Dr. Erdős Melinda. Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék

Átírás

1 Passzív, aktív immunizáció i ió Kötelező védőoltások Dr. Erdős Melinda Infektológiai és Gyermekimmunológiai g y g Tanszék

2 Védőoltások A szervezet specifikus védelmének biztosítása egy meghatározott infekciós betegséggel szemben. Passzív immunizálás Antitestek adása Aktív immunizálás, vakcináció Antigének adása Cytotoxikus T-sejt és/vagy antitest termelés AZONNALI, de csak ÁTMENETI HATÁS NEM AZONNALI, de TARTÓS HATÁS 2

3 Történet KÍNAIAK: Variolizáció: himlős hólyagok váladékát bőrükbe karcolták JENNER: Első vakcináció: május 14. tehénhimlős pustula váladékat egy gyermek karjába oltotta ERADIKÁCIÓK: Feketehimlő: Utolsó regisztrált megbetegedés: október, kampány vége: 1980 Poliomyelitis: június 21: a WHO Európát poliomyelitis mentesnek nyilvánítja Morbilli: jelenleg Nincs állati rezervoár, csak emberben b szaporodnak, így a teljes lakosság immunizálásával az életfeltételeik megszűnnek! 3

4 Variola vera, az első sikertörténet Royal Society of London: A Társaság á Tagjának óvatosnak kellene lennie, és nem volna szabad kockára ká tennie megbecsültségét azáltal, hogy olyasmit nyújt be a tanult testület elé, ami ennyire eltér az elfogadott ismeretektől, ráadásul ennyire hihetetlen. Keresztény egyház (XII. Leó pápa, 1829): Aki beoltatja magát, megszűnik Isten gyermekének lenni. 4

5 A vakcináció módja Parenteralis Szisztémás immunválasz Oralis, nasalis Erős lokális (mucosalis) és gyengébb szisztémás immunitás A fertőzés természetes útját követik Hogyan ne oltsunk! 5

6 A vakcina antigenitása Exotoxin - Nagy antigenitású toxoid vakcina Tokos bakt. - Tok poliszacharid vakcina (T independens! 2 év alatt nem hatékony!) y) Vírusok - Antigén, amellyel a célsejtek felszínéhez kötődik Antigén, amely az intracellularis vírusszaporodás során jelenik meg a sejt felszínén Protektív antigének 6

7 A szervezet immunválaszkészsége T sejt hiány v. súlyos működési zavar: (AIDS, primer, szekunder T-sejt defektusok) ag nem kerül felismerésre at, a vakcináció eredménytelen! attenuált mikróbák nem pusztulnak el, kórokozóvá válhatnak! Izolált B-sejt deficienciák: élő vakcinák adhatók KIVÉVE: OPV! (nyh sejtekben szaporodik és at hiányában eljut a KIR-be) Élő kórokozót nem tartalmazó vakcinák veszélyt nem jelentenek, de súlyos T- vagy B-sejt-deficienciákban hatástalanok! Általános lá szabály: Immundeficiens i betegnek élővírus tartalmú vakcina és BCG nem adható! 7

8 Néhány szabály Oltási intervallumok ÉLŐ VAKCINÁK Immunglobulin, vér, vérkészítmény 3 hó Élő vakcina KIVÉVE: OPV (IVIG a bélbe kerülő OPV-hez nem jut el) Sárgaláz (17-D) vakcina: hazai populációból nyert IVIG febris flava elleni IgG-t nem tartalmaz IVIG + OPV, BCG, nem élő vakcina, sárgaláz elleni vakcina: bármikor Csecsemőkor (maternalis antitestek) - Élő vakcina Élő vakcinák: egyszerre v. ha nem 4 hét intervallummal (sárgaláz, BCG!) 8

9 Néhány szabály Oltási intervallumok ÉLŐ VAKCINÁK BCG 4 hét Élő vakcina (kivéve OPV) Élő vakcina 2 hét Immunglobulin, vér, vérkészítmény KIVÉVE: Ha a beadott IgG csekély (pl. HAV ellen a Ig készítményekben is kevés IgG van) Sugárkezelés 6hó Élő vakcina Kemoterápia 3 hó Élő vakcina (kivéve varicella) Steroid kezelés 3hó Élő vakcina 9

10 Néhány szabály Oltási intervallumok NEM ÉLŐ VAKCINÁK Nem élő vakcina + Élő vakcina: egyszerre v. bármely időközzel adhatók (esetleg lehet az első reakciójának lezajlását követően 2-4 hetet várni) (!?) Nem élő vakcina hatékonyságát az at-ek legfeljebb csökkentik, paszív-aktív aktív immunizáció egyidejűleg alkalmazható Nem élő vakcinák: egyszerre v. bármely időközzel adhatók (!?) A keringő at-ek a mucosalis vakcinák lokális immunválaszt kiváltó hatását nem befolyásolják: OPV - csecsemőkorban, IgG adás után Nem élő vakcina: leukémiás betegben bármikor 10

11 Néhány szabály Oltási intervallumok IO ÉVV BCG GG IO ÉVV 0 0/4 hét 4 hét 2 hét BCG 0 4 hét - 0 GG 0 3 hó 0 3 hó IO: Inaktivált oltóanyag ÉVV: Élővírus-tartalmú vakcina GG: Gamma-globulin 0: Nem szükséges intervallumot tartani 0/4: Egyidejűleg, v. 4 hét intervalummal 11

12 A vakcinált HLA típusa Egyes antigének bemutatása meghatározott HLA-típusokhoz kötött! Egyes személyekben ismételt vakcinációval sem tudunk elérni mérhető immunválaszt! NEM MINDEN OLTOTT LESZ VÉDETT! Specifikus antitest deficientiák! 12

13 Passzív immunizálás Toxinkötés Vírusneutralizálás Baktérium opszonizáció (tokos baktériumok) Korai inkubációs időben, 1-2 napon belül! A már lekötődött toxinok hatását, ill. az intracellularis ar vírusszaporodást NEM gátolják. 13

14 Passzív immunizálás Normál immunglobulin: 1000 donor kevert plazmájából Specifikus immunglobulinok: nok önkéntesek hiperimmunizálása v. levett vérből a magas antitest tartalmúak kiválogatása Humanizált monoclonalis antitestek: rekombináns technika INDIKÁCIÓK: a veszélyeztetett fogékony az adott fertőzésre nincs aktív védőoltás v. ellenjavallt nem áll rendelkezésre elég idő az aktív immunizálás hatásának kifejlődésére nagy az expozíció kockázata 14

15 Passzív immunizálás - Diphtheria INDIKÁCIÓK: Diphuman Berna Terápiás célból: Alapimmunizálásban (3 oltás) nem részesült, diphtheriára gyanús betegségben g szenvedő beteg Posztexpozíciós profilaxis: Igazoltan diphtheriás h beteg környezetében lévő ő fogékony személyek, ha az aktív immunizálás kontraindikált Antitest ellenőrzés: > 0.1 IU/ml antitest-koncentráció védettséget igazol 15

16 Passzív immunizálás - Tetanusz Tetanusz profilaxis A sérülés körülményei A sérült oltási anamnézise TETANUSZFERTŐZÉSRE GYANÚS SÉRÜLÉS A seb jellemzői A sérülés tetanusz fertőzésre Nem gyanús Gyanús A sérülés és a sebellátás között eltelt idő < 6 óra > 6 óra A seb formája Vonalas Szakított, roncsolt Mélysége < 1 cm > 1 cm Keletkezése Éles eszközzel szerzett sérülés (kés, üveg) Szövetelhalás, Nincs Van szennyezettség (föld, por, nyál) Égés, szúrás, lövés, fagyás 16

17 Passzív immunizálás - Tetanusz INDIKÁCIÓK: TETIG TETANUSZFERTŐZÉSRE GYANÚS SÉRÜLÉS Oltási státusz Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt és 16 év alatti gyermek, vagy Alapimmunizálásban részesült csecsemő, ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 évnél kevesebb TT 0.5 ml (v. DPT ill. DT, ha fél éven belül esedékes) NEM TETIG 500 Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt/ gyermek, IGEN NEM ha az utolsó oltástól eltelt idő 5 év, vagy 5-10 év között van Alapimmunizálásban és emlékeztető oltásban részesült felnőtt, ha az utolsó oltástól eltelt idő 10 év, vagy annál több IGEN Oltatlan, vagy IGEN IGEN Kevesebb, mint 3 oltásban részesült, vagy Ismeretlen státuszú felnőtt Életkora miatt még védőoltásban nem részesült, 2 hónaposnál fiatalabb csecsemő, továbbá 1 vagy 2 tetanusz toxoid tartalmú védőoltásban részesült csecsemők/kisgyermekek, az utolsó oltást követő 2 héten belül Ismeretlen státuszú 2 hónapos vagy annál idősebb oltatlan, vagy 1-2 tetanusz toxoid védőoltásban részesült csecsemő/kisgyermek, az utolsó oltást követő 2 héten túl NEM IGEN legalább 4NE/kg im. NEM NEM/IGEN* IGEN IGEN *IGEN, ha a seb súlyosan roncsolt, vagy földdel szenyezett, idegen test maradt benne, fejsérülés, sokk, kivérzés, súlyos égési sérülés vagy radioaktív sugárzás történt 17

18 Passzív immunizálás - Hepatitis A Normál gamma-globulin INDIKÁCIÓK: A beteg környezetéhez tartozó expozíciónak kitett: 2 évesnél fiatalabb 40 éves, vagy annál idősebb immunszupprimált személy krónikus májbeteg akik számára a HAV vakcina ellenjavallt normál gamma-globulin 16%: 0.02 ml/tskg (< 15 kg: 0.5 ml) a lehető legrövidebb időn belül, max. 14 napig A diagnózis megállapítása á idején a környezetben lévő fogékonyak már 1 hete inkubálhatják a fertőzést! A posztexpozíciós profilaxis 14 napon belül még hatékony lehet! Védelem: hónapok IgG felezési idő nap 18

19 Passzív immunizálás - Hepatitis B Aunatív (im), Hepatect (iv) Human B immunglobulin P (im) INDIKÁCIÓK: HBsAg-pozitív vérrel szenyezett z eszközzel történt sérülés (fogékony személy esetén kockázat 1:20) HBsAg-pozitív anya újszülöttje Ismeretlen HBsAg státuszú anya, ha a HBsAg státusz 24 órán belül nem tisztázható (ha igen előbb aktív és ha az anya pozitív lesz passzív is!) Aunatív (im): felnőtt: 5 ml gyermek: 2-3 ml újszülött 0.5 ml Hepatect (iv): ml/tskg (legalább 2 ml) Tartós profilaxis 24 órán belül 12 órán belül A passzív immunizálással egyidőben el kell kezdeni az aktív immunizálásti Újsz.: HBV Ig 0.5 ml 12 órán belül + HBV elleni vakcina (0.5 ml) 0, 1,6 hó, emlékeztető oltás 5 éves korban Szüléstől több mint 1 hét eltelt v. inkubátorban talált újsz.: HBIG nem célszerű Gyorsított aktív immunizálás: 0, 1, 2 hó, emlékeztető oltás 4 éves korban 19

20 Passzív immunizálás - Morbilli Normál gamma-globulin INDIKÁCIÓK: Kanyarós beteg fogékonynak tekinthető környezetéből: A 15 hónaposnál fiatalabb (aktív immunizálásban még nem részesült) 40 évesnél fiatalabb, kanyarón át nem esett, kanyaró ellen nem oltott személy, akinél az aktív immunizálás ellenjavallt normál gamma-globulin 0.25 ml/tskg, 6 napon belül 20

21 Passzív immunizálás - Varicella Varitect INDIKÁCIÓK: Varicella kontakt különösen veszélyeztetett személyek: T-sejt defektus leukaemia, lymphoma masszív immunszuppresszió terhesség újszülöttkor Újszülött: Kontaktust követő 48, max. 72 órán belül! Varitect 1 ml/tskg iv. Az édesanya betegségének kezdete: -5 nap szülés 2 nap 21

22 Passzív immunizálás Cytomegalovírus Cytotect INDIKÁCIÓK: Terápiás célból: Transzplantált beteg Profilaktikusan: Transzplantált beteg Immunszupprimált beteg Szeronegatív terhes Cytotect: profilaxis: 1 ml/tskg iv. 3 hetenként terápiás: 16 ml/tskg összdózisban 2 v. 4 naponként Aktív oltás célja lenne: magzati ártalom kivédése szervátültetések védelme Probléma: Bagolyszem szero+ nem zárja ki a CMV aktivitást (mert az altípusok ag-je csak részben egyezik) Az attenuáltság ellenőrzése a szigorú fajspecificitás miatt nehézkes a potenciális onkogén hatással is számolni kell 22

23 Passzív immunizálás - RS-vírus Palavizumab INDIKÁCIÓK: Különösen veszélyeztetett csecsemők, koraszülöttek: pl. BPD az RS járványok szezonalitásának megfelelően 23

24 Passzív immunizálás - Kullancsencephalitis FSME-Bulin INDIKÁCIÓK: Kullancscsípést követően postexpozíciós profilaxisként: 96 órán belül eredményes! 48 órán belül: 0.1 ml/tskg órában: 0.2 ml/tskg 24

25 Aktív immunizálás A tartós immunitás feltételei T-sejt-dependens vakcinák: Tisztított protein Protein antigén komponens Proteinnel konjugált T-sejt-independens vakcinák: Poliszacharid < 2 év: átmeneti immunitás > 5 év: tartós tó immunitás itá Hosszú életű memóriasejtek Nem képződnek memóriasejtek Életre szóló immunitás CSAK: Ismételt antigén inger (revakcináció v. látens reinfekció) Kórokozó tartós perzisztálása (élő vírusvakcinák) Booster hatás nélkül max év védettség! 25

26 Aktív immunizálás A tartós immunitás feltételei flé l T-sejt-dependens vakcinák: memóriasejtek m IgG switch tartós védettség maternalis immunitás erőteljes, tartós védettség MHC-Ag TCR B sejt T sejt CD40 CD40L CD40/CD40L interakció: B-sejt proliferáció és érés centrum germinativum szomatikus hypermutációk B-sejt memória ói Ig izotípus váltás T-sejt-independens vakcinák: nincs memóriasejt m nincs Ig switch, csak IgM nincs tartós védettség nincs maternalis immunitás nincs tartós immunitás 26

27 Védőoltással megelőzhető betegségek Tuberkulózis (tbc, gümőkor) Kanyaró (morbilli) Járványos fültőmirigy-gyulladás (mumpsz) Rózsahimlő (rubeola) Torokgyík (diphtheria) Szamárköhögés (pertussis) Merevgörcs (tetanus) Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica) Bárányhimlő (varicella) Rotavírus okozta fertőzés Hepatitis A vírus okozta fertőző májgyulladás Hepatitis B vírus okozta fertőző májgyulladás Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis Pneumococcus baktérium okozta fertőzések H. influenzae b baktérium okozta fertőzések Kullancsencephalitis Influenza Veszettség Typhus abdominalis Humán Papillóma Vírus (HPV) okozta fertőzések és méhnyakrák 27

28 Oltási naptár Életkor Korábbi Új FOLYAMATOS OLTÁSOK 0-6 hét BCG BCG 2 hó Hib I/a DTPa-IPV-Hib 3 hó DTP I/a IPV DTPa-IPV-Hib 4 hó DTP I/b OPV Hib I/b DTPa-IPV-Hib 5 hó DTP I/c OPV Hib I/c - 15 hó MMR OPV Hib II MMR 18 hó - DTPa-IPV-Hib 3 év DTP II OPV DTPa-IPV 6 év DTP III OPV DTPa-IPV KAMPÁNYOLTÁSOK 11 év DT MMR MMR 13 év Hepatitis B Hepatitis B Gyermekközösségbe, továbbá alsó- és középfokú oktatási intézménybe csak az előírt oltásokkal rendelkező gyermekek vehetők fel! 28

29 Kampányoltás A kampányoltások á iskolai osztályokra és nem a tanulói életkorokra vonatkoznak! KIVÉVE: A megadott iskolai osztályon kívüli (alsóbb osztályokban) tanulók csak abban az esetben oltandók, ha igen nagy valószínűséggel feltételezhető, hogy sohasem érik el az oltásra kijelölt iskolai osztályt! 29

30 Oltási naptár Mióta kötelező Oltás eipv: nem lesz beteg, de a bélben hordozza a vadvírust, fertőzési lánc marad eipv+opv: fertőzési lánc megszakad 47 oltás miatt 1938 Diphtheria (1928) 1941 Tetanus 1954 DPT, BCG 1959 OPV 1969 Morbilli 1989 (-14) Rubeola 1991 (-8) MMR 1992 IPV+OPV (oltási poliomyelitis!) 1999 HBV 1999 MMR újraoltás 2000 Hib (felső tagozatban) VAAP: Vaccine associated paralytic poliomyelitis Szekvenciális oltás: Az IPV által kiváltott szisztémás humoralis immunitás megakadályozza, hogy az OPV-ben jelen lévő 1-1 vad vírus (főleg 3-as típ.) a nyh-án átjutva KIR szövődményt okozzon. 30

31 Nyáj Nyáj immunitás 95% feletti átoltottságnál kórokozó átadása nem lehetséges Az oltottak védik az oltatlanokat. Kivéve: Tetanus! 31

32 Oltási ellenjavallatok NINCS ABSZOLÚT KONTRAINDIKÁCIÓ! (lsd.: veszettség) Általános ellenjavallatok: Lázas betegség Immunhiányos állapot: élő vakcinák, BCG (SCID a családban) (Tünetmentes HIV-pozitív a BCG kivételével minden védőoltást megkaphat) Korábbi súlyos oltási szövődmény (azonos vakcinával nem) (anafilaxiás reakció, encephalitis/encephalopathia, nem lázas konvulzió) Idegrendszeri d betegség (progresszívek, görcskészésg, é epilepszia) i (acelluláris pertussis vakcina) Terhesség: nem abszolút ellenjavallat (pl. tetanus, veszettség, influenza)! (Csak komoly megbetegedési veszély esetén kaphat aktív oltást, különösen élő vakcinával) Vmely komponenssel szembeni anafilaxiás típusú túlérzékenység (Influenza: tojásfehérje, morbilli, rubeola, rabies: neomycin) Tojásfehérje allergiás influenza oltása: intézeti körülmények között, vagy subunit vakcinával! 32

33 Oltási ellenjavallatok MMR oltás tojásfehérje allergiásoknak biztonsággal adható! Az oltóanyag vírusait nem tojásban szaporítják! Régen csak bőrpróba után adták! Szaporítás: morbilli, mumps: embrionalis csirke fibroblast kultúra rubeola: human diploid sejtkultúra 33

34 Oltási reakció Védőoltásokat követően: az oltottak jelentős részében jelentkező meghatározható h tó időn belül fellépő ő enyhe, átmeneti, néhány nap alatt spontán megszűnő maradandó károsodást nem okozó kóros elváltozások. 34

35 Oltási szövődmény V A S T Ü D Ő Védőoltásokat követően: az oltási reakciótól eltérő igen ritka de esetenként súlyos egészségkárosodások amelyek az oltási kontraindikációk betartásával többnyire megelőzhetők Pl.: allergiás reakció tályogképződés (DPT) szokatlanul l magas hangú sírás (P) hypotoniás, hyporesponsiv állapot (P) oltási poliomyelitis (OPV) (Mo.: : 47 eset, új oltási rendben (IPV+OPV): nincs) Az oltási szövődmény diagnózisa döntően kizárásos diagnózis! 35

36 Oltási baleset Az oltóanyag nem megfelelő minősége cseréje tévedés v. nem megfelelő oltási technika miatt keletkező egészségkárosodás. Oltási katasztrófa Lübeck: 75 csecsemő halála BCG helyett tévedésből virulens M. tuberculosis oltás 36

37 Tuberkulózis (tbc, gümőkor) Élő attenuált: BCG (ic) Calmette és Guèrin (1921): 13 éven át egy virulens M. bovis törzs 230x történő passzálása epés-glicerines burgonyatáptalajon kb millió beteg a világon millió haláleset/év 95% fejlődő országokban él 50% HIV pozitív INDIKÁCIÓK: Kötelező: 0-6 hét 6 hó: ha nincs heg v. beszűrődés tuberculin próba nélkül újraoltás Celluláris ID IL-12 IFN- aktivációs útvonal defektusai MNP IL-18 NK IFN- BCG-generalizáció ió (BCG-sepsis) i) T 37

38 Kanyaró (morbilli) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 15 hó, 11 év Megbetegedési veszély esetén: a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett a 15 hónaposnál idősebb, 40 évesnél fiatalabb fogékony személy (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik) 38

39 Járványos fültőmirigy-gyulladás gyulladás (mumpsz) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 15 hó, 11 év Megbetegedési veszély esetén: a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy a 15 hónaposnál idősebb, 26 évesnél fiatalabb fogékony személy (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik) 39

40 Rózsahimlő (rubeola) Élő attenuált: MMR, Priorix (sc) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 15 hó, 11 év Megbetegedési veszély esetén: a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy a 15 hónaposnál idősebb, 35 évesnél fiatalabb fogékonyak (MMR oltással) (pl.: oltási dokumentációval nem rendelkezik) 40

41 Torokgyík (diphtheria) DPT (Infanrix) (2 toxoid + elölt B. pertussis) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év Megbetegedési veszély esetén: a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy csak 6 éven aluliak a oltandók egyéni mérlegeléssel Ajánlott: utolsó éves eü. hallgatók (DT) fertőző osztályok és mikrobiológiai laboratóriumok mtsai, ha 10 évnél régebben kaptak DPT v. DT oltást 41

42 Szamárköhögés (pertussis) DPT (Infanrix) (2 toxoid + elölt B. pertussis) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év Megbetegedési veszély esetén: a beteg környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy csak 6 éven aluliak oltandók egyéni mérlegeléssel 42

43 Merevgörcs (tetanus) INDIKÁCIÓK: DPT (Infanrix) (2 toxoid + elölt B. pertussis) Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év Tetanusfertőzésre gyanús sérülés esetén: lsd. korábban Ajánlott: 1941 előtt születettek más okból megfelelő tetanus elleni védelemben nem részesítettek utolsó éves eü. hallgatók (DT) ahol földdel l szennyezett sérülések előfordulhatnak lh (mélyépítők, é mezőgazdasági munkások, állatgondozók): megfelelő alapimmunizálás esetén 10 évenként újraoltás A környezet immunitása nem véd a betegséggel szemben. A tetanus nem fertőző betegség! 43

44 Merevgörcs (tetanus) A tetanusból gyógyult (korábban nem immunizált) beteget is immunizálni kell, mert az a csekély mennyiségű toxin, ami betegséget okoz nem immunizál! 44

45 Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica) Régen Salk (1953) ma eipv (enhanced inactivated poliovirus) Többszörös ag konc. erősebb ag stimulus eipv: Imovax, Polio Poliorix Tetracoq (+DPT) (sc) INDIKÁCIÓK: Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó, 3, 6 év Előfordulás: Jó higiéné + oltás: immunitás + vad vírus nem cirkulál Rossz higiéné + nincs oltás: az újsz., csecsemő még az anyai Ig védelemben átesik a fertőzésen Javuló higiéné + elvétve oltás: újsz., csecsemő nem esik át a fertőzésen + a vad vírus is cirkulál JÁRVÁNYOK! 1969-től nincs vadvírus fertőzés, mert az attenuált vakcina kiszorította, addig is csak az oltatlanokban fordult elő. 45

46 Járványos gyermekbénulás (polimyelitis epidemica) VÍRUSINTERFERENCIA: Előfordulás: A poliovírus törzsek között sorrendben interferencia van KIEGYENSÚLYOZOTT VAKCINA: koncentráció: 1>3>2 Járvány idején az attenuált oltótörzzsel a vad vírus a populációból kiirtható Járvány idején megfelelő törzzsel a járványfolyamat elszigetelhető A trópusokon eredménytelen az oltás, mert a gyakori enterovírus fertőzések interferálnak vele 46

47 Bárányhimlő (varicella) Élő attenuált: Varilrix, Varivax INDIKÁCIÓK: Nem kötelező: 9 hó után 10 évig hat? nem hajlamosít zosterre USA-ban MMr oltással egyidőben adják Oltási séma: 2 oltás, 6-8 hét közzel Ajánlott: leukémiás, tumoros gyermekek, akik legalább 1 éve remisszióban vannak és Ly>700/μl (cit előtte és utána 1 hétig nem, steroid az oltás után 2 hétig nem) egyéb okból immunszupprimáltak szervtranszplantációra várók veszélyeztetettek környezetében élő gyermekek fertilis korban lévő varicellán még át nem esett nők 47

48 Bárányhimlő (varicella) KÉRDÉSEK - PROBLÉMÁK: Ismeretlen a védőhatás időtartama: kb. 10 év felnőttekben az immunitás itá megszűnésével ű éé a betegség bt gyakoribb lesz és ekkor veszélyesebb is Nő a zoster gyakoriság? Az oltási betegség is fertőző! Azt a poulációt veszélyezteti, ahol egyébként is nagy a betegség g gyakorisága g 48

49 Rotavírus okozta fertőzés Élő attenuált: Rotarix Oltás: Orális vakcina 6 hetes kortól (6 hónaposig) két adagban legalább 4 hetes különbséggel INVAGINÁCIÓ? 49

50 Hepatitis A vírus okozta fertőző májgyulladás Inaktivált HAV: Avaxim, Havrix, Vaqta HBV+HAV: HAV: Twinrix INDIKÁCIÓK: Beteg szoros környezetéhez tartozó HAV elleni védőoltásban nem részesült expozíciónak kitett: l2-40 év közötti személyek Kivéve: krónikus májbetegek, immunszupprimáltak, ill. ha a HAV vakcina kontraindikált A lehető legkorábban, de feltétlenül az expozíciót követő 14 napon belül Ajánlott: Fertőző osztályok, székletmintát feldolgozó laboratóriumok mtsai, élelmiszer előállítók, szennyvízzel foglalkozók, katonák Májbetegek Endémiás országba utazók Iv. kábítószeresek Homoszexuálisok HIV-fertőzöttek Oltási séma: 2 oltás, 6-12 hó közzel 50

51 Hepatitis A - Epidemiológia A súlyos HAV infekciók száma emelkedik Egyre jobb higiénés közegészségügyi viszonyok Csökken a HAV cirkuláció ió a gyermekeknél Egyre több ember éri el a Nő a fertőzésre fogékony serdülők felnőttkort anélkül, hogy és fiatal felnőttek száma megszerezné a HAV immunitást 51

52 Hepatitis B vírus okozta fertőző májgyulladás INDIKÁCIÓK: Kötelező: 13 év eü dolgozók elsőéves s eü hallgatók Oltási séma: 3 oltás: 0, 1, 6 hó Megbetegedési g veszély esetén kötelező: lsd. korábban Ajánlott: HBV beteg v. krónikus hordozó szexuális partnerei és fertőzésnek kitett családi kontaktok promiszkuitás iv. kábítószeresek krónikus vesebeteg (még a dialízis előtt), dializált betegek haemophiliások, fokozott transzfúzió igényűek magas HBV prevalenciájú országba utazók rendőrök, katonák mentális retardáltak és ápolóik oltatlanok, ill. at titer < 10 IU/ml Felületi HBV ag: EngerixB, HB-VAX-PRO Protektív ag: HBsAg HBV+HAV: Twinrix Védettség: é anti-hbs Hordozás: 10% HBV fertőzés után Mo: % Fejlődő országok: 5-10% 52

53 Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis Felszíni poliszacharid ag-ek: A, B, C, D, X, Y, W-135, 29E, H, I, K, L, Z Magyarország: korábban B, most C É-Amerika: C, Y, W-135 Afrika, D-Amerika, Ázsia: A INDIKÁCIÓK: Ajánlott: Fertőző és IT osztályok, liquormintát és hemokultúrát feldolgozó laboratóriumok mtsai Oltási séma: csecsemőkor-konjugált: 3 oltás (tartós védelem) > 2év: 1 poliszacharid oltás (5 év hatástartam) Poliszacharid mono- (A), bi- (AC) és tetravalens (ACWY): Mencevax AC, ACWY, Meningo, Menpovax A+C, Menomune, Meningococcal A+C 2 év felett: 1 oltás 3-5 évre védettség Konjugált C vakcinák: (+ CRM 197 ) Meningitec C Menjugate C NeisVacC Csecsemőkor: 2, 3, 4-5 hó 1 év felett: 1 oltás Booster oltás: 8-10 év múlva? Lehet poliszacharid vakcina is! 53

54 Meningococcus agyhárgyagyulladás és szepszis PROBLÉMÁK, VESZÉLYEK: Nincs konjugált vakcina az A típus ellen (Ázsia, Afrika) Európa: Az oltás a domináns C-csoportot t kiírtja Mi fogja betölteni a vákumot?! A B-szerotípussal szemben nincs vakcina! NANA: N-acetilneuraminsav PRÓBÁLKOZÁSOK: Tok poliszacharid genetikai ill. kémiai módosítása Konjugálás (tetanustoxoid, CRM 197 ) Külső membránfehérje (OMP) izolálása és tisztítása Elölt teljes vakcina Attenuált élő baktérium 54

55 Pneumococcus baktérium okozta fertőzések Konjugált vakcinák: Prevenar Poliszacharid vakcinák: Pmeumo23, Pneumovax23 Prevenar: 7 valens: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 9 valens: + 5, valens: + 3, 7F INDIKÁCIÓK: Indokolt: Ajánlott: asplenia, splenectomia Oltási séma: liqurcsorgás krónikus betegek (szív, tüdő, máj, vese, DM) első 2-6 hó, 2 havonta 2x, 18 hó emlékeztető (4 oltás) krónikus alkoholisták első ő > 7 hó: 3 oltás, 4-8 hetes időközzel immunszuppresszió, szekunder ID (HIV) első 1-2 év között: 2 oltás, 4-8 hetes időközzel > 65 év krónikus kórházi osztályon ápoltak veszélyeztetettek (pl. asplenia) 2 éves kor után 23 szociális intézmények gondozottja valens poliszacharid vakcina (6-8 héttel a konjugált után) 55

56 Pneumococcus baktérium okozta fertőzések A lép Kiesik a lép mononuclearis fagocitáinak clearance funkciója az opszonizált pneumococcusok eltávolítása károsodik Hiányoznak a marginális zóna B-sejtjei poliszacharid specifikus antitest termelése csökken 56

57 H. influenzae b baktérium okozta fertőzések Tokanyag: poliribozil-ribitol-foszfát (PRP) H. inf. a-f (b: 95%) Az invazív fertőzések 75%-a: < 2 évesekben Emiatt konjugált vakcina kell! Konjugált vakcinák: PedvaxHIB: PRP + Meningococcus OMP Act-HIB: PRP + Tetanus toxoid Hiberix: PRP + Tetanus toxoid HibTiter: PRP + mutáns diphtheria toxin ProHibit: PRP + diphtheria toxoid INDIKÁCIÓK: Kötelező: 2, 3, 4, 18 hó Ajánlott: 5 év allatti oltást t még kapott idősebb, csökkent védekezőképességű betegek (CSVT) Oltási séma: Act-HIB, Hiberix, Hibtiter: 2-6 hó között 3 oltás, 1-2 hó közzel; PedvaxHIB: 2 oltás 2 hó közzel 1-5 évesek: 1 oltás elég Epiglottitis acuta 57

58 Kullancsencephalitis Inaktivált: Encepur FSME-Immun INDIKÁCIÓK: Ajánlott: kullancscsípésnek gyakran kitettek: erdészek, vadászok, fertőzött területre gyakran kirándulók, ott élők Oltási séma: 0, 1-3, 12 hó, 3 évenként emlékeztető gyorsított séma: Encepur: 0, 7, 21 nap FSME-Immun: 0, 14 nap, 9-12 hó 58

59 Influenza Elölt teljesvírus-vakcina: 3 év alatt NEM! FluvalAB Hasított vírust tartalmazó split-vakcinák: 6 hó-tól Begrivac, Fluarix, Vaxigrip Tisztított felszíni ag-t tartalmazó, subunit vakcina: 6 hó-tól Influvac Élő, attenuált reassortant vakcinák: aktuális vadvírus génszakasz + attenuált vírzsgén, mint hordozó: nasalis vakcináció: orrcsepp, orrspray Nazoflu INDIKÁCIÓK: Ajánlott: Eü dolgozók, idősotthonok dolgozói, akik a különösen veszélyeztetettekre átvihetik a fertőzést Veszélyeztetettek t tt családtagjai (főként gyerekek) k) > 65 év krónikus betegek, DM immunszupprimáltak haemoglobinopathiák tartós szalicilkezelés (CAVE: Reye sy!) terhességet tervező nők A Fluval P védőoltás valamennyi várandós nőnek ajánlott a terhesség hónapjától függetlenül! 59

60 Veszettség Inaktivált: Rabivac, Imovax Rabies, Rabipur INDIKÁCIÓK: Veszettségre gyanús sérülés esetén posztexpozíciós oltás: elölt vakcinák im. Oltási séma: 0, 3, 7, 14, 28 napon Ajánlott: Veszettség vírusával foglalkozó laboratóriumok Állatorvosok Ebrendészeti dolgozók Oltási séma: 0, 28, 56 nap + 1 év vagy 0, 7, 21 nap + 1 év 2-5 évenként emlékeztető oltás, ha az at titer < 0.5 NE Kiskorú rabies elleni védőoltását a szülő saját felelősségére sem utasíthatja el! 60

61 Typhus abdominalis INDIKÁCIÓK: Megbetegedési g veszély esetén: a beteg ill. kórokozó hordozó környezetében élő, ill. fertőzési veszélynek kitett fogékony személy Beteg: 1x, kórokozó-hordozó: évente tisztított Vi-ag-t tartalmazó poliszacharidvakcinák Typhim-Vi, Typherix elölt, teljessejttartalmú: heves reakció élő, attenuált orallis vakcina Vivotyph Stamaril Ajánlott: Fertőző osztályok, székletmintát feldolgozó laboratóriumok mtsai Csatornamunkások, mélyépítők (szennyvíz!) (2 éves kor felett, r évenként újraoltás szükséges) S. typhi 61

62 Vörheny (scarlatina) Antitoxikus védettség, DE a S. pyogenes pyrogen (erythrogen) toxinja nem alakítható tó át toxoiddá! Nincs törekvés aktív immunizálásra, mert a kezelés egyszerű ű (nincs penicillinre illi rezisztens S. pyogenes) hatásos a kemoprofilaxis CAVE: a streptococcus t anyagok mesterséges bevitele, allergizáló hatásuk miatt is ellenjavallt! 62

63 A védőoltások fejlesztésének gátjai Nem ismert kórokozó protektív antigénje A kórokozó gyors mutációval változtatja az ag struktúráját Ha a természetes fertőzés sem nyújt tartós védettséget, nehéz hatékony vakcinát előállítani 63

64 A jövő vakcináiról Távoli cél: a szurit kerülni, orálisan oltani! Ag-t kódoló gén bevitele ártalmatlan vírusba vagy baktériumba Vektor vakcinák (rekombináns DNS technika, transzgenikus vakcinák) Oralis oltás 64

65 Jó tanulást, kellemes pihenést! 65