MediHelp Szuperior Terv. Biztosítási szabályzat. Az Ön nemzetközi egészségügyi útlevele

Átírás

1 MediHelp Szuperior Terv Biztosítási szabályzat Az Ön nemzetközi egészségügyi útlevele 1

2 Tartalom TOC SZOLGÁLTATÁSOK JEGYZÉKE Biztosítási keret Teljes biztosítási keret (biztosításiévenként) 2,500,000 Önrész (a Biztosítási kötvényben meghatározottak szerint) Földrajzi térségen kívüli utazás 0,75, 250, 500, 1000, 2500, napbiztosításiévenként 1. Egészségügyi és kórházi ellátás támogatása Betegszállítás A biztosítási keret erejéig Kórházi ellátás költségei A biztosítási keret erejéig Szakellátás és -vizsgálat díjai A biztosítási keret erejéig Diagnosztikai vizsgálatok A biztosítási keret erejéig Fekvőbeteg ellátás A biztosítási keret erejéig Orvosságok, gyógyszerek és kötszerek A biztosítási keret erejéig Nappali ellátás A biztosítási keret erejéig Kórházi ellátást követő járóbeteg ellátás Pszichiátriai kezelés 3 hónapig biztosított eseményenként Max. 45 nap biztosítási évenként Krónikus betegségek kezelése Diagnosztizálás A biztosítási keret erejéig Folyamatos ellátás Daganatos betegségek kezelése Max biztosítási évenként Szakellátás és -vizsgálat díjai A biztosítási keret erejéig Diagnosztikai vizsgálatok és tesztek A biztosítási keret erejéig 2

3 Műtétek (beleértve a rekonstrukciós műtéteket) A biztosítási keret erejéig Sugárkezelés/Kemoterápia A biztosítási keret erejéig Hospice és palliatív ellátás Max biztosított eseményenként Hospice ellátás támogatása 50 naponta (max biztosított eseményenként) Gyógyszerek a daganatos betegségek kezeléséhez A biztosítási keret erejéig Szerv és szövet átültetés Kórházi ellátás támogatása Rehabilitációs kezelés Max a teljes élettartam alatt 50 naponta (max biztosított eseményenként) Max biztosítási évenként Otthoni ellátás Max biztosítási évenként Terhesgondozás Terhesség alatt és után végzett orvosi vizsgálatok Természetes szülés vagy sürgősségi császármetszés költségei Otthonszülés Újszülött ellátás (21 napra korlátozva) Terhességi komplikációk Max terhességenként A biztosítási keret erejéig A biztosítási keret erejéig 2. Járóbeteg ellátás térítése Járóbeteg ellátás térítése Orvosi vizsgálatok díjai, előírt gyógyszerek és kötszerek Szakellátás és -vizsgálat díjai Diagnosztikai vizsgálat, szűrések, képalkotó eljárásokkal Max biztosítási évenként 3

4 végzett vizsgálatok Sürgősségi fogászati kezelés A biztosítási keret erejéig Pszichiátriai kezelés Max biztosított eseményenként Sürgősségi járóbeteg ellátás A biztosítási keret erejéig Fizioterápiás kezelések költségei Preventív szűrések és védőoltások Max. 500 biztosított eseményenként Max. 350 biztosított eseményenként 3. Tengerentúli sürgősségi ellátás Sürgősségi orvosi szállítás és evakuálás A biztosítási keret erejéig Kísérő családtag vagy barát hazaszállítási költségei Elhalálozás esetén nyújtott támogatás Max. 750 biztosított eseményenként Max. 750 biztosított eseményenként 4

5 Az ön MediHelp SzuperiorTerve: a LAMP Insurance Company Limited-del (székhelye: Suite 934, Europort, Gibraltar) aláírt biztosítási kötvény. A LAMP Insurance Company Limited engedélyét a gibraltári Pénzügyi Szolgáltatásokat Vizsgáló Bizottság (Financial Services Commission of Gibraltar)vezérigazgatója bocsátotta ki a Biztosítótársaságokról szóló Törvény alapján, hogy biztosításokat köthessen. A kötvény tartalma: A Biztosítási kötvény szabályzata, amely tartalmazza a szolgáltatásokra, feltételekre és biztosításból kizárt esetekre vonatkozó összes részletet; és Az ön tagsági igazolványát, amelyen szerepel, hogy ki a biztosítás kedvezményezettje A szolgáltatások jegyzékét, amely meghatározza a szolgáltatásokat, valamint az érvényes alapprogramonként fizetendő maximális összegeket Kérjük, olvassa el végig figyelmesen ezeket a dokumentumokat, hogy megismerje a kiválasztott Alapprogram részleteit, valamint tájékozódjon arról, hogy mit fedez és mit nem a biztosítás minden egyes Biztosított Személy esetén. A kiválasztott Alapprogramban nem megjelenő szolgáltatások nem vehetők igénybe. Kérjük, vegye figyelembe, hogy vannak különleges feltételek és kivételek, amelyek a Biztosítás egyes részeire alkalmazandók és általános feltételek és kizárások, amelyek a Biztosítás teljes egészére érvényesek. A Tagsági igazolvány bizonyítja, hogy a biztosító az ön számára egészségügyi fedezetet nyújt. A biztosítás a Tagsági igazolványon megjelenő kezdődátumtól lép érvénybe. Visszafizetési garancia: amennyiben a kötvény tanulmányozása során úgy dönt, hogy ez nem felel meg a követelményeinek, kérjük, hogy a Tagsági igazolvánnyal együtt küldje vissza a Kezdődátumtól számított 30 napon belül. Feltéve, hogy nem nyújtott még be követelést, és elfogadja, hogy a későbbiekben erre már nem jogosult, a Biztosító visszatéríti önnek a már kifizetett biztosítási díjat. Az ön és a Biztosító közötti szerződés érvénytelenné válik, azaz olyan, mintha nem is létezett volna. A Biztosító biztosítja önnek a biztosítási kötvényben leírt szolgáltatásokat és támogatásokat a Biztosítási futamidő alatt a Földrajzi térségen belül, a Biztosítási kötvény által tartalmazott fedezeti keretek és egyéb feltételek mellett, valamint a leírt kizárásokkal, a kiválasztott fedezeti szintnek megfelelő biztosítási díj befizetése után. Erre a biztosítási kötvényre Anglia és Wales törvényei alkalmazandók. Aláírva a LAMP Insurance Company Limited helyett és nevében 5

6 Hogyan működik a MediHelp SzuperiorTerv Ez a biztosítási kötvény bemutatja a rendelkezésre álló szolgáltatásokat, de az egyes Biztosított Személyek számára nyújtott fedezet a kiválasztott Alapprogrammal lesz összhangban a Biztosított személy számára kiállított Tagsági igazolvány értelmében, valamint a jelen Biztosítási kötvény részét képező Szolgáltatási jegyzékkel összhangban. A kiválasztott fedezeti tervben és a Szolgáltatási jegyzékben nem szereplő szolgáltatások nem érvényesek. A biztosítási díjat euróban kell kifizetni. A biztosítása csak azután lép érvénybe, ha a Biztosító jóváhagyta a jelentkező biztosítását, és mindaddig érvényes, amíg a jelentkező biztosítása a jelen biztosítási kötvényben meghatározott feltételekkel, rendelkezésekkel és kizárásokkal összhangban történik. Fontos megjegyzések EGÉSZSÉGÜGYI BIZTOSÍTÁSI FELTÉTELEK Teljes egészségügyi biztosítás (TEB): ebben az esetben a biztosítás (amely magában foglal egy Egészségügyi nyilatkozatot is) igénylésekor nyilatkozni kell az előzetes egészségi állapotról; ebből az állapotból közvetlenül vagy közvetetten adódó követeléseket a Biztosító nem téríti meg, kivéve ha ezeket írásban elfogadja. Egészségügyi előzményektől eltekintés (EEE): abban az esetben alkalmazandó, ha a Biztosított személy egy több mint 30 alkalmazottat magába foglaló Csoport vagy Vállalat tagja, és a Csoport vagy a Vállalat az EEE feltételek aláírását választotta. Ebben a tervben az előzetes egészségi állapottól (kivéve a Krónikus betegségeket) eltekintenek. Az 5.2. általános kizárások felfüggesztődnek. SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS A MEGHATÁROZOTT FÖLDRAJZI TÉRSÉGEN KÍVÜL Ha a Biztosított személy a számára kiállított Tagsági igazolványon meghatározott Földrajzi térségen kívül eső országokban utazik, a Biztosító csak a sürgősségi fekvőbeteg-ellátás költségeit fedezi. Ez a sürgősségi fedezet csak akkor érvényes, ha a Biztosított személy nem lépi túl utazása során a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott napok számát bármelyik Biztosítási futamidő alatt. Az igazolványon megjelölt Földrajzi térségen kívül a nem sürgősségi jellegű Kezelés költségeit nem álljuk. 6

7 Fogalomértelmezés A jelen biztosítási kötvényben (valamint mellékelt és a kötvény részét képező Tagsági igazolványban ÉS Szolgáltatási jegyzékben) megjelenő, alább félkövérrel szedett szavak és kifejezések jelentése az alábbiakban meghatározottként értendő. Baleset alatt erőszakos vagy külső eszközök által okozott hirtelen bekövetkező és előre nem látható testi sérülés értendő. Belépés dátuma alatt az a dátum értendő, amelytől először érvénybe lépett a biztosítás a Biztosított személy számára. Betegség alatt a Biztosított személy Orvos által megállapított megbetegedése, rosszulléte, egészségügyi rendellenessége vagy állapotában beállt változás. Betegszállítás alatt a legközelebbi megfelelő Kórházba vagy Kórházból való szállítás értendő. Biztosítás futamideje alatt a Tagsági igazolványban megjelölt Kezdődátumtól vagy Újrakötési dátumtól számított 12 egymást követő hónap értendő, amelyre a megfelelő biztosítási díjat befizették. Biztosítás tulajdonosa alatt az a cég értendő, amely a jelen Tervet előfizeti, illetve a megfelelő biztosítási díjat fizeti vagy átvállalja a fizetését a Biztosított személy(ek)től. Biztosítási keret alatt az alkalmazandó kezelési keret értendő (Biztosított eseményenként, biztosítási évenként vagy teljes élettartamra, adott esetben), a Szolgáltatási jegyzék szerint. Biztosító alatt a LAMP Insurance Company Limited és/vagy MediHelp értendő. Biztosított esemény alatt a Biztosítás futamideje alatt a Földrajzi térségen belül bekövetkező Baleset vagy Betegség értendő, amely feljogosítja a Biztosított személyt, hogy a jelen Biztosítás értelmében ellátásban részesüljön; a Sürgősségi ellátás céljából a Földrajzi térségen kívül bekövetkező Baleset vagy Betegség csak az alkalmazandó Biztosítási keretek között tekintendő Biztosított eseménynek. Biztosított személy alatt az a személy értendő (az Eltartottakkal együtt), aki a jelen Biztosítás értelmében ellátásra jogosult, aki a kitöltött Jelentkezési lapon vagy ebből következő értesítésben megnevezésre vagy bemutatásra kerül, akinek a nevében a megfelelő biztosítási díjat kifizették, és akit a Biztosító jóváhagyott biztosítottként. Egészségügyi költségek alatt a Biztosított eseményként bekövetkező Baleset vagy Betegség esetén történő Kezelés költségei értendők. Egészségügyi tanácsadó alatt az a gyakorló orvos értendő, akit a Biztosító tanácsadásra felkér a jelen Biztosításból eredő Követelésekkel kapcsolatban. 7

8 Előzetes egészségi állapot alatt az az ismert egészségi vagy pszichológiai állapot értendő, amelyben a Biztosított személy szenvedett, vagy amelyre a Biztosított személy orvosi Kezelést kapott (beleértve a gyógyszerek felírását), vagy amelynek tünetei a jelen Biztosítás első megkötését megelőző 24 hónapban jelentkeztek. Eltartott személy alatt értendő a Biztosított személy törvényes házastársa (illetve azonos vagy különböző nemű élettársa, aki a Biztosított esemény bekövetkeztekor a Biztosított személlyel élt folyamatosan több mint 6 hónapja), aki nincs törvényesen elválva a Biztosított személytől, és a Biztosított személy nőtlen/hajadon gyermekei (mostoha gyermekei, nevelt gyermekei vagy törvényesen fogadott gyermekei), akik a jelen Biztosítási kötvény megkötésekor vagy bármely ezt követő újrakötéskor 19 év alattiak (vagy 25 év alattiak, amennyiben bizonyítható, hogy a gyermek nappali tagozatos oktatásban részesül), és anyagilag a Biztosított személy támogatásától függnek. Fekvőbeteg alatt a Kórházban nyújtott kezelési mód értendő, amikor a Biztosított személyt beutalják, és egészségügyi szükségszerűségből elfoglal egy kórházi ágyat egy vagy több éjszakára, de nem több mint összesen 12 hónapra bármely Biztosított esemény esetén. Fekvőbeteg kórházi pénzbeli ellátás alatt az Általunk fizetett napi pénzbeli ellátás értendő, ha egy olyan Kórházban részesült Kezelésben, amelyet a választott terv fedez, ahol egy vagy több éjszakát töltött, és a Kórház nem támogatott semmilyen költséget. Fizioterápia alatt egy biztosított eseményt követően egészségi okok miatt az Orvos által javasolt és engedéllyel rendelkező Gyógytornász által nyújtott kezelés értendő. Földrajzi térség alatt a Tagsági igazolványban megjelölt Térség értendő (az 1. mellékletben szereplő jegyzék szerint), amelyre a megfelelő biztosítási díjat kifizették és a biztosítás alkalmazandó. Haza alatt az az ország értendő, amelynek útlevelével rendelkezik a Biztosított személy, vagy amely a Jelentkezési lapon megjelenik mint a Biztosított személy Hazája, a Tagsági igazolvány bejegyzése szerint. Amennyiben a biztosítás egy családra vonatkozik, akkor a Haza az egyetlen ország, amelyet megjelölnek a Jelentkezési lapon, és amely bejegyzésre kerül a Tagsági igazolványba. Járóbeteg kezelés alatt az Orvos által a Biztosított személynek kiírt olyan Kezelés értendő, amikor orvosilag nem indokolt a Biztosított személy kórházi vagy más egészségügyi intézménybe való beutalása fekvőbetegként vagy nappali ellátásra. Kezdődátum alatt az a dátum értendő, amelytől a jelen Biztosítás érvénybe lép, a Tagsági igazolványban meghatározottak szerint. Kezelés alatt az orvosilag indokolt műtéti beavatkozás vagy orvosi eljárás értendő, amely egy Sérülés vagy Betegség gyógyításához vagy egy krónikus állapot tüneteinek enyhítéséhez szükséges. Kórház alatt egy bennlakó orvos által nyújtott állandó felügyeletű intézmény értendő, amely törvényes engedéllyel rendelkezik a székhelye szerinti országban, mint egészségügyi vagy sebészeti gyógyintézmény. 8

9 Követelés alatt a jelen Biztosítási kötvény értelmében fizetendő juttatások kérése értendő. Krónikus alatt olyan Betegség vagy Sérülés értendő, amelyre érvényes egy vagy több az alábbi jellemzők közül: Nincs elfogadott gyógymódja Meghatározatlan ideig tart Kiújuló vagy vélhetőleg ki fog újulni Állandó jellegű Palliatív kezelést igényel Hosszú távú megfigyelést, vizsgálatokat, ellenőrzéseket, teszteket igényel Rehabilitációs kezelést vagy különleges felkészítést igényel az elviselése. Nappali ellátás alatt olyan kórházi kezelés értendő, amikor a Biztosított személyt beutalják, de az éjszakai otttartózkodás orvosi szempontból nem indokolt. Orvos alatt az a jogilag érvényes engedéllyel rendelkező gyakorló orvos, aki jogilag elismert abban az országban, ahol a Biztosítás által fedezett Kezelést nyújtják, és aki az adott Kezelés alkalmazásakor az engedélyének és szakképzésének megfelelően gyakorolja szakmáját. Orvosilag indokolt alatt olyan szolgáltatások értendők, amelyek nem kényelmi szempontból, hanem a Betegség vagy Baleset bekövetkeztekor a kórmeghatározás vagy kezelés céljából indokoltak a tünetekkel és kórjelenségekkel összhangban, orvosilag megfelelőnek ítélt időtartamig. Otthon alatt a Biztosított személy elsődleges és/vagy másodlagos lakóhelye értendő a Tartózkodási országban vagy országokban, a Jelentkezési lapon megadottak és a Tagsági igazolvány tanúsága szerint. Önrész alatt az a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott összeg értendő, amelyet a Biztosított személynek ki kell fizetnie bármely a jelen Biztosítás értelmében fizetendő juttatás kifizetése előtt. Palliatív alatt olyan Kezelés értendő, amelynek elsődleges célja a tünetek átmeneti enyhítése inkább mintsem a tüneteket okozó Betegség vagy Sérülés gyógyítása. Rehabilitáció alatt a Sérülésből vagy Betegségből való felépülést elősegítő Kezelés értendő, a normálishoz a lehető legközelebb álló maximális önellátási képesség, fizikai állapot és funkcionalitás visszanyerése. Sérülés alatt Baleset során bekövetkezett testi sérülés vagy ártalom értendő. Sürgősségi ellátás alatt az a kezelés értendő, amelyre a közvetlen életveszélyt jelentő és azonnali orvosi beavatkozást igénylő Betegség kialakulásától vagy Baleset bekövetkeztétől számított 24 órán belül kerül sor. 9

10 Sürgősségi fogászati kezelés alatt egy Baleset során a szájüreget érintő hatás következményeként szükséges Kezelés értendő, amelyre a Baleset időpontja után maximum 48 órán belül kerül sor, és célja a saját fogak balesetben történő elvesztése vagy sérülése miatt okozott fájdalom enyhítése. Sürgősségi járóbeteg ellátás alatt a Véletlen sérülés vagy Hirtelen betegség miatt szükséges Kezelés értendő, amelyre a Sérülés bekövetkeztétől vagy a Betegség kialakulásától számított 48 órán belül sor kerül, és nem igényel kórházi beutalást fekvőbetegként vagy nappali ellátásra. Sürgősségi orvosi szállítás és evakuálás alatt a Biztosító 24 órás Segítségnyújtó központja által jóváhagyott sürgősségi szállítás, valamint a szállítás ideje alatt biztosított egészségügyi ellátás értendő, amely során a súlyos egészségi állapotban lévő Biztosított személyt a legközelebbi alkalmas Kórházba szállítják, ahol rendelkezésre áll a megfelelő gondozás és felszerelés, amely nem feltétlenül a Biztosított személy Tartózkodási országában található. Szervátültetés alatt a vese, szív, szív-tüdő, máj, hasnyálmirigy átültetését célzó orvosi Kezelés értendő, és NEM foglalja magába a műszív beültetését. Szolgáltatási jegyzék alatt a jelen Biztosításhoz mellékelt és ennek részét képező dokumentum értendő, amelyben többek között szerepelnek az Alapprogram keretében nyújtott ellátások, valamint az ellátásokért fizetendő maximális összegek. Szövetátültetés alatt a csontvelő-átültetést, valamint a szaruhártya-átültetést célzó orvosi Kezelések értendők. Tagsági igazolvány alatt a jelen Biztosításhoz mellékelt és ennek részét képező dokumentum értendő, amely többek között tartalmazza a Biztosítás tulajdonosát, a Biztosított személy, a Földrajzi térséget, a Biztosítás futamidejét, a Programot és egyéb Opcionális Kiterjesztéseket, valamint a Biztosításra érvényes egyéb különleges rendelkezéseket. Tartózkodási ország alatt az az ország vagy országok értendők, ahol a Biztosított személy elsődleges és/vagy másodlagos tartózkodási helye van, a Jelentkezési űrlap szerint és a Tagsági igazolványban meghatározottak szerint. Terhességi komplikációk alatt a szülés utáni vérzés, le nem váló placenta, orvosilag indokolt császármetszés, méhen kívüli terhesség, halva szülés értendők. Többlet alatt az a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott összeg értendő, amelyet a Biztosított személynek ki kell fizetnie minden egyes Kezelés tekintetében, mielőtt a jelen Biztosítás által fedezett Követelések kifizetésére sor kerülne. Újrakötés dátuma alatt a Kezdődátum egyes évfordulói értendők. Választott ország alatt a Tagsági igazolványban meghatározott Földrajzi térséghez tartozó ország értendő, amelyet a Biztosított személy a Jelentkezési lapon megjelölt, mint az az ország, ahol sor kerül a fedezett egészségügyi kezelések részét képező Jelentős beavatkozásokra, azaz mint az a hely, amelyet a Biztosított személy kiválasztott a Jelentős beavatkozások helyeként egy Követelés esetén. 10

11 Védőoltások és erősítések alatt az immunizáláshoz szükséges gyógyszerek és erősítők értendők, amelyek kötelezőek a Biztosított személy Tartózkodási országában vagy más hasonló, Általunk jóváhagyott gyógyszer. Vényköteles (receptköteles) gyógyszerek és kötszerek alatt azok az orvosságok értendők, amelyeknek értékesítése és használata jogilag egy orvos által írt recepthez kötött. 11

12 Medihelp Szuperior Terv Ellátások és szolgáltatások Az egyes Szakaszok által tartalmazott Kizárások, valamint az 4. és 5. szakasz Általános feltételei és kizárásai által meghatározott megfelelő biztosítási díj kifizetése után, a Biztosító intézkedi és/vagy megtéríti a jelen Biztosításban szereplő ellátásokat és szolgáltatásokat az adott Földrajzi térségen belül bekövetkezett Biztosítási esemény következtében szükséges Kezeléshez. A Biztosító megtéríti az indokolt, szükségszerű és szokásos költségeket minden Biztosított személyre az egyes Biztosítási futamidők alatt a Biztosítási keretek között. A Biztosítónak a Biztosított személyekkel szembeni követelésteljesítési kötelezettsége azonnal megszűnik a jelen Biztosításból való törlés dátumán vagy a Biztosítás lejártakor. Az ellátás költsége a Biztosított személy nevében fizetendő a jelen Biztosítás által fedezett orvosi Kezelést, szolgáltatást nyújtó engedélyezett szolgáltatóknak, vagy a Biztosító saját belátása szerint visszatérítendő a Biztosított személynek. Az ellátás kifizetését az Általunk kinevezett Követeléskezelők intézik, akik az orvosi Követelések kezelésére szakosodtak. 12

13 ALAPPROGRAM 1. SZAKASZ Egészségügyi és kórházi ellátás Betegszállítás A Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosítási keretek között a Biztosított személy szállítását a legközelebbi alkalmas kórházba a rendelkezésre álló legmegfelelőbb eszközzel, beleértve országúti/terepjáró mentőkocsis, vasúti, helikopterrel vagy repülőgéppel történő szállítást orvosi kísérettel, amennyiben a Biztosító Egészségügyi tanácsadója ezt Orvosilag indokoltnak véli Kórházi ellátás költségei A Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosított személy kórházi fekvőbeteg vagy nappali ellátását, valamint az Egészségügyi tanácsadója által javasolt és/vagy jóváhagyott alábbi egészségügyi költségeket és szolgáltatásokat: Egyágyas kórteremben való elhelyezést, étkezést, összes kórházi egészségügyi felszerelést, a fekvőbetegnek vagy nappali ellátásra felvett betegnek az Orvos által előírt orvosi Kezeléseket és szolgáltatásokat, beleértve a Sebész, Altatóorvos, Orvos díjait, a konzultációs díjai és a diagnosztikai vizsgálatok (beleértve CT, MRI és PET felvételek) díjait, az ésszerű, szükséges és szokásos műtéti eszközök és protézisek költségeit, Fizioterápiát és az Előírt gyógyszereket. Intenzív osztályon való elhelyezést, ha ez orvosilag indokolt. Ha a Biztosított személy olyan 16 év alatti gyermek, akinek a kórházi beutalása szükséges, az ellátás magában foglalja az egyik szülő szükségszerű éjszakai elhelyezését ugyanabban a Kórházban, illetve ha ez az elhelyezés nem lehetséges, akkor egy közeli hotelben biztosítunk szobát reggelivel. Nappali ellátással végrehajtott olyan műtét, amelyre régen fekvőbeteg ellátással került sor. A Biztosított személy kórházi fekvőbeteg ellátásból való elbocsátását közvetlenül követő 3 hónapban a kórházi Utókezeléseket, amelyeket Járóbetegként írnak elő számára, feltéve hogy a Biztosított személy a kezelőorvos vagy szakorvos felügyelete alatt marad vagy az adott kezelést az Orvos írta elő, és amely közvetlen következménye annak a Balesetnek vagy Betegségnek, amely a Biztosított személy kórházi ápolását indokolta. Amennyiben az Egészségügyi tanácsadója szükségesnek ítéli, a Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között a mankók, járókeretek, kerekes székek és alapvető ortopédiai pótló eszközök megvásárlását vagy bérlését. Az elmebaj, a pszichiátriai vagy pszichológia rendellenességek kezelését, csak fekvőbeteg ellátás esetén maximum 45 napig összesen az egyes Biztosítási futamidők alatt. AZ SZAKASZRA VONATKOZÓ KÜLÖNLEGES FELTÉTELEK 13

14 Abban az esetben, ha az Egészségügyi tanácsadója indokolatlannak ítéli meg a tartózkodási idő hosszát vagy a kórházi díjakat, a Biztosító fenntartja a jogot, hogy korlátozza a kifizetést az Egészségügyi tanácsadó által szokásosnak, indokoltnak és hasznosnak ítélt költségek összegére. A Földrajzi térségen kívül végzett diagnosztikai vizsgálatok költségét ig térítjük Krónikus betegségek Diagnosztizálás Egy krónikus betegség heveny súlyosbodásának első diagnosztizálását fedezzük a jelen biztosítás szakaszában leírt feltételekkel és megszorításokkal, a teljes felépülésig vagy az előző egészségi állapot visszanyeréséig. Folyamatos ellátás Attól az időponttól kezdve, amikor a Biztosító orvosai "krónikusnak" (lásd a krónikus fogalom értelmezését) ítélnek egy balesetet/sérülést vagy betegséget, a krónikus állapot teljes ellátása és az összes abból következő ellátás a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott maximális ellátásra korlátozódik minden egyes krónikus betegségre, az egyes Biztosítási futamidők alatt az összes szükséges és indokolt kezelési költség tekintetében. AZ SZAKASZRA VONATKOZÓ KIZÁRÁSOK - Olyan krónikus betegségek kezelése, amelyek fennálltak már a Biztosított személy által megkötött Biztosítás Belépési dátuma előtt Daganatos betegségek kezelése A Biztosító megtéríti a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott összeget mind Fekvőbeteg, mind pedig Járóbeteg ellátásra a daganatos betegségek minden stádiumában, beleértve a gyógyítást és a palliatív ellátást. Ez magában foglalja: szakellátás és -vizsgálat díjai diagnosztikai vizsgálatok és tesztek, műtét (beleértve a rekonstrukciós műtéteket) sugárkezelés/kemoterápia hospice és palliatív ellátás kórházi kiadásokat, amennyiben a kezelés és az elhelyezés ingyenes daganatos betegségek kezeléséhez szükséges gyógyszerek. A térítés felhasználható egyéni gyógyszerek beszerzésére, feltéve hogy az adott gyógyszert szakorvos írta fel és a Országos Egészségügyi és Klinikai Intézet (NICE) vagy ezzel egyenértékű intézmény engedélyezte a gyógyszer használatát az országban, ahol a Biztosító jóváhagyja a Kezelést. A fent említett szervezetek által (vagy ahol nincs ezzel egyenértékű intézmény) nem engedélyezett kezelés tekintetbe vehető akkor, ha hitelt érdemlő tudományos bizonyíték alátámasztja használatát és a Biztosító Egészségügyi tanácsadója jóváhagyta a használatát. 14

15 Szerv- és szövetátültetés A Biztosító megtéríti a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott összeget a szerv- és szövet-átültetési kezelésekre (a meghatározás szerint). AZ SZAKASZRA VONATKOZÓ KIZÁRÁS - A (meghatározásnak megfelelő) donor szerv vagy szövet lokalizálásához szükséges költségek vagy bármely más költség, amely a szerv vagy szövet donortól történő eltávolításával, szállításával kapcsolatosak, valamint minden kapcsolt adminisztrációs kiadás. Bármely más költség, amely a Szerv- és szövetátültetés fogalommeghatározott szervek és szövetek között nem szereplőkkel kapcsolatos Fekvőbeteg kórházi pénzbeli ellátás A Biztosító megtéríti a Fekvőbeteg kórházi pénzbeli ellátást a Szolgáltatási jegyzékben megjelölt napig bármely Biztosítási futamidő alatt akkor, ha a Kezelés ingyenes Rehabilitációs kezelés A Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között a Kórházi tartózkodás ideje alatt kapott Kezeléseket vagy a Rehabilitációs központi tartózkodást a Kórházból való elbocsátást követően egy Biztosított esemény után. A Biztosító előzetes jóváhagyása szükséges minden ilyen jellegű Követelés esetén a jelen Biztosítás 6. szakaszával összhangban, illetve a Rehabilitációs kezelésnek el kell kezdődnie a Kórházból való elbocsátást követő 28 napon belül Otthoni ápolás A jelen Szakasz értelmében benyújtott, Járóbeteg kezelésre vonatkozó érvényes Követelés után és kórházi elbocsátást követően a Biztosító megtéríti a Biztosítási Összeghatárok Táblázatban szereplő limit erejéig az engedéllyel rendelkező szakápolót, aki biztosíthatja a szükséges egészségügyi szolgáltatásokat a Biztosított személy otthonában, ha ezt az Orvos előírja és közvetlenül kapcsolódik a Kezeléshez Terhesgondozás A Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között a megszokott terhesgondozást és a Terhességi komplikációk esetén az ellátást, amennyiben a szülés várható dátuma legalább 12 hónappal a jelen Biztosítás Belépési dátuma után van. A megszokott terhesgondozást illetően a Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között minden egyes terhességre összesen (az Egészségügyi tanácsadója által megállapított általános, indokolt és szokásos esetben) az alábbiakat: Terhesség alatt és után Orvos által végzett vizsgálatok; Természetes szülés összes költsége. Otthonszülés Az egyes újszülöttekre vonatkozó keret a szülés utáni 21 napra korlátozódik (feltéve hogy a Biztosított személy várható szülésének dátuma és a Biztosítás kezdődátuma között legalább 12 hónap van) bejelentés nélkül. 15

16 AZ SZAKASZRA VONATKOZÓ KIZÁRÁSOK 1. Terhességmegszakítás, kivéve vetélés, méhen kívüli terhesség vagy halva szülés esetén. 2. Választott császármetszéssel történő szülés, amelyet a Biztosító Egészségügyi tanácsadója nem hagyott jóvá, mint orvosilag indokoltat és az ilyen szülést követő orvosi Kezelés. 3. Szülésfelkészítőkkel és bábával kapcsolatos költségek, ha nem közvetlenül kapcsolódnak a szüléshez. 4. Tervezett otthonszülés közben vagy következtében fellépő esetleges komplikációk. 5. A terhes nő Kórházba szállítása természetes szülés levezetése érdekében, kivéve ha a Biztosító Egészségügyi tanácsadója az orvosi komplikációk miatt ezt szükségesnek tartja. 2. SZAKASZ. Járóbeteg ellátás térítése Járóbeteg ellátás térítése A Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között az általa elfogadott Orvosilag indokolt költségeket a Járóbeteg ellátási szolgáltatásokra, beleértve: Orvosi vizsgálatok díjai, előírt gyógyszerek és kötszerek Szakellátás és -vizsgálat díjai Diagnosztikai vizsgálat, szűrések, képalkotó eljárásokkal végzett vizsgálatok Fekvőbeteg ellátást igénylő Baleset következtében szükséges sürgősségi fogászati kezelések A Pszichiátriai kezeléseket a Szolgáltatási jegyzékben meghatározott összegben. A Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosítási keretek között a Sürgősségi járóbeteg ellátást, amelyre Véletlen sérülés vagy Hirtelen betegség miatt egy Sürgősségi/Baleseti osztályon kerül sor a Balesetet vagy a Betegség kialakulását követő 48 órában Fizioterápiás kezelések költségei A Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között az általa elfogadott Orvosilag indokolt költségeket az alábbi Járóbeteg fizioterápiás szolgáltatásokra: Baleset által okozott hát- és nyakfájás esetén és Lágy szövetek sérülésének kezelése, ha fizikai bizonyítéka van az ilyen jellegű károsodásnak vagy sérülésnek Rehabilitációs ortopédiás kezelések a csontok és ízületek műtéteit követően; Rehabilitációs neurológiás kezelések sclerosis multiplex, sztrók, fejsérülés vagy egyéb agyi megbetegedések esetén; Kardiológiai rehabilitációs kezelés szívműtétet vagy szívrohamot követően. A SZAKASZRA VONATKOZÓ KIZÁRÁS Az alábbi követelések, kivéve ha fizikai bizonyítéka van a károsodásnak vagy sérülésnek; Több mint 6 kezelési periódus, kivéve ha a kezelési tervet a Biztosító jóváhagyta 16

17 Preventív szűrések és védőoltások A Biztosító megtéríti a Biztosítási keretek között a Biztosított személy kivizsgálásának költségeit (tekintettel az adott személy korára), hogy megállapíthassa az esetleges betegségeket vagy rendellenességeket; ezek magukba foglalják (a teljesség igénye nélkül): Vitális jelek, beleértve vérnyomás, koleszterin, pulzus, légzés, hőmérséklet vizsgálata; Szív- és érrendszer, valamint az idegrendszer vizsgálata; Mellrák/petefészekrák/végbélrák/prosztatarák szűrés; Immunizáció és erősítők, illetve utazáshoz orvosilag indokolt gyógyszerek; és Egészséges gyerek ajánlott kivizsgálása beleértve a Védőoltásokat a születés szerinti ország illetékes Egészségügyi Hatóságának ajánlása alapján. A SZAKASZRA VONATKOZÓ KÜLÖNLEGES FELTÉTELEK 1. Az ellátás csak a Biztosított személy Tartózkodási országában érvényes. 2. A térítés csak akkor fizetendő, ha teljesen kitöltötték Követelésiűrlapot, és mellékelték az igazoló számlákat, az orvosi eredményeket és a vizsgálati beszámolókat. 3. SZAKASZ Orvosi szállítás biztosítása Sürgősségi orvosi szállítás és evakuálás Ha a Biztosítási futamidő alatt egy Biztosított esemény akár a Tartózkodási országon belül, akár kívül következik be, a Biztosító Egészségügyi tanácsadójának megítélése szerint szükséges a Biztosított személy sürgősségi orvosi szállítása vagy evakuálása: A Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosított személynek a legközelebbi megfelelő és alkalmas Kórházba való orvosi szállításának összes szükséges költségét, Függetlenül attól, hogy ez egy másik országban található, mint ahol a Biztosított esemény bekövetkezett. Ha a Biztosított személy Kórházi fekvőbeteg kezelésben részesült a Biztosított esemény következményeként, a Biztosító megtéríti, intézkedhet a Biztosított személy átszállításáról egy jobban felszerelt vagy az állapota kezeléséhez jobb szakképesítéssel rendelkező kórházba. Amennyiben a Biztosító Egészségügyi tanácsadója úgy ítéli meg, hogy a Biztosított személy érdekeit szolgálja a Sürgősségi orvosi szállítás vagy evakuálás a Földrajzi térségen kívüli országba, akkor a Biztosító vállalja az Egészségügyi tanácsadója által az adott országban jóváhagyott Kezelés összes költségének térítését. A szállításhoz a helyben rendelkezésre álló legmegfelelőbb eszközt vesszük igénybe. Légi szállítás esetén a Biztosító menetrend szerinti vagy charter járatot biztosít, vagy ha ez orvosilag indokolt az Egészségügyi tanácsadója véleménye szerint külön bérelt mentőrepülőt biztosít. Ha a Biztosított személy repülővel utazott, akkor a Biztosító a szállítást ugyanazon az osztályon biztosítja, amelyre eredetileg a jegye szólt (kivéve ha az egészségi állapot másként követeli), ha pedig nem, a légi szállítást a turistaosztályon biztosítja (kivéve ha az egészségi állapot másként követeli). 17

18 Ha a Biztosító Egészségügyi tanácsadója szükségesnek ítéli, a Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosított személyt kísérő ápoló személyzet költségeit. A Biztosító intézkedik és megtéríti a szállítás során a Biztosított személyt kísérő másik személy indokolt utazási költségeit, legyen az a Biztosított esemény bekövetkeztekor a Biztosított személlyel utazó rokon vagy barát; ezenkívül a Biztosító megtéríti ennek a személynek az éjszakai elhelyezését, hogy a Biztosított személy közelében maradhasson ez utóbbi kórházi beutalása során, mindezt 75 -ig éjszakánként összesen 10 éjszakára. Max. 3 napon belül az után, hogy a Biztosító Egészségügyi tanácsadója nyilatkozik arról, hogy a Biztosított személy az átszállítás után utazásra képes, a Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosított személy legközelebbi Lakóhelyéhez (vagy a legközelebbi Kórházba) való visszatérésének költségeit a fent említett közlekedési eszközzel ugyanazon az osztályon. A Biztosított személy elhalálozása esetén a Biztosító megtéríti a Biztosított személy földi maradványainak előkészítését és hazaszállítását (légi úton) az országból, ahol az elhalálozás bekövetkezett a hazai vagy tartózkodási országbeli temetkezési helyig. A Biztosító megtesz a nemzetközi szabályozások által előírt minden szükséges intézkedést, és 200 -ig hozzájárul a koporsó költségeihez. Ha a Biztosító Egészségügyi tanácsadó szükségesnek ítéli, a Biztosító intézkedik és megtéríti a Biztosított személyt kísérő ápoló személyzet költségeit. Hasonlóképpen a Biztosító intézkedik és megtéríti az utazáskísérő személy indokolt utazási költségeit a legközelebbi Tartózkodási helyhez való visszatérés érdekében. A SZAKASZRA VONATKOZÓ KÜLÖNLEGES FELTÉTELEK 1. Az Egészségügyi tanácsadó véleménye végleges, és a Biztosítónak jogában áll visszautasítani minden olyan követelést, amely véleménye szerint összeférhetetlen a Biztosított személy egészségi állapotával és biztonságával. 2. A Biztosító Egészségügyi tanácsadója meghatározza a megfelelő időpontban és alkalmasság esetén igénybe veendő orvosi csoportot és erőforrásokat, hogy biztosítsa a Biztosított személy biztonságát a Sürgősségi orvosi szállítás vagy evakuálás során. 3. Ha a Biztosított személy elutasítja a segítségnyújtási eljárást, akkor a Biztosító kérheti a mentesítést a jelen Szakasz kötelezettségei alól. A SZAKASZRA VONATKOZÓ KIZÁRÁS - Ugyanazon Biztosított eseményből következő olyan pótlólagos szállítási költségek, amelyek azután keletkeznek, hogy a Biztosító visszaszállította a Biztosított személyt a Tartózkodási helyére. 4. SZAKASZ - A teljes biztosításra alkalmazandó Általános feltételek Az alábbi feltételek a Biztosítás teljes egészére érvényesek: 4.1. A Biztosított személynek be kell jelentenie a Biztosító számára minden tényállást, amely vélhetően befolyásolhatja a Biztosítást ennek elmulasztása hátrányosan befolyásolhatja a Követeléseket. Amennyiben 18

19 kétség merül fel egy tényállást illetően, be kell azt jelenteni; a Biztosított személy Orvosa által benyújtott közlések és/vagy jelentések a Biztosított személy által és nevében benyújtottnak tekintendők, és hasonlóképpen kötelezőnek tekintendők. Amennyiben a Biztosított személy jelentkezéséta Biztosító elfogadta a jelen Biztosításra a Teljes Egészségügyi Biztosítási feltételek mellett, önnek nyilatkoznia kellett a Jelentkezési lapon az Előzetes egészségi állapotáról (a meghatározás értelmében). Az Előzetes egészségi állapot, amelyről a Biztosított személy nyilatkozott, a Tagsági igazolványban vagy a jelen Biztosításban jóváhagyott kifejezésekkel, feltételekkel, kizárásokkal és/vagy megszorításokkal kezelendő A Biztosított személynek azonnal tájékoztatnia kell a Biztosítót a Jelentkezési lapon megadott adatokban bekövetkezett változásról, különös tekintettel a Biztosított személy címére vagy Tartózkodási országára, gyermek szülésére vagy örökbefogadására, vagy bármely más változásra a Biztosított személy Eltartottjaival kapcsolatban. Az újszülötteket fel lehet venni a Biztosításra a születés dátumától, feltéve hogy erről 14 napon belül értesítik a Biztosítót és az anyára szülés esetén érvényes a biztosítás, ellenkező esetben a felvétel az értesítés dátumától lép érvénybe A jelen Biztosítás feltételeinek teljes elfogadása szükséges bármilyen jellegű Követelés megtérítése előtt Minden esetben a Biztosítónak egy kitöltött Követelési űrlapot kell benyújtani a Biztosított eseménytől számított 60 napon belül a kiadásokat alátámasztó eredeti dokumentumokkal, számlákkal és beszámolókkal A Biztosított személynek meg kell tennie minden ésszerű lépést a Követelés mértékének csökkentése érdekében. A Biztosított személynek úgy kell viselkednie, mint aki nem biztosított A jelen Biztosítás rendelkezései által előírt ellátások és szolgáltatások a helyi rendelkezésre állástól, a nemzeti és nemzetközi szabályozástól, törvényektől és engedélyektől függnek A Biztosító jogosult a Biztosított személy jogainak képviseletére egy Követelés védelme vagy rendezése érdekében, illetve eljárhat a Biztosított személy nevében a saját érdeke védelmében egy harmadik féllel szemben, és ilyen esetben a Biztosító kizárólagos hatáskörrel rendelkezik A Biztosító bármikor megtérítheti a Biztosított személynek a Biztosítás által fedezett teljes összeg, amelyet követően a Biztosítót semmilyen további felelősség nem terheli Ha egy másik biztosító társaság vagy állami program megtéríti a Biztosított személy Követelésének egy részét, a Biztosított személy köteles továbbítani a Biztosítónak az eredeti számlát, amelyen szerepel a biztosító vagy a program által kifizetett összeg Ha a Biztosító elismeri a felelősséget, a jelen Biztosítás értelmezésével vagy az ebből eredő jogokkal vagy kötelezettségekkel kapcsolatos jogvitákat a mindenkori törvénykezés rendelkezései szerint kell a Választottbírósági eljárás tárgyává tenni. Ha egy jogvitát a Választottbíróság elé terjesztenek a jelen rendelkezés értelmében, a Biztosított személy nem gyakorolhatja jogait a Biztosítóval szemben a döntés kihirdetéséig Ha a Biztosítás tulajdonosa vagy a Biztosított személy tisztességtelen eszközöket vagy módszereket alkalmaz, hogy hasznot húzzon a Biztosításból, a Biztosítás / az adott Biztosított személyre vonatkozó fedezet érvénytelenné válik, és a kifizetett biztosítási díj elvesztődik. Az ily módon kifizetett ellátás költségeinek azonnali visszatérítését követeljük. 19

20 4.12. A Biztosító nem vonhatja vissza a jelen Biztosítást a fedezett egészségügyi okok miatt, kivéve ha a Biztosító visszavonja az ilyen típusú biztosításokat a Biztosított személy Tartózkodási országában. Ebben az esetben a Biztosító köteles erről írásos tájékoztatást küldeni a Biztosítás tulajdonosának legalább 120 nappal a következő Újrakötési dátum előtt A Biztosítást tulajdonosa köteles azonnal értesíteni a Biztosítót az adott Biztosítási futamidő alatt a Tervből kilépő vagy a Tervhez csatlakozó Biztosított személyről. A Csatlakozókat és Kilépőket hozzáadják /törlik a Tervből az értesítés dátumától számítva vagy az értesítésben megjelölt későbbi dátumtól. A fent említett Biztosított személyekkel kapcsolatos esedékes vagy visszatérítendő biztosítási díjak a napokkal arányosan kell terhelni vagy hitelezni. A biztosítási díj nem fizetendő vissza, ha követelést nyújtottak be A Biztosítás tulajdonosa felbonthatja a biztosítást: - A Kezdő dátumot követő első hat hónap eltelte után, vagy - Bármely következő újrakötést követően. A felmondás az értesítés kézhezvételétől érvényes vagy az értesítésben megjelölt bármely későbbi dátumtól. Ha a felmondás dátumánál későbbi időpontig kifizették a biztosítási díjat és a Biztosítással szemben nem nyújtottak be egyetlen követelést sem, a Biztosítási futamidő még hátralevő részével arányosan visszatérítik a biztosítási díj 90%-át, visszatartva 10%-ot adminisztrációs költségekre. A biztosítási díj nem fizetendő vissza, ha követelést nyújtottak be A Biztosító visszautasíthatja a Biztosítás újrakötését, azonban: Ha a Biztosító írásban újrakötési ajánlatot tesz, és ha az újrakötési ajánlatra nem kap felmondási vagy újrakötés elutasítási írásos választ az Ajánlat bemutatásától számított 14 napon belül, a Biztosítást automatikusan újrakötik további 12 hónapra az ajánlott feltételekkel. A Biztosító megtesz mindent annak érdekében, hogy önt semmilyen kellemetlenség ne érje. A Biztosító tagságot vagy más megfelelő Biztosítást ajánl, amennyiben lehetséges, vagy Átruházhatja tagságát egy hónapon belül bármiféle új személyi megkötések vagy kizárások nélkül A jelen Biztosítás újrakötésekor a Biztosított személy Belépési dátumánál korábbi Előzetes egészségi állapot továbbra is kizárásra kerül vagy a Tagsági igazolványon vagy a jelen Biztosításban megjelölt különleges feltételek alkalmazandók ezekre a következő Biztosítási futamidő teljes idejére Amennyiben a Biztosító engedélyez egy Kezelést vagy a térítését, amelyről bebizonyosodik, hogy a Biztosított személy felelőssége, függetlenül attól, hogy kizárás, önrész vagy egyéb hatálya alá esik, a Biztosított személynek vissza kell térítenie a Biztosítónak a kifizetett vagy befektetett összegeket (vagy a megfelelő hányadát, adott esetben) A Biztosító kizárólag EURÓBAN fogadja el a biztosítási díj befizetését. A megadott ellátások EURÓBAN értendők. Ha nem fizeti ki a biztosítási díjat 30 napon belül, a biztosítását a Biztosító felfüggeszti és ez idő alatt nem fizet egyetlen követelést sem Amennyiben esedékes biztosítási díja van, a követelésből ellentételezhető a kifizetetlen összeg Elő-jóváhagyás feltételével a Biztosító hozzájárulhat ahhoz, hogy a Biztosított személy ellátásban részesüljön a Földrajzi térségen kívül, ha az adott Kezelés költségei indokoltak és szokásosak az országban, ahol a Kezelésben részesül, és alacsonyabbak, mint az indokolt és szokásos Kezelési költségek a Földrajzi térségen 20