Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Felnõttkori aszeptikus combfej nekrózisról (1. módosított változat) I. Alapvetõ megfontolások

Átírás

1 3236 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Felnõttkori aszeptikus combfej nekrózisról (1. módosított változat) Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások Szinonímák: Avaszkuláris femurfej nekrózis, Necrosis capitis femoris, Idiopathiás asepticus combfej elhalás, Femurfej necrosis, AVFN. 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe ortopédia, rheumatológia, traumatológia (mozgásszervi betegségekkel foglalkozók) radiológia 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. A combfej nekrózisos betegek szakmai kompetenciák értelmében végzett gyógyító-megelõzõ ellátása. 3. Definíció A combfej egészének vagy egy részének elhalása vérkeringési zavar, érelzáródás miatt (A szintû evidencia - 29). Ez általában a combfej elülsõ, felsõ és oldalsó részét érinti, amely súlyos arthrosishoz vezethet. Ettõl az entitástól elkülönítendõ a mediális combnyaktörést követõ combfejelhalás, az ún. poszttraumás fejnekrózis, melyet a Combnyaktörés kezelésének szakmai protokollja tárgyal és egy másik beteg populációt érint (idõs, osteoporosisos nõbetegek) Kiváltó tényezõk Elõfordulási gyakorisága: (B szintû evidencia - 1, 4, 8, 10, 22, 24) csípõízületet érintõ trauma esetén 11-45% (kivéve mediális combnyaktörést követõ fejelhalás) alkoholizmus esetén 40%-ban fordul elõ, ebbõl 73%-ban kétoldali kortikoszteroid kezelés esetén 5-25% vese transzplantáció esetén az elsõ évben 40%, a második évben 85%, 54-80%-ban kétoldali megjelenéssel SLE esetén 5-40% rheumatoid arthritis esetén 12% haemophilia esetén 3% További okok: caisson betegség, pankreatitis, koagulopathiák, dialysis, irradiáció, Gaucher-kór, sarlósejtes aneamia, Cushing-kór, óriás sejtes arthritis, hyperurikémia (köszvény), hypercholesterinaemia és lipidaemia, dohányzás, terhesség III. trimesztere Létezik továbbá az ún. idiopathiás forma, amikor a fenti okok egyike sem mutatható ki anamnesztikusan 3.2. Kockázati tényezõk Lásd elõzõ (3.1.) pont. 4. Panaszok, tünetek, általános jellemzõk Általában hirtelen kezdõdõ csípõfájdalom, amelyet néha térdpanaszok elõznek meg. A fájdalmas idõszakokban sántítás jelentkezik (érintett oldal kímélõ jellegû sántítása) Az esetek egy részben kétoldali panaszok jelentkeznek változó intenzitással. Korai esetben a röntgen felvétel negatív. A betegek többsége fiatal vagy középkorú (35-50 év) férfi. Az anamnézisben gyakran szerepel túlzott alkoholfogyasztás. (részletesen lásd 3.1. pontban.)

2 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszer Csípõízület Genetikai háttér Nem ismert Incidencia prevalencia Évente Magyarországon új eset, ami növekedni fog a traumák, kortikoszteroid kezelések, transzplantációk esetszámának növekedése és az alkohol fogyasztás növekedése miatt. Az esetek 30-70%-a kétoldali Morbiditás, mortalitás: (C szintû evidencia 10, 16) A csípõízületi protézis beültetés 5%-a fejnekrózis miatt történik. 3 éven belül a diagnózist követõen a betegek 50%-a nagy mûtéti beavatkozásra szorul. A fermur-fej beroppanása általában 2 évvel a panaszok megjelenése után bekövetkezik Jellemzõ életkor év 5.6. Jellemzõ nem Férfi:Nõ arány 4:1 5:1 II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerülhet a betegség gyanúja. A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. Képalkotó vizsgálattal kell bizonyítani a pathoanatómiai eltérést a combfejben. A diagnózis szükséges és elégséges feltétele a combfejben látható elhalt terület (általában háromszög alakú areál). A betegség stádiumait a Ficat-féle besorolás tartalmazza (Ficat 0-4 stádium) (B szintû evidencia 6, 7, 9) 2. Anamnézis A betegek egy részénél a fájdalom hirtelen jelentkezik. A beteg pontosan emlékszik az idõpontra. Ez az érelzáródás (infarktus) idõpontja. A betegek másik részénél a kezdet tünetmentes, a panaszok késõbb a mechanikai eltérés, a fej beroppanása után kezdõdnek. A fájdalom állásra, járásra, mozgatásra valamilyen mechanikai igénybevételre jelentkezik illetve erõsödik. Nyugalomban csökken, megszûnik. Amennyiben a fájdalom éjszaka is fennáll synovitis is kíséri a folyamatot. A fájdalom gyakran a farpofa és a térd belsõ oldalának irányába sugárzik. 3. Fizikális vizsgálat A csípõk összehasonlító vizsgálata során észlelhetõ mozgásbeszûkülés, kontraktúra, fájdalom (ami fõleg berotációban provokálható), adott esetben végtagrövidülés. Az ágyéki gerincet és a térdeket is meg kell vizsgálni (differenciál diagnózis). 4. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok 4.1. Laboratóriumi vizsgálatok Nincs specifikus laborvizsgálat a combfej nekrózis kimutatásához. A 3.1. pontban részletezett alap- illetve kísérõ betegségek laboratóriumi eltérései segíthetnek a diagnózis pontosításában és az etiológia tisztázásában (pl. alkoholista beteg májenzim eltérései, hyperlipidaemiás beteg vérzsír eltérései, sarlósejtes anaemiás beteg vérkép eltérései stb.)

3 3238 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 4.2. Képalkotó vizsgálatok: (A szintû evidencia 3, 6, 10, 13.15, 23, 26) A-P összehasonlító csípõ rtg felvétel (obligát) és oldalirányú vagy Lauenstein-felvétel (fakultatív) Izotóp vizsgálat (fakultatív) MR (obligát amennyiben a 3.1-ben leírt anamnesztikus adatok és a panaszok egybe vágnak, illetve az rtg negatív) (A szintû evidencia - 26) UH (fakultatív) CT, 3D CT (fakultatív) Amennyiben a hagyományos rtg és az izotóp vizsgálat eredménye negatív, MR elvégzése szükséges a korai diagnózishoz. Az izotóp vizsgálat esetén az elhalás okozta kiesést gyakran elfedi a következményes synovitis okozta dúsulás. UH akkor lehet indokolt, ha kíváncsiak vagyunk, hogy van-e folyadék az ízületben. A folyadék MR-en is jól látható. CT-re illetve 3D CT-re inkább a mûtétek tervezésekor lehet szükség a combfej beroppanásának pontos megítélésére. Ilyen esetben végezhetjük az ún. Schneider-felvételeket is, amelyek segítenek a combfej állapotának felmérésében Egyéb: Egyéb vizsgálat általában nem szükséges 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok Általában nem szükséges. 6. Differenciál diagnosztika (A szintû evidencia - 27) Amennyiben az elvégzett vizsgálatok nem igazolják a combfej nekrózist, ki kell zárni elsõ sorban az ágyéki gerincre és a kismedencére lokalizálódó illetve a rheumatológia körébe tartozó sokízületi érintettséget is okozó gyulladásos betegségeket. Ezen kívül a csípõízület algodystrophiáját, a csonttumorok közül a chondroblastomát, osteblastomát, osteoclastomát, valamint csontmetasztázisokat, és a bakteriális osteomyelitist. III. Kezelés III/1. Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és rheumatológiai szakrendelõ. 2. Általános intézkedések: nem szükséges 3. Speciális ápolási teendõk: nem szükséges 4. Fizikai aktivitás Érintett végtag tehermentesítése (könyökmankóval), úszás, kerékpározás, gyógytorna a csípõízület vérkeringésének fokozása érdekében. 5. Diéta Alkoholfogyasztás, dohányzás leállítása, egészséges táplálkozás. 6. Betegoktatás Felhívni a kockázati tényezõkre a figyelmet. Progresszió esetén mûtéti beavatkozástól remélhetõ állapotjavulás. III/2. Gyógyszeres kezelés (A szintû evidencia - 25) 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és rheumatológiai szakrendelõ. 2. Speciális ápolási teendõk Amennyiben a beteg kezelése fekvõbeteg ellátó helyen történik, szokásos kórházi ápolást igényel. A csípõízület tehermentesítése miatt szükséges lehet speciális ápolás.

4 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY Ajánlott gyógyszeres kezelés: (B szintû evidencia 5, 12) Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac, harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison, keringésjavító szerek pl. pentoxyfillin, vitaminok 3.1. Kontraindikációk: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns 3.2. Lehetséges jelentõs interakciók: lítium, digoxin, glükokortikoidok, nifluminsav (Donalgin) együtt szedése a fenti gyógyszerekkel interakciót okozhatnak 4. Kiegészítõ/alternatív gyógyszeres kezelés Gyógytorna, fizikoterápiás eljárások. 5. Terápiás algoritmus Amennyiben a konzervatív módszerek nem segítenek a betegség stádiumától függõen többféle mûtéti beavatkozás ajánlható. III/3. Mûtét 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopéd sebészeti osztály, traumatológiai osztály, mozgásszervi centrum. 2. Általános intézkedések Szokásos mûtét elõtti kivizsgálás lehetõség szerint ambuláns módon, a választott mûtéti idõpont elõtti hetekben. Aneszteziológiai ambulancián a beteg elõzetesen jelenjen meg (esetleg bizonyos gyógyszerek szedését fel kell függeszteni). 3. Speciális ápolási teendõk Az egyébként szokásos mûtétek utáni ápolásra, ellátásra van szükség mûtéti típustól függõen (ld pont). 4. Sebészi kezelés HBCs besorolás: Csípõ, femurmûtétek Csontbetegségek, arthropathiák Z Vázizomrendszeri betegségek (kivéve: osteomyelitis, szeptikus ízületi gyulladások, kötõszöveti betegségek) súlyos társult betegséggel Mûtéti indikáció Ficat 1. stádiumban femurfej felfúrás (core decompression) végezhetõ [beavatkozás kódja: OENO 57804] (C szintû evidencia 2, 3, 5, 7, 11, 12, 16, 19, 20, 21) - a szakirodalom ellentmondásos eredményeket közöl e kezelés eredményességérõl, a hazai gyakorlatban az utóbbi években nem túl gyakran végzett beavatkozás Ficat 2. stádiumban vérellátását megtartott csontlebeny beültetés végezhetõ [beavatkozás kódja: OENO 5893E] (A szintû evidencia 28, C szintû evidencia - 31) - a szakirodalom nem foglal állást egyértelmûen e kezelés hatásosságáról, a hazai gyakorlatban az utóbbi években igen ritkán végzett beavatkozás Ficat 2-3. stádiumban, ha az elhalás mértéke nem haladja meg az 50%-ot (AP és Lauenstein-felvételen a nekrotikus terület szögösszege nem nagyobb 200 foknál illetve a Schneider 1-es felvételen a femurfej ép) flexiós oszteotómia végezhetõ [beavatkozás kódja: OENO 57815] (C szintû evidencia 7, 14, 16, 18, 21, 30) a hazai gyakorlatban az utóbbi években már nem végzett beavatkozás Ennél nagyobb károsodás esetén és Ficat 4. stádiumban csípõízületi arthroplasztika elvégzése javasolt [beavatkozás kódja: OENO vagy 58151] (A szintû evidencia 7, 21, 28) - a hazai gyakorlatban az utóbbi években leggyakrabban végzett beavatkozás Mûtéti elõkészítés Az ortopédiai mûtéknél szokásos elõkészítés (lemosás, izolálás, stb.) szükséges. Femurfej felfúrás esetén extenziós asztal, flexiós oszteotómiánál oldalfekvés, valamint rtg képerõsítõ használata szükséges. Thrombosis profilaxis megkezdése LMWH készítménnyel a mûtét elõtti esten minden esetben szükséges (ld. A thromboemboliák megelõzése és kezelése c. EüMin Irányelv ajánlásait) A beteg felvilágosítása, írásos beleegyezés beszerzése a betegtõl.

5 3240 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Mûtéti érzéstelenítés Általában a mûtétek gerinc közeli (spinalis) érzéstelenítésben történnek. Ha ez nem lehetséges, narkózisban végezhetõk a mûtétek. Mûtét A femurfej felfúrás lépései A beteg asztalra fektetése háton fekvésben. A mûtéti terület szõrtelenítése és antiszeptikus lemosása Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia) Bõrmetszés a nagytompor alatt a mûtéttechnikai eljárásokat ismertetõ tankönyvek szerint. Célzó drótok alkalmazása, rtg kontroll alkalmazása mellett. A combnyak és a combfej nekrotikus területeinek megfúrása rtg kontroll alkalmazása mellett. A szokásostól eltérõ történések, intraoperatív szövõdmények ellátása. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertõtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a mûtõasztalról, és kellõ óvatossággal ágyba fektetése. A mûtét után a mûtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a mûtõasztalon, de lehetõleg a mûtét napján Az ér- izomlebenyes csontbeültetés lépései A beteg asztalra történõ fektetése háton fekvésben. A mûtéti terület szõrtelenítése és antiszeptikus lemosása. Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia). Bõrmetszés a nagytompor felett, anterolateralis vagy direkt lateralis feltárás a mûtéttechnikai eljárásokat ismertetõ tankönyvek szerint. A csípõízület tokjának megnyitása. A combnyakon ablak készítése, nekrotikus terület kikaparása kürett kanállal vagy más alkalmas eszközzel. A m.gluteus medius elülsõ részének leválasztása a csontos tapadással együtt és annak behelyezése az elkészített üregbe. A tokot nem zárjuk. A szokásostól eltérõ történések, intraoperatív szövõdmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertõtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a mûtõasztalról, és kellõ óvatossággal ágyba fektetése. A mûtét után a mûtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a mûtõasztalon, de lehetõleg a mûtét napján A flexiós intertrochantericus oszteotómia lépései A beteg asztalra történõ fektetése oldalfekvésben, stabilan rögzítve. A mûtéti terület szõrtelenítése és antiszeptikus lemosása Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia) Bõrmetszés és a femur proximális harmadának feltárása a mûtéttechnikai eljárásokat ismertetõ tankönyvek szerint. Elõvésõ behelyezése, szükség szerint célzó drótok alkalmazása, rtg kontroll alkalmazása mellett. Alapjával ventral felé nézõ csonték (20-30 fok) eltávolítása az intertrochantericus területen. Elõvésõ eltávolítása. Szögletlemez behelyezése, kompressziós eszköz felhelyezése, kompresszió létrehozása. Csavarok behelyezése rtg kontroll alkalmazása mellett. A szokásostól eltérõ történések, intraoperatív szövõdmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertõtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése.

6 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3241 A beteg levétele a mûtõasztalról, és kellõ óvatossággal ágyba fektetése. A mûtét után a mûtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a mûtõasztalon, de lehetõleg a mûtét napján Csípõízületi arthroplasztika lépései A beteg asztalra történõ fektetése háton fekvésben. A mûtéti terület szõrtelenítése és antiszeptikus lemosása. Izolálás (textil v. egyszer használatos izoláció, incíziós fólia). Bõrmetszés a nagytompor felett, anterolateralis, posterolateralis, direkt lateralis vagy ún. minimál invazív feltárás a mûtéttechnikai eljárásokat ismertetõ tankönyvek szerint. A csípõízület tokjának megnyitása, a nekrotikus combfej reszekciója oszcillációs fûrésszel. A medence csontban vápamarás, majd protézis vápa beültetés cementes (idõsebb beteg, rossz csontminõség) vagy cement nélküli (fiatalabb beteg, jó csontminõség) technikával. A combcsontban a velõûr felreszelése után protézis szár rögzítése cementes vagy cement nélküli technikával. Combfej necrosisban az ún. felszínpótló csípõprotézisek (surface arthroplasty) alkalmazása nem javasolt. Megfelelõ nyakhosszúságú protézis fejjel repozíció, mozgásterjedelem, luxációs tendencia vizsgálata. A szokásostól eltérõ történések, intraoperatív szövõdmények ellátása, vérzéscsillapítás, öblítés. Szívó drain behelyezése, rögzítése. Réteges sebzárás. A seb környékének lemosása, fertõtlenítése. A seb steril fedése, nyomókötés felhelyezése. A beteg levétele a mûtõasztalról, és kellõ óvatossággal ágyba fektetése. A mûtét után a mûtét menetének részletes leírása, csatolása a kórlaphoz. Kontroll rtg felvétel készítésre a mûtõasztalon, de lehetõleg a mûtét napján. Posztoperatív teendõk Az ortopédiai mûtétek utáni szokásos teendõkre van szükség: posztoperatív megfigyelés, fájdalom csillapítás, folyadék- és elektrolit pótlás, stb. Thrombosis profilaxis LMWH készítménnyel a posztoperatív napig a MAITT és a MHT ajánlásai alapján (ld. A thromboemboliák megelõzése és kezelése c. EüMin Irányelv ajánlásait) Perioperatív szakban antibiotikus profilaxis (ált. 1. generációs cephalosporin [pl. cefazolin] készítménnyel iv. 24 órás adagolás 3-4 részre osztva) (lásd. A mûtéti sebfertõzések megelõzése c. EüMin Irányelv ajánlásait) 5. Fizikai aktivitás Mûtétek utáni 2. nap torna és mobilizálás megkezdése. Általában 9-14 nappal a mûtétek után a betegek hazaengedhetõk. (Ettõl eltérõen a hazaengedés korábban ill. késõbb is megtörténhet, az adott helyi eljárásrendnek megfelelõen.) Otthon a megtanult torna rendszeres végzése, operált végtag részleges tehermentesítése javasolt 6 hétig (segédeszköz használat). 6. Diéta Különleges diétára nincs szükség, de alkoholfogyasztás és dohányzás kerülendõ. 7. Betegoktatás A beteget megfelelõ életmódbeli tanácsokkal kell ellátni. A korai posztoperatív szakban a mûtét sikerét veszélyeztetõ élethelyzetek kerülendõk. IV. Rehabilitáció Általában az otthoni rehabilitáció elegendõ. Gyógytornász igénybe vétele otthoni ápolás keretében javasolt. 6-8 hét után, ha az operált ízület funkciója nem megfelelõ, kórházi utókezelés szóba kerülhet, ahol a gyógytorna, fizikoterápia, víz alatti torna, szobakerékpár alkalmazható. Új és nehezített gyakorlatok csak fokozatosan vezethetõk be.

7 3242 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés: (A szintû evidencia 21) Mûtétek után 6 héttel az elsõ, ezt követõen 3 hónap múlva a második és további 6 hó múlva a harmadik kontroll javasolt járóbeteg szakrendelésen. Utána 1-2 évente egy alkalommal kontroll vizsgálat javasolt. Oszteotómia esetén 1-2 évvel a mûtét után a fémeltávolítás szóba kerül. Csípõ endoprotézis esetén évente rtg kontroll szükséges a protézis aszeptikus lazulásának észlelése céljából. 2. Megelõzés Alkoholfogyasztás csökkentése, szteroid szedés esetén a dózis lehetõ legalacsonyabban tartása. 3. Lehetséges szövõdmények Súlyos társult betegség (szövõdmény) ritkán alakul ki. A legyakoribb a thromboemboliás és a szeptikus szövõdmény. Ezek elkerülésére thrombosis és antibiotikus profilaxis alkalmazandó. Oszteotómia esetén álízület, lemeztörés, kilazulás miatt reoperációra lehet szükség. Arthroplasztika esetén a protézis aszeptikus lazulása miatt revíziós mûtétre lehet szükség. 4. Kezelés várható idõtartama/prognózis Korai felismerés esetén, ha sikerül a fej deformálódását megakadályozni, a prognózis jó. Késõi felismerés esetén a konzervatív kezelés eredményessége 10% körüli. Általában 3 éven belül valószínûleg mûtétre kerülhet sor. Elsõsorban az arthroplasztika eredményei jók hosszú távon, ezért a leggyakrabban ezt végezzük. Az ellátás megfelelõségének indikátorai (szakmai munka eredményességének mutatói) Mûtéti szövõdmények kialakulása (oszteotómia esetén álízület képzõdés, csípõ protézis beültetés esetén specifikus szövõdmények) Combfej beroppanásának késleltetése core decompression esetén (MR kontroll) Ellenoldali csípõízület érintettségének idõben történõ észlelése Betegállományban töltött napok, betegségi nyugdíjazás, mint a gyógyeredmény minõségi mutatói VI. Irodalomjegyzék 1. Abu-Shakra M, Buskila D, Shoenfeld Y. Osteonecrosis in patients with SLE. Clin Rev Allergy Immunol Aug;25(1): Review. 2. Aigner N, Schneider W, Eberl V, Knahr K. Core decompression in early stages of femoral head osteonecrosis an MRI-controlled study. Int Orthop. 2002;26(1): Beltran J, Knight CT, Zuelzer WA, Morgan JP, Shwendeman LJ, Chandnani VP, Mosure JC, Shaffer PB. Core decompression for avascular necrosis of the femoral head: correlation between long-term results and preoperative MR staging. Radiology May;175(2): Bjorkman A, Svensson PJ, Hillarp A, Burtscher IM, Runow A, Benoni G. Factor V leiden and prothrombin gene mutation: risk factors for osteonecrosis of the femoral head in adults. Clin Orthop Relat Res Aug;(425): Castro FP Jr, Barrack RL. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis. Am J Orthop Mar;29(3): Erb RE. Current concepts in imaging the adult hip. Clin Sports Med Oct;20(4): Review. 7. Ficat RP. Treatment of avascular necrosis of the femoral head. Hip. 1983: Gebhard KL, Maibach HI. Relationship between systemic corticosteroids and osteonecrosis. Am J Clin Dermatol. 2001;2(6): Review. 9. Hankiss J, Fekete K, Salacz T, Karlinger K, Manninger J. [Early diagnosis and management of femur head necrosis in young adult age] Orv Hetil Oct 5;138(40): Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: etiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Rheumatol Jul;16(4): Review. 11. Lieberman JR. Core decompression for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res mjan;(418): Review. 12. Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res Mar;(324): Review.

8 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY Radke S, Kirschner S, Seipel V, Rader C, Eulert J. Magnetic resonance imaging criteria of successful core decompression in avascular necrosis of the hip. Skeletal Radiol Sep;33(9): Epub 2004 Jun Matsusaki H, Noguchi M, Kawakami T, Tani T. Use of vascularized pedicle iliac bone graft combined with transtrochanteric rotational osteotomy in the treatment of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg Mar;125(2): Epub 2005 Jan Saini A, Saifuddin A. MRI of osteonecrosis. Clin Radiol Dec;59(12): Review. 16. Saito S, Ohzono K, Ono K. Joint-preserving operations for idiopathic avascular necrosis of the femoral head. Results of core decompression, grafting and osteotomy. J Bone Joint Surg Br Jan;70(1): Salacz T, Manninger J, Szita J, Hankiss J. [Aseptic femur head necrosis and therapeutic possibilities by using a bone graft with a vascular pedicle] Magy Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb. 1993;36(2): Shannon BD, Trousdale RT. Femoral osteotomies for avascular necrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res Jan;(418): Review. 19. Simank HG, Brocai DR, Brill C, Lukoschek M. Comparison of results of core decompression and intertrochanteric osteotomy for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head using Cox regression and survivorship analysis. J Arthroplasty Sep;16(6): Steinberg ME. Core decompression of the femoral head for avascular necrosis: indications and results. Can J Surg Feb;38 Suppl 1:S Stulberg BN, Davis AW, Bauer TW, Levine M, Easley K. Osteonecrosis of the femoral head. A prospective randomized treatment protocol. Clin Orthop Relat Res Jul;(268): Suh KT, Kim SW, Roh HL, Youn MS, Jung JS. Decreased osteogenic differentiation of mesenchymal stem cells in alcohol-induced osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res Feb;(431): Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B. Magnetic resonance imaging and differential diagnosis of epiphyseal osteonecrosis. Semin Musculoskelet Radiol. 2001;5(1): Review. 24. Zalavras CG, Vartholomatos G, Dokou E, Malizos KN. Genetic background of osteonecrosis: associated with thrombophilic mutations? Clin Orthop Relat Res May;(422): Tarner IH, Dinser R, Müller-Ladner U. Pharmacotherapeutic aspects of femoral head necrosis Orthopade May;36(5): Review. 26. Reppenhagen S, Kenn W, Reichert J, Raab P, Eulert J, Nöth U. Imaging of avascular necrosis of the femoral head in adults Orthopade May;36(5):430, 432-4, Review. 27. Mattes T, Fraitzl C, Ostertag O, Reichel H. Differential diagnoses of avascular necrosis of the femoral head. Articular groin pain in adults Orthopade May;36(5):414, Review. 28. Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR. Avascular necrosis of the femoral head: role of vascularized bone grafts. Orthop Clin North Am Jan;38(1):13-22, v. Review. 29. Kerachian MA, Harvey EJ, Cournoyer D, Chow TY, Séguin C. Avascular necrosis of the femoral head: vascular hypotheses. Endothelium Jul-Aug;13(4): Review. 30. Zimmermann A, Udvarhelyi I, Lakatos J A korai avascularis combfejnecrosis kezelése flexiós osteotomiával Magy Traumatol Ortop Kézseb Plasztikai Seb 1994, 37 (2): Zimmermann A, Udvarhelyi I, Végh G, Csákány L A korai avascularis combfejnecrosis kezelése izomlebenyes csontbeültetéssel Magy Traumatol Ortop Kézseb Plasztikai Seb 1994, 37 (1): 217 Kapcsolódó internetes oldalak: A szakmai protokoll érvényessége: szeptember 30.

9 3244 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai, Magyar Artroplasztika Regiszterbe történõ regisztráció 2. Gyakori társbetegségek Lásd 3.1. pont. 3. Érintett társszakmákkal való konszenzus Rheumatológia, traumatológia, radiológia. 4. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Habituális patella ficamról (1. módosított változat) Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokollok alkalmazási / érvényességi területe mozgásszervi betegségekkel foglalkozók: ortopédia, traumatológia, sportorvostan, reumatológia, radiológia 2. A protokollok bevezetésének alapfeltétele Ortopéd Szakmai kollégium legitimációja Ortopéd szakmai minimum feltételeknek megfelelõ ellátási szint