Csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosításokhoz. díjmentes asszisztencia szolgáltatásokra vonatkozó szabályok

Átírás

1 Csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosításokhoz kapcsolódó díjmentes asszisztencia szolgáltatásokra vonatkozó szabályok Az NN Biztosító Zrt. a Csoportos biztosítási fedezeteihez visszavonásig, de legalább egy évre térítésmentesen asszisztencia szolgáltatásokat biztosít a Biztosítottak részére. Az ingyenesen elérhető asszisztencia szolgáltatások köre az éves biztosítási díjak függvénye. A Biztosítási szerződés megszűnésével az asszisztencia szolgáltatás elérhetősége is megszűnik. Az asszisztencia szolgáltatás igénybevételének a feltétele, hogy a Biztosított(ak), hozzájárulását adja ahhoz, hogy a megadott adatait az NN Biztosító Zrt. az Advance Medical Hungary Kft-nek átadja, tekintettel arra, hogy a meghatározott biztosítási titoknak minősülő adatok Biztosító által történő átadása a szolgáltatás nyújtásához elengedhetetlen. Az asszisztencia szolgáltatás igénybevétele érdekében kezelt adatokra vonatkozó szabályok az Asszisztencia Adatvédelmi tájékoztatóban kerültek meghatározásra, amelyeket a Biztosító bármikor egyoldalúan megváltoztathat, amennyiben arra jogszabály módosítás miatt szükség van. Amennyiben a Biztosított(ak) visszavonja a megadott hozzájárulást, az adott Biztosított a nyilatkozat beérkezését követő naptól nem jogosult igénybe venni az asszisztencia szolgáltatásokat. Az asszisztencia szolgáltatásokat az Advance Medical Hungary Kft. (Cg.: , székhely: 1085 Budapest, Baross u. 22., továbbiakban: Advance Medical) a vele szerződéses kapcsolatban álló szolgáltatási partnerei közreműködésével nyújtja. A Biztosító nem minden csoportos élet-, balesetés egészségbiztosításhoz nyújtja a jelen szabályzat szerinti asszisztencia szolgáltatásokat. Az, hogy az adott csoportos élet-, baleset- és egészségbiztosítás esetében az alábbiak közül melyik asszisztencia szolgáltatás vehető igénybe, a Termékismertető és előzetes díj- és szolgáltatási tájékoztatón kerül meghatározásra. 7/24 orvosi call center szolgáltatás Orvosi call center szolgáltatás alatt telefonon történő orvosi tanácsadást, illetve az egyéb szolgáltatási igény fogadására kijelölt kapcsolattartó központ működtetését értjük, melyet a Biztosított vagy vele egy háztartásban élő közeli Hozzátartozója az Advance Medical es telefonszáma felhívásával vehet igénybe. Az orvosi call center az év minden napján, napi 24 órában fogadja a hívásokat, melyek rögzítésre kerülnek. A call center az orvosi tanácsadás keretében a következőkről ad tájékoztatást: betegséggel, gyógykezeléssel, egészségmegőrzéssel kapcsolatos kérdésekről, gyógyszerek összetételéről, alkalmazhatóságáról, mellékhatásáról, helyettesíthetőségéről, áráról, orvosi, gyermekorvosi, fogorvosi ügyeletekről, ügyeletes gyógyszertárakról, egészségügyi intézmények elérhetőségéről. A telefonon nyújtott tájékoztatás tájékoztató jellegű, és nem pótolja a személyes orvosi vizsgálatot. A call center kapcsolattartó funkciója az alábbi további, esetleges baleseti asszisztencia szolgáltatások alapjául szolgál: baleseti járóbeteg szakellátás megszervezése balesti eredetű gyógytorna megszervezése képalkotó diagnosztikai vizsgálat megszervezése molekuláris diagnosztikai szolgáltatás megszervezése Biztosított vagy közeli Hozzátartozója felhívja az Advance Medical call centerét, ahol egy operátor vagy azonnal a gyakorló orvos válaszolja meg a hívást. Megtörténik a telefonáló azonosítása (név, születési dátum, munkahely, szükség esetén a jogosultság ellenőrzése a Biztosított neve és születési dátuma alapján). T&C_Assistance_AM_GR_201805_P oldal 1/5

2 Orvosi kérdés kapcsán az operátor a gyakorló orvos munkatársnak továbbítja a hívást, aki megválaszolja a telefonáló kérdéseit. Egyéb esetben az operátor rögzíti az igényét, elkezdi a kért szolgáltatások megszervezését, és tájékoztatja a Biztosítottat a folyamatról. Baleseti járóbeteg szakellátás megszervezése Ha a Biztosítottat olyan baleseti sérülés éri, amelynek orvosi ellátása járóbeteg szakellátás keretében megoldható, az Advance Medical segítséget nyújt abban, hogy megtalálja a szükségleteinek megfelelő egészségügyi szolgáltatót, ahol a szükséges baleseti járóbeteg szakellátás elérhető, és amennyiben szükséges, megszervezi a képalkotó diagnosztikai vizsgálatot. illetve Advance Medical vállalja az igényelt baleseti járóbeteg szakellátás megszervezését Budapesten az egészségügyi szolgáltató partnereinél. egészségügyi szolgáltatások díját minden esetben a Biztosított fizeti. A baleseti járóbeteg szakellátás megszervezésére csak Budapesten van lehetőség. A szolgáltatások megszervezése korlátlan alkalommal A baleseti járóbeteg szakellátás megszervezése az alábbi esetekre nem terjed ki: Ha a baleseti járóbeteg szakellátás iránti igény alapját képező baleset a kockázatviselés kezdete előtt következett be; Az azonnali ellátást igénylő sérülések ellátására; Az azonnali hasi ultrahang vizsgálatot szükségessé tevő sérülések ellátására; A sürgősségi fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményi hátteret igénylő sérülések ellátására; A fej-, és nyaksérülések, mellkasi és hasi szervek sérüléseinek ellátására; Az ín-, ideg-, vagy ütőér sérüléssel járó lágyrész sérülések ellátására; Égési sérülések ellátására; Kutyaharapás, egyéb, állatok okozta sérülés ellátására; Az olyan baleseti eredetű egészségkárosodásra, amelynek ellátása járóbeteg szakellátás keretében nem lehetséges. A Biztosított felhívja az Advance Medical orvosi call centerét a es telefonszámon, ahol a balesetet követő 24 órán belül bejelenti a szolgáltatás iránti igényét, melyre a nap 24 órájában van lehetősége. A baleseti járó beteg szakellátást nyújtó, az Advance Medicallal szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi szolgáltatók rendelési ideje ettől eltérő Az egészségügyi szolgáltató rendelési idejéről az orvosi call center ad tájékoztatást. Az igényelt baleseti járóbeteg szakellátás az igény bejelentésétől számított legkésőbb 24 órán belül megvalósul. A telefonhívás során megtörténik a telefonáló azonosítása, szükség esetén a jogosultság ellenőrzése név, születési dátum, kötvényszám vagy biztosított azonosító alapján. A szolgáltatás megszervezése előtt az Advance Medical vizsgálja a baleseti járóbeteg szolgáltatás iránti igény orvos-szakmai megalapozottságát, ehhez a baleset körülményeivel és a Biztosított egészségügyi állapotával kapcsolatos kérdéseket tesz föl. Amennyiben a kért szolgáltatás szükségessége orvosilag nem megalapozott és az igényt kiváltó esemény nem felel meg a jelen asszisztencia szolgáltatás szabályainak az Advance Medical az ellátás megszervezését megtagadhatja. Advance Medical tájékoztatja a Biztosítottat az ügyeletes kórház elérhetőségéről, és tájékoztatást ad a Biztosítottnak arról, hogy az igényelt szolgáltatást a saját költségén mely egészségügyi szolgáltatónál tudja igénybe venni. Az operátor rögzíti az igényt, amennyiben a Biztosított a szolgáltatásra jogosult tájékoztatja a Biztosítottat erről, valamint azon várható időpontról amikor a szolgáltatásra vonatkozóan pontos infor mációt tud adni. Megszervezi az ellátást. A megszervezett szakorvosi ellátás időpontjáról, helyszínéről, az ellátás Biztosított által fizetendő várható költségeiről telefonon tájékozatja a Biztosítottat, és az ellátás időpontját és helyszínét en is megerősíti. Advance Medical nem felel az egészségügyi szolgáltatók által végzett konkrét szakmai munkáért, illetve az egészségügyi szolgáltatók által a vizsgálatok során esetlegesen okozott károkért. Az egészségügyi ellátás során az egészségügyi szolgáltató által okozott bárminemű kárért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelősséggel. A Biztosított a számára megszervezett szolgál- T&C_Assistance_AM_GR_201805_P oldal 2/5

3 tatást legfeljebb egy alkalommal jogosult lemondani legalább 1 (egy) órával a vizsgálat tervezett időpontját megelőzően. Amennyiben a Biztosított igényli, az Advance Medical a lemondást követően ismételten megszervezi a kért vizsgálatot. A második lemondást követően Advance Medical jogosult megtagadni az ellátás meg szervezését Amennyiben a Biztosított a megszervezett ellátáson nem jelenik meg és nem is mondja le az ellátást legkésőbb az ellátást megelőző 1 órával, az Advance Medical jogosult az adott biztosítási évben megtagadni további ellátások megszervezését adott Biztosított vonatkozásában, kivéve, ha Biztosított igazolja, hogy a vizsgálat lemondására rajta kívül álló ok(ok)ból kifolyólag nem volt lehetősége. Balesti eredetű gyógytorna megszervezése Ha a Biztosítottnak balesetet követően valamely mozgásszervi bántalom kapcsán a gyógytornára van szüksége, az Advance Medical segítséget nyújt a Biztosítottnak abban, hogy megtalálja a szükségleteinek megfelelő egészségügyi szolgáltató partnerét, ahol a gyógytorna egyéni foglalkozások keretében megtanulható és elvégezhető, és a Biztosított kérésére azt meg is szervezi. egészségügyi szolgáltatások díját minden esetben a Biztosított fizeti. A szolgáltatás Magyarország területén érhető el. A szolgáltatás megszervezése korlátlan alkalommal A gyógytorna megszervezése munkanapokon reggel 8 és este 8 óra között történik. A Biztosított felhívja az Advance Medical call centerét a es telefonszámon, ahol bejelenti a szolgáltatás iránti igényét. Az operátor rögzíti az igényt, egyezteti a Biztosítottal az általa preferált helyszínt és időpontot, elkezdi a kért gyógytorna megszervezését, és tájékoztatja Biztosítottat a folyamatról. A szolgáltatás lebonyolítása előtt Advance Medical a gyógytorna szükségességét igazoló orvosi dokumentumok (szakorvosi ellátást igazoló ambuláns lap, kórházi zárójelentés, szakorvosi beutaló) bemutatását kérheti Biztosítottól. Amennyiben a gyógytorna szükségessége orvosilag nem megalapozott, Advance Medical a szolgáltatás meg szer vezését megtagadhatja. A szolgáltatás megszervezésének határideje öt (5) munkanap attól az időponttól kezdve, amikor a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges összes információ az Advance Medical rendelkezésére áll. A megszervezett gyógytorna kezelés időpontjáról és helyszínéről valamint az ellátás Biztosított által fizetendő várható költségéről telefonon tájékozatja a Biztosítottat, és az ellátás időpontját és helyszínét en is megerősíti. Advance Medical nem felel az egészségügyi szolgáltatók által végzett konkrét szakmai munkáért, illetve az egészségügyi szolgáltatók által az ellátások során esetlegesen okozott károkért. Az egészségügyi ellátás során az egészségügyi szolgáltató által okozott bárminemű kárért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelősséggel. A Biztosított a számára megszervezett szolgáltatást legfeljebb két alkalommal jogosult lemondani legalább 24 órával a tervezett időpontot megelőzően. Amennyiben a Biztosított igényli, az Advance Medical a lemondást követően ismételten megszervezi a kért gyógytornát. A harmadik lemondást követően Advance Medical jogosult megtagadni az ellátás megszervezését Amennyiben a Biztosított a megszervezett ellátáson nem jelenik meg és nem is mondja le az ellátást legkésőbb az ellátást megelőző 24 órával, az Advance Medical jogosult az adott biztosítási évben megtagadni tovább ellátások megszervezését adott Biztosított vonatkozásában, kivéve, ha Biztosított igazolja, hogy az ellátás lemondására rajta kívül álló ok(ok)ból kifolyólag nem volt lehetősége. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok megszervezése a C48 jelű Rosszindulatú daganatos betegségekre szóló és a C47 jelű 32 súlyos betegségre fedezetet nyújtó kiegészítő biztosításokhoz Ha a Biztosítottnak a biztosítás által fedezett, a szerződés kokázatviselésének kezdetéhez képest előzmény nélkül kialakult betegségek valamelyike kap- T&C_Assistance_AM_GR_201805_P oldal 3/5

4 csán CT-re, MRI-re, PET-CT-re, vagy endoszkópos vizsgálatra van szüksége, az Advance Medical segítséget nyújt abban a Biztosítottnak, hogy megtalálja a szükségleteinek megfelelő egészségügyi szolgáltatót, ahol az igényelt képalkotó diagnosztikai vizsgálat elérhető, illetve az Advance Medical vállalja az igényelt vizsgálat megszervezését. egészségügyi szolgáltatások díját minden esetben a Biztosított fizeti. A szolgáltatások megszervezése korlátlan alkalommal A képalkotó diagnosztika megszervezése munkanapokon reggel 8 és este 8 óra között történik. A Biztosított felhívja az Advance Medical orvosi call centerét a es telefonszámon, ahol a bejelenti a szolgáltatás iránti igényét. Az operátor rögzíti az igényt, egyezteti a Biztosítottal az által preferált helyszínt és időpontot, elkezdi a kért szakvizsgálat megszervezését, és tájékoztatja a Biztosítottat a folyamatról. Az Advance Medical vizsgálja az igény orvos-szakmai megalapozottságát. Ehhez elektronikus formában bekéri a szakvizsgálat szükségességét igazoló orvosi dokumentumokat (szakorvos ellátást igazoló ambuláns lapot, kórházi zárójelentést, szakorvosi beutalót vagy szakorvosi javaslatot) a Biztosítottól. Amennyiben a kért szakvizsgálat szükségessége orvosilag nem megalapozott, vagy ellenjavalt, Advance Medical a vizsgálat megszervezését megtagadhatja. A szolgáltatás megszervezésének határideje öt (5) munkanap attól az időponttól kezdve, amikor a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges összes dokumentum az Advance Medical rendelkezésére áll. A megszervezett vizsgálat időpontjáról, helyszínéről, az ellátás Biztosított által fizetendő várható költségeiről telefonon tájékozatja a Biztosítottat, és az ellátás időpontját és helyszínét en is megerősíti. Advance Medical nem felel az egészségügyi szolgáltatók által végzett konkrét szakmai mun káért, illetve az egészségügyi szolgáltatók által a vizsgálatok során esetlegesen okozott károkért. Az egészségügyi ellátás során az egészségügyi szolgáltató által okozott bárminemű kárért az egészségügyi szolgáltató tartozik felelősséggel. A Biztosított a számára megszervezett szolgáltatást legfeljebb két alkalommal jogosult lemondani legalább 24 órával a vizsgálat tervezett időpontját megelőzően. Amennyiben a Biztosított igényli, az Advance Medical a lemondást követően ismételten megszervezi a kért vizsgálatot. A második lemondást követően Advance Medical jogosult megtagadni az ellátás meg szervezését Amennyiben a Biztosított a megszervezett vizsgálaton nem jelenik meg és nem is mondja le a vizsgálatot legkésőbb a vizsgálatot megelőző 24 órával, az Advance Medical jogosult az első ilyen alkalom után az adott biztosítási évben megtagadni a további vizsgálatok megszervezését adott Biztosított vonatkozásában, kivéve, ha Biztosított igazolja, hogy a vizsgálat lemondására rajta kívül álló ok(ok)ból kifolyólag nem volt lehetősége. Molekuláris diagnosztikai szolgáltatás megszervezése a C48 jelű Rosszindulatú daganatos betegségekre szóló és a C47 jelű 32 súlyos betegségre fedezetet nyújtó kiegészítő biztosításokhoz Ha a Biztosítottnak a biztosítási időtartam alatt szakorvos által, vizsgálati leletekkel dokumentáltan daganatos megbetegedése van és e kapcsán molekuláris diagnosztikai vizsgálaton szeretne részt venni az Advance Medical vállalja a vizsgálat megszervezését. A szolgáltatás az információ szolgáltatását és az ellátás megszervezését öleli fel. A megszervezett vizsgálat költségét minden esetben a Biztosított viseli. A diagnosztikai vizsgálat megszervezése munkanapokon reggel 8 és este 8 óra között történik. A Biztosított felhívja az Advance Medical call centerét a es telefonszámon, ahol bejelenti a szolgáltatás iránti igényét. A szolgáltatás megszervezése előtt az Advance Medi cal, megvizsgálja a szolgáltatásra való jogosultságot. Az operator rögzíti az igényt, felhívja a Biztosított figyelmét, hogy a vizsgálat megszervezése előtt T&C_Assistance_AM_GR_201805_P oldal 4/5

5 egyeztessen kezelőorvosával és tájékoztatja a folyamatról. A Biztosítottnak lehetősége van szakorvosi véleményt kérni. Ehhez az Advance Medical orvosi leleteket kérhet be. A szakorvosi vélemény kérés teljesítésének határideje öt (5) munkanap a szükséges leletek rendelkezésre bocsátásának valamint a Biztosított kérdéseinek tisztázást követően. A szakorvosi véleményt az Advance Medical telefonos úton ismerteti a Biztosítottal. A molekuláris diagnosztikai vizsgálat megszervezésének határideje két (2) munkanap attól az időponttól kezdve, amikor a szolgáltatási igényt jelezte a Biztosított a Szolgáltató felé és nem kért külön szakorvosi véleményt. Külön szakorvosi vélemény kérése esetén a szolgáltatás megszervezésének határideje hét (7) munkanap. Advance Medical a megszervezett vizsgálat időpontjáról, helyszínéről, (az esetleges) kedvezmény mértékéről telefonon tájékoztatja a Biztosítottat, és az ellátás időpontját és helyszínét en írásban is meg erősíti. Amennyiben a molekuláris diagnosztikai szolgáltatónál történt konzultáció után a meghatározott vizsgálati panellal kapcsolatban további kérdése van a Biztosítottnak, lehetősége van az Advance Medical-nél szakorvosi véleményt kérni. A szakorvosi véleményt az Advance Medical telefonos úton ismerteti a Biztosítottal. Advance Medical nem felel a szolgáltatók által végzett konkrét szakmai munkáért, illetve a szolgáltató által a vizsgálatok során esetlegesen okozott károkért. A molekuláris diagnosztikai szolgáltatás során a szolgáltató által okozott bárminemű kárért a szolgáltató tartozik felelős séggel. A Biztosított a számára megszervezett molekuláris diagnosztikai szolgáltatást legfeljebb két alkalommal jogosult lemondani legalább 24 órával a vizsgálat tervezett időpontját megelőzően. Amennyiben a Biztosított igényli az Advance Medical a lemondást követően ismételten megszervezi a kért vizsgálatot. A harmadik lemondást követően az Advance Medical jogosult megtagadni a vizs gálat meg szer vezését. Amennyiben a Biztosított nem jelenik meg a megszervezett vizsgálaton és nem is mondja le a vizsgálatot legalább 24 órával korábban, az Advance Medical az első ilyen alkalom után megta gadhat ja további vizsgálatok megszerve zését, kivéve ha a Biztosított bizonyítja, hogy rajta kívül álló ok(ok)ból nem volt lehetősége a vizsgálatot lemondani. Budapest, május 25. T&C_Assistance_AM_GR_201805_P oldal 5/5