügyi támogatása (Módosuló jogszabályok 156/C. ). Felhasználása elsôsorban az Európai Uniós pályázati forrásokhoz szükséges önrész kiegészítésére, valamint a vállalkozói tôkébôl elôfinanszírozott egészségügyi fejlesztési projektek (közcélú magánberuházások) hosszú távú megtérülésének támogatására történhet (156/C.. 3/b). 9

6 Ez utóbbi a PPP (Public Private Partnership) erôsödését vetíti elôre az egészségügyben, amikor a privát befektetô átvállalja az állami feladatok teljesítéséhez szükséges beruházásokat és annak üzemeltetését, az állam pedig ezért a befektetônek szolgáltatási díjat fizet, amely magában foglalja az elvégzett szolgáltatás ellenértékét, a beruházás finanszírozáshoz kapcsolódó törlesztô részleteket és kamatköltségeket, valamint a befektetô által befektetett tôkére számított elvárt hozamot. A PPP egyik modellje a koncesszió, amelyre van már hazai, bár nem egészségügyi példa, de a tapasztalatokból okulva megfontolandó, hogy az egészségügyben koncessziós megoldásokra van-e szükség, vagy a szükséges struktúraátalakítás az állami szerepvállalás és a központi források növelésével történik. A TESZ MEGERÔSÖDÉSÉNEK LEHETSÉGES KÖVETKEZMÉNYEI A TESZ természetesen a megtakarítás maximalizálása érdekében a maga eszköztárával (pl. szelektív szerzôdéstechnikák, költségek szigorú kontrollja, az ellátások indokoltságának ellenôrzése, a jóváhagyás esetleges megtagadása) kikényszeríti majd a jelenlegi torz, sok párhuzamosságot is tartalmazó, túlzottan kórházcentrikus struktúra kedvezô irányú átalakulását. Csupán az a kérdés, hogy milyen áron teszi ezt meg. A korábban leírtak alapján úgy látszik, jelentôs forrásátcsoportosítás árán valósulna ez meg. De még nagyobb árat is fizethetünk az átalakulásért, ha a rendszer megerôsödésével irreverzibilis változások történnek, és a társadalombiztosítás rendszere is szétesik. Bár a TESZ tulajdonszerzése más Szolgálatokban bizonyos mértékig korlátozott, de erre vonatkozóan továbbra sem egyértelmû a tervezet, hiszen egy szervezô mûködési területe több területi egységre (kistérségre) is kiterjedhet, és az egy TESZ által ellátott lakosságszám maximum egymillió fô lehet. Ezek szerint nincs akadálya a TESZ-ek fúziójának és rövid idôn belül néhány nagy szervezô kezébe kerülhet a felosztott Egészségbiztosítási Alap. Németh György szerint [10] a szervezôk erôs érdekérvényesítô képességüknél fogva a fejkvóta meghatározását is alku tárgyává tehetik. Minden más természetes monopóliumnál hatékonyabban tudnak nyomást gyakorolni a kormányzatra, ugyanis minden velük szembeni szigort azonnal, de arányosan az általuk szervezett egészségügyi szolgáltatókra és a lakosságra tudnak hárítani, és azt is könnyen elérhetik, hogy a harag ne ellenük, hanem a kormányzat ellen forduljon. Tehát a kormányzat vagy enged a szervezôknek, és úgy határozza meg a fejkvóta alapot, hogy a profit garantált legyen, vagy kénytelen szûkíteni a kötelezô egészségbiztosítás terhére nyújtandó ellátások körét és a hozzáférést, azaz co-paymentet vezet be. A tervezet szerint a központi járulékgyûjtés, nemzeti szintû kockázatközösség megmarad, viszont a központilag beszedett járuléktömegbôl a nem, az életkor, (és a késôbbiekben más súlyozó tényezôkkel is finomított) fejkvóta szerinti összeg kerül a TESZ elvi folyószámlája bevételi oldalára, amely az általa ellátott lakosság várható egészségügyi kiadásait kell, hogy fedezze. Ez a finanszírozási mód nagyon hasonlít a holland modell -re, amely épp fordított irányú folyamat eredményeként alakult ki a hazaihoz képest, ugyanis a több üzleti biztosítós modell állami korrekciója nyomán jött létre [11]. A szigorú állami szabályozók segítségével is nehéz korlátok közé szorítani az ilyen típusú biztosítási piacot annak érdekében, hogy a piac kudarcai csökkenthetôk legyenek (lefölözés), és a méltányosság, valamint az egyenlô hozzáférés elve ne sérüljön. KÖVETKEZTETÉSEK Bár a jelenlegi tervezet szerint a szolidaritási elvû társadalombiztosítás megmarad, véleményem szerint a koncepció a késôbbiekben továbblépési lehetôséget teremt a többszintû, több biztosítós piaci modell felé. Ismert ugyanis, hogy a holland modellt javasolja követendô példának a kisebbik kormányzópárt egészségügy átalakítási koncepciója is, de nem ezt tekinti végsô céljának, csupán a versenyhez való átmeneti idôszak megkönnyítését segítô lépcsôként használná [12]. A biztosítási oldal (finanszírozói) decentralizálásával úgy kívánja megbontani az egységes egészségbiztosítási piacot, hogy az a lehetô legkisebb társadalmi konfliktussal járjon. Erre szolgál a társadalombiztosítás fôbb elemeinek átmeneti megôrzése és annak hangsúlyozása, hogy egyetlen magyar állampolgár sem marad biztosítás nélkül. A cél valójában az állam szerepének csökkentése mellett az öngondoskodás, a fogyasztói szabadság, szuverenitás, individualizmus elôtérbe helyezése, a hatékonyság közgazdasági köntösébe bújtatott többszintû, több biztosítós rendszer kiépítése. A rendszer elsô szintjén a kötelezô állami feladatok maradnak: mentés, vérellátás, járványügy, hatósági feladatok. A második szint az üzleti biztosítók szabályozott versenye, és ide tartozik minden ellátás, amely nincs az I. és III. szintben. Ez lesz az a csomag, ahol az állampolgárok szabadon választhatnak biztosítót (OEP-ben maradás, vagy üzleti biztosító, de választani kötelezô). A harmadik szint szolgáltatásai a különlegesen költséges beavatkozások (koraszülött ellátás, daganatos betegek sugár-, kemoterápiája, transzplantáció, nagy értékû mûtétek, hosszú ápolási idejû ellátások, elmebetegségek), melynek forrásaként a II. szint üzleti biztosítóinak viszontbiztosítása, vagy az OEP szerepel. A szintek közötti határvonal nem lenne állandó, évente változhat, de idôvel egyre több költséges eljárás kerülne le a II. szintre. Kérdéses azonban, miként lehetne az üzleti biztosítót kényszeríteni ezen ellátások finanszírozására anélkül, hogy rögtön ne hárítsa át a költségeket a biztosítottakra. Ezt az átmeneti idôszakot szolgálná a holland modell, de rövid idôn belül a versengô piacnak adná át helyét. A jelenlegi reform illik ehhez az elképzeléshez, de társadalmi következményei rendkívül súlyosak lehetnek. A piaci modell hatásainak megítéléséhez, a következtetések levonásához szükség lenne a társadalombiztosítás és üzle- 10

7 ti biztosítás összehasonlítására, az egészségügyi piac közgazdasági jellemzôinek bemutatására is [2], de ezek részletes tárgyalása meghaladná jelen cikk kereteit. ÖSSZEFOGLALÁS A TESZ-rôl szóló koncepció hozzátett néhány új elemet az elôbbi, ellátásszervezôkrôl szóló javaslathoz (EFE, regionalitás erôsítése), bár a közigazgatási reform elmaradása miatt már most is késésben vagyunk az Európai Uniós forrásokért folytatott versenyben. Viszont nem vett el az elôbbi koncepció lényegi, vitatott pontjaiból, hiszen megengedett a profitelvûség, folyamatos a forráskivonás lehetôsége, nem történik valódi forrásbôvítés. A TESZ a megtakarítások maximalizálása érdekében kikényszeríti majd a jelenlegi torz, sok párhuzamosságot is tartalmazó, abszolút kórházcentrikus struktúra kedvezô irányú átalakulását, de ennek ára a forráskivonás a közintézményekbôl és jelentôs forrásátcsoportosítás a magánszolgáltatók felé. Az új tervezet irreverzibilis változásokat indíthat el, átmenetet jelent a piaci többszintû, több biztosítós modell felé való átalakulásra. Az állam visszavonulása és a magántôke elôretörése az egészségügyben a piac logikájának érvényesülését hozza magával, vagyis a kevésbé fizetôképesek, (a leginkább rászoruló betegek, idôsek) kiesését a rendszerbôl, a méltányosság, és az egyenlô esélyû hozzáférés elvének sérülését. Mindeközben az egészségügy rendszerváltás óta halogatott, és már sokszor megígért konszolidációja ismét elmarad. A fentiek alapján a TESZ elveszi annak a lehetôségét, hogy a magyar egészségügy vitathatatlanul szükséges átalakítása társadalmi konszenzus alapján történjék meg. IRODALOMJEGYZÉK [1] Sinkó E. (2004): Az ellátásszervezésrôl szóló törvénytervezet és annak várható hatása a magyar egészségügy mûködésére. IME Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. III. évf. 4. szám, 5-9. o. [2] Marton I. (2004): Az irányított betegellátási modell hatásai és rendszerbe állításának lehetôségei. Szakdolgozat, SZTE Gazdaságtudományi Kar Orvos-közgazdász szak [3] Gilly Gy. Szabó A: (2004): A magyar irányított ellátási modell (1-2. rész). Kórház, XI. évf febr o., márc o. [4] augusztus 11-i dátumot viselô tervezet [5] Háttéranyag az egészségügyi ellátásszervezésrôl szóló társadalmi vitához május [6] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszerre épülô Térségi Egészségszervezési Rendszer bemutatása augusztus [7] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszer 4 éves értékelés [8] Dózsa Cs. (2003b): A magyar irányított betegellátási modell (IBM) bemutatása. Forrásallokációs mechanizmusok és irányított betegellátás Konferencia, Budapest, szeptember 29. ( [9] Dózsa Cs. Borcsek B. Boncz I. (2003a): Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése, Egészségügyi Gazdasági Szemle 41, 5, o. [10]Németh Gy. (2004): Ne kísértsd Uradat, Istenedet. Kritika XXXIII. évf szám, o. [11]Szabó A. Gilly. Gy. (2004): Több biztosító jelenléte az egészségbiztosításban, az egészségügyi piac kudarca tükrében. Egészségügyi Gazdasági Szemle 42, 1, o. [12]SZDSZ: A korszakváltás programja. Hálapénz helyett fogadja el a liberális egészségpolitikát A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Marton Imelda Szegedi Tudományegyetem II. számú Belgyógyászati Klinika, belgyógyász-gyakornok, orvosközgazdász ben végzett a SZTE ÁOK-n, majd a SZTE Kórélettani Intézetében oktatóként dolgozott ben végzett SZTE Gazdaságtudományi Kar Orvos-közgazdász posztgraduális szakán. Jelenleg a SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika belgyógyász gyakornoka. Érdeklôdési területe: haematológiaimmunológia, egészségpolitika. 11