IBLCE VIZSGA JELENTKEZÉSI LAP 2014 Kérjük, olvassa el az adott évre érvényes magyar nyelvű kiegészítő jelentkezési segédanyagot is

Átírás

1 IBLCE VIZSGA JELENTKEZÉSI LAP 2014 Kérjük, olvassa el az adott évre érvényes magyar nyelvű kiegészítő jelentkezési segédanyagot is 1. Személyi azonosító adatok KERESZTNÉV(NEVEK) MÁSODIK KERESZTNÉV VEZETÉKNÉV cím (magán) cím (munkahelyi) Kérjük jelölje, hogy az elsődlegesen használt címe a magán munkahelyi Nevéhez tartozó előtag (pl.: Dr, ifj.): Előnyben részesített keresztnév: (Kérjük, jelölje be ezt a négyzetet, amennyiben azt szeretné, hogy a vezetékneve megelőzze a keresztnevét.) Egyéb viselt címek: Teljes hivatalos neve (ahogy hivatalos iratain szerepel) Elsődleges címe: magán munkahelyi (jelölje, melyik az elsődlegesen használt címe) Elsődleges telefon: magán munkahelyi (jelölje, melyik az elsődleges) Az ország Postacím: hívószáma: Körzeti hívószáma: Telefonszám: Helység: Mellék: Irányítószám: Ország: Mobiltelefon: Mely ország állampolgára: Melyik ország a jelenlegi lakhelye: Születési dátuma: (Nap/Hó/Év) NN/HH/ÉÉÉÉ / / Részt vett-e IBLCE vizsgán korábban? Ha igen, melyik évben? e: Nő Férfi A HIVATAL TÖLTI KI IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 1 / 7

2 2. Szakmai adatok Kérjük, jelöljön be EGY választ az alábbi oszlopokban. Szakmai végzettség: Tevékenységének kerete, helye: Legmagasabb iskolai végzettség: Fogorvos Járóbeteg-rendelés / szakrendelés Egyik sem Dietetikus Oktatási intézmény / szervezet Oklevél Szülésznő/védőnő Államigazgatás / közigazgatás Kétéves felsőfokú tanulmányok után kapható diploma Ápolónő Kárház Főiskolai (Bachelor) diploma Foglalkoztató terapeuta Magánpraxis Egyetemi (Master) diploma Gyógyszerész Körzeti/területi egészségügyi ellátás Doktori (PhD) fokozat Gyógytornász/ fizioterapeuta Orvos Logopédus Egyéb: Önkéntes szervezet Egyéb: Elvárja-e Öntől munkáltatója a munkaköre betöltéséhez az IBCLC végzettség meglétét? 3. Elsődleges nyelve (anyanyelve) Kérjük, jelöljön meg EGY nyelvet az alábbiak közül. horvát angol görög olasz lengyel spanyol dán francia magyar japán portugál tajvani holland német indonéz koreai szlovén egyéb 4. A vizsga nyelve: Vizsgát a következő nyelveken lehet letenni. Kérjük, válasszon EGY nyelvet, amelyen vizsgázni kíván. horvát dán holland angol francia német görög magyar indonéz olasz japán koreai lengyel portugál szlovén spanyol tajvani IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 2 / 7

3 5. Bemeneti útvonal: Az IBLCE vizsga letételére az alábbi bemeneti útvonalon jelentkezem: 1. bemeneti útvonal 2. bemeneti útvonal Kérjük, jelölje, hogy az alábbiak közül melyik akadémiai programban végzett. Birthingway College of Midwifery Union Institute and University University of California San Diego Carolina Global Breastfeeding Institute 3. bemeneti útvonal Kérjük, adja meg 3. bemeneti útvonal tervezetének IBLCE által kiadott ellenőrzési számát. 6. Egészségügyi tanulmányok: Minden vizsgára jelentkező személlyel szemben elvárás, hogy tizennégy (14) egészségügyi témakörben kurzusokat elvégezzen el. Az egészségügyi tanulmányokkal kapcsolatos követelményekről részletes tájékoztatást az Útmutató az egészségügyi alapképzettséghez (Health Science Education Guide) elnevezésű dokumentumban talál, mely letölthető a következő helyről: Amennyiben jelentkezését vizsgálatra kiválasztják, köteles minden olyan dokumentációt bemutatni, melyek igazolják a 14 egészségügyi témakörben végzett tanulmányait. Kérjük, válasszon egyet az alábbi állítások közül, amely legjobban leírja, hogyan fogja teljesíteni a vizsgálati követelményeket: Hivatalos iratokat és okleveleket nyújtok be, melyek igazolják, hogy teljesítettem a 14 kötelező egészségügyi kurzust, az Útmutató az egészségügyi alapképzettséghez (Health Science Education Guide) elnevezésű dokumentumban foglaltak szerint. Dokumentációt nyújtok be, mely igazolja, hogy olyan egészségügyi oktatásban vettem részt, amelyet elismer az az ország, állam, illetve körzet, amelyben hivatásomat gyakorlom. 7. Humán laktáció és szoptatás terén végzett tanulmányok, kurzusok: Az elmúlt 5 év alatt minimum 90 órányi oktatásban részesültem a humán laktáció és a szoptatás témakörében. Az elmúlt 5 évben összesen hány órányi oktatásban részesült a humán laktáció és a szoptatás témakörében?: Abban az esetben, ha a fenti kérdésre a válasza, ki kell töltenie és el kell küldenie a vizsgabizottság részére a Tudomásulvételi nyilatkozat (Memorandum of Understanding) elnevezésű nyilatkozatot, és kiegészítő díjat kell fizetnie a vizsgára való jelentkezésével egy időben. Kérjük, vegye fel a kapcsolatot a regionális IBLCE irodával a további részletek ügyében. IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 3 / 7

4 8. Laktáció specifikus klinikai gyakorlati tapasztalat: Az elmúlt 5 évben teljesítettem a bemeneti útvonalamon elvárt, az alábbiakban megjelölt, laktáció specifikus klinikai gyakorlati minimum óraszámot. Ha a fenti kérdésre a válasza, úgy lehetséges, hogy nem felel meg az IBLCE vizsgajelentkezés követelményeinek. Kérjük, vegye fel a kapcsolatot a regionális IBLCE irodájával a további részletek ügyében. 1. bemeneti útvonal(1000 óra, szupervízió mellett) A teljesített órák száma: 2. bemeneti útvonal (300 óra, közvetlen szupervízió mellett) A teljesített órák száma: Az alábbi szupervízorok igazolni tudják a klinikai gyakorlati óráim teljesítését (azok egy részét vagy az összeset). Szupervízor neve: Szupervízor neve: 3. bemeneti útvonal(500 óra, közvetlen szupervízió mellett) A teljesített órák száma: Szupervízor titulusa: Szupervízor telefon száma: Szupervízor címe: Szupervízor titulusa: Szupervízor telefon száma: Szupervízor címe: 9. Különleges eljárásmód: Igényel-e Ön valamilyen különleges bánásmódot a vizsga ideje alatt (pl.: valamely fogyatékossága miatt)? Ha a válasza, kérjük, az alábbi üres helyre röviden írja le, milyen különleges eljárásmódot igényel, a kérését alátámasztó megfelelő dokumentumokat pedig küldje el a vizsgabizottság részére. Szeretne-e kétnyelvű szótárat igényelni a vizsga idejére? [Felhívjuk a figyelmét, hogy az válasz megjelölése nem garantálja, hogy a szótárat engedélyezik és rendelkezésére bocsátják.] Mely nyelvekből? Várandós-e Ön jelenleg? Ha igen, mi a szülése várható időpontja? / / (Nap/Hó/ÉV) (NN/HH/ÉÉ) Előre láthatóan szoptatni fogja-e Ön gyermekét a vizsga időpontjában, és szeretne-e szoptatási szünetet kérni a vizsga ideje alatt? Ha a válasza igen, kérjük, csatolja gyermeke születési anyakönyvi kivonatának másolatát, vagy egy igazolást orvosától a szülés várható időpontjára vonatkozóan. A szoptatási szünetek eljárás rendjéről további információ található a Breastfeeding Breaks Policy dokumentumban, mely letölthető a oldalról. 10. A vizsga helyszíne: Az IBLCE egyre szélesíti a számítógép alapú vizsgázás használatát, ám a világ egyes tájain továbbra is papír alapú vizsgázás szükséges. Hogy az IBLCE munkatársai fel tudjanak készülni a papír alapú vizsgázókra, segítség, ha tudják a várost és az országot, ahol vizsgázni kíván. Felhívjuk a figyelmét, hogy amennyiben papír alapú vizsgát kell tennie, az IBLCE munkatársai azt a vizsgaközpontot fogják kijelölni az Ön számára, amely legközelebb van ahhoz a helyhez, amelyet alább megjelöl. Amennyiben számítógép alapú vizsgát fog tenni, az IBLCE munkatársai értesíteni fogják annak helyéről és időpontjáról. Kérjük, jelezze, hol szeretne vizsgát tenni: IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 4 / 7

5 11. Kötelezően megválaszolandó kérdések: Kérjük, válaszoljon az alábbi három kérdés mindegyikére oly módon, hogy megjelöli az Önre vonatkozó választ. Amennyiben bármelyik kérdésre "" a válasz, kérjük, részletesen és teljes körűen fejtse ki a körülményeket egy aláírt és dátummal ellátott külön lapon (lapokon). Kérjük, hogy az ilyen magyarázó lapokat egy "Személyes és bizalmas" felirattal ellátott, lezárt borítékban nyújtsa be a jelentkezési lap többi részével együtt. (A 18. életév előtt elkövetett vétségeket és szabálysértéseket nem szükséges feltüntetni, de a bűncselekményeket igen). Amennyiben nem ad választ valamelyik kérdésre és/vagy nem nyújtja be az "" válaszokra vonatkozó magyarázatokat és az aktuális állapot bemutatását, ez késlelteti a jelentkezése feldolgozását és "Hiányos jelentkezés" miatti többletdíj-fizetési kötelezettséget von maga után. A kisebb közlekedési kihágások kivételével elítélték-e Önt bármilyen bűncselekményért vagy bűnösnek vallotta-e magát bármilyen bűncselekményben bármely országban (vagy katonai szolgálata közben elítélte-e önt katonai bíróság)? Kérjük, részletesen ismertessen minden esetleges vétséget és bűncselekményt. Elutasították, visszavonták vagy felfüggesztették-e az Ön bármilyen szakmai tagságát, engedélyét, regisztrációját vagy minősítését (a minimális követelmények hiánya vagy a vizsga sikertelensége miatti elutasítás kivételével)? Elmarasztalta vagy megrótta-e Önt bármikor bármilyen szakmai testület vagy szervezet? Kérjük, hogy minden "" válaszhoz mellékeljen magyarázatot! 12. Igazolások és nyilatkozatok: Kérjük, gondosan olvassa el az alábbi nyilatkozatokat; majd írja alá és keltezze a dokumentumot a következő lap alján. Az aláírás és a keltezés elmaradása késlelteti a jelentkezése feldolgozását és "Hiányos jelentkezés" miatti többletdíj-fizetési kötelezettséget von maga után. Az IBLCE vizsgabizottságnak benyújtott jelentkezésével Ön: Kifejezetten kijelenti és megerősíti, hogy elolvasta az IBLCE Szakmai viselkedési szabályzatát (Code of Professional Conduct) és az IBLCE Fegyelmi eljárási rendjét (IBLCE Disciplinary Procedures). Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés benyújtásától vonatkozik Önre az IBLCE Szakmai viselkedési szabályzata (Code of Professional Conduct), az IBLCE Fegyelmi eljárási rendje (IBLCE Disciplinary Procedures), illetve minden egyéb releváns IBLCE szabályzat és eljárási rend, ideértve többek között az esedékes díjak határidőben történő befizetését, valamint minden minősítési és újraminősítési követelmény teljesítését. Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés ténye nem jár automatikusan a minősítés megszerzésével. Vállalja, hogy részt vesz a feleletválasztós kérdésekből álló írásbeli vizsgán, és benyújtja az IBLCE által előírt további információkat. Tudomásul veszi, hogy az IBLCE részére átadott minden dokumentum, tájékoztatás és egyéb információ az IBLCE tulajdonává válik, és azokat az IBLCE nem szolgáltatja vissza. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy a jelentkezési vagy a vizsga folyamat során, vagy más módon az IBLCE ügyekkel kapcsolatban Ön által tett hamis nyilatkozat vagy állítás a jelentkezés elutasításához, az Etikai Szabályzat szerinti fegyelmi eljárás megindításához és/vagy a minősítésre irányuló ismételt jelentkezési lehetőség felfüggesztéséhez vagy megvonásához vezethet. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE saját hatáskörben tájékoztatást kérhet Öntől vagy másoktól az Ön minősítésre vagy újraminősítésre való jogosultságával kapcsolatos ügyekben. IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 5 / 7

6 Nyilatkozik, hogy a jelentkezési lapon és bármely kiegészítő dokumentumban foglalt, Ön által közölt információ helytálló, valós és hiteles. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE által mindenkor közzétett és/vagy módosított, a vizsgáztatás közbeni szabálytalanságokra, csalásokra, pontok törlésére vonatkozó szabályzatokat és eljárásokat. Tudomásul veszi és vállalja, hogy semmikor és semmilyen formában nem ad át az IBLCE vizsgakérdésekre vagy a vizsga tartalmára vonatkozó információkat semmilyen harmadik személynek, sem a vizsga előtt, sem közben, sem pedig utána; továbbá, hogy a jelen tilalom megszegésére, vagy a jelen tilalom megszegésének a gyanújára, vagy a vizsgáztatás közben Ön vagy mások által esetlegesen elkövetett szabálytalanságokra vonatkozó információk bejelentésének az elmulasztása az IBLCE szabályzatainak és eljárásainak megfelelően az Ön pontszámainak a törléséhez vagy a tanúsítás visszavonásához, illetve kereset megindításához vezethet Önnel szemben, beleértve a büntetőjogi eljárást is. Vállalja, hogy átadja és hozzáférhetővé teszi az IBLCE és kijelölt megbízottai számára a képesítéseire, illetve a jelentkezéséhez és/vagy az IBLCE általi minősítéséhez vagy újraminősítéséhez kapcsolódóan felmerülő bármely esetleges ügyre vonatkozó valamennyi releváns információt. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE az Ön minősítésre vagy újraminősítésre vonatkozó jogosultsága tekintetében felveheti a kapcsolatot az állami, tartományi, szövetségi, országos vagy egyéb hatóságokkal, illetve a jelenlegi és a korábbi munkaadóival. Kifejezetten aláveti magát a virginiai (Egyesült Államok) bíróságok személyi illetékességének a jelentkezéssel vagy az esetleges minősítéssel kapcsolatban felmerülő vitás ügyekben. Tudomásul veszi, vállalja és elfogadja, hogy az IBLCE minden egyes első jelentkezést és újraminősítési jelentkezést megvizsgál. Az ilyen vizsgálatokra egységesen és véletlenszerű kiválasztás alapján kerül sor. A vizsgálatra való kiválasztás esetén a vizsgára jelentkező vagy az újraminősítésre jelentkező köteles időben átadni minden igényelt információt. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. A fent hivatkozott véletlenszerű kiválasztáson alapuló egységes vizsgálatok mellett az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy bármely pályázótól vagy újraminősítésre jelentkezőtől bekérje a képzettségre, a foglalkoztatásra vagy a munkavégzésre, illetve a minősítésre vagy az újraminősítésre vonatkozó jogosultság bizonyítékait, amelyeket utóbbiak kötelesek időben és teljes körűen benyújtani. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. Amennyiben az IBLCE megítélése szerint a minősítés vagy újraminősítés alátámasztását szolgáló dokumentációt tévesen vagy csalási szándékkal nyújtották be, akkor az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy megtagadja a pályázótól a vizsgázás lehetőségét és/vagy fegyelmi eljárást indítson vele szemben. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE fenntartja a jogot, hogy felülvizsgálja vagy frissítse a jelentkezési lapot, és a laktációs szaktanácsadók Szakmai viselkedési szabályzatát (Code of Professional Conduct); továbbá, hogy Ön köteles megismerni és betartani a mindenkor érvényes követelményeket. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t a jelentkezését lényegesen befolyásoló körülmények megváltozásáról. Tudomásul veszi és kifejezetten vállalja továbbá, hogy köteles átadni minden, a jelentkezéssel kapcsolatban Öntől bekért dokumentumot. Kifejezetten tudomásul veszi és vállalja, hogy haladéktalanul értesíti az IBLCE-t a címe vagy elérhetősége minden esetleges változásáról. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy ez az Ön egyszemélyi felelőssége. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy amennyiben a jelentkezés befogadását és a vizsga sikeres elvégzését követően megszerzi a minősítést, az nem minősül szavatosságnak vagy garanciának arra nézve, hogy Ön alkalmas vagy képes laktációs szaktanácsadói tevékenységet folytatni. Amennyiben megszerzi a minősítést, felhatalmazza az IBLCE-t, hogy felvegye az Ön nevét a minősített magánszemélyeket tartalmazó listára, és vállalja, hogy kizárólag az IBLCE által kifejezetten engedélyezett módon használja föl az IBCLC vagy az RLC megnevezést, illetve a kapcsolódó márkaneveket, védjegyeket és logókat. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy amennyiben az IBCLC és/vagy RLC minősítése lejár vagy visszavonásra kerül, Ön haladéktalanul beszünteti az IBCLC és/vagy RLC megnevezés használatát. Ennek elmulasztása esetén az IBLCE keresetet nyújt be Önnel szemben. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE statisztikai és kutatási célokra felhasználhatja az anonim és összesített jelentkezési és vizsgaadatokat. Nyilatkozik, hogy tájékoztatást adott minden olyan szabálysértésről és peres eljárásról, amely szerepel a jelentkezési lap "Kötelezően megválaszolandó kérdések" pontjában, és tudomásul veszi, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t minden jövőbeli szabálysértésről és peres eljárásról. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE vizsgadíjak visszatérítésére vonatkozó szabályzatát. IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 6 / 7

7 A jelentkezési lap aláírásával megerősíti, hogy elolvasta, értelmezte és önmagára nézve kötelezőnek fogadja el a laktáció specifikus képzési követelmények teljesítésére vonatkozó Tudomásulvételi nyilatkozat (Memorandum of Understanding) elnevezésű nyilatkozat feltételeit. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE korlátozás nélkül megtagadhatja, visszavonhatja, felfüggesztheti vagy bármilyen más módon megtámadhatja az Ön minősítésre vagy újraminősítésre való jogosultságát az alábbi esetekben: o Bármely IBLCE vizsgával kapcsolatos szabálytalanság; o Az IBLCE vizsgák, tételek, dokumentumok vagy anyagok jogosulatlan birtoklása vagy felhasználása illetve az azokhoz való jogosulatlan hozzáférés; o Súlyosan hamis állítás vagy csalás: (i) az IBLCE vizsgával kapcsolatban, vagy (ii) az IBLCE részére tett nyilatkozatokban, ideértve többek között a jelentkező, a regisztráló vagy a pályázó személyek jelentkezésének, illetve a minősítése megszerzésének vagy megtartásának a támogatását szolgáló nyilatkozatokat is; o Minősítő testület, szövetségi vagy nemzeti hatóság, nemzeti vagy nemzetközi szakmai szervezet általi visszahívás, felfüggesztés vagy más fegyelmi eljárás; o Elmarasztaló ítélet vagy beismerő vallomás bármilyen bűntény (bűncselekmény vagy vétség) tekintetében, a gyorshajtás vagy a parkolási bírság kivételével; o Az IBLCE fegyelmi eljárásait megalapozó vizsgálatokban való együttműködés elmulasztása, ideértve a releváns információk összegyűjtését is. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy kizárólag az IBLCE-t illeti meg az arra vonatkozó döntés joga, hogy Ön a vizsgaeredményei vagy az egyéb jogosultsági követelményeknek való megfelelősége alapján megkaphatja-e a minősítést, és az ilyen döntés jogerős és megfellebbezhetetlen. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy lehetőség van szankciók alkalmazására az IBLCE Etikai Szabályzatának a megsértése esetén, és az IBLCE nyilvánosságra hozhatja az Önnel szemben foganatosított szankciókra vonatkozó információkat; és Ezennel kifejezetten vállalja, hogy felmenti, kártalanítja és mentesíti az IBLCE-t, tisztségviselőit, igazgatóit, bizottsági tagjait, munkavállalóit, ügynökeit és képviselőit a jelentkezésből, az IBLCE vizsgán szerzett pontszámokból, vagy az IBLCE által az Ön minősítése vagy újraminősítése tekintetében meghozott bármely más intézkedésből (ideértve többek között az etikai ügyekkel kapcsolatos intézkedéseket is) eredő, vagy azokkal kapcsolatban felmerülő minden és bármely eljárással, perrel, kötelezettséggel, kárral, igénnyel és követeléssel szemben. Ezennel tudomásul veszem és megerősítem a fenti nyilatkozatokat és feltételeket. Aláírás: Dátum: IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2013 december Oldal 7 / 7