A csípôsebészet fejlôdése

Átírás

1 BEVEZETÔ A csípôsebészet fejlôdése Dr. Szabó István Phd., med. habil. A csípôízület sebészetének története a XVIII. századra vezethetô vissza, de a Lister-féle antisepsis során be ve ze tett technikák tették lehetôvé a post operatív fer tô zé sek csökkenését, és bátorították a sebészeket, hogy egyre komplexebb mûtéteket végezzenek a csípôízület körül. Amíg azonban a XX. század közepéig Sir John Charnley be nem vezette a clean air, aseptikus mû tô ket, mûtéteket (1964) a csípôízület sebészete tulajdonképpen a tuberkulózis megoldására koncentrálódott. Ké sôb biekben az antibiotikumok fejlôdésével és a várható élet tartam növekedésével egyre nagyobb igény ala kult ki két másik nagy csípôbetegség csoportnak a ke zelé sé re: a veleszületett csípôficam és az arthrosis megoldására. A mûtéti technikák a csípôízület körül hosszú fejlôdésen mentek keresztül, melyek egy része napjainkra már teljesen elavultak, fôleg a csípôízület arthroplasztika megjelenése után. Az elmúlt 5-10 évben a csípôízületi arthrosis és különbözô egyéb betegségek okainak megértésében hatalmas fejlôdés volt látható, mely a konzervatív és mûtéti megoldások lehetôségeinek számát megsokszorozta. Ehhez viszont szükséges a különbözô, felmerülô patológiáknál a korrekt diagnózis felállítása (labrumszakadás, dysplasia, impingement stb.), amely néha kifejezett nehézséget jelent a különbözô kevert de formitások révén. Fiatal betegeknél, akiknek a csípôízü let ben még súlyos degeneratív elváltozás nélküli, tüneteket okozó ilyen szerkezeti eltérések vannak, egyre nagyobb számban használja a világ a különbözô ízület megtartó mûtéteket. Céljuk rövid távon a funkció javítása, a teljes aktivitásához való visszatérés elôsegítése, míg hosszú távon az arthrosis kialakulásának megakadá lyo zása, vagy szignifikáns halasztása, illetve a csontállo mány megôrzése egy késôbbi protetikai beavatkozásra. A csípôízületi arthroplastica forradalmasította a csípôízü leti kopás kezelését. Bár kezdetben idôsebb és középkorú betegeknél kitûnô eredményt adott, már korán felismerésre került, hogy fiatalabb betegeknél (55 év alatt) jelentôs korlátai vannak. Ez további fejlesztést igényelt egyrészt a mûtéti technikában, másrészt a protézis anya gokban, mely mellett újraélesztette a csípôízület konzerváló, nem protetikai beavatkozásait. Amennyiben konzervatív sebészi beavatkozás már nem jön szóba, a protézis beültetés is napjainkban elfogadható meg oldás, még fiatal betegek esetében is, mivel az elmúlt évtizedben számos forradalmi fejlôdés volt ész lel hetô a csípô arthro plasztikai beavatkozásokban és pro té zisek minôségében, melyek azonban jelentôs költségnövekedést jelenthetnek egy-egy kórház számára. A kerámia, a fém a fémen hordozó felszínû, illetve felszínpótló protézisek megjelenése úgy tûnik lehetôséget biztosít egy pro te tizált csípôvel is magasabb szintû aktivitás végzésére, de természetesen ezen anyagoknak is megvan a maguk hátránya. Az anyagok fejlôdése mellett a sebészi technika javulása is szerepet játszik a jobb minôségû, gyorsabb rehabilitációt biztosító arthroplasztikai tevékenységhez fiatalok számára, mint pl. a szövetkímélô úgynevezett minimál invazív beavatkozások, melyek fôleg külföldön kiegészülnek a számítógép vezérelt protézis beültetéssel is. A csípôízület sebészi beavatkozásával kapcsolatos fejlôdést jól jelzi a számos nemzetközi szervezet megalakulása, melyek koncentrálják erre az ízületre spe cializálódott sebészeket, lehetôvé téve a fejlôdés felgyorsulását (European Hip Society, International Society for Hip Arthroscopy, American Association of Hip and Knee Surgeons.) Az utóbbi években észlelt fejlôdés követésére a Fizioterápia címû folyóirat jelen számában áttekintést kívánunk adni a csípôízület különbözô lágyrész és csontos patológiáiról és kezelésük alapelveirôl, a fiatal csípô bete gek fizikális vizsgálatáról, és a protetikai tevékenységben elért újdonságokról.

2 A csípôízület leggyakoribb betegségei Dr. Oszvald Ildikó, Dr. Kaviczki Szabolcs, Dr. Laky András, Dr. Szabó István, Phd., med. habil. Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály, Orthopaediai Egység ÖSSZEFOGLALÁS A csípôtáji panaszok hátterében sokféle elváltozás állhat: okoz hatják a csípôízületet érintô és csípôízületen kívüli megbetegedések egyaránt. Napjainkban a leggyakoribb okok egyike a coxarthrosis, de a lehetséges okok között szerepel többek között a coxitis, asepticus combfejnecrosis, kisugárzó degeneratív gerincbetegségek, traumás eredetû, fáradásos vagy pathológiás törések. Jelen cikk a baleset hatására kialakuló csípôtáji patológiákra nem tér ki. A ke zelés betegségenként eltérô lehet: gyógyszeres fájdalomcsillapítástól a fiziotherápián át mûtéti kezelésig terjedhet. Kulcsszavak: csípôfájdalom, coxarthrosis, coxitis, bursitis, asepticus combfejnecrosis, femoroacetabularis impingement BEVEZETÉS Csípôtáji panaszokkal jelentkezô beteg esetében több különbözô betegségnek kell eszünkbe jutnia beteg kivizsgálása során. Mind a csípôízületet érintô, mind a csípôízületen kívüli okok állhatnak a panaszok hátterében. A csípôízületi megbetegedések érinthetik a porcfelszínt, mint a coxarthrosis, mely alatt a csípôízületi porc kopását értjük, az ízületet alkotó csontokat (asepticus combfejnecrosis, fáradásos és pathológiás törések, algodystrophia, Paget kór, tumorok), vagy a synoviális hártyát (coxitis, villonodularis synovitis). A csípôízületet nem érintô elváltozások a tendinopathiák, bursitisek és csípôízületen kívüli csontfolyamatok (fáradásos és pathológiás törések, tumorok), degeneratív gerincbetegségek miatt kialakuló kisugárzó fájdalmak. A differenciáldiagnózis során az anamnézis felvételen és fizikális vizsgálaton kívül segítségünkre lehetnek a képalkotó vizsgálatok, mint a natív röntgen felvétel, CT és MR, egyes esetekben az ultrahang, valamint a labor vizsgálatok (pl. gyulladásos paraméterek: CRP, süllyedés, fvs szám, qualitatív vérkép). A prognózis és a kezelés a panaszokat okozó be tegségtôl függôen változik. jelennek meg, III. stádiumban a mély fissurák mellett az ízületi porcból darabok válhatnak le, míg IV. stádiumban ulceráció figyelhetô meg a subchondralis csont szabaddá válásával. A folyamat progressziójával az ízület perifériáin osteophyták jelennek meg, valamint a subchondralis csontokon sclerosis figyelhetô meg Rtg felvételen. (1. ábra) Tünetek: Fájdalom: Típusos esetben inguinalisan jelent kezô fájdalom, mely a combba sugárzik a térd szint jéig. Térd alá sugárzó fájdalom esetén gerincproblémák állhatnak a panaszok hátterében. A fájdalom terhelésre fokozódik, pihenésre szûnik, de szintén jellemzô a felkelés, indulás után jelentkezô fájdalom, mely a használat során bejáródik. Járásproblémák: A járás nehezítettsége, korlátozottsága mind idôtartamban, mind távolságban. Fizikális vizsgálatkor a csípômozgások fájdalmas beszû külését észleljük, melyek a beteg mindennapi életében is gyak ran okoznak problémát, például autóba, fürdôkádba való be- és kiszálláskor, cipô felhúzásakor, alacsonyra való leüléskor. Radiológiai jelek közül meg kell említeni az ízületi rés be szûkülését, a subchondralis sclerosist, az osteophyták megjelenését és a subchondralis cysták kialakulását. Típusai: A coxarthrosis lehet primer, amennyiben különösebb kiváltó ok nélkül alakul ki, valamint secunder, ha már valamilyen meglévô ízületi elváltozás talaján jön létre, mint például korábbi trauma után fennmaradó morhológiai eltérés, combfejnecrosis, vápadysplasia, rheumatoid arthritis, stb. Kórlefolyás tekintetében megemlíthetjük, hogy a secunder coxarthrosisok hamarabb alakulnak ki, gyakran már éve CSÍPÔÍZÜLET ELVÁLTOZÁSOK COXARTHROSIS: Definíció: csípôízületi kopás, egy krónikus betegség, mely az acetabulum, illetve a combfej felszínét borító porc károsodása. Napjainkban a csípôtáji panaszok leggyakoribb oka. Stádiumok: A coxarthrosis lefolyása során négy stádiumot különböztetünk meg: I. stádium a chondromalatia, az ízületi porc lágyulása. II. stádiumban a porcfeszínen felületes repedések 1. ábra: Dysplasia talaján kialakult mindkét oldali coxarthrosis, porcpusztulással 3

3 kor táján, gyorsabb a progressziójuk, és hamarabb igényelnek sebészi kezelést. Primer elváltozás esetében is egyénenként nagy különbségek lehetnek az elsô panaszok kialakulása és a mû téti kezelést igénylô, súlyos elváltozások megjelenése között eltelt idôben, mely néhány évtôl néhány évtizedig terjedhet. Kezelése primer coxarthrosis esetében hosszú ideig konzervatív, mely fájdalomcsillapításból, porcregeneráló oralis, illetve intraarticularis készítményekbôl (un. viscosupplementatio) és komplex fiziotherápiából áll. Konzervatív kezelés ellenére fokozódó panaszok esetén, valamint a normál életvitelt jelentôsen megnehezítô panaszok esetén mûtéti megoldás, ízületi endoprothesis beültetése javasolt. Coxitis Fô tünete az éjszaka is jelentkezô fájdalom, mely a coxarthrosis sal szemben pihenés hatására kevéssé enyhül. Fizikális vizsgálatkor a csípôízület mozgásainak fájdalmas beszûkülését, laborvizsgálatok során a gyulladásos paraméterek emelkedését észleljük. A betegség kezdetén a natív radiológiai vizsgálatok kóros eltérést nem mutatnak, azonban az idô múlásával a képeken demineralisatio (csont ásványi anyag tartalmának csökkenése), csonterosiók válnak megfigyelhetôvé. Késôi stádiumban porc- és csontkárosodás alakul ki csontdestrukció, illetve másodlagos arthrosis formájában. Kezdetben ultrahangos vizsgálattal folyadék felhalmozódása észlelhetô az ízületen belül. Etiológiáját tekintve a coxitis lehet septicus és autoimmun (pl. rheumatoid arthritis) eredetû. Septicus arthritis esetén a beteg acut ellátást igényel. A septicus coxitis általában magas lázzal, hidegrázással jár, de egyes esetben chronicus formában markáns tünetek nélkül is elôfordulhat. Gyulladásos tünetekkel járó csípôpanaszok esetén képalkotó vizsgálat (Rtg, UH) által vezérelt punctio, és az így nyert folyadék mikrobiológiai vizsgálata nagy segítségünkre lehet a helyes antibiotikus terápia megválasztásában. Asepticus combfejnecrosis A combfej csontállományának elhalását (nem porc betegség!) jelenti, mely általában vérellátási zavarra vezethetô vissza. Két formája ismert a traumás és a trauma nélkül kialakuló. Ez a közlemény a traumás típussal nem foglalkozik. Az elváltozás gyakran kétoldali. Rendkívül fontos megemlíteni, hogy ez a betegség már fiatalabb életkorban jelentkezik gyakran. A hajlamosító tényezôk között érdemes megemlíteni a chronicus ethylismust, steroidkezelést (pl. hematológiai, autóimmun betegségek, Crohn betegség, gyulladásos ízületi kórképek, asthma, súlyos allergia kezelésekor), hyperlipidemiát, de ritkább esetben keszonbetegség, sarlósejtes vérszegénység, illetve lupus is kiválthatja. Minél nagyobb az alkoholfogyasztás annál nagyobb az esély a betegségre. Bár nincs direkt összefüggés, de vannak irodalmi adatok, hogy rövid ideig tartó steroid kezelés (lökésterápia) is kiválthatja az elváltozást. Az éles, csípôtáji fájdalom a jellemzô tünet. Radiológiailag négy stádiumba oszthatjuk, ahol I. stádiumban a fájdalmas csípô mellett normál Rtg-t látunk, de az MR kimutatja a necrosist, II. stádiumban az elhalt résznek megfelelôen foltos felritkulást látunk, III. stádiumban a combfej beroppant, míg IV. stádiumban secundaer coxarthrosist figyelhetünk meg. (2. ábra) 4 2. ábra: Mindkét oldali necrosis jobb oldalon beroppant combfejjel (vastag nyíl), bal oldalon megtartott kongruenciával (vékony nyíl). Ízületi résszûkület nincs (porckárosodás nincs) A Rtg jelek kialakulása elôtt csontscintigraphia vagy MR vizsgálat segíthet a diagnózishoz, így alapvetô, hogy egy fájdalmas, de radiológiailag negatív csípô esetében MR vizsgálatot kérjünk. Speciális szerepe van a betegség kimutatásában az MR-nek a még nem panaszos csípôben (ún. silent hip ), hiszen egy fájdalmas csípô MR vizsgálata során mindkét oldalt vizsgálják, így az ellenoldal betegségét korán fel lehet fedezni. Jelenleg bizonyítottan eredményes gyógyszeres kezelés nem ismert. Az elhalt rész beroppanásának megelôzésére a csípô több hónapig tartó tehermentesítése, a combfej felfúrása nyomáscsökkentés céljából, beroppanás után prothesis beültetése lehetséges. A revascularisatiora (csontgraftok beültetése, csontvelô injektálása), ill. a necrosis reconstructiojára (csontcement subchondralis injectioja a necrosisnak megfelelôen) irányuló beavatkozások eredményessége vitatott. Femoroacetabularis Impingement Syndroma (FAI) Fiatal felnôtteknél gyakori oka a csípôfájdalomnak, mely mellett a coxarthrosis egyik gyakori okának is leírták. Ganz és mtsai. írták le a pathomechanizmusát. Dinamikus, ismétlôdô ütközés alakul ki a femur fej- nyak átmenet és az acetabulum pereme között, amely labrumszakadáshoz és az acetabulum ízületi porcfelszínének sérüléséhez vezet. Ez valószínûleg szerepet játszik a csípô arthrosis kialakulásában, bár az ezzel kapcsolatos eredmények, vizsgálatok azonban még nem egyér telmûek. Vannak, akik az arthrogen hatást megkérdôjelezik. Két típusú mechanizmus alapján alakulhat ki a FAI: 1. Pincer típus (fogó, csipesz) amikor az acetabulum elülsô része jobban befedi a femur fejet, mint normálisan, azaz az acetabulum retrovertált, vagy túl mély (protrusio). 2. A CAM típus, mely a fej-nyak átmenet területén a fej és a nyak offset -je nem megfelelô. 3. Vegyes típus, mely mind a két elôbb említett típusból valamilyen mértékben részesedik. A pincer esetében a femur fej-nyak átmenet kontúrja általában normális, de az acetabulum elülsô fala elôemelkedik, és ez által hoz létre pathológiás érintkezést a labrum és a femur nyak között. A labrum ebben az esetben az ismétlôdô ütközések hatására leszakad és becsípôdik a femur nyak és az alatta lévô csont közé, mely révén az erôket a porcfelszínre átviszi, és an-

4 3. ábra: Femoroacetabularis impingement syndroma különbözô típusai nak pusztulásához vezet. (3. ábra) Ez az acetabulumot érintô morfológiai eltérés lehet csak a vápa egy részét érintô jelenség (pl. acetabulum retroversio), vagy az egész körkörös területét (coxa profunda vagy protrusio). A CAM típusú impingementnél a femur fej-nyak átmenetén egy elôdomborodást észlelünk, melynek következtében ez a terü let az acetabulumon belül érintkezik a labrummal és az annak közelében lévô vápa porcfelszínnel. Az ismételt acetabulum és hu merus fej-nyak átmenet közötti ütközések a labrum szakadá sához a környezetében lévô ízületi porcfelszín sérüléséhez vezetnek, mely fokozatosan a porc feltöredezettségét és a lab rum intraarticularis szakadását eredményezik, amelyet outside-in abrasionak hív az irodalom. A sérülés mindig az acetabulum anterosuperior pereménél figyelhetô meg, ahol a femur fej-nyak átmenettel történik az ütközés. A femur fejnyak átmenetnél észlelhetô domborulatot és offset hiányt az AP felvételen pisztolymarkolat deformitásnak látjuk. (4. ábra) 4. ábra: Pisztolymarkolat alakú proximalis femur vég CAM típusú impingementnél 5. ábra: A femurfej-nyak átmenetnél lévô elôdomborodó csontrész levésése (osteochondroplastica) rajzos ábrája ( Bár a FAI-ban szenvedô betegek legtöbbje valamilyen traumás eseményhez kötik panaszaik megjelenését, a fájdalom általában fokozatosan, alattomosan alakul ki, és az inguinalis régióban jön létre. A betegek gyakran arról számolnak be, hogy visszatérô csípô hajlító izom húzódásaik voltak. A CAM típusú FAI esetében a panaszok általában a 30-as évek közepén kezdôdik, de idônként ennél korábban is megjelenhet. Általában férfiakat érint, a deformitás az esetek 50 %-ában mindkét oldali, de a panaszok általában csak egy oldalon jelentkeznek. A Pincer típusú FAI esetében általában nôkrôl van szó, akiknek a mozgástartományban érdemi beszûkülést nem észlelünk, és a panaszok a 40-es életkor környékén jelennek meg. A járás önmagában nem fájdalmas legtöbb alkalommal. A hoszszabb ülésbôl történô felállás és/vagy hosszabb ideig történô ülés (csípô hajlított helyzetben) kellemetlen fájdalmakat okoz az inguinalis régióban. A fájdalom ilyenkor leginkább ágyékban alakul ki, de sugározhat a tompor felé, a farba, illetve a fascia lata mentén térd fele. Fizikális vizsgálattal a járás általában normális, azonban néhány betegnél elôfordulhat antalgiás sántítás. Mind a két típusú FAI esetében a betegeknek pozitív impingement tünetük van, a flexio-addukció-berotáció (FADDIR) helyzetben. Gyakran megfigyelhetô a berotáció beszûkülése mind extensioban, de leginkább flexioban. A legjellegzetesebb esetekben az egyszerû csípô flexio már egyben kirotációt is eredményez a betegnél. A radiológiai eltéréseket a következô közlemény mutatja be. A kezelés egy tüneteket okozó FAI esetében logikusan a morfológiai eltérések megoldása, mely konzervatív úton nem lehetséges. Természetesen tüneti kezelést, - ahogy azt hazánkban általában fiatalok, arthrosis nélküli csípôfájdalmainál gyakran szoktak javasolni - lehetséges, de ha figyelembe veszszük az arthrogén hatást, valószínûleg nem elégséges. Morfológiai eltérések megoldása a fennálló patológia típusától függ, melynek pontos kivizsgálása alapvetô. Ezt a következô közleményben mutatjuk be. Több mûtéti eljárás alkalmazható. Elôször nagy fejlôdést jelentett Ganz által leírt csípôízületi feltárás technikája, amikor a trochanter major osteotomiájával a csípôízület dislocatioját sikerült elérnie a combfej necrosis kialakulásának veszélye nélkül. Ennek a feltárásnak a segítségével számos korrekció volt elérhetô, így a femurfej-nyak átmenet nél lévô elôdomborodó csontrész levésése (osteochondroplastica), periacetabularis osteotomia pincer típusú impingementnél, labrum refixáció. (5. ábra) A nyitott mûtétek jó eredményt adtak, de relatíve megterhelô a trochanter major osteotomia miatt. További fejlôdést jelentett az elülsô csípôízületi feltárás alkalmazása, melyet kórházunk osztályán is minimál invazív csípôprotézis beültetéshez használunk. Ennek révén a csontos osteotomiát nem kell elvégezni a nagytomporon, és elláthatók az elülsô részen lévô sérülések nagy része. Lateralis területen lévô elváltozások ellátásához arthroscoposan asszisztált elülsô feltárást használnak a világon. Ezen felül további fejlôdést jelentett a csípô ízületi arthroscopia, mely alkalmas a medence osteotomia kivételével szinte minden laesio ellátására, de leginkább a CAM típusú impingement megoldására használják. Labrum szakadás Az elmúlt tíz évben a labrum szakadások jelentôsége megnövekedett és napjainkban a csípôízületi fájdalommal je lentkezô sportolóknál, betegeknél mintegy 20%-ban igazolódik a fájdalom forrásának. Az utóbbi idôben a FAI, mint alapvetô okot egyre gyakrabban látjuk ezen labrum szakadások hátterében. Ennek megfelelôen a jól kiválasztott radiológiai és fizikai 5

5 vizsgálat alapvetô ilyen betegeknél a labrum patológia megítélésére. A legtöbb labrum szakadás a labrum elülsô részén észlelhetô, különösen az anterosuperior quadránsban, bár a hátsó rész is érintett lehet. A traumás szakadások mellett gyakran észlelhetô az öregedô csípôízületben a degeneratív folyamat következtében kialakuló labrum érintettsége. Ezen helyzetekben a fájdalom forrása nem a labrum érintettség, hanem általában a porcszövet degenerációja, ezért a degeneratív labrum patológia kezelése önmagában nem javasolt. A labrum szakadásoknak számos klinikai tünete lehet, mely trauma vagy mikrotrauma következtében alakulhat ki. A fájdalom általában inguinalisan jelentkezik, melyet pattanás, kattanás illetve elakadás érzet kísérhet. Olyan tevékenységek, melyek a csípôízület erôsebb addukció közbeni rotációjával jár, a fájdalom fokozódásához vezet. Ezt használjuk ki fizikális vizsgálathoz is. 1. Flexio-addukció-berotáció helyzetben a csípôízületi fájdalom anterosuperior labrum szakadásra utal; 2. Passzív hyperextensió- abdukció-kirotáció, a ritkábbik hátsó, labrum szakadás esetében okoz fájdalmat; 3. Ezek a vizsgálatok során a kattanás illetve elakadásérzet ugyancsak kialakulhat, mely a tüneteket okozó labrum szakadás diagnózisát még inkább igazolhatják. (6. ábra) 6. ábra: McCarty teszt a labrumsérülés megítélésére: Bal oldali képen a kiindulási helyzet mindkét térd és csípô teljes flexióban. Az elülsôlabrum megítélésére az addukált és berotált csípô mellett történik az alsó végtag extensiója (középsô kép), melyet a beteg által végezve aktívan, de a vizsgáló által végezve passzívan is kivitelezhetjük. A hátsó labrum megítélésére abductio és kirotáció közben történik az alsó végtag extensiója (jobb). Mindkét esetben kattanást, fájdalom reprodukálását tekintjük pozitívnak A diagnózis felállításához labrumra speciális MR szekvenciák használata javasolt. Ez kiegészíthetô MR arthographiaval. A képeken nagyon fontos megítélni, hogy egy izolált labrum szakadásról vagy egy degeneratív folyamat közben kialakuló labrum érintettségrôl van-e szó. A degeneratív folyamat során érintett labrum szakadás, mely ízületi porcfelszín degenerációval együtt van jelen, de az elôbb említett vizsgálatoknál nem okoz elakadást, kattanást vagy fájdalmat, valószínûleg nem okoz fájdalmat, ezért kezelése önmagában nem javasolt, amelyet nem gyôzünk hangsúlyozni. Ehelyett inkább az ízületi porcfelszín kopás, osteoarthosis ellátása szükséges. A tüneteket okozó izolált labrum szakadás, mely a korábbiban felsorolt panaszokat okozza, kezelést igényel. A konzervatív kezelés 2-3 nap ágynyugalmat követôen az aktivitás módosításával és kb. 4 hetes részleges vagy minimális terheléssel történô járást jelent mankók segítségével. Ezt kombinálhatjuk fizioterápiával pl. ultrahanggal. A különbözô aktivitások, mint ugrás, futás, lépcsôjárás mindenképpen kerülendô, mint olyan sportok is, amelyek hirtelen irányváltoztatással járnak, mint pl. a labdarúgás. Amennyiben az MR vizsgálat jelentôs csípôízületi 6 synovitist is mutat a labrum szakadás mellett, szteroid tartalmú injekció is adható a fizioterápia megkezdése elôtt. Amennyiben a konzervatív kezelés eredménytelen és a betegnek továbbra is vannak panaszai, arthoscopia lehetôsége merül fel, melynek jó eredményeit közölték az irodalomban. Nagyon fontos azonban még egyszer megemlíteni, hogy arthoscopiát csak olyan esetekben javasolt elvégezni, amikor a labrum szakadás izolált és nem degeneratív folyamat következményeképpen jön létre, és a beteg fájdalmai, tünetei reprodulálhatóak a fizikális vizsgálattal, a konzervatív kezelés lezajlását követôen is. A degeneratív folyamat részeként kialakuló labrum szakadás nem igényel mûtéti megoldást önmagában. Ennek megfelelôen ideális labrum szakadást akkor kezelni, ha izolált patológiaként jelenik meg, pl. trauma következtében vagy minden egyéb anatómiai deformitás nélkül áll fent. Amennyiben FAI szindróma következtében alakult ki, annak ellátása is szükségessé válhat, azaz az arthroscopos labrumresectio önmagában nem elégséges, rossz irányban befolyásolhatja az eredményt. Komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) Szinonimák: Reflex sympaticus dystrophia (RSD), Sudeckdystrophia, reflex dystrophia neurovascularis (RND), algoneuro dystrophia (AND), causalgia. Orlandóban 1993-ban egységes terminológiával nevezték el komplex regionális fájdalom szindrómának a szinonimák között felsorolt, eddig különbözô néven ismert kórképeket. Két típusa ismert: I. típus, amikor nincs kimutatható idegi elváltozás (RDS, RND, Sudeck-dystrophia, AND), és II. típus, amikor bizonyíték van a nyilvánvaló idegkárosodásra (ez régi nevén causalgia). Ez az elváltozás a csípôben is megtalálható, bár ritkán gondolunk rá. Napjaink mozgásszervi betegségei közül az egyik leggyakoribb, ebbe az elváltozáscsoportba sorolt betegség a befagyott váll syndroma. Az oka ezeknek a szindrómáknak jelenleg ismeretlen. Kiváltó tényezôk közé tartozik akár banális sérülés, mûtéti beavatkozás, bár vannak dokumentált esetek, hogy nincs kimutatható kiváltó ok a panaszok hátterében. A legfôbb tünet a mozgások fájdalmas beszûkülése, mely gyakran együtt jár szenzoros, autonóm vagy motoros zavarokkal. A tünetek súlyossága rendkívül változatos. Kezdetben a Rtg negatív, késôbb a csontállomány foltos felritkulása figyelhetô meg gyulladásos jelek nélkül. Korai diagnózishoz csontscintigraphia vagy MR segítségével juthatunk. Kezelése rendkívül összetett. Neurológián, reumatológián, fájdalom ambulancián történô komplex ellátást igényel. Mûtéti beavatkozás általában nem javasolt, sôt a panaszok fokozódásához, fellángolásához vezethet az izgalmi állapotba történô beavatkozás. A csípô átmeneti osteoporosisa A csípôízület átmeneti osteoporosisa egy relatíve ritka elváltozás ismeretlen etiológiával, amelyet gyakran összekevernek a combfej osteonecrosissal, vagy Sudeck-dystrophiájával (Chro ni cus Regionális Fájdalom Syndroma). Számos kiváltó okot javasoltak már az irodalomban: neurológiait, endokrint, vas cularist és metabolicus folyamatokat. Az átmeneti osteoporosis combfej necrosistól történô megkülönböztetése alapvetô prognosztikai és terápiás jelentôséggel

6 bír. Az átmeneti osteoporosisnak jó a prognózisa és leggyakrabban konzervatív úton kezeljük szemben a combfej necrosissal. Ritka a két oldali elôfordulás. A betegek leginkább a középkorú férfiemberek, terhesek, menopausa körüli hölgyek vagy olyan nôk, akik a postmenopausális idôszakban abbahagyták az ösztrogénpótlást. Férfiakat 3-szor gyakrabban érint, néhány 100 eset került az irodalomban közlésre. A betegeknek általában hirtelen acutan kezdôdô inquinalis vagy combfájdalmai vannak. A mozgástartomány a fájdalom miatt kissé beszûkült lehet. A betegség három fázisban játszódik le. Az elsô fázis a gyulladás idôszaka, amelyet fájdalom, és mozgásbeszûkülés jellemez. A második fázis a subacut, kevesebb fájdalommal, míg az utolsó fázis a gyógyulás idôszaka, amikor a fájdalom fokozatosan csökken és az MR kép normalizálódik. Az elsô idôszak 1-3 hónapig, a második fázis 3-4 hónapig és a végsô fázis3-4 hónapig tart. Ennek megfelelôen a betegség természetes lefolyása kb hónap idôtartamú. Az MR vizsgálat legfontosabb módja a csípôízület átmeneti osteoporosisának igazolására, és a combfej necrosistól történô elkülönítésére. Az átmeneti osteoporosis általánosabb érintettségû, globálisan érintve a femurt, mind a fejet, a nyakat és a metaphyseális régiót, szemben az osteonecrosissal. A kezelés, terhelésmentes vagy minimális terheléssel történô járás, melyet biszfoszfonátokkal, gyulladáscsökkentô gyógyszerekkel és fizioterápiával egészítünk ki. A fizioterápia lényege, hogy fenntartsa az erôt és a mozgástartományt. A legtöbb beteget konzervatívan kezeljük. A combfej felfúrás, melyet necrosisban használunk, egy elég ellentmondásos lehetôség azoknál a betegeknél, akik a konzervatív kezelésre nem reagálnak. Fáradásos és pathológiás törések Fáradásos törésnek nevezzük azt a törést, mely egészséges csonton fokozott, illetve extrém megterhelés hatására baleset nélkül jön létre. A pathológiás törés esetén már meglévô csontszerkezeti eltérés (pl. daganat) talaján különösebb erôbehatás nélkül alakul ki. A diagnózis Rtg kép és az anamnézis alapján lehetséges. Rtg felvételen kezdetben általában elmozdulás nélküli törést észlelünk diszkrét Rtg jelek kíséretében. (7. ábra) Amennyiben gyanú van rá és az Rtg negatív, akkor MR, illetve csontscintigraphia alkalmas a korai stádium kimutatására. Így még esetleg a combfej elmozdulása, lebillenése nélkül megkezdhetô a kezelés, amely alapvetô a fej keringése és túlélése szempontjából. Traumatológiai ellátást igényel. 7. ábra: Bal oldalon elmozdulással (vékony nyíl), míg jobb oldalon elmozdulás nélküli (vastag nyíl) fáradásos törés a combnyakon CSÍPÔÍZÜLET KÖRÜLI LÁGYRÉSZ PATHOLÓGIÁK Contusio: Az egyik leggyakoribb csípô sérülés atlétáknál direkt lágyrész trauma esetén. Késôbbi életkorban is elôfordulhat, de egyre gyakoribb a törés a csontbár az osteoporosis A korai kezelés a leginkább a fájdalomcsillapítást és vérzéscsökkentést célozza meg az ismert RICE kezeléssel. Napjainkban egyre elfogadottabb a kü lönbözô ízületek lágyrész sérüléseinek, így contusiojának a Teljes Test Hidegterápiás kezelése, amely nemcsak lokális hatást fejt ki, hanem a szervezet önregenerációs folyamatainak beindításával szisztémásat is. (8. ábra) Röntgenen a törést zárjuk ki. 48 órával a sérülés után fizioterápia, meleg kezelés illetve masszázs kezdhetô, melyet érdemes kiegészíteni nem szteroid gyulla dáscsökkentôkkel néhány héten keresztül, hogy csökkentsük a myositis ossificans kialakulásának esélyét. 8. ábra: Egyéni Teljes Test Hidegterápiás készülék (Cryosauna, Fagyszauna) Bursitisek A tuber ischii környezetében gyakran direkt ráesés vagy ütés következtében alakul ki, mely a bursaban haematoma és gyulladás kialakulása révén okoz fájdalmat, érzékenységet hoszszabb ideig történô üléskor. Amennyiben egyszerû gyógyszeres kezelés nem segít hosszabb ideig fennálló fájdalom esetén, a bursa punctioja és szteroid injektióval történô ellátása a panaszokat csökkentheti. A fájdalmat meg kell különböztetni az L. V-ös gyök kisugárzó fájdalmától vagy ritkábban a combhajlitó ( Hamstring ) izmokhoz köthetô panaszoktól. Ez utóbbi nervus ischiadicus irritációja, amely a Hamstring izmok inai között halad át és kompresszió alá kerül ezen a területen. A bursitis és a nervus ischiadicus érintettség közötti differenciált diagnosztika alapvetô neurológia szempontból is. Az bursitis iliopectinea a csípô elülsô részén jelentkezik erôs acut fájdalom formájában. Ez akár olyan mértékû is lehet, hogy sántítást eredményez. Ilyenkor a betegek általában a csípôjüket kissé hajlított és kirotált helyzetben tartják, hogy csökkentsék a fájdalmat. Az iliopsoas ín nyújtása a csípô extensio során gyakran fokozza a panaszokat. Pihenés, jegelés, nem szteroid gyulladáscsökkentô fizioterápia és az iliopsoas ín nyújtása a konzervatív kezelés alapja. A csípôízületi labrum szakadása ugyancsak a csípô elülsô területén jelez fájdalmat, de differenciált diagnosztikailag elkülöníthetô ettôl az elváltozástól, a csípô flexio és addukció vált ki ilyenkor fájdalmat, nem az extensio. A bursitis trochanterica a nagytompor feletti bursa gyulladását jelenti. A csípôtáji bursák gyulladásai közül ez a leggyakoribb, nôknél négyszer olyan gyakori, mint férfiaknál. Kialakulásában a trochanter maior és a m. gluteus medius között fekvô bursát ért traumát, ismétlôdô mozgásokat és csípôtáji mûtéteket kell kiemelnünk. A fájdalom jellemzôen a trochanter major fölött egy pontban jelentkezik, ülô helyzetbôl történô felkelés, adott oldalra történô fekvés provokálja. Gyakran ta- 7

7 pasztaljuk ilyenkor a fascia lata és az tractus iliotibialis feszességét. Gyakori a láb pronált helyzete is, illetve a széles medence. Az egyszerû helyi kezeléseket gyakran alkalmazzák, gyul la dáscsökkentô gyógyszerek kíséretében, de az egyik legfontosabb terápiát, a megfelelô gyógytornát legtöbbször elhanyagolják. A gyógytorna alapját a lateralisan elhelyezkedô tractus iliotibialis, a fascia, illetve a lateralis csípôtájnak az erôs nyújtása mellett a csípô abduktorok és a csípôtáji izomzat erôsítése jelenti. Alapvetô a medence és a csípô ízület stabilitásának biztosítása. A bursitis trochanterica során gyakran látjuk azt, hogy betegeket nem kapnak javaslatot gyógytornára, ami pedig kezelésüknek alapvetô része lenne, fôleg a visszatérô panaszok megakadályozására. Az L. IV. és L. V-ös ideggyökök kisugárzó fájdalma utánozhatja a bursitis trochanterica tüneteit, de itt általában kevésbé lokalizálható a fájdalom és gyakran figyelhetô meg az alsó végtag kisebb érzéskiesése, gyengesége. Izomhúzódások Az iliopsoas izom húzódása erôs kontrakció során alakul ki leggyakrabban vagy rögzített comb, vagy extensioban lévô csípô mellett. Éles, erôs fájdalom jelentkezik az ágyékban, amely aktív ellenállással szemben végzett flexio során fokozódik. Gyakori az izom-ín átmenet közötti részleges szakadás ilyenkor. Konzervatív kezelés szükséges 4-6 héten keresztül, mire a sportoló visszatérhet aktivitásába. Adduktor izmok sérülése gyakran feszes, rigid alsó végtagi izomzat mellett, illetve idôsebb sportolóknál alakul ki abdukált végtag melletti erôs kirotáció során. Idôsebb sportolóknál mindenképpen ki kell zárni differenciált diagnosztikailag a korai arthrosis lehetôségét, mely hasonló fájdalmat okozhat. Ebben segít, hogy korai arthrosisban a berotáció mértéke csökkent, illetve fájdalmas ez a mozgás. Pattanó csípô (Coxa saltans) A pattanó csípô extraarticularis elváltozás, de meg kell jegyezni, hogy a legtöbb intraarticularis patológia (pl. labrumlaesio, porcfelszín lebenyes leválása) okozhat pattanásra emlékeztetô tüneteket. Az extraarticularis pattanó csípônek két nagy típusát különböztetjük meg: 1. Belsô pattanó csípô, amikor az iliopsoas ín átugrik az eminentia iliopectinean vagy ritkábban a femur fejen (9. ábra). 2. Külsô pattanó csípô, amikor a tractus iliotibialis ugrik át a csípô lateralis oldalán a trochanten majoron (10. ábra) ábra: Flexio-abductiokirotációban az iliopsoas ina lateralisan helyezkedik el a combfej középpontjához viszonyítva (A). Ebbôl a helyzet bôl kivitelezett extensio során mediál felé áthelyezôdik a fej felett és az eminentia iliopectinea felett, amelyet kóros esetben pattanás kísér (B). (Byrd JWT) 10. ábra: Külsô pattanó csípô esetében a tractus iliotibialis, illetve a fascia lata pattan át a trochanter major felett (Byrd JWT) Belsô pattanó csípô: A flexioból az extensioba történô csípô mozgás során alakul ki az ugrás, mely lehet a minimálistól az igen erôs, a vizsgáló helyiségben már messzirôl hallható hangeffektust adó pattanásig. A pattanást a beteg reprodukálni tudja. A populáció kb. 5%-ában tünet nélkül jelen van. Fizikális vizsgálat során normál járásképet találunk. Fekvô helyzet, amikor a csípô flexio abdukció és kirotációs helyzetbôl extensio addukció és berotációs helyzetbe kerül, reprodukálható a pattanás, mely legtöbbször hallható is. (9. ábra) Képalkotó eljárással csak indirekt jeleket tudunk látni (Rtg, MR), de az ultrahangos vizsgálat során lehet észlelni a pattanást, az iliopsoas ín környezetében lévô bursitist, illetve tendinitist, de csak tapasztalt vizsgáló számára. Kezelése általában konzervatív, illetve erre nem reagáló panaszok esetében, különbözô módszerekkel az iliopsoas ín tenotomiáját végezhetjük. A nyitott mûtéteknél az elülsô feltárás, vagy kismedence felôl hasi úton történô feltárás jön szóba, míg az utóbbi idôben arthroscopos tenotomiára is lehetôség van. Külsô pattanó csípô A tractus iliotibialis, leginkább hátsó része ugrik át a nagy tompor felett, mely leggyakrabban nem okoz tüneteket. Legtöbbször a csípô flexioja során alakul ki, de néha rotáció során is észleljük. A betegek reprodukálni tudják a pattanást. Bár fájdalmat nem okoz, a betegek úgy írják le tüneteiket, hogy kificamítom a csípômet A diagnózis felállítása leginkább klinikai, a beteg aktívan reprodukálható pattanása révén. Odalfekvésben a vizsgáló is reprodukálni tudja. Ober-teszt általában pozitív. Amennyiben ez a vizsgálat konzervatív kezelést követôen is fájdalmas jön szóba mûtéti megoldás. Rtg vizsgálat alapvetô egyéb patológiák kizárására ultrahang a pattanást tudja dinamikusan kimutatni.. Amennyiben fájdalmas fizioterápia (tractus iliotibialis nyújtás, lokális és per os NSAID-k, szteroid injekciók) jönnek szóba. Amennyiben konzervatív kezelés ellenére is panaszok maradnak hátra, mûtéti megoldás jön szóba. A mûtét során lateralisan a tomporra vezetett metszésbôl csillag alakba behasítjuk a fascia latat, mely révén annak feszessége megoldódik. Napjainkban arthroscopos úton is van lehetôség ennek behasítására. Alapvetô a kezelésnél, hogy a beteget biztosítsuk arról, hogy a pattanás nem okoz további károsodásokat és nem eredményez jövôbeni problémákat. Piriformis syndroma A hátsó csípôfájdalmak egyik oka lehet, amely az összes alsó végtagba, farba kisugárzó hátsó fájdalom kb. 5%-át alkotja. A betegek általában a n. ischiadicus eloszlási területén jeleznek

8 Tumorok A csípôízületben, de a körülvevô lágyrészekben is elôfordul. Mindig gondolni kell rá fôként éjszaka jelentkezô, nem vagy nehezen csillapítható, mély, szinte állandó fájdalom esetén. Emellett fennálló fogyás, láz/hôemelkedés, éjszakai izzadás vetheti fel a daganatos betegség gyanúját. A daganatok lehetnek primer csontfolyamatok vagy metastasisok. A diagnosztikában segítségünkre lehet a képalkotó vizsgálatok közül a Rtg, a CT, MR és a csontscintigrapia. Alapvetô a minél elôbbi ortopédiai vizsgálat. Az ellátását ortopédiai onkológiában járatos centrumban szabad elvégezni. Mivel ez elôre megtervezett, protokoll szerinti beavatkozásokat igényel, malignitás gyanújának felmerülésekor a biopsia végzése is ott javasolt. 11.a-d ábra: Piriformis tesztek, amelyek az érintett oldalon lokális vagy a n. ischiadicus lefutásának meg felelôen kisugárzó fájdalmat provokálnak fájdalmat, az azonos oldali farban, illetve onnan az alsó végtag hátsó felszínén kisugározva. A fájdalom gyakran erôsödik elôrehajláskor illetve farizmok fokozott terhelésekor, feszülésekor, de az alsó végtag tractioja fájdalomcsökkenést eredményez. Gyakran a panaszok kialakulása elôtt valamilyen SI, fartáji traumáról számol be a beteg. Az elváltozás anatómiai alapját az adja, hogy a m. piriformis közvetlen közelében lép ki a nervus ischiadicus a fartájra, bár ez jelentôs mértékû anatómiai variánst mutat. Leggyakrabban az izom alatt közvetlenül történik meg a kilépés. Az ideg leszorítása okozza a hátsó kisugárzó fájdalmat. Ezt a területet kitapintva nyomásérzékenység észlelhetô, mely során a kisugárzó fájdalom a betegek egy részénél reprodukálható. Definitív reflexeltérések, neurológiai eltérések nem jellemzôek. Lasegue-tünet kiválthat ezen a területen fájdalmat. Több provokáló tesztet is leírtak már. A Freiberg-jel során a háton fekvô beteg csípôje extensioban van, s a vizsgáló teljes mértékû passzív berotációt végez. A m. piriformis megfeszülése miatt reprodukálható a fájdalom. (11.a ábra) Ugyanilyen helyzetben vizsgáljuk az aktív, ellenállással szembeni kirotációs erôtesztet, amely ugyancsak a m. piriformis megfeszülése révén provokálhat fájdalmat. (11.b ábra) Flexioban a m. piriformis abduktor funkciót tölt be, így a hajlított csípô melletti ellenállással szembeni abdukció egy másik provokáló teszt (Pace jel). (11.c ábra) A passzív piriformis stretchinget leginkább piriformis nyújtásra használják terápia során, de egyben a tünetek provokálására is alkalmas. Ilyenkor háton fekvô beteg 60 -ban hajlítja, addukálja és befele rotálja a csípôt, mely által nyújtja a m. piriformist. Ezt oldalfekvésben a medence stabilizálásával a vizsgáló is kivitelezheti. (11.d ábra) A klinikai vizsgálatok nem teljesen specifikusak, így mindenképpen az egész csípô komplett vizsgálata javasolt és kizárásos alapon lehet megállapítani a piriformis syndromát. Az EMG és ENG vizsgálat alapvetô felmerülô gyanú esetén, amely révén megállapítható a n. ischiadicus leszorítottsága ezen a szinten. Konzervatív kezelést javaslunk általában nyújtó gyakorlatok, fizioterápia formájában, mely szteroid infiltrációval egészíthetô ki. Az utóbbi idôben botulinun toxinnal is bíztató eredményeket értek el. Konzervatív kezelés eredménytelenségekor az ideg felszabadítása javasolt, melynek az utóbbi idôben arthroscopos megoldása is van. Sport hernia A lágyéksérv diagnózisa bizonyos körülmények között kihívást jelent egy beteg esetében. Gyakran kialakul lágyéksérv olyan atlétáknál, akik jelentôsen használják a combjuk proximalis izomstruktúráját, illetve az alsó hasi izomzatot. Alapvetô, hogy egy itt jelentkezô panasznál a sportolók sérüléseiben járatos hasi sebészi vizsgálat is történjen. A panaszokat okozó sérvek mûtéti ellátást igényelnek, fôleg fiatal sportolók esetében. Degeneratív gerincbetegségek A lumbalis csigolyák tájékáról kisugárzó fájdalom gyakori oka a csípôtáji panaszoknak. A coxarthrosishoz hasonlóan gyakran számolnak be a betegek fokozott panaszokról ülés illetve fekvés után. Kisugárzó fájdalom gyanúját veti fel minden térd alá sugárzó fájdalom, a csípô rotációs mozgása által nem provokálható fájdalom, valamint, ha a csípô körül nem tapintható nyomásérzékenység. ÖSSZEGZÉS A közlemény a teljesség igénye nélkül a leggyakoribb csípôtáji fájdalmat okozó patológiákat foglalta össze. A csípôtáji fájdalmak mind etiológiájukat, mind lehetséges kezelésüket tekintve igen heterogén csoportot alkotnak. A helyes diagnózis felállítása alapvetô a helyes kezelés megválasztására. Napjainkban már szinte minden patológia megoldására adekvát kezelések állnak rendelkezésre. Konzervatív kezelés eredménytelensége esetén mûtéti beavatkozás tudja a beteg panaszait csökkenteni, amelyet nyitott vagy arthroscopos úton végzünk. Felhasznált irodalom a szerkesztôségben. SUMMARY: Several conditions can cause complaints in the hip region. Some of them affect the hip joint, but there are extraarticular pathologies resulting hip pain as well. Nowadays one of the most common pathology is osteoarthritis, but coxitis, avascular necrosis of the femoral head, referred pain of the lumbar spine, traumatic, stress or pathologic fractures can be potential cause. Treatment can be different according to the pathology: it can range from oral painkillers through physiotherapy to surgery. Keywords: hip pain, osteoarthritis, coxitis, bursitis, aseptic necrosis of the femoral head, femoroacetabular impingement 9

9 Fiatalok csípôfájdalmainak vizsgálata Dr. Szabó István, Phd., med. habil., Dr. Oszvald Ildikó, Dr. Kaviczki Szabolcs, Dr. Saab Nizar Kaposi Mór Oktató Kórház, Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály, Orthopaediai Egység ÖSSZEFOGLALÁS A fiatalok csípôfájdalmai diagnosztikus és terápiás kihívást jelent az ortopédsebész számára. A szerzôk a csípô alapvetô fizikális vizsgálati alapelveit, illetve technikáit mutatják be. Ismertetik az anamnézis legfontosabb kérdéseit és leírják a legfontosabb speciális teszteket. A pontos fizikális vizsgálat ismerete napjainkban már elengedhetetlen a megfelelô terápiás terv felállításához. Elemzésre kerül a radiológiai képalkotás néhány alapvetô kérdése is. Kulcsszavak: anamnézis, fizikális vizsgálat, impingement teszt, csípô fájdalom. BEVEZETÉS A serdülôkori és fiatal felnôtt betegek csípôfájdalma diagnosztikus és terápiás kihívást jelent az ortopédsebész számára több okból is. 1. Ezen betegpopuláció csípô betegségeinek megértése és kezelése jelentôsen változott az elmúlt évtizedben. Az utóbbi idôszak fejlôdése a másodlagos arthrosis patofiziológiájának megértésében, a csípô képalkotó eljárásokban és az ízületmegtartó, nem protetikai mûtéti beavatkozásokban hatalmas javulást jelentett a fiatalkorú csípôbetegek sebészi megoldási lehetôségeiben. 2. A betegpopuláció nagyon összetett: relatíve széles életkor spektrumú (13-40 év); magas mindennapi aktivitásszinttel jellemezhetô; a csípôtünetek megjelenése nagyon változatos körülmények között történik és a megfelelô ellátás biztosítására számos mûtéti technika ismerete szükséges. 3. A csípôt érintô betegségek az izolált, ízületen kívüli (extraarticularis) lágyrész problémáktól a súlyos strukturális ízületi elváltozásokig terjedhetnek. Mindezen összetett tényezôk alapján a körültekintô betegvizsgálat alapvetô, amelynek a pontos diagnózis felállítás a célja, hisz csak ez tudja biztosítani a precíz sebészi döntési indikációt. A fiatalkori csípôfájdalom kivizsgálása elôször az anamnézis felvételét, a fizikális vizsgálatot és natív Rtg felvételeket tartalmazza. A csípôbetegség megjelenése és progressziója gyakran számos olyan faktornak a következménye, amely a csípô korai funkció csökkenéséhez és korai degeneratív folyamatához vezet. Az etiológiai tényezôk megtalálása alapvetô és kritikus a megfelelô kezelési terv felállításához (1. ábra). A kezelést meghatározó tényezôk a betegség anatómiai helye (intraarticularis, 10 extraarticularis vagy kisugárzó fájdalom), a csípô ehhez kapcsolódó strukturális abnormalitásainak jelenléte vagy hiánya, és a már esetleg kialakult porc degeneráció súlyosságának megítélése. Ezek alapján a betegeket betegségcsoportokba tudjuk sorolni, melyek egyben különbözô kezelési lehetôségeket is eredményeznek. A további vizsgálatok MR-rel, MR arthographiával, CT-vel vagy egyéb diagnosztikus lehetôségekkel biztosítják a definitív diagnózist és könnyítik a mûtét elôtti tervezést. Ebben a cikkben fôleg a csípôízületi patológiákra és nem a kisugárzó fájdalmakra koncentrálunk. BETEGVIZSGÁLAT Anamnézis: Az anamnézis során részletesen meg kell vizsgálni a csípôpanaszok jellegzetességeit, a következményes funkcióvesztést, a korábbi vagy jelenleg zajló csípôízületi fájdalmakkal kapcsolatos kezeléseket és az egyéb általános betegségeket. Az elsôdleges prioritás annak meghatározása, hogy a beteg tünetei milyen anatómiai struktúrához köthetôek. Hangsúlyozni kell, hogy a mozgásszervi és nem mozgásszervi betegségek jelentôs része jelenhet meg a betegnél fô panaszként, mint csípôfájdalom. Ha felmerül mozgásszervi etiológián kívüli lehetôség, megfelelô konzíliumot kell kérni (neurológia, urológia, nôgyógyászat stb.) Lumbális gerincpatológiák nagy része alkalmas arra, hogy csípô felé kisugárzó fájdalmat produkáljon. Amennyiben a fizikális vizsgálat során felmerül lumbális gerinc eredetû panaszrendszer, ennek komplett kivizsgálása szükséges. Ha a panaszok inkább a csípô körüli területre utalnak a beteg részletes kikérdezése szükséges, hogy tisztázzuk a panaszok 1. ábra: Csípôízületi funkciócsökkenés és csípôbetegségek etiológiai tényezô

10 jellegzetességét, helyét, idôtartamát, súlyosságát. A csípôpanaszok típusának meghatározása fontos diagnosztikai információt hordozhat. Például visszatérô pattanások, gyakran extraarticularis patológiákhoz kapcsolódnak. Ilyenek például a belsô pattanó csípô (m. iliopsoas ín) vagy a nagy tompor felett átugró fascia lata (tractus iliotibialis) a külsô pattanó csípônél. Egy dysplasias, instabil csípô, melynek hatására a csípôízület körüli izomzat könnyebben elfárad, gyakran lateralis csípôfájdalmat (trochanter tájék) provokál, mely általában aktivitással hozható összefüggésbe. A csípôízület túlterhelése és korai degenerációs folyamatai, melyek instabilitással együtt jelentkeznek, leggyakrabban elülsô inquinalis (ágyéki) fájdalmat provokálnak. Az impingement tünetei az instabilitástól eltérô panaszokat okoznak, és a beteg általában ismétlôdô csípôflexiókkal járó vagy hosszabb távon történô üléssel kapcsolatos fájdalmakra panaszkodik. Intermittálóan jelentkezô szúró fájdalom az ágyékban, vagy elakadás érzet gyakran mechanikus, intraarticularis betegség jelzôje, mint pl. labrum szakadás, lebenyes porcsérülés vagy szabad test. Ezek a patológiák gyakran kombinálódnak instabilitással vagy impingement syndromával. Fontos megjegyezni, hogy az ízület instabilitása, az elülsô femoro-acetabularis impingement (FAI) és az intraarticularis patológiák (labrumszakadás, chondromalacia és lebenyes porcsérülés) gyakran együttesen jelentkeznek és okozzák az ízületi funkció csökkenését. A megfelelô anamnézis felvétel alapvetô, hogy mindezen elemek szerepét a panaszok megjelenésében tisztázzuk. A funkciókiesés fokát és a panaszok fokozódásában szerepet játszó aktivitásokat is szintén ismerni kell. Az enyhe fokú aktivitáscsökkenés gyakoribb korai csípôbetegségeknél, míg az aktivitás súlyos kiesése inkább elôrehaladottabb csípô patológiát jelez. Mivel a korai diagnózis és beavatkozás a késôbbi súlyos eltérések megelôzése céljából alapvetô, így még az enyhe panaszok esetében is komplett kivizsgálás és kezelési lehetôségek felállítása szükséges. A panaszok fokozódásában szerepet játszó aktivitások szintén fontosak a betegség patomechanizmusának megértésében és ezzel összefüggésben a jövôbeli aktivitáscsökkenés meghatározásában is. Például az impingement syndroma ismétlôdô csípôflexiók során fokozódik vagy romlik. Amennyiben a beteg olyan sportaktivitást végez, amelyben gyakori az ilyen mozgás, a betegség gyorsabb progressziót mutathat. Így ezek a tevékenységek ideális helyzetben, mind preoperatíve, mind postoperatíve a beteg által inkább elhagyandók. Ugyancsak beszélni kell a betegnek arról, - fôleg, ha élsportoló -, hogy mûtét után ugyanarra a szintre vissza tud-e térni a sportjába, illetve, hogy a kezelés ellenére a csípôfunkció csökkenhet is. A csípôt érintô trauma, mûtét illetve gyermekkori csípôbetegségek feltérképezése ugyancsak kritikus része az anamnézis felvételnek, és figyelembe kell venni a diagnosztikus eljárások során. Ezek az információk betekintést adnak a betegség idôtartamára, patofiziológiájára, etiológiájára. A csípôízület patológiájára utaló anamnézis felvételén felül még egyéb csont-izomrendszeri és orvosi problémákat is fel kell térképezni, melyek szerepet játszhatnak a kezelésben. A gyulladásos ízületi betegségekre utaló, illetve a csontnecrosis rizikófaktorait szintén vizsgálni kell. A beteg foglalkozását, aktivitási szintjét, dohányzási és alkohol-fogyasztási szokásait és az általános orvosi állapotát is áttekintjük. Természetesen a beteg motiváltságát illetve azon képességét, hogy megérti-e a betegségét, kezelési lehetôségeket és az esetleges mûtétet követô rehabilitációt ugyancsak érdemes feljegyezni. Ezek kifejezetten fontos tényezôk, melyek jelentôs szerepet játszanak egy mûtéti indikáció felállításában, és a perioperatív szövôdmények rizikójának mérlegelésében. Az általános fizikai állapota biológiai életkora ugyancsak kulcsfontosságú a mûtéti indikációban. Például egy 40 éves vagy fiatalabb betegnél inkább ízületet megtartó mûtétben kell komolyabban gondolkozni, míg az idôsebb vagy rossz általános állapotú betegeknél ezek a mûtétek inkább suboptimális eredményt adnak. Természetesen egy jó általános állapotú, jó fizikai állapotban lévô beteg lehet jelöltje egy nem protetizáló sebészeti eljárásnak is, még akkori is, ha 45 év feletti. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat rendkívül fontos a pontos diagnózis felállításában és az optimális mûtéti stratégia meghatározásában. Alapvetô az általános kondíció, a magasság, és súly feljegyzése. Megfigyeljük az ülô pozíciót, mert az elülsô FAI syndromában szenvedô vagy elülsô labrum sérüléssel rendelkezô betegek hajlamosak kevésbé hajlított csípôvel ülni, hogy elkerüljék az ízületnek az irritálását, panaszát, hiszen a fokozott flexio esetén alakulnak ki panaszaik. (2. ábra) A járáskép vizsgálata során figyelmet kell fordítani bármilyen elváltozásra, mert korán csípô dysfunctiora utalhat. A csípô abduktorok erejét a 2. ábra: Jellegzetes ülési pozíció csípôpatológiával rendelkezô betegnél. Trendelenburg teszttel, illetve az oldalfekvés során az abductios erôteszttel vizsgáljuk. A betegség korai fázisában gyakran figyelhetô meg az abductorok enyhe gyengesége. A trochanter tájék nyomásérzékenysége felvetheti a bursitis trochantericat, mely lehet egy önálló jelenség, de jelezhet csípôízületi patológiát is. A funkcionális végtaghossz különbséget álló helyzetben lemérjük a rövidebb végtag alá helyezett magasításokkal egészen addig, amíg a cristak egy szintbe nem kerülnek. Lemérjük a valós végtaghossz különbséget is, fekvô helyzetben a spina iliaca anterior-superior és a medialis malleolus közötti távolság összehasonlításával. Áttekintjük a csípôt külsôleg, a különbözô mûtéti vagy nem mûtéti hegek szempontjából. Az alsó végtag neuro-vasculáris állapotának meghatározása ugyancsak alapvetô, fôleg akkor, ha a beteg anamnézisében csípôtrauma vagy mûtéti beavatkozás szerepel. A csípô mozgástartomány (ROM) pontos vizsgálata alapvetô. Már kismértékû mozgásbeszûkülést is meg kell tudni állapíta- 11

11 4.a-c ábra: A nyújtott helyzetû be- és kirotáció ( log roll ), illetve ellenállással szembeni kinyújtott végtaggal történô lábemelés (c) gyors tesztet jelent egy intraarticularis patológia megítélésére 3.a-d ábra: Fizikális vizsgálat: Csípôflexio, flexioban történô berotáció és impingement teszt. a-b) Csípôflexio vizsgálatakor egyik kézzel stabilizáljuk a medencét és másik kézzel a mozgástartományt nézzük az azonos oldali csípônél. Ezáltal a medence mozgását kiiktathatjuk a mozgásvizsgálat során, mely pontosabb vizsgálatot tesz lehetôvé. c) 90 -os flexioban végzett berotatio alkalmas az elülsô FAI elemzésére. Elülsô impingementnél ez a mozgástartomány csökkent (kisebb, mint 15 ). d) Az anterior im pingement teszt egy kombinált vizsgálat, mely során flexio-adductio-berota tioba visszük az alsó végtagot. Amennyiben a beteg fájdalmat jelez labrum betegségre és/vagy anterior impingementre gondolunk. 12 ni. A mozgástartomány vizsgálata mindig elôzze meg a különbözô provokáló teszteket (pl: impingement teszt), mivel azok fájdalmasak, és így befolyásolhatják a mozgástartomány vizsgálatát. Miközben a ROM-ot vizsgáljuk, figyelemmel kísérjük a csípô fájdalmát, érzékenységét vagy a beteg védekezését. A ROM vizsgálata során egyik kezünkkel stabilizáljuk a medencét és másik kezünkkel az azonos oldali csípôt teszteljük. (3.ab. ábra) Így a mozgástartomány precízebben megítélhetô, mivel a medencét stabilizáló kéz révén a medencére a csípôízület mozgása nem tevôdik át. A csípô flexioját, abductioját, adductioját és rotációs mozgását kell vizsgálni. A csípô be- és kirotációja mind extensioban, mind flexioban vizsgálandó. A berotáció beszûkülése az elsô jele lehet egy intraarticularis patológiának. A megnövekedett berotáció, csökkent kirotációval nagyobb femoralis antetorsiora utalhat. (3.c ábra) Különösen fontos a 90 -os flexioban történô csípô berotatio, mert ez általában anterior FAI-nál beszûkült. Bár a normál mozgástartomány az irodalomban nincs meghatározva, abnormálisnak tekinthetjük 15, vagy ennél kisebb értéknél. A ROM vizsgálata során megjelenô fájdalom és a mozgástartomány végpontjának pontos meghatározása nagyon fontos a csípôpatológia patomechanizmusának megértésében. Ezek a megfigyelések ugyancsak segítségére lehetnek, hogy az ízület alkalmas-e egy esetleges osteotomiára. Osteotomia tervezésekor alapvetô, hogy a csípôízületben elég mozgástartomány legyen, mert csak így tudja a korrekciót elviselni. Elégtelen ROM-nál az osteotomiára a csípô nem jól reagál. Általában elmondható, hogy legalább 90 -os csípôflexiora van szükség. Egy kivétel van, amikor valamilyen súlyos combfej elcsúszás vagy posttraumás deformitás következtében fellépô tengely deformitás és impingement okozza a csökkent csípô flexiót és nem a már kialakult degeneratív elváltozások. Amennyiben a betegnél medence osteotomia tervezôdik az acetabulum reorientálására, a dysplasia korrekciójára a csípôízület flexiójának legalább 105 -osnak kell lenni, mivel az osteotomia során fokozzuk a femurfej anterolateralis fedettségét, amely tovább csökkenti a csípô flexiótartományát. Ennek megfelelôen a vizsgálat során egy ortopéd sebésznek figyelembe kell azt venni, hogy a funkcionális csípôflexio (legalább 90 ) a mûtét után is megmaradjon. Mint korábban megjegyeztük számos csípôbetegség egymással összefüggve, együttesen jelentkezik, mint instabilitás és impingement. Ennek megfelelôen egy csípôízületet stabilizáló mûtéti beavatkozás során, mely csökkenti a ROM-t, gondolni kell egy kiegészítô beavatkozásra, mely csökkenti vagy megakadályozza a másodlagos impingementet. Például egy dysplasias, fejletlen acetabulum medence osteotomiával történô pontos beállítása során (reorientáció) kiegészíthetô a beavatkozás a femur fej nyak területén egy porcos, csontos plasztikával (osteochondroplastica), melynek következtében a másodlagos FAI syndromat csökkentjük. Számos speciális vizsgálati tesztet ismerünk a csípô tünetek etiológiájának meghatározására és a betegség anatómiai helyének megállapítására. Ilyen például a nyújtott helyzetû alsó végtagi csípô be-és kirotáció és az ellenállással szembeni kinyújtott végtaggal történô lábemelés. Mindkét teszt azt vizsgálja, hogy a fájdalom reprodukálható-e, amely az ízületbôl származik. (4. ábra) Az impingement teszt (flexio-adductioberotatio kombinációja) (3.d ábra), amely azt vizsgálja, hogy a betegnek van-e elülsô FAI-je, vagy labrum betegsége. Az impingement teszt szintén hatásos útja az ízület érzékenységének vizsgálatára valamilyen intraarticularis patológia során. Amennyiben az impingement teszt negatív, és nincs a betegnek panasza a passzív csípômozgások során, extraarticularis csípôfájdalomra vagy egyéb patológiára kell gondolni. A vállízülethez hasonlóan itt is van apprehension teszt (csípônél extensio-adductio-kirotatio), mely a csípôízület elülsô stabilitását vizsgálja. Amennyiben ez a teszt inguinalis fájdalmat eredményez, akkor egy instabil, dysplasias csípôvel állunk szemben, melynél a medence elülsô fele a fejet nem fedi be megfelelôen így elülsô instabilitás alakul ki. Általában a teszt középsúlyos vagy súlyos acetabulum dysplasia esetében pozitív, míg enyhe acetabulum dysplasia esetében kevésbé érzékeny. Ugyanezt a tesztet lehet használni a hátsó FAI megítélésére. (5. ábra) A FABER-teszt során flexio-abductio-kirotációs helyzetbe hozzuk a vizsgált végtagot, azaz 4-es pozíciót alakítunk ki a lábnak az ellenoldali térdre történô helyezésével,

12 5. ábra: Az apprehension -teszt kiindulási helyzete (bal oldalon), illetve az adductio-kirotáció-extensio helyzetû provokáló teszt (jobb oldalon). Elülsô fájdalom instabilitasra, míg hátsó fájdalom hátsó impingementre utal 6. ábra: AFABER- vagy Patrick teszt majd a térdre gyakorolt nyomással. Ilyenkor a sacroiliacalis ízület megfeszülése hátsó fájdalmat okozhat, amely ennek az ízületnek a pathológiáját jelzi. Elülsô fájdalom esetén az iliopsoas vagy intraarticularis probléma merül fel. (6. ábra) A Thomas-teszt a csípôízület flexiós kontraktúráját vizsgálja. Az ellenoldali csípô teljes flexiójával a lumbalis lordosis elsimul és a fennálló kontraktúra elemeli az asztaltól az érintett csípôt. (7. ábra) Ober-teszt a fascia lata és a tractus iliotibialis feszességét vizsgálja. A beteg az oldalán fekszik és a vizsgált végtagot a vizsgáló hajlított térddel abductiós helyzetben tartja. Ha az abdukált végtagot extensioba visszük, majd az abdukáló hatást megszûntetjük, akkor a gravitációs erô hatására a végtagnak adductiós helyzetbe kell kerülni. Ha feszes a fascia lata, akkor ez nem történik meg, azaz pozitív az Ober-teszt. (8. ábra) Neutrális helyzetben az extensiohoz hasonlóan kivitelezett vizsgálat a gluteus medius izom feszességét elemzi. Az extraarticularis lágyrész panaszok vizsgálatára a betegeket megkérjük, hogy a tüneteiket próbálják reprodukálni. A kül sô pattanó csípô esetében (fascia lata a trochanter majoron átpattan) a betegek típusosan reprodukálni tudják panaszaikat. Ezt a vizsgáló a csípô laterális oldalán láthatja és tapinthatja. A belsô pattanó csípô esetében (iliopsoas ín medencei pattanása) fekvô helyzetû betegnél a csípô aktív flexioja során reprodukálható. Ugyanígy passzívan is provokálhatunk fekvô betegnél iliopsoas ín pattanást. Egyik kézzel a kezünket az eminencia ilio pec tineára helyezzük, míg másikkal a csípôt behajlítjuk és abdukáljuk, majd kinyújtjuk és ezzel egy idôben berotáljuk. Ez a teszt gyakran tapintható iliopsoas pattanást eredményez. A fáj dalmas belsô pattanó csípô végleges diagnózisát csak akkor állapíthatjuk meg, ha ezek a tesztek a beteg panaszait reprodukálják. Csípôbetegségeket mindezek alapján a következôképpen csoportosíthatjuk, néhány példával: 1. Csípôelváltozás nélküli kisugárzó fájdalom: lumbalis gerinc patológia 2. Extraarticularis csípôelváltozás: belsô pattanó csípô (iliopsoas ín), külsô pattanó csípô (fascia lata trochanter majoron), piriformis syndroma 3. Intraarticularis elváltozás szerkezeti eltérés nélkül: labrum szakadás, lebenyes porcleválás, körülírt porchiány, szabadtest, synovitis, coxitis 4. Struktúrális elváltozások: klasszikus csípô dysplasia, CAM impingement (inkább femorális oldal), Pincer impingement (acetabulum pathológia inkább), CAM/ pincer vegyes impingement, Perthes utáni állapotok, epiphyse olysis capitis femoris utáni állapotok, osteonecrosis. 5. Elôrehaladott intraarticularis elváltozások: másodlagos arthrosis, posttraumás arthrosis, necrosis, chondrolysis, gyulladásos arthritisek. RADIOLÓGIAI VIZSGÁLAT Fiatal betegek csípôfájdalmainak radiológiai vizsgálatára használható felvételek az álló helyzetû AP medence felvétel, a Lauenstein felvétel és az cross-table oldal felvételek. Ezek kombinációjával lehet vizsgálni az acetabulum és femur csontos anatómiáját. A Rtg felvételek segítségével elemezhetjük a strukturális eltéréseket, az ízületi rés szûkületét, megtartottságát és az ízület körüli csontszerkezetet. Speciális Rtg méréseket is lehet végezni a csípô strukturális elváltozásainak megítélésére. Vizsgáljuk az acetabulum ante- vagy retroverzióját, az elülsô és hátsó acetabulum szél lefutási vonalának elemzése révén az AP medence felvételen (9. ábra) A proximális femur anatómiájának elemzése azt a célt szolgálja, hogy megnézzük a femur fej alakját és a femur fej nyak offset-et ( cross-table felvételen) (10. ábra), a proximális femur görbeségét és a nagytompor relatív magasságát. Természetes a megfelelô radiológiai vizsgálatok sem mindig elégségesek a diagnózis felállításához, így MR illetve CT vizsgálatok is indokoltak lehetnek, de nemcsak a diagnózis megítélésében, hanem a mûtét elôtti tervezésben is. KIEGÉSZÍTÔ DIAGNOSZTIKUS VIZSGÁLATOK Általában az anamnézis, fizikális és radiológia vizsgálat segítségével diagnózishoz jutunk és kezelési tervet tudunk felállítani. Ritka esetekben mindezek ellenére sem állapítható meg a beteg tüneteinek etiológiája. Ilyen esetekben a csípôízületbe adott érzéstelenítô injekcióval (pl. 1%-os Lidocain) a panaszok lokalizációja megítélhetô. Amennyiben az intraarticularis injekció a pa naszokat nagymértékben megszünteti, ízületen belüli pat holó giára kell gondolni (mely leggyakrabban labrum szakadás). KEZELÉSI LEHETÔSÉGEK A betegvizsgálat során felállított pontos diagnózis meg tudja ítélni a betegség helyét, a csípô strukturális elváltozásának hiányát vagy jelenlétét és a csípôízületi porcfelszín épségét. Ezzel a három komponenssel a betegségek jól definiálhatók és a kezelési lehetôségek öt nagy csoportba oszthatók., ahogy az korábban felsorolásra került. Az elsô csoportba azok a betegek tartoznak, akiknek nincs csípô pathológiájuk, csak kisugárzó fájdalmuk. A csípôízület felé számos szerv okozhat kisugárzó fájdalmat (gastro in tes tinalis, ér-, idegrendszeri és húgyivar rendszer), mely miatt megfelelô konzíliumot kell lefolytatni a végleges diagnózis és kezelés felállítására. A második csoportba az extraarticularis csípôízületen kívüli betegségek helyezkednek el, melyek magukba foglalják a csípôízület körüli lágyrészek pathológiáját (bursitis, pattanó csípô, piriformis syndroma, izomsérülés és tendinitis), a fáradásos- és avulsiós extraarticularis csípô törésekig. A törések kivételével 13

13 általában konzervatív kezelés javasolt. Sebészi beavatkozás csak ezen kezelések sikertelensége esetén jön szóba. Betegek harmadik csoportjának intraarticularis pathológiái vannak, az ízület struktúrális eltérése nélkül, mint például a labr um szakadás, a porcfelszín lebenyes sérülése vagy izolált porc hiány, synovitis, szabadtest és ligamentum teres capitis sza kadása. Ilyenkor a csípô arthroscopia a leginkább javasolt mû téti beavatkozás konzervatív kezelések eredménytelensége esetén. A negyedik kezelési csoport a legnagyobb és legösszetettebb, mivel ide tartozik minden olyan beteg, akinek strukturális eltérés van az ízületében, de még elôrehaladott degeneratív eltérések nincsenek, sôt azt meg is kívánjuk elôzni. Ide tartoznak a klasszikus csípô dysplasia, FAI syndromák, a Perthes betegség és az epiphyseolysis capitis femoris utáni állapotok és a combfej necrosis kezdeti állapota. A sebészi beavatkozások lehetnek medence osteotomiák (pl.: medence anteversio beállítása), osteochondroplastica (FAI syndroma esetében), és arthroscopia a strukturális eltérések korrekciójára, illetve az ehhez kapcsolódó intraarticularis pathológiák kezelésére. Az ötödik csoportban a betegnek már elôrehaladott intra ar ticularis degeneratív eltérései vannak, amelyek a korábban említett különbözô csípô pathológiáknak a végállapota. Ide tartozhatnak a strukturális csípô deformitások következményei (4-es csoport), posttraumás állapotok, elôrehaladott osteonecrosis, chondrolysis és gyulladásos arthritisek vagy primér septicus csípôízületi állapotok. Ezekben az esetekben a csípôízületet megtartó sebészi beavatkozások már nem kivitelezhetôk. Általában arthroplasztikai beavatkozás vagy ritkán arthrodesis jön szóba, mely a betegek panaszait csökkentheti. ÖSSZEGZÉS A csípôtáji fájdalmak mind etiológiájukat, mind lehetséges kezelésüket tekintve igen heterogén csoportot alkotnak. A helyes diagnózis felállításában segítségünkre lehet az anamnesis helyes felvétele, a fizikális vizsgálat során a fájdalom pontos helyének, a fájdalmat kiváltó, súlyosbító tényezôknek meghatározása, az esetleges mozgásbeszûkülés, ill. a mozgásbeszûkülés hiányának dokumentálása, valamint a különbözô képalkotó vizsgálatok, mint a Rtg, ultrahang, CT és MR. A kezelés konzervatív (oralis NSAID, steroid injectiok, fiziotherapia stb.) és operatív lehet. Egyre nagyobb igény lép fel a fiatal korban megjelenô csípôfájdalmak hátterében kimutatott szerkezeti eltérések preventív mûtéttel történô ellátására, amely csökkentheti a protézis beültetés igényét, illetve késôbbre halaszthatja annak idôpontját. Felhasznált irodalom a szerkesztôségben. SUMMARY: Young adults with hip pain pose a diagnostic and therapeutical challenge to orthopedic surgeon. The authors describe the basic principles and techniques of the hip clinical examination. The most important questions of the patient history are explained and the most useful special, diagnostic tests are explored. The reliable clinical examination is crucial for decision making in case of painful hip. Some basic principles of the radiological imaging are described as well. Keywords: Patient history, clinical examination, impingement test, painful hip

14 A csípôprotetika aktuális kérdései ÖSSZEFOGLALÁS A csípôprotézis beültetés a leggyakrabban végzett ortopédiai beavat kozás. Szerzôk áttekintik a csípôprotetika fejlôdését, a protézis beültetések lehetséges szövôdményeit. Ismertetik a csípôendoprotetika aktuális kérdéseit, az újabb protézistípusokat és a jobb kopási tulajdonságokkal rendelkezô protézis anyagkombinációkat. Kulcsszavak: csípôprotézis, csípô artroplasztika BEVEZETÉS A csípôprotézis beültetés a legnagyobb számban végzett ortopédiai beavatkozás. A mûtét sikerességét jól jellemzi, hogy az összes orvosi beavatkozást tekintve ár-érték alapján, melyet a betegek életminôségében bekövetkezett javulással, illetve ennek egy évre vetített költségével jellemeznek, a leg költ ség haté konyabb orvosi beavatkozás. Lefordítva ez azt jelenti, hogy egy magasabb minôségben megélt életév a legkisebb költségráfordítással biztosítható. A mûtét sikeressége mellett a mûtéti igény fokozódásához hozzájárul a társadalom általános elöregedése és a már fiatalabb korban is jelentkezô degeneratív csípôízületi elváltozások, melyek elsôsorban elhízás, korábbi traumák és combfejnecrosis következtében alakulnak ki. Napjainkban a hagyományos protézis beültetési technikák mellett megjelentek a különbözô minimál invazív beültetési lehe tôségek, újabb csontkímélô protézis rendszereket fejlesztettek és különbözô, a hagyományos polietilén-fém kombináció mellett jobb kopási tulajdonságokkal bíró protézis komponensek érhetôk el. Az újabb módszerek egyrészt a gyorsabb rehabilitációt, jobb funkciót, korai terhelést segítik elô, másrészt a protézis beültetés hosszú távú sikerességét biztosítják az aszeptikus lazulás megelôzésével. Dr. Gimesi Csaba, Dr. Saab Nizar, Dr. Szabó István Phd., med. habil. Kaposi Mór Megyei Oktató Kórház Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály különbözô cement nélküli protézis rendszereket fejlesztettek ki. A cement nélküli rendszerekben a rögzítés az acetabulumban történhet csavarmenetesen, amikor a vápakomponenst mintegy csavarszerûen becsavarják az acetabulumba, vagy ún. press-fit módon, amikor a szférikusan megmart acetabulumba egy pár mm-rel nagyobb méretû protézis befeszül. A csontban rögzülô rész fémötvözetbôl áll, ebbe kerül bele a csúszó felszínt biztosító vápabetét, mely leggyakrabban polietilén. A femoralis komponens rögzítése press-fit módon történik, a femurban rögzülô protézis szárra kerül a moduláris protézis fej. A cement nélküli protézisek csontban rögzülô felszínét porózus réteggel, hido xiapatittal vonják be, ebbe a felszínbe a csont képes belenôni, ezzel létrehozza a komponensek másodlagos rögzítését. Az aszeptikus lazulások további kutatásai kimutatták, hogy a protézis kilazulásáért és a csontresorptióért a polietilén kopástermékek a felelôsek, ezért a kutatás iránya a nagyobb kopásállóságú anyagkombinációk felé fordult. A cementes és cement nélküli csípôprotézis beültetések hosszú távú eredményei ha sonlóak, 15 éves túlélésük 90% felett van. Nem lehet kimondani, hogy bármelyik módszer jobb, vagy modernebb lenne a másiknál. Fiatal, 65 év alatti, jó csontállományú betegeknél gyakorlatunkban inkább cement nélküli protézist, míg idôsebb korban, ill. rossz csont állomány esetén cementes rögzítést választunk. 1. ábra: Hagyományos, cement nélküli protézis szár, hidroxiapatittal bevonva, kerámia fejjel A CSÍPÔPROTETIKA FEJLÔDÉSE Az elsô csípôprotézis beültetést a német Gluck végezte ben, aki elefántcsontot használt a combfej pótlására. Ezt kö vetôen több kísérlet történt különbözô anyagokkal, míg az as években Charnley kidolgozta a modern endoprotetika alapjait. Charnley használt elôször csontcementet a komponensek rögzítésére és a vápa pótlására polietilént, a polietilén vápában kis átmérôjû (22 mm) fém fej mozgott. A polietilén-fém kombináció bizonyult a legkisebb súrlódású anyagpárosnak. Charnley munkája nyomán a 70-es évektôl a csípôprotetika rohamos fejlôdésnek indult. Késôbb az aszeptikus lazulások és protézis körüli csontfelszívódás hátterében a csontcementet, illetve a szervezetnek a csont cementre adott reakcióját vélelmezték oki tényezôként és KOMPLIKÁCIÓK CSÍPÔPROTÉZIS BEÜLTETÉS KAPCSÁN A csípôprotézis beültetést követôen a leggyakoribb komplikációk az infekció, a végtaghossz különbség kialakulása, a protézis ficama, idegsérülés, az abductor izomzat gyengeség és az aszeptikus protézislazulás. Infekció Ez a legrettegettebb szövôdménye a protetikai tevékenységnek. Lehet korai (a mûtéttôl számított 3 héten belüli) és késôi (3 héten túli). Korai esetben az ízület ismételt feltárása, kitakarítása és megfelelô antibiotikumos kezelés mellett van esély a protézis megtartására. Késôi esetben szinte mindig csak a komponensek cseréjével lehet a fertôzést megszüntetni. A cse- 15

15 re történhet egy lépésben, de gyakrabban két ülésben végezzük. Ilyenkor a protézis revízió során elôször a protézis komponensek és a csontcement eltávolítása után antibiotikum tartalmú spacer (távtartó) kerül beültetésre, majd a gyulladásos folyamat megszûnte után kerül sor a protézis reimplantatióra néhány héttel késôbb. Bizonyos szeptikus esetekben, ha protézis reimplantatióra nincs esély a beteg általános állapota vagy rossz csontállománya miatt, úgy a protézis komponensek eltávolítása után ún. Girdlestone állapot kialakítására van csak lehe tôség. Ilyenkor a végtag jelentôs, akár 7-8 cm-es rövidülése alakul ki, a végtag gyengeségével, de különösebb fájdalom nélkül terhelhetô végtagot adva. A végtag rövidülését gyógycipô felírásával lehet kompenzálni. Végtaghossz különbség Ritkán nagyobb 1 cm-nél. Fél cm-nél nem nagyobb hosszkülönbséget a betegek gyakran nem is vesznek észre, ennél nagyobb hosszkülönbséget emelt talpbetéttel, vagy ortopéd cipôv el lehet korrigálni. Protézis ficam A beültetett protézis stabilitását egyrészt a jó implantátum hely zet, másrészt a lágyrészek biztosítják. A korai postoperatív idô szakban, amíg a lágyrészek gyógyulása bekövetkezik, a betegnek bizonyos korlátozásokat be kell tartania. Tartózkodnia kell a végtagok keresztezésétôl, a mélyre történô hajolástól, alacsonyra való leüléstôl. Oldalfekvô helyzetben a végtagok kö zé párnát kell helyeznie. A ficam gyakorisága függ a mûtéti feltárástól is, a Magyarországon elterjedtebb anterolateralis és la te ralis feltárás kapcsán 1% körül van. Nagyobb a luxációs arány rossz izomzatú betegeknél, revíziók után és posttraumás esetekben. Idegsérülés Kialakulhat a mûtéti feltárás során behelyezett kampók nyomása által, vagy ritkábban, fôleg dysplasiás-ficamos csípôk mû téte után, ha jelentôsen nô a végtaghossz. Az idegsérülés következtében kialakult izomgyengeség a rehabilitációt nehezítheti, az ideg regenerálódásáig szelektív ingeráram kezeléssel a jelentôs izomsorvadás kialakulása megelôzhetô. Az idegsérülés általában átmeneti, majdnem minden esetben csaknem teljes regeneráció figyelhetô meg. Abductor izomzat gyengeség Az oldalsó feltárások során részlegesen leválasztásra került vagy sérült m. gluetus minimus és m. gluteus medius gyengesége következtében a beteg járása sántító maradhat (Tren de lenburgos sántítás). Az izom gyengesége mellett a rossz funkció kialakulhat akkor is, ha a protézis beültetés után az izom ere dési és tapadási pontja közelebb kerül egymáshoz. Ezt a mû tét során nagyobb nyakhosszúságú protézis fejjel, ill. ún. nagyobb offset-et (offset: a femurnak a csípô rotációs centrumától való távolsága) biztosító szárkomponenssel lehet meg elôz ni. Aszeptikus lazulás A protézis beültetés után évente kontroll vizsgálat és Rtg felvétel készítése javasolt, hogy az esetleges lazulási jeleket idôben felfedezhessük. Korai, pár éven belül bekövetkezett lazulás esetén mindig gondolni kell larvált infekció lehetôségére is. 16 ÚJ PROTÉZIS RENDSZEREK A fiatal, magasabb aktivitású és a mûtéti eredmény tekintetében is magasabb elvárású betegek protetizálása komoly kihívás az ortopéd sebész számára. A várható magasabb élettartam és a nagyobb aktivitás szint miatt szinte bizonyos, hogy a beültetett protézis a késôbbiekben revízióra fog szorulni. A csípôprotézisek revíziója szintén nehéz feladat, és a revízió sikerességét alapvetôen meghatározza, hogy milyen csontállomány áll rendelkezésre a revízió során. Ebbôl kiindulva új protézis rendszereket fejlesztettek, melyek célja minél több saját csont megtartása, ezáltal egy késôbbi revízióhoz kedvezôbb feltételek biztosítása. Felszínpótló protézisek A hagyományos teljes protézis beültetéssel szemben nem távolítja el a combfejet, csak megformálás után egy fémsapkát ültetnek a fejre, melyet csontcementtel rögzítenek. Az aceta bulum ba a hagyományos artroplasztikához hasonlóan press-fit mó don beültetett vápa komponens kerül. A felszínpótló protéziseknél nagy átmérôjû fém fej mozog a fém vápában, azaz a súrlódó felszín fém a fémen típusú. A nagy fejátmérô jobban hasonlít a csípô anatómai viszonyaira és további elônye, hogy a luxációs szövôdmények aránya is kisebb. A felszínpótló protézis ideális választás lehet a jó csontminôségû, fiatal, 60 év alatti, aktív betegeknél. Speciális szövôdménye lehet a felszínpótló protézis beültetésnek a combnyak törése, mely leginkább a beültetést követô 1 éven belül jelentkezik. A mûtétet követô 6. héttôl a 3. hónapig terjedô idôszakban a combnyak denzi tásá nak csökkenését figyelték meg, mely a postoperatív elsô év végére normalizálódik, ezért a mûtétet követô elsô évben csökkentett fizikai aktivitás javasolt. Napjainkban a kezdeti lelkesedés ezekkel a protézisekkel szemben csökkent a fém a fémen hordozó felszínekkel kapcsolatban kialakult fenntartások miatt. 2. ábra: Felszínpótló protézis Rövid szárú femoralis komponensek Szintén a fiatal betegcsoportban alkalmazható alternatíva. A protézis femoralis komponense vagy csak a megtartott combnyakban, vagy a femur proximalis metaphysisében rögzül. A hagyományos, hosszabb szárú femoralis komponensek esetén kü lönbözô mértékben, de mindig jelentkezik az ún. stress-shielding effektus. Ez azt jelenti, hogy a protézis szára a terhelés egy részét a proximalis femur részrôl distalis irányba vezeti, ezáltal a femur proximalis részén a csökkent terhelés miatt a csont, különbözô mértékû felritkulásával kell számolni. A rövid szárú femoralis komponens alkalmazásával, a kedvezôbb terheléseloszlás miatt kiküszöbölhetô a stress-shielding effektus. Így egy késôbbi revízió során jobb csontállomány várható. A jobb

16 terheléseloszlás miatt nem jelentkezik a hosszabb cement nélküli szárak esetében az elsô évben gyakran észlelt combfájdalom. 4. ábra: Rövid szárú femoralis protézis cement nélküli vápával 3. ábra: Combnyak megtartó protézis Rtg képe MAGASABB KOPÁSÁLLÓSÁGÚ CSÚSZÓ FELSZÍNEK A protézis egymáson mozgó felszínei között súrlódás jelentkezik. A súrlódás következtében a felszínrôl kopási termékek válnak le, un. partikulumok. A levált partikulumokra a szervezet reagál. Ennek különbözô következményei lehetnek, többek közt a szervezet immunreakciója következtében a polietilén darabok csont felszívódást indítanak, amely végül a protézis kilazulásához vezet. A különbözô anyagok között a súrlódás mértéke is különbözô, ezáltal több, vagy kevesebb kopási termék képzôdik. A hagyományos polietilén-fém kombináció mellett ezért terjednek a kevesebb kopási terméket produkáló fém-fém, kerámia-kerámia, kerámia-polietilén kombinációk. Sok keresztkötésû (highly cross-linked) polietilén A hagyományos polietilénnél nagyobb kopásállóságú, alkalmazásával kevesebb kopástermék képzôdik. Klinikai vizsgálatok igazolják, hogy szignifikánsan kevesebb a protézis körüli osteolysis, mint a hagyományos polietilén esetében, amelynél azonban kissé drágább.. ÖSSZEFOGLALÁS A csípôprotézis beültetés a 15 éves utánkövetések 90% feletti eredményeivel az ortopédia sikermûtétének tekinthetô. Az utóbbi években az egyre fiatalabb betegeknél jelentkezô protetizálási igény és magasabb elvárások új fejlesztéseket eredményeztek. Új protézis rendszerek jelentek meg és új anyagok alkalmazásával hosszabb távú jó mûtéti eredmények várhatók. Csak remélni tudjuk, hogy az új protézis rendszerek magasabb árához magasabb finanszírozási összeget is tud rendelni a társadalombiztosító, a jelen finanszírozási feltételek mellett ugyanis ezek a kórházak számára sajnos nem kigazdálkodhatóak. Felhasznált irodalom a szerkesztôségben. SUMMARY: Total hip arthroplasty is the most common orthopaedic procedure. Authors review the development of hip arthroplasty and the possible complications of the implantation. The actual trends of hip arthroplasty, new prosthesis designs and materials with better wear characteristics are described. Keywords: Hip prosthesis, Hip arthroplasty Fém a fémen felszínek A felszínpótló protéziseknél fém a fémen kombinációt alkalmaznak. Fôleg rossz helyzetben beültetett protéziseknél a fém kopástermékekre lymphocyta és macrophag reakció jelentkezik, mely szöveti reakciót eredményez. Ennek következménye fájdalom, csontfelszívódás, súlyosabb esetben ún. pseudotumor kialakulása lehet. Ennek gyakorisága 1-2% között van. A fémionok a keringésben is megjelennek és lerakódnak a nyirokcsomókban, a májban, lépben, csontvelôben. A keringésbe került fémionok hosszú távú hatásai egyelôre nem ismertek. Fertilis korú nôk esetében fém a fémen kombinációjú protézis beültetése nem javasolt, mivel nem ismert a magasabb serum fémion koncentráció magzatra gyakorolt hatása. Kerámia a kerámián felszínek Több, mint egy évtizede alkalmazzák. A klinikai eredmények kiválóak, 10 éves túlélési aránya 95% felett van. Kellemetlen mellékhatása lehet a kerámia-kerámia párosításnak a mozgás során hallható nyikorgás, melynek gyakorisága 1 és 10% között van. Elônye a kismértékû kopás, hátránya viszont az ára. Sokszor felemlítik a kerámia törésének lehetôségét, de a napjainkban kifejlesztett anyagoknál ez már extrémen ritka. 17

17 A csípôprotézis beültetés leggyakoribb feltárásai Dr. Szabó István Phd., med. habil. (1), Dr. Tóth Zoltán (2), Palotás Andrea (1), Henics Dóra (1), Dr. Gimesi Csaba (1), Dr. Torkos Miklós Bulcsú (1) (1) Kaposi Mór Oktatató Kórház Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály Orthopaediai Egység (2) Kaposi Mór Oktatató Kórház Aktív Mozgásszervi Sebészeti Osztály Traumatológiai Egység ÖSSZEFOGLALÁS A csípôízületi endoprotetika során alkalmazott feltárások számos változata ismert. A megfelelô mûtéti indikáció, a pontosan megtervezett mûtét, és a protézisrögzítés technika meghatározza, melyik feltárást válasszuk. A feltárások egy része inkább minimalizált technikára alkalmas és csak kevés biztosít minimál invazív módot. A minimál invazí technikák a hagyományos feltárás módosításai, amelyeknek célja a lágyrész-károsodás csökkentése. Függetlenül attól, hogy melyik feltárást használjuk, törekednünk kell a feltárás során a minimális izom és lágyrész sérülésre, mindezzel is csökkentve a szövôdmény esélyét. A hagyományos feltárások mellett, az utóbbi idôben nôtt az igény a totál csípôízületi endoprotézis minimál invazív módszerrel történô beültetésére, amely az ízom- és szövetkímélet révén elméletileg csökkenti a rehabilitációs idôt, megkönnyítve a betegnek a mindennapi aktivitásba, illetve munkába történô visszatérést. A szerzôk néhány leggyakrabban használt feltárást mutatnak be, kifejezett figyelmet fordítva az általuk rutinszerûen alkalmazott, a betegek számára nagy elégedettséget adó elülsô minimál invazív módszerre, amely hazánkban kevésbé ismert. Kulcsszavak: csípôizületi endoprotetika, minimál invazív sebészet, csípôízületi feltárás, rehabilitáció, izomkímélet BEVEZETÉS A csípôízületi endoprotetika során alkalmazott feltárások számos változata ismert. A különbözô feltárások végezhetôek hagyományos (különbözô mértékû izomleválasztással járó) vagy minimál invazív (izomsértés nélküli) módon, hanyatt vagy oldalt fekvô helyzetben és a csípôízületet különbözô irányból közelíthetik meg. Ezek a direkt anterior (Hueter vagy Smith-Petersen), antero-lateralis (Watson-Jones), direkt lateralis (Hardinge vagy Bauer), transtrochantericus (Charnley) és posterior (Kocher-Langenbeck). Ez elôbb felsorolt egymetszéses feltárások mellett fontos megemlíteni a kétmetszéses technikát is. A hagyományos feltárások mellett, az utóbbi években nôtt a to tál csípôízületi endoprotézis beültetése során a minimál inva zív módszerek iránti érdeklôdés, ezért a szakirodalom is egyre többet foglalkozik a témával. A minimál in va zi vitás célja a lehetô legkisebb lágyrész- és izomkárosodással történô mûtét, nem csökkentve a beavatkozás ered ményét és nem fokozva a szövôd mények számát. A bôrmetszés hossza nem kritérium, bár gyakran neve zik tévesen a rövidebb metszéssel elvégzett mûté tet, a mini-incíziós feltárást minimál invazív feltárásnak. A lé nyeg az izom és egyéb értékes szövet kímélete. A na gyobb szövetkímélet iránti igény miatt a törekvések egy része a bôrmetszés csökkentésére és a hagyományos feltárások módosításaira koncentrált, de az anatómiai lehetôségek ezt korlátozzák. A Watson-Jones feltárás esetében a m. gluteus medius megkímélése teljes mértékben minden mûtétnél nem sikerül, így inkább minimalizált feltárásnak tekinthetô, nem minimál invazívnak. A hátsó feltárásnál a kirotátorok egy részét le kell választani mindenképpen. Direkt la te ralis (Hardinge) esetében esély sincs a gluteus megkímélésére. Az izom- és lágyrész kímélet speciális mû szerkészletet és mûtéti technikát igényel. A mûtéti technika elméleti elônyei a kisebb vérveszteség, csökkent mûtét utáni fájdalom, gyorsabb rehabilitáció, rövidebb mûtéti idô, ami csökkentheti a kórházi napok számát és gyorsabb gyógyulást tehet lehetôvé. A korai gyorsabb rehabilitáció egészségügyi, társadalmi-gazdaságtani szempontból is számos elônnyel bír hat egy megfelelô finanszírozási rendszerben. 18 TRANSTROCHANTERICUS FELTÁRÁS A transtrochantericus feltárást 1962-ben Charnley írta le, amellyel az elsô csípôprotézis beültetést is végezte. A feltárás a mus cu lus gluteus medius tapadásának csontos leválasztásával, a trochanter major osteotomiájával éri el a csípôízületet. A beavatkozás befejezésekor a trochanter rögzítése szükséges, amely azon ban gyakran komplikációk forrása. Ez a feltárás a csípôt jó vizualizációját biztosítja, azonban jelentôsen megnöveli a feltárás nagyságát, a többihez képest, amely nem minden esetben indokolt. Napjainkban már nem használjuk. ANTERO-LATERALIS FELTÁRÁS The antero-lateral feltárást Watson-Jones alkalmazta elôször. A csípôízületet nagyon jól feltárja, trochanter osteotomia nél-

18 kül is, amelyet a klasszikus Sir John Charnley féle feltárás alkalmaz. Az antero-lateralis feltárás a m. gluteus medius és a m. tensor fasciae latae között halad, a fiziológiás teret kihasználva, és éri el a csípôízületet. A feltárás során kímélni kell a n. gluteus superiort, mely az említett két izom közös idegellátását adja. Elônye az egyszerû feltárás, nem szükséges képerôsítô használata, és alkalmazható cementes, és cement nélküli protéziseknél is. Hátrányaként említhetjük az acetabulum elülsô részére behelyezett feltáró eszköz, mely nyomást gyakorolhat a n. femoralisra. Kiss és mtsai a direkt lateralis és az antero- lateralis feltárással mûtött betegek eredményeit hasonlították össze az egészséges populációval biomechanikai szempontból. A három csoport életkora, testtömege és testmagassága hasonló volt. A harmonikus járáskép az antero-lateralis feltárással mûtött betegeknél a postoperatív 6. hónapban, a direkt lateralis csoportban csak a 12. hónapban tért vissza. Az észlelt eltérés magyarázata lehet, hogy az antero-laterális feltárás során elméletben nem választunk le, vagy metszünk át izmot. Azt azonban meg kell jegyezni, hogy ez a feltárás a vápakomponens beültetésére abszolút alkalmas izomsértés nélkül, de a femoralis komponens implantatioja során, fôleg kissé testesebb, izmosabb betegeknél a m. gluteus medius egy részének sértéséhez vezethet. LATERALIS FELTÁRÁS A lateralis feltárást McFarland és Ousborne 1954-ben, majd Hardinge 1982-ben írta le, amelynek fô elônye, hogy a mûtét utáni ficam lehetôsége kisebb, mint a hátsó feltárásnál, amelyet a transtrochantericus osteotomiával végzett feltárások ma gas szö vôdményaránya miatt kezdtek alkalmazni sokan. A direkt late ralis feltárás során a m. gluteus medius és minimus egy részét leválasztják a mûtét során. A beteg hanyatt vagy oldalt fekvô helyzete optimális feltételeket nyújt az implantátum be he - lyezéséhez, a cementezési technikához és az alsó végtag hoszszának beállításához. A feltárás egy általánosan elterjedt, rutin mûtétnek mondható, bár a gluteusok leválasztása miatt egyre inkább kiszorul az alkalmazott feltárások közül. A vápa és a szár is jól vizualizálható, cementes és cement nélküli beültetés is lehetséges és viszonylag könnyen állítható be a végtaghossz. Hátránya azonban, hogy az abductor izomzat leválasztása, sértése következtében hosszabb rehabilitációt, segédeszközhasználatot igényel. Emellett gyakrabban marad vissza tomportáji fájdalom és Trendelenburgos sántítás, mint a többi feltárásnál. POSTERIOR FELTÁRÁS A hátsó feltárás az 1870-es években mikor Langenbeck leírta, a leggyakrabban használt csípôízületi feltárás volt, melyet Kocher és Osborne módosítottak. A posterior feltárás során az ívelt bôrmetszés vonalát a trochanter major distalisan harmadolja. A m. gluteus maximust tompán rostok mentén választja szét. Ezt követôen a kirotátor izmok (m. piriformis, gemellus superior, obturator internus, és gemellus inferior) inai kerülnek leválasztásra a tapadásukról, ekkor feltárul már az ízületi tok. Elônye, hogy az abductor izomzatot nem érinti, a m. gluteus medius és minimus izom ép marad, ezáltal tomportáji fájdalom és Trendelenburgos sántítás nem marad vissza. Hátrányaként említhetô, hogy a kirotátorok jelentôsen érintettek a feltárás során, amely következtében a lateralis feltárásokkal összehasonlítva magasabb a postoperatív luxatios tendencia. Anatómiai okokból nagy gondosságot igényel a mûtét során a nervus ischiadicus megkímélése is. McTighe adatai alapján a posterior minimál invazív technika a betegek többségénél alkalmazható. Lehet alkalmazni olyan betegeknél is, akiknek a testtömeg indexe (BMI) 26 és 50 között mozog, de nehezebben kivitelezhetô a mûtét, akiknek erôs a gluteális izomzata. KÉTMETSZÉSES TECHNIKA A kétmetszéses technikáról eltérô véleménnyel bírnak a hazai és nemzetközi szakirodalom. A mûtét feltárás során az elülsô metszés a m. sartorius és a m. tensor fasciae latae között halad, majd a m. gluteus medius és m. rectus femoris között érik el az ízületi tokot, azaz az anterior feltárást alkalmazza a vápa implantatiójára. A hátsó metszés során a m. gluteus maximus rostjait hasítják be, majd képerôsítô kontroll mellett történik a femoralis komponens beültetése. Elônye, hogy feltárás során izomsértés nem történik és a hátsó feltárással szemben a m. piriformis leválasztására nincsen szükség, nem érinti a gluteus medius és minimus izmokat sem. Mindezek gyorsabb rehabilitáció feltételeit teremti meg. Több tanulmány foglalkozik az irodalomban ezzel a feltárással, megosztott megítéléssel. Mindenképpen megjegyzendô, hogy hátránya a korlátozott vizualizáció a femoralis komponens beültetésekor, amely Rtg képerôsítô használatát igényli. Emellett a betegek mérete is jelentôsen befolyásolja a használhatóságát. A tanulási folyamatot is nehéznek tartják, amely az esetlege major szövôdmények esélyét fokozza. Udvarhelyi és munkatársa szerint a kétmetszéses minimálisan invazív technikával cement nélküli protézis ültethetô be elsôsorban, ezért inkább a fiatalabb korosztályba tartozó betegeknél alkalmas, 70 éves kor felett nem javasolt. Szelektált beteganyagnál alkalmazható még csak az eljárás, így nem javasolt többször operált csípô, revízió és jelentôs elhízás esetén sem, ez utóbbinál a zsírszövet nem tenné lehetôvé a vápa biztonságos feltárását. Becslésük szerint a betegek csupán maximum 30 %-ánál alkalmazható ez a technika. ANTERIOR ÉS MINIMÁL INVAZÍV ANTERIOR (MIA) FELTÁRÁS A feltárást elôször 1930-ban a német irodalomban írták le és a francia ortopédia ez alapján Hueter nevéhez köti. Ezt a technikát azonban rövidített Smith-Petersen feltárásnak is nevezik, mert az ezen eredeti, sokkal megterhelôbb, nagyobb feltárásnak csak a distalis részét használja. Az elsô anterior feltárású csí pôízületi endoprotézis mûtétet Robert Judet végezte ben Franciaországban és, azóta is csak ezt alkalmazzák tanítványai. Az anterior feltárás elvégezhetô minimál invazív technikával is, melyre számos különbözô technikát írták le azzal a céllal, hogy a lágyrész érintettség minimális legyen, csökkenjen a perioperatív szövôdmények gyakorisága és gyorsabb legyen a rehabilitáció. Az elmúlt 30 évben kiváló eredményeket értek el anterior feltárással, beleértve a cementes és cement nélküli, primer és revíziós csípôprotézis beültetést is. Az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy kisebb a vérveszteség és kevés a 19

19 1. ábra: Minimál invazív anterior feltárás speciális eszközei 2. ábra: Speciális extenziós asztal 3. ábra: Minimál invazív anterior feltárás bôrmetszése ábra: Minimál invazív anterior feltárás, behatolás az anatómiai képletek között. 1. m. sartorius, 2. m. tensor fasciae latae, 3. m. vastus lateralis, 4. m. rectus femoris, 5. m. gluteus minimus, 6. m. iliopsoas perioperatív komplikáció, valamint a hosszú távú eredmények is jók. Azonban ez a mûtéti technika nehezebb, mint a hagyományos feltárások. McTighe kutatásai alapján az anterior feltárást több, mint 6000 esetben kiválóan alkalmazták, beleértve a cementes, cement nélküli, primer és revíziós csípôprotézis beültetést is. Noha a feltárás technikailag nehezebben kivi te lezhetô, mint a hagyományos, hosszú metszésû mûtétek, az eredmények teljesen kielégítôek. Kórházunkban 2008 óta alkalmazzuk ezt a minimál invazív technikát, ezért kissé részletesebben kerül ismertetésre. A minimál invazív anterior (MIA) csípôprotézis beültetés speciális mûszerparkot, eszközöket igényel a szövetek megkímélése érdekében. (1. ábra) A speciális extensios asztal biztosítja az alsó végtag helyzetét, melyet a mûtét során extensio-adductios-ki rotatio helyzetbe kell hozni a femoralis komponens beültetése során. A húzó asztalnak elônye, hogy egy asszisztenst helyettesíthet és állandóan ugyanazt a helyzetet képes fenntartani folyamatosan. (2. ábra) A beteg, a mûtét során, háton fekvô helyzetben van. Az egymetszéses anterior feltárás során a bôrmetszés a spina iliaca anterior superiortól (SIAS) lateralisan 2 cm-re és distalisan 2 cm-re kezsôdik, követve a tensor fasciae latae lefutását. A metszés hossza 8-12 cm. (3. ábra) Ez az egyet len feltárás, mely ténylegesen anatómiai képletek között halad lehetôvé téve az izmok, lágyrészek megkímélését. Ráadásul nemcsak izmok közötti teret használ, hanem a feltárás két oldalán elhelyezkedô izmoknak különbözô az idegellátása is. A felületes rétegek között lateralisan a m. tensor fasciae latae (n. gluteus superior) medialisan a m. sartorius (n. femoralis), míg a mélyebb rétegben lateralisan a m. gluteus medius (n. gluteus superior) medialisan pedig a m. rectus femoris (n. femoralis) határolja. Mint látható a medialis és lateralis izomcsoportot másik ideg látja el. (4. ábra) A világban jelenleg használt feltárások közül ez az egyetlen olyan feltárás, amely két ideg ellátási területe között hatol a csípôízülethez. Szakirodalmi adatok és tapasztalati tények alapján elmondhatjuk, hogy a MIA feltárás az egyetlen olyan egymetszéses feltárás a csípôízület körül, mely úgynevezett fiziológiás térben halad izmok és idegek között, izomsértés, izomleválasztás nélküli vizualizálhatóságát teszi lehetôvé a csípôízületnek. Lokalizációjából adódóan nem igényli a beteganyag szelektálását, adiposus és muscularisan jó adottságokkal rendelkezô betegeknél is használható. Az irodalomban több javaslat van, amely a BMI-t használja kritériumnak a betegméret kiválasztására. Általában nem javasolnak minimál invazív technikát, amenynyiben a BMI > 30. Tapasztalatunk szerint a nagyobb BMI nehezíti a mûtétet, de hasonlóan jó helyzetben beültethetô az implantátum ezzel a feltárással. Nagy elônye, hogy elkerüli a jellegzetesen vastagabb, adiposus területeket (has és comb lateralis része), így testesebb beteg is operálható ezzel a technikával. A beteg a mûtét során a hátán fekszik, nincs szükség a lateralis feltárás során alkalmazott kiemelésre. Ezáltal az anatómiai pontok pontosabb tájékozódásra adnak lehetôséget. A vápa és a szár is jól vizualizálható, amennyiben a sebész betartja a pontos, mûtét technikai lépéseket ( step-by-step surgery ). A megfelelô beültetô készlet segítségével cement nélküli és cementes arthroplastica is biztonsággal végezhetô, sôt a feltárás legnagyobb támogatói felszínpótlásra is alkalmazzák. A beteg szempontjából elôny, hogy izomsértés nélküli történik a protézis beültetése, így korábbi rehabilitációt biztosít, rövidebb segédeszköz használattal. Tapasztalatunk alapján elmondhatjuk, hogy a betegek 80%-a a mûtétet követôen 2 héttel segédeszköz nélkül tud közlekedni, lépcsôt járni és tömegközlekedési eszközt használni. Mivel izomsértés nem történik és a tok vissza is varrható lényegesen kevesebb a luxatiós arány a többi feltáráshoz viszonyítva és a csípôízület postoperatív mozgását sem kell korlátozni. A m. gluteus minimus és medius szemben a direkt lateralis, illetve minimalizált vagy hagyományos Watson-Jones technikával teljes mértékben megkímélésre kerül, így a csípô ízület és medence legfôbb stabilizálója funkcióját egybôl be tudja tölteni. Ráadásul az abductor izomzat leválasztása és/vagy sértése paraarticularis ossificatiohoz (PAO), Trendelenburgos sántításhoz és tomportáji reziduális fájdalomhoz vezethet, amely a MIA feltárással gyakorlatilag nem fordul elô. Tekintettel arra, hogy izomleválasztás nem történik a mûtét alatt, a combcsont a manipulációk során jobban megfeszülhet és elôfordulhat a femuron intraoperatív törés. Ez az irodalmi adatok alapján kb. 3%, de a mûtéti technika pontos betartásával ez leginkább a tanulási fázisban fordul elô. Ezt mutatja a

20 mi tapasztalatunk is. A másik veszély ezzel a feltárással a nervus cutaneus femoris lateralis bôrideg sértésének lehetôsége, amely a bôrmetszés közelében fut. A metszés megfelelô vezetésével elkerülhetô ez a komplikáció, amely a mi tapasztalatunk szerint a legtöbb esetben átmeneti és a betegeket szubjektíve kevésbé zavarja, mint az irodalmi adatok említenek. HAGYOMÁNYOS VAGY MINIMÁL INVAZÍV? Rachbauer szerint a minimál invazív csípôprotézis beültetés nagy érdeklôdést váltott ki az ortopéd sebészetben, megjelenése az ortopéd sebészet egyik legnagyobb újítása. Mivel az utóbbi években nôtt a totál csípôizületi endoprotézis minimál invazív módszere iránti igény, ezért a szakirodalom is egyre többet foglalkozik a témával. A sebészeknek azonban nincs egyforma véleményük a minimál- invazív feltárás fogalmáról, melynek célja, hogy csak kis lágyrész- és izomkárosodást okozzanak. A valódi minimál invazív sebészet tehát a csípô körüli izmok megóvását jelenti. A bôrmetszés hossza nem kritérium, bár gyakran nevezik a minimál incisiós feltárást minimál invazív feltárásnak. Az izomsérülés fokának mértéke a CRP (C-reaktív protein), illetve a myoglobin paramétereivel mérhetô, jellemezhetô leginkább. Ezek a paraméterek az izomsejtek általános károsodásait mutatják. A minimál invazív mûtétek elméleti elônye a kisebb vérveszteség, csökkent mûtét utáni fájdalom, gyorsabb rehabilitáció, rövidebb mûtéti idô, ami csökkentheti a kórházi napok számát, és gyorsabb gyógyulást tehet lehetôvé. A korai felépülés, gyorsabb rehabilitáció hatással van az orvosokra és a betegekre is. A betegeket ösztönösen vonzza a kisebb feltárás lehetôsége, mert ez kisebb traumával, fájdalommal, és jobb kozmetikai eredménnyel jár. Szövôdmények lehetnek az implantátum nem megfelelô helyzetben való elhelyezése, rögzítése, az acetabulum sérülése, törése, a trochanter major darabos törés. Sonny és mtsai kutatásai alapján a technikai, szakmai kihívás ellenére kedvezô eredményekrôl számolnak be az operáló orvosok a kisebb metszésû totál endoprotézis beültetés során. Dagher kutatásai alapján a minimál invazív technikák közül az anterior feltárás kiválóságát bizonyítja a negatív publikációk hiánya. Ugyanakkor csökkentheti a tudományos hitelességet az, hogy kevés a megjelent publikációk és postoperatív értékelések száma. A minimál invazív antero-lateralis feltárást tekintve ez idáig nincs tényleges eredmény, a lateralis feltárás a hagyományos mûtéttel szemben nem nyújt nagyobb elônyt, a hátsó feltárásról pedig egymásnak ellentmondó publikációk jelentek meg. Vannak publikációk, amelyek támogatják a minimál invazív sebészetet, és azt gondolják, hogy ebben rejlik a jövô. Azonban érdemes megjegyezni, hogy a legtöbb cikk óvatosságra int, némely pedig negatív véleménnyel bír a technikát illetôen, azonban egyetért azzal, hogy szükségszerû a fejlôdés, ezért érdeklôdés övezi. Tehát amíg nem bizonyított, hogy a minimál invazív feltárás ártalmatlan és számos elônnyel jár, addig korlátozott számban és csak megfelelôen képzett orvosi team végezzen ilyen beavatkozást. A tökéletes feltárás köny- KRKA Magyarország Kereskedelmi Kft. ORVOSLÁTOGATÓ munkatársakat keres az ország egész területére. Feladat: vényköteles termékek ismertetése háziorvosok, szakorvosok és patikák részére. Elvárások: törvény által meghatározott végzettséggel rendelkezik: egészségügyi fôiskola, orvos, biológus, gyógyszerész, vegyész, kiváló kommunikációs képesség, jó problémamegoldó képesség, önállóság, jogosítvány és autóvezetési gyakorlat, számítógépes ismeretek, terhelhetô, kellemes megjelenésû, üzleti szemlélettel bíró személyiség. Amit kínálunk: versenyképes jövedelem, megbecsülés és hosszú távú munkalehet ség, biztos munkahely, fejl dés lehet sége, kiváló termékek, rendszeres szakmai továbbképzések, cégautó, telefon, bónusz. A fényképes önéletrajzokat az alábbi címre várjuk: sarolta.barkovits@krka.biz 1036 Budapest, Pacsirtamezô u. 5. 1/3. Telefon: