egészségügyi gazdasági szemle

Átírás

1 egészségügyi gazdasági szemle Az Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetõk Egyesülete közgazdasági folyóirata 48. évfolyam 2. szám, április Szûrési gyakorlat Európában Költség haszon-elemzés egy szívsebészeti beavatkozással összefüggésben A súlygyarapodásban jelentkezô elônyök számszerûsítése Beszélgetés Dr. Balázs Péterrel

2

3 Tartalom SZAKCIKK x EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE Alapító: Egészségügyi Minisztérium és az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete Megjelenik: kéthavonta Kiadja: az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete megbízásából a Magyar Mediprint Szakkiadó Kft Budapest, Balassi B. u. 7. Telefon: (1) , fax: (1) Felelős kiadó: a kiadó ügyvezető igazgatója Szerkesztőség: 1051 Budapest, Arany János u Telefon: (1) Főszerkesztő: Kövesi Ervin Orvosigazgató: Szepesi András Felelős szerkesztő: Bene Zsolt Lapmenedzser: Zöldi Péter Telefon: (30) Nyomdai előkészítés: Omigráf Kft. Felelős vezető: Rusznák János ügyvezető igazgató Nyomdai előállítás: Gyomai Kner Nyomda Zrt. Felelős vezető: Fazekas Péter vezérigazgató Az Egészségügyi Gazdasági Szemle utcai terjesztésre nem kerül. Előfizetésben terjeszti a Magyar Posta Rt. Üzleti és Logisztikai Központja (ÜLK), Hírlap Üzletág. További információ: Borda Tímea (1) HU ISSN: Éves előfizetési díj: 6300 Ft Minden jog fenntartva! A lapban megjelent cikkek, fotók újraközléséhez a kiadó írásbeli engedélye szükséges. A hirdetések tartalmáért a hirdetők vállalják a felelősséget. A szerkesztőség nem feltétlenül ért egyet a szerzők által megfogalmazott gondolatokkal. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 1

4 Szűrési gyakorlat Európában A tanulmány átfogó képet ad a szűrővizsgálatok alkalmazásáról az Európai Unióban, miután ismertette a szűrés fogalmát, kritériumait, a szűrővizsgálatok kulcsfontosságú kérdéseit. Külön tárgyalja a születés előtti szűrést, az újszülöttek szűrését, gyermekkori szűrővizsgálatokat, fiatalok és fiatal felnőttek szűrését, valamint az idős korban alkalmazott szűrővizsgálatokat. Bemutatja az EU különböző országaiban folytatott szűrési gyakorlatokat a fenti korosztályokra vonatkozólag. Dr. Harmat György 1, dr. Czárán Erzsébet 2 Bevezetés Az egészségügyi szűrés fogalma, azaz a betegségre vagy betegség előtti állapotra utaló jelek keresése egészséges, vagy magukat egészségesnek tartó egyének esetében a XX: században gyorsan fejlődött, és mára a legtöbb fejlett országban széles körben elfogadott lett. Ha okosan használják, nagyon hatásos eszköz lehet a betegségek megelőzésére. Fontos azonban figyelembe venni a már régen megállapított elveket és kritériumokat, és ellenállni olyan szűrési gyakorlat bevezetésének, amely nem felel meg ezeknek a követelményeknek. Ezt az összefoglalást a szűrés történelmi hátterének felvázolásával kezdjük, és megnézünk néhány az USA és az Egyesült Királyság által gyakorlati tapasztalaton alapuló definíciót, amelyek azonban széles körben is érvényesek. Megvizsgáljuk a szűrés kritériumait, értékelésüket és a belőlük származó előnyöket és hátrányokat. Ezután tárgyaljuk azokat a kulcsfontosságú kérdéseket, amelyek minden országban érvényesek a szűrés minden állomására és típusára. Végül áttekintjük a szűrési gyakorlatot az Európai Unión belül, az Egyesült Királyság modellkénti felhasználásával, majd levonjuk az általános következtetéseket. Történeti háttér A szűrés jótékony hatásait a betegség-megelőzésben először az 1940-es években mutatták ki, a tuberkulózisban (tbc) történő megbetegedések azonosítása esetében mass miniature radiography (MMR) segítségével. A második világháború végén, amikor a tbc-t már hatékonyan tudták kezelni, az MMR használata sok nyugati országban, így az USA-ban és az Egyesült Királyságban is széles körben elterjedt. A szűrés fogalmát fokozatosan elfogadták más betegségek megelőzésének eszközeként is. Ebben az USA volt az úttörő, és 1961-ben Thorner és Remein, az USA Közegészségügyi Szolgálatának munkatársai közölték az első összefoglaló jelentést a szűrés elveiről ban Wilson és Jungner közölték monográfiájukat: A betegségek Szűrésének Elvei és Gyakorlata címen, amelyet a WHO adott ki. Ez úttörő jelentőségű máig a szűrésről szóló irodalomban. A 60-as évek végén a szűrés az egészségügyi témakörök előterébe került az EK-ban. A Nuffield Provincial Hospital TRustmunkaértekezletet hívott össze a szűrésről, professzor Tom McKeown vezetésével. A jelentés rávilágított két fontos következtetésre. Az első, hogy tíz szűrési eljárás értékelése azt igazolta, hogy ezek közül legalább hat nem tett eleget néhány alapelvnek és kritériumnak, a második pedig az, hogy a szűrés jelenlegi kutatási és adminisztratív keretei nem megfelelők, és meg kell ezeket erősíteni. Például a méhnyakrák nem jól előkészített szűrése világosan mutatta, hogy mennyire szükség van az országos tervezésre és koordinációra, mielőtt bármely programot bevezetnének az NHS-be, vagy bármely más egészségügyi rendszerbe. Ebben a kontextusban az Egészségügyi Minisztérium létrehozott egy állandó közös bizottságot az orvosi szűrésre, és bár ez 1969 és 1980 között ülésezett, hivatkozásai csak tanácsok voltak, és korlátozott tekintéllyel és hatékonysággal rendelkezett. Az 1996-ban megalakított Az Egyesült Királyság Országos Szűrési Bizottsága (United Kingdom National Screening Committee, NSC) töltötte ki ezt a hiányt, és megalkotta a hatékony országos szűrőprogramok végrehajtására és értékelésére vonatkozó mechanizmust, és meghatározta a további kutatási területeket. Az NSC a minisztereknek jelent, és fontos központi referenciapontként működik minden szűréssel kapcsolatos kérdésben az EK-ban. Ezzel fontos modellt nyújt más országok számára. Definíciók A szűrésnek különféle meghatározásai léteztek az évek során, és az USA-ban és az EK-ban használt legfontosabbakat az 1. táblázatban soroljuk fel. Egyszerűen szólva, amikor szűrésről beszélünk, akkor megpróbáljuk azonosítani az egészségesnek látszó egyén betegség-, illetve betegség előtti állapotát. Az EK NSC legutóbbi definíciója bevezeti a kockázat-előny fogalmát, elismerve azt, hogy a szűrés ugyanúgy ártalmas is lehet, ami talán a közvélemény növekvő érzékenységét veszi figyelembe a panaszok és a felelősség kérdésében. Fontos még különbséget tenni a népességszűrés (amikor a kockázatnak 2 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

5 1. táblázat. A szűrés definíciói US Krónikus Betegségek Bizottsága (1957): A szűrés a fel nem ismert betegségek azonosítására szolgáló, gyorsan végrehajtható teszteket, vizsgálatokat alkalmazó eljárás, amely kiválasztja a láthatóan egészséges személyeket a betegek közül. McKeown (1968): A szűrés olyan orvosi vizsgálat, amely nem a beteg kérésére, egy speciális panasza kivizsgálására történik. Wilson és Jungner (1968): A tömeges szűrés egész népcsoportra terjed ki. A szelektív szűrés egy nagy kockázatú embercsoport szűrése. A többfázisú szűrés nagy embercsoportok két vagy több szűrésének adminisztrálása. Az ellenőrzés egyedi népességcsoport hosszú távú megfigyelése. Eset-kutatás olyan betegek szűrése, akik már kapcsolatban vannak az egészségügyi szolgálattal a betegség detektálására és a kezelés megkezdésére. A korai betegség-felismerés minden típusú szűrésre vonatkozik. NSC Első jelentés (1998): A szűrés a teszt vagy vizsgálat szisztematikus alkalmazása olyan személyek azonosítására, akik egy spoeciális betegség nagy kockázatának vannak kitéve, annak érdekében, hogy további vizsgálatokat vagy közvetlen preventív tevékenységet lehessen végezni azokon a személyeken, akik ennek a betegségnek tüneteivel nem kerestek orvosi ellátást. NSC Második jelentés (2000): A szűrés olyan közegészségügyi szolgáltatás, amely egy meghatározott népességre vonatkozik, azokra, akik, lehet hogy nem észlelik, hogy kockázatnak vannak kitéve, vagy már meg is támadta őket egy betegség, vagy annak szövődménye, akiknek kérdéseket tesznek fe4l, vagy tesztet ajánlanak fel nekik, hogy azonosítani tudják azokat az egyéneket, akiknek a további tesztek illetve kezelések inkább használnak, mint ártanak abban, hogy csökkentsék a betegség vagy szövődmények kockázatát. 2. táblázat. A szűrési kritériumok összefoglalása Állapot : A vizsgálandó állapot olyan fontos egészségügyi probléma legyen, amelynek története, beleértve a latensből a kimutatható betegségig történő kialakulását, megfelelő mértékben ismert. Az állapotnak felismerhető latens vagy korai tünetes helyzetben kell lennie. Diagnózis: Rendelkezésre kell állnia a megfelelő diagnosztikai tesztnek, amely biztonságos és elfogadható az érintett népesség számára. Léteznie kell egy elfogadható, teszteredményeken és országos standardokon alapuló politikának, amely a beteg számára biztosítja állapotának folyamatos követését. Kezelés: A betegség vagy betegség előtti állapotban lévő, azonosított betegek számára léteznie kell elfogadott és bevezetett kezelésnek vagy beavatkozásnak, és a kezelés feltételeinek rendelkezésre kell állniuk. Költség: Az esetfelderítő eljárás (beleértve a diagnózist és a kezelést is) költségeinek gazdaságilag kiegyensúlyozottnak kell lennie a lehetséges kiadások és az egészségügyi ellátás egésze vonatkozásában. 3. táblázat. A szűrés értékelésére szolgáló kritériumok Egyszerűség: A szűrés kivitelezése egyszerű legyen, könnyen értelmezhető, és ahol ez lehetséges, mentők és más személyzet is el tudja végezni. Elfogadhatóság: Mivel a szűrésben a részvétel önkéntes, a tesztet el kell fogadnia a benne részt vevőnek. Pontosság: A tesztnek a vizsgált állapot vagy tünetek valódi helyzetét kell visszaadnia. Költség: A teszt költségét figyelembe kell venni és össze kell vetni a betegség korai felfedezéséből származó előnyökkel. Megismételhetőség: Ismétléskor konzisztens eredményeket kell adnia a tesztnek. Érzékenység: A tesztnek képesnek kell lennie pozitív eredményt adni, ha a vizsgált egyén a keresett állapotban szenved. Specificitás: A tesztnek negatív eredményt kell adnia, ha a szűrésben részt vevő egyén nem szenved a keresett állapotban. kitett embereket hívják be szűrésre, amint pl. a mellrák vagy méhnyakrák országos programjában), és az alkalmi szűrés között (megelőzés vagy esetfelderítés célját szolgáló szűrés), amelynél a beteg kér tanácsot egy speciális tünet vagy panasz esetében, ebben az esetben kihasználják a lehetőségét más tesztek javasolására, pl. vérnyomásmérésre, koleszterinszint-mérésre, a beteg korának és nemének megfelelően. Szűrési kritériumok Bármilyen állapotra vonatkozó szűrés elvégzése előtt teljesülniük kell az alapvető kritériumoknak. Ez már sok-sok éve így van. Ezek alapvetők minden országban a szűrési eljárás integritása szempontjából. Ezek teljessége az EK Országos Szűrési Bizottságának honlapján olvasható, amelyeket a 2. táblázatban foglaltunk össze. Az értékelésnek is szerves részét kell képeznie minden szűrési folyamatnak. Cochrane és Holland 1971-ben hét kritériumot javasoltak az értékelésre, és ezek máig érvényesek. A kritériumokat a 3. táblázatban ismertetjük. Az előnyök direktek és egyértelműek. A korai pontos diagnózis és beavatkozás a betegeknél jobb prognózist eredményez. Ebben az állapotban a szükséges kezelés kevésbé radikális lehet. A szűkös egészségügyi források felhasználását csökkenthetjük a betegségek előrehaladottságuk előtti kezelésével és a valódi negatív teszteredmények biztonságával. A hátrányok sokkal komplexebbek. A változatlan prognózisú betegek betegsége hosszabb lehet, és az azonosított nem súlyos állapotokat, illetve abnormalitásokat túlkezelhetik. Nagyobbak lehetnek a költségek a több betegség megtalálásánál, mind maguknak a teszteknek költségei, mind a személyzet költségében és a talált esetek további kezelésében is. Bizonyosra vehető, hogy sok hamis negatív eredményt kapó beteg alaptalan megnyugtatást kap, és hogy néhány hamis pozitív eredményű egyén legjobb esetben is felesleges aggodalomnak lesz kitéve, rosszabb esetben pedig nem megindokolt kezelést is kaphat. Végül pedig, bármennyire is távoli ez a lehetőség, magának a szűrővizsgálatnak is lehet veszélye. A szűréssel kapcsolatos vitában egyensúlyt kell teremteni a lelkesedés és a kételkedés között. Ebben a kérdésben két releváns pont van. Az első, hogy közigény lehet (amelyet szerzett érdekeltségek tüzelhetnek) olyan szűrések bevezetésére, amelyek nem felelnek meg a kritériumoknak, erre példa a prosztataszűrés rák ellen, ahol a jelenlegi tesztek nem felelnek meg a pontosság és specificitás kritériumának. A második pont az, hogy a szűrési program bevezetése mögött álló retorika nem felel meg a rutinszerű gyakorlat realitásának a végrehajtásban, ezt a diabetikus eredetű retinopátia glasgow-i (Skócia) szűrésével illusztrálhatjuk, ahol a problémákat a személyzet igénybevétele, a kismértékű részvétel és a kis problémával bíró betegek túlzott mértékű beutalása okozza. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 3

6 A szűrés kulcskérdései Ezekből elég sok olyan van, amely minden országban, minden stádiumban és minden típusú szűrési programban releváns, és amelyek egymással szorosan összefüggnek. Genetika A genetikai szűrés nagyon gyorsan fejlődő terület a humán genom feltérképezésének eredményeként. Sokan ezt úgy tekintik, mint a prevenció, a korai diagnózis és a betegségek azonosításának új területét. Azonban ezen a területen még megfelelő óvatosságra van szükség. A szűrés két leggyakrabban idézett célja a betegség előfordulási rátájának csökkentése, és az egyének reproduktív választásáról és az ezzel kapcsolatos kockázatokról adott információ. Az információ önmagában is értékes, tekintet nélkül a prevenció vagy kezelés lehetőségére. Míg ez a fajta szűrés minden bizonnyal segít a kockázatok értékelésében, és hasznos lehet bizonyos nagy kockázatú csoportok számára, azonban ha az eredmény megváltoztatására nem lehet semmit tenni, akkor az ilyen információ szükségességét és felhasználását alaposan meg kell fontolni. Hasznos a diagnózis a kezelés lehetősége nélkül? A genetikai szűrés fő célja jelenleg a betegségeknek inkább a megelőzése, mint a kezelése. Ebben különbözik a jelenlegi egyéb szűrési gyakorlattól, és itt sem engedhető meg a szűrés alapelveinek és kritériumainak semmibevétele. Sürgős lenne az előre vivő útról nyílt vitát folytatni, valamint ugyanígy a humán genom felhasználásának etikai és emberi implikációiról, és a beteg autonómiájának megőrzéséről. Információ Kevesen vonhatják kétségbe, hogy minden szűrési folyamatba bevont egyént világosan informálni kell a szűrési folyamat előnyeiről és hátrányairól. A gyakorlatban azonban ez gyakran csak egy informáló írással történő ellátást jelent, vagy esetleg egy rövid megbeszélést az egészségügyi szakemberrel, a pozitív válasz reményében. Ez azonban nem elég. A nyújtott információnak autentikus tudományos vizsgálaton kell alapulnia, elfogadható, hozzáférhető és hasznos formában. Informálni kell az egyént a teljes szűrési folyamatról, beleértve a követési teszteket, amelyek némelyike lehet kellemetlen és invazív. Ellen kell állnunk annak a jelenlegi betegség-árusító tendenciának, ahol a közönséges és elkerülhetetlen életfolyamatok, mint a félénkség és nyerseség, olyan orvosi állapottá vannak transzformálva, amelyeket a termékeik reklámozására szolgálóknak kezelni kell. Tehát az információ a modern egészségügyi ellátásban központi kérdés, általában is, és főleg a szűrésben. Ezt nem szabad úgy, mint a múltban történt, a programban való részvétel érdekében nyújtani, hanem kiegyensúlyozott és érthető képet kell adni a lehetőségekről és a lehetséges kimenetekről, aminek célja az egyén valóságos, jól informált hozzájárulása legyen a részvételhez. Gazdasági kérdések A szűrés gazdasági vonatkozásai az utóbbi évtizedben a szűréssel kapcsolatos megfontolások előterébe kerültek. Ennek oka részben a gazdasági elvek egészségügyben történő alkalmazásának elméleti fejlődésében keresendő, de ugyancsak annak felismerésében is, hogy néhány szűréshez tekintélyes 4. táblázat. A szűrés előnyei és hátrányai Előnyök A talált esetek jobb prognózisa. Néhány korán felfedezett esetben a kevésbé radikális kezelés szükségessége. Források kímélése. A negatív teszteredményt kapók megnyugtatása. Hátrányok Hosszabb betegség azokban az esetekben, ahol a prognózis változatlan. Kérdéses abnormalitások túlkezelése. Források költése. Hamis megnyugvás azoknak, akik hamis negatív eredményt kaptak. Aggódás és esetleg betegségtudat azoknál, akik hamis pozitív eredményt kaptak. Magának a szűrésnek a veszélye. anyagi erőforrásokra van szükség, miközben hasznuk a népesség számára csekély. Annak növekvő felismerésével mind a politikacsinálók, mind a közösség körében, hogy szigorú kritériumoknak kell megfelelni, mielőtt bevezetik a szűrési eljárást, a gazdasági tények egyre követelőbbé váltak, annak érdekében, hogy megkíséreljék a költségek számszerűsítését a költség eredmény-kontextusban. Amint a gazdasági megfontolások beléptek erre a területre, egyre inkább felismerték, hogy a szűrés nem egyetemes gyógyír, és hogy ez akár még kárt is okozhat. Minden szűrési folyamat nagyszámú egyén vizsgálatát igényli ahhoz, hogy néhány abnormalitást találjanak. Ennek két fő következménye van. Az első, hogy azok, akik alávetik magukat a szűrésnek, gyakran érthető módon aggódnak, miközben az eredményre várnak, és még aggodalmasabbak lesznek, ha további vizsgálatoknak kell alávetni magukat. Ezek a további vizsgálatok lehetnek nem fájdalom- vagy kockázatmentesek, és még a betegségtől mentes egyénekben is visszamaradhat némi aggodalom, hogy lehet valami baj. A második, hogy bár a legtöbb szűrési teszt egyszerű, viszonylag olcsó eljárás, az aktuális költségek mégsem elhanyagolhatók, mivel sok embert szűrnek. Néhány szűrővizsgálat, amelyet ajánlanak (főleg a for-profit ellátók), például az egész test szűrése, drága. Azoknak, akiket a szűrésben pozitívnak találtak, a további vizsgálatai esetenként negatívok lehetnek, ezek viszont többnyire költségesek. A teljes népességnek nyújtott szűrési szolgáltatás más helyekről vonja el a forrásokat. A gazdasági megközelítés mutatja a politikai döntések egymásnak ellentmondó szempontjait, például a növekvő hatékonyság csökkentheti az egyenlőséget. Rávilágíthat az ellátók, fogyasztók és az ipar eltérő perspektíváira is. Egy egészségügyi szolgáltatásban sem elégségesek az anyagi erőforrások, bárki is finanszírozza, a szakértő gazdasági elemzés és tanácsadás a rendszer integrált része kell, hogy legyen, és ennek is segítenie kell a politika döntéshozásait. Etika Az etikai megfontolások, amilyen például a kár előny-arány, hallatlanul fontosak egy szűrőprogram végrehajtásában. A szűrt népesség körében mindig akadnak olyanok, akik károsodást szenvednek. Minden szűrővizsgálat előzetes jellegű, és további vizsgálatokat tesz szükségessé a szűrésben pozitív eredményt mutató személyek számára, annak eldöntését, hogy valóban van-e abnormalitás, amely kezelést igényel (valós pozitívok), és ki kell szűrni azokat, akik ugyan pozitívnak bizonyultak a 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

7 szűrésben, de valójában nincs abnormalitásuk (hamis pozitívak). A negatív szűrési eredményt felmutató betegeket általában nem vizsgálják tovább, bár némelyiküknek lehet problémája vizsgált területen (hamis negatívok). Ennek nyilvánvalóan súlyos következményei lehetnek. A szűrővizsgálatok soha nem lehetnek halálosan biztosak, még akkor sem, ha minden elővigyázatossági intézkedés betartásával történnek, és alá lehetnek vetve emberi vagy technikai hibák hatásának, úgyhogy még a legalaposabb minőségellenőrzési mechanizmus mellett is előfordulhatnak hibák. Minden szűrésnél meg kell állapítani a kár előny-arányt. Minden megállapított eltérésnek kezelhetőnek kell lennie, akár országos szűrőprogramról, akár alapellátásról van szó, és maga a vizsgálat nem lehet káros. Sokan azt gondolják, hogy a korai diagnózis, elsősorban a rák és a szívbetegségek esetében javít a prognózison a kezelés korábbi lehetősége miatt. Ez vonzó elképzelés, és ennek alapján kiharcolható a szűrés bevezetése, tekintet nélkül arra, hogy kimutatható-e tudományosan, hogy a diagnózis jobb kimenetelt biztosít-e. Az a hiedelem, hogy egy állapot jelenlétének megállapítása azonos ennek megváltoztatási lehetőségével, kedvező gondolat lehet a népesség számára, de ez sajnos nem igaz. A technika fejlődésével a vizsgálati potenciál óriási lett, elsősorban a genetika területén. Azonban a szűrési vizsgálat elvégzésének technikai lehetősége nem garantálja ennek etikai elfogadhatóságát, amint ezt sok, a tudomány és orvostudomány területén szerzett tapasztalat igazolja. Életfontosságúvá vált, hogy a szűrés alapelvei egyre inkább a fókuszban maradjanak. Auditálás, értékelés és minőségellenőrzés Minden szűrőprogramban, hasonlóan más szolgáltató programokhoz, megfelelő lépéseket kell tenni az eredeti célok elérésének biztosítására, és arra, hogy a módszertan megfeleljen a standardoknak. A szűrőprogram értékelésének ideális módszere a véletlenszerűen ellenőrzött vizsgálat, amelyben a népesség egy véletlenszerűen kiválasztott részét vagy szűrik, vagy egy olyan csoportba sorolják, akik csak normális orvosi ellátást kapnak. Ezek a vizsgálatok drágák és nehezen kezelhetők, és etikailag is kérdéses lehet, ha a kontrollcsoport nem kap kezelést a kérdésben szereplő állapotára. Ennek ellenére az EK Országos Szűrési Bizottsága csak akkor ajánlja egy új szűrőprogram bevezetését, miután az eredményt kontrollálták egy véletlenszerű ellenőrzött vizsgálattal. A bizottság a programokat szigorú ellenőrzés alatt tartja annak biztosítására, hogy a szándékolt módon történjenek, és hatásosak maradjanak. Egy hatékony, jól szervezett szűrőprogram elemeit Hakama adta meg, és az 7. táblázatban foglaljuk össze. Jelenleg létező szűrőprogramok az Egyesült Királyságban A következő szűrőprogramokat ajánljuk az élet minden szakaszában az EK-ban szerzett tapasztalataink alapján. (Az EU országaiban ez különböző.) Születés előtti és újszülött-szűrés A születés előtti szűrés szempontjából két dolgot kell hangsúlyozni. Az első az, hogy ne alakítsunk ki betegségérzetet 5. táblázat. Ajánlások a születés előtti szűrésre Rutin szűrés Vérképből: vérszegénység, vércsoport és RhD, hepatitis B, HIV, pre-eclampsia kockázat, rubella immunitás, szifilisz. A terhesség korai szakaszában, és minden talált rendellenességet folyamatosan ellenőrizni kell. Vizeletből: aszimptómás bacteriuria. Ultrahang és vérkép, ha szükséges: magzati rendellenesség, anencephalia, spina bifida (nyitott gerinc). A 18. és 20. hét között, követéssel. Kvadrupol szérum vizsgálat, ultrahang: kromoszóma rendellenesség, Down szindróma. A második trimeszterben, követéssel. Csak a nagy kockázatú esetekben Thalassemia (sarlósejt betegség), Tay-Sachs betegség Kutatási fázisban Duchenne izom-dystrophia, chlamydia, gesztációs diabétesz, Fragile X szindroma, hepatitis C, genitális herpesz, HTLV1, Streptococcus B. 6. táblázat. Ajánlások újszülöttek szűrésére Rutin szűrés Vércseppből: fenilketonuria, veleszületett pajzsmirigy-alulműködés, cisztás fibrózis, sarlósejtes vérszegénység. Minden újszülöttnél elvégzendő, fontos a helyes értékelés. Fizikai vizsgálat: veleszületett szívbetegség, veleszületett hályog, rejtett heréjűség. Ezeknek a vizsgálatoknak a kivitelezői számára megfelelő képzést kell biztosítani. Ultrahang: veleszületett csípőficam, a csípő fejlődés közbeni diszpláziája. Csak a nagy kockázatú esetekben Hallásromlás-vizsgálat: ennek bevezetése folyamatban van. Kutatási fázisban Biotinidase-hiány, veleszületett adrenális hyperplasia, Duchenne izom-disztrófia. az életnek ebben a természetes szakaszában, ahol a legtöbb terhesség sikeres kimenetű. A második az, hogy a terhes anya teljes, kiegyensúlyozott és érthető információt kapjon, és ezt jól képzett egészségügyi személyzettől kapja, akik erre rászánják a szükséges időt. Ez minden várandós anyuka számára fontos, de különösen azok számára, akiknél valami nehézség vagy probléma jelentkezik. Az antenatális szűrésre vonatkozó ajánlásainkat az 5. táblázatban foglaltuk össze. Az újszülöttkori szűrési eljárások aszerint osztályozhatók, hogy részét képezik-e a rutinszerű, minden újszülöttre elvégzendő vizsgálatnak klinikai vizsgálattal, vagy biokémiai eljárással, illetve azok, amelyeket más helyzetben végeznek, pl. halláscsökkenés vizsgálata. Az EK Országos Szűrési Bizottsága azt a célt tűzte ki, hogy létrehozzon egy egységes, koordinált szülés előtti és újszülött-szűrőprogramot az egész országban, és bár már sok minden történt ezen a téren, még sokat kell tenni a szolgáltatások szervezésének és egyenlőségének javítása terén ebben az élet-fázisban. Az újszülöttek szűrésére vonatkozó ajánlásainkat a 6. táblázatban foglaltuk össze. Szűrés és ellenőrzés gyermek- és ifjúkorban Szűrés és ellenőrzés (megfigyelés) gyermekkorban nagyon fontos a már felfedezett problémák nyomon követésében, és azoknak a betegségeknek diagnózisában, amelyek hatékonyan kezelhetők. Ennek a születés előtti és utáni szűrés szerves folytatásának kell lennie, és ezzel ez a szűrés alapját képezi a későbbi egészséges életnek, még azzal is, hogy tanácsokat ad az egészséges táplálkozáshoz, az otthoni és az utakon való biztonsághoz és az oltásokhoz. Minden értelmes lépést meg kell tenni ebben a fiatal korban az egészség megőrzése és a betegség megelőzése érdekében. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 5

8 A gyermekkor az az időszak, ami a születés előtti és újszülöttkori ellátásra épít, amely során már minden súlyos problémát meg kellett állapítani, és a megfelelő kezelést is meg kellett kezdeni. Fontos az éberség, hogy az esetleges, korábban meg nem állapított rendellenességet is fel lehessen fedezni, de mivel a gyermekek túlnyomó többsége egészséges, a súlypontot az egészség jövőbeni megtartására kell helyezni. A gyermekkori elhízás egyre növekvő mértéke egyelőre még nem szűrési téma, bár már az iskolában és az alapellátásban is fel kell hívni a figyelmet a súly kontrollálására, a mozgás és az egészséges táplálkozás fontosságára. Mivel a súlyt és a magasságot a családorvos és az iskolaorvos rendszeresen ellenőrzi, a tevékenységet arra kell koncentrálni, hogy a gyerekek táplálkozását javítsuk, és bátorítsuk őket a játékokban való részvételre és a mozgásra, és nem szűrésnek alávetni őket. A leghátrányosabb helyzetű gyerekek és a nemrégiben bevándorolt menekültek vagy menedékkérők kimaradhattak egy korábbi orvosi és fogászati ellenőrzésből, ezért komoly erőfeszítéseket kell tenni arra, hogy megtaláljuk őket, hogy így biztosítani lehessen a hiányok pótlását, amivel az egyenlőtlenségeket lehetne minimalizálni. Ajánlásaink a gyermekkori szűrésre Halláscsökkenés Az újszülöttkori program alapján nyomonkövetés, ahol szükséges. Az iskolakezdéskor gyors szűrés. Esetfelderítés egy késői bekövetkezés és progresszív romlás esetén. Minden oktatási és viselkedési nehézséggel küzdő gyermek vizsgálata. Tompalátás vagy látási nehézség 4-5 éves gyermekek ortoptikai szűrése. Figyelmet kell szentelni azoknak a gyermekeknek, akik ebből valamilyen okból kimaradtak. Fogászati betegségek Kötelező iskolafogászati szűrés, folytatva később is, de a kutatási eredményeknek megfelelően. A korai fogorvosi kapcsolat bátorítása. Problémák vannak a fogorvoshiány miatt és a szülői együttműködés hiánya miatt, különösen a legrosszabb helyzetűek esetében. Veleszületett vagy kialakult csípő-diszplázia Az újszülöttkorban talált esetek további vizsgálata. Ki kell vizsgálni a szülők megfigyelését és aggodalmait. Rossz, hátrányos vagy izolált helyzetű gyermekek Meg kell találni az ilyen gyermekeket, és ahol erre szükség van, ösztönözni őket a szűrésre, esetfelderítésre. A fiatalkorúak és fiatal felnőttek szűrése Alkalomszerű Chlamydia szűrés a 25 év és az alatti korosztálynak, akik hozzáférnek a szexuális egészségügyi szolgáltatásokhoz vagy az alapellátáshoz. A fiatalkorúak és fiatal felnőttek szűrése is igen fontos terület, amelyet megfelelő érzékenységgel kell kezelni. Ez olyan életszakasz, amelyben az egészségügyi ellátással való 7. táblázat. Egy hatékony, jól szervezett szűrőprogram elemei meg kell határozni a cél-populációt a szűrendő populáció egyedeit is meg kell határozni a szűrésre alkalmas egyéneket meg kell győzni a részvételről, például személyes meghívással, amikor a résztvevőnek alkalmas időpontban kell megállapodni szükség van megfelelő környezetre, berendezésre és személyzetre, ami biztosítja a résztvevő számára a kellemes körülményeket a szűréshez szükség van megfelelő, a követelményeket kielégítő módszerre a vizsgálat legjobb standardjának biztosítására, ehhez: i) a vizsgálatot végző személyzet folyamatos képzése ii) a vizsgálatban használt felszerelés megfelelő állapotának bizonyítása (például a Rtg-berendezés kalibrálása mammográfiai szűrésnél) a vizsgálat érvényességének rutinszerű vizsgálata, például véletlenszerű párhuzamos vizsgálat a biokémia, citológia és a Rtg-sugár esetében. rendelkezésre kell állnia a megfelelő felszerelésnek minden egyén diagnózisához és kezeléséhez. A lehető legrövidebb időnek kell eltelnie a szűrés, annak közlése, hogy a szűrés negatív eredményt adott, annak közlése, hogy további vizsgálatra van szükség, és a további vizsgálatra történő beutalás között. Fel kell állítani egy menetrendet ezekre a különböző folyamatokra, és folyamatos monitorozással követni kell, hogy megfelelők-e a különböző lépések közötti intervallumok. szabályos időközönként ellenőrizni kell, hogy milyen a megelégedettségi szintje a szűrésen résztvevőknek - a vizsgált személyeknek, a negatív szűrési eredményt mutatóknak, és azoknak akiket ugyan hívtak, de nem jelentek meg végül szabályos időnként ellenőrizni kell a szűrt személyek adatait, hogy megfelelőségükről megbizonyosodjunk. 8. táblázat. Kulcsponti elemek az európai szűrés gyakorlatában Születés előtti szűrés Down-szindrómára és nyitott gerincre csak néhány országban létezik, és ott sem kötelező. Ezt általában csak a nagy kockázatú nőkön végzik el. Az újszülöttkori szűrés fenilketonuriára minden 2004 májusa előtt belépett EU-országban szisztematikusan ajánlott, kivéve Finnországot. Mellrák és méhnyakrák szűrése néhány európai országban ajánlott. HIV-szűrés általánosabb az új tagországokban és három jelölt országban, ez speciálisan érzékeny csoportokra vonatkozik, mint a terhes nők és a véradók. Tbc-szűrést néhány országban végeznek, különösen Közép- és Kelet-Európában, mint Magyarország, Románia és Törökország. Nem minden ország követi a szűrés alapvető kritériumait. A népesség-nyilvántartás, ami segíti a betegek nyomon követését és visszahívását, gyakran hiányzik. Ritka a tesztek vizsgálatára és a gyakorlat ellenőrzésére szakosodott testületek jelenléte. formális kapcsolattartás a legtöbb egyén számára igen ritka. Ugyanakkor olyan idő is, amikor az egyének komoly fizikai és érzelmi kihívásokkal találják szemben magukat, törekszenek a függetlenségre, de gyakran hiányzik a tapasztalatuk és ítélőképességük, hogy azt bölcsen tudják is használni. A gyermekkor és a fiatalkor közötti határok gyakran elmosódnak, néhány gyermek korábban érik, legalábbis fizikailag, ha érzelmileg nem is. A felnőttkorhoz való alkalmazkodás is nehéz, és az egyik legkevésbé megértett periódusa az életnek, részben a kommunikációs nehézségek miatt. A szűrés és ellenőrzés fókusza ebben az érzékeny állapotban a fiatalkorú és fiatal felnőtt saját érzése kell legyen, hogy ő mit érez, mit szeretne, és hogy ezt hogyan lehet a leghatékonyabban biztosítani. Fő szükségleteik többek között: hozzáférhető bizalmas egészségügyi szolgáltatás, nagyobb empátia a szolgáltatások tervezésénél, olyan egészségügyi nevelés, amely tükrözi a tapasztalatokat, különösen a drogok és alkohol kérdésében, speciális tanácsadó központok a drogproblémákkal küzdőknek. 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

9 A legkonstruktívabb megközelítés ebben a korcsoportban az alkalmi esetfelderítés az alapellátásban és a közellátásban, érzékeny és bizalmas tanácsadással, támasszal és egészségügyi neveléssel, a fiatal emberek számára elfogadható módon és helyen, hogy képessé tegyük őket a gyermekkor és felnőttkor közötti szakadék sikeresebb áthidalásában. Az egyetlen szűrési program, amelyet megfelelőnek találunk fiatal és korai felnőtt korban, az egy alkalmi Chlamydiaszűrés, amint ezt már említettük. Felnőttkori szűrés Szűrés a felnőtt korban nagy üzleti lehetőség. A média egészségügyi kérdések iránti érdeklődése kielégíthetetlen, és minden újságot olvasó, televíziót néző vagy rádiót hallgató értesülhet a rájuk váró különböző betegségekről. Az természetesen előnyös, ha a potenciális egészségügyi problémákat korán meg lehet találni és kezelni, vagy legalább enyhíteni. A társadalomnak azonban óvakodnia kell attól, hogy megszállottá váljon, és ellen kell állnia mind az élet elorvosiasodásának, mind a gyógyszerek egyre növekvő átpolitizálódásának. Mindenekfelett, mielőtt bevezetnének egy új országos szűrőprogramot, világossá kell válnia, hogy kielégíti-e a régen felállított szűrési kritériumokat, és hogy létezik a bizonyítási alap. Ajánlások a felnőttek szűrésére Mellrák Folytatni kell az országos programokat, de szigorú vizsgálat alatt kell tartani, a minőségellenőrzés, a személyzet oktatása és a jó információ hangsúlyozásával. Méhnyakrák Folytatni kell az országos programokat az alternatív vizsgálatok, a szűrendők korcsoportja és a szűrések gyakorisága tekintetében. A jó információ adása prioritás legyen. Vastagbél- és végbélrák Országos szűrőprogram a székletnek vérre történő alkalmi vizsgálatával az éves korosztályban. Hasi aortás aneurizma A 65 éves és annál idősebb férfiak ultrahangos szűrése észszerű javaslatnak tűnik, amennyiben rendelkezésre állnak a megfelelő források. Diabeteszes retinopátia Minden 12 év feletti cukorbetegségben szenvedő, országos program keretén belüli szűrése. Világosnak kell lennie, hogy a szűrés hogyan, mikor és hol történik, hogy a végrehajtás hatékony legyen. Koronárias szívbetegségek (CHD) és stroke kockázata Vérnyomás, koleszterin, dohányzásról való leszokás. Súly kontrollálása, eset felderítési megközelítés az alapellátásban. A mell- és méhnyakrák szűrésére szolgáló országos programokat folytatni kell, de komoly hangsúlyt kell helyezni a minőség ellenőrzésre és arra, hogy kiegyensúlyozott és érthető információt kaphassanak, aminek alapján a nők az egészségügyi személyzet nyomása nélkül jól informált választáshoz juthatnak arról, hogy részt vegyenek-e vagy sem. Törekedni kell a legnagyobb kockázatú nők egyre nagyobb számának bevonására. A vastagbél- és végbélrák országos szűrőprogramja keretében az Egyesült Királyságban az 50 és 74 év közötti személyek alkalmi székletvizsgálata történik vér jelenlétére. Lényeges azonban, hogy mielőtt ezt bevezetik, rendelkezésre álljon az adekvát diagnosztikai, kezelési és nyomon követési technika, valamint a szükséges eszközpark. A koronáriás szívbetegségek és a stroke kockázatára történő szűrés az alapellátásban kell történjék, a megfelelő tanácsadással, kezeléssel és követéssel. A hasi aortás aneurizma esetében ma világosnak látszik, hogy az UH-szűrés a 65 éves vagy annál idősebb férfiak esetében csökkenti az ebből eredő halandóságot, bár a 75 év felettiek esetében ennek előnyei megkérdőjelezhetők. Úgymint a vastag- és végbélrák esetében, azonban az országos végrehajtással várni kell, amíg a megfelelő eszközök és források rendelkezésre állnak. A diabetikus retinopátia szűrésének esetében nagy figyelmet kell szentelni annak, hogy világos legyen, hogyan, mikor és hol történik a szűrés. Egy skót anekdota szerint a probléma nagysága túl van becsülve, és hogy a végrehajtás realitása nem felel meg a retorikának. A felnőttek szűrése megérett a magán- és kereskedelmi szektor által történő kihasználásra. Lényeges, hogy megfelelő tudományos bizonyíték álljon rendelkezésre további programok bevezetése előtt. Érvényes továbbra is Skrabanek mondása: Az orvostudománynak nincs joga betolakodni azok életébe, akiknek erre nincs szükségük. Idősek szűrése A társadalom azzal a nagy kihívással szembesül, hogy hogyan lehet megtartani egy olyan népességegészségét és életminőségét, amelyben a 60 év feletti emberek aránya nagyobb, mint a 16 év alattiaké, és a 85 év felettiek száma egyre emelkedik. A szabályos időközönkénti felülvizsgálat és esetfelderítés rendszere az alapellátásban tűnik a szűrés legmegfelelőbb formájának, különösen a 75 év felettiek esetében, de ennek az anyagi vonzatait is figyelembe kell venni. Néhány egyszerű vizsgálat, mint a látási vagy hallási nehézségek, vagy a láb problémáinak vizsgálata és megoldása már óriási különbséget jelent az élet kényelmében és minőségében. Másik terület a depresszió, ahol a felismerés és a kezelés javíthatja a közérzetet. A szociális és közösségi támogatás ugyancsak életfontosságú az idős emberek számára, hogy az életet élvezni tudják, mint független és elégedett egyének. Ebben az életkorban a szűrés célja az életminőség javítása, és a működőképesség, illetve függetlenség megőrzése, inkább, mint heroikus kezelések nyújtása a halál megelőzésére. Ajánlások az idősek szűrésére Fizikai: magas vérnyomás, szívproblémák, halláscsökkenés, látáscsökkenés, inkontinencia, fizikai tevékenység hiánya, lábproblémák, gyógyszerelés. Mentális: depresszió, alkoholfogyasztás. Szociális: elesések, alultápláltság, izoláltság. Szűrési gyakorlat az Európai Unióban Ebben a fejezetben röviden áttekintjük a 28 ország szűrési gyakorlatát, ahol lehet, a méhnyakrák-, mellrák-, vastagbél- és végbélrák-, fenil-ketonuria-, Down-szindróma-, nyitottgerinc-, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 7

10 HIV-, TB- és Chlamydis-szűrésre vonatkozólag. Az Egyesült Királyság adatai az előző fejezetben vannak összefoglalva. Az európai szűrési gyakorlat alapvetően különbözik az Egyesült Királyság gyakorlatától, a különböző szerkezetek és más finanszírozási rendszer miatt. Csak néhány más országban van külön szervezet a szűrési gyakorlat és a szűrési politika céljára, és a betegek visszarendelése és nyomonkövetése is ritka. A szűrés általában egyénre szabott és nem egész népességre kiterjedő, és nem minden ország ragaszkodik az 1. táblázatban megadott kritériumokhoz. Sok országban az egészségügyi szolgáltatások a helyi vagy regionális önkormányzathoz tartoznak, és ennek eredményeként a szűrési gyakorlat is nagyon különböző lehet. Születés előtti szűrés: Down-szindróma és nyitott gerinc Az EK gyakorlata az 5. táblázatban olvasható. Más országokban a születés előtti szűrés általában erre a két betegségre korlátozódik. Dániában 2004 szeptembere óta van lehetőség terheseknek erre a két betegségre történő vizsgálatára. Finnországban önkéntesen lehet menni ezekre a szűrésekre. Majdnem minden körzet biztosít lehetőséget a terhesség hetében és a hetében. Aminocentézis- és szérumszűrést 35 és 40 év közötti nőkön végeznek, körzetenként változó korhatár szerint. Franciaországban rendszeresen szűrnek Down-szindrómára már születés előtt. Minden nő mehet vérvizsgálatra. Az aminocentézis-szűrést is minden veszélyeztetett számára lehetővé teszik: a 38 év feletti nőknél, az abnormális vérképpel rendelkezőknél, korábbi terhességben rendellenes eseteknél, vagy ahol a szülőknél kromoszóma-rendellenesség van. A nyitottgerinc-vizsgálatot a 17. terhességi héten, ultrahangvizsgálattal végzik. Görögországban a 35 fölötti terhes nőknek ajánlják fel az aminocentézis-szűrést. Olaszországban elég bizonytalan a helyzet, de általában ajánlják a Down-szindrómára történő szűrést a 35 év feletti nőknek. A születés előtti szűrés régiónként változó. Hollandiában is a Down-szindróma és a nyitott gerinc szűrése (háromszoros teszttel) ajánlott minden 35 év feletti nőnek a terhesség harmadik hónapjában. Spanyolországban a születés előtti szűrés vagy az alapellátásban történik, vagy kórházban. A normál terhességben az irányelv szerint háromszor szűrnek Down-szindrómára és nyitott gerincre, vírusszerológiai vizsgálat készül hepatitis B-re, Rh-inkompatibilitást néznek, vírusszerológiai vizsgálat van rubeolára és szerológia Toxoplasma gondii-re. Aminocentózisszűrést erősen ajánlják a 35 év feletti terheseknek. Svédországban minden terhes nőnek felajánlanak egy ultrahangvizsgálatot a második trimeszterben ( hét), amivel a terhes nők 97%-a él is. A 35 év feletti terheseket az orvos részletesebben felvilágosítja, és rutinszerű az aminocentézis szűrés. Bulgáriában van egy szelektív országos születés előtti szűrési program. Aminocentézis-szűrést ingyen ajánlanak minden 35 év feletti nőnek, annak, akinek már van valamilyen születési hibával rendelkező gyereke, valamint annak, akit a genetikus beutal. A Cseh Köztársaságban és Észtországban a Down-szindróma és a nyitott gerinc szűrése részét képezi a születés előtti alap szűrési programnak. A genetikai ellátás is rutinszerű a 37 év feletti terhes nőknél, és ahol indokolt, az ennél fiatalabbaknál is. A terhességi ellátáshoz tartozik két ultrahangos szűrés is. Magyarországon a Down-szindróma szűrését a terhesség 12. hetében végzik. Lettországban a Down-szindrómát a kockázatnak kitett terheseknél a terhesség 11. és 17. hetében végzik el. Nagy kockázatú csoportnak számítanak a 35 év felettiek, a 45 év feletti apával rendelkezők, ahol egy vagy mindkét szülő ki volt téve radioaktív sugárzásnak, illetve azok a nők, akik a terhesség első trimeszterében valamilyen vírusos betegségben szenvedtek. Litvániában a Down-szűrést csak a kockázatnak kitetteknél végzik, vagy ha kifejezetten kérik. Minden 35 év feletti nő, akik korábban születési rendellenességgel bíró gyermeket szültek, és azok, akik ezt külön kérik, beutalót kapnak a Humán Genetikai Központba, háromszoros tesztre, amit a terhesség hetében végeznek el. Rutin ultrahangvizsgálatot végeznek a hét között és a hét között. Újszülöttkori szűrés: fenilketonuria Az EK-ban 2002-ben hozták létre az újszülöttkori Szűrési Program Központot, azzal a céllal, hogy monitorozzák és javítsák az újszülöttek vércseppszűrő eljárását és ennek kimenetét a szülő és gyermeke számára. Franciaországban az újszülöttek szűrése rutinszerű. Ez tartalmaz fenilketonuria szűrést vérből, veleszületett hipo tireozis (pajzsmirigy alulműködés), adrenális hiperplázia, hemo globin opátia, sarlós sejtes vérszegénység és cisztás fibrózis elleni szűrést. A fenilketonuria szűrése minden, 2004 májusa előtt az EUhoz tartozó országban javasolt, kivéve Finnországot, ahol a született finnek ezt nem tartják fontosnak (kérésre azonban elvégzik, ha mindkét szülő nyugat-európai, amerikai, zsidó, kurd vagy jugoszláv származású). Az új tagországok és a jelölt országok közül a fenilketonuria-szűrés javasolt Bulgáriában, a Cseh Köztársaságban, Észtországban, Magyarországon, Lettországban, Litvániában, Szlovákiában és Szlovéniában. Mellrák Belgiumban az Európa a Rák Ellen szervezet által kialakított direktíva alapján a három közösség és a szövetségi kormány 2000 októberében aláírt egy protokollt, ami az év közötti nők mellrákszűrésére vonatkozó országos kampány megszervezésére és finanszírozására irányul. A kampány koordinálásáért a felelősség a 11 szűrőközponté. Öt ilyen központ van Wallóniában (tartományonként egy-egy), öt Flandriában (a négy flamand egyetemen és egy Bruges-ben), és egy van Brüsszelben. A szűrőközpontok felelősek a célcsoport informálásáért, a behívók küldéséért, ha szükséges, az újra vizsgálatért, az adatok felvételéért és a beküldő orvos informálásáért. Flandriában a kampány június 15-én indult, míg Wallóniában, és Brüsszelben egy évvel később. Dániában a mellrák szűrését a 14 megye közül 2-ben (Funen és H:S) vezették be az 50 és 69 év közötti nők számára. Ez a két megye a célcsoport 20%-át fedi le. Finnországban a Közegészségügyi Törvény értelmében az 50 és 59 év közötti nőket kétévente hívják be mellrákszűrésre. Franciaországban a mellrák szűrése korábban csak néhány részlegre korlátozódott (2002 végéig csak 32-re), és 2004 januárja óta terjesztették ki. Minden nőt, 50 és 74 év között (kivéve 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

11 a guyanaiakat) kétévente hívnak be ingyenes mellrákszűrésre. A 2004 augusztusában életbe lépett Közegészségügyi Törvény célja csökkenteni a késői stádiumban észlelt mellrákok arányát azzal, hogy a szűrési arányt az 50 és 74 év közötti nők részvételi arányát 80%-ra emelik. A törvény külön programok készítésére szólít fel a magányos, rokkant vagy depressziós nők számára, akik nehezen vesznek ebben részt. Ezt részben azzal érték el, hogy audiovizuális anyagokat készítettek a látási vagy hallási nehézséggel küzdők részére, és azzal, hogy a szórólapokat lefordították a közösségi nyelvekre. Terveznek néhány országos és helyi szintű kampányt is. Ebben az információs/elosztási erőfeszítésekben beteg- és nőtársaságok is részt vesznek. Írországban 2000 februárjában indítottak egy országos mellrákszűrést (BreastCheck), aminek 1. fázisánál tartanak. Ez már különböző területeken kínál szűrést, és a lefedettséget 2007-re teljessé akarják tenni. Ezen a programon kívül a kezelőorvos is beutalhat mellrákszűrésre. Olaszországban törvény rendelkezik a szükséges ellátás belefoglalásáról az országos egészségügyi rendszerbe, amely tartalmazza a mellrákszűrést is. Minden országos egészségügyi terv célul tűzi ki ezeknek a megelőző területeknek fejlesztését. A nyilvántartásokat regionális szinten kezelik, azonban a szűrési programok elterjedtebbek az északi és a középső területeken. Általában behívják a megcélzott betegeket, de a célcsoportok különböznek a regionális egészségügyi tervekben. Hollandiában országos program keretében történik a mellrák szűrése. Spanyolországban 1990 óta minden Autonóm Közösségben van mellrákot felderítő program. A programokban megcélzott népesség különböző a régiókban, de a legtöbb régióban az éves nőkre vonatkozik. Svédországban az Országos Egészségügyi és Szociális Bizottság a mammográfiás szűrést a 40 és 74 év közötti nőknél ajánlja, a mellrák korai detektálása céljából. A vizsgálatok közötti idő az 55 év alatti nőknél 18 hónap, az 55 felettieknél 24 hónap. Cipruson most kezdtek egy ilyen programba, és az 50 és 69 év közötti nőkre terjed ki. Észtországban a mellrák szűrésének programját az Észt Egészségbiztosítási Alap finanszírozza és adminisztrálja. A megcélzott népességcsoport a 45 és 59 év közötti nők, és a szűrési intervallum három év. Magyarországon a mammográfiai szűrést 2002-ben vezették be a 45 és 65 év közötti nők számára, és a vizsgálatot kétévente végzik, jó részvételi aránnyal. Lettországban a rákszűrés benne van a felnőttek számára létező profilaktikus programban, és költségeit az egészségügyi költségvetés fedezi. A mellrákszűrésben való részvételt az 50 és 69 év közötti nőknek ajánlják, kétévenkénti mammográfiai vizsgálat segítségével. Szlovákiában a mellrák szűrését az állam biztosítja, és az egészségügyi biztosítók fizetik. A célcsoport a 40 és 60 év közötti nők, a módszer mammográfia. Méhnyakrák Dániában a méhnyakrák szűrése mind a 14 megyében hozzáférhető. A 23 és 59 év közötti nőket hívják be, kivéve Koppenhágát, ahol csak a 25 és 45 év közötti nőket szűrik. Belgiumban 1994 óta van a méhnyakrák szűrésére vonatkozó program, amikor a flamand kormány elhatározta, hogy átszervezi a méhnyakrák másodlagos prevenciójának rendszerét az európai normák szerint. A program a 25 és 64 év közötti nőket célozza meg, akiket háromévente hívnak be a szűrésre. A programot a Közegészségügyi Tudományos Intézet adminisztrálja és értékeli, a közösségekkel együtt. A tudományos támogatás ellenére sincs formális szűrési program a francia közösségben. Finnországban a Közegészségügyi Törvény mondja ki, hogy a 30 és 60 év közötti nőket ötévenként be kell hívni méhnyakrák szűrésre. Franciaországban a méhnyakrák szűrést a 25 és 69 év közötti nőknek ajánlják, háromévente. Egy nemrég készült felmérés szerint azonban a célcsoportnak mintegy 35%-a csak ritkán, vagy soha nem vett részt. Célzott üzenetekkel próbálják elérni az érdekelteket, valamint a családorvosok segítségét is akarják kérni a részvétel megnövelésében. (Jelenleg az ilyen vizsgálatok 96%-át nőgyógyászok végzik.) A Közegészségügyi Törvény azt tartalmazza, hogy folytatódnia kell annak a tendenciának, hogy évi 2,5%-kal csökkenjen a méhnyakrák előfordulási aránya, főleg a szűrési részvétel 80%-ra növelésével, és a HPV-teszt használatával. Németországban és Hollandiában is van hozzáférhető méhnyakrákszűrés, Németországban a kötelező egészségbiztosítás tagjai számára. Olaszországban a méhnyakrákszűrés programja hasonló a mellrákszűrés programjához. A nyilvántartást regionális szinten kezelik, és a szűrési politika ebben a kérdésben elterjedtebb az északi és középső részeken. Írországban az Országos Méhnyakrák Szűrési Program 1. fázisa ingyenes szűrést ajánl a 25 és 60 év közötti nőknek a Mid- Western Health Board területén, amivel most indulnak. Spanyolországban citológiai szűrést ajánlanak minden 35 év feletti nőnek, de regionális különbségek vannak. Katalóniában például személyes nyilvántartás van minden célcsoportba tartozó (20 64 év) nőről. A citológiai szűrést 3 5 évenként ajánlják. A Baleár-szigeteken a méhnyakrákszűrés megelőzési célból inkább alkalmi, mint népesség alapú. Svédországban a 60-as évek közepe óta létezik szervezett méhnyakrákszűrés. Ajánlják a korcsoport háromévenkénti szűrését, és az közöttiek ötévenkénti szűrését. Bulgáriában a profilaktikus méhnyakrákszűrés programját 2000-ben fogadták el. A szűkös forrásokra való tekintettel azonban a preventív vizsgálatot csak a szabályos időközönkénti nőgyógyászati vizsgálat részeként ajánlják. Cipruson országos program létezik a méhnyakrák szűrésére, a népesség-nyilvántartás alapján, a közötti nők számára. Magyarországon 2004-ben indították el a nőgyógyászati méhnyakrákszűrési programot. Ez Pap-kenetvizsgálaton alapszik, minden közötti nőre, háromévente. Lettországban a 20 és 35 év közötti nők részére onkológiai vizsgálatot ajánlanak háromévente. A éves nők esetében a vizsgálatot évente végzik el. Litvániában 2004 óta a Kötelező Egészségbiztosítási Alap finanszírozza a méhnyakrákszűrési programot. A program célcsoportja a év közötti nők, és a szűrést háromévente végzik. Szlovéniában országos politika van a méhnyakrák szűrésére, ami minden 25 és 64 év közötti nőre vonatkozik. Aktív nyomonkövetés van egy központi ellenőrző rendszeren keresztül, és a szűrési intervallum három év, miután két EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 9

12 első kenet, egymást követő hat hónapon belül, negatívnak bizonyult. Vastag-, illetve végbélrák Dániában ennek a rákfajtának szűrése két megyében kezdődött el, amelyben az év közötti nőket és férfiakat hívnak be részvételre. Finnországban ugyancsak kezdődő stádiumban van ennek a rákfajtának szűrése, 2004-ben a éves korosztály számára vezették be. Franciaországban a Közegészségügyi Törvény alapján jelenleg 22 osztályon történik kipróbálásként. Az 50 és 74 év közötti korosztályban kétévente hívják be széklet vértartalmának (FOBT) vizsgálatára. Ha a teszt pozitív, akkor kolonoszkópiát végeznek. A programot hamarosan a 2007 év országos stratégiájává teszik. A kezdeti eredmények azt mutatják, hogy a részvétel nő (bizonyos osztályokon kb. 50%), a családorvosok aktív részvételének köszönhetően. HIV-szűrés Az Egyesült Királyságban minden nőnek felajánlják a HIVszűrést a korai terhességben, és a pozitív eseteket beutalják a megfelelő helyre. Vér- és szervadók részére kötelező. Az EU más országaiban a HIV-szűrés célcsoportja a szociálisan lecsúszott emberek. Ez általánosabb az új tagországokban és a jelölt országokban. A Cseh Köztársaságban például a HIV-szűrés kötelező a véradóknak, szerv- és biológiaianyag-adományozóknak, valamint a terhes nőknek. Észtországban kötelező a terhesség alatt, katonai szolgálatba lépők és rabok számára. Lettországban a célcsoportba tartoznak a terhes nők, katonaságba toborzottak, országos fegyveres erők tagjai, békefenntartók és rabok. Szlovéniában HIV-szűrést végeznek terhes nőkön, szifiliszszel diagnosztizáltakon, és minden vér- és szervadón. Törökországban kötelező a véradók számára, a nyilvántartott szexuális munkások számára (háromhavonta), az illegális bevándorló szexmunkások számára, a katonaságba toborzottak számára, minden közegészségügyi intézményben vérvizsgálatnak alávetett számára, terhes nők számára, műtét előtt betegek számára, és a házasulandó párok számára. A HIV-szűrési programok hozzáférhetők minden terhes nő számára Finnországban és Franciaországban is, bár nem kötelező. A szűrés kötelező azonban a vér-, szerv-, sperma- vagy tejadók számára. Tuberkulózis-szűrés A tbc-szűrés jelenleg nem országosan ajánlott program az EKban, bár ez volt az első eredményes szűrés. A tbc-szűrés néhány európai országban létezik, elsősorban az új és a jelölt tagországokban. Magyarországon például az évenkénti tbc-szűrés népesség-nyilvántartási adatokon alapul, a célcsoport és a visszahívottak adataival (18 év felettiekre) ban 134 fix és 48 mobil pulmonológiai szűrőállomás működött, és szűrővizsgálatot végeztek (a felnőtt népesség 43%-át szűrték, mellkasi röntgenvizsgálattal). Komoly szűrési program működik Romániában is. Ezreket szűrnek röntgenvizsgálattal: katonákat, sorozottakat, pedagógusokat (évente), óvodába kerülő gyerekeket és szüleiket, házasulandó párokat és rabokat. Mindenkit, aki élelmiszerrel dolgozik, vagy az élelmiszeriparban van alkalmazva, évente szűrnek, röntgenvizsgálattal. Törökországban országos szűrési, monitorozási és kezelési politika van a tbc-re. Ez adott népességre vonatkozik, ami tartalmazza az általános iskolák gyermekeket (7 11 év közötti korosztály), a regisztrált szexdolgozókat (évente szűrik), és a kötelező katonai szolgálatot töltő férfiakat (20 41 év között). A tbc-szűrés kötelező minden munkára jelentkezés esetében, amelynek keretében valamely biztosítótársasághoz csatlakozik a dolgozó. Következtetések Ennek a rövid összefoglalásnak alapján nyilvánvaló, hogy a szűrési programok és gyakorlatok az EU országaiban nagyon különbözők, és ez a jövőben is így marad. Ez a különböző szerkezetű és finanszírozású egészségügyi szolgálatok és a népesség különböző demográfiai jellemzői miatt van így. Vannak azonban kulcsfontosságú célok, amiknek elérésére törekedni kell. Ilyenek pl., hogy minden országnak legyen saját testülete, amely felelős a szűrési politikáért és gyakorlatért, hogy szigorúan ragaszkodjanak a régóta érvényes kritériumokhoz, legyen pontos népesség-nyilvántartás, nagyobb legyen a megfelelőség az adott területek hozzáférése között és a különböző szociális csoportok ellátása között, és a gyakorlat kutatási bizonyítékokon alapuljon. Az Európán belüli gyakorlat széles körű változatossága illusztrálja a szűrés komplexitását. Azonban néhány tapasztalat már összegyűlt: nagyobb mértékben kell figyelembe venni a szűrés hatékonyságát, nagyobb figyelmet kell szentelni a szűrési folyamatok értékelésére, mindennél fontosabb a résztvevő egyének bevonása a szűréssel kapcsolatos döntésbe, és érthető információval kell ellátni őket a szűrés lényegéről. A szűrés területén legjelentősebb fejlemény volt az EK-ban 1996-ban létrehozott Országos Szűrési Bizottság (NSC), amely modellként szolgálhat más országok szűrési gyakorlatának megszervezésére. Az NSC felelős a szűrési politikáért, és azoknak a szűrési eljárásoknak meghatározásáért, amelyeket az NHS (Országos Egészségügyi Szolgálat) szolgáltat. Ez a szervezet elfogadta a jól bevált kritériumokat, és hatékonynak bizonyult mind egy jó minőségű kutatás elősegítésében, ahol erre volt szükség, mind a már létező programok folyamatos ellenőrzésében és ismertetésében. A pontos népesség-nyilvántartás elemi szükséglet a megfelelő behívási/visszahívási rendszer kialakításában, ami alapvető fontosságú minden szűrési folyamat hatékonysága szempontjából. A szűrést a különböző népességek helyi speciális igényeinek megfelelően kell kialakítani. A szűrés minőségét és értékelését szigorúan ellenőrizni kell, ideértve az orvosi auditálást is. A szűrést ezen kívül koordinált és mérhető megközelítéssel kell kezelni, a programok fokozatos ellenőrzése, a program hatékony megvalósítása és az egészségügyi szolgálatok túlzott megterhelésének elkerülésére. Továbbra is szükség van a szűrési ajánlások megalapozására szolgáló jó kutatásra, de nehéz erre pénzt szerezni. Az EK-ban a szűrés kutatása a Health Service Research (Egészségügyi Szolgáltatások Kutatása) hatáskörébe tartozik, de ez a kutatás 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

13 drága, sok alanyt igényel, és csak hosszú idő alatt mutat fel eredményt. Előnyt élveznek a nagyobb politikai jelentőségű kutatások, mint pl. a várólista, ahol gyorsabban lehet eredményre számítani. Bár egyre nőnek az új szűrési eljárások bevezetéséhez szükséges bizonyítékokkal kapcsolatos követelmények, és nagyobb hangsúlyt kapnak a lehetséges káros hatások, az a dilemma, hogy vajon elvégezzenek-e egy tesztet, bár nem felel meg a kritériumoknak, még nincs kielégítően megoldva. Ezt illusztrálja például a PSA-teszt iránti érdeklődés növekedése az EK-ban, ahol az alapellátásban bevezették a Prosztatarák Kezelésének Programját, hogy tanácsot adjanak és teszteljék azokat, akik ezt kérik, inkább, mint egy országos szűrési programot bevezetni, amikor még nincs elég bizonyíték a szűrés hatékonyságára. Kihívások A szűrés ma az EU-ban, hasonlóan más helyekhez, egy sor kihívással találkozik. Ezek közül első a magánszűrések és a teljestest-ellenőrzések számának növekedése, és a népesség fokozódó igénye abban a tévhitben, hogy a szűrés biztosítja a jövőbeni jó egészséget. Ez a tendencia jelenleg inkább van jelen az EK-ban és az USA-ban, mint Európa egyéb részein, de valószínűleg terjedni fog. Egy nemrégiben a szűrésről készült beszámoló a Which? című fogyasztói magazinban két szakember mondott véleményt 5 magánszolgáltató által végzett teljes test tesztre vonatkozó információról és vizsgálatról. Arra a véleményre jutottak, hogy a várható előnyökre, hátrányokra és korlátokra vonatkozó információ a legtöbb esetben nem volt megfelelő, vagy egyáltalán nem volt, és kétségüket fejezték ki az iránt, hogy érdemes-e ilyen egésztest-vizsgálatért fizetni. Érdekes volt azonban, hogy a meginterjúvolt két laikus nagyon lelkes volt a szűrés kérdésében, ami rávilágít a szakmai és a laikus megítélés közötti nagy szakadékra. Az országos egészségügyi szolgálatok által végzett szűrések lehet, hogy nem tökéletesek, de tudományos bizonyítékon alapulnak, állandó ellenőrzés alatt állnak, és biztosítják a folyamatos ellátást és követést. Ez a magánszektorban nincs okvetlenül így. A második kihívás, hogy folytatnunk kell a becsületes és érthető informálást a különböző programokról és tesztekről, és képezni vagy továbbképezni kell a vizsgálatot végzőket abban, hogy hogyan lehet elfogultság nélkül és világosan felvilágosítani a programban részt vevőket. Lényeges, hogy akiket részvételre hívnak, azok információ birtokában döntsenek, és teljesen tisztában legyenek minden implikációval. Ez nem könnyű, különösen mivel például az olyan régen működő programok esetében, mint a méhnyakrák szűrése, a nők úgy gondolják, hogy ha hívják őket, akkor menni kell. Azt tudomásul kell venni, hogy ezen eljárások közül néhány nagyon kellemetlen. A vastag-, illetve végbélrák szűréséhez szükséges székleti vér vizsgálata viszonylag egyszerű és noninvazív, viszont ha erre szükség van, a következő lépést jelentő kolonoszkópia semmi esetre sem ilyen. A harmadik az, hogy nagyok a különbségek a szűrés fogadásában a különböző földrajzi területeken és a különböző szociális csoportokban. Aggasztó, hogy a népességnek az a csoportja, amely kisebb kockázatnak van kitéve, sokkal inkább elfogadja a vizsgálatra szóló behívást, míg azok, akik rosszabb esélyekkel bírnak, nagyobb a kockázatuk, nem. A hozzáférés egyenlőségét ki kell alakítani, és végre kell hajtani. Végül nagy feladat a médiumok és a népesség nevelése és informálása arról, hogy mire jó a szűrés, és mire nem. A szűrés most sem, és később sem lesz egységes mentsvár, de ha szelektíven és megbízható kutatások eredményére támaszkodva végzik, továbbra is jó felhasználása lehet a forrásoknak. Feltéve, hogy állandó ellenőrzés és kritikus értékelés alatt marad, és képes lesz az új bizonyítékok hatására változni, a szűrés továbbra is hatásos eszköz marad a betegségek elleni küzdelemben, és hatással lesz az előrelátható jövőre. S. Stewart: Szűrés a betegségek megelőzése érdekében: mi a hatásos? c. munkája alapján (Oxford: Radcliffe Publishing Ltd. együttműködésben a Nuffield Trusttal és az Európai Egészségügyi és Egészségpolitikai Megfigyelővel, 2005) 1. főigazgató, Heim Pál Gyermekkórház; az Európai Kórházszövetség elnökségi tagja, a Magyar Kórházszövetség elnökségi tagja. 2. tudományos tanácsadó, Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Kórháza. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 11

14 A GDP-fetisizmus problémája az egészségügyben Az egyes államok sikeres vagy gyengébb működését, gazdasági növekedését, illetve visszaesését statisztikai adatok segítségével hasonlítjuk össze. Ilyen mérőszám például a GDP (Gros Domestic Product), a bruttó hazai termék. A GDP ugyan kifejezi a gazdaságban előállított javakat és szolgáltatásokat, amellyel a nemzetgazdaságot növeljük, de azt nem mutatja meg, hogy minden termék használható-e, hasznos-e és hatékony-e. Univ. prof. dr. dr. hc. Dézsy József Az egyes államok sikeres vagy gyengébb működését, gazdasági növekedését, illetve visszaesését statisztikai adatok segítségével hasonlítjuk össze. Ilyen mérőszám például a GDP (Gros Domestic Product), a bruttó hazai termék. A GDP ugyan kifejezi a gazdaságban előállított javakat és szolgáltatásokat, amellyel a nemzetgazdaságot növeljük, de azt nem mutatja meg, hogy minden termék használható-e, hasznos-e és hatékony-e. Az országok egészségügyre fordított kiadásait egy statisztikai mérce segítségével, a GDP-hez viszonyított százalékos aránnyal fejezzük ki. A gazdaságilag abszurd (mondhatom buta ) számítás azon alapul, hogy az input százalékban méri az outputot a termékek haszna e szerint a befektetett pénz százalékában mutatkozik, ami statisztikailag gyenge számot mutat, és amely nem nyújt használható összehasonlítást az egyes államok egészségügyi rendszerének működéséről. Ugyanis a ráfordítás nagysága még nem mutatja meg, hogy milyen eredményt, minőségét, hasznot vagy hatékonyságot hozott a kimutatott bruttó nemzeti jövedelem (GNI, Gross National Income) bizonyos százaléka, csak azt látjuk, mennyit költöttünk a rendszer különböző elemeire. Minden közgazdász és termelésben dolgozó ember tudja, hogy sok pénzzel is lehet gazdasági nonszenszt, vagy kevés pénzzel is eredményes szolgáltatást működtetni vagy árut termelni. Ugyanez a probléma mutatkozik az állami szolgáltatásokban, mint az egészségügyben, ha az outputot (eredményt) az inputtal mérjük. Ez alapján kijelenthetjük, hogy a GDP egy tévedésre épül, mert nem látjuk a kiadott pénz vagy szolgáltatás eredményét, hasznát és minőséget. Nem mutatja meg többek között a kiadott pénzzel összehasonlított halálozás százalékát sem. A probléma élesen kirajzolódik, ha arra gondolunk, hogy az Amerikai Egyesült Államok GDP-jének 12%-át fordítja az egészségügyre emellett 45 millió embernek nincs egészségbiztosítása, ami a lakosság egészségre nézve komoly probléma és évtizedek óta, állandóan vitatott téma. Ha összehasonlítjuk több ország a GDP-arányos egészségügyi kiadását, akkor az nem mond semmilyen konkrét adatot a hatékonyságról, csak azt, hogy mennyit adtunk ki az egészségügyi ellátásra. Azt azonban nem mutatja meg, hogy ez mennyire volt eredményes, és milyen a lakosság egészségi állapota. Hasonló problémával találkozunk a gazdálkodás legfontosabb kifejezéseiben, például a gazdaságosság és a hatékonyság használatában is. Effectivness vagy efficiency teljesen mást jelent; az első a hatékonyságot, a második a gazdaságosságot. Évek óta igyekszem felhívni a figyelmet arra, hogy az alapvető közgazdasági kifejezéseket a szakemberek, a politikusok és különösen a sajtó munkatársai gyakran hibásan használják, és ezzel számos esetben értelmezési zavarokat okoznak. Összekeverik például az olyan fontos kifejezéseket, mint effektív vagy efficiens, habár egész másról van szó: az egyik hatékonyságot, a másik gazdaságosságot jelent. Az első kifejezés arra utal, hogy milyen sikerünk volt, vagy milyen hatékony volt az, amelyet a rendelkezésre álló forrásokból és munkaerővel termeltünk azonban az utóbbi csak azt jelenti, hogy mennyit, milyen költséggel termeltünk (olcsón vagy drágán). Ha megfigyeljük az egészségügyben zajló a politika vitákat és a célkitűzéséket, azok többnyire arról szólnak, hogyan lehet gazdaságosabban dolgozni, hol lehet spórolni. Úgy gondolom, hogy a hatékonyságra sokkal nagyobb figyelmet kellene irányítani, mert ott tűnnek el a milliók. Az esztelen és értelmetlen tevékenységek minden szakmában így a medicinában is pazarlást okoznak. Ez az egészségügyben kiemelt probléma. Szintén téves számítások miatt robbant ki a jelenleg is tartó pénzügyi világválság. Az USA-ban a válságot megelőzően jelentős gazdasági növekedés mutatkozott sokkal magasabb volt az amerikai bankok nyeresége, mint például Európában, de kiderült, hogy az elkönyvelt adatok túlzóan 12 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

15 optimista vélelmezéseken alapultak: Fata morgana (délibáb) volt az egész! A statisztikai rendszereknek az lenne az értelmük a feladatuk, hogy képezzék le és egyszerű adatokkal értelmezzék, mi történik komplex társadalmunkban, ez által adjanak útmutatót a fontos és lehetséges változtatásokhoz. Ezért úgy gondolom, hogy a GDP-vel vagy azzal öszszefüggésben, annak egy bizonyos százalékával nem tudjuk az egyes államok egészségügyi szolgáltatásait különösen azok eredményességét jellemezni, összehasonlítani. Komoly tévedésekhez vezethet, különösen a mi területünkön, az egészségügyi gazdaságban, és nem nyújt elegendő adatot például az európai tagállamok öszszehasonlítására sem. Összegezve tehát kijelenthetjük, hogy a statisztikai összehasonlításnak tartalmaznia kellene olyan mutatót is, amely a GDP-t kiegészítendő a hatékonyságra utalna. A szerző a Nyugat-magyarországi Egyetem tanára Prof. dr. dr. hc. Josef Dézsyt, folyóiratunk rendszeres szerzôjét, a Nyugat-magyarországi Egyetem professzorát, az Osztrák Egészség-gazdaságtani Társaság tiszteletbeli elnökét magas kitüntetésben részesítették: Ausztria Nagy Érdemjelét a kancellári hivatalban Alois Stöger egészségügyi miniszter adta át. Az EGSZ szerkesztôsége szívbôl gratulál a professzor úrnak. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 13

16 Az ágazatban dolgozó belső ellenőrök továbbképzése A résztvevők számos előadást hallhattak a belső ellenőrzés témaköréből kiváló hazai és külföldi szakemberek prezentálásában. Az előadások tervezésénél a továbbképzéseken kitöltött kérdőíveken szereplő javaslatokon túl törekedtek az aktualitások és az eddig nem szereplő témakörök bemutatásának előtérbe helyezésére. A gazdasági vezetőkre vonatkozó felmérések eredményeinek ismertetése, következtetések levonása nagy érdeklődést váltott ki. Lehetőség volt a konferencián kiosztott kérdőívek anonim kitöltésére. A kiértékelés eredményéről tájékoztatjuk a továbbképzésen részt vevőket. A belső ellenőrzés szerepe a részvénytársasági Gt. hatálya alatt működő intézetekben, aktuális kérdés. Sorra alakulnak át az intézetek, és bizonytalanság érezhető a belső ellenőrökkel kapcsolatban. Kitért az előadó arra, hogy mit vár el a vezető a belső ellenőrzéstől, miben tudja segíteni a döntéselőkészítést, jogszerű, hatékony működést. A központosított illetményszámfejtési rendszer átalakításával, kiterjesztésével kapcsolatban hasznos információkkal szolgált a Magyar Államkincstár főosztályvezetője. A konzultáció során éles, érdekes szakmai viták alakultak ki az érintettek és az előadó között. A FEUVE gazdasági területen túli, szakmai területre történő kiterjesztésének és teljes körű alkalmazásának fontosságára hívta fel a figyelmet az Országos Rehabilitációs Intézet gazdasági igazgatója megdöbbentő képsorokkal kiegészített előadásával. Az egészségügyi intézetekben szerzett tapasztalatokról kaptak a résztvevők tájékoztatást a tanácsadói feladatok ellátása során. Az előadás ráirányította a figyelmet a rendszerszemléletű megközelítésre, a teljesítmény-ellenőrzések, elemzések, értékelések, összefüggés vizsgálatok hatékonyságára. A pénzügyi ellenőrzés perspektíváinak keretében további információk, hogy a válság sújtotta helyzetben az ellenőrzéssel szemben sokkal nagyobb követelmény a vizsgálati technikák fejlesztése, hibafeltárás, hibajavítás, szankcionálás egyre nagyobb hangsúlyt kap. A kockázatok előrejelzésének kiemelkedő szerepe van. Fontos, hogy az ellenőrzés egy figyelmeztető rendszer legyen, időben és határozottan jelezzen milyen kockázatokat lát, hol tartja szükségesnek a korrekciót. A nemzeti ellenőrzési gyakorlat mellett fontos volt az Európai Unió számvevőszéke tevékenységének megismerése. A nemzeti számvevőszék és az EU számvevőszéke között bilaterális és multilaterális alapon szervezett közös ellenőrzések és azonos kérdéssor alapján külön, párhuzamosan végzett ellenőrzések szolgálják az együttműködést, az átláthatóságot és a bizalomteremtést. A fő feladatokról, ellenőrzési módszerekről tájékoztatta az előadó az európai számvevőszék magyar tagja a hallgatókat. A Magyar Államkincstár elnöke is megtisztelte a szakmai fórumot, előadásában a Magyar Kincstár ellenőrzési tevékenységéről és évi új feladatairól adott információkat. A Kormányzati Ellenőrzési Hivatal feladatairól, ellenőrzési eredményeiről tájékoztatott a szakmai elnökhelyettes az uniós támogatások felhasználása terén. Az egészségügyben végzett könyvvizsgálati tevékenységről, eredményéről, a jelentés formájáról tájékoztatott a Könyvvizsgálói Kamara Költségvetési tagozatának elnöke. A külföldi előadók közül az olasz egészségügyi rendszer belső ellenőrzésének legfőbb eszközeit ismertette az előadó, egy elemzést bemutatva a nemzeti, regionális és helyi egészségügyi kiadások ellenőrzése közötti kölcsönhatások alapján. A Pénzügyminisztérium munkatársai különböző, az ellenőrzéssel kapcsolatos témakörökben nyújtottak új, a szakterületet érintő szakmai ismereteket. A belső ellenőrökkel és a belső ellenőrzéssel kapcsolatos aktuális kérdéseket megismerték a jelen levők, a kötelező továbbképzést, a belső kontrollrendszert is érintően. Az igazoló hatóság tevékenységét is bemutatta a Pénzügyminisztérium Nemzeti Programengedélyező Iroda belső ellenőrzési vezetője. Az előadásból friss információkkal gazdagodtak a hatóság feladataival, működésével, ellenőrzési módszereivel kapcsolatban. Az európai uniós költségvetési kapcsolatok témakör keretében az érdekes adatokon, információkon túl az ellenőrök figyelmét is felhívták a pályázati lehetőségekre, az ellenőrzésen túl a tanácsadási tevékenységre, melynek nagy szerepe van a mai körülmények között. A rövid összefoglalóból melyen túlmenően az előadások anyagát cikksorozatban közreadjuk, is érezhető a törekvés a belső ellenőrök ismereteinek bővítésére, a hagyományos ellenőrzési feladatokon, módszereken túl a nemzetközi gyakorlat megismertetésére, az ellenőrzési feladatokkal foglalkozó hazai és nemzetközi szervezetek tevékenységének, eredményeinek bemutatására. Az előadások meghallgatása mellett lehetőség volt konzultációra, szakmai vitára, mellyel éltek a résztvevők. 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

17 A pénzügyi ellenőrzés helye a válságkezelésben Az alábbiakban dr. Kovács Árpád január 27-én, Balatonalmádiban tartott előadását adjuk közre. Kovács Árpád Ne áltassuk magunkat, Magyarországon a válság nem 2008 őszén következett be, a társadalmigazdasági teljesítmény és az államháztartás költekezése közötti szakadék, mint az eladósodás trendje mutatja, már jóval korábban jelentkezett. Csak legfeljebb nem vettünk róla tudomást, s erőnk, az is késve, csak a kiadások sokszor öncsonkító, kényszerű megnyirbálásáig terjedt. Amikor már égett a ház, akkor váltak fontossá az átláthatóságot és az elszámoltathatóságot, a pénzügyi szektor felügyelete erősítését sürgető törvénymódosítások. Ilyen szempontból is példa a túlköltekezést fékező, az ún. szabály alapú költségvetés hosszú vajúdás utáni meggyőződésem szerint igen fontos rapid bevezetése, vagy a korrupció ellen küzdő különböző hivatali megoldások most napirenden lévő megalkotása. Mindezek a lépések csak akkor haladják meg a nehéz helyzet hozta, mutassunk valamit válaszreakció igyekezetét, és válnak tudatos, trendbe illeszkedő modernizációs cselekvéssé, ha képesek vagyunk egyenetlenségeik simítására, ugyanakkor biztosítjuk e keretek távlatosságát, vagyis a jogállami stabilitást. Utóbbi feltételhez, a jogállam lényegéhez tartozik a szigor megfelelő értelmezése és érvényesítése is. Hiszen az nem jelenthet mást, mint a törvényeknek, a társadalmi érdekeknek mindenkor következetes érvényesítését. Ha pedig ettől eltérés tapasztalható, akkor a gyors korrekció és a vétségekkel arányos szankció kezdeményezése és különösen következetes érvényesítése szükséges. A magánszféra botlásai is le tudják rombolni a közszféra stabil pozícióit Ma tehát egyidejűleg két kérdésre kell megfelelő választ adni. Egyrészt olyan lépéseket tenni, amelyek később beilleszkednek, vagy legalábbis nem lesznek akadályai progressziónak, másrészt megteremteni egy, a korábbiknál messze tudatosabb cselekvés feltételeit, ami a válság utáni világ alkalmazkodási követelményeinek felel meg. Olyan gazdaságpolitikát kell kidolgozni, amely úgy mérsékli a pénzügyi válság okozta veszteségeket, hogy távlatilag lehetőséget teremt a növekedés számára is. Itt természetesen az első kérdés az: mi tekinthető a válságtól függetlenül érvényesülő célnak? Úgy gondolom, hogy a társadalom, hangsúlyozom mindenütt, egyre határozottabban igényli: ne csak a nemzeti pénztárca legyen fontos, hanem az egységesülő, de mind több és ismeretlen kockázattal terhelt sokszínű kockázatközösségben élő világ érdekei is megkövetelik, hogy a köz-, de magánpénzt is minél hatékonyabban költsék el, hiszen a magánszféra botlásai is láttuk le tudják rombolni a közszféra stabil pozícióit is. Ma már a közpénzfelhasználás számos értelemben határok nélküli, ami természetesen tételezi fel, vagy inkább, követeli meg a felhasználás teljes folyamatának az ellenőrzését. Függetlenül attól is, hogy a fejlesztést, szolgáltatást technikailag ki látja el, hiszen az ellátás, a pénzügyi-gazdasági működés felelőssége mindig is az államé marad. Vagyis a jelenlegivel szemben annak kell általános alapelvvé válnia, hogy a köz- és a magánszféra közti határok ne csak egy irányban legyenek átjárhatók, és így kell ennek lennie a szövetségi rendszereken belüli együttműködésben is. A közös biztonság igénye és a nehézségeknek csak nemzetközi összefogással leküzdhető jellege hozza, hogy a tagországok befizetéseit, a szövetségen belüli elszámolásokat, valamint a közös források szabályos és hatékony felhasználását független szövetségi, unió szintű ellenőrző szervezetek tanúsítsák, továbbá a nemzetközi pénzügyi institúciók folyamatos képet kapjanak arról, hogy a folyamatok milyen irányba tartanak. Ezek nélkül a korrekciós mechanizmusok működtetése, az új helyzethez igazodó problémakezelés, a lokális gondok eszkalálódásának megelőzése elképzelhetetlen. A versenyben maradás feltétele az alkalmazkodási teljesítmény Kérem, engedjék meg, hogy először arra utaljak: ezeknek a követelményeknek a teljesítése befolyásolja az állam külső és belső ellenőrzési rendszerének küldetés felfogását. Nyilvánvaló ugyanis, hogy válsággal járó kényszerhelyzetek kezelése, a nehézségek menedzselésével járó vagy az arra hivatkozó gyors és esetenként pánikreakciók, a döntési szintek szakadásai, megingásai önmagukban sem kedveznek a EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2. 15

18 kiegyensúlyozott szervezeti működésnek. Megnövelik a hibák és a mulasztások elkövetésének esélyét. Nehezebbé válik annak az igen fontos határvonalnak a kijelölése, ami a mélyebb okok feltárásával és rögzítésével függ össze. Vagyis megnő a jelentősége és a nehézsége, hogy azonosítsuk, hogy mi származik képességhiányból, a helyzet szorítására visszavezethető kapkodásból, az adott körülmények között a rossz és a még rosszabb felismerésének elmaradásából, és a tapasztalt tényekben mi az, ami vétkes mulasztásra, a helyzet önérdekű, esetleg korrupciós kapcsolatot is érvényesítő kihasználására, tudatos visszaélésre vezethető vissza. Az ilyen változásnak érvényre kell jutnia az ellenőrző szervezetek munkaszervezésében, kapacitás-ráfordításában, munkája számon kérő jellegének erősítésében is. Hangsúlyozom, nem a szigor szubjektív, a tárgyszerűséget erodáló érvényesítéséről van szó, hanem arról, hogy a társadalmi-gazdasági működés zavarainak, a csábításoknak az erősödése megköveteli az ellenőrző szervezet munkafelfogásának a változását. Mondhatjuk úgy is: a rend fenntartása szükségszerűség. Mindez azonban nem szoríthatja háttérbe annak követelményét, hogy a kockázatok előre jelzésében, külföldön használatos szóval élve, a korai figyelmeztető rendszer működtetésében e szervezetek is jóval nagyobb szerepet vállaljanak. A gazdasági válság körülményei között az állam feladatai ugyanis nem csak azáltal szélesebbek, hogy saját működését az új, megváltozott körülményekhez igazítva intézményrendszerét takarékosan, a lehető legkisebb társadalmi-szolgáltatási veszteségeket okozva menedzselje, hanem a válság gazdasági hatásait is mérsékelnie kell. Felértékelődik az állam szabályozó és gazdaságszervező funkciója. A forráshiány körülményei között különös súlyú ténnyé válik, hogy: a társadalom ellátására hivatott szolgáltató szervezetek működtetése visszahat a piaci termelő szféra teljesítményeire, takarékos, hatékony finanszírozásuk forrásokat szabadít fel a gazdaság számára, az államháztartás keretében működnek azon vezetési, igazgatási, igazságszolgáltatási, információs, gazdaságszervezési szervezetek, intézmények (közpénzügyi menedzsmentek), amelyek a gazdaság potenciáljának alakításában meghatározó szerepet visznek, a gazdaságbefolyásolási (válságenyhítési) funkcióját gyakorolja az állam akkor is, amikor fejlesztéseihez, beruházásaihoz közvetlenül megrendel különféle javakat, szolgáltatásokat a magánszférától, így megrendelései a GDP alakulásában is visszatükröződnek. A válságban különösen érvényes tétel, hogy a versenyben maradás feltétele az alkalmazkodási teljesítmény, a helyes reagálás az új követelményekre. A pénzügyi ellenőrzés a társadalom szolgálatában vállalt kötelezettség A pénzügyi ellenőrzéssel szembeni a nemzetközi követelmények, az átláthatóság és ez elszámoltathatóság határokon átívelő valósága a paradigma-váltás nehézségeivel küzdő világban többet követel, mint a vizsgálati technika fejlesztése, s ennek alapján a még következetesebb, igen nagy jelentőségű közvetlen rendteremtés : hibafeltárás, hibajavítás és szankcionálás. A pénzügyi ellenőrzés tartalmi célja a közfinanszírozás biztonságának a szolgálata, erősítése. Az ellenőrző szervezetek tevékenysége így nemcsak egy országon belül, hanem a nemzetközi kapcsolatokban is a fiskus eredményességét, az itt folyó tevékenység hitelességét tanúsító, fontos stabilizáló erő. A szakmai és a pénzügyi tervező szervezetek, műhelyek, különösen a kockázatok előrejelzésében mind hangsúlyosabb szerepű legfelsőbb szintű ellenőrző intézmények függetlenséget azért őrzik, védik, sőt erősítik szerte a világon igen erős alkotmányos garanciák, hogy az ilyen, az összkormányzati munkát, rövid távú gazdasági és hatalmi érdekeket is érintő kritikák vállalása ne civil kurázsi kérdése, hanem a társadalom szolgálatában vállalt kötelezettség legyen. A nemzeti ellenőrző szervezetek kettős értelemben is versenyeznek a maguk sajátos, nemzetközi piacán : közvetlenül egymással, hiszen egy-egy intézmény jó híre, alkalmassága, szuverenitása érdekérvényesítési eszköz (uniós vagy NATO szövetségi rendszerben alkalmatlanságuk esetén a nemzetközi testület kiválthatja őket, míg ellenkező esetben magas presztízsű együttműködő partnerek lehetnek); másrészt közvetve, mivel munkájuk része mindannak a sikernek és nehézségnek, amit egy ország fel tud mutatni. Nyilvánvaló, hogy a kormányzati cselekvés forgatókönyvválasztásainak politikai előkészítése, de különösen a kapcsolódó döntések és kormányzati intézkedések közvetlen megalapozása kívül esik egy számvevőszék hatáskörén. Az azonban már mindenképpen a számvevőszék kötelessége, hogy tapasztalatai alapján, mint a már említett sajátos figyelmeztető rendszer időben és határozottan jelezze, milyen kockázatokat lát, hol tartja szükségét a korrekciónak. Az állami ellenőrzés legfelső szintű intézménye számára mindinkább az válik alapkövetelménnyé, hogy haladja meg a szabályossági, a célszerűségi és az egy adott intézményre összpontosuló teljesítményvizsgálatokat. Képesnek kell lennie arra, hogy képet adjon a társadalmi feladatellátás egy-egy komplex területének hatékonyságáról és az ezt befolyásoló tényezőkről, háttérösszefüggésekről, például a fiskális irányítás-igazgatás problémakezelésének eredményességéről, az erre fordított pénzügyi erőforrások hasznosulásának színvonaláról. Széles körben szerzett és rendszerezett tapasztalatai alapján az államháztartás bevételi és kiadási oldala teljesítését veszélyeztető összes tényezőre nézve kell tudnia kockázatelemezéseket végezni. Részt kell vennie a problémakezelés harmonizációjának, a pénzügyi menedzselés hatékonyságának fejlesztésében. A tőkehiányban szenvedő országok kénytelenek a befektetők által diktált feltételekhez igazodni Az államszervezet legfelső szintű pénzügyi ellenőrző intézményeinek nemcsak arra kell alkalmasnak lenniük, hogy a vizsgált szervezetekre nézve rendet tartsanak és korrekciókat kezdeményezzenek, vagy akár az államháztartás egészére nézve jelzéseket adjanak a pénzügyek, a gazdaság biztonságáról vagy éppen kockázatairól, hanem megbízható, kiegyensúlyozott működésük által arra is hivatottak, hogy maguk is a közbizalom-teremtés eszközei, társadalmi stabilizáló erők legyenek. Ez nem csak az államháztartást, hanem a pénzügyi közvetítő rendszert ellenőrző szervezetekre is igaz. 16 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.

19 A nemzetállami szint fölé tolódnak bizonyos döntési, menedzselési és ellenőrzési funkciók, s mindez intézményesül együttműködési-teljesítési kritériumokat, feladatokat és szervezetek illetően egyaránt. Az adott tömbhöz tartozó nemzetállamok gazdasági és politikai rendszerében egyaránt a közös tartalmi és formai vonások kerülnek előtérbe, helyenként az eljárási, hatásköri sztenderdek alkalmazása előírásával a nemzeti szuverenitás egyes elemeit is csorbítva. Ez a sajátos függőség még akkor is fennáll, ha gondos és hatáselemzésekre támaszkodó adaptációról és nem különböző megoldások konglomerátumát hozó másolásról van szó. Az érdekek összehangolása azonban ebben a mechanizmusban is a legerősebb érdekérvényesítő képességgel rendelkező államok és a velük szövetséges nemzetközi tőke érdekei mentén szerveződik. A tőkehiányban szenvedő országok kénytelenek a befogadó országcsoport (és az onnan érkező befektetők) által diktált feltételekhez igazodni. Magyarország számára ezeket a hatásokat elsősorban, de nem kizárólagosan az Európai Unió közvetíti. Csak példaszerűen, témánkhoz kapcsolódóan: a szövetségek, uniók szemszögéből egyre meghatározóbb a szövetségi rendszerbe tartozó, partner nemzetek adófizetőinek közös biztonsága, s ehhez a követelményhez is alkalmazkodni kell; az ún. Maastrichti kritériumrendszer az unió államainak, államháztartásainak, végső soron állampolgárainak harmonizált együttműködését, biztonságát szolgálja; garanciális megoldások, testületek: ECOFIN a gazdasági és pénzügyminiszterek tanácsa: ez az európai szintű döntéshozó fórum fogalmazza meg a gazdasági egységet és kohéziót garantáló fő irányvonalakat, figyelemmel kíséri a tagállamok makro ökonómiai és költségvetési politikai fejlődését, és a stabilitási paktumnak megfelelően ajánlásokat készíthet az egyes országok számára. Átalakulóban a hatalmi egyensúlyok és fékek rendszere A világban várhatóan tovább erősödő egységesülési folyamatok hatására a pénzügyi ellenőrzés területén alapvetően két, egymással összehangolódó fejlődési tendencia jelentkezik: egyrészt tovább növekszik az ún. nemzetek feletti pénzügyi ellenőrző szervezetek szerepe, amelyek a nemzeti pénzügyi ellenőrző szervekhez hasonló tevékenységet fejtenek ki globális méretekben, másrészt jelentősen átalakulnak a nemzeti pénzügyi ellenőrzési rendszerek, mind szervezetileg, mind az ellenőrzés céljait és módszereit illetően. Követelménnyé válik a területi (az államszervezeti formától függően regionális, tartományi), a nemzeti és a nemzetköziszövetségi ellenőrző szervezetek tevékenységének világos hatásköri elhatárolása, egyértelmű munkamegosztása, munkájuk koordinációja, eljárási módszereik csereszabatossá fejlesztése, harmonizálása. Itt jegyzem meg, hogy az együttműködést, a szinkronizálást, az átláthatóságot és bizalomteremtést szolgálják a nemzeti számvevőszékek, illetve az EU számvevőszéke között bilaterális és multilaterális alapon szervezett ún. közös ellenőrzések és az azonos vizsgálati kérdéssor (program) alapján, de külön, párhuzamosan végzett ellenőrzések. A parlamentáris demokráciák hatalmi szerkezetében radikális változások zajlanak. A parlamentek ellenőrző funkciója változik. A hatalmi egyensúlyok és fékek rendszere átalakul, a végrehajtó, a törvényhozó és a bírói hatalom, és az ún. hatalmi tényezők alkotmánybíróság, számvevőszék és mások egyensúlyának fenntartása más dimenziókba kerül. Ilyen körülmények között esetenként az erős alkotmányos védelmet élvező (ún. kétharmados szabályozások, több kormányzati cikluson átívelő funkciót viselő vezetők, mentelmi jogok stb.) független külső pénzügyi ellenőrzés, költségvetési tanács, nemzeti bank, pénzügyi felügyelet bizonyos határok között fékezheti a pénzügyekben megnyilvánuló, hatalmi érdekektől vezérelt, akár pragmatikus, kormányzáshatékonysági megnyilvánulásokat. E szervezetek nem kis feszültségeket vállalva kiegyensúlyozó tényezőként működhetnek, amit elősegíthet a pénzügyi működés (ellenőrzés) szakmai standardjainak nemzetközivé válása, az ilyen köztük is a legfőbb ellenőrzési intézmények nemzetközi együttműködése és ennek fórumrendszere. Utóbbira példa az Európai Unió számvevőszékeinek együttműködési fóruma, az úgynevezett Contact Committee. Hosszabb távon gondolkodó költségvetési tervezés A fentiekben foglaltak alapján remélhető, hogy a világ egységesülése nemcsak a hagyományos állammodellek túlhaladottá válását, s a hagyományos egyensúlyok rendszerét billenti meg, hanem a belső hatalmi, kormányzási döntések átrendezésével új egyensúlyokat is teremt az együttműködés biztonsága kényszerétől vezéreltetve. Ehhez pedig belsőleg konzisztens és távlatilag is stabil szabályok szükségesek az államháztartás pénzügyi rendszerében. Ennek első elemei közmegegyezéssel megszülettek, de további olyan szabályozásra van szükség, amely nemcsak keretet ad a gazdasági műveletekhez, hanem távlatokat nyit, orientál, mert: megalapozza a közép- és hosszabb távú költségvetési tervezést; javítja az ország megítélését a gazdaság stabilitását illetően, és vonzerőt jelent a külföldi befektetők számára; hozzájárul a pénzügyi munka minőségének javításához; átlátható és elszámoltatható gazdálkodásra ösztönöz, valamint igényli és lehetővé teszi az információs rendszer alapvető reformját. Szabályozni kell az információs szinteket, gondolva itt az országgyűlésre, a kormányra, a minisztériumokra, az önkormányzati testületekre, a költségvetési intézmények vezetésére, az ellenőrzésre stb. Biztosítani kell a hosszabb távon gondolkodó költségvetési tervezést. Ez az államháztartási gazdálkodásra nézve áttekinthetővé és követhetővé teszi a költségvetési jogot gyakorló Országgyűlés számára is a döntéseket és hatásaikat, valamint megfelelő ismeretet nyújt minden szinten a döntéshozók számára a mai lépések további, jövőbeni következményeiről, illetve a meglévő determinációkról. Magyarország nincs ugyan egyedül abban, hogy sem a törvényekben, sem az államháztartás működésére vonatkozó egyéb joganyagban nincs részletesen meghatározva, hogy az állami feladat mit jelent, és ennek milyen hatásai vannak

20 a költségvetés tervezésével kapcsolatos tennivalókra. Számos olyan állam van, ahol tételes, kényszerítő szabályok nélkül is jól működik az államszervezet. Nálunk azonban e változás abban az értelemben is korszakhatár lenne, hogy megszűnne az a kényszerű tervezési kiindulás, mely szerint itt elég csak a döntés: a döntés csinál pénzt: vagyis állami feladat az, amelyet 50%+1 szavazattal az Országgyűlés finanszírozásra érdemesít, annak minősít! A válság sem fedheti el a hosszabb távra kiterjedő, távlatokban is gondolkodó költségvetést, illetőleg költségvetési tervezést. Megkerülhetetlen nemcsak a ma finanszírozott feladatoknak, de az intézmények működésének tartalmi, szervezeti és személyi felülvizsgálata, különös figyelmet fordítva a központi költségvetés és a helyi önkormányzatok körébe tartozó feladatok hovatartozására. Felülvizsgálatra vár az önkormányzatok finanszírozása, különösen annak indokoltsága, hogy az ellátáshoz szükséges-e az ilyen mérvű költségvetési újraelosztás. Átgondolást igényel az állami garanciavállalások, kötelezettségvállalások, adósságengedések és -átvállalások köre, mert ezek időben és nagyságrendjükben előre nem látható, nem tervezhető és váratlanul megjelenő terhek kockázatát rejtik. Felül kell vizsgálni az intézményi bevételeket és/vagy megszüntetni a szóban forgó bevételek intézményi körben tartását, az államháztartás bevételeit előteremtő szervezetrendszert is, ami nem csak adócsökkentések vagy éppen növelések kérdése. Az ilyen költségvetés és az erre épülő finanszírozás magában hordozza a feladatok és források jobb összhangját. Ez pedig nemcsak a kisebb vagy nagyobb államháztartás, a többéves kitekintés, a több évre előretekintő tervezés dilemmáját teszi értelmezhetővé, hanem a költségvetési tervezés, gazdálkodás mai átláthatósági és elszámoltathatósági gondjainak oldását is segíti. Az egyértelmű feladat-meghatározás, az átlátható tervezés, a cél és teljesítmény-követelmények alapján jóváhagyott költségvetés mérhetőbbé teszi a teljesítményeket, és általa javulnak az ellenőrzés-elszámoltatás, az elemzés és értékelés, a korrekció lehetőségei. A nagyarányú újraelosztás, valamint ezzel a magas adó- és járulékszint mérséklésének eredményeként megvalósítható az állam által finanszírozandó feladatok körének szűkítése, a finanszírozott célok között olyan változások kezdeményezése, melyek előnyben részesítik a nemzetközi versenyképesség fejlesztési, oktatási-képzési és környezetvédelmi követelményeit a termelés közvetlen kiadásaival szemben. Szerte a világon az egyensúlyi helyzet megrendülése miatt rövidebb-hosszabb ideig, több vagy kevesebb sikerrel különböző fiskális szabályok alkalmazására kerül sor, ennek hoszszabb távú, stabil működtetése azonban a kulcskérdés. Ehhez pedig akarat kell. A fiskális szabályozás eszköztára csak így fejtheti ki hosszabb távon hatását. A szabály alapú költségvetés segítségével akkor lehet sikeres a stabilizáció és a felzárkózást előmozdító fejlődés kibontakoztatása, ha a fiskális szabályokat nem külső kényszer, prezentációs érdek, hanem belső konszenzuson nyugvó elhatározás alapján vezetik be. Csak ilyen világban érvényesülhet a pénzügyi ellenőrzés egymással összefüggő kettős hivatása: a hibák megelőzése, ami nem nélkülözheti feltárásukat és szankcionálásukat, valamint a pénzügyi rendszer biztonságának szélesebb értelemben vett szolgálata, ami a tapasztalatokra támaszkodó tanácsadást, a kockázatok előrejelzését foglalja magában. A szerző a Magyar Gazdasági Ellenőrök Egyesületének elnöke. 18 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2010/2.