A fekvőbeteg szakellátás finanszírozása - a HBCs rendszer

Átírás

1 A fekvőbeteg szakellátás finanszírozása - a HBCs rendszer Dr. Nagy Julianna SOTE REZIDENS KÉPZÉS 2016 június SOTE Rezidens oktatás

2 Témakörök A fekvőbeteg szakellátás feladatai, struktúra A finanszírozás feltételei A finanszírozás alap módszerei az aktív és a krónikus ellátásban Teljesítmény mérés - HBCs Finanszírozási szabályok a jelenlegi rendszerben Az elszámolás folyamata Kapcsolat más elszámoló rendszerekkel

3 Szakellátási formák és kapcsolatuk Részleges kórházi ellátások Fekvőbeteg szakellátás Egynapos ellátás Járóbeteg szakellátás Sürgősségi ellátás (6-24 óra) Kúraszerű ellátás Aktív ellátás Krónikus ellátás Nappali ellátás

4 A kórházi ellátási formák Aktív kórházi ellátás: általában rövid ápolási idejű, elsődlegesen a megbetegedés diagnosztizálására és terápiájára szolgáló ellátás, ahol biztosított a beteg számára a folyamatos orvosi felügyelet, ápolás és gondozás. Krónikus fekvőbeteg ellátás: általában hosszú idejű ellátás, amely elsősorban a beteg rehabilitációját, azaz az életfunkciók helyreállítását, szinten tartását; vagy krónikus megbetegedés hosszantartó, folyamatos ellátást igénylő eseteinek kezelését, vagy életfunkcióiban korlátozott betegek folyamatos ápolását, gondozását biztosítja. Egynapos ellátás: 24 órán belül műtéttel, jelentős beavatkozással ellátott esetek Kúraszerű ellátás: meghatározott kezelési napokon, kúrajelleggel, fekvőbeteg háttér mellett, végzett jelentős ellátások. Nappali kórház: legalább naponta, egymást követően folyamatosan 6 órában végzett ellátás (a beteg az éjszakát nem a kórházban tölti. Sürgősségi ellátások: jelentős, súlyos akut tünetekkel rendelkező állapotok rövid időn belüli definitív ellátása (6-24 óra) Rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátás

5 A kórházi ellátás fogalma 1993: 12 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1994: 24 órán túli ellátás, kivéve exit, újszülöttek 1995: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, exit, újszülött 2000: 24 órán túli ellátás, kivéve egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, sürgősségi ellátás, exit, újszülött

6 A kórházi ellátás kapacitásainak változása Kórházi ágyszám Krónikus Aktív A kórházak megoszlása nagyság szerint Változás 2014/ 1995' % ágy Aktív 55, Krónikus 163, Összesen 74,

7 Az aktív kórházi kapacitások elhelyezkedése 10 ezer lakosra jutó ágyak száma megyénként 10 ezer lakosra jutó aktívb ágyak száma országos összesen: 42,52

8 A kórházi ellátás havi teljesítménye

9 A kórházi ellátás havi teljesítménye 10 ezer lakosra jutó teljes HBCs esetek területi megoszlása a beteg lakóhelyének irányítószáma szerint 10 ezer lakosra jutó teljes HBCs eset országos összesen: 157,86

10 A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs HBCs Megnevezése Finanszírozási eset Súlyszám eft 99M napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével M 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett M 9430 Sugárterápia P 2081 AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) M 576B Veseelégtelenség 18 év felett M 959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" P 374A Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel P 0680 Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával P 671A Császármetszés M 959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" M 2130 Szívelégtelenség P 183G Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül M 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" M 959E Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" P 345D Cholecystectomia laparoscopica M 673A Hüvelyi szülés P 2750 Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei

11 A kórházi ellátás összetétele jelenleg FCS HBCs HBCs Megnevezése Finanszírozási eset Súlyszám eft 99M napot meghaladó gépi lélegeztetés arc, száj, nyaki betegségek kivételével M 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett M 9430 Sugárterápia P 2081 AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel) M 576B Veseelégtelenség 18 év felett M 959F Rosszindulatú daganat kemoterápiája "F" P 374A Csípő, femurműtétek velőűrszegezéssel P 0680 Szürkehályogműtét phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható műlencse biztosításával P 671A Császármetszés M 959I Rosszindulatú daganat kemoterápiája "I" M 2130 Szívelégtelenség P 183G Percutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül M 959D Rosszindulatú daganat kemoterápiája "D" M 959E Rosszindulatú daganat kemoterápiája "E" P 345D Cholecystectomia laparoscopica M 673A Hüvelyi szülés P 2750 Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei

12 A kórházi ellátás nemzetközi adatai

13 Amit az OECD adatok mutatnak: elkerülhető halálozás Megelőzhető Elkerülhető Halálozás Idő előtti Nem elkerülhető Kezelhető/ Felelősségre vonható Esedékes

14 Elkerülhető halálozás nemek szerint OECD A beteg biztonság és az eredményesség fejlesztése és támogatása szükséges

15 A kórházi igénybevétel nemzetközi összehasonlítása Daganatos betegségek Keringési betegségek Kiemelt súlyosságú megbetegedések kórházi ellátása Magyarország a legtöbb kiemelten vizsgált kórházi esettípus esetén az elsők között szerepel: -Súlyos megbetegedések - PCI kardiológiai megbetegedésekben - Császármetszés -Elkerülhető kórházi ellátás OECD Health at a glance 2015 Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!

16 Költségvetés gyógyító megelőző ellátások 2015 Összevont szakellátás eft % Járóbeteg szakellátás ,10 13,01 Fekvőbeteg szakellátás ,50 45,21 - aktív fekvőbeteg szakellátás ,30 37,95 - krónikus fekvőbeteg szakellátás ,20 6,63 - bázis finanszírozású szakellátás (BVOP) 1 000,00 0,11 - várólista csökkentés és egyéb szakmapolitikai célok fedezete 5 000,00 0,53 Extrafinanszírozás 500 0,05 Speciális finanszírozású szakellátás ,10 8,02 Összes gyógyító-megelőző ellátás ,60 100,00 Egészségügyi dolgozók béremelésének fedezete ,90 5,64

17 A finanszírozás általános feltétele valamennyi ellátás formánál Szerződéses előfeltételek ANTSZ működési engedély ÁNTSZ Határozat E.Alap által finanszírozandó kapacitásokról Többletkapacitás befogadás miniszteri döntésen alapuló OEP közlemény szerint EU projekt előzetes befogadási eljárás alapján Szerződéskötés E.Alap kezelőjével Feladat Kapacitás Szolgáltatás Ellátás elvégzése megfelelő adatszolgáltatás Kórházi adatlap Várólista regisztráció (EFI jelentések)

18 Kórház finanszírozás fő formái Input finanszírozás Bázis alapú Kapacitás alapú Ellátandó lakosság száma Teljesítmény-mérésen alapuló- egyszerű teljesítmény adatok, mutatók Teljesítmény mérésen alapuló Eset-osztályozási rendszeren alapuló Output finanszírozás Egyszerű teljesítmény mutatók (esetszám, ápolási nap) Tételes Eset-osztályozáson alapuló Eredmény alapú finanszírozás Eset-osztályozás garanciális elemekkel Eset-osztályozás minőségi indikátorokkal korrigált Eset-osztályozás protokoll alapú Páciensregiszter alapú integrált más ellátási szintekkel

19 Kórház finanszírozási elemek működési költségekre Teljesítmény TVK szabályozás Rendelkezésre állás

20 Kórház finanszírozási elemek a jelenlegi magyar rendszerben Aktív ellátás Krónikus ellátás Korlátozások: -TVK- kapacitás, TEK szerint kombinált, szolgáltatásra vagy a szolgáltató egészére, ágyszám Ágyszám korlát HBCs : eset osztályozási rendszer, garanciális szabályokkal, egyes esetekben protokoll szerint EFI: tételes Extra finanszí -rozás Rendelkezésre állási díj sürgősségi egységek, traumatológia, arc és szájcsont sebészet Szorzóval súlyozott napi díj

21 Teljesítmény-mérés: eset-osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban HRGs = Health Resours Groups (Ellátási csoportok komplex erőforrás igény szerint) HBGs = Healht Benefits Groups AVGs = Ambuláns Vizit Groups APGs = Ambuláns Patient s Groups APACHE = Acute Physiology and Chronic Health Evaluation System DBC = Holland osztályozási rendszer

22 Eset-osztályozási rendszerek az egészségügyi ellátásban Klinikusi szempont a megbetegedés súlyossága (a megbetegedés következtében bekövetkezett funkcióveszteség relatív szintje, a betegség mortalitása) Gazdasági szempont Az ellátás költsége, ráfordítás - és erőforrásigénye (mi a relatív költségigénye a különböző diagnosztikai és terápiás szolgáltatásoknak az egyes betegségek ellátása során) a prognózis (a javulás, a gyógyulás valószínűsége) a gyógyítás nehézségi foka (munkaigényessége, terápia és diagnosztika igényessége, a különleges betegségek kezelésének műszerigénye, komplikált eljárások szükségessége) a beavatkozás szükségessége (kell-e műtéti vagy intenzív terápiás beavatkozás)

23 Kórházi teljesítmények mérése Definiálják az egészségügyi szolgáltatótól megvásárolható terméket, az ár, a finanszírozás mértékét. Egyszerű számbavétel : eset, ápolási nap Tételes szolgáltatás mérés szerint Esetosztályozási rendszerekkel Kifejezik az adott ellátási szint felelősségét (a kórház egy adott esemény komplex ellátásáért felel az ellátás teljes időtartamában) Érvényesíthetők elszámolhatósági kritériumok (milyen indikációban, milyen szolgáltatótól vásárolható meg az ellátás)

24 A DRGs rendszer mellett szóló érvek (1984) Kivitelezhető és könnyen megvalósítható adatkezelést igényel. Valamennyi eset besorolható a rendszer segítségével. A finanszírozási összegek meghatározásánál az ápolási esetek objektívnek tekinthető jellemzőit veszi alapul. A szokatlanul súlyos vagy költséges esetek azonosíthatók és így a megfelelő módszer szerinti finanszírozásuk megoldható. Kezelhető számú finanszírozási típust (szolgáltatást) különböztet meg. A jelenlegi ismert módszerek közül a leghatékonyabb ösztönzés valósítható meg az optimális ellátás/költség viszony érdekében, miközben biztosítja, hogy a finanszírozás a teljesítményekkel arányos legyen

25 DRGs (Diagnosis related groups) HBCs (Homogén betegségcsoport) családfa Az USA-ban a Yale Egyetem fejlesztette ki. A megbízás a kórházak ellátásának minőségi szempontból történő összehasonlítására alkalmas módszer kifejlesztésére szólt.

26 HBCs: A kórházi esetek olyan osztályozása, amely a kórházi ellátási eseteket szakmai szempontból és a várható erőforrásigény nagysága szerint homogén csoportokba sorolja Mit tekintünk egy szolgáltatás egységnek A kórházi esetek közötti eltérések szakmai szempontból A kórházi esetek közötti eltérés a várható költségigény szerint A kórházi esetek közötti eltérés a minőségi követelmények, kompetencia szerint A kórházi esetek közötti különbség a várható ellátási út szerint

27 HBCs rendszer előnyei Kifejezi a kórház felelősségét Ésszerű - a felelősséggel összhangban lévő - rizikó megosztás a kórház és a biztosító között Megfelelő mértékében képes kifejezni a különbségeket a lehetséges ellátások között Hatékonyságra ösztönöz a felvétel után

28 Kritériumok a HBCs osztályozási rendszerrel szemben Általános kritériumok az osztályozási rendszerrel szemben Implementációs kritériumok Mérési célból eredő kritériumok - homogenitás Mérési faktorokra vonatkozó kritériumok

29 Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben - általános osztályozási kritériumok Megbizhatóság Érvényesség Költséghatékonyság Rugalmasság ismételt alkalmazás azonos eredménnyel csak a mérési szempontból fontos jellemzőket tükrözze költségigényesebb mérési eljárás legalább a mérés kimenetelének egy paraméterében hozzon előnyöket több célra is alkalmazható legyen

30 Követelmények a HBCs osztályozási rendszerrel szemben - követelmények a besorolási faktorokra Fejezze ki az ellátás alapvető jellegét, Fejezze ki az ellátott eset súlyosságát, ha erőforrás igényt befolyásoló tényező Fejezze ki az ellátás teljességét Fejezzi ki az ellátás minőségét Fő diagnózis, fő beavatkozásigénybevételi okok Társult betegségek, életkor, testsúly Kiirási állapot, további kezelés Igazoló eljárások

31 Mit jelent a homogenitás Homogenitás vizsgálat variancia analízissel I. Az értékelés lényege: meg kell határozni a várható költségigény alapján az egyes előzetesen, szakmai szempontok szerint már kialakított csoportokra a variancia értékét, valamint az összes mintában szereplő kórházi esetre vonatkozó un. teljes variancia értékét. Feltételezés: ha a teljes sokaságot valamely jellemző alapján olyan alcsoportokra osztjuk, amely a hasonló elemeket tartalmaz, az alcsoportokra meghatározott varianciák összege kisebb, mint a teljes sokaságra meghatározott variancia. A mutató értékének csökkenése kifejezi az elért homogenitás mértékét. A csoportosítás által elért variancia csökkenés mértéke kifejezi a besorolási rendszer által elért homogenitás mértékét. I = i-dik csoport J = csoport eleme X i,j = i-dik csoport j-dik eleme _ X i _ X i = i-dik csoport átlaga = i-dik csoport átlaga N = elem szám

32 A homogén betegségcsoportok és jellemzők meghatározásának általános lépései Orvos-szakértők az előre definiált csoportokra a statisztikai adatok és a szakmai ismeretek alapján meghatározzák a csoportba tartozó betegségeket és műtéteket. A kialakított besorolási szabályok szerint a vizsgált eseteket betegség-csoportokba sorolják. Az első időkben Az így kialakított csoportok homogenitását az ápolási idő alapján matematikai statisztikai módszerekkel ellenőrzik (variancia minimalizálás). Ezt követően a ráfordítás adatok és költségek alapján a megfigyelt esetekre szabályos betegszámlák készülnek. Az egyedi ellátási esetek számlái alapján az egyes homogén betegségcsoportokra kiszámítják az átlagköltségeket, egyéb jellemzőket, vizsgálják a csoportok költség, ápolási idő szerinti homogenitását. A vizsgálat alapján meghatározzák a besorolási szabályok szükséges módosítását. A módosított csoportokra ismételt vizsgálattal és számításokkal határozzák meg az új jellemzőket. Jelenleg Az ellátások egyre növekvő részénél: a statisztikai szempontok mellett kiemelt szempont a szakmai/finanszírozási protokoll szerinti csoportosítás

33 A betegszámla felépítése: súlyszám képzéshez 1. Diagnosztikai és terápiás költségek összesen 1.1. Közvetlen gyógyszerköltség 1.2. Vér és vérkészítmények 1.3. Diagnosztikai és terápiás szolgáltatások Kórszövettani vizsgálatok Röntgen, ultrahang vizsgálatok CT, MRI, PET vizsgálatok Endoscopia Laboratóriumi vizsgálatok Izotópos diagnosztika Műtétek Anesztézia Implantátumok A (Besorolási szempont) Implantátumok B (Egyéb műtéti anyagok) Fizioterápia Sugárterápia Egyéb vizsgálatok Egyéb terápiák Szakmai anyagok, egyszer használatos eszközök 1.4. Általános osztályos orvosi tevékenység 2. Ápolási költségek összesen 2.1. Nővér bér + járulékai 2.2. Szakmai anyagok az ápolásban 2.3. Kis értékű tárgyi eszközök az ápolásban 3. Egyéb osztályos költségek összesen 3.1. Gyógyszertár 3.2. Egyéb személyi juttatás 3.3. Egyéb költségek 4. Ápolás-gyógyítás szűkített önköltsége ( ) 5. Hotelszolgálati ellátás költségei összesen 5.1. Kisegítő személyzet 5.2. Nem orvos-szakmai anyagok 5.3. Segédüzemi szolgáltatások TMK Energia, gáz, víz, fűtés, csatorna Mosoda, varroda Központi sterilizáló Betegélelmezés Egyéb segédüzemi szolgáltatás 6. Gyógyítás-ellátás szűkített önköltsége ( ) 7. Központi irányítás és igazgatás költségei 8. Gyógyítás-ellátás teljes önköltsége ( ) A súlyszám képzés alapmódszerei a ráfordítási adatok forrása szerint. Adatfelmérés szakmai kontroll (Orvosi Szakmai Kollégium, Tanács képviselői) - Szakmai/finanszírozási protokollban meghatározottak szerint + adatfelmérés egyes költségelemekre

34 HBCs kiemelt besorolási szempontok Fő diagnózis Fő beavatkozások Társult betegségek Igazoló eljárások Életkor Felvétel módja Távozás módja Testsúly (újszülöttek) Besorolási kifejezések.- Fő diagnózis - Fő diagnózis és beavatkozás együtt.- Fő diagnózis és (beavatkozás1 vagy beavatkozás2) -Fő diagnózis és Társult betegség és Beavatkozás, - Fő diagnózis és Súlyos társult betegség

35 HBCs minta lista ** Főcsoport: 05 Keringésrendszeri betegségek Alsó határnap Felső határnap Normatív nap Súlyszám * 05P 176A Szívbillentyű műtétek, katéterezéssel ,40088 * 05P 176B Szívbillentyű műtétek, katéterezés nélkül ,68638 * 05P 177A Coronaria bypass, katéterezéssel ,7111 * 05P 177B Coronaria bypass, katéterezés nélkül ,32445 * 05P 177C Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezéssel ,4316 * 05P 177D Coronaria bypass (négy vagy több), katéterezés nélkül , P 178C Nagy cardiovascularis műtétek , P 1790 Egyéb cardiovascularis műtétek ,04564 * 05P 1800 Diagnosztikus katéterezés ,94492 * 05P 1801 A szív diagnosztikus elektrofiziológiai vizsgálata ,76924 * 05P 181A Jelentős szív-érrendszeri műtétek 2 éves kor felett ,3751 * 05P 181B Jelentős szív-érrendszeri műtétek 2 éves kor alatt ,85401 * 05P 1820 Egyéb szív-érrendszeri műtétek ,17449 Intézeti kompetencia listával rendelkezik Rövid eset: ellátási idő kisebb, mint az alsó határnap Normál eset. ellátási idő alsó felső határnap között Hosszú eset: ellátási idő meghaladja a felső határnapot Áthelyezett eset: más kórházba finanszírozási díj meghatározásának alapja Finanszírozási díj = alapdíj * súlyszám pl. = Ft*8,32445 = Ft

36 A finanszírozás folyamatai - informatikai háttér Az osztályozási rendszer technikai megvalósítása számítógépes háttérrel történik A besorolás alapvető inputjai: - az ellátási esetek bázis adatai - HBCs csoportok definícióit tartalmazó adatbázisok - a logikai lépéseket megvalósító algoritmusok, mint pl végső finanszírozási eset kiválasztása elfogadott társult betegségek meghatározása súlyos társult betegség kritériumának ellenőrzése besorolási ág kiválasztása: műtétes nem műtétes HBCs csoport kiválasztása

37 A finanszírozás folyamatai - informatikai háttér

38 Besorolás fő lépései Finanszírozási eset meghatározás HBCs meghatározás HBCs kategória meghatározás Mi egy eset HBCs csoport kiválasztása Rövid, normál, hosszú, áthelyezett

39 Finanszírozási eset besorolása HBCs csoportba Fő osztályos ellátás kiválasztása Az osztályos esetek egyéni besorolása alapján a legmagasabb súlyszámú HBCS csoporttal rendelkező ösztályos eset Összevont eset meghatározása A végső finanszírozási eset jellemzőinek meghatározás a Fő osztályos eset és a osztályos eset adatai alapján Összevont eset HBCs csoportjának meghatározása

40 Besorolási elvek A besorolás alapvető meghatározó szempontja az ellátást indokló fődiagnózis. A besorolás során elsőként a betegség alapján meghatározható betegség főcsoport kerül meghatározásra. Meghatározott beavatkozások az ápolást indokló fődiagnózis mellett elsődleges besorolási tényezők. Elsődleges besorolási tényező lehet az a beavatkozás, amelynek költsége jelentős, elvégzésére csak kórházban, általában egy napot meghaladó folyamatos felügyelet mellett kerülhet sor. Ezen okok miatt nem lehet besorolási tényező a labor, röntgen vizsgálatok jelentős része. Az elsődleges besorolási szempontnak számító beavatkozások jelentős része műtét. Az elsődleges besorolási tényezőnek számító ápolást indokló fődiagnózis mellett a társult betegségek meghatározott köre, a beteg további sorsa, újszülött testsúlya, kora, besorolást módosító faktor. A HBCs rendszer meghatározott beavatkozásokat másodlagos besorolási tényezőként kezel. Ezek olyan beavatkozások, amelyek meghatározott ápolást indokló fő diagnózissal együtt való előfordulása egyértelműen jelzi, igazolja a preferálandó magas szintű ellátás elvégzését. Ezek az ellátások megkülönböztetését szolgálják.

41 A főrekord kiválasztása I.

42 A fő rekord kiválasztása II.

43 A besorolási rendszer áttekintő váza

44 Minta főcsoporton belüli besorolásra 1. vizsgálat: volt elsődleges besorolási faktornak számító műtét 2. vizsgálat: volt súlyos társult betegség 3. vizsgálat: bele tartozik az első, második,. legmagasabb súlyszámú csoportba amennyiben igen, besorolás az adott csoportba; amennyiben nem, besorolás folytatása igen válaszig

45 HBCS definíciók - példák Műtétes HBCs Nem műtétes HBCs **** B Appendectomia komplikált fődiagnózissal BETEGSÉGEK K3500 Heveny féregnyúlvány gyulladás, általános hashártyagyulladással K3510 Heveny féregnyúlvány gyulladás, hasüregi tályoggal ÉS BEAVATKOZÁSOK Appendectomia Appendectomia et drainage Appendectomia laparoscopica Appendectomia laparoscopica cum conversionem Oncotomia periappendicularis **** Mélyvénás thrombophlebitis BETEGSÉGEK I8020 Az alsó végtagok mélyvénáinak gyulladása és thrombophlebitise I8081 Vena subclavia, vena axillaris, vv. Brachiales (mélyvénás) phlebitise és thrombophlebitise I8220 A vena cava emboliája és thrombosisa I8300 Az alsó végtagok visszértágulatai fekéllyel

46 Minta ellátási kompetencia meghatározására 2. *01P 001B Speciális intracranialis műtétek 18 év felett, trauma miatt 0106 Főv. Önk. Szent János Kórháza, Budapest 0151 Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Budapest 0163 Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest 0195 Állami Egészségügyi Központ, Budapest 0242 Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum 0401 Békés Megyei Pándy Kálmán Kórház, Gyula 0502 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc 0643 Szegedi Tudományegyetem Orvostudományi és Gyógyszerésztudományi Centrum 0801 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Győr 0940 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum 1101 Megyei Szent Borbála Kórház, Tatabánya 1401 Kaposi Mór Oktató Kórház, Kaposvár 1801 Vas Megyei Markusovszky Kórház, Szombathely

47 Még néhány sajátosság a besorolásban A nagy esetszámban elfogadott betegségek kiemelésre kerültek csoport szinten Ezért a besorolási tábla egyenetlen, egyes csoportok néhány mások számos BNO kódot tartalmaznak. Szabályozott, hogy mi elfogadott, mint kórházi ellátást indokló megbetegedés Nem minden betegség lehet fő diagnózis Szabályozott a társult beteg minősítése Az idők során a besorolásban betöltött szerepe csökkent Azonos, rokon betegség nem elfogadott társult betegségként Tünet nem lehet társult betegség

48 Súlyos társult betegséggel minősített csoport meghatározása A társult betegségnek* számító betegségek közül meghatározottak súlyos társult betegség minősítést kaphatnak. A súlyos társult betegségek csak meghatározott - súlyos, életveszélyes állapothoz vezető - betegségek lehetnek. Súlyos társult betegség lehet az a megbetegedés, amely 1. társult betegségnek számít az adott ellátási eset HBCs jellemzőinek tekintetében, és 2. ezen belül súlyos társult betegség minősítést kapott Társult betegség nem lehet -tünet, valamint - kórházi ellátást nem igénylő állapot, vagy. az adott betegséghez tartozó állapot Intenzív osztályos ellátás szükséges Igazoló eljárás elvégzése meghatározott időtartamban szükséges

49 Speciális HBCs besorolási szabályok Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás Kemoterápiás protokollokra alapozott besorolás A HBCs csoportokon belül eltérő időtartammal, fázisszámmal, kezelési nappal rendelkező protokollok vannak, a csoportok szakmai szempontból nem homogének. A normatív nap, az alsó határnap, a felső határnap dinamikusan változik, egy adott HBCs csoporton belül protokollonként eltérő. Alsó határnap: ciklus első fázisa kezelési napjainak száma Normatív nap: ciklus összes fázisa kezelési napjainak összege Felső határnap: ciklus kezelési napok (normatív nap)+ fázisok közötti szünet+ utolsó fázistól az új ciklus indításáig tartó időszak napjainak az összege. A daganatellenes ellátások HBCs csoportjait a kemoterápiás, a szimultán sugár és kemoterápiás protokollok szerint állították össze. A HBCs csoportok kizárólag költségigény szerint homogének, amelyek ugyanakkor szakmailag pontosan definiált esettípusokat tartalmaznak. A HBCs csoportok súlyszáma egy kemoterápiás protokoll egy ciklusára vonatkozik, függetlenül attól, hogy a csoportba tartozó egyes protokollok egy ciklusa mennyi kórházi ellátás során valósul meg.

50 A Kemoterápiás protokoll 7018* Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint Protokoll időtartama : 8 [nap] Protokollok közti szünet : 13 [nap] Fázisok száma : 2 Diagnózisok: C5000 Mellbimbó és bimbóudvar rosszindulatú daganata C5010 Az emlő központi részének rosszindulatú daganata C5020 Az emlő felső-belső negyedének rosszindulatú daganata C5030 Az emlő alsó-belső negyedének rosszindulatú daganata C5040 Az emlő felső-külső negyedének rosszindulatú daganata C5050 Az emlő alsó-külső negyedének rosszindulatú daganata C5060 Az emlő hónalji részének rosszindulatú daganata C5080 Az emlő átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata C5090 Emlő rosszindulatú daganata, k.m.n. Fázisok leírása: Beavatkozás kód: Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (01. fázis) Fázis azonosító: 1 Fázis hossza: 1 [nap] GEM Gemcitabine Adagolás: 1250,0 mg/m2 TAX Paclitaxel Adagolás: 175,0 mg/m2 Beavatkozás kód: Kemoterápia, GEM+TAX protokoll szerint (02. fázis) Fázis azonosító: 2 Fázis hossza: 1 [nap] GEM Gemcitabine Adagolás: 1250,0 mg/m2 Ellátási napok a ciklus kezdetétől: Fázisok: 1 2 GEM Gemcitabine * * TAX Paclitaxel *

51 Finanszírozási fő szabályok kemoterápiás protokoll alapú finanszírozás esetén Egy teljes, szabályos ciklus teljesítése után jár a HBCs szerinti súlyszám Ha egy bennfekvés során több ciklusra is sor került, a többszörös díj, arányosan kifizethető Részleges díj fizethető ki a befejezett fázisok után A nem protokoll szerint végzett kemoterápiás kezelések után alacsony finanszírozási díj számolható el. A szakmai kontroll rendszere megmarad a drága (pl. a korábban külön-keretből finanszírozott készítmények esetén megmarad). Az ellátási kompetencia szabályozott.

52 Krónikus ellátás: a napi ellátás szorzói 1 Ápolási tevékenység 1 15 Krónikus ellátás 1,2 19 Rehabilitációs ellátás* A minősítésű** 1,8 20 B minősítésű** 1,4 21 C Minősítés nélküli 1,2 17 Súlyos központi idegrendszeri sérültek (súlyos agysérültek, gerincvelősérültek), politraumatizáltak, égésbetegek, szeptikus sebészeti betegek rehabilitációs ellátása 3,8 22 Hospice ellátás 1,7 Krónikus betegségek ellátása Rehabilitáció Ápolás 23 Kómás és gerincvelősérült betegek korai kiemelt rehabilitációs ellátása 24 Polymorbid betegek gerontopszichiátriai ellátása 1,6 25 Intermediaer care, intézeti és otthoni tartós gépi lélegeztetést 3,8 igénylő betegek krónikus ellátása 26 Nem rehabilitálható betegek emelt szorzójú krónikus ellátása (nem rehabilitálható vigil kómás betegek, gerincvelő harántsérültek, tartós gépi lélegeztetettek, politraumatizáltak ellátása) 6,6 1,8 27 A fertőző betegségek és a járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet alapján TBC-s betegek elkülönített, őrzött osztályon történő kezelése 1,6 Krónikus hosszantartó ellátás napi díjas finanszírozása 28 Gyermekek és ifjak addiktológiai, pszichiátriai rehabilitációs 1,8 ellátása 29 Természetes gyógytényezők felhasználásával végzett krónikus 1,8 ellátás 30 Pszichiátriai rehabilitáció C szint*** 1,2 31 Pszichiátriai rehabilitáció B szint**** 1,4 32 Pszichiátriai rehabilitáció A szint***** 1,8

53 Szabályozási alapelemek Mi egy finanszírozási egység (egy osztályos eset, egy kórházi eset, egy időtartamon belüli összes kórházi eset) A finanszírozási egység milyen kategóriáit kell megkülönböztetni esettípus szerint (HBCs osztályozási rendszer tételei, besorolási szabályai) A díjak költségfedezeti tartalma (csak működési költségre nyújt fedezetet, amortizációra is fedezetet ad, stb.) A díjképzés szabályozása A hibás adatszolgáltatás következményei A kórház igénybevételének szabályozása Az ellátás elfogadhatóságának feltételei A szolgáltatás korlátozásának általános feltételei A teljesítmény és a finanszírozás időbeni kapcsolatának kialakítása

54 A finanszírozás eset 1993: Egy kórházi eset több finanszírozási eset lehet 1995: Egy kórházi eset egy finanszírozás eset 1997: Egy kórházi eset a felső határnapon belül egy eset (garanciális szabály) 1999: Átfedés vizsgálatok kórházi ellátás és járóbeteg szakellátás között 2000: Garanciális szabályok kiterjesztése a kúraszerű ellátás eseményeire is. 2001: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett ellátásból is összetevődhet - csak egynapos ellátáshoz kapcsolódó esetekben 2005: Egy finanszírozási eset több kórháznál végzett esetből tevődhet össze általánosan.

55 A kórházi ellátás eset fogalmai és kapcsolatuk Finanszírozási eset A kórházi eset egy vagy több osztályos esetből áll, amely lehet aktív osztályos vagy krónikus osztályos ellátás. Osztályos eset Kórházi eset Osztályos eset Kórházi eset Osztályos eset Egy kórházi ellátásra egy aktív finanszírozási eset számolható el, kivéve ha két aktív osztályos ellátás között több, mint 30 napos krónikus ellátás volt. Ismételten felvett, aktív ellátás eset az elszámolt HBCs felső határnapja előtt garanciális szabály alapján - néhány kivételtől eltekintve összevonódik a megelőző esettel. Kórházi eset azonosító: törzsszám A kapcsolódó kórházi esetek azonosításhoz az országos egyedi azonosító, a TAJ szám szükséges A garanciális szabályok országos szinten is működnek.

56 Alapdíj Minden kórházra azonos Előre meghirdetett Tartalékalap képzés (?) Évvégén felosztás maradvány felosztás (?) Tartalék alap változásától függően új alapdíj

57 Alapdíj képzési szabályok Alapdíj számítás módszere Alapdíj költségfedezeti tartalma a. 1993: saját, havi ár b. 1995: havi ár, intézeti szorzók, korlátokkal a., 1993: működési költség, kivéve vér, dializálás, egyedi implantátumok, MRI, CT c. 1997: havi ár, adaptáció az egységes ár felé, havi ütemezéssel d. 1998: előre meghirdetett országos havi ár, kiegészítő un. progresszív díjazás az országos intézetek részére b., 1994: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantámok, MRI, CT c., 1999: működési költség, kivéve dializálás, egyes egyedi implantátumok, MRI Amortizáció? Még nem rész a súlyszám, alapdíj számításoknak.

58 A finanszírozás folyamatai - hiba-ellenőrzés és javítás Folyamatba épített ellenőrzések: mező, mező kapcsolat, egy beteg összefüggő eseményei, párhuzamos ellátások szűrése A szolgáltató saját kezdeményezésére hiba javítást, valamint hiány pótlását a teljesítés hónapját követő második hónap 5-ig tehet; hibalista alapján a tárgyhónapot követő 4. hónap 5. napjáig, illetve átfedő ellátás esetén az 5. hónap 5. napjáig. Hibának minősül az is, ha nem történt meg a várólista regisztráció, vagy csak késve, illetve, ha az adatok hosszú ideig hibásan szerepeltek a regiszterben.

59 Krónikus ellátás - Aktív ellátás összekapcsolása egy kórházi ellátáson belül Aktív osztályos ellátást követően végzett krónikus ellátás ápolási napjai attól kezdődően számolhatók el, amikor az aktív osztályos felvételt követően legalább az adott csoport normatív napja+ 5 napnak megfelelő ellátás már megtörtént. A fenti szabály alól kivételt képeznek a minősített rehabilitációs osztályra történt áthelyezés, ebben az esetben + 3 nap az elszámolhatóság kezdete.

60 Garanciális szabály a befejezett ellátás ösztönzése Általános szabály: egy finanszírozási esetnek számít a határnapon belüli ismételt felvétel. Kivételek: számos,1 év alatti gyermekek ellátása; jelentős akut esemény, mint pl. stroke, AMI, trauma, stb.)

61 A finanszírozás mértéke az ellátási napok alapján meghatározott kategóriákban Rövid eset Normál eset Hosszú eset normál intenzív (lélegeztetett beteg) Áthelyezett (normatív idő előtt) időarányos, a (teljes súlyszám/alsó határnap)* ápolási nap számítás szerint teljes súlyszám teljes súlyszám + felső határnap feletti napok * krónikus ellátás 1,00 súlyú átlag díja * 0,75 4 * krónikus ellátás alapdíja időarányos, kivéve műtetek

62 Áthelyezett ellátási esetek finanszírozása Csökkentett díj normatív időnél rövidebb ellátás esetén Az áthelyezett ellátási eset után - a neonatológiai intenzív centrumból (PIC) jelentett esetek, továbbá a besorolási tényezőnek minősülő beavatkozással járó ellátások (P jelű HBCs) kivételével - az intézmény nem jogosult az a teljes súlyszámra, - csak a teljes díj és a normatív ápolási idő hányadosaként meghatározott, az adott HBCs-re vonatkozó egy napra eső díj és a tényleges ellátási idő szorzatának megfelelő összegre.

63 Néhány speciális elszámolás A kúraszerű ellátás finanszírozási díja megegyezik a HBCs csoport finanszírozási díjával Az egynapos sebészeti ellátás díja megegyezik a többnapos ellátás díjával. A nappali kórházi ellátás finanszírozásának értéke a teljes díj (eset vagy nap) 60 %-a. Az un. Ráépített rehabilitációs HBCs díja csak akkor számolható el, ha az ellátás ideje elérte a normatív ellátási időt. A halottak ellátása minimálisan 0.8 súlyszám, abban az esetben is, ha az ellátási cél szerinti HBCs díja nem éri el ezt a súlyszám értéket. A halottak boncolása önálló HBCs-ben kerül elszámolásra.

64 Teljesítmény volumen korlát (TVK) Célok Költségvetési korlát betartása Felesleges kórházi teljesítmény növekmény megakadályozása ellátás - szervezés Ellátási prioritások alkalmazása

65 Teljesítményvolumen korlát típusai Súlyszám volumenkorlát Szolgáltatás volumenkorlát Meghatározott súlyszám összegen felül a kifizetés (finanszírozás) mértéke korlátozott az összesített teljesítményre Meghatározott esetszámon felül a kifizetés mértéke korlátozott A TVK-hoz a szolgáltatók havi bevételi tervet készítenek az éves TVK kereten belül

66 A TVK szabályok alternatívái: ellátás-szervezés? Degresszív TVK : meghatározott teljesítményvolumentől kezdődően csökkenő díjazás (pl. 60, 30, 10 % - os kifizetés történik) Felső-korlátos TVK rendszer: meghatározott súlyszám összegtől kezdődően nincs kifizetés Védett TVK : meghatározott TVK csak meghatározott ellátási formákra biztosít fedezetet (mindkét alternatíva esetén alkalmazható) TVK mentes kórházi ellátások (szülés, újszülött, AMI, stroke, stb.) TVK mentes várólista csökkentési programok

67 Kapcsolat más elszámolási rendszerekkel Járóbeteg ellátás, egyéb ellátások Más kórház Átfedő/párhuzamos ellátások vizsgálata Járóbeteg szakellátás felső határnapon belül Összevonás Dialízálás Speciális finanszírozás CT, MR krónikus ellátásban Kiegészítő elszámolások

68 Kötelező várólista betegfogadási lista Ebtv. alapján 2007-től Központi Várólisták - transzplantáció, Gamma kés, PET CT: OVSZ vezeti Intézeti kötelező várólisták a fekvőbeteg szakellátásban: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik Intézeti előjegyzési listák a várólista vezetésre kötelezett beavatkozási körben, a fekvőbeteg szakellátásban, amennyiben a beteg későbbi ellátási időpontot kér a lehetséges kiadható ellátási időponthoz képest: az OEP által működtetett informatikai felületen a szolgáltatók vezetik Betegfogadási lista: járóbeteg szakellátó szolgáltatók vezetik saját rendszerben, havi statisztikai adatszolgáltatás az OEP részére Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!

69 Az Országos Várólista Rendszer működése A várakozási sorban tartózkodók száma, várakozási idő az ellátó intézetekben, térségenként A belépés időpontja, sorrendje, az ellátás tervezett időpontja, sorrendje A sorrendiség módosításának száma, aránya, indoka Az ellátó rendszer leterheltsége

70 Egyeztetési folyamat várólista nyilvántartással: tárgyhónapot követő 20. nap vége szerinti állapot

71 Egyeztetésről Várólista Nyilvántartási hibák Egyeztetési hibák Javított hiba

72 A szankcióról Publikálási hiba: 10 mnapot meghaladó hibás közzététel : Ft Regisztrálási hiba: késői regisztráció, regisztráció hiánya: Ft Finanszírozási díj visszatartása: hibás adat, regisztráció hiányzik A hiba miatti szankcionálási díj nem kerül visszatérítésre, viszont a visszatartott finanszírozási díjat az intézet megkapja a javítást követően. A cél az, hogy a jó adatszolgáltatás eredményeként ne legyen szankcionálás és hiteles legyen a nyilvántartás Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!

73 A finanszírozás folyamatai Elszámolási adatok érkeztetése- E- jelentés Hibaellenőrzés: mező, mezőkapcsolat, logikai jelentésen belül, logikai kórházon belül, logikai országos szinten, logikai ellátási formák között Elszámolható tételek fésülés Besorolás elemi szinten Egyeztetés Várólista nyilvántartással visszatartás, szankció Finanszírozás összeg TVK figyelembevételé vel (krónikus ellátásban nincs) Finanszírozás összege TVK mentes rész (krónikus ellátásban nincs) Finanszírozás összege 100 feletti nélkül ágykihasználásra jutó összeg nélkül Kiegészítő díjak: rendelkezésre állási díj Egyéb elszámolási feladatok Átutalási jegyzék összeállítása Utalás Elemzési feladatok Szolgáltatói tájékoztatások

74 Elszámolás időtáblázata Tárgyhónapot követő hónap 5. : tárgyhavi teljesítmények beküldési határideje Tárgyhónapot követő hónap 27. napja: elszámolás, pénzátutalási utasítások megküldése a Kincstár részére elszámolási információk (hibajegyzékek) megküldése a szolgáltatók részére Tárgyhónapot követő második hónap első napjai: Elszámolási összeg megérkezése a szolgáltatók számlájára a Kincstár átutalása alapján Tárgyhónapot követő második hónap 5.: utolsó lehetőség tárgyhavi teljesítmények pótlására

75 Finanszírozási elszámolási munkafolyamatok

76 A finanszírozási összeg meghatározása Az egyes finanszírozási esetek egyedi súlyszámának meghatározása Összesített teljesítmény súlyszámban, valamennyi az adott szolgáltató adott időszakban elvégzett/ jelentett valamennyi finanszírozási esetére. Kapacitás leterheltség vizsgálata a teljesítés hónapjaiban (az un. 100 %-os szabály) Teljesítmény szétválasztása finanszírozó szerint E.Alap által finanszírozandó súlyszám: TVK mentes, TVK alá tartozó szétválasztása Finanszírozható súlyszám összeg meghatározása Finanszírozási összeg: alapdíj * finanszírozható súlyszám

77 Beküldési rekordkép Ellátási eset azonosítók Felvételi adatok Ellátás jellege, típusa, finanszírozási kategóriák Betegségek ismétlődő Beavatkozások ismétlődő Távozási adatok

78 Technikai előírások: beküldési rekordtípusok

79 Előnyök Normativitás és eredményelvűség a kórházi felvételt követően A finanszírozás követi a beteget TVK korlátok figyelembevételével Elszámolhatóság, transzparencia érvényesül Kórházi kontrolling, informatika fejlődött és hozzájárult a belső tartalékok mozgósításához Eredmény elv érvényesítése, protokollok betartása javult Hozzáférhetőség javult. Információ az ellátásról Összegzés Hibák, hiányosságok Nem volt megfelelő eszköz a felesleges kórházi ellátás megakadályozására. Adatminőség, adatvaliditási problémák Díjparaméter karbantartási feladatok elmaradása Ellátás-szervezés még nem épült ki Előrelépés Díjparaméter karbantartás megoldása Protokoll elv fejlesztése összekapcsolás az ellátásszervezési feladatokkal TVK rendszer finomításaelkerülhető kórházi ellátások irányában Integrált elszámolási rendszerek kialakítása

80 Összegzés: a szolgáltatók finanszírozási rendszerével szemben meghatározott követelmények teljesülése Fenntarthatóság a kórházi kassza betartása külön szabályozást igényel (mint ahogy más output rendszerek esetén is, mint pl. tételes finanszírozás esetén) Költséghatékonyság Méltányossági elv technikai költséghatékonyság javul, az ellátás megfelelőségével jellemezhető hatékonysági elvárás (allokációs hatékonyság) elérését már nem lehet egyedül a HBCs rendszerrel biztosítani nem sérül, más finanszírozási rendszerekhez képest kedvezőbb

81 Köszönöm a megtisztelő figyelmet! Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egészség, biztonság!