A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG VIZSGÁLATA KRÓNIKUS OBSTRUKTÍV TÜDŐBETEGSÉGBEN. AZ OXIGÉN HATÁS ELEMZÉSE.
|
|
- Mátyás Balog
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 PhD értekezés tézisei A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG VIZSGÁLATA KRÓNIKUS OBSTRUKTÍV TÜDŐBETEGSÉGBEN. AZ OXIGÉN HATÁS ELEMZÉSE. Dr. Somfay Attila Szeged, 2001
2 1. Előzmények A széles körben elterjedt dohányzás következtében a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) világszerte nagy kihívást jelent, az európai és észak-amerikai morbiditási és mortalitási statisztikákban az elsők között szerepel. A betegség prevalenciája napjainkban is emelkedést mutat és egy WHO-Világbank által szponzorált komplex felmérés szerint a COPD világviszonylatban 2020-ra az 1990-es 12. hellyel szemben - az 5. legfontosabb betegséggé válik. Bár a krónikus légúti obstrukció a cigarettázók csupán 15%- ában alakul ki, a 3 millió magyarországi dohányost alapul véve közel 300 ezer beteget jelent hazánkban. Ezzel szemben az országos nyilvántartásban kb. 20%-a szerepel ennek a becsült betegszámnak. A COPD kezelése drága: a rendszeres gyógyszerelés, a progresszióval egyre gyakoribb hospitalizáció, az otthoni oxigénterápia költségei mellett a rokkantság és izoláció miatti függőség is nagy terhet ró a családra és a társadalomra. Mivel a gyógyszeres kezelés hatásfoka gyenge, a betegség megelőzésének, korai diagnózisának és egyéb kezelési eljárásoknak (pl. rehabilitáció) fontos szerepe van. A COPD jellemzője a progresszív és gyógyszeres kezelésre lényegében irreverzibilis légúti obstrukció és kilégzési áramláscsökkenés, ami a betegség vezető tünete, a terhelésre fellépő nehézlégzés kialakulásában meghatározó jelentőségű. A fizikai terheléssel szembeni intolerancia miatt a betegek kerülik a mozást és az egyre inaktívabb életmód miatt dekondicionálódási spirál alakul ki: egy adott időszakban változatlan vagy alig romló tüdőfunkció mellett egyre kisebb terhelés vált ki fulladásérzetet. A csökkent terhelési kapacitás önmagában is növeli a mortalitást. Mindezek ellenére a múlt század közepéig általánosan közmegegyezés volt abban, hogy az effort dyspnoe megelőzése érdekében a krónikus tüdőbeteg kerülje a fizikai aktivitást. Azonban, eltérően más kellemetlen tünetektől (pl.angina pectoris), a dyspnoe nem jelent szövetkárosodást. Számos vizsgálat igazolta, hogy a rendszeres tréning eredményeként kialakuló fiziológiai adaptáció és a dyspnoeval szembeni deszenzibilizáció pszihés hatása együttesen eredményezi a javuló terhelési toleranciát, ami jobb életminőséget jelent - változatlanul rossz tüdőfunkció esetén is. Így a rendszeres dinamikus tréning a COPD-s betegek komplex kezelésében ma már nélkülözhetetlen és egyre terjedő pulmonológiai rehabilitáció meghatározó elemévé vált. Az egészséges egyénekben és szívbetegségben szenvedőkben terhelésre kialakuló kardiovaszkuláris limitációval szemben, krónikus tüdőbetegek fizikai terhelhetőségét gyakran a beszűkült légzési rezerv határolja be. A nyugalmi légzésfunkciós vizsgálatokkal a beteg 2
3 tüdő funkcionális kapacitását jellemezzük, de ebből nem következtethetünk arra, hogy mekkora a beteg légzési igénye ( ventilatory requirement ) terhelés alatt és arra sem, hogy milyen percventiláció mellett alakul ki a légzési limitáció. Ugyanolyan spirometriás és nyugalmi vérgáz adatokkal rendelkező betegek eltérő légzési igénye a kardiopulmonális terheléses vizsgálat során mért ventilációs (perventiláció, V E ) és gázcsere (oxigénfelvétel, V O 2 ; széndioxid leadás, V CO 2 ; artériás PO 2 és PCO 2 ) paraméterekkel jellemezhetők. COPD-ben a beszűkült légzési kapacitás mellett terhelésre gyorsan emelkedő légzési igény a légzési rezerv kimerülését és effort dyspnoe-t eredményez. A totális ventiláció emelkedéséhez több tényező járul hozzá: az emphysemas területek miatt magas holttérventiláció, a rosszul ventiláló régiók miatti artériás hypoxaemia és a vér tejsavszint emelkedés, ami kezdetben a bikarbonát pufferelésen keresztül megemelkedett CO 2 termelésen, majd később a ph csökkenésen keresztül stimulálja a légzőközpontot. Ezzel a terhelés alatt növekvő légzési igénnyel a kóros légzésmechanika miatt beszűkült légzési kapacitás nem tud lépést tartani. A légzési munkát a dinamikus hiperinfláció miatt a légzőizmok működésének nehezítettsége is fokozza. COPD-s betegek terhelési limitációjában a keretek közé szorított ventilációnak jelentős szerepe van és a légzési kényszer növekedésében a tejsavas acidózis fontos etiológiai tényező. Ebből az is következik, hogy a ventilációs kényszer bármilyen eredetű csökkenése lehetővé teheti a terhelési tolerancia növelését. Miután a fizikai aktivitáshoz kapcsolódó tejsav acidózisnak jelentős légzésfokozó hatása van, a COPD-s betegek rehabilitációjában alkalmazott tréningprogramok összeállitásában a tejsav acidózist eredményező intenzitás ismeretének terápiás jelentősége van. Progresszív terhelés során a vázizmokban a közepesen nehéz izommunka felett tejsav termelés indul meg. Terhelés alatt a növekvő oxigénkínálatban a centrális és perifériás keringési adaptáció fontos szerepet játszik, ezért a keringési limitáció COPD-ben a laktátküszöb ( lactic acidosis threshold, LAT) értékét azt, hogy milyen intenzitás mellett kezd a laktát emelkedni a vérben jelentősen befolyásolja. Oxigén belégzése terhelés alatt nemcsak az oxigénkínálatot, hanem a ventilációt és a perifériás izomfunkciót is befolyásolhatja, melyek a COPD-s beteg terhelhetőségének növelését eredményezhetik. 3
4 2. Célkitűzések 2.1.Klinikailag stabil COPD-s betegek progresszív kardiopulmonális terhelése során a. milyen gyakran igazolható a LAT valamint a hypoxaemia súlyosbodása, b. a keringési limitáció hozzájárul-e a csökkent terhelési toleranciához, c. a nem invazív LAT mennyire specifikus a vér laktátszint emelkedésére? 2.2.Klinikailag nem hypoxaemiás, stabil COPD-s betegek konstans terhelése során a. az oxigén belégzés javítja-e a terhelési toleranciát, b. mennyi oxigén szükséges a hyperinfláció mérséklődéséhez és a terhelési tolerancia javulásához, c. az oxigén terhelhetőséget javító hatásmechanizmusában a vázizom funkció változása szerepet játszik-e? 3. Módszerek 3.1. LAT és vérgázváltozások 52 stabil, nyugalmi hypoxaemiával (PaO2: Hgmm) rendelkező COPD-s beteg vett részt a vizsgálatban. A progresszív kardiopulmonális terheléses vizsgálat alatt észlelt vérgázváltozás alapján két csoportra osztottuk a betegeket: a nyugalmi hypoxaemia terhelés végére az I. csoportban (n=32) mérséklődött, a II.csoportban (n=20) nem változott vagy súlyosbodott. A légzésfunkciós vizsgálatot testplethysmograph-fal (SensorMedics 2800, Yorba Linda, California, USA), a kardiopulmonális terheléses vizsgálatot futószőnyegen (Woodway, Németország), Sensormedics 2900 Z metabolikus rendszer segítségével végeztük. A tünethatárolt, progresszív terhelés során a megszakítási indikáció valamennyi esetben a kimerülés illetve a tovább már nem tolerálható légszomj volt. A szívfrekvenciát 12 elvezetéses EKG monitorozással (Schiller Cardiovit CS-6/12, SensorMedics) követtük. A betegek egy szájrészen át lélegeztek, ami egy kétirányú, nem visszalégző, kis ellenállású szeleppel (Hans Rudolph, Kansas City, Missouri, USA) volt összekötve. Az orrnyílást csipesszel zártuk. A percventilációt (V E ), az oxigénfelvételt (V O 2 ) és a széndioxid leadást 4
5 (V CO 2 ) légzésről légzésre üzemmódban regisztráltuk. Valamennyi mérés előtt kalibrálás történt 3 L-es pumpával és 2 precíziós gázkeverékkel (25% O 2, balansz N 2 ill. 16% O 2, 4% CO 2, balansz N 2 ). A LAT kalkulálása a gázcseréből (V O 2 vs. V CO 2 ) a V-slope módszerrel történt. A vérgázanalízist Radiometer ABL 330 (Koppenhága, Dánia) készülékkel végeztük. A vérmintákat hyperaemizált fülcimpából vettük heparinizált kapillárisba közvetlenül a terhelés kezdete előtt és a terhelés utolsó stádiumában Légzési és keringési limitáció 40 stabil COPD-s beteg enyhe (FEV 1 : 50-70%, n=24, I. csoport), illetve mérsékelt és súlyos (FEV1<50%, n=16, II.csoport) obstrukcióval vett részt a vizsgálatban. A légzési - (BR) és a szívfrekvencia rezervet (HRR) az alábbi képletek alapján számítottuk: BR = (1 V Emax / MVV) x 100 HRR = (1 - HR max / HR max,pred ) x 100 ahol az MVV-t a FEV 1 x 35, a várható maximális pulzusszámot pedig a x év formula alapján számítottuk. Légzési limitációnak a BR< 15%, keringési limitációnak a HRR< 10% értékeket tekintettük. A módosított Borg-skálát használtuk a terhelésvégi dyspnoe és lábfáradás szubjektív jellemzésére Invazív és nem-invazív LAT 23 stabil COPD-s betegben végeztük a vizsgálatokat és 17 egészséges alkotta a kontroll csoportot. Könyökhajlati vénás branülön át vettünk vérmintát tejsav vizsgálatra 3 időpontban: közvetlenül a terhelés kezdete előtt (E), terhelés alatt a folyamatosan monitorozott V O 2 - V CO 2 görbe megtöretésének időpontjában (LAT) és a terhelést követő megnyugvási fázis 3. percében (R). A tejsavat enzimatikus kolorimetriás módszerrel határoztuk meg biomerieux reagenssel (normális értékhetár: mm/l) Hyperoxia, hiperinfláció és terhelhetőség 10 súlyos COPD-s (FEV1<40%) vett részt a vizsgálatban, akikben csupán enyhe hypoxaemiát észleltünk (a pulzoximéterrel mért O 2 saturáció [SpO 2 ] nyugalomban > 92%, terhelésre > 88%). 7 egészséges önkéntes képezte a kontroll csoportot. 5
6 A terhelés előtt részletes légzésfunkciós vizsgálat történt (Vmax 229 és Autobox 6200, SensorMedics) spirometriával, plethysmograph-fal történő tüdőtérfogat meghatározással és diffúziós kapacitás vizsgálattal. A szobalevegőn történt progresszív tünethatárolt kerékpárterhelés során elért maximális teljesítmény 75%-ának megfelelő teljesítményfokozaton végeztek a vizsgált személyek öt konstans terhelést, melyek során orvosi minőségű sürített levegőt, 30%, 50%, 75% és 100% oxigént lélegeztek be, random sorrendben. A vizsgálati alanyok nem ismerték a belégzett levegő oxigén koncentrációját. A perventilációt (V E ) és a gázcserét (V O 2, V CO 2 ) légzésről légzésre üzemmódban mértük egy metabolikus analizátorral (Vmax 29c, SensorMedics). A szívfrekvenciát és az oxigén szaturációt EKG (Cardiosoft, SensorMedics) és pulzoximetriás (N-200 pulzoximéter, Nellcor, Hayward, CA, USA) monitorozással regisztráltuk. A dinamikus hiperinfláció (DH) mértékét az inspiratórikus kapacitásból (IC) ítéltük meg. A belégzés csúcsán a térfogat plátóját és a nyugalmi vizsgálatban ± 10% reprodukálhatóságot követeltünk meg. Miután 3 reprodukálható IC manővert regisztráltunk (a legjobb kettő átlagát vettük a nyugalmi IC-nek), a terhelés elindítottuk és a manővert 2 percenként, valamint közvetlenül a leállás előtt megismételtük. Feltételezve, hogy a TLC nem változik terhelés alatt COPD-ben (20), az IC változása a dinamikus tüdőtérfogatokban (EELV és EILV: kilégzésvégi és belégzésvégi tüdőtérfogat) bekövetkező eltolódást jelzi (EELV = TLC-IC, EILV = EELV + tidal volume). Terhelés alatt 2 percenként, továbbá a leállás előtt regisztráltuk a dyspnoe Borgértékét is Hyperoxia, gázcsere- és laktát kinetika A vizsgált személyek megegyeztek a 3.4.-ben leírtakkal. Randomizált, egyes vak, kontrollált vizsgálatot terveztünk. Szobalevegőn végzett, tünethatárolt progresszív kerékpárergometria alapján választottuk ki a konstans terhelés intenzitását, ami az LAT 80%-nak felelt meg. A konstans terhelés alatt a vizsgált személyek komprimált levegőt vagy 40% oxigént lélegeztek be random sorrendben. A vizsgáltak nem ismerték a belégzendő levegő oxigénkoncentrációját. A légzésről légzésre történő gázcsere analízis zajszintjének csökkentésére mindkét kísérleti módban - (21 ill. 40% O 2 ) terhelés történt. A vizsgálat 4 vizitből állt, 3-5 nap szünettel. Valamennyi vizsgálati napon 2 terhelés történt, egy szobalevegővel és egy 40% oxigénnel, 1 óra szünettel a terhelések között. 6
7 A készüléket 3 L-es pumpával és két preciziós gázkeverékkel kalibráltuk. E mellett egy metabolikus kalibrátort is alkalmaztunk, ami ismert értékű V E, V O 2 és V CO 2 szimulálására képes. Laboratóriumi személyzettel biológiai kalibrálást is végeztünk mérsékelt konstans terhelésekkel, mindkét gázkeverék belégzésével. Ennek során azt találtuk, hogy a 40% oxigénnel történt terhelés alatt, - a szobalevegővel összehasonlítva a V O 2 értéke (átlag ± SD) 8.0 ± 1.7%-kal magasabb volt, de a V CO 2 és V E lényegesen nem tért el (-2.6 ± 4.3% és 1.3 ± 3.8%). A V O 2 értékében talált eltérést az oxigénanalizátor magas F I O 2 melletti linearitási hibájával magyaráztuk és a 40% oxigén belégzése alatt mért V O 2 értékeket ezzel a faktorral korrigáltuk. Az egyik vizitnapon, a konstans terhelések előtt, egy 21-gauge-es pillangó katétert helyeztünk a kézháti vénába és heparinizált sóoldattal azonnal öblítettük. Hőlámpával melegítettük a kezet és így arterializáltuk a vénás mintát. Ezzel a módszerrel a PCO 2, a ph és a tejsav közel azonos az artériás értékekkel. A vérmintákat anaerob módon vettük heparinizált fecskendőkbe a terhelés előtt 60, a terhelés kezdete után 20, 40, 60, 80, 100, 120 másodperccel, 3, 4, 5, 7 és 10 perccel. Valamennyi mintát azonnal jegeltük és 30 percen belül analízáltuk a ph-t és a PCO 2 -t (Model 1640, Instrumentation Laboratories, Lexington, MA, USA) és centrifugálás után a plasma laktátot (Model 2300, Yellow Springs Instr4uments, Yellow Springs, OH, USA). A 4 vizsgált változó (V O 2, V CO 2, V E, HR) kinetikai analízise során az identikus tesztekből nyert 4-4, légzésről-légzésre adatokat 1 másodperces intervallumokra interpoláltuk, a terhelés kezdetéhez illesztettük és átlagoltuk. Ezzel a módszerrel a légzésrőllégzésre zaj torzítása csökkenthető. Az így nyert adatokat nonlineáris regressziós analízissel az alábbi függvény szerint analizáltuk: y(t) = y o + A (1-e -t/τ ) ahol y a vizsgált változó, t a terhelés kezdete után eltelt idő, y o a terhelés kezdete előtti 60 másodpercben mért nyugalmi értékek átlaga, A a válasz amplitudó és τ a válasz időállandója. Az iterációt magát BMDP 3R moduljával végeztük. 4. Eredmények és értelmezésük 4.1. LAT és vérgázváltozások A légzésfunkciós vizsgálat súlyosabb fokú obstrukciót és hyperinflációt igazolt a II. csoportban. A spiroergometria során enyhén csökkent aerob kapacitást, korai LAT-t, 7
8 beszűkült légzési- és szívfrekvencia rezervet észleltünk mindkét csoportban. A terhelés alatti balkamra funkciót jellemző O 2 pulzus szignifikánsan alacsonyabb volt a II. csoportban. A magasabb fiziológiás holttérventiláció (V D /V T ) terhelésre szignifikánsan csökkent, de nem érte el a normális terhelésvégi értéket. A csökkenés mértéke a II. csoportban szignifikánsan kisebb volt. A ventiláció-perfúzió aránytalanságot jelző alveolo-artériás oxigén differencia az I. csoportban terhelésre szignifikánsan csökkent, a II. csoportban kis mértékben emelkedett. Az enyhe széndioxid retenció az I. csoportban nem változott, a II.-ban szignifikánsan nőtt. A ph és a standard bikarbonát mindkét csoportban a terhelés végére kialakuló metabolikus acidózist jelezték. A nyugalmi légzésfunkció és a terheléses változók közti korreláció vizsgálatában csak a II. csoportban találtunk szignifikáns összefüggést az aerob kapacitás és a FEV 1 (r = 0.65, P<0.01), illetve az aerob kapacitás és az RV (r = -0.64, P<0.01) között. A többi vizsgált terheléses változó, holttér-, vérgáz- és metabolikus változások nem korreláltak sem az obstrukció (FEV 1 ), sem pedig a hiperinfláció (RV) fokával. Az LAT-t a betegek háromnegyedében sikerült igazolni mindkét csoportban. A terhelésre fokozódó hypoxaemiás csoportban csak a betegek felében alakult ki jelentős, 5 Hgmm-t elérő vagy meghalaladó PaO 2 csökkenés. A nyugalmi légzésfunkció alapján a terhelésre bekövetkező kardiorespiratórikus változások csak nagy hibával prognosztizálhatók. A betegek többsége képes volt az LAT szintet elérő erőkifejtésre anélkül, hogy klinikailag jelentős hypoxaemia vagy hypercapnia alakult volna ki. Így oxigénpótlás nélkül is képesek intenzív dinamikus tréningprogramot teljesíteni a rehabilitáció során Légzési és keringési limitáció A légzésfunkciós értékek szignifikánsan súlyosabb obstrukciót, hyperinflációt és légzési kapacitást igazoltak a II. csoportban. A progresszív kardiopulmonális terhelés során az aerob kapacitás, LAT és tüneti score-ok értékeiben nem volt különbség. A légzési rezerv a II., a keringési rezervet jelző HRR az I. csoportban volt lényegesen kisebb a terhelés végén. A funkcióromlás kezdeti stádiumában (I.csoport) a COPD-s betegek többsége keringési limitáció miatt érte el terhelhetősége csúcsát, míg előrehaladott légúti obstrukció esetén (II.csoport) a beszűkült légzési rezerv korlátozta a terhelést a betegek többségében. Azonban a funkcionálisan súlyosabb betegekben is észleltünk keringési limitációt - az esetek 8
9 közel harmadában -, és ebben a csoportban gyakrabban észleltünk szimultán keringési és légzési limitációt. A Chi 2 próbával szignifikáns (P=0.002) különbség volt a légzési és keringési limitáció előfordulási gyakoriságában a két csoportban. A nyugalmi (FEV 1, RV) és a terheléses limitációt jelző fiziológiás változók (BR, HRR) nem mutattak összefüggést a szubjektív tüneti (légszomj, lábfáradás) pontértékekkel. Enyhébb obstrukcióban a keringési, míg súlyosabb obstrukcióban a légzési limitáció volt a gyakoribb oka a terhelési intoleranciának. Még súlyos obstrukció esetén is az esetek harmadában észleltünk keringési limitációt. Ez a megfigyelés arra hívja fel a figyelmet, hogy krónikus légúti obstrukció esetén gyakran nem a kóros tüdőfunkció, hanem az inaktív életmód kövekeztében kialakult keringési limitáció határolja be a fizikai terhelhetőséget Invazív és nem invazív LAT A V-slope módszerrel megállapított LAT-t valamennyi egészséges kontrollban észleltük, míg a 23 COPD-s közül 17-ben. A kiindulási tejsavértékek megegyeztek a két csoportban. A LAT időpontjában vett vérminta laktátszintje (átlag ± SD) 1.1 ± 0.7 illetve 1.8 ± 1.1 mm/l-rel haladta meg a kiindulási értéket a COPD-s és kontroll csoportban, ami mindkét esetben szignifikáns (P<0.05) emelkedést jelentett. A terhelést követő megnyugvási fázisban vett minta laktátszintje a nagyobb erőkifejtésnek megfelelően lényegesen nagyobb volt a kontroll csoportban (7.9 ± 1.8 vs 5.7 ± 1.2 mm/l, P<0.05). Vizsgálatunk alapján a módszer specifitása magas, mivel mind egészségesekben, mind betegekben a légzési minta alapján feltételezett LAT időpontjában vett vérminta tejsavszintje a kiindulási értékhez képest emelkedett volt Hyperoxia, hiperinfláció és terhelhetőség A szobalevegőn végzett konstans terhelés során a kiinduláshoz képest jelentős hiperinfláció alakult ki terhelés végére a COPD-s csoportban. Hasonló feltételek mellett a kontroll csoportban az EELV nem változott. A kontrollokhoz képest a COPD-s csoportban terhelés végén a belégzési rezerv is szignifikánsan alacsonyabb volt. A betegekben a terhelés ideje a szobalevegőhöz képest megnőtt 30% oxigén belégzésekor és tovább emelkedett 50% O 2 mellett. Azonban az F I O 2 további emelése nem növelte az állóképességet. A szobalevegőn mért értékekhez képest, 30% oxigén 9
10 szignifikánsan növelte az IC-t és az IRV-t, melyek kis mértékben tovább emelkedtek 50% O 2 mellett. A percventiláció, a belégzési áramlás, a V T /IC és a szívfrekvencia csökkent, míg a kilégzés ideje szignifikánsan megnyúlt 30% oxigénre, de további változásokat az O 2 koncentráció növelése nem eredményezett. 30% oxigén szignifikánsan csökkentette az EELV-t és az EILV-t COPD-ben, melyek további enyhe csökkenést mutattak 50% O 2 belégzésekor. Magasabb F I O 2 nem csökkentette tovább a tüdőtérfogatokat. A kontroll csoportban az oxigén nem változtatta meg lényegesen a tüdőtérfogatokat. 30% oxigén hatására a percventiláció és a légzési frekvencia szignifikánsan csökkent a COPD-s betegekben és 50% O 2 további enyhe frekvencia-csökkenést eredményezett. A kontroll csoportban a légzési minta változása 50% oxigénnél manifesztálódott. A V E csökkenés és a V CO 2 csökkenés között szignifikáns korreláció volt mind a betegekben, mind az egészségesekben. A COPD-s csoportban a normoxiás terheléshez képest észlelt százalékos tolerancia növekedés szignifikánsan korrelált az EILV és az EELV csökkenésével. Kisebb, de szignifikáns összefüggéseket találtunk a dinamikus tüdőtérfogatváltozások és a légzési minta változása között. A dyspnoe csökkenés szignifikánsan korrelált a légzési frekvencia változásával és a szívfrekvencia változásával. A megnövekedett terhelési toleranciát előrejelző független változók csoportjának keresésekor a legszorosabb előrejelzést a dyspnoe-score változásának és az IRV változásának a kombinációja eredményezte. A kontroll csoportban nem volt szignifikáns korreláció a megnyúlt terhelési tolerancia és a tüdőtérfogat- vagy légzési minta változások között. Klinikailag nem hypoxaemiás COPD-s betegekben konstans terhelés alatt az F I O 2 már enyhe emelésére is csökken a dinamikus hiperinfláció és a légzési inger. Az oxigén hatás plátója F I O 2 = 0.5-nél részben a légzési inger csökkenésével kapcsolatos. Az oxigén dinamikus hiperinflációra gyakorolt hatása hozzájárult a terhelési tolerancia és légszomj javulásához Hyperoxia, gázcsere- és laktát kinetika A V O2 időállandója (τ), az egészséges kontrollokhoz képest, szignifikánsan hosszabb volt a COPD-s csoportban és a hyperoxia nem gyorsította meg a kinetikát egyik csoportban sem. Az oxigénfelvétel kinetikája lényegében azonos szobalevegőn és oxigén légzés mellett mindkét csoportban. Oxigén légzés nem változtatta meg a szívfrekvencia 10
11 kinetikát sem. A V CO 2 és V E τ értékei szignifikánsan nagyobbak voltak a COPD-s betegekben; oxigén légzés további megnyúlást eredményezett ezen változókban mindkét csoportban. Az oxigén legszembetűnőbb hatása a ventilációs és légzési minta válaszokon látható. COPD-s betegekben 40% oxigén belégzésre lassabban emelkedett a ventiláció, a légzési volumen és a légzési frekvencia, de az egészségesekben ez nem jött létre. A terhelésvégi V E szignifikánsan alacsonyabb volt hyperoxia mellett a betegekben, de a kontrollokban nem különbözött szignifikánsan. Terhelés előtt a laktátszint megegyezett mindkét csoportban, mindkét inhalátum esetében. A terhelés kezdetét követően az első két percben a laktát a kiindulási szinten maradt majd fokozatosan, mérsékelten emelkedett a terhelés 6-8. percében bekövetkezett plátó szakaszig. A terhelésvégi tejsavszintek nem különböztek a csoportok között, egyik inhalátum esetében sem. Lineáris regressziós analízissel nem találtunk összefüggést a nyugalmiterhelésvégi laktát változás és a V O 2 időkonstansok között egyik csoportban sem, akár szobalevegőn, akár oxigén mellett történt a terhelés. Az a megfigyelésünk, hogy a ventiláció a terhelés végén alacsonyabb volt oxigén belégzésre a COPD-s betegekben, de ugyanakkor a laktát nem volt alacsonyabb, az oxigén terhelési toleranciát javitó hatásmechanizmusának értelmezését segíti. Valószinűtlennek tűnik, hogy akár a pulmonális vazodilatáció, akár a nagyobb artériás oxigén tartalom döntő szerepet játszik, mivel akkor megjavult izomfunkció jeleit (vizsgálati modellünkben gyorsult V O 2 kinetikát) észleltük volna. Inkább a hyperoxia által kiváltott carotis test gátlás és következményes légzésdepresszió tűnik meghatározónak, melynek eredményeként csökken a hyperinfláció és későbbre tolódik a légzőizom fáradás. 5. Új megállapítások 1) A légzésmechanikai limitáció ellenére COPD-s betegek többsége képes az LAT elérésére progresszív terhelés alatt anélkül, hogy jelentős hypoxaemia alakulna ki. 2) Súlyos COPD-ben is kialakulhat keringési limitáció a növekvő intenzitású terhelés alatt. 11
12 3) A gázcsere kinetikával, nem invazív módon mért LAT specifikus az invazívan mért laktát emelkedésre. 4) Hyperoxia klinikailag nem hypoxaemiás COPD-ben is javítja a terhelési toleranciát. A dózis-hatás maximuma F I O 2 =0.5-nél van. A terhelhetőség és a tünetek javulása részben a hyperinfláció mérséklődésével és a lassab légzéssel van összefüggésben. 5) Hyperoxia nem változtatja meg az oxigénfelvétel és az artériás tejsav kinetikáját mérsékelt intenzitású konstans terhelés alatt. A hyperoxia terhelési tolerancia javulást eredményező hatásában a perifériás izomfunkció javulás valószínleg nem játszik szerepet Teljes közlemény 6. Publikációk az értekezés tárgykörében 1. Somfay A, Racskó T, Kraszkó P, Körtvélyessy Zs. Az anaerob küszöb jelentősége krónikus obstruktív tüdőbetegségben. Medicina Thoracalis 1992; 45: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Spiroergometria krónikus obstruktiv tüdőbetegségben.orv Hetil 1993; 134: Somfay A. Spiroergometria krónikus légúti obstrukcióban (szerk. közl.). Medicina Thoracalis 1995; 48: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Effort dyspnoe egészségesekben és krónikus tüdőbetegekben. Medicina Thoracalis 1996; 49: Somfay A, Racskó T, Körtvélyessy Zs, Kraszkó P. Invazív és nem-invazív anaerob küszöb COPD-ben. Medicina Thoracalis 1997; 50: Somfay A. Tüdőbetegek terhelhetőségének keringési korlátai. Medicina Thoracalis 1998; 51: Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Dose-response effect of oxygen on hyperinflation and exercise endurance in non-hypoxemic COPD patients. Eur Respir J 2001; 18: IF:
13 8. Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Effect of oxygen on gas exchange and lactate kinetics during exercise in non-hypoxemic COPD patients. Chest 2002; 121: IF: Idézhető összefoglaló 1. Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Importance of anaerobic threshold in chronic obstructive pulmonary disease. Chest (Suppl) 1993; 103: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. A ventiláció és a respiráció akut változása bronchodilatatorok adása után. Medicina Thoracalis (Suppl) 1994; 47: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Anaerobic threshold and blood gas changes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J (Suppl) 1994; 7: Somfay A, Racskó T, Körtvélyessy Zs, Kraszkó P. Invasive and noninvasive anaerobic threshold in normal individuals and in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest (Suppl) 1995; 108: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Exertional dyspnea in normal individuals and in patients with chronic lung disease. Eur Respir J (Suppl) 1996; 9: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Ventilatory or cardiovascular limitation of exercise capacity in patients with COPD? Chest (Suppl) 1997; 112: Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Symptomatic and physiologic components of ventilatory and circulatory limitation of exercise capacity in patients with different stages of COPD. Eur Respir J (Suppl) 1998; 12:289S. 8. Somfay A., Boros I., Racskó T., Ugocsai K. Characteristic changes in pulmonary hemodynamics in patients with interstitial lung disease. Am J Respir Critic Care Med (Suppl) 1999; 159:A Somfay A, Porszasz J, Lee SM, Casaburi R. Effect of supplemental oxygen on hyperinflation and exercise endurance in non-hypoxemic COPD patients. Am J Respir Critic Care Med (Suppl) 2001; 163:A Porszasz J, Woodhouse L, Somfay A, Yu A, DeBellis E, Casaburi R. Comparison of a new linearized treadmill ramp protocol with a cycle ergometer ramp protocol in 13
14 cardiopulmonary exercise testing (CPX). Am J Respir Critic Care Med (Suppl) 2001; 163:A Könyvfejezet 1. Somfay A, Racskó T, Kraszkó P. Importance of anaerobic threshold in COPD. in: Health Management, Organization and Planning in Changing Eastern Europe, Sympos 1993, eds. Salat D, Badalik L, Day S, Gorbenko PP, Krcmery V, Tatranska Polianka, Slovacia, 1993, pp.:
Volumen redukció állóképességi tréninggel COPD-ben
Volumen redukció állóképességi tréninggel COPD-ben Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk ORFMMT 32. Vándorgyűlése Miskolc, 2013. augusztus 29. Az effort dyspnoe komponensei after Jones & Killian,
RészletesebbenVarga J, Pogány B, Máthéné Köteles É, Somfay A
Oxigén, vagy sűrített levegő szuplementációval végzett intervallum tréning hatása a dinamikus hyperinflációra nem hypoxias krónikus obstruktív légzőszervi betegek rehabilitációjában Varga J, Pogány B,
RészletesebbenB1: a tej pufferkapacitását B2: a tej fehérjéinek enzimatikus lebontását B3: a tej kalciumtartalmának meghatározását. B.Q1.A a víz ph-ja = [0,25 pont]
B feladat : Ebben a kísérleti részben vizsgáljuk, Összpontszám: 20 B1: a tej pufferkapacitását B2: a tej fehérjéinek enzimatikus lebontását B3: a tej kalciumtartalmának meghatározását B1 A tej pufferkapacitása
RészletesebbenORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf.: 839 Telefon: (6-1) 476-11 Fax: (6-1) 21-148 http://efrirk.antsz.hu/oki/ A PARLAGFŰ POLLENSZÓRÁSÁNAK ALAKULÁSA
RészletesebbenDr. Varga János Ph.D. c. egyetemi docens Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet
Ritka betegségek légzésrehabilitációja, fókuszálva az intersticiális tüdőbetegségekre és neuromuscularis betegségekre Dr. Varga János Ph.D. c. egyetemi docens Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai Intézet
RészletesebbenSZOLGÁLATI TITOK! KORLÁTOZOTT TERJESZTÉSŰ!
A 10/2007 (II. 27.) SzMM rendelettel módosított 1/2006 (II. 17.) OM rendelet Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzékbe történő felvétel és törlés eljárási rendjéről alapján. Szakképesítés,
RészletesebbenA légzés élettana I.
A légzés élettana I. Légzésmechanika, ventiláció Tanulási támpontok 27-28. prof. Sáry Gyula 1 Légzőizmok és légzőmozgások A tüdő levegőfrakciói A tüdő és mellkas tágulékonysága (compliance) A felületi
Részletesebben[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika
[GVMGS11MNC] Gazdaságstatisztika 4 előadás Főátlagok összehasonlítása http://uni-obudahu/users/koczyl/gazdasagstatisztikahtm Kóczy Á László KGK-VMI Viszonyszámok (emlékeztető) Jelenség színvonalának vizsgálata
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. IV. negyedév) Budapest, 2005. április Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
RészletesebbenTovábbra is terjed az influenza
Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország 2015. 6. hét Továbbra is terjed az influenza A figyelőszolgálatban résztvevő orvosok jelentései alapján
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Felnőtt aneszteziológiai és intenzív szakápoló szakképesítés. 2342-06 Intenzív betegellátás modul. 1.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes JAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ
RészletesebbenA funkcionalis transcranialis Doppler a kutatasban. Oláh László Debrecen, Neurológiai Klinika
A funkcionalis transcranialis Doppler a kutatasban Oláh László Debrecen, Neurológiai Klinika TCD Gyors, olcsó, nem invazív, az áramlási paraméterek gyors követésére alkalmas vérátáramlási sebesség pulzatilitási
Részletesebbentartalmazó becsült értékek. 2 2011. októbertől a lakáscélú és szabad felhasználású jelzáloghitelek új szerződéses összege tartalmazza a
Grafikonkészlet a háztartási és a nem pénzügyi vállalati kamatlábakról szóló közleményhez 2012. január 1. ábra: A háztartási forint, euro és svájci frank lakáscélú hitelek új szerződéseinek értéke a szezonálisan
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. III. negyedév) Budapest, 2004. december Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
RészletesebbenA fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás?
A fiatalok pénzügyi kultúrája Számít-e a gazdasági oktatás? XXXII. OTDK Konferencia 2015. április 9-11. Készítette: Pintye Alexandra Konzulens: Dr. Kiss Marietta A kultúrától a pénzügyi kultúráig vezető
RészletesebbenA mérések eredményeit az 1. számú táblázatban tüntettük fel.
Oktatási Hivatal A Mérések függőleges, vastag falú alumínium csőben eső mágnesekkel 2011/2012. tanévi Fizika Országos Középiskolai Tanulmányi Verseny döntő feladatának M E G O L D Á S A I. kategória. A
RészletesebbenA hasznos élettartamot befolyásoló egyes tényezők elemzése a Tedej Zrt. holstein-fríz állományánál
Hódmezővásárhely 2015 DEBRECENI EGYETEM AGRÁRTUDOMÁNYI KÖZPONT MEZŐGAZDASÁG,- ÉLELMISZERTUDOMÁNYI ÉS KÖRNYEZETGAZDÁLKODÁSI KAR ÁLLATTENYÉSZTÉSTANI TANSZÉK Tanszékvezető: Prof. Dr. Komlósi István egyetemi
RészletesebbenAz aktiválódásoknak azonban itt még nincs vége, ugyanis az aktiválódások 30 évenként ismétlődnek!
1 Mindannyiunk életében előfordulnak jelentős évek, amikor is egy-egy esemény hatására a sorsunk új irányt vesz. Bár ezen események többségének ott és akkor kevésbé tulajdonítunk jelentőséget, csak idővel,
RészletesebbenVII. Gyermekszív Központ
VII. Gyermekszív Központ Dr. Szatmári András Magyarországon évente kb. 75-8 gyermek születik szívhibával, mely adat teljesen megegyezik az európai országok statisztikáival, nevezetesen, hogy 1 millió lakosra
RészletesebbenORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY
ORSZÁGOS KÖRNYEZETEGÉSZSÉGÜGYI INTÉZET AEROBIOLÓGIAI MONITOROZÁSI OSZTÁLY 197 Budapest, Gyáli út 2-6. Levélcím: 1437 Budapest Pf. 839. Telefon: (6-1) 476-1215 Fax: (6-1) 476-1215 E-mail: pollen@oki.antsz.hu
RészletesebbenSemmelweis Egyetem Orvosi Biokémia Intézet Orvosi Biokémia és Molekuláris Biológia gyakorlati jegyzet: Transzaminázok TRANSZAMINÁZOK
TRANSZAMINÁZOK Az aminosavak α-aminocsoportjainak α-ketosavakra történő transzferét az aminotranszferázok (transzaminázok) katalizálják. A transzamináz enzimek prosztetikus csoportja a piridoxál- foszfát.
Részletesebben1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása
LEGGYAKORIBB TÍPUSHIBÁK: 1. Eset-kontroll vizsgálatok nem megfelelően kivitelezett kontroll szelektálása Vizsgálati kérdés: posztmenopauzális ösztrogén szubsztitúció szívinfarktus Eset: kórházban kezelt
RészletesebbenStatisztika 2016. március 11. A csoport Neptun kód
Statisztika 2016. március 11. A csoport Név Neptun kód 1. Egy közösségben az élelmiszerre fordított kiadások az alábbiak szerint alakultak: osszeg (ezer Ft) csalad(db) 20 7 20:1 30 12 30:1 40 20 40:1 50
RészletesebbenRadon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban
Radon, Toron és Aeroszol koncentráció viszonyok a Tapolcai Tavas-barlangban Kutatási jelentés Veszprém 29. november 16. Dr. Kávási Norbert ügyvezetı elnök Mérési módszerek, eszközök Légtéri radon és toron
RészletesebbenBudapest, 2015. április A beutazó turizmus jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján
Budapest, 2015. április A beutazó jellemzői és alakulása 2015-ben A KSH keresletfelmérésének adatai alapján 2015-ben 20,2 millió külföldi turista látogatott Magyarországra, számuk 17,0%-kal nőtt 2014-hez
RészletesebbenA TUDATOS TELJESÍTMÉNY
ENSPORT Futó labordiagnosztika Vizsgálati eredmény Minta Jegyzőkönyv Edző: Vizsgálatot végezte: ENSPORT Vizsgálatot értékelte: ENSPORT Vizsgálat ideje: 216.1.1 A TUDATOS TELJESÍTMÉNY Alapadatok NÉV: MAGASSÁG:
RészletesebbenAutópálya matrica árak 2011
Autópálya matrica árak 2011: drágább az autópálya matrica díja 2011-ben. 2011-től átlagosan 8,7 százalékkal emelkednek az úthasználati díjak. A Nemzeti Fejlesztési Minisztérium közleménye szerint a drágulás
RészletesebbenBeszámoló: a kompetenciamérés eredményének javítását célzó intézkedési tervben foglaltak megvalósításáról. Őcsény, 2015. november 20.
Őcsényi Perczel Mór Általános Iskola székhelye: 7143 Őcsény, Perczel Mór utca 1. Tel: 74/496-782 e-mail: amk.ocseny@altisk-ocseny.sulinet.hu Ikt.sz.: /2015. OM: 036345 Ügyintéző: Ősze Józsefné Ügyintézés
RészletesebbenMágneses szuszceptibilitás vizsgálata
Mágneses szuszceptibilitás vizsgálata Mérést végezte: Gál Veronika I. A mérés elmélete Az anyagok külső mágnesen tér hatására polarizálódnak. Általában az anyagok mágnesezhetőségét az M mágnesezettség
RészletesebbenReform és Fordulat. 51. Közgazdász vándorgyűlés Gyula. A nem-hagyományos magyar válságkezelés sikere 2010 és 2014 között Matolcsy György
Reform és Fordulat A nem-hagyományos magyar válságkezelés sikere 2010 és 2014 között Matolcsy György 51. Közgazdász vándorgyűlés Gyula 2013. szeptember 28. Tartalom A monetáris politika reformja Strukturális
RészletesebbenBár a digitális technológia nagyon sokat fejlődött, van még olyan dolog, amit a digitális fényképezőgépek nem tudnak: minden körülmények között
Dr. Nyári Tibor Bár a digitális technológia nagyon sokat fejlődött, van még olyan dolog, amit a digitális fényképezőgépek nem tudnak: minden körülmények között tökéletes színeket visszaadni. A digitális
RészletesebbenPCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra. Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet
PCOS interdiszciplináris gondozása, különös tekintettel az alapellátásra Dr Gődény Sándor Debreceni Egyetem NK, Megelőző Orvostani Intézet A PCOS jelentősége A polycystas ovarium szindróma (PCOS) előfordulási
RészletesebbenMunkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye
CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. szeptember 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu
RészletesebbenKapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai. Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés
Kapcsolt vállalkozások évzáráshoz kapcsolódó egyéb feladatai Transzferár dokumentálás Szokásos piaci ár levezetés Feladatok I. Kapcsoltság vizsgálat II. Cégcsoport méret feltérképezés III. Transzferár
Részletesebbenmennyiségi egység Feladat: Számszerűsítse az anyagköltség, a bérköltség és a bérjárulékok változására ható tényezőket!
. feladat Egy vállalkozás termeléséről az alábbi adatokat ismeri: Megnevezés mennyiségi egység terv tény Termelés db 2 Fajlagos anyagfelhasználás kg/db 8, 9, Anyag egységár Ft/kg 25,, Fajlagos munkaórafelhasználás
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2004. I. negyedév) Budapest, 2004. július Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
Részletesebben1. Mintapélda, amikor a fenék lekerekítési sugár (Rb) kicsi
1 Mélyhúzott edény teríték méretének meghatározása 1. Mintapélda, amikor a fenék lekerekítési sugár (Rb) kicsi A mélyhúzott edény kiindulási teríték átmérőjének meghatározása a térfogat-állandóság alapján
Részletesebben3. Az integrált KVTF-ÁNTSZ közös szállópor mérési rendszer működik. A RENDSZER ÁLTAL VÉGZETT MÉRÉSEK EREDMÉNYEI, ÉS AZOK ÉRTÉKELÉSE
ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi Hivatal Országos Tiszti Főorvos 1097 Budapest, Gyáli út 2 6. 1437 Budapest, Pf. 839 Központ: (1) 476-1100 Telefon: (1) 476-1242 Telefax: (1) 215-4492 E-mail: tisztifoorvos@oth.antsz.hu
RészletesebbenAgrárgazdasági Kutató Intézet Piac-árinformációs Szolgálat. Borpiaci információk. III. évfolyam / 7. szám 2005. április 28. 14-15.
A K I Borpiaci információk III. évfolyam / 7. szám 25. április 28. 14- Bor piaci jelentés Borpiaci információk 1-4. táblázat, 1-8. ábra: Belföldi értékesítési-árak és mennyiségi adatok 2. oldal 3-7. oldal
RészletesebbenEPER E-KATA integráció
EPER E-KATA integráció 1. Összhang a Hivatalban A hivatalban használt szoftverek összekapcsolása, integrálása révén az egyes osztályok, nyilvántartások között egyezőség jön létre. Mit is jelent az integráció?
RészletesebbenAz NHB Növekedési Hitel Bank Zrt. tájékoztatója a lakossági kölcsönök feltételeiről Érvényes: 2016. május 01-től 2016. május 31-ig
Az NHB Növekedési Hitel Bank Zrt. tájékoztatója a lakossági kölcsönök feltételeiről Érvényes: 2016. május 01-től 2016. május 31-ig Igényelhető kölcsönök Lakossági szabadfelhasználású jelzálogkölcsön Termék
RészletesebbenA közbeszerzési eljárások egyszerősítése - a lengyel tapasztalatok
- a lengyel tapasztalatok Dariusz Piasta Nemzetközi Konferencia a Közbeszerzések Tanácsa szervezésében Budapest, 2011. november 17. Az elıadás vázlata: 1. Egyszerősítés - jelentése és korlátai 2. A kiindulási
RészletesebbenÖSSZEFOGLALÓ TÁJÉKOZTATÓ az egészségügyben dolgozók létszám- és bérhelyzetéről 2010. IV. negyedév
ÖSSZEFOGLALÓ TÁJÉKOZTATÓ az egészségügyben dolgozók létszám- és bérhelyzetéről 2010. IV. negyedév A feldolgozás mintája: Azon egészségügyi intézmények létszám és béradatai, amelyek bérszámfejtését 2010.
RészletesebbenFazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium
26 Fazekas Mihály Fővárosi Gyakorló Általános Iskola és Gimnázium Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam gimnázium szövegértés Előállítás ideje: 27.3.. 12:28:21
RészletesebbenH A T Á S V I Z S G Á L A T I
H A T Á S V I Z S G Á L A T I L A P Iktatószám: A hatásvizsgálat elkészítésére fordított id : Hatásvizsgálatba bevont személyek, szervezetek: Dátum: Kapcsolódó hatásvizsgálati lapok: Vizsgált id táv: El
RészletesebbenAz abortusz a magyar közvéleményben
Az abortusz a magyar közvéleményben Országos felmérés a egyesület számára Módszer: országos reprezentatív felmérés a 18 éves és idősebb lakosság 1200 fős mintájának személyes megkérdezésével a Medián-Omnibusz
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Foglalkozásegészségügyi szakápoló szakképesítés. 2379-06 Foglalkozásegészségügyi felmérés modul. 1.
Emberi Erőforrások Minisztériuma Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az írásbeli vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
Részletesebben2010.05.12. 1300 Infó Rádió. Hírek
2010.05.12. 1300 Infó Rádió Hírek 100512 1303 [1127h GAZ MKIK - pozitív index MTI km 100512] Jelentősen javultak a magyar vállalatok várakozásai a következő félévre a Magyar Kereskedelmi és Iparkamara
RészletesebbenGyakorló feladatok a Vezetõi számvitel tárgyhoz Témakör: Költségelemzés
. feladat Egy vállalkozás termelésérõl az alábbi adatokat ismeri: Megnevezés Termelési érték Termelés (db) Közvetlen anyagköltség elõzõ év tárgy év elõzõ év tárgy év elõzõ év tárgy év "A" termék 5 96 4
RészletesebbenA fizetési mérleg alakulása a 2001. januári adatok alapján
A fizetési mérleg alakulása a 21. januári adatok alapján A végleges számítások szerint 21. januárban 237 hiánnyal zárt a folyó fizetési mérleg. Az nek az előző év januárhoz mért 16 s romlása mögött az
RészletesebbenÉpületvillamosság laboratórium. Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának vizsgálata
Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Villamos Energetika Tanszék Nagyfeszültségű Technika és Berendezések Csoport Épületvillamosság laboratórium Villámvédelemi felfogó-rendszer hatásosságának
RészletesebbenDr. Flórián Ágnes főorvos 555 800/5811 reumatológus és fizioterápiás szakorvos
Reumatológiai osztály Fekvőbeteg ellátás Osztályvezető Főorvos: Dr. Tamási László 555 800/5810 rehabilitációs belgyógyász, reumatológus, klinikai immunológus, mozgásszervi szakorvos Osztályvezető helyettes:
RészletesebbenA fizetési mérleg alakulása a 2001. áprilisi adatok alapján
A fizetési mérleg alakulása a 21. ilisi adatok alapján A végleges számítások szerint 21. ilisban 2 millió euró hiánnyal zárt a folyó fizetési mérleg. Az egyenlegnek az előző év ilishoz mért 23 millió eurós
RészletesebbenJelek tanulmányozása
Jelek tanulmányozása A gyakorlat célja A gyakorlat célja a jelekkel való műveletek megismerése, a MATLAB környezet használata a jelek vizsgálatára. Elméleti bevezető Alapműveletek jelekkel Amplitudó módosítás
RészletesebbenA Hozzárendelési feladat megoldása Magyar-módszerrel
A Hozzárendelési feladat megoldása Magyar-módszerrel Virtuális vállalat 2013-2014/1. félév 3. gyakorlat Dr. Kulcsár Gyula A Hozzárendelési feladat Adott meghatározott számú gép és ugyanannyi független
RészletesebbenFIT-jelentés :: 2013. Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. OM azonosító: 200909 Telephely kódja: 005. Telephelyi jelentés
FIT-jelentés :: 2013 6. évfolyam :: Általános iskola Zoltánfy István Általános Iskola 6772 Deszk, Móra F. u. 2. Létszámadatok A telephely létszámadatai az általános iskolai képzéstípusban a 6. évfolyamon
Részletesebben1. Nyomásmérővel mérjük egy gőzvezeték nyomását. A hőmérő méréstartománya 0,00 250,00 kpa,
1. Nyomásmérővel mérjük egy gőzvezeték nyomását. A hőmérő méréstartománya 0,0 250,0 kpa, pontossága 3% 2 osztás. Mekkora a relatív hibája a 50,0 kpa, illetve a 210,0 kpa értékek mérésének? rel. hiba_tt
RészletesebbenBorpiaci információk. V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét. Borpiaci jelentés. Hazai borpiaci tendenciák
A K I Borpiaci információk V. évfolyam / 11. szám 2007. június 20. 22-23. hét Borpiaci jelentés Hazai borpiaci tendenciák 2. old. 1-2. táblázat, 1-8. ábra: Belföldön termelt fehérborok értékesített mennyisége
RészletesebbenHivatalos bírálat Dr. Antus Balázs: A légúti gyulladás és az oxidatív stressz vizsgálata tüdőbetegségekben című MTA doktori értekezéséről
Hivatalos bírálat Dr. Antus Balázs: A légúti gyulladás és az oxidatív stressz vizsgálata tüdőbetegségekben című MTA doktori értekezéséről Jelölt a fenti címen MTA doktori értekezést nyújtott be a Magyar
RészletesebbenMunkaerő piaci helyzetkép. Csongrád megye
CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONT Munkaerő piaci helyzetkép Csongrád megye 2011. augusztus 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-512 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu
RészletesebbenBevezetés a lágy számítás módszereibe
BLSZM-07 p. 1/10 Bevezetés a lágy számítás módszereibe Nem fuzzy halmaz kimenetű fuzzy irányítási rendszerek Egy víztisztító berendezés szabályozását megvalósító modell Viselkedésijósló tervezési példa
RészletesebbenA szívbetegségek képalkotó diagnosztikája. SZTE ÁOK Radiológiai Klinika, Szeged
A szívbetegségek képalkotó diagnosztikája Vizsgáló módszerek echocardiographia (méret, falvastagság, mozgás, áramlás) röntgen (a szív alakjának/méreteinek becslése + a tüdőkeringés megítélése) computer
RészletesebbenVÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ ISKOLA BEVEZETÉSÉNEK INTÉZMÉNYI TAPASZTALATAI
XXI. Századi Közoktatás (fejlesztés, koordináció) II. szakasz TÁMOP-3.1.1-11/1-2012-0001 EREDMÉNYESSÉG ÉS TÁRSADALMI BEÁGYAZOTTSÁG (TÁMOP 3.1.1. / 4.2.1.) VÁLTOZÁSOK ÉS EREDMÉNYESSÉG: A DÉLUTÁNIG TARTÓ
RészletesebbenKispesti Deák Ferenc Gimnázium
4 Kispesti Deák Ferenc Gimnázium Az Önök iskolájára vontakozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. osztály matematika 1 Standardizált átlagos képességek matematikából Az Önök iskolájának átlagos
RészletesebbenÖnellenőrzés Előadó: dr. Jakab Miklós
Előadó: dr. Jakab Miklós Az önellenőrzés fogalma Az adózó önadózás esetén jogosult az önellenőrzésre elévülési időn belül, de arra nem kötelezhető. Az önellenőrzéssel az adózó helyesbíti és bevallja az
RészletesebbenOSAP 1626 Bér- és létszámstatisztika. Vezetõi összefoglaló
OSAP 1626 Bér- és létszámstatisztika ágazat Vezetõi összefoglaló 2012 GYEMSZI Gyógyszerészeti és Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság Az Emberi Erőforrás
RészletesebbenKispesti Deák Ferenc Gimnázium
4 Kispesti Deák Ferenc Gimnázium Az Önök iskolájára vontakozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. osztály szövegértés 1 Standardizált átlagos képességek szövegértésből Az Önök iskolájának átlagos
RészletesebbenA DISZFUNKCIONÁLIS HDL MEGHATÁROZÁSA ÉS JELENTŐSÉGE KRÓNIKUS GYULLADÁSBAN
DR. GAÁL KRISZTINA DE-OEC I.BELGYÓGYÁSZATI KLINIKA A DISZFUNKCIONÁLIS HDL MEGHATÁROZÁSA ÉS JELENTŐSÉGE KRÓNIKUS GYULLADÁSBAN A PROTEKTÍV HDL ÁTALAKULÁSA PROINFLAMMATORIKUS HDL MOLEKULÁVÁ I. NORMÁL HDL
RészletesebbenConjoint-analízis példa (egyszerűsített)
Conjoint-analízis példa (egyszerűsített) Az eljárás meghatározza, hogy a fogyasztók a vásárlás szempontjából lényeges terméktulajdonságoknak mekkora relatív fontosságot tulajdonítanak és megadja a tulajdonságok
RészletesebbenVITAFORT ZRT SZAKMAI NAP 2016 06 02
VITAFORT ZRT SZAKMAI NAP 2016 06 02 Az ellés körüli időszak néhány kritikus tényezője 2 Energiahiány (NEB) Akut kalciumhiány ellési bénulás Alacsonyabb takarmányfelvétel Oltógyomor áthelyeződés Egyéb anyagforgalmi
RészletesebbenA fizetési mérleg alakulása a 2001. májusi adatok alapján
A fizetési mérleg alakulása a 21. májusi adatok alapján A végleges számítások szerint 21. májusban 134 millió euró hiánnyal zárt a folyó fizetési mérleg, amely 54 millió euróval magasabb a tavalyi adatnál.
RészletesebbenPuskás Tivadar Távközlési Technikum
27 Puskás Tivadar Távközlési Technikum Az Önök telephelyére vonatkozó egyedi adatok táblázatokban és grafikonokon 1. évfolyam szakközépiskola matematika Előállítás ideje: 28.3.6. 6:48:31 197 Budapest,
RészletesebbenMunkaerő-piaci helyzetkép. Csongrád megye
CSONGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL MUNKAÜGYI KÖZPONTJA Munkaerő-piaci helyzetkép Csongrád megye 2013. június 6721 Szeged, Bocskai u. 10-12. +36 (62) 561-561 +36 (62) 561-551 www.csmkh.hu csongradkh-mk@lab.hu
RészletesebbenHőszivattyúk 2010. Makk Árpád Viessmann Akadémia. Viessmann Werke 23.04.2010. Hőszivattyúk. Chart 1
Hőszivattyúk Chart 1 Hőszivattyúk 2010 Makk Árpád Viessmann Akadémia Vorlage 2 560 3 550 2 440 1 500 1 000 700 550 420 850 1 000 1 300 1 400 1 900 2 300 3 578 6 100 5 240 4 600 4 719 5 736 8 330 8 300
RészletesebbenMezőgazdasági termelői árak, 2009. február
Közzététel:. április 14. Sorszám: 60. Következik:. április 15. Ipar Mezőgazdasági termelői árak,. február Az agrár termelőiár-szintje februárjában 27,4%-kal csökkent az előző év azonos időszakához képest.
RészletesebbenKOCKÁZATBECSLÉS, FRAMINGHAM, SCORE. Szeged, 2011.05.02.
KOCKÁZATBECSLÉS, FRAMINGHAM, SCORE Szeged, 2011.05.02. Kockázatbecslés a foglalkozás egészségügyben Forrás: Dr. Ungváry György Munkaegészségtan Kockázat: általában bizonytalan, ugyanakkor káros esemény
RészletesebbenMehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata. Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás
Mehet!...És működik! Non-szpot televíziós hirdetési megjelenések hatékonysági vizsgálata Az r-time és a TNS Hoffmann által végzett kutatás 2002-2010: stabil szponzorációs részarány Televíziós reklámbevételek
RészletesebbenBoldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.06.15-től lekötésre kerülő ekre
RészletesebbenBoldva és Vidéke Taka r ékszövetkezet
A Takarékszövetkezet jelen ben szereplő, változó kamatozású i termékei esetében i kamatváltozást tesz közzé, az állandó (fix) kamatozású i termékek esetében pedig a 2014.08.13-tól lekötésre kerülő ekre
RészletesebbenA központi költségvetés és az államadósság finanszírozása 2015-ben
A központi költségvetés és az államadósság finanszírozása 215-ben Fő kérdések: 1. Az állampapírpiac helyzete és a központi költségvetés finanszírozása 214-ben. 2. A 215. évi finanszírozási terv főbb jellemzői.
Részletesebbenxdsl Optika Kábelnet Mért érték (2012. II. félév): SL24: 79,12% SL72: 98,78%
Minőségi mutatók Kiskereskedelmi mutatók (Internet) Megnevezés: Új hozzáférés létesítési idő Meghatározás: A szolgáltatáshoz létesített új hozzáféréseknek, az esetek 80%ban teljesített határideje. Mérési
RészletesebbenKockázatkezelés és biztosítás
Kockázatkezelés és biztosítás Dr. habil. Farkas Szilveszter PhD egyetemi docens, tanszékvezető Pénzügy Intézeti Tanszék Témák 1. Kockáztatott eszközök 2. Károkozó tényezők (vállalati kockázatok) 3. Holisztikus
RészletesebbenA közraktározási piac 2015. évi adatai
A közraktározási piac 2015. évi adatai Az alább közölt adatok forrása a közraktározás-felügyeleti tevékenység során végzett adatgyűjtés és adatfeldolgozás. A közraktározási piac szereplőinek csekély száma
RészletesebbenA légzés feladatai. Oxigén hozás. CO2 eltávolítása
A légzés feladatai Oxigén hozás CO2 eltávolítása Mihez kell az oxigén? A sejtszintű anyagcserefolyamatok oxigénigényesek És a CO 2? Az energiatermelés metabolikus végterméke a CO2 és a víz A rendszer felépítése
RészletesebbenLÉGZÉS III. A tüdőkeringés sajátosságai 2015.11.23.
LÉGZÉS III. A tüdőkeringés sajátosságai - A teljes vér áthalad rajta, mégis csak a vértérfogat10%-a tartózkodik minden pillanatban az ereiben. - Alacsony kapillárisnyomás (~10 Hgmm) - A tágulékony artériák
RészletesebbenElőgyergyártott konzolos és konzolos támfalas közlekedési vasbeton elemcsaládok a kerékpáros és gyalogos közlekedési területek növelésére
Előgyergyártott konzolos és konzolos támfalas közlekedési vasbeton elemcsaládok a kerékpáros és gyalogos közlekedési területek növelésére Adott esetben hegy- és dombvidéken, vízparton, hídfőknél az egyetlen
RészletesebbenÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL. (2005. III. negyedév) Budapest, 2006. január
ÉVKÖZI MINTA AZ EGÉSZSÉGÜGYI BÉR- ÉS LÉTSZÁMSTATISZTIKÁBÓL (2005. III. negyedév) Budapest, 2006. január Évközi minta az egészségügyi bér- és létszámstatisztikából Vezet i összefoglaló Módszertan Táblázatok:
RészletesebbenFENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS
FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS Kump Edina ÖKO-Pack Nonprofit Kft. E-mail: edina@okopack.hu Web: www.okopack.hu Dunaújváros, 2014. november 07. A FENNTARTHATÓ FEJLŐDÉS FOGALMA A fenntartható fejlődés a fejlődés
RészletesebbenKiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe
Kiskunmajsa Város Önkormányzatának partnertérképe Kiskunmajsa Város Önkormányzatának potenciális partnerei Helyi vállalkozások Kiskunmajsa Város Önkormányzata számára a lehetséges vállalati partnerek feltérképezéséhez
Részletesebben118. Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás
BAZ MTrT TERVEZŐI VÁLASZ 118. Szerencsi Többcélú Kistérségi Társulás 1. Szakmai szempontból elhibázott döntésnek tartjuk a Tokaji Borvidék Világörökségi terület közvetlen környezetében erőmű létesítését.
RészletesebbenAz Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai
DANUBIA Szabadalmi és Védjegy Iroda Kft. Az Európai Szabadalmi Egyezmény végrehajtási szabályainak 2010. április 1-étől hatályba lépő lényeges változásai A Magyar Iparjogvédelmi és Szerzői Jogi Egyesület
RészletesebbenJátékok (domináns stratégia, alkalmazása. 2016.03.30.
Játékok (domináns stratégia, Nash-egyensúly). A Nashegyensúly koncepciójának alkalmazása. 2016.03.30. Játékelmélet és közgazdaságtan 1914: Zermelo (sakk) 1944. Neumann-Morgenstern: Game Theory and Economic
RészletesebbenProgramozás I. - 9. gyakorlat
Programozás I. - 9. gyakorlat Mutatók, dinamikus memóriakezelés Tar Péter 1 Pannon Egyetem M szaki Informatikai Kar Rendszer- és Számítástudományi Tanszék Utolsó frissítés: November 9, 2009 1 tar@dcs.vein.hu
RészletesebbenNövelhető-e a hazai szélerőmű kapacitás energiatárolás alkalmazása esetén?
Növelhető-e a hazai szélerőmű kapacitás energiatárolás alkalmazása esetén? Okos hálózatok, okos mérés konferencia Magyar Regula 2012 2012. március 21. Hartmann Bálint, Dr. Dán András Villamos Energetika
RészletesebbenA krónikus obstruktív tüdıbetegség (COPD) diagnosztikája és gyógyszeres kezelése
A krónikus obstruktív tüdıbetegség (COPD) diagnosztikája és gyógyszeres kezelése Finanszírozási protokoll Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértıi és Szakmai Ellenırzési Fıosztály
RészletesebbenBiológiai terápia Audit Adatlap
Biológiai terápia Audit Adatlap Általános adatok A beteg neve:... TAJ száma: Neme: O férfi O nı Születési dátuma: év...hó...nap Munkahely kódja:.. Orvos pecsétszáma:. Beválogatás Diagnózis: Rheumatoid
RészletesebbenA robbanékony és a gyorserő fejlesztésének elmélete és módszerei
A robbanékony és a gyorserő fejlesztésének elmélete és módszerei Tihanyi József Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar (TF) Biomechanika, Kineziológia és informatika tanszék Budapest, 2014.
RészletesebbenA Válogatott Kereteket Ellátó Szolgálat az alábbi területeken nyújt segítséget a sportolóknak:
A Válogatott Kereteket Ellátó Szolgálat az alábbi területeken nyújt segítséget a sportolóknak: Laboratóriumi vizsgálatok - vérkép+vas státusz ellenőrzése - EKG - kardiológiai vizsgálat (ultrahang, szükség
RészletesebbenHidak építése a minőségügy és az egészségügy között
DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas
RészletesebbenHavi elemzés az infláció alakulásáról. 2016. január
Havi elemzés az infláció alakulásáról. január A jegybanktörvény (a Magyar Nemzeti Bankról szóló,. évi CXXXIX. tv.). () az árstabilitás elérését és fenntartását jelöli meg a Magyar Nemzeti Bank elsődleges
Részletesebben