LÉGZÕRENDSZER. A kezelés céljai

Átírás

1 A krónikus és az akut asztma kezelése felnôttkorban és iskolás gyermekeknél (Manegement of chronic and acute asthma in adults & school children) British Thoracic Society & National Asthma Campaign A kezelés megkezdése Fontos, hogy amilyen hamar csak lehet, kontrolláljuk a betegséget és szüntessük meg az asztmás panaszokat. Ezzel elnyerhetjük a beteg bizalmát és növelhetjük együttmûködési készségét. Az inhalációs szteroidkezelést kezdjük olyan szinten, amellyel a fentiek valószínûleg elérhetôk (fiatalabb gyermekeknél a dózisok fele adandó): - beclomethason, napi 2x µg; - budesonid, napi 2x µg; - fluticason, napi 2x250 µg. Rendeljünk csúcsáramlásmérôt, hogy a kezelés hatását monitorizálni lehessen. Küldjük asztmában jártas gyermekgyógyászhoz azokat a növekedésben lévô gyermekeket, akiknek szteroidigénye eléri a következô szinteket: - beclomethason >800 µg naponta; - budesonid >800 µg naponta; - fluticason >500 µg naponta. Ha sikerül a tüneteket kontrollálni, fokozatosan mérsékelni kell a kezelés intenzitását. Ha nem tudjuk kontrollálni a tüneteket, át kell gondolni a diagnózist és a kezelést. Bármely stádiumban adható prednisolonkúra, a tünetek kontrollja érdekében. A kezelés céljai 1 3. lépés Minimalizálni kell - a krónikus tüneteket (az éjszakaiakat is beleértve) és az exacerbatiók gyakoriságát; - az alkalmi, rohamoldó hörgtágítóigényt; - a kezelés mellékhatásait. A fizikai aktivitást korlátozó tüneteket meg kell szüntetni. El kell érni a várható, illetve legjobb kilégzési csúcsáramlásnak (PEF, peak expiratory flow) legalább 80%-át, és a napi ingadozást 20% alá kell csökkenteni lépés A lehetô legkevesebb - tünet; - alkalmi hörgtágító; - fizikai aktivitást korlátozó tünet; - gyógyszermellékhatás. A lehetô legjobb PEF, a legkisebb napi ingadozással. Kezelés 1. lépés Rövid hatású inhalációs β2-agonisták alkalmazása szükség esetén ( napi egyszer) ÁPRILIS 3. SZÁM 111

2 Ha ennél gyakrabban kell ôket alkalmazni, térjünk át a következô lépésre. Nyugtassuk meg a beteget. Kezelés 2. lépés Kis dózisú inhalációs szteroid napi két alkalommal, pl.: - beclomethason, µg; - budesonid, µg; - fluticason, µg. Inhalációs preventív gyógyszer (kromoglikát vagy nedocromil) folyamatos alkalmazása. Ha a tünetek nem kontrollálhatók, inhalációs szteroidkezelés. Kezelés 3. lépés lehet Napi rendszerességgel nagy dózisú inhalációs szteroid, nagy térfogatú rezervoárballonnal adagolva, pl.: Kis dózisú inhalációs szteroid és hosszú hatású β2-agonista napi két alkalommal, pl.: µg beclomethason és 50 µg salmeterol; µg budesonid és 50 µg salmeterol; µg fluticason és 50 µg salmeterol. Ha a nagy dózisú szteroidkezelés mellékhatásokkal jár vagy továbbra is fennállnak éjszakai tünetek, megkísérelhetô kis dózisú inhalációs szteroid napi két alkalommal (mint a 2. lépésben), retard teofillinkészítménnyel együtt adva. Inhalációs kromoglikáttal vagy nedocromillal is lehet próbálkozni. Kezelés 4. lépés Napi rendszerességgel nagy dózisú inhalációs szteroid, nagy térfogatú rezervoárballonnal adagolva, pl.: Az alábbi hosszú hatású hörgtágítók közül egy vagy több, egymás után próbálva: - hosszú hatású inhalációs β2-agonista; - retard teofillinkészítmény; - inhalációs ipratropium vagy oxitropium; - hosszú hatású β2-agonista tabletták; - nagy dózisú inhalációs hörgtágítók; - kromoglikát vagy nedocromil ÁPRILIS 3. SZÁM

3 Kezelés 5. lépés Nagy dózisú inhalációs szteroid nagy térfogatú rezervoárballonnal adagolva, pl.: Egy vagy több hosszú hatású hörgtágító (mint a 4. lépésben). Napi egy alkalommal, rendszeresen szedett prednisolon (tabletta). Visszalépés a kezelésben A kezelést évi 2 4 alkalommal felül kell vizsgálni. Ha az asztma tünetei kontrollálhatók, az inhalációs szteroidok adagját csökkenteni kell. A dóziscsökkentés hatását az alábbiak szerint kell értékelni: - tünetek; - csúcsáramlási értékek; - az exacerbatiók gyakorisága és súlyossága; - β2-agonista-szükséglet. Az inhalációs szteroidok dózisát 25 50%-kal lehet csökkenteni, 1 3 havonta. Némely beteg egy idô után teljesen elhagyhatja az inhalációs szteroidokat. A súlyos akut asztma miatti, megelôzhetô halálesetek kivédése: a késedelem fatális következményekkel járhat A megelôzhetô halálesetek lehetséges okai: - az orvosnak nem sikerül objektív módon értékelni az asztma súlyosságát; - a beteg vagy hozzátartozói nem észlelik a helyzet súlyosságát; - elégtelen kortikoszteroid-használat. Minden sürgôsségi eset súlyos akut asztmaként kezelendô, amíg ennek ellenkezôje nem igazolódik. A következôket kell figyelemmel kísérni és dokumentálni: - tünetek; - a beteg által önállóan használt gyógyszerek hatása; - szívfrekvencia; - légzésszám; - PEF. Vigyázat: súlyos vagy életet veszélyeztetô asztmás rohamban is elôfordulhat, hogy nem látható a kimerültségnek semmilyen jele, és lehetséges, hogy az alább felsorolt tünetek egyike sem mutatkozik. Ha észlelhetô ezen tünetek bármelyike, az orvosnak tudnia kell, hogy a roham életveszélyes lehet. Kontrollálatlan asztma Jelek Normál beszéd. Szívfrekvencia <110. Légzésszám ÁPRILIS 3. SZÁM 113

4 PEF>a várható vagy legjobb érték 50%-a. Kezelés Kezelhetô a helyszínen, de távozás elôtt értékelni kell a kezelésre adott választ. A következô szerek valamelyike porlasztóval adagolva: - salbutamol 5 mg; - terbutalin 10 mg. Ha percen belül a várható, illetve legjobb érték 50 75%-a közötti PEF-érték mérhetô: mg prednisolon tablettában; - a szokásos kezelésben egy lépést elôre kell lépni. Ha percen belül a várható, illetve legjobb érték 75%-ánál nagyobb PEF-érték mérhetô: - a szokásos kezelésben egy lépést kell lépni. Súlyos akut asztma Jelek A beteg nem képes befejezni a mondatokat. Szívfrekvencia 110. Légzésszám 25. PEF a várható vagy legjobb érték 50%-a. Kórházi beutalás ha a fenti tünetek közül egynél több észlelhetô. Figyelembe kell venni a kórházi kezelés indikációit is, melyek a következô oldalon olvashatók, és szükség esetén be kell utalni a beteget. Kezelés 40 60%-os oxigén (ha van rá mód). A következô szerek valamelyike porlasztóval adagolva: - salbutamol 5 mg; - terbutalin 10 mg mg prednisolon tablettában, vagy 200 mg hydrocortison iv. Ha a kezdeti ellátás után perccel a súlyos akut asztma bármely tünete észlelhetô: - intézkedni kell a kórházi elhelyezés ügyében; - ismételni kell a porlasztóval adagolt β2- agonistát, a kezelést ki kell egészíteni 0,5 mg ipratropiummal, vagy subcutan terbutalint kell adni, vagy iv. aminofillint (lassan), a mentô érkezéséig. Ha a porlasztós kezelés után perccel kedvezô hatást tapasztalunk: - a szokásos kezelésben egy lépést elôre kell lépni; - tovább kell adni a prednisolont. A kórházi kezelés indikációi Az életet veszélyeztetô asztma bármely tünete. A súlyos akut asztma bármely, a kezdeti ellátást követôen is fennálló tünete, különösen a 33%- nál alacsonyabb PEF. A kórházba utalás mellett szólnak az alábbiak: - délután vagy este jelentkezô roham; - újonnan kialakult éjszakai panaszok; - kórházi kezelés a közelmúltban; - korábbi súlyos rohamok; - a beteg nem képes felmérni saját állapotát; - a szociális körülményekkel kapcsolatos megfontolások ÁPRILIS 3. SZÁM

5 Életet veszélyeztetô asztma Jelek: Néma mellkas. Cyanosis. Bradycardia vagy kimerülés. PEF<a várható vagy legjobb érték 33%-ánál. Kezelés a mentôautóban Oxigénmeghajtású porlasztó. Porlasztóval adagolt β-agonista és ipratropium, vagy subcutan terbutalin, vagy 250 mg aminofillin iv. (lassan). Porlasztó hiányában nagy térfogatú rezervoárballont kell alkalmazni 2 puff β- agonista bejuttatására (10 20 alkalommal ismételni). Kezelés azonnali Megszervezni az azonnali kórházi elhelyezést. Helyszíni kezelés (a következôk közül valamelyik): mg prednisolon tablettában; mg hydrocortison iv. A mentô érkezéséig a beteg mellett kell maradni. Betegkövetés A tüneteket és a PEF-et figyelemmel kell kísérni és dokumentálni kell. Tervet kell készíteni a betegnek az önkezeléshez. Kontrollvizsgálat a rendelésen 1 (súlyos akut asztma) vagy 2 (kontrollálatlan asztma) napon belül; - a kontroll alkalmával a kezelést a krónikus asztmára vonatkozó irányelvek szerint kell módosítani. A teljes irányelv elérhetõ: British Thoracic Society et al. The British guidelines on asthma management: 1995 Review and Position Statement. Thorax 1997; 52 (Suppl1): S1-21 British Thoracic Society et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48: S ÁPRILIS 3. SZÁM 115