MAGYAR GERONTOLÓGIA. 2. évfolyam 7. szám július

Átírás

1 MAGYAR GERONTOLÓGIA 2. évfolyam 7. szám július

2 Szerkesztőbizottság: MAGYAR GERONTOLÓGIA Főszerkesztő: Dr. Semsei Imre, MTA doktor Rovatvezetők: Szociális gerontológia: Kísérletes gerontológia: Geriátria: Oktatás: Gerontopszichológia: Életmód: Társadalomgerontológia: Prevenció: Prof. Iván László Prof. Székely Miklós Prof. Székács Béla Prof. Bakó Gyula Prof. Molnár Péter Prof. Figler Mária Dr. Fábián Gergely Dr. Tóth István Szerkesztőbizottság tagjai: Dr. Boga Bálint, Budapest, a szerkesztőbizottság elnöke Csernáthné Kárándi Erzsébet, Hajdúböszörmény Dr. Halmos Béla, Eger Dr. Hazafi Klára, Pécs Dr. Németh Károly, Verőce Dr. Pék Győző, Debrecen Dr. Patyán László, Nyíregyháza Regius Ottó, Budapest Dr. Ruszwurm Andrea, Nagykanizsa Dr. Szilagyi, S. Jean, Nyíregyháza Dr. Telkes Zoltán, Visegrád Dr. Vértes László, Budapest Dr. Zöllei Magdolna, Szeged ii

3 MAGYAR GERONTOLÓGIA TARTALOMJEGYZÉK 2. évfolyam 7. szám (2010) oldal Szerkesztői levél (Dr. Semsei Imre) 1 KÖZLEMÉNYEK A DEMENCIÁRÓL Saját szememmel láttam Dr. Jeannie S. Szilagyi 4 Az Alzheimer-kór biológiája Dr. Semsei Imre 12 Alzheimer kór: Patogenezis, diagnózis Dr. Kovács Tibor 23 Az időskori demencia, mint ellátási kihívás Dr. Szabó Lajos 42 A demenciában szenvedő betegek ellátásának társadalmi, egészségügyi és szociális kihívásai Csernáthné Kárándi Erzsébet 44 Demens betegek ápolása-gondozása Jónyer Lajosné és Kovács Katalin 57 A Feledékeny Emberek Hozzátartozóinak Társasága Himmer Éva 97 HIREK A III. Nyíregyházi Gerontológiai Napok meghívója 113 Gerontológia a médiában 114 Jelentkezési lap (Preventív Gerontológiai és Geriátriai Társaság) 115 Megrendelés 118 Útmutató a szerzőknek 119 Angol tartalomjegyzék 123 iii

4 SZERKESZTŐI LEVÉL Tisztelt Olvasóink! A Magyar Gerontológia 2010/3. száma ezúttal egy tematikus kiadvány lett, mely az időskori demenciát különös tekintettel az Alzheimer kórra célozta meg. Aktualitását az adta, hogy mint közismert az időskori halandóság alapirányzatai között első helyen a szív és érrendszeri problémák okozta halálozás áll, több mint 50 %-os részesedéssel. A halálozáshoz több kórok vezet, de az idősek jó része halála előtt is szenved a demenica következményeitől, mely rontja időskori életminőségüket. Egyre több és több demens idős lesz, hiszen egyre többen és többen érnek meg magas kort, s ezzel növekszik a demencia kialakulásának valószínűsége is. Ugyanez mondható el az Alzheimer kórról, hiszen sokáig nem is éltek az emberek olyan hosszú ideig, hogy a kór egyáltalán kialakulhasson. Magyarországon is egyre nagyobb számban találkozhatunk majd idős, demens emberekkel, így ez a probléma egyre súlyosabb lesz, s mindenképpen megérdemli, hogy külön is foglalkozzunk a kérdéskörrel. A demencia kialakulásához két igen fontos faktor járul hozzá. Ezek egyike a szívérrendszer változásai, a másik pedig agyunk, idegrendszerünk öregkori eltérései. A szív és az erek állapotának változásai a sejtek oxigén-ellátási zavaraihoz vezethetnek, míg az agy szerkezetének, sejtjeinek megváltozása, illetve esetleges sejtpusztulás pedig különböző kognitív funkcióink megváltozását vonja maga után. Mindezek az idős ember pszichéjének, gondolkodásának változásait indukálja, mely mindennapi életét nehezíti meg. Sokszor nem egyértelmű, hogy mikor beszélünk az időskorral járó változásokról, és mit nevezünk esetenként már betegségnek. Vannak paraméterek, melyek néha egyértelműen jelzik, hogy melyik kategóriáról van szó, hiszen például a neurocorticalis sejtek közel 10 %-a pusztul el 90 éves korra a természetes öregedés eredményeként, ugyanakkor, ha a neuronok számának 60 %-os pusztulását észleljük, biztosak lehetünk abban, hogy betegségről van szó. Vagy például: az öregedés során is kialakulnak plakkok, különböző más degenerációk a sejtjeinkben, de mindennek mértéke sokkal kisebb, mint az Alzheimer kór esetén. A köztes 1

5 zónában sokszor nem teljesen egyértelmű a betegség jelenléte, bár különböző mentális vagy biológiai tesztekkel esetenként ez is konkretizálható. A demencia, vagy az Alzheimer kór különböző súlyossági fokozatainak megléte esetén az idős ember életében problémák jelentkezhetnek. Ezek esetenként az idős ember által is korrigálhatóak, máskor viszont az önellátási képesség teljes elvesztését vonják maguk után. Fontos tehát a betegség időbeni felismerése, diagnosztizálása, majd pedig a függőség minél kisebb mértékre történő csökkentése, végső soron pedig a beteg megfelelő ellátása, hogy a körülményekhez képest minél teljesebb, emberibb életet élhessen. Elsődleges fontosságú az ismeretek átadása mind a szakemberek számára, mind pedig az érintett (vagy esetenként családja, környezete) számára. Minél kisebb az idős ember függése másoktól, annál jobban érzi önmagát, és annál kevesebb terhet ró környezetére, vagy az ellátórendszerekre. Fontos tehát, hogy egy-egy szakterület jó ismerői megosszák másokkal is ismereteiket, s ezzel is segítsék a gyakorlati tevékenységét azoknak, akik közvetlen kapcsolatban állnak az idős demens, esetenként Alzheimer kórban szenvedő betegekkel. Ezzel a céllal is ajánlom tehát ennek a számnak írásait, melyet egy-egy szakterület prominens képviselői írtak. Elsőként Jeannie Szilágyi írását olvashatjuk, aki Egyesült Államokbeli aktív élete után Magyarországon született férje oldalán itt kívánja leélni életét. Írása személyes élményeit eleveníti fel Alzheimerben szenvedő bátyja gondozása kapcsán, s az ilyen betegek gondozásaápolása megoldásának szükségességére hívja fel figyelmünket. Ő és lelkész férje egész életüket mások szolgálatába állították, s elkötelezett hívei az idős és beteg emberek ápolásának. Még aktív professzionális életének befejezése után is az elesettek problémáinak megoldására keresi a gyógyírt. A második munka az Alzheimer-kór patomechnizmusának megoldása során keletkezett biológiai eredményeket összegzi röviden. Bár a normális öregedési folyamatok során is hasonló elváltozásokat látunk, mint az Alzheimer betegségnél, azok mértéke és ezért következményei miatt betegségként definiáljuk. Hiszen a 90 éves korban elpusztult mintegy 10 %-nyi neuronjainkkal ellentétben a betegség során akár 60 %-os is lehet a pusztulás mértéke. Az írásban tehát megismerkedhetünk az Alzheimer kór biológiai hátterének egyes vonatkozásaival. Az Alzheimer kórt (és a demenciát) más szemszögből is górcső alá tesszük. Igen fontos a betegség diagnózisa, az időbeni felismerés. Minél később kerül felismerésre a betegség, annál kevesebbet és kisebb hatékonysággal tehetünk a betegség progrediálásának, 2

6 előrehaladásának fékezésére, megakadályozására. Kovács Tibor munkájában a betegség diagnózisára koncentrált. A modern diagnosztikai eredmények segítségünkre lehetnek, hogy pontosabb lehessen a betegség megállapítása, minősítése. Szabó Lajos munkájában a demenciát mint ellátási kihívást elemzi, Csernáthné Kárándi Erzsébet pedig bemutatja a betegség következtében megjelenő szükségleteket és ennek társadalmi hatását. Írása egy rövid összefoglalója annak a dolgozatnak, melyet a Debreceni Egyetem Egészségügyi Karán az MSc képzése záróakkordjaként nyújtott be. A teljes munkát sajnos helyhiány miatt nem tudjuk közölni, viszont ehhez hasonlóan a későbbiekben is tervezzük, hogy egyes diplomadolgozatokat összefoglalóan közreadjuk a folyóiratban, hiszen számos, igen szép munka született a gerontológia témakörében. A Demens betegek ápolása és gondozása Jónyer Lajosné és Kovács Katalin munkája. A gondozással kapcsolatos témaköröket taglalnak az írásban, a gyakorlat szemszögéből. Ez esetenként azt is jelenti, hogy konkrétan, a mindennapok gyakorlatában felhasználható protokollokat ismerhetünk meg. Úgy gondolják, hogy sikerülhet rávilágítaniuk arra, hogy a demens gondozás nem merülhet ki az őrző gondoskodásban. A meglévő készségek, képességek aktivitás fejlesztésére, megőrzésre való törekvés, az emberi kapcsolatok megtartása kell, hogy legyen a demens betegeket gondozók hitvallása. Utoljára, de nem utolsó sorban mutatjuk be Himmer Éva írását, mely már nem (csak) az Alzheimer kórban szenvedő betegekről szól: A demencia nem csak a beteg számára fizikai, pszichológiai és gazdasági teher, de gondozója, családja, barátai, az ellátórendszer és a társadalom számára is. Valóban rendkívüli teher a beteg családja számára is, s ez fokozottan igaz, ha a család nem, vagy csak kevés információval rendelkezik a betegségről, annak kezeléséről. A Feledékeny Emberek Hozzátartozóinak Társasága ezen a gondon kíván enyhíteni. A jelenlegi szám további részeiben az elkövetkező III. Nyíregyházi Gerontológiai Napok felhívását olvashatjuk, illetve egy a gerontológia témakörében megjelent tudósításról történt híradást. 3

7 SAJÁT SZEMEMMEL LÁTTAM Az Egyesült Államok kormányának 2 programja van az idősek geriátriai ellátására: a Medicare és a Medicaid. A Medicare az orvosi és kórházi kezelések költségeit állja - a szövetségi kormány forrásaiból. A jogosultak köre a 65-évnél idősebbek, és a megváltozott egészségi állapotú emberek. A Medicaid a rászorulókat segíti, melynek költségeit az állam állja - a szövetségi kormány által nyújtott támogatásból. Az átlagpolgár mikor közelít ahhoz, hogy ezeket a szolgáltatásokat igénybe vegye, vagy rászorulóvá válik, rendszerint rokona segíti, hogy megkapja az orvosi kezelésekre a fedezetet. A szükséges dokumentumokat kitöltése és az összes adatot ellenőrzése után a Szövetségi Kormány Egészségügyi Minisztériumának Szociális Biztonság Hivatala átnézi azokat. Még egy következő lépése ennek a folyamatnak az, mikor egy orvos vagy egészségügyi ápoló igazolja, hogy az illető jogosult a szolgáltatásokra. Én, aki 17 év óta diplomás ápoló és kórházi inspektor vagyok, azt gondoltam volna, hogy a fent említett feladatok elvégzése relatíve egyszerű. De mint testvér és gondozó, nem ezt tapasztaltam. Engedjék meg, hogy elmeséljem történetemet: 1986-ban kezdtem munkámat egy állami kórházban. Az első 8 hét az intézmény és szolgáltatásai megismerésével telt el. Mikor ezen hivatalosan is túljutottam, egy zárt osztályra helyeztek. Az ott lakókat/betegeket azért helyezték ide, mert önmagukra és másokra nézve veszélyesnek ítélték őket. Az Alzheimer betegség diagnózisát még csak meg sem említették. Már ápolói képzésem során voltam egy állami pszichiátriai intézet hasonló osztályán, de ott azt hiperaktív emberek osztályának hívták. Az ott lakók mind férfiak és potenciális elkószálók voltak. A mindennapi rutint úgy alakították ki, hogy a személyzetnek még arra is alig maradt ideje, hogy WC-re menjen, vagy megebédeljen. Ha a reggeli felszolgálása akár csak 10 percet is késett, az egész napirend ami alig néhány programból állt - teljesen felborult. Mit mondjak, az ennivaló nem volt túl ínycsiklandó A pürésített ételeket összekeverték az orvossággal és folyékony vitaminokkal és szabályosan belapátolták a betegekbe. Akiket csövön keresztül folyékony tápanyaggal kellett etetni, rögvest a gépre kapcsolták, egyébként megint csak borult volna a napirend. Akiket ágyban kellett etetni, vécéztetési és aznapi mosdatási programban vett részt. Ha a vécéztetési program melyet az éjszakai személyzet kúppal segített elő nem volt hatásos a mosdatás ideje előtt, az egész nap az ágyneműk cseréjével és a betegek még sűrűbb 4

8 forgatásával telt el. Kevés időt fordítottak a bent lakókkal vagy a családtagokkal való foglalkozásra, illetve a betegség folyamatának megismerésére. Még 20 éves ápolói és inspektori tapasztalattal a hátam mögött is azt várták el tőlem, hogy 8 beteget lássak el vagy 42 betegágy gyógyszerelését végezzem el. A szünetekben az összes katétert ki kellett üríteni. Minden inkontinens beteget tisztán kellett tartani, minden hozzátartozót tisztelettel üdvözölni kellett, és a betegeket el kellett zárni az intézmény többi betegétől. Három évvel ezen tapasztalataim után, bátyám eljött meglátogatni az édesanyánkat. Minden gyermeke az ő 80. születésnapját ünnepelte. Mindenki ünnepelt, de nekem és a férjemnek kellet állni - egy nővér és egy unokahúg szállásköltségének kivételével - az összes költséget. Az ünneplést követően az én feladatom volt bátyámat kivinni a reptérre. Mikor a bátyám arra kért, hogy hívjam fel feleségét és mondjam meg mikor érkezik már teljesen kimerült voltam és mérgesen azt kérdeztem: Miért nem csinálod magad?. Erre ő azt mondta: Mert nem tudom, hogy kell ekkor az állami kórházban végzett munkám emlékei feltörtek. Rögtön rájöttem, hogy ez egy komoly állapot kezdete, melyet már kedvenc nagynéném (anyám testvére) is mutatott. Bátyám volt az elsőszülött, szüleim egyetlen fiúgyermeke. Anyám folyton kérdezgette: Miért csinálja ezt? Hál Istennek már volt tapasztalatom ilyen betegekkel és panaszos családjaikkal. Hál Istennek volt alkalmam velük nevetni és sírni. Hál Istennek volt alkalmam órákat tölteni a könyvtárban a betegség tanulmányozásával. Anyám viszont sohasem értette meg bátyám állapotát. Még a házából is kizárta mikor a bátyám felesége vett neki egy csak oda-jegyet, hogy anyámmal éljen. A bátyám, Jim, átköltözött hozzánk 4 hónapra. Panaszkodott, hogy sosincs mit ennie. Sosem tudott nyugodtam megülni, nem tudott TV-t nézni, de beszélgetni sem a szomszédokkal. Legalább egyszer óránként elment WC-re. Az éjszaka minden órájában hallottuk a WC zubogását. Mikor lett egy üresedés egy gondozóban, felszaladt az emeletre fürdeni, de megkért, hogy gyújtsam fel a villanyt. Legalább háromszor cserélt ruhát naponta, és annyiszor borotválkozott, hogy az arca vörös lett az irritációtól. A szomszédok megpróbáltak rajta segíteni: szedje össze a faleveleket, vagy lapátolja el a havat, de ez túl sok volt neki, hogy meg tudja csinálni. A szomszédban levő kis étterembe járt, s megevett mindent, amit elé tettek. A tulaj csak 36 dollárt kért a 4 hónapi ebédköltségre. Amikor elérkezett az ideje, hogy Jim beköltözzön egy otthonba, egyszer a hóban találták meg a vihar után, kint a szabadban ruha nélkül, csak egy törölközővel a kezében. Az otthonban edzőruhába öltöztették, de én ragaszkodtam hozzá, hogy a rendes ruháját adják rá. 5

9 Mikor lehetőségünk lett rá, hogy egy hozzánk közelebb levő intézetbe helyezhessük, elsőre egész jól megszokta az új körülményeket. A gondozóház mindennapi rutinja jó volt egy viselkedésmódosító programnak, de nem az én bátyámnak. Megtartotta udvarias viselkedését, segítséggel a jól ápoltságát, de csak haza akart menni. Mindig kiabált velem, mikor otthagytam, ezért a férjem kezdte inkább látogatni. Csak a kutyákat és a gyerekeket szerette, de semmi mást. Az ennivaló nem volt túl ízletes a gondozóházban, ezért időnként elvittük fagyizni. A gyermekeim kérlelni kezdtek, hogy ne kelljen őt látogatniuk. Úgy akartak Jim nagybácsira emlékezni, mint a gondoskodó apára, nagybácsira és igen sikeres üzletemberre. A húgom kitagadott és nem beszélt hozzám, mert egy gondozóba raktam messze a családomtól. Mikor felajánlottam, hogy odaviszem hozzá és férjéhez, mindketten visszautasították. Az első házasságából származó gyermekei sem gondolták, hogy az ő felelősségük lenne a róla való gondoskodás. Gondozásának költségei minimálisak voltak, ezért egy gondozó alkalmazásáért folyamodtunk. Ez a legembertelenebb folyamatok egyike, amit kitaláltak. A felügyeletért folyamodás mellett, mely őt inkompetenssé degradálta, Jim egyáltalán nem volt tudatában az ápolásának nagyságrendjéről. Anyám továbbra is elhárította, hogy az ő fia, az ő legidősebb gyermeke, az ő egyetlen fia úgy viselkedne. Az ő elképzelése a gondoskodásról, egészen 1995-ös haláláig, kimerült a havi támogató csekk feladásában ben kezdtem egy egészségügyi intézményeket felügyelő állami ügynökségnek dolgozni. A szövetségi kiképző helyen történt sok-sok hónapos kiképzés után, elérkezett az idő számomra, hogy hosszú-távú gondozóhelyeket ellenőrizzek. Ha az intézménynek az Alzheimeres betegek ellátására Speciális Gondozó Egysége (SGE) volt, önként jelentkeztem munkára abban az egységben. Az államnak nem volt, s a mai napig sincs szabályzata az ilyen egységekre. Mikor az Egészségügyi Ügyintéző speciális fokozat megszerzésének végéhez közeledtem, úgy határoztam, hogy az ilyen egységekre koncentrálok és arra, hogy ne zárják el ezeket az embereket. A mentorom arra figyelmeztetett, hogy elképzelésemet nem fogom tudni kutatásaimmal alátámasztani. Az ő területe a közegészségügy volt, de úgy gondoltam, hogy a családom és az én munkám bebizonyítaná, hogy téved ebben biztos voltam. De neki lett igaza. A SGE-k semmilyen különbséget nem kínáltak a gondozás során ahogyan azt a rendelkezésre álló dokumentumok alátámasztották. Ezek elvárhatólag megvédenék a bentlakókat, de valójában távol tartották az elkószálókat a normális emberektől. A történetem elmesélésének célja nem merül ki abban, hogy mindezeket leírom az olvasónak: reményeim szerint ahogyan a Minnesotai Egyetem professzora, Robert Kane-é reményei szerint is a frusztráció és a professzionális személyzet rokonai iránti aggodalom 6

10 elmondása talán nem bizonyul fiaskónak (Dr. Kane a szerzője az Ennek nem kellene így lennie: A hosszú-távú ápolás csődje című könyvnek, melyet a Vanderbilt University Press adott ki Nashville-ben, 2005-ben). Hogyan hatott Önre az öregek gondozásának problémája? Hogyan változott meg az Ön életstílusa, gazdasági helyzete, stressz állapota egy idős rokon gondozása alatt? Mennyi sok gondozás és tanulás saját foglalkozásán túlmenően járult hozzá családja emocionális stabilitásának megértéséhez? Mi oktatók, kutatók, írók, nem vagyunk csalhatatlanok. Át tudjuk érezni egy Alzheimerben szenvedő beteg fájdalmát és frusztrációját? El tudjuk viselni azokat az emóciókat, melyek gondolatainkban túlsúlyban vannak, ha nem oktatjuk a fiatal generációt, lehetnek reálisak terveink és elvárásaink, ha mi magunk nem tudjuk megfelelően kezelni a betegséggel történő mindennapos konfrontálódást (vagy adaptálódni hozzá)? Mint a Magyar Gerontológia folyóirat Szerkesztőbizottsági tagja, várom a gerontológia és geriátria személyes perspektíváit és arra biztatom az olvasót, hogy járuljon hozzá egy tanulmány és reflexió sorozathoz. Ezzel kezdődik a magyarországi életem, kutatásaimmal és kérésemmel tisztelt kollégáimhoz Véges a képességem, hogy kifejezzem magam, de elkötelezettségem határtalan. Jim örülne, ha látná a kishúgát. Jeannie Szilagyi a Magyar Gerontológia folyóirat Szerkesztőbizottsági tagja szilsara@suite224.net I SAW IT WITH MY OWN EYES In the United States, the government has two programs that address the geriatric care of older citizens: Medicare and Medicaid. Medicare covers the medical expenses to hospitals and physicians with funds from the federal government. To be eligible, the citizen must be over 65 or disabled. Medicaid covers the indigent and is funded by the state with the funds which have been allocated by the federal government. The average citizen, as he or she approaches the age for these benefits or becomes indigent, usually has a relative to assist in obtaining coverage for medical expenses. After 7

11 receiving the papers, and verifying all of the information, the documentation is taken to an office overseen by the Social Security Administration of the Federal Department of Health and Human Services. Another step is the verification by a physician and/or a health care professional of the need for these services and funds. As a registered nurse and health care facilities surveyor (inspector) for 17 years, one would surmise that the tasks outlined above would be relatively simple to complete. But as a sibling and care giver it was not. Let me tell you my story: In 1986, I began employment at a government hospital. The first eight weeks were set up as an orientation to their facilities and benefits. When orientation was officially over, I was assigned to the locked unit. The residents/patients had been placed there because they were considered to be harmful to themselves or to others. The diagnosis of Alzheimer s was not mentioned. I had been assigned to a similar ward in my nurses training in at a state psychiatric hospital but then they called them overactive men s wards. The residents were all male and all potential wanderers. The routines were so regimented, that the staff barely had time to use the rest rooms or eat lunch. If the breakfast trays were even ten minutes late, the whole day s activities, of which there were few, were greatly altered. The food was not very appealing. The pureed food was all mixed together, with medicines and liquid vitamins and shoveled into the residents. Those who were bed fast and receiving liquid nutrition through a feeding tube would have to be connected to the pumps immediately after breakfast or else the routine would again be altered. Each resident who was bed fast was also on a bowel regime and same day shower regime. If the bowel regime, which included a suppository administered by the night shift, was not effective before the shower regime, the rest of the day was spent changing linens and turning the residents more frequently. Little time was spent interacting with the residents, their families or learning about the disease process.. Even with 20 years of professional and supervisory experience, I was expected to care for at least eight total care residents or pass all of the medicines to the entire 42 bed unit. In between times, all catheters were to be emptied. All incontinent residents were to be kept clean, all families were to be greeted with dignity and all residents were to be locked away from the rest of the facility. Three years after this experience, my brother came to visit my mother. All of the children were to celebrate her 80 th birthday. All of her children celebrated but my husband and I paid for all of the expenses with the exception of one sister s and one niece s motel room. After the party was over, it fell on my shoulders to continue to be in charge and deliver 8

12 my brother to the airport for his flight back home. When my brother asked me to call his wife about his arrival time, already distressed and overtired, I snapped. Why can t you do it yourself? When he replied, I don t know how, the memories of the work in the government hospital surfaced. I knew this was the beginning of a serious condition; one exhibited by my favorite aunt, my mother s sister. My brother was the first born, the only son of my parents. My mother kept asking me why does he act that way? Thank God I had had the experience of dealing with the residents of the hospital and their grieving families. Thank God I had the opportunity to laugh and cry with them. Thank God I had the opportunity to spend hours in a public library to examine this disease. My mother never understood his condition. She even locked him out of her house when his wife bought him a one way ticket to live with her. Jim came to live at our house for four months. He complained that he never had anything to eat. He would not sit still; he could not watch television or carry on a conversation with our neighbors. He used the bathroom at least once an hour. We would hear the water running in the bathroom at all hours of the night. When an opening at an assisted living facility arose, he ran upstairs to take a bath but asked me to come and turn on the fixture. He changed his clothes at least three times a day and shaved till his fair skinned face would be red from the irritation. Neighbors tried to help by asking him to rake leaves or shovel snow; these tasks proved to be too much for his limited concentration. He walked to a small restaurant in our neighborhood and ate whatever they served him. The owner accepted 36 dollars for the four months of daily lunch visits When the time came for Jim to be admitted to a nursing home, he was found in the snow, after a blizzard, outside of the assisted living facility with no clothes on and a shovel in his hand. The home dressed him in exercise clothing but I insisted that he wear his usual clothes. When the opportunity arose to transfer him to a facility closer to our home, he adapted very well at first. The routine in the unit was suited for behavior modification programs but not my brother. He maintained his polite demeanor, his cleanliness with assistance, but still wanted to go home. He cried with me as I left so my husband began visiting more than I. He loved the puppies and babies but not much more. The food was tasteless so we took him out for ice cream occasionally. My children quietly begged me not to ask them to visit them. They wanted to remember Uncle Jim the way he used to be, the dedicated father, uncle, extremely efficient business executive. My sisters disowned me and refused to speak to me because I put him in a home away from my family. When I offered to 9

13 transport him to either of their homes, they both refused. His children from his first marriage did not consider it to be their responsibility to care for him. Finances for his care were at a minimum so the process of applying for public assistance began. This process is the most humiliating confrontational act ever invented. Besides applying for guardianship, which in and of itself, decreed him to be incompetent, Jim was completely unaware of the magnitude of his care. My mother was still denying that her son, her oldest child, her only son, would act that way. Her idea of support for me was to send a check once a month until her death in In 1987, I began employment with the government agency that inspects health care facilities. After many months of training in state and federal training locations, the time arrived for me to start inspecting long term care facilities. When a facility had a special care unit (SCU) for residents with dementia, I volunteered for the duty on that unit. Our state did not, nor does it yet, have rules or regulations for SCUs. As I approached the end of my studies for a specialized Degree in Health Administration, I decided to concentrate on these units and the outcomes from separating these residents. My proctor/mentor advised me that my opinions were not to be proven by my determined research. His field was public health but my personal family and occupation would prove him wrong I was sure. He was right. SCUs offered no differences in outcome in quality of care, according to public documents. After more than a year of surveys and research, it was determined at that time, in 1999, that SCU were to deceive the public. They were used to protect these residents supposedly but in actuality, the units kept the wanderers away from the normal folk. The purpose of my story telling does not end for the reader: It is my hope that like the University of Minnesota professor, Robert Kane, the tales of frustration and concern for professionals relatives will not prove to be such a fiasco. Dr. Kane is the author of It Shouldn t Be This Way: The Failure of Long-Term Care, published by Vanderbilt University Press, Nashville, in How has the problem of elder care affected you as a professional? How has your lifestyle, your financial status, you stress level been affected by the care of an elder relative? How much care, how much education, beyond your own professional training, has contributed to the understanding of your family s emotional stability? As professional educators, researchers and authors, we are not infallible. Can we share the pain and frustration of Alzheimer s as care givers? Can we convey the emotions that dominate our minds when we are not educating the younger generation, can we be realistic in our goals and expectations of them when we ourselves cannot adequately handle or adapt to 10

14 the daily confrontations of this disease? How much comfort are we afforded by fellow professionals? How much comfort are we able to extend when the pain and the genetic discoveries may impede our lives or burden our children? How much research is necessary to guarantee us that our own children will not inherit the traits of this disease? As a member of the editorial board of Magyar Gerontológia, I look forward to the personal perspectives of geriatric and gerontology and encouraged readers to contribute to a series of studies and reflections. This is where my Hungarian life will begin, with my research and the opening of this inquiry to you, my fellow academia... My command of the language is limited but my intent and commitment are unlimited. Jim would be pleased with his little sister. Jeannie Szilagyi Member of the Editorial Board of Hungarian Gerontology szilsara@suite224.net 11

15 AZ ALZHEIMER-KÓR BIOLÓGIÁJA Dr. Semsei Imre BEVEZETÉS Több olyan betegséget is ismerünk, melyek a kor előrehaladtával egyre fokozottabb mértékben jelentkeznek (pl.: Beeson, 1987). Nem csoda ez, hiszen több betegségtípus van, mely valamilyen formában kapcsolható az öregedéssel (1. ábra). BETEGSÉGEK Ab ovo Szerzett Manifesztálódott Beépített Fertőző Adaptáció-kapcsolt Öregedéssel gyakoribb ÖREGEDÉS Öregedéskapcsolt Öregedésasszociált Öregedés-indukált Közös gyökerű 1. ábra. Az öregedés és a betegségek kapcsolata (Semsei, 2008). Ugyan a szív- és érrendszeri betegségek teszik ki a halálokok több mint felét, egyre több ember van, akinek különböző idegrendszeri - vagy éppen szív érrendszeri problémái miatt értelmi tevékenységének beszűkül, a demenciának valamely formájában szenved. Ennek következtében sérülnek egyes idegi tevékenységei (pl. gondolkodás, memória, tájékozódás, felismerés, vagy éppen beszédzavar, mozgászavar, stb. terheli), mely az idős emberek kisebbnagyobb fokú, esetenként teljes függőségét okozza. Ez mind az érintettnek, mind környezetének (család, társadalom: egészségügyi és szociális ellátórendszer) terhet jelent. Mivel egyre nagyobb számban találkozunk demens idősekkel, ennek problémája is egyre súlyosabb lesz a társadalom számára ban már világszerte 26,6 millió beteget regisztráltak. Az előrejelzések szerint 2050-re minden 85-ik emberből 1 Alzheimer kórban fog szenvedni (Brookmeyer és mtsai, 2007). Gyakoriság Évenkénti új Kor betegek száma/

16 Általános jellemzők Az Alzheimer kór a szenilis demenciák leggyakrabban előforduló formája, melyet Alois Alzheimer 1906-ban írt le (Berchtold és Cotman, 1998). Sok tekintetben megegyeznek tünetei a normális öregedés folyamatának jellemzőivel, hiszen ugyancsak szenilis plakkok jelentkezése és neurofibrilláris kötegek (1. ábra) megjelenése jellemzi (Tiraboschi és mtsai, 2004). Míg azonban az öregedés során 90 éves korra a neurokortikális sejtek mintegy 10 %-a pusztul el (Zsuga és Csiba, 2008), a betegségre esetenként akár 60 %-os pusztulás is jellemző lehet. Tehát a mennyiségi eltérések ebben az esetben minőségi különbségeket eredményeznek (2. ábra). 1. ábra. Neurofibrilláris köteg (bal oldali kép) és a szenilis plakkok Alzheimer-kóros beteg agykérgi sejtjeiben. 2. ábra. A normális és az Alzheimer-kórban szenvedő beteg agy képe. Mivel a betegség korai képe könnyen keverhető az öregedés és a stressz eredményével, ma már olyan tesztek is léteznek, mely a korai fázist a betegség jelentkezése előtt akár 8 évvel is ki tudják mutatni (Bäckman és mtsai, 2004; Waldemar és mtsai, 2007). A betegség különböző fázisait különböztetik meg, mint az elő-demencia, a korai, a mérsékelt és a súlyos demencia. Természetesen mindegyik más-más jellemzőkkel, a beteg funkcionális romlásának különböző fázisaival írható le. 13

17 A BETEGSÉG PATOFIZIOLÓGIÁJA Az Alzheimer-kórra az agykéreg és egyes szubkortikális régiók neuronjainak és szinapszisainak pusztulása jellemző. Ennek következményeként a temporális és a paretális lebeny, valamint a frontális cortex atrófiája jelenik meg (Wenk, 2003), melyet több vizsgálati formával (pl. PET, MR) is detektálni lehet (Moran, 2009). Mind az amiloid plakkok és neurofibrilláris kötegek jól láthatók mikroszkóppal a beteg agysejtjeiben és agysejtjei körül (Tiraboschi és mtsai, 2007). A plakkok: béta-amiloid peptidek és más sejtalkotók oldhatatlan csomósodásai a sejtek körül. A neurofibrilláris kötegek pedig a mikrotubulus-asszociált tau fehérjék, melyek hiperfoszforilálódtak és összetapadtak az idegsejtekben. Estenként Lewy testek is kimutathatók a betegek sejtjeiben (Kotzbauer és mtsai, 2001). Az Alzheimer-kórt helytelen térszerkezetű (misfolding) fehérjebetegségként is szokták definiálni. Abnormálisan hajtogatott A-béta és tau proteinek jellemzik az agysejteket (Hashimoto és mtsai, 2003). A plakkok kis peptidekből (39-43 aminosav) álló csomók, melyeket béta-amiloidnak nevezünk (A-béta, Aß). A béta-amiloid prekurzorából (APP transzmembrán fehérje) keletkezik, mely áthatol a sejtmembránon és enzimek által darabolódik (3a. ábra). Maga APP fontos az idegsejtek növekedéséhez, fenntartásához, javításához, ha azonban a betegség miatt szétdarabolódik, nem tudja funkcióját kifejteni. A. 3. ábra. A béta amiloid keletkezése (A) és a mikrotubulusok dezintegrációja (B). B Másrészről az Alzheimer-kórt a tau fehérjék betegségeként is említik (Hernández és Avila, 2007), hiszen ezek a fehérjék is abnormálisan agregálódnak. A mikrotubulusok a sejtek citoszkeletonjának részei, a sejten kívüli transzport fontos alkotóelemei. A tau fehérje ezt a szerkezetet stabilizálja foszforilált állapotában. A betegség során ez a fehérje azonban hiperfoszforilálódik, s ezzel hozzájárul a mikrotubulusok dezintegrációjához (3b. ábra). 14

18 A BETEGSÉG PATOMECHANIZMUSA Azt, hogy a fent említett rendellenességek hogyan alakulnak ki, még nem teljesen tisztázott. Úgy tűnik, hogy a béta-amiloid peptidek az idegsejtek pusztulásának triggerelői. Toxikusak a sejt számára, megzavarják a kalcium homeosztázist és nem kívánt apoptotikus folyamatokat indítanak be (Yankner és mtsai, 1990). Az Aβ a mitokondriumban is felhalmozódik, megzavarván az enzimfunkciókat és a glükóz-felhasználást (Chen és Yan, 2006). Emellett feltételezhetően a citokinek is szerepet játszanak a betegségben, hiszen ezek minden szövetkárosodás általános markerei (Greig és mtsai, 2004), de feltételezhetően csak másodlagos szereppel, mint az immunválasz alkotóelemei. Neurotrofikus faktorok expresszióváltozásai, eloszlásának, illetve receptorainak változásai, mint amilyen a BDNF is, megjelennek, mint a betegség tényezői (Tapia és mtsai, 2008). Genetikai tényezők Az Alzheimer kór nem öröklődik genetikailag, de néhány génelrendeződés rizkófaktorként jelentkezhet (csak mintegy 0,1 %-ban autoszóma-dominánsan öröklődik, érdekesen általában 65 éves kor alatt). Három gén, az amiloid prekurzor fehérje (APP) és szenilin 1, 2 mutációi hozhatók összefüggésbe a betegség kialakulásával (Warning and Rosenberg, 2008). A legtöbb mutáció az Aβ42 fehérje termelődését vonja maga után, mely a szenilis plakkok egyik alkotórésze. Sokszor azonban csak az Aβ42 és az Aβ40 aránya változik meg (Selkoe, 1999). Egy másik rizikófaktornak az apolipoprotein E (APOE) ε4 allélja tekinthető (Strittmatter és mtsai, 1993). Az Alzheimer-kóros betegek %-a hordoz legalább 1 apoe4 allélt (Mahley és mtsai, 2006). A heterozigóta apoe4 allél megháromszorozza a betegség kialakulásának esélyét, míg homozigóta formában 15-szörös gyakoriságnövekedést eredményez. További 400 gént teszteltek még, de egyik sem volt összefüggésbe hozható a betegség kialakulásával (Blennow és mtsai, 2006). Hipotézisek Három fő elmélet létezik a betegség okának magyarázatára. A legöregebb a cholinerg hipotézis, melyen a mai kezelések zöme is nyugszik (Francis és mtsai, 1999). Ez az elképzelés azon alapszik, hogy az acetilkolin neurotranszmitter szintézisének, mennyiségének csökkenése váltja ki a betegséget. Az elmélet nem talált túl nagy támogatásra, már csak azért 15

19 sem, mert az acetilkolin visszapótlása a szervezetbe, nem hozott eredményt. Más elképzelés célpontja is volt a kolinerg hatás változása, például az amiloid-agregáció (Shen, 2004), vagy a generalizált gyulladásos folyamatok (Wenk, 2003). Az amiloid hipotézis szerint az amiloid agregációja a betegség okozója (Hardy és Allsop, 1991). Ezt alátámaszthatja az, hogy az APP génje a 21-es kromoszómán található. Down szindrómás betegeknél a 21-es gén triszómiája detektálható, s ezek a betegek már 40 éves koruk körül mutatják az Alzheimer-kór tüneteit (Lott és Head, 2005). Az APOE4 mutációi szintén amiloid felhalmozódáshoz vezetnek, mely megelőzi a betegség kialakulását, azaz az Aβ felhalmozódása megelőzi a betegséget (Polvikoski és mtsai, 1995). Ezt támasztja alá az is, hogy azok a transzgenikus egerek, melyek az APOE4 mutációit hordozzák, fibrilláris amiloid plakkokat termelnek és agyukban az Alzheimerhez hasonló tüneteket produkálnak (Games és mtsai, 1995). Azt is gyanítják, hogy a Herpes Simplex vírus 1 is szerepet játszik az APOE4 gén mutációi hatásához (Itzhaki és Wozniak, 2008). Vakcinát is kifejlesztettek a plakkok eltüntetésére, azonban ez nem változtatott a már meglévő demencián (Holmes és mtsai, 2008). A kutatók ara kezdtek gyanakodni, hogy az Aβ oligomerek, melyek nem a plakkokban találhatók, lehetnek az Aβ plakkok okozói. Ezek a toxikus oligomerek, melyeket más néven amiloid-derivált diffundáló ligandoknak is neveznek (ADDLs) a neuronok receptoraihoz kötődnek és megváltoztatják a szinapszisok szerkezetét, ezáltal megváltoztatják az idegsejtek közötti kommunikációt (Lacor és mtsai, 2007). Az egyik receptor, melyhez az Aβ oligomerek kötődnek, a prion fehérje lehet, melynek szerepét a Creutzfeldt-Jakob betegség kialakulásában gyanítják, így összeköthető más neurodegeneratív betegség is az Alzheimer-kórral (Lauren és mtsai, 2009). Az Alzheimer-kóros betegek locus ceruleus sejtjeinek (melyek a norepinefrint termelik) akár 70 %-os elvesztését is észlelhetjük (Heneka és mtsai, 2010). Kimutatták, hogy a norepinefrin stimulálja egerekben a mikrogliát, hogy az elnyomja az Aβ-indukálta citokin termelést, és fokozza az Aβ fagocitózisát is. Ezek szerint a locus ceruleus degenerációja felelős lehet a megnövekedett Aβ depozícióért ben egy újabb elmélet keletkezett, mely ugyan az amiloidhoz köthető, de nem az amiloid, hanem ahhoz nagyon hasonló fehérjéhez köti a betegség kialakulását. Azt gyanítják, hogy ez az amiloid-szerű fehérje, mely a neuronok korai életszakaszában az idegi kapcsolatok kialakulásakor nyeső funkciójú, a neuron öregedésének szakaszában triggerelheti a kapcsolatok megszakításának folyamatát (Nikolaev és mtsai, 2009). Hasonló típusú enzimek egyike vágja le az N-APP-t (az APP N-terminálisának egyik fragmentumát), mely hasonlít a béta-amiloidhoz. Az N-AAP triggereli azt a destruktív folyamatot, amelyet a halál receptor 6-16

20 hoz kötődése (DR6, és TNFRSF21 néven is ismert) indít el. A DR-6 expressziója igen magas az Alzheimer-kórban szenvedők agyrégióiban, így elképzelhető, hogy az öregedés során a N- APP/DR6 folyamat eltérítése okozza a betegséget. Ennél az elképzelésnél a béta-amiloid szinaptikus funkciót elnyomó hatása hozzáadódik a fent említett folyamat hatásához ben kutatók azt találták, hogy a béta-amiloid plakkok nem korrelálnak a neuronfunkciók elvesztésével (Schmitz és mtsai, 2004). Ez a tau fehérje hipotézist támasztja alá, miszerint az abnormális tau fehérjék indítják el a betegségkaszkádot (Mudher és Lovestona, 2002). Ennél az elképzelésnél a hiperfoszforilált tau fehérjék más tau fehérjékkel asszociálódnak, így alakítják ki az észlelt neurofibrilláris kötegeket a sejtben (Goedert és mtsai, 1991). Ez elvezet a mikrotubulosok, így a neuron transzport rendszer összeomlásához, majd pedig a sejt pusztulásához (Iqbal és mtsai, 2005). Más elképzelések szerint esetleg az oxidatív stressz is a betegség kiváltója lehet (Su és mtsai, 2008). PREVENCIÓ Bár úgy tűnhet, hogy ez a témakör nem tartozik szűken az Alzheimer-kór biológiájához, egyes vonatkozásainak még is igen sok köze van a szervezet biológiájához. Ez idáig a kutatók nem találtak meggyőző bizonyítékot arra, hogy az Alzheimer-kór megelőzhető lenne, azonban számos tény arra mutat, hogy rizikója csökkenthető. Így tanulmányozták például a mozgás szerepét (Paradise és mtsai, 2009), a meditáció (Kawas, 2006) és a táplálkozás hatásait is (Luchsinger és Mayeux, 2004). Természetesen további kutatások is szükségesek, hogy preventív hatásokat fedezhessünk fel (Székely és mtsai, 2007). Azt is igen jól ismerjük már, hogy egyes rizikófaktorok elősegíthetik betegségek - így az Alzheimer-kór - kialakulását is. A dohányzás, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia és a cukorbetegség mind e-közé tartoznak (Cataldo és mtsai, 2010; Patterson és mtsai, 2009; Rosendorff és mtsai, 2007). A sztatinok azonban, melyek a koleszterin és lipidszintek regulációját befolyásolják, nem voltak hatásosak az Alzheimer kór prevenciójában (Kuller, 2007). A mediterrán diéta melyben nagy szerepe van többek között az oliva olajnak, halnak és a vörösbornak azonban hatásos lehet a megelőzésben (Solfrizzi és mtsai, 2008). Azt gondolják, hogy ezen diéta kardiovaszkuláris hatása állhat az alacsonyabb rizikó mögött. Azt 17

21 is kimutatták, hogy azok a kávé- és teaivók, akik napi 3-5 kávét, teát isznak, 65 %-al tudták csökkenteni az öregedéssel jelentkező demenciát (Eskelinen és mtsai, 2009). Vannak olyan anyagok is, mint a kurkuma, mely bizonyítottan csökkentette az agykárosodást egérmodellekben, gyulladáscsökkentő hatásának köszönhetően (Ringman és mstai, 2005). A nem szteroid anti-inflammatorikus szerek is csökkenthetik az Alzheimer-kór kockázatát (Szekely és mtsai, 2007). Ezek a szerek a gyulladások okozta amiloid-plakkokat is redukálják, palliatív kezelésnél azonban nem bizonyultak hatásosnak. A gyulladásos folyamatok sokszor hozzájárulhatnak az Alzheimer kialakulásához, ahogy azt mások is bizonyították (Eikelenboom és mtsai, 2010). A vitaminok rizikócsökkentő hatását mind ez idáig nem lehetett bizonyítani, sőt az E vitaminnak komoly egészségkárosító hatása lehet (Boothby és Doering, 2005; Malouf és Grimley Evans, 2008). A hormon-pótló terápiák nemhogy csökkentenék az Alzheimer-kór előfordulási frekvenciáját, de esetenként visszavezethetők annak alkalmazására (Barrett-Connor és Laughlin, 2009). Nyilvánvalóan számos felfedezést olvashatunk majd a későbbiekben az Alzheimer-kór prevenciójáról, de az egészséges életmód (megfelelő táplálkozás, fizika, szellemi aktivitás) már ma is azon tényezők közé sorolható, mellyel eredményesen csökkenthetjük a betegség kialakulásának valószínűségét. 18

22 IRODALOM Bäckman L, Jones S, Berger AK, Laukka EJ, Small BJ. (2004): Multiple cognitive deficits during the transition to Alzheimer's disease. J Intern Med 256 (3): Barrett-Connor, E; Laughlin, GA (2009): Endogenous and exogenous estrogen, cognitive function, and dementia in postmenopausal women: evidence from epidemiologic studies and clinical trials. Semin Reprod Med 27: Beeson, PB. (1987): Age and sex association of 40 autoimmune diseases. Amer J Med 96: Berchtold NC, Cotman CW. (1998): Evolution in the conceptualization of dementia and Alzheimer's disease: Greco-Roman period to the 1960s. Neurobiol Aging 19: Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H. (2006): Alzheimer's disease. Lancet 368: Brookmeyer R, Johnson E, Ziegler-Graham K, Arrighi HM. (2007): Forecasting the global burden of Alzheimer s disease. Alzheimer's and Dementia 3: Boothby LA, Doering PL. (2005): Vitamin C and vitamin E for Alzheimer's disease. Ann Pharmacother 39: Cataldo JK, Prochaska JJ, Glantz SA. (2010). Cigarette smoking is a risk factor for Alzheimer's disease: an analysis controlling for tobacco industry affiliation. J Alzheimers Dis 19: Chen X, Yan SD. (2006): Mitochondrial Abeta: a potential cause of metabolic dysfunction in Alzheimer's disease. IUBMB Life 58: Eikelenboom P, Van Exel E Hoozemans J, et al. (2010): Neuroinflammation - an Early Event in Both the History and Pathogenesis of Alzheimer's Disease. Neuro-degenerative diseases 7: Eskelinen MH, Ngandu T, Tuomilehto J, et al. (2009): Midlife coffee and tea drinking and the risk of late-life dementia: a population-based CAIDE study. J Alzheimers Dis 16: Francis PT, Palmer AM, Snape M, Wilcock GK. (1999): The cholinergic hypothesis of Alzheimer's disease: a review of progres". J Neurol Neurosurg Psychiatr 66: Games D, Adams D, Alessandrini R, et al. (1995): Alzheimer-type neuropathology in transgenic mice overexpressing V717F beta-amyloid precursor protein. Nature 373: Goedert M, Spillantini MG, Crowther RA. (1991): Tau proteins and neurofibrillary degeneratio". Brain Pathol 1:

23 Greig NH, Mattson MP, Perry T, et al. (2004): New therapeutic strategies and drug candidates for neurodegenerative diseases: p53 and TNF-alpha inhibitors, and GLP-1 receptor agonists. Ann N Y Acad Sci 1035: Hardy J, Allsop D. (1991): Amyloid deposition as the central event in the aetiology of Alzheimer's disease. Trends Pharmacol Sci 12: Hashimoto M, Rockenstein E, Crews L, Masliah E. (2003): Role of protein aggregation in mitochondrial dysfunction and neurodegeneration in Alzheimer's and Parkinson's diseases. Neuromol Med 4: Heneka MT, Nadrigny F, Regen T. et al. (2010): Locus ceruleus controls Alzheimer's disease pathology by modulating microglial functions through norepinephrine. Proc Natl Acad Sci U S A 107: Hernández F, Avila J. (2007): Tauopathies. Cell Mol.Life Sci 64: Holmes C, Boche D, Wilkinson D, et al. (2008): Long-term effects of Abeta42 immunisation in Alzheimer's disease: follow-up of a randomised, placebo-controlled phase I trial. Lancet 372: Iqbal K, Alonso Adel C, Chen S, et al. (2005): Tau pathology in Alzheimer disease and other tauopathies. Biochim Biophys Acta 1739: Itzhaki RF, Wozniak MA (2008): Herpes simplex virus type 1 in Alzheimer's disease: the enemy within. J Alzheimers Dis 13: Kawas CH (2006). "Medications and diet: protective factors for AD?". Alzheimer Dis Assoc Disord 20 (3 Suppl 2): S Kuller LH. (2007): Statins and dementia. Curr Atheroscler Rep 9: Luchsinger JA, Mayeux R (2004). "Dietary factors and Alzheimer's disease". Lancet Neurol 3 (10): Kotzbauer PT, Trojanowsk JQ, Lee VM. (2001): Lewy body pathology in Alzheimer's disease. J Mol Neurosci 17 (2): Lacor PN, Buniel, MC, Furlow PW. et al. (2007): Aß Oligomer-Induced Aberrations in Synapse Composition, Shape, and Density Provide a Molecular Basis for Loss of Connectivity in Alzheimer's Disease. J Neurosci 27: Lauren J, Gimbel D, et al. (2009): Cellular prion protein mediates impairment of synaptic plasticity by amyloid-beta oligomers. Nature 457: Mahley RW, Weisgraber KH, Huang Y. (2006): Apolipoprotein E4: a causative factor and therapeutic target in neuropathology, including Alzheimer's disease. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 103:

24 Malouf R, Grimley Evans J. (2008): Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people. Cochrane Database Syst Rev (4): CD Moan R. (2009). MRI software accurately IDs preclinical Alzheimer s disease. Diagnostic Imaging. Mudher A, Lovestone S. (2002): Alzheimer's disease-do tauists and baptists finally shake hands?. Trends Neurosci 25: Nikolaev, Anatoly; Todd McLaughlin, Dennis O'Leary, Marc Tessier-Lavigne (2009): N-APP binds DR6 to cause axon pruning and neuron death via distinct caspase. Nature 457: Paradise M, Cooper C, Livingston G. (2009): Systematic review of the effect of education on survival in Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 21: Patterson C, Feightner JW, Garcia A, et al. (2008): Diagnosis and treatment of dementia: 1. Risk assessment and primary prevention of Alzheimer disease. CMAJ 178: Polvikoski T, Sulkava R, Haltia M, et al. (1995): Apolipoprotein E, dementia, and cortical deposition of beta-amyloid protei". N Engl J Med 333: Ringman JM, Frautschy SA, Cole GM, et al. (2005). A potential role of the curry spice curcumin in Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 2: Rosendorff C, Beeri MS, Silverman JM. (2007): Cardiovascular risk factors for Alzheimer's disease. Am J Geriatr Cardiol 16 (3): Schmitz C, Rutten BP, Pielen A, et al. (2004): Hippocampal neuron loss exceeds amyloid plaque load in a transgenic mouse model of Alzheimer's disease. Am J Pathol 164: Shen ZX. (2004). Brain cholinesterases: II. The molecular and cellular basis of Alzheimer's disease. Med Hypotheses 63: Selkoe DJ. (1999): Translating cell biology into therapeutic advances in Alzheimer's disease. Nature 399 (Suppl): A23 A31. Solfrizzi V, Capurso C, D'Introno A, et al. (2008): Lifestyle-related factors in predementia and dementia syndromes. Expert Rev Neurother 8: Semsei I. (2008): Az öregedés és a betegségek. In: Gerontológia (Semsei I. szerk). Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kari jegyzetek 15. Start Nyomda, Nyíregyháza. Strittmatter WJ, Saunders AM, Schmechel D, et al. (1993): Apolipoprotein E: high-avidity binding to beta-amyloid and increased frequency of type 4 allele in late-onset familial Alzheimer disease. Proc Natl Acad Sci USA 90:

25 Su B, Wang X, Nunomura A. et al. (2008): Oxidative stress signaling in Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res 5: Szekely CA, Breitner JC, Zandi PP. (2007): Prevention of Alzheimer's disease. Int Rev Psychiatry 19: Szekely CA, Town T, Zandi PP. (2007): NSAIDs for the chemoprevention of Alzheimer's disease. Subcell Biochem 42: Tapia-Arancibia L, Aliaga E, Silhol M, Arancibia S. (2008): New insights into brain BDNF function in normal aging and Alzheimer disease. Brain Research Reviews 59: Tiraboschi P, Hansen LA, Thal LJ, Corey-Bloom J. (2004): The importance of neuritic plaques and tangles to the development and evolution of AD. Neurology 62: Waldemar G, Dubois B, Emre M, et al. (2007): Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. Eur J Neurol 14: e1 e26. Waring SC, Rosenberg RN. (2008): Genome-wide association studies in Alzheimer disease. Arch Neurol 65: Wenk GL. (2003). Neuropathologic changes in Alzheimer's disease. J Clin Psychiatry 64 Suppl 9: Yankner BA, Duffy LK, Kirschner DA. (1990). Neurotrophic and neurotoxic effects of amyloid beta protein: reversal by tachykinin neuropeptides. Science 250: Zsuga J, Csiba L. (2008): Az idegrendszer időskori elváltozásai. In: Gerontológia (Semsei I. szerk). Debreceni Egyetem, Egészségügyi Kari jegyzetek 15. Start Nyomda, Nyíregyháza. 22