Tisztességes nyereség nélkül nem lesz megfelelő színvonalú áru és szolgáltatás

Átírás

1 in SZterjú AKMAI OLDAL Tisztességes nyereség nélkül nem lesz megfelelő színvonalú áru és szolgáltatás Rásky László, az Orvostechnikai Szövetség főtitkára mondandója abszolút érthető, világos, még egy laikusnak is. Éppen ezért nem fogom fel, hogy a szakembereknek miért nem evidencia az, hogy tarthatatlan a jelenlegi gyakorlat. Már a számok is önmagukért beszélnek. Tessék csak olvasni! A szövetség kórházi beszállító tagjainak lejárt követelésállománya átlagosan az éves árbevételük 20 50%-a. Közben az összes kintlévőségük 63%-a már lejárt igénylés! A 60 napon túl lejárt követeléseik 40%-a 180 napon túli, 10%-a pedig több mint 365 napos! Ezzel a legrosszabb helyzetű beszállítói kör vagyunk mondta a főtitkár. Hangsúlyozta, hogy óriási sajnálatukra az ágazatban dolgozó tagvállalatoknak a korábbiaknál az idei év sem könnyebb. A gyógyászatisegédeszköz-ellátásban, a kórházi beszállításban érdekelteknek tele izgalommal telik az esztendő. Hogy miért? Nem csekélyebb dolgokért, mint hogy a szükségletet jóval alulmúló költségvetési támogatást irányzott elő a kormányzat. A betegterhek növekedésének, továbbá az ellátás szűkülésének elkerülése volt a cél. A túlélésükhöz a támogatási rend racionalizálását, korszerűsítését, átalakítását célzó, 2012-ben megkezdett tárgyalásokat tervezték folytatni. Úgy tűnik, október végéig ezt nem sok sikerrel tehették, bár szakmai javaslataikat már tavasszal elkészítették és eljuttatták a tárca vezetéséhez. Mindeközben viszont egyeztetések kezdődtek egy részben rendszeridegen kölcsönzési rendszer kialakításáról. Azt azért okkal nehezményezi a szövetség, hogy nyár közepén egy törvénymódosítással minden előzetes egyeztetés nélkül, elsősorban a betegeket sújtva, nagymértékben korlátozták a gyógyászati segédeszközök házhoz szállítását. A kórházi adósságállományról elmondta, hogy a jelenlegi súlyos helyzet bekövetkeztének veszélyeire mi már a év végi»kasszasöpréskor«, a pluszjuttatások összegének ismeretében figyelmeztettük a tárca vezetését. Ennek ellenére az utóbbi 10 hónapban mégsem történt érdemi intézkedés. Rásky László Több párhuzam is van a bankszektor és az egészségügyi beszállító cégek helyzete között, azon túlmenően is, hogy az egészségügyi intézményrendszert régóta hitelezzük. Nekünk kell szaladni a pénzünk, azaz a többnyire közbeszerzési pályázatok nyomán, alacsony árakon leszállított áruk, a teljesített szolgáltatások szerződésben foglalt ellenértéke után! Mára ott tartunk, hogy a cégvezetők kényszerűségből az idejük 70 80%-ában pénzbehajtással foglalkoznak. Másrészt időről-időre felmerül, hogy a követeléseink egy részét engedjük el. Mégpedig nemcsak a késedelmi kamatokat, hanem a tőke bizonyos hányadát is, mert nekünk az belefér. Az is egyre gyakoribb, hogy egyszerűen azért nem fizetnek a vevőink, mert majd úgyis jön a kormányzati segítség, amellyel a tartozásaikat rendezik. És végül azt is kénytelenek vagyunk megtapasztalni, hogy sem kormányzati, sem intézményi szinten nem kellő felelősséggel állnak a problémáinkhoz mondta Rásky László, majd így folytatta: A tavalyi év végén, illetve ténylegesen a év elején az intézményeknek juttatott mintegy 27 milliárd forint nemcsak a év végi pluszforrásokhoz viszonyítva volt kevés. Az összeg csupán a lejárt tartozások felének kiegyenlítésére nyújtott fedezetet. Természetesen a jelenlegi súlyos pénzügyi problémákat mindez előrevetítette. A baj aztán be is következett, mivel a tagválla- 14

2 in SZterjú AKMAI OLDAL lataik követelésállománya már ez év április végén elérte a tavaly év végi szintet, május utolsó napjaira pedig a teljes intézményrendszer lejárt tartozásállománya a decemberit is meghaladta. A magyar tulajdonú mikro- és kisvállalkozások helyzete nagyon súlyos, sőt ma már a külföldi hátterű közepes vállalkozások is nehéz gazdasági helyzetbe kerültek. Az utóbbi években az orvostechnikai eszközöket, valamint a képalkotó, illetve labordiagnosztikai berendezéseket és működési anyagokat szállító, továbbá informatikai szolgáltatásokat nyújtó cégek általában a fizetési sor végére kerültek. Ennek nyomán, míg az intézmények dologi kiadásaiból az általuk képviselt szektorok mintegy 15%-ot képviselnek, a augusztus 31-i adataik szerint e szektorok cégeinek részesedése a kórházak 70 milliárd forintos adósságállományából 31% volt. Milyen okok miatt lépett fel ilyen aránytorzulás? Egyrészt, az egészségügyi rendszer átalakítása során általában mindig volt legalább egy olyan, néha hirtelen jött pénzügyi prioritás, amely elsőbbséget élvezett. Ilyen volt például a központosított gázbeszerzés kapcsán a szolgáltatásból kieső energiacégek felé fennálló tartozások kiegyenlítésének szükségessége, vagy az idei évben a korábban társasági formában működött egészségügyi intézmények átvételekor a hitelviszony jellegű kötelezettségek rendezése. De ilyen a béremelés is, amely szükséges és örvendetes, azt kivéve, hogy nem pluszforrásból, hanem a tervezett, tulajdonképpen dologi kiadások terhére valósult meg. Ráadásul azok az ágazatok, amelyekben kevesebb a piaci szereplő és ezért nehezebb a helyettesíthetőség, könnyebben érvényesíthetik az érdekeiket, mondjuk az által, hogy csak készpénzfizetés ellenében hajlandók szállítani. Ezeknek az lett a végeredménye, Már a képalkotó-diagnosztikai berendezéseket szállító cégek is a fizetési sor végére kerültek hogy lesarkítva mire a cégeink számláinak kifizetése következett volna, szinte teljesen elfogyott a rendelkezésre álló forrás magyarázta az Orvostechnikai Szövetség főtitkára. A fentieket azzal is kiegészítette, hogy a munkabért és annak közterheit mindenképpen ki kell fizetniük az intézményeknek. Csakhogy a megvalósult béremelések fedezetét nem tartalmazta az egészségügy költségvetése sajnos az államtitkárság ennek az ellenkezőjét kommunikálja. Mindig elmondjuk, hogy az egészségügyi dolgozók jövedelmi viszonyainak javítására, a szakmához és az emberhez méltó bérek megteremtésére szükség van. Mindez azonban nem történhet a dologi kiadások, azaz a működés, az ellátás terhére, tehát ehhez a pluszfeladathoz is pluszforrást szükséges rendelni. Az év elején az idei várható béremelések alapvető fedezeteként a politika a népegészségügyi termékadót (NETA) és a jövedékiadó-emelésből befolyó összegeket jelölte meg. Csakhogy a jövedékiadó-bevételekből nem csoportosítottak át összegeket az E. Alapba. Az adósságállomány mostanra felhalmozódott mértéke és a béremelések miatt elköltött időarányos maradvány hiánya azt mutatja, hogy az idei béremelést valójában az intézményrendszer hitelezői finanszírozták! A jövő évi költségvetés tervezete azonban nevesítve tartalmazza a béremelésekre fordítandó összeget. Ez a helyzet tisztázását segíti majd, és ez mindenképpen üdvözlendő lépés. Az már kevésbé jó hír, hogy ha új tételként tekintenek ezekre a kiadási összegekre, akkor a gyógyító-megelőző ellátások ezen kívüli, jövő évi költségvetési forrásai gyakorlatilag csökkenést mutatnak, noha ezeket növelni kellene. És a nagy adósság egyik új oka a korábban az önkormányzatoktól, mint fenntartóktól érkezett pluszforrások kiesése. Nem csekély összegről van szó: a szakértők milliárd forintra taksálják évente! Minden olyan intézkedést üdvözölnek, amelyek révén a cégeikre nehezedő pénzügyi-gazdasági nyomás enyhülhet. Meg nem erősített hírek szerint mintegy 30 15

3 milliárd forintnyi forrásra számíthatnak az intézmények, és rajtuk keresztül a beszállítók. Felröppent a hír, miszerint a korábbi, az intézmények teljesítményén alapuló elosztási elvet részben módosítja az egészségügyi kormányzat. Az OSZ célszerűnek tartja, hogy az elosztás során a beszállítók érdekeit, lásd az adósságállomány szerkezetét, leginkább a korábban említett szektorarányt figyelembe vegyék, továbbá pántlikázzák, vagyis kössék meg a felhasználás tárgyköreit, belső arányát. Például, hogy fele-fele arányban csak gyógyszer- és orvostechnikaieszköz-számlákra lehessen fordítani. Azt hiszem, abban egyetérthetünk, hogy igazán nonszensz, ha egy cégnek azért kell hitelt felvennie például a munkabérek és a közterhek kifizetésére, mert az államtól hónapok óta nem kapja meg a szerződés szerint neki járó összegeket. Szerintem alapvető bizalmi probléma létezik az államigazgatás és az üzleti szféra között, aminek nyilván lehetnek történelmi okai is. Mi stratégiai partnerként tekintünk mind az intézményekre, mind fenntartójukra és finanszírozójukra, az államra. Sajnos azonban nem egyszer azt tapasztaljuk, hogy a döntéshozók, az állami intézmények munkatársai azt gondolják, hogy az üzleti szféra szereplői egyrészt alapvetően korruptak, másrészt szenvtelenek, azaz semmi más nem érdekli őket, csak a profit. Ezen túlmenően azt is gondolják, hogy a gazdasági szereplőknek a profit révén szinte korlátlanok a pénzügyi lehetőségeik, illetve tartalékaik, ezért gyakorlatilag a végtelenségig lehet tőlük pénzt elvonni, például folyamatos nyomással csökkenteni a termékeik és szolgáltatásaik árát, vagy akár éven túlra is elhúzni a számláik kiegyenlítését mondta a főtitkár. A vállalkozások üzleti-gazdasági logika szerint és elvek alapján Bár a tapintás is fontos, a korszerű eszközök nélkülözhetetlenek a ma orvosa számára működnek, például természetes tényezőként tekintenek a versenyre. Ugyanakkor arra már nem, amikor a vevőnek, legyen az akár egy állami intézmény vagy közvetve az egészségpolitika, irreális követelései vagy finomabban szólva kívánságai vannak. A vállalkozások a nyereségért vállalnak üzleti kockázatokat. A tisztességes nyereség lehetősége nélkül hosszú távon nem lesz megfelelő színvonalú áru és szolgáltatás, mert azoknak ára van, amit meg kell fizetni. Egyszerűen szólva, ha nem lehet nyereséget elérni, nem lesz eszköz, s akkor nem lesz mivel gyógyítani. Probléma, hogy a fontos döntések java csaknem kizárólag az állami akarat alapján születik meg, többnyire a szereplők véleményének, javaslatainak figyelembe vétele nélkül. Például bármiféle egyeztetés, az érintettek szükséges és megfelelő tájékoztatása nélkül születnek rendelkezések. Baj, hogy azt is nehezen hiszik el az állami oldalon, hogy az OSZ javaslattételei során figyelembe és számításba veszi a többi résztvevő érdekeit és lehetőségeit, mert bebizonyosodott, hogy ez az egyetlen járható út és szakmailag vállalható megoldás. Nagyon fontos kérdés lesz az adósságrendezés mértéke és módja. Amennyiben nem csökken lényegesen az adósság volumene és nem javul annak szerkezete, úgy nem marad más lehetőségünk, mint megvizsgálni, hogyan érvényesíthetjük a cégeink érdekeit jogi úton. Felelős érdekképviseletként ugyanis nem engedhetjük, hogy a nem fizetés miatt csődbe menjenek a tagvállalataink, és ezáltal veszélybe kerüljön a magyar egészségügyi ellátás hangsúlyozta Rásky László. Mire számítanak a 2014-es esztendőben? Szerintük a választásokig már nem születnek olyan fontos döntések, amelyek alapvetően befolyásolják vagy mélyrehatóan megváltoztatják az egészségügyi ellátórendszert és annak működését. Az új kormány megalakulása után már remélhetően nem lesz akadálya annak, hogy a döntéshozók kielemezzék, hogy a megkezdett úton meddig jutottak, továbbá az ágazat szereplőinek bevonásával végre olyan döntések szülessenek, amelyek akár több évtizedre kijelölik a fenntartható egészségügy kialakításának, fejlesztésének kereteit. Krasznai Éva 16

4 Az orvoslás jövőjéről egy genetikus orvos geek szemszögéből Nem éppen szokványos foglalkozást űz dr. Meskó Bertalan: az orvoslás jövőjét kutatja. Úgy véli, akkor tud a legtöbbet segíteni az emberiségnek, ha két énjét egybegyúrja, vagyis a szenvedélyes genetikusét és a technológiáért élő geekét. Fáradhatatlanul tanítja orvostársait és a medikusokat arra, miként lehet eligazodni a digitális technológia világában. Az orvosi jövőkutató jelenleg számos nemzetközi tevékenysége mellett itthon, a Semmelweis Egyetemen tanít előadóként, workshopokkal járja az országot. Feladatának tekinti, hogy felkészítse az egészségügy résztvevőit a jövő technológiáira. Szerinte ugyanis mire azok az orvoslásban megjelennek, már késő lesz felkészülni alkalmazásukra derül ki többek az Orvosok Lapjának adott interjújából. Miért ez a szinte lehengerlő elhivatottság? 2009-ben végeztem, s szerintem engem még a tegnapi technológiákra készítettek fel, a mai medikusokat már a maira, de a technológia már most is holnapi! Gondoljunk csak arra, hogy a beteg otthon már EKG-t is tud mérni, nem csak vérnyomást, vércukorszintet. Pár hónapja jött ki az első okostelefonnal használható EKG-tok, ami egy klinikailag bevizsgált készülék. És ha erre is képes otthon, akkor miért ne tudna például laborértéket mérni, vagy egy idő múlva genomot szekvenálni a páciens? A cél és a lényeg: a trendek azt mutatják, hogy a beteg tudni fog magáról mindent, Aki ma az orvoslásban naprakész szeretne maradni, az internet nélkül erre nem képes. De nem elég ott lenni, tudni kell használni a világhálót, különben időpocséklás minden perc. saját vizsgálatából született eredményekkel fog az orvosához menni. Mindehhez felhasználja az egészségügyi technológiákat, a mobilalkalmazásokat, illetve a közösségi médiából szerez információkat tól Magyarországon először Debrecenben volt része a curriculumnak a közösségi média, most pedig a Semmelweisen fut a kurzus telt házzal, magyarul és angolul. A világ első kézikönyvét én írtam meg, most jelent meg augusztusban a Social Media in Clinical Practice című könyvem. Minden korosztályhoz eljutnak a tanai? Van, akinek ugyanis szükséges rossz az internet, vagy úgy gondolja, hogy neki erre már nincs szüksége x évesen Semmi köze a korhoz a technológiák használatának, minden egyéni preferencián múlik, azon, ki mennyire szeretne jobban, gyorsabban dolgozni, hatékonyabb lenni, kevesebb időt szánni felesleges dolgokra. Találkoztam már szörnyű felfogású medikussal, és fantasztikusan gyorsan tanuló hetvenéves professzorral is. Aki ma az orvoslásban naprakész szeretne maradni, az internet nélkül erre nem képes. De nem elég ott lenni, tudni kell használni a világhálót, különben időpocséklás minden perc. Azért vannak generációs problémák: már Z generációról beszélünk a most fiatalon dolgozó, tanuló Y generáció mellett, miközben az X generáció felnőttként ismerte meg az internetet, nem beszélve az ősökről, akik már javában taposták a negyvenes éveiket, mikor először felléptek a világhálóra. Nem véletlen, hogy sokszor az unoka jobban kezeli az okostelefont, mint a nagypapa Az orvostársadalom pedig folyamatosan öregszik. Nem gond ez? De dolgozom folyamatosan ezen a kérdésen A hatéves unokahúgom szerintem gyorsabban keres mesét youtube-on mobilalkalmazással, mint én, aki például 12 évesen voltam először interneten. Tehát megértem, ha van egy kis ellenkezés, mert nem olyan könnyű átváltani. Azonban felesküdtünk az életen át tartó tanulásra, és a digitális technológia ismerete is a szakmánk részévé vált. Kommunikálni kell a kollégával, a beteggel, még az információról is, naprakészen kell tartani magunkat. Az információkat nemhogy internet nélkül, de az internet megfelelő használata nélkül sem lehet megszerezni. A worksho- 17

5 pokon azt tapasztalom, hogy pár óra leforgása után abszolút hatékonynak bizonyulnak a hallgatóim az internet használatában. Mit tanít konkrétan? Az alapokkal kezdek: hogyan lehet gyorsan és hatékonyan keresni online szakmai információkat. Alapelvem: ha az első találati oldalon túl kell mennem, akkor rosszul kerestem. Hogyan lehet megoldani azt, hogyha van új szakmai információ például cikk formájában, akkor ne én menjek utána, hanem az jöjjön automatikusan akár -ben, akár egy weboldalra. Ennek köszönhetően a két szakterületemen, a genomikában és a digitális egészségügyben tökéletesen naprakész vagyok, állíthatom nagyképűség nélkül. Megvannak hozzá ugyanis a módszereim, amelyek nagyon egyszerűek, néhány percet vesznek igénybe. Több ezer cikkből a szűréseknek köszönhetően csak egyet fogok elolvasni, a lehető legfontosabbat, a többire nincs időm. Kérdés az is, hogy az Dr. Meskó Bertalan e-páciensekkel mit lehet kezdeni, hogyan lehet egy Google-beteget átfordítani e-pácienssé, hogyan lehet egy betegnek megmondani, milyen minőségű webtartalomból próbáljon tájékozódni. A workshop végén megbeszéljük például, hogyan lehet az orvosi weboldalak minőségét megítélni, mit érdemes csinálni a facebook-on, hogyan lehet orvosi blogot létrehozni, hogy lett ötmillió olvasóm a blogomon. Minden platformon végigmegyünk lépésről lépésre. Jellemzően mi okozza a legnagyobb gondot hallgatói körében? Egészen széles skálán mozog, ugyanis előfordul, hogy még az egyszerű regisztrációnál is megakad valaki. Felvetődik bennem, hogy azok az orvosok, akik abszolút nem digitálisak, és még a pubmed.com-ot sem ismerik, hogyan lehetnek naprakészek saját szakterületükön. Tudom, hogy megjegyzésem miatt sok kolléga zsebében kinyílik a bicska, de számomra elképzelhetetlen, hogy egy orvos ne beszéljen angolul és ne használja az online eszközöket, ha csak nincs a héten egy plusz napja arra, hogy csak tanulmányok keresésével foglalkozzon. Nézzük az e-pácienseket! Az internet nemcsak a használható, releváns információknak ad teret: nap mint nap szemtanúi lehetünk a kuruzslás újraéledésének, a butaság viharos terjedésének. A betegek pedig szeretik tudni, mi a bajuk, mi lehet rá a gyógyír, hamar ráharapnak ezekre is. Nagyon sok szemét van az interneten: egy brit kutatás szerint az interneten fellelhető, orvosláshoz köthető tartalom hetven százaléka fals információ, de szerintem még ennél is nagyobb az arány. A betegek online érdeklődése még a mainál is sokkal brutálisabb nagyságrendű lesz, ez ugyanis egyértelmű trend. Nem azért, mert a net jobb, mint az orvos, hanem azért, mert sokkal egyszerűbb hozzáférni rajta keresztül az információhoz. Akár a könyvek korszakában, most is az orvosnak kell a 18

6 beteg számára útmutatóvá válnia, hogy ő vezesse a tartalmak között, azaz jobban kell hozzá értenie, mint a betegnek. A beteg motivált, mert tünete van, meg akar gyógyulni, de az orvosoknak nem mindig van meg a késztetésük. Nem az a célom, hogy mindenkiből bloggert faragjak, hogy mindenki aktív twitterező legyen, szó nincs erről. De ha a betegnek kérdése van, arra az orvosnak tudnia kell válaszolni, különben csökken a reputációja. Még akkor is kell tudni választ adni, ha a felvetést hülye, digitális kérdésnek minősítjük. Hogyan fogadják a kollégái? Arcátlanul fiatal és osztja az észt? Amikor öt évvel ezelőtt elkezdtem a partizánharcomat, nagyon nagy ellenállást vártam, sokszor kaptam is, ám mivel nagyon gyakorlatias vagyok, és nem azt mondom el, hogy ez lesz és el kell fogadni, hanem elmondok tíz megoldást, hogy gyorsabban, hatékonyabban tudjanak dolgozni, naprakészek legyenek, így nincs ezzel gondom. Példát sem tudok mondani arra, hogy ellenállásba ütköznék. Nem mindenki lesz egyből digitálisan érdeklődő gyógyító, de azért otthon foglalkoznak ezzel a kérdéssel, és azt látom, hogy a váltás végbe fog menni az orvosok részéről is, nem csak a betegek oldaláról. Hogyan lett orvosi jövőkutató a genetikával foglalkozó orvosból? Meglepően hangozhat, de már hatévesen orvosgenetikus akartam lenni. Azért mentem orvosira, hogy majd kutathassak humán területeken a genomikában. Ez végig egyértelmű volt előttem. Azt is éreztem azonban, hogy a társadalmat jobban is tudnám szolgálni, ha a két énemet egybegyúrnám: a genetika megszállottját és a geek-et, aki a technológiákért él. Csakhogy ilyen munka nincs, ezért csináltam egyet, s így lettem orvosi jövőkutató, s jelenleg én vagyok az egyetlen medical futurist a világban. A már említett EKG-tok tizenvalahány Dr. Meskó Bertalan, PhD orvosi jövőkutató, Weszprémy-díjas, személyre szabott genomika területén szerzett PhD fokozatot. Emellett nemzetközi díjnyertes blogger (Scienceroll. com és MedIQ.blog.hu), a világ első közösségi médiáról és orvoslásról szóló egyetemi kurzusának oktatója (thecourse.webicina.com) a Semmelweis Egyetemen, a Wall Streeten is kiállított Webicina.com orvosi online szolgáltatás alapítója. Rendszeresen tart előadásokat nemzetközi konferenciákon beleértve a Yale, Harvard, Stanford Egyetemeket és a WHO központját is. A Healthspottr.com beválasztotta a Future Health Top 100 listájába. A Singularity University által a NASA központjában szervezett exkluzív Futuremed kurzus előadója. Számos megjelenése volt már, beleértve a Nature Medicine-t, a The New York Times-ot, az Al-Jazeera-t, a British Medical Journalt és a Wired Science lapjait is. A Mensa HungarIQa tagja. ezer forintba került, egy perc alatt bevizsgál, klinikai eredményt ad, és azt biztonságosan online menti el. Az a berendezés, amit medikusként zsúrkocsin húztam, félmillió forintba került, és papírt adott percek alatt. A kettőnek nemhogy az ára nem mérhető egymáshoz, de még a hatékonysága sem: ennyivel olcsóbb és hatékonyabb lehet a megfelelő orvosi technológia. Ezeket akarom elhozni a mindennapi orvoslásba. Felkészíteni az orvostársadalmat arra, hogy az orvoslás gyorsabban fog változni, mint ahogy most gondoljuk. Hogyan fog változni, mi lesz például húsz év múlva? Legyen ötven év, hadd eresszem el a fantáziámat Szerintem nincsen kórház, a beteg otthon mindent meg tud mérni magáról, a rák-biomarkertől kezdve a laborértéken át a genetikai szekvenciáig. A vizsgálati eredményekkel megy orvoshoz, a doktort digitális névjegy szerint választja ki, időpontot automatikusan kap. A személyes találkozó persze nem maradhat el, mert ez félszáz év múlva is fontos lesz, hiszen az orvoslásnak mindig személyesen kell történnie. A páciens viszi magával egy chipkártyán az orvosi adatait, betegségére olyan gyógyszert kap, ami az ő genetikai hátterének a legmegfelelőbb, esetleg ott helyben gyártják le egy 3D-s nyomtatóval, nincs gyógyszerbiznisz Olyan szkennerek vannak, amelyek teljesen egészében mutatják az emberi testet, látható, van-e tumor például. Az orvos azonnal megkap minden információt a betegről. Már most van egy olyan alkalmazás, amely egybegyúrja a kamerán keresztül a betegről látott képet a beteg saját radiológiai leleteivel, azaz bele lehet látni a betegbe még a műtét előtt. Lesz olyan alkalmazás, amely a bőrhöz téve ad diagnózist, számítógép fogja ellenőrizni és kiszűrni az esetleges emberi hibákat, és ki is javítja azokat az ember segítségével. Tipikus optimista jövőkutató vagyok, aki bár ismeri a korlátokat, veszélyeket, de én arra számítok, hogy ezekre találunk megoldást. A forráselosztásban hiszek, hogy ahol most kevesebb pénz, szakember van, ott fognak a legdurvább innovációk megvalósulni, mert tényleg innováció kell, hogy javuljon az egészségügyi ellátás. Saját jövőjét hogyan látja? Abban bízom, nem csupán én leszek egyedül orvosi jövőkutató. Olyan sok a változás, hogy az pillanatok alatt galibát okozhat ebben a rendszerben. Más ágazatban, iparágban nincs ekkora veszély. Itt, ha egy technikai hiba bajt okoz, az emberéletbe kerül. Ezért fel kell készíteni mindenkit az egészségügy szereplői közül, hogy a lehető legjobb innovációt tudjuk felhasználni a legköltséghatékonyabban, hogy mindenki a lehető legjobb ellátáshoz jusson hozzá, bárhol is él. Sándor Judit 19

7 Az orvostudomány újabb magyar eredményei Idén is nagy sikerrel zajlott az Orvosi Hetilap Konferencia, a program igazi interdiszciplináris csemegéül szolgált a népegészségügyileg jelentős betegségek korszerű diagnosztikája és kezelése iránt érdeklődő orvosok számára. Az orvostudomány sok új eredményét felvonultató rendezvény olyan modern területeket is bemutatott, amelyekről a mindennapokban nem is mindenki hall: így a bionika, a biztosítás-orvostan és a globalizáció korában szintén egyre fontosabbá váló utazásorvostan is megjelent a klasszikusok a hipertónia és perifériás érbetegségek, a diabetes mellitus vagy az onkológia mellett. A programból a teljesség igénye nélkül szemezgettünk. Tudatos nyitottság, az interdiszciplináris jelleg erősítése volt a célja annak is, hogy idén a Pázmány Péter Katolikus Egyetemen zajló bionikai kutatások is helyet kaptak a tudományos előadások sorában. Az orvoslás haladását nagyban elősegítheti pl. az az egyetemen fejlesztett bőrgyógyászati ultrahangvizsgálat, mellyel idővel a háziorvosi rendelőkben is kimutathatóvá válhatnak a malignus folyamatok hangsúlyozta a konferencia elnöke, az Orvosi Hetilap főszerkesztője, prof. Rácz Károly, valamint az Akadémiai Kiadó Zrt. orvostudományi szerkesztőségének vezetője, dr. Bencsik Péter. Szintén a kibontakozó orvosi technológia vívmánya a Mátyus Péter (SE Szerves Vegytani Intézet, Gyógyszerkutatási és Gyógyszerbiztonsági Centrum) által részletezett biochip-technológia, amely új távlatokat nyithat az orvosi diagnosztikában. A szintén nem annyira közismert biztosítás-orvostan történetébe és jelen helyzetébe Lengyel Gabriella és Horváth Imre (SE II. Belgyógyászati Klinika) előadásából nyerhettünk bepillantást, az egészségbiztosítás gyakorlati kihívásairól pedig Kellér Éva (SE Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet) beszélt. Mint elmondta, az egészségbiztosítási rendszer a jövőben várhatóan a továbbiakban is változni fog, és ezek Prof. dr. Rácz Károly a folyamatok az igazságügyi orvosszakértői gyakorlatban is megjelennek. Az előadó hangsúlyozta, hogy a szakértői vélemény kialakításában a biztosítókon kívül jelentős szerepet játszanak az egészségügyi ellátást nyújtó orvosok, akik éppen ezért nem árt, ha a jogszabályi környezetnek megfelelően kialakított, a páciens állapotát hűen tükröző dokumentumban fogalmazzák meg véleményüket betegük igényeiről aki a biztosító számára ügyfél. Rengeteg nálunk az onkológiai beteg Mindjárt ezután egy nem kevésbé fontos, de valóban húsba vágó téma került sorra: az onkológia. Az első előadó, Orosz Zsuzsa (SE I. sz. Belgyógyászati Klinika) onkológiai szűrővizsgálatokról szóló előadásában szembesítette a hallgatóságot Magyarország lakosságának szomorú helyzetével. Morbiditás és mortalitás szempontjából egyaránt nagyon rosszul állunk a többi európai országhoz képest, nálunk annak ellenére évről-évre nő az onkológiai megbetegedések előfordulási gyakorisága, hogy azok elvileg már csökkenthetőek lennének, és a kontinens más országaiban csökkennek is. Primer prevenció valósulhatna meg a hatásos egészségnevelés által, szekunder prevenciót jelenthetnének a szűrővizsgálatok; a betegségek időben való felfedezése és a sürgősen megkezdett kezelése szintén rengeteg életet menthetne meg. A szélesebb körben elterjesztést igényelő, vagyis állami finanszírozást és szervezettséget sürgető népegészségügyi jelentőségű szűrővizsgálatok jelenleg a méhnyakszűrés, az emlőrákszűrés, valamint mindkét nemnél a székletvérvizsgálat lennének. Az egyik, hazánk területén leggyakrabban előforduló daganattípusról, a kolorektális tumorokról tartott előadást Gráf László (SE III. sz. Belgyógyászati Klinika, Onkológiai Centrum), kiemelve, hogy a CRC a vezető halálokok közé 20

8 tartozik Magyarországon, szűrése és kezelése ezért egyaránt népegészségügyi feladat. A korszerű irányelveket illetően elhangzott, hogy a korai CRC műtéti megoldása után bizonyos esetekben adjuváns kezelésre van szükség. A metasztatikus CRC-t a kezelés célja és intenzitása alapján osztják négy csoportra. Amennyiben van esély a daganatok kiirtására, az agresszív terápia és a mielőbbi műtét javallott, amennyiben nincs, nagyobb hangsúlyt kapnak az életminőségi szempontok. Az áttétes CRC kezelésében egyre nagyobb szerepet játszanak továbbá a célzott terápiák. Szintén elképesztően magas a mellrákkal diagnosztizált nők száma minden évben kb nő szembesül ezzel a kórképpel világszerte tájékoztatott Dank Magdolna (SE I. sz. Belgyógyászati Klinika, Onkológiai Részleg). Az incidenciára vonatkozó előrejelzések alapján a helyzet tovább romlik, a következő évtizedben mintegy ötmillió új érintettre lehet számítani. A gyakoriság és a prevalencia az idősödés folyamatával párhuzamosan nő, tehát ebben az arányban az átlagéletkor meghosszabbodása is szerepet játszik az egyéb tényezők mellett. Az emlőrákok gyógyszeres kezelésének három nagy pillére az endokrin terápia, a kemoterápia és a személyre szabott kezelést lehetővé tevő célzott terápiák mondta a szakember, amelyek az utóbbi időben óriási fejlődésen mentek keresztül. A daganatos betegek általános ellátásáról ejtett szót Sréter Lídia (SE II. sz. Belgyógyászati Klinika), kiemelve, hogy a rákkal élő emberek általában a terápia mellékhatásai, emellett pedig az alapbetegség szövődményei miatt fordulnak orvoshoz. Beszélt a kemoterápia jellemző mellékhatásairól és azok kezeléséről, valamint hangsúlyozta a családorvos szerepét abban is, hogy ellenőrizze, onkológiai megbetegedésben szenvedő páciense megkapja-e rendszeres kezeléseit, A konferencia hallgatósága és megjelent-e a kontrollvizsgálatokon. Figyelemmel kell kísérnie továbbá, hogy a gyógyultnak nyilvánított beteg szervezetében nem támad-e fel ismét rosszindulatú burjánzás, melynek jele lehet pl. paraneoplasiás szindróma, valamint különböző lokális vagy szisztémás tünetek. Az agyalapi mirigy betegségei A hipofízisbetegségek szintén külön szekciót kaptak. Az agyalapi mirigy megbetegedéseiről szóló blokkban szó esett a véletlenül felfedezett hipofízisadenómáról és ellátásáról, Góth Miklós (Magyar Honvédség Egészségügyi központ II. Belgyógyászati Osztály) tolmácsolásában, majd a hiperkortizolizmus differenciált diagnosztikájáról értekezett Tóth Miklós (SE II. sz. Belgyógyászati Klinika). A hipofíziselégtelenség hormonpótló kezelését Mezősi Emese (PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika) ismertette a hallgatósággal. A lombikbébik sem a régiek Rendkívül érdekes szekció volt a humán reprodukció kihívásai címmel bevezetett előadáscsokor is, amelyben a téma időszerű kérdéseit Kőrösi Tamás vette górcső alá (Kaáli Intézet, Győr), bemutatva a téma nemzetközi kutatásai mellett a hazai helyzetet. Hangsúlyozta, hogy a tudomány előrehaladásával nagyobb rálátással bírunk a szaporodás folyamatára (dinamikájában látjuk azt), és a legmagasabb implantációs rátával bíró embrió kiválasztására is nagyobb esély van a korszerű módszerekkel. Hozzáfűzte: Nem elég azonban a jó minőségű embriók optimális transzferje: a megtapadáshoz szükséges, hogy megfelelő dialógus induljon el a szemiallograft előébrény és az anyai szervezet között: a receptív endometrium megtalálása az implantáció és a sikeres terhesség egyik legfontosabb faktora. Az infertilitás hátterében álló genetikai eltérésekről Mokénszki Attila (DE OEC Gyermekgyógyászati Intézet, Klinikai Genetikai Központ) adott elő, a preimplantációs genetikai diagnosztikáról Mátyás Szabolcs és munkatársai (Kaáli Intézet, Budapest) készültek beszámolóval. A genetikai tanácsadás és a prenatális diagnosztika elemeit Papp Zoltán (Maternity Szülészeti és Nőgyógyászati Magánklinika) mutatta be, a koraszülöttek életkilátásait javító intrauterin terápiás beavatkozások pedig Szabó István (PT Klinikai Központ Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika) szavai által váltak ismertté. Beszámolónk következő részében az infektológia, az immunológia, a hipertónia, a perifériás érbetegségek, a képalkotó vizsgálatok, a diabétesz és az utazásorvostan témakörökben elhangzott előadásokból szemezgettünk. Radnai Anna 21

9 Szabad a betegáramlás, de inkább itthon gyógyuljon a magyar beteg! A határon átnyúló egészségügyi ellátás bevezetésére harminc hónapot kaptak az uniós tagállamok. A szabad mozgás a betegek számára október 26-ától vált lehetővé, ám számos korlátozással, hiszen minden tagállamban védik a nemzeti egészségügyi kasszákat és saját betegeiket is. A betegek szabad mozgására ad lehetőséget az október 25-én életbe lépett európai uniós irányelv (2011/24.), amely harminc hónapos felkészülési idő után vált hatályossá mind a huszonnyolc tagállamban. A közfinanszírozott betegellátásra vonatkozó uniós direktíva így október 26- ától lehetővé teszi a tagállamok betegei számára, hogy más uniós országban kezeltessék magukat saját egészségbiztosítójuk kontójára. A szabadságot azonban már maga a direktíva korlátozza: egyrészt védi a tagállamok állampolgárainak ellátását (pénzért sem előzhetnek a várólistán a külföldiek), másrészt a nemzeti egészségügyi kasszákat. Az irányelv ugyanis hangsúlyozza, hogy az unió más tagországából érkező betegek gyógyítása nem veszélyeztetheti az adott állam betegeinek ellátását, illetve azt, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátás szabadságának nemzeti jogba történő átültetése és alkalmazása nem eredményezhet olyan helyzetet, amelyben a betegeket arra ösztönzik, hogy más tagállamban vegyék igénybe az ellátást, mint ahol biztosítottként jogviszonyuk van. A magyar szabályozást a 340/2013. kormányrendelet tartalmazza (Magyar Közlöny, szeptember 25.). Ebben többek között rögzítik, hogy az uniós irányelv szellemében igénybevett külföldi gyógykezelés költségét a betegeknek meg kell előlegezniük, és csak utólagos megtérítésre tarthatnak igényt. Ráadásul a tervezett külföldi gyógykezelést kizárólag az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiállított előzetes engedély alapján vehetik igénybe más uniós tagállamban. Ha az OEP nem talál hazai szolgáltatót, akkor a beteg által megjelölt uniós szolgáltató megfelelőségét a Pénztár ellenőrizheti, és ha a szolgálgató a hazai finanszírozásnál 30 százalékkal magasabb díjért vállalja a beteg gyógyítását, akkor az OEP kereshet másikat. Minden tagállamra vonatkozó közös szabály a már említett előzetes engedélyezés, amely a beteg által benyújtott kérelemmel indul ezt hatósági eljárás keretében bírálják el, az ellátás orvosszakmai indokoltságát pedig mindenhol független szakértő állapítja meg. A magyar kormányrendelet szabályozza, milyen ellátásokat lehet igénybe venni, így szerepelnek a listán többek között a fekvőbeteg-szakellátások, az egynapos és a kúraszerűen végzett ellátások, a CT, MRI diagnosztikai és terápiás beavatkozások, a labordiagnosztikai és a molekuláris biológiai diagnosztikai eljárások. A kérelem elbírálásakor megnézik, hogy az igényelt külföldi ellátás itthon befogadott és finanszírozott ellátás-e, s ha kiderül, hogy nem, akkor a méltányossági körben folytatódik az eljárás. Ha itthon is befogadott és finanszírozott az ellátás, akkor az OEP külső szakértő bevonásával meghatározza, mennyi az orvosilag indokolt ellátási idő erre harminc napja van a szakértőnek. A szakértői vélemény figyelembevételével az OEP az E. Alap védelme érdekében olyan hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatót keres, amely a teljesítményvolumen-korláton (TVK) felül és a területi ellátási kötelezettségen (TEK) kívül vállalja a beteg ellátását az orvosilag szükséges időn belül. Ha talál ilyen szolgáltatót, elutasítja a beteg külföldi gyógykezelés iránti kérelmét. Ha az OEP nem talál hazai szolgáltatót, akkor a beteg által megjelölt uniós szolgáltató megfelelő- 22

10 ségét a Pénztár ellenőrizheti, és ha a szolgálgató a hazai finanszírozásnál 30 százalékkal magasabb díjért vállalja a beteg gyógyítását, akkor az OEP kereshet másik, olcsóbb külföldi szolgáltatót. Ez az úgynevezett rendeleti ág, amelyben a beteg teljes ellátását megtéríti az OEP. Ugyanakkor, ha a beteg uniós magánszolgáltatót választ ez az irányelvi ág, akkor csak a csak a hazai ellátás költségének mértékéig térítik meg az ellátását. Bár az uniós irányelv eredeti célja szerint betegjogi kérdés elsősorban a határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételének lehetősége, ám hozadéka lehet, hogy segít valamelyest a hazai várólisták ledolgozásában, hiszen a jövő évi költségvetési tervezet szerint ehhez egymilliárd forint pluszforrás áll rendelkezésre. Minden tagországban úgynevezett Nemzeti Kapcsolattartó Pont (NKP) segíti a betegek, illetve az egészségügyi szakemberek, szolgáltatók tájékozódását. Az uniós tagállamból érkező beteg ellátásának bevétele a szolgáltatót illeti, az ellátást ugyanakkor jelentenie kell az OEP felé, amely folyamatosan monitorozza az ellátási igény alakulását az E. Alap védelmében. Ha a betegforgalom utáni OEP-kifizetések elérik a járóbeteg-szakellátási kassza egy százalékát, akkor kormányzati beavatkozás szükséges. Természetesen sürgős esetben továbbra is mindenkit el kell látni, és továbbra sem elvárás, hogy a beteggel anyanyelvén kelljen kommunikálni. Minden tagországban úgynevezett Nemzeti Kapcsolattartó Pont (NKP) segíti a betegek, illetve az egészségügyi szakemberek, szolgáltatók tájékozódását. Hazánkban ezt a feladatot az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) látja el. Az NKP szorosan együttműködik a többi tagállamban létesített kapcsolattartó ponttal, illetve a hazai egészségügyi szervezetekkel, mint például az OEP, OTH, GYEMSZI. Az NKP ingyenesen hívható telefonos zöld számot (belföldről: 06-80/ , külföldről: / ), postai és elektronikus elérhetőséget, valamint minden kedden angol és német nyelven személyes konzultációt is biztosít az érdeklődőknek. Sándor Judit Varró Vince: Az én huszadik századom zárójelentése A könyv a Corfiota Kft. gondozásában jelent meg (481 oldal, 430 részben színes illusztrációval). Kapható a Libri könyvkereskedésekben, illetve közvetlenül utánvétellel: Medfarm Kft Szeged, Pf vagy medfarm@ fre .hu Ára: 3990 Ft (postaköltséggel együtt). 23

11 Késésben vagyunk A nemzetközi trendhez igazodva Az idősebb felnőttek lelki egészségének megőrzése volt a címe a Lelki Egészség világnapi rendezvénynek, melyre a Magyar Pszichiátriai Társaság hívta meg a sajtó képviselőit. Az eseményen elhangzott, pszichiátriai ellátásra vonatkozó ismereteket mutatjuk be olvasóinknak. kérdéskörben 57.-ként végeztünk, jövedelem, foglalkoztatás és képzés szempontjából pedig a 39.-ek lettünk, valószínűleg azért, mert Magyarországon a 65 év felettiek 88%-a rendelkezik közép-, vagy felsőfokú végzettséggel. Az elmúlt 30 évben csökkent hazánkban a szuicid kísérletek száma, ám továbbra is világelsők vagyunk a 65 év felettiek körében végrehajtott és be is fejezett öngyilkosságokat tekintve. Kilencvenegy ország bevonásával végzett felmérést az ENSZ Népesedési Alap és a Health Age International szervezte arra vonatkozóan, hogy mi jellemző általánosan az idős emberek állapotára és életére tájékoztatott dr. Lehóczky Pál, a Magyar Pszichiátriai Társaság elnöke. Az összpontszámokat tekintve Magyarország a 40. helyen végzett, ami hasonló volt a román és szlovák eredményekkel, Ausztria azonban a 11., Csehország a 25. helyezést érte el. Ami még ennél is érdekesebb, hogy az egyes szempontokat tekintve milyen állapotokat tapasztaltak nálunk a kutatók. Négy faktort néztek, melyek közül a társadalmi és szociális beágyazottság vonatkozásában a 65. helyen állunk, az egészségi állapot és ellátottság Jelentősen korlátozza az érintettek orvoshoz jutását, hogy hazánkban megszűntek a demencia-központok Az időskor a demencia rizikófaktora Az idősödő társadalom támasztotta feladatok nem kizárólag az egészségügyi szférát érintik, össztársadalmi szerepvállalást igényelne a problémák orvoslása. A kormányzatnak éppen úgy szerepe lenne ebben, mint az iskoláknak, a munkahelyeknek és az egyes családoknak. 24

12 Fontos lenne a prevenció, a korai felismerés. Magyarországon megszűntek a demencia-központok, ami jelentősen korlátozza az érintettek orvoshoz jutását, de tavaly óta minden pszichiáterhez és neurológushoz beutaló nélkül fordulhatnak a tüneteket észlelő emberek kivizsgálás céljából. A kérdés a demencia vonatkozásában élezhető ki az egészségügyre bár itt sem kizárólag e struktúra érintett, hiszen szociális és társadalmi vonatkozásai ezen betegségkörnek is vannak. Egy 2011-es WHO felmérés alapján a 60 éves, vagy annál idősebb emberek esetén az érintettek 19,4 százaléka küzdött mentális elégtelenséggel, miközben súlyos financiális gondjai voltak 3,8 százaléknak, fizikai korlátokkal pedig 2,7 százalékuknak kell szembenéznie. A demenciával élők hazai helyzetének bemutatásában talán legkompetensebb személy Himmer Éva, a Feledékeny Emberek Hozzátartozói Egyesületének (FEHE) elnöke. A civilszervezet 1999 óta működik, az érintettek egészségügyi és szociális ellátásának javítását tűzték ki célul, igyekeznek szót érteni a mindenkori kormányzattal. A helyzet javult is, de még mindig nagyon nehéz számolt be Himmer Éva. Az Alzheimer-kórra adható meglehetősen drága készítményeket a jelenlegi 50%-os kiemelt támogatás mellett legalább a páciensek fele nem tudja megvásárolni, hozzátartozóik nem kaphatnak ápolási segélyt, ezt a betegséget nem sorolták a fogyatékosságok közé. Fontos lenne a prevenció, a korai felismerés. Magyarországon megszűntek a demencia-központok, ami jelentősen korlátozza az érintettek orvoshoz jutását, de tavaly óta minden pszichiáterhez és neurológushoz beutaló nélkül fordulhatnak a tüneteket észlelő emberek kivizsgálás céljából. Külön finanszírozás nincs. A demenciák között messze leggyakoribb Alzeimer-kór mintegy 10 éven át lappangva van jelen a szervezetben, és az sem szerencsés, hogy egy ilyen viziten rövid idő kb perc áll rendelkezésre. Elképzelhetjük, hogy ezen a területen ez mire elég, ha az eseményen szintén megjelent prof. dr. Rajna Péternek a MPT vezetőségi tagjának aki az Alzheimer kór és egyéb demenciák szaktekintélye rendelésén 70 percet szánnak egy demenciával élő betegre. Az információáramlást a FEHE igyekszik pótolni, személyes konzultációkat tartanak a családoknak, valamint gondozói tréningeket rendeznek, melyeken hozzátartozók és szakápolók egyaránt rendszeresen részt vesznek. Mint az elnöktől megtudtuk, a kormányok Európa-szerte elhatározták magukat a nemzeti demencia-stratégiák kidolgozására, felismervén a demográfiai adatok egészségügyi és társadalmi következményeit. Az idősek aránya 1950-ben az egész világon 8%, 2000-ben 10% volt, 2050-ben azonban az ENSZ A világnépesség öregedése című, 2000-ben közzétett kiadványa szerint az emberiségnek már több mint egyötödét, Európában 36-37%-át 60 éven felüliek teszik majd ki. A nemzeti demencia-stratégiák célja, hogy egyenlő hozzáférést biztosítsanak az adott országban valamennyi érintett számára szociális és egészségügyi vonatkozásban egyaránt. A mi programunk is már csak aláírásra vár A FEHE a brit egészségügyi minisztérium támogatásával adaptálta a szigetországban már Általános orvost keresünk Budapesten Kiemelkedő fizetéssel Elvárásaink: Jó munkabíró képesség, pontosság, precizitás, csapatmunka, jó kézügyesség, jó látás, 3-5 nap munka / hét Munkakör: hajbeültetés - Amennyiben nem rendelkezik gyakorlattal a hajbeültetés területén, úgy a betanulásra lehetőséget biztosítunk! Munkaidő: teljes vagy részmunkaidő. Fizetés: havi Ft netto Kérjük az önéletrajzukat a gabor.molnar@hairpalace.fr címre küldjék! 25

13 három éve sikeresen működő programot a magyar viszonyokra, mondván, hogy nem célszerű éveken át húzni a terv kidolgozását, mikor ahogyan azt dr. Molnár Károly, a Magyar Pszichiátriai Társaság leendő elnöke is hangsúlyozta már el is vagyunk késve annak megvalósításával. Jelen állapotokat tekintve 15 év múlva bekövetkező társadalmi gazdasági és egészségügyi krízissel számolhatunk, már csak a demográfiai jelenségek és a demencia kérdéskörének okozataként is. Himmer Éváék többször jártak Orbán Viktornál, az elmúlt évben folyamatos levelezésben álltak a kormányhivatallal. Idén szeptemberben kaptak választ, mely szerint még idén szeptemberben összehívnak egy első szakértői megbeszélést, amire így októberben is nagyon számítanak, mert mint az elnök asszony fogalmazott: ez a stratégia helyre tehetné a demensek magyarországi ellátását. Annál is fontosabb volna, hogy a következő két évben elkészüljön a program, mert a FEHE a MPT támogatásával megpályázta a évi Nemzetközi Alzheimer Konferencia megrendezését, amit meg is nyertek, de egy évvel előbb, 2016-ra kapták meg a jogot, mert az ezt az évet elvállaló Kairóban mégsem tudják összehozni a jeles eseményt. A szakma az államtitkárságtól kapja az ígéretet Lehóczky Pál emlékeztetett a hajdan sokat emlegetett LEGOP-ra, amely nem lett végül országos program. Jelenleg ehelyett az európai tendenciákhoz kapcsolódóan egy Mentális Egészség Szakpolitikai Programot (MESZP) Az országban minden tekintetben rendkívül egyenlőtlen a pszichiátriai ellátáshoz való hozzáférés mind az ellátóhelyek mennyisége, mind a meglévő helyek minősége tekintetében. A struktúra adott, a szakember, a pénz, a kapacitás ugyanakkor hiányzik, pedig a jelenlegi rendszerben a gondozók a korszerű közösségi ellátás kiépülését is elősegíthetnék. hoztak létre, melyben a minisztérium és a szakemberek a mentális ügyek egészségügyi vetületével foglalkoznak elsősorban, bár megfogalmazzák a szociális ágazat és az oktatás felé való kapcsolódási pontokat is, nem akarnak mindent egy csomagban megoldani ahogyan a kritikák szerint a LEGOP programban tervezték. Ez a program egy lehetőség hangsúlyozta a szakmai társaság elnöke, hogy az egyre nyomasztóbb helyzetben, ahol a mentális zavarok és pszichés betegségek száma és aránya növekszik, történjék valami. A projekt egy felméréssel, tehát valós adatokkal indul. A helyzetelemzésben kiemelik, hogy Magyarország Európán belül az egyik leggyorsabban elöregedő ország, így a neuropszichiátriai zavarok és a demencia tekintetében jelentős feladatok jelennek meg az egészségügyben. Felkészültségünk ugyanakkor nem ad okot elégedettségre: tól 2010-ig ra csökkent a pszichiáterek száma, az MPT által az ellátás legfontosabb elemeként számon tartott pszichiátriai gondozókban dolgozók aránya 76%-ra csökkent ben 36 pszichiátriai végzettséggel rendelkező orvos kért ki kitelepüléshez szükséges okmányokat. Mint Tunyi Tündétől, a Magyar Pszichiátriai Társaság szakdolgozói szekció vezetőjétől megtudtuk, a pszichiátriai szakápolók sincsenek jobb helyzetben: 2007-ben 47, egy évvel később 46, most már 51 év az átlagéletkor körükben. Az ápolók közül is főleg a középréteg képviselői mennek külföldre, ahol felkészültségük miatt tárt karokkal fogadják őket. Nincs utánpótlás, nincs motiváció mondta a szakember, majd arról is beszámolt, hogy képzésük finanszírozására uniós forráshoz jutottak, ami lehetővé teszi az érettségivel és pszichiátriai szakápolói képesítéssel rendelkező ápolók továbbtanulását, ugyanakkor a programba bevont munkatársak körének bővítésére lenne szükség. Meg kellene őrizni a gondozókat A MPT elnöke kiemelte még, hogy Magyarországon a nem gyógyszeres pszichiátriai kezelést jóval kevésbé veszik igénybe a rászorulók, mint a gyógyszeres terápiákat: egy évben kevesebb magyar keres pszichiáternél segítséget, mint amennyi pszichotróp gyógyszert két hét alatt bevesznek a pszichoterápiás ellátás rendszerét tehát fejleszteni kellene. Az országban minden tekintetben rendkívül egyenlőtlen a pszichiátriai ellátáshoz való hozzáférés mind az ellátóhelyek mennyisége, mind a meglévő helyek minősége tekintetében. A végül megalakult új OPNI mögé most már egységesen felzárkózott a szakma tudtuk meg továbbá, ami a legnagyobb veszély, az a gondozók helyzete. Az új OPNI-ba nem kell beutaló, az orvosoknak joguk van betegállományban tartani pácienseiket, és meg is lehet fordítani az ellátás útját a gondozóból ki lehet menni a betegek otthonába, ha arra van szükség. A struktúra adott, a szakember, a pénz, a kapacitás ugyanakkor hiányzik, pedig a jelenlegi rendszerben a gondozók a korszerű közösségi ellátás kiépülését is elősegíthetnék. Radnai Anna 26

14 Uniós betegek lettünk Valószínűleg fél év alatt elsimulnak majd azok a hullámok, amelyeket a határon átnyúló betegellátás most megnyílt lehetősége indíthat el. Október 25-én újabb szempont szerint egyesült Európa: bármely tagállam polgára immár szabályozott keretek között kérhet egészségügyi ellátást az unió határain belül. Az eljárás megindításához a hazaiak részletes tájékoztatást, és az ügyintézéshez pedig segítséget az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központtól (OBDK) kaphatnak. A külföldiek számára ugyancsak az OBDK jelenti a tájékozódási bázist, ha magyar kórházban, magyar orvosoktól szeretnének kezelést kapni. Novák Krisztina, az OBDK főigazgatója az Orvosok Lapját arról tájékoztatta, hogy egyelőre angol, német, francia és olasz nyelven készültek fel az információk átadására, amelyet a jövőben további nyelvekkel bővítenek. Az érdeklődők kérdéseit a központ telefonon vagy írásban fogadja, illetve személyesen is segítséget nyújt, amennyiben erre szükség van. A munkára fiatal orvosokat és szakdolgozókat is toboroznak, akik rotációval dolgozhatnak a Nemzeti Kapcsolattartó Pont működtetése révén. Ilyen adatbázis, virtuális kapcsolati tér egyébként minden tagállamban működik, így segítve az uniós betegek mielőbbi gyógyuláshoz jutását. A betegek lehetőségeit természetesen szabályokhoz kötötték. Az egyik fontos tényező emelte ki a főigazgató, hogy bármely uniós páciens csak akkor kaphat elektív ellátást nálunk, ha kezelése nem veszélyezteti a magyar ellátórendszer működését, nem nehezíti az Novák Krisztina bármely uniós páciens csak akkor kaphat elektív ellátást nálunk, ha kezelése nem veszélyezteti a magyar ellátórendszer működését, nem nehezíti az itthoniak gyógyuláshoz jutását. itthoniak gyógyuláshoz jutását. Így bárhonnan érkezzen is, a várólista végére sorolódik, s meg kell várnia, amíg a többiek elfogynak előle. Közfinanszírozással pedig magyar beteg akkor kérhet külföldön irányelv szerinti ellátást, ha arra itthon nincs mód, és az OEP az előzetes engedélyét megadta erre. Az elszámolás alapjául az uniós irányelv, illetve az idevonatkozó rendelet szolgál. Információs bázisával az OBDK tulajdonképpen összekötő, koordináló szerepet játszik a betegellátásban érintett intézményekkel. Kérdésünkre, vajon mennyi időt vesz igénybe az érdeklődők kérdéseire történő válaszadás, Novák Krisztina öt-tíz napot jelölt meg. Két héten belül tehát minden érintett részletes tájékoztatást kaphat például arról, milyen dokumentumok szükségesek a külföldi gyógykezeléshez. A külföldiek egészségturizmusa eddig sem volt ismeretlen jelenség, kérdés, hány magyar beteg indul meg mostantól, hogy másutt gyógykezeltesse magát. Egyelőre nem tudni, mekkora lesz a forgalom hiszen ilyen általános lehetőség még nem volt, de az OBDK főigazgató reményei szerint 4 6 hónap múlva már beszélhetünk tapasztalatokról. Szerinte valószínűleg fél év múlva látható lesz, mekkora igényre lehet számítani ezen a területen. Október 25-ével természetesen bővült az OBDK honlapja is; ide csatornázták be a magyar állampolgárok számára könnyen kezelhető eubetegjog.hu website-ot, és az irányelvnek megfelelően a külföldi állampolgárok számára angol nyelvű website-ot is. A honlap a napi gyakorlatnak és információáradatnak megfelelően folyamatosan frissülni fog. Niczky Emőke 27

15 A vizeletkontinencia és a modern tudomány A női és férfi populáció jelentős része szembesül élete során rövidebb-hosszabb ideig az inkontinencia valamelyik formájával. Magyarországon ezer emberről beszélünk, Európában a nők 25%-nál fordul elő bizonyos ideig, illetve időszakban vizelettartási zavar tudtuk meg a téma egyik legkiemelkedőbb szakértőjétől, dr. Simon Zsolt urológus főorvostól. Beszélgetésünkben mélyre ható bepillantást nyerhettünk a vizelettartási zavarok különböző diagnosztikus és terápiás módszereibe, valamint megismerhettük azok indikációs köreit és hatékonyságát. Budapesten egy nemzetközi továbbképző konferenciával egybekötve tartották a Magyar Kontinencia Társaság IV. kongresszusát. Milyen fontos témák merültek fel a szakmai rendezvényen? A Magyar Kontinencia Társaság éves kongresszusának szervezése közben merült fel a lehetőség, hogy a Nemzetközi Kontinencia Társaság továbbképző kurzust szervezne Budapestre, ami rendkívül nagy megtiszteltetés volt számunkra, hiszen szervezetünk nem tekint vissza olyan nagy múltra, mint számos más európai országban a hasonló grémiumok. Jó lehetőség volt ez számunkra, hogy a magyar kolléganők és kollégák első kézből szerezzenek tudomást a nemzetközileg ismert szaktekintélyektől a terület legfrissebb vívmányairól és irányelveiről. Mindezt elsősorban Helmut G. Madersbacher professzornak köszönhettük, aki Dr. Simon Zsolt évtizedek óta segíti a hazai szakembereket. Többünknek lehetősége volt tanulmányúton járni az általa vezetett intézményben. Milyen prioritások mentén építették fel a nemzetközi, és milyen témákat helyeztek előtérbe a hazai szakmai grémium konferenciájának napján? Az előadók az inkontinencia kivizsgálását és terápiáját illetően a teljes spektrumot felölelték, bemutatva a legújabb kutatási eredményeket. A Nemzetközi Kontinencia Társaság képviselői javasolták a standard vizsgálati eredményeket, valamint nagy tapasztalattal mutatták be a különböző terápiás módszerek előnyeit és hátrányait. Másnap, saját társaságunk konferenciáján a hazánkban felhalmozódott tapasztalatokat osztottuk meg egymással, és megvitattuk az aktuális nehézségeket azzal a céllal, hogy kialakítsuk közös álláspontunkat, amelyet képviselünk a terület iránt érdeklődő kollégák, és a támogatottságot illetően az OEP felé. Mennyire volt érzékelhető különbség a nyugat-európai és a hazai ellátás között a lehetőségek szempontjából? 28

16 Magyarországon a szokásos anyagi nehézségek szabnak csak határt. A diagnosztikában használatos urodinámiás berendezésekbe nem tudunk olyan szinten invesztálni, mint a nyugati kollégák. Ennek ellenére azért itthon is található korszerű berendezés, pl. nálunk, a Magyar Honvédség Egészségügyi Központ Urológiai Osztályán. A nemzetközi előadások jelentősége nem is ezekben a különbségekben mérhető, hanem, hogy a magyar szakemberek a tapasztaltabb külföldi kollégák előadásaiból mélyebben megismerhetik a diagnosztikus lépéseket. Terápiás területen sincs lényeges elmaradásunk. Öt-hat éves küzdelem után végre sikerült a finanszírozásba illeszteni a szalagműtéteket 2008 óta végzünk ilyen beavatkozásokat, az egykori Szabolcs utcai Országos Gyógyintézeti Közponban kezdtük, azóta országosan is elterjedt ez a módszer. Az utóbbi években már megfelelő esetekben, néhány kijelölt intézményben alkalmazhatjuk az ún. artificiális vagy mű-sphincter záróizomzat beépítést, amelyre főként férfi betegek körében van szükség, amikor más módon nem lehet operálni őket. Nyugaton az 1980-as évek elejétől alkalmazzák ezt az eszközt, ára meghaladja az 1 millió forintot. Azon vagyunk, hogy kialakítsunk egy inkontinens betegeket fogadó hálózatot, amely speciális szakrendeléseket Az alapellátásban jelentős leterheltség mellett dolgoznak a kollégák, ráadásul az inkontinenciával élő emberek nem szívesen beszélnek állapotukról, egyrészt mert elkerülhetetlennek tartják, másrészt mert szégyellik. KRISTÁLY AKCIÓ ólomkristály lámpákra érvényes ig Kivéve a már akciós árukra és az alkatrészekre. biztosítana az érintettek számára. Az elsőként megalakult, ezzel foglalkozó tudományos társaság a Magyar Nőorvos Társaságon belül tagozódott Uroginekológiai (Nőgyógyászati Urológiai) Szekció, melynek tagjai 1998-tól igyekeznek megismertetni a modern diagnosztikus és terápiás módszerekkel elsősorban a nőgyógyászokat és a többi szakorvost. Miért a nőgyógyászaton belül kezdett markánsan megjelenni ez a terület? Úgy alakult, hogy nálunk a hölgyek többsége elsősorban a nőgyógyászokhoz fordul ezzel a problémával, amivel nincs semmi gond, csupán ennek következtében mélyebben is foglalkozniuk kell a nőgyógyász kollégáknak is ezzel a problémakörrel. E téren nagy előrelépések történtek, bár még vannak hiányosságok. A szekció megalakulását követően már egy szélesebb területet átölelő funkcióval alapítottuk meg a Magyar Kontinencia Társaságot, mely mellett a szekció is tovább működik a Magyar Nőorvos Társaság és a Magyar Urológus Társaság támogatásával. Mi a Magyar Kontinencia Társaság fő célkitűzése jelenleg? Elsősorban az alapellátást szeretnénk involválni, hogy a betegeket már háziorvosi szinten elérjük. Az alapellátásban jelentős leterheltség mellett dolgoznak a kollégák, ráadásul az inkontinenciával élő -ig -15% 1113 Budapest, Karolina út 17. Tel.: 0036/1/ mfb@orion.co.at terjedo állandó kedvezmény orvoskamarai igazolvány bemutatásakor (kivéve az alkatrészeket és az akciós árukat) emberek nem szívesen beszélnek állapotukról, egyrészt mert elkerülhetetlennek tartják, másrészt mert szégyellik. Ezért fontos, hogy a családorvos rákérdezzen a problémára, ha bármilyen lehetőséget is lát arra, hogy páciense vizelettartási zavarokkal küzd. Ne oldják meg a problémát azzal, hogy felírnak valamilyen betétet a beteg számára, mert a betét jó dolog, de önmagában nem gyógykezelés. A legtöbb esetben kideríthető az inkontinencia oka és tudunk segíteni. Milyen feladatot láthat el a háziorvos a kivizsgáláson és a kezelésen belül? Ha csak egy-két alapvető kérdést feltesznek betegüknek és elvégeznek néhány alapvizsgálatot, azzal már rengeteget segítenek, különösen, ha utána továbbküldik a beteget egy olyan centrumba vagy rendelőbe, ahol célzottan az inkontinenciával élő emberekkel foglalkoznak. Milyen rizikófaktorok észlelése esetén kell a háziorvosnak feltennie ezeket a kérdéseket? Ez a probléma nőknél kétszer olyan gyakran fordul elő, mint férfiaknál, akiknél leginkább prosztata vagy hasonló területen végzett műtétek következtében vagy prosztataproblémák kísérőjeként jelentkezik. A neurogén idegi eredetű inkontinencia egyforma gyakorisággal érinti a két nemet. Az életkor nem feltétlenül kiváltója 29

17 Számos gyógyszer hatással van a vizelettartásra-, -ürítésre. az inkontinenciának, de kétségtelen, hogy bizonyos típusú inkontinenciaformák az életkor előrehaladtával nagyobb gyakorisággal jelentkeznek. Kockázati tényezőként ismerjük még az egészségesnél magasabb testsúlyt, bizonyos műtéteket, a nehéz szülést, a dohányzást, a székrekedést stb. Külön területet képeznek az idegi megbetegedések okozta inkontinenciaformák, melyek sokszor más típusú kezelést is igényelnek. Az agyi és gerinceredetű betegségek mellett egyre gyakoribbak a baleseti sérülések is. Ezekkel a páciensekkel a neurourológia képviselői foglalkoznak. A rizikófaktorok megszüntetése a felismerés elősegítése mellett a kezelés első lépése. A továbbiak meghatározása előtt azonban diagnosztikai eljárásokra van szükség. Miből áll a diagnosztika kezdve az alapvizsgálattal egészen az urodinámiás laborban végzett eljárásokig? Az alapvizsgálat egy sima vizeletvizsgálatból és ultrahangos vizsgálatból áll. Utóbbival a visszamaradó vizeletet mérjük, hogy megtudjuk, teljesen kiürül-e a hólyag. Ki lehet tölteni továbbá az e célból szerkesztett kérdőívek valamelyikét, ami alapján már akár arról is képet kaphatunk, hogy az inkontinencia mely típusától szenved páciensünk. Megkérhetjük továbbá, hogy három napig vezessen vizelési naplót, melyből kiderül, hogy milyen gyakorisággal és milyen mennyiségben fordul elő életében a vizeletvesztés, illetve ürítés. A legegyszerűbb napló, ha a páciens felírja egy papírra, hogy mikor mennyit iszik, mikor mennyit pisil és mikor észlelt akaratlan vizeletvesztést. Akinek nincs mérőedénye, az bejelölheti egy befőttes üvegen is a mennyiségeket. Meg kell jelölni azt is, hogy mikor feküdtünk le, és reggel hány órakor keltünk fel. Így a szakorvos rögtön láthatja, hogy milyen mértékű a beteg nappali és éjszakai frekvenciája, milyen vizeletmennyiséget ürít, és milyen gyakorisággal. Az inkontinenciával foglalkozó szakrendeléseken milyen további lépéseket tesznek a probléma felderítésére és kezelésére? A már említett vizsgálatok eredményeinek birtokában könnyebben el lehet dönteni, hogy melyik inkontinenciatípussal állunk szemben, ami azért fontos, mert ez a kérdés alapvető a kezelés meghatározásakor. Már az elkülönítő diagnosztika eszköze a vizelési napló is, hiszen így megtudjuk, hogy páciensünknek gyakori, de kis mennyiségű a vizeletürítése, vagy gyakori, nagy porciójú vizeletürítése van. Az első eset inkább a hólyag hiperaktivitásra utal. Amennyiben a háromnapi átlagot tekintve azt látjuk, hogy páciensünk éjszaka vizel gyakrabban és nagyobb mennyiségben, akkor felmerül az éjszakai poliuria lehetősége mikor az ember rossz keringése következtében jár gyakran WC-re. Ebben az esetben az illető azért keresi fel éjszaka gyakrabban a mosdót, mert a meggyengült keringés következtében a szív napközben elsősorban az izomzat, az agy és más szervek szükséges vérellátását tudja biztosítani, majd éjszaka küldi a vesék felé, ezért akkor választódik ki a vizelet nagyobb mennyiségben. Ebben az esetben máris továbbküldhetjük betegünket kardiológiai kivizsgálásra. A szakorvosi rendelőben továbbá felvesszük az anamnézist, vagyis megnézzük a kórelőzményt. Kikérdezzük betegünket, hogy milyen műtétei voltak, történt-e baleset életében, hogyan kezdődött a probléma, köti-e valamilyen eseményhez jelentkezését, mennyire zavarják a tünetek, használ-e betétet stb. Meg kell néznünk továbbá, hogy milyen gyógyszereket szed páciensünk, ugyanis számos olyan készítmény használatos napjainkban, amelyek hatással vannak a vizelettárolás és -ürítés gyakorlatára. Többek között a vérnyomáscsökkentőknek is lehet ilyen mellékhatása. Sok esetben vízhajtót is tartalmaznak, és a beteg lehet, hogy a nagyobb mennyiségű vizeletet már nem tudja tartani, míg a kisebb menynyiséget tudná. Olyan gyógyszerek is vannak, amelyek izomlazító hatásukkal szólnak bele a vizelettárolási képességekbe. Erre feltétlen időt kell tehát szánni. Mindezek után megvizsgáljuk a beteget. Ellenőrizzük, hogy vannak-e anatómiai elváltozások szervezetében süllyedés a hüvelyben, pl., hogy milyen állapotban van gátizomzata, milyenek reflexei nincs-e 30

18 idegi zavarra utaló jel stb. Ezek a vizsgálatok semmilyen megterhelést nem jelentenek sem az orvos, sem a beteg számára. Amennyiben tehát kezünkben van a vizelési napló, ellenőriztük ultrahangos vizsgálattal, hogy kiürül-e vizelés után a hólyag, kézhez kaptuk a vizelet laboratóriumi vizsgálatának eredményét tehát tudjuk, hogy nincs-e betegünknek pl. hólyaghurutja, ami szintén gyakori, kényszerítő vizelési ingerrel jár és a többi említett vizsgálatot is elvégeztük, már eséllyel be tudjuk sorolni valamelyik inkontinenciatípusba páciensünk kórképét. Melyek az említett inkontinenciatípusok? Két nagy inkontinenciatípust különböztetünk meg, a stressz- és a sürgősségi, más néven urge-inkontinenciát. Előbbi forma a hólyagra gyakorolt stresszhatás után kapta nevét, ugyanis ebben az esetben az akaratlan vizeletvesztés a hólyagra gyakorolt nyomás miatt következik be. Ilyen stresszt okozhat pl. a lépcsőzés, a köhögés, a vízszintes helyzetből való felállás, a nevetés, a tüsszentés, az ugrálás. Az említett mozdulatok hatására megváltozik a hasi nyomás, a kismedence alján található hólyagra hirtelen nagyobb teher nehezedik. Normál esetben, még ha telt is a hólyag, a kimenetelénél található, húgycső felőli, gyűrűszerű záróizomzat megfeszül, és nem engedi a vizeletet elcseppenni. Mi lehet az oka annak, ha ez mégsem így működik? Akár egy strukturális változás pl. többszöri szülést vagy menopauzát követő medencefenéki Egyik külföldi előadónk éppen arról értekezett, hogy milyen rendkívüli jelentősége van az inkontinencia kezelésében az agyi folyamatoknak hogy megfelelően rögzüljön a páciensben mindaz, ami a kontinencia kialakításához szükséges. ellazulás miatt megváltozik a hólyag anatómiai helyzete (az egész lejjebb csúszik), és már nem zár olyan tökéletesen ez az izomzat, így mikor nyomás éri és lejjebb kerül a húgycső és a hólyag, nem tudja bent tartani a vizeletet. Más esetben maga a záróizom működési zavara okozza a gondot, mikor a hólyagban létrejövő nyomásváltozást azért nem kompenzálja, mert nem zár tökéletesen. Milyen fiziológiai folyamat következménye a sürgősségi inkontinencia? A sürgősségi inkontinencia hólyagműködési zavar következménye ebben a kórképben a hólyagfalban található receptorok érzékelők működnek rosszul. Jellemző tünetei a sürgető, gyakori vizelési inger abban az esetben is, mikor még csak kevés vizelet található a hólyagban. Nyolcnál több nappali és többszöri éjszakai vizelés utal a problémára. A gyakori inger már önmagában is rontja a betegek életminőségét, ehhez társulhat egyes esetekben maga az inkontinencia mikor a késztetéses inger vizeletveszteséggel is jár, mert a hólyag hirtelen összehúzódik és a beteg nem tudja megtartani a vizeletet. Mi a következő lépés? Amennyiben már tudjuk, hogy milyen inkontinenciatípussal állunk szemben, el lehet kezdeni a kezelést. Ha nem valami komoly, korrekciót igénylő anatómiai probléma okozza az inkontinenciát, és gyulladásra vagy egyéb speciális kezelés igényére utaló tünetet sem észleltünk, akkor első lépésben a konzervatív kezelés jön szóba. Minden ide tartozik, ami nem invazív beavatkozással jár a legfontosabb pillérek a gátizomtorna és a gyógyszeres terápia. Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre a különböző inkontinenciatípusokban? A konzervatív kezelési módszerek közül mindkettő esetében ajánlott az életmódváltás az ideális testsúly elérése, a dohányzás abbahagyása. A már említett gáti izomtornák szintén mindkét esetben hatékonyak lehetnek. Célszerű egyéni programon részt venni a gyógytornász vezetésével, mert a szakember nem kizárólag az izom megerősítésében segíthet, hanem bizonyos szokások megváltoztatását is irányíthatja. A gyógytornászt tájékoztatja a szakorvos, hogy a páciens melyik funkciója szenved zavart, majd a tréner megtanítja a beteget annak az izomcsoportnak a használatára és erősítésére, amelyre személy szerint neki szüksége van kontinenciája helyreállításához. Ez a terápia életkortól függetlenül nagyon hatásos lehet, 80 év feletti hölgyeknél is láttam gyönyörű eredményeket. Azt azonban az orvosnak kell eldönteni, hogy az adott páciens fizikailag alkalmas-e a tornára, és elengedhe- 31

19 tetlen a beteg motivációja hogy kitartó legyen, elhiggye, hogy ha kellő alapossággal és ideig végzi a gyakorlatokat, akkor eredményre juthat. Meg kell értenie, hogy miért kell csinálnia és hinnie kell erőfeszítéseinek eredményességében. Egyik külföldi előadónk éppen arról értekezett, hogy milyen rendkívüli jelentősége van az inkontinencia kezelésében az agyi folyamatoknak hogy megfelelően rögzüljön a páciensben mindaz, ami a kontinencia kialakításához szükséges. Sokszor az agy és a vizelési mechanizmus közötti összefüggés vész el, és ennek újbóli megteremtése legalább olyan fontos, mint maga az izomtorna-gyakorlat. Ez a legjobb módszer, mert amennyiben ez sikerre vezet, nem kell beavatkoznunk a szervezet természetes anatómiai és funkcionális rendjébe. A torna mellett elektrostimulátort is alkalmazhatunk, ami passzív izomtréninget jelent. Az urge-inkontinenciánál a viselkedésre vonatkozó tréningek is segíthetnek, mikor a páciens mindig próbálja egy kicsit tovább megtartani a vizeletet ürítés előtt, a késztetés ellenére. Így is fokozatosan javítani lehet a hólyag kapacitását itt megint csak egy agyi folyamatot befolyásol az ember. Mindez persze időigényes, ezekkel a páciensekkel türelmesen kell foglalkozni. Ezek után választhatjuk ketté a konzervatív terápiás javaslatokat, mert a stresszinkontinenciára pillanatnyilag nem rendelkezünk hatásos gyógyszeres megoldással, ellenben az urge-inkontinenciánál a tréningeket követően gyógyszert is adhatunk. Ma már Magyarországon is léteznek urodinamikai vizsgálócentrumok, bár nem ártana, ha több lenne, és korszerűbb készülékekkel működnének. Ezek a készítmények csökkentik a hólyagizomzat ingerlékenységét. Az idegvégződésekre hatva csökkentjük bizonyos receptorok érzékenységét, és így nagyobb lesz a hólyagkapacitás, valamint csökken a hirtelen összehúzódások száma. Milyen kockázata van a gyógyszeres kezelésnek? Létezik egy több mint húsz éve használatos gyógyszer, és korszerűbb készítmények is rendelkezésünkre állnak. A problémát a mellékhatások okozzák, ezért nem tökéletes ez a megoldás. A gyógyszer nem kizárólag a hólyagra hat, hanem nyálmirigyekre ezért a szájszárazság a leggyakoribb mellékhatás, az agyra, a belekre, a szívre egyaránt, ezért nagyon pontosan kell beállítani a dózist, hogy a legjobb hatást garantáljuk a lehető legkevesebb mellékhatással. A kevesebb mellékhatással rendelkező modernebb készítményeket is lehet kapni hazánkban, bár tízszeres-hússzoros áron, mint a régi készítményt. Mi a következő lépés, ha az eddig említett terápiák nem hatásosak? Ebben az esetben újabb diagnosztikus eljárás javallott a további terápiás útvonal minél pontosabb kijelölése céljából. Ekkor van szükség az urodinamikai vizsgálatra. Ez egy funkcionális vizsgálat, melynek során megmérhetjük a hólyagizomzat és a záróizomzat működését több fázisban: amikor telítődik a hólyag, amikor meg kell tartani a bent lévő folyadékot, majd vizelés közben. Ma már Magyarországon is léteznek urodinamikai vizsgálócentrumok, bár nem ártana, ha több lenne, és korszerűbb készülékekkel működnének. Stresszinkontinencia esetén az urodinamikai vizsgálat segíthet eldönteni, hogy milyen típusú műtétet javasoljunk. Majd minden műtéti típus hozzáférhető Magyarországon, a probléma csak abból adódhat, ha nem a megfelelő műtéti típust alkalmazzák. Mivel a vizsgálat valójában a hólyagon és a hason belüli nyomás ellenőrzésén alapul, urge-inkontinencia esetén alkalmazásával egyértelműen látható, hogy a hólyagizomzat önkéntelenül összehúzódik a telítődés folyamata közben, ami normál esetben nem következik be, a folyadék töltésének hatására nincs nyomásemelkedés, mert a hólyagizom tágul, egészen addig, míg el nem jutunk a teljes telítődésig. A hólyagon belül és a hason belül mért nyomás differenciája a detrusornyomás, amit az izomzat fejt ki. A műszer a kétféle nyomást automatikusan különválasztja, és kirajzolja az orvos számára sokatmondó görbét. Ezt követően a beteg vizelésének folyamata közben ugyanezzel a készülékkel végzünk egy uroflowmetriát (vizeletáramlás-mérést), megnézzük, hogy milyen a vizelet áramlásának erőssége, gyorsasága, és gáti szummációs elektromiográfiát is készítünk, amivel a záróizomzat mozgását térképezzük fel a neurológusokkal ellentétben nem az egyes izmok, hanem az izomcsoport mozgására koncentrálva, hogy szinkronban van-e a gátizom működése a hólyag telítődésével és a vizelési szándékkal. A hólyag egy simaizomzat, ami lassabban működik, a záróizom pedig harántcsíkolt izomzat, amely gyors reakcióra képes. Vannak olyan idegi zavarok, melyek során a kettő nem működik szinkronban, az egyik összehúzódik, a másik nem nyílik ki, például. Ezt is lehet látni a monitoron, és így könnyebben következtetéseket vonhatunk le a vizelési zavar hátterére vonatkozóan. A vizsgálat elvégzésével együtt általában készítünk egy javaslatot, hogy ha szükséges, milyen műtéti típus segíthetne a páciens állapotán. Milyen különböző műtéti lehetőségek állnak rendelkezésre? Napjainkban a leggyakrabban alkalmazott műtéti megoldás a szalagbeültetés. Az eljárást 1996-ban dolgozta ki egy svéd nőgyógyász- 32

20 Tartósnak bizonyultak a korábban elvégzett műtétek által elért eredmények professzor. A kis megterheléssel járó műtét lényege, hogy a hüvely felől a húgycső alá behelyezünk egy U alakú szalagot, amelynek a két végződését a szeméremcsont felett vezetjük ki majd levágjuk, tehát ebből semmi nem látszik. Mindössze egy cm vágás szükséges mindehhez, a hüvelyen belül. A szalag egy speciális hálószerkezetű polipropilén anyag, aminek a feszességét úgy kell beállítani, hogy megfelelő tartást biztosítson, ugyanakkor feszülésmentes legyen. Nem öltésekkel rögzítjük, hiszen a szalag beépül a szövetek közé és végeredményben megfelelő tartást biztosít ahhoz, hogy a hirtelen hasi nyomás ne engedje kinyílni a hólyagot. Az elvégzett műtétek 90 95%-a jól sikerül, ami nagyon jó aránynak számít a korábbi műtéti eljárások eredményességéhez képest. A beavatkozás másik módja, mikor a szalagot nem U alakban, hanem szélesebb félkör alakba húzva helyezik be, és a medence felé vezetik ki. Technika kérdése, hogy ki melyik módszert választja. Gyakori megoldás még a laparoszkóppal vagy nyílt műtéttel egyaránt végezhető műtét, melynek során két oldalon a hólyagnyak mellett betett speciális öltésekkel Cooper-szalaghoz rögzített öltésekkel megfelelő anatómiai helyzetbe hozható a húgycső és a hólyagnyak, és ezt a tartást hosszú távon is tudjuk biztosítani. Mindkét eljárás kombinálható egyéb anatómiai problémák helyrehozásával, mint pl. mikor hólyagsérv következtében a hüvely fala kissé ellazul, és kis mértékben belecsúszik a hólyag. Korábban számtalan egyéb eljárást is kipróbáltak, de napjainkra ezt a két műtéti eljárást alkalmazzák stresszinkontinencia gyógyítására a legtöbb esetben, nálunk és a világban is. Mennyire tartósak a műtéti eredmények? Végeztem egy felmérést 1998-tól, melynek során az első 100 betegemet visszamenőleg kikérdeztem és rendszeresen megvizsgáltam. Úgy tűnik, hogy a kontinencia megtartása a vizsgálatban részt vevő pácienseim körében még mindig 86 90%-os, egy 5 éves periódust illetően is. Azóta születtek még hasonló felmérések, hasonló eredményekkel. Milyen kezelési módszer ajánlható konzervatív terápiára nem reagáló hiperaktívhólyag-szindróma esetén? Az urodinamikai vizsgálat elvégzése után ezt az állapotot már detrusor-hiperaktivitásnak nevezzük, hiszen már észleltük, hogy ez az izomzat felelős a problémáért. Aránylag új eljárásnak számít a botulinum toxin nevű idegméreg használata, amelyet kis dózisban, megfelelő módon adva a gyógyászatban és a kozmetikában is alkalmaznak. Lényege, hogy megbénítja az idegvégződéseket, és ezáltal csökkenti a hólyagban kialakuló ingerületet. A hólyagban több különböző ponton adjuk be az anyagot. Mivel a vegyület egy idő után felszívódik, az eljárást időszakonként meg kell ismételni. A lehetőség már Magyarországon is hozzáférhető. A szer beadása a következőképpen zajlik: a húgycsövön keresztül bevezetünk egy cisztoszkópot, amelynek a segítségével láthatjuk a hólyag belső felszínét. Majd az eszköz munkacsatornáján keresztül bevezetünk egy vékony csövet, amelynek a végén tű található, és mint egy injekcióval, megszúrhatjuk a hólyag belsejét, olyan mozdulattal, mint mikor a bőr alá fecskendezzük be a gyógyszert. Természetesen érzéstelenítésben (altatásban) végezhető. Mindezeken túl vannak végső esetben alkalmazható műtéti módszerek, pl. mikor a hólyagból leveszünk egy réteget vagy épp, hogy kiegészítjük béllel a hólyag falát, hogy az érzékenység megszűnjön, de hál Istennek ezekre az operációkra ritkán kerül sor. Radnai Anna 33