Az orvosi szolgáltatásokra alapuló egészségturizmus tendenciái Fejlesztés alatt álló munkaanyag Második, munkaközi változat

Átírás

1 Az orvosi szolgáltatásokra alapuló egészségturizmus tendenciái Fejlesztés alatt álló munkaanyag Második, munkaközi változat Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet

2 Az orvosi szolgáltatásokra alapuló egészségturizmus tendenciái Fejlesztés alatt álló munkaanyag Második, munkaközi változat Dr. Kincses Gyula Borbás Ilona Mihalicza Péter Dr. Udvardy Enikő Varga Eszter ESKI június

3 Tartalom I. Bevezetés A gyógyturizmus tendenciái a világban... 3 A gyógy-idegenforgalom fogalmi fejlődése... 3 A gyógyturizmus piac jellegzetességei, fejlődése... 6 Általános jellemzők... 6 A gyógyturizmus fejlődésének okai... 7 Betegutak a gyógyturizmusban... 9 II. Jogi háttér Beteg-mobilitás - uniós jogszabályi környezet Hatályos jogi szabályozás Változások az új irányelvjavaslattal Beteg-mobilitás - magyar jogszabályi környezet III. Külföldi betegek ellátása Magyarországon Külföldi betegellátás az OEP finanszírozási adatbázisa alapján Más ország közfinanszírozása terhére potenciálisan végezhető beavatkozások Piaci alapon működő szolgáltatások Egy intézmény elemzése: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, DEOEC IV. jövőkép - Az egészségturizmus magyarországi perspektívái egy új stratégia alapjai Miért fontos Magyarországnak a gyógyturizmus? Miért az egészségturizmus a kitörési pont? Az egészségturizmus perspektívái a fejlesztés lehetséges új irányai Feladatok a gyógyturizmus fejlesztésében Várható hatások Összegzés Források

4 I. Bevezetés A gyógyturizmus tendenciái a világban A gyógy-idegenforgalom fogalmi fejlődése A sokáig lokális tevékenységnek tekintett egészségügy egyre inkább globálissá válik. A betegek tradicionálisan a lakóhelyük közelében keresték a gyógyulást, illetve a ma progresszív ellátásnak nevezett szakmai hierarchikus betegút-lánc határozta meg mozgásukat. A gyógyulás célú utazás történetileg a gyógy-tényezők (gyógyvíz, speciális klimatikus viszonyok) köré szerveződött intézmények (gyógyfürdők, szanatóriumok) felkeresésére korlátozódott. Ezek igen népszerűek voltak, elég Thomas Mann Varázshegyére, vagy a nagyhírű fürdőhelyekre gondolni: Karlsbad, Marienbad, Bad Ischl, Herkulesfürdő stb. A betegmobilitás a XX. század második felében jelentős fejlődésnek indult. Megnőtt a személyek mozgása akár a turizmus, akár a munkavállalás tekintetében, így biztosítani kellett ellátásaik kiterjesztésének jogi és pénzügyi keretét is. Erre erősített rá az Európai Bíróság is, amikor kimondta, hogy az Európai Unióban az egészségügyi ellátást sem különleges jellege, sem pedig szervezeti felépítése és finanszírozásának módja nem vonja ki a szolgáltatások szabad mozgása alapvető elvének hatálya alól. Első lépésként az Unió a határain átnyúló egészségügyi ellátást a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló rendeleteken (1408/71/EGK és a 883/2004/EK) keresztül szabályozta. A rendelet megvalósításának eszköze az Európai Egészségbiztosítási Kártya (mint az E111-es nyomtatvány utódja) ami a sürgős ellátások során használatos, és az E112-es nyomtatvány, amellyel a beteg azt kérvényezi, hogy egy másik államba utazhasson az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából akkor, ha az állapota nem teszi lehetővé a saját tagállamában történő megfelelő ellátást ésszerű időn belül. Ezekben az esetekben a beteg biztosítója köteles fizetni az ellátás teljes költségét (kinti szolgáltatási díjak + esetleges szállítás), leszámítva azt az összeget, amit a másik tagállam biztosítási rendszere szerint a biztosított maga fizetett volna (pl. vizitdíj). Ezek a rendelkezések valójában a betegek saját államon belüli jogait terjesztik ki: a sürgősségi ellátást az egész EU-ban biztosítják, az E112-es nyomtatvány pedig alapvetően arra az esetre vonatkozik, ha a biztosító a saját országának lehetőségein belül nem tud megfelelő ellátást nyújtani a biztosítottnak. Teljesen más a betegmobilitással kapcsolatban most születő szabályozás célja és lényege. Ez a szolgáltatások szabad mozgása alapvető elvének érvényesíthetősége érdekében születik, azaz nem ellátási hiányt pótol, vagy kényszer ellátást (sürgősség) tesz lehetővé, hanem a beteg szabad akaratából való határon átnyúló szolgáltatás-igénybevételt (intézményválasztást) teszi lehetővé. Ezzel kapcsolatban 2009 áprilisában az Európai Parlament első olvasatban elfogadta a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló előterjesztést. Az új direktíva a beteg azon jogát szabályozza, hogy a nem sürgősségi, nem hiánypótló ellátásban, megválaszthassa kezelése színhelyét. A direktíva jelenlegi állása szerint a kórházi ellátás előzetes engedélyhez köthető. Mindezzel párhuzamosan átalakult a gyógyturizmus fogalma, illetve megváltoztak, kiszélesedtek jellemző területi. Amíg a tradicionális gyógyturizmus (a fürdőhelyek, a szanatóriumok) egészségügyi szempontból leginkább a késői rehabilitáció és a krónikus ellátás körébe tartozó ellátásoknak felelt meg, addig mára a gyógyturizmus fogalma mindkét irányba (a rekreáció célú egészségturizmustól a komoly, high tech alapú ellátásokig) erősen kiterjedt. 3

5 Az egészség-célú, prevenciós célú, rekreációs, egészségmegőrzésre irányuló turizmus nem a betegek konkrét egészségi állapotának a javítását, stabilizálását, hanem az egészségesek egészségmegőrzését, egészségfejlesztését célozza. Ennek fő területe a wellness, a medical wellness, ahol sok esetben természetes gyógy-tényezőket is kihasználva turisztikai jellegű (élményfürdő, szaunák stb.) szolgáltatások keverednek a gyógyászati (pl.: gyógy-masszázs) szolgáltatásokkal. Az orvosi szolgáltatásokon alapuló gyógyturizmuson belül a high tech technológián alapuló ellátásokban még a magánfinanszírozott betegek (ahol a kezelést a beteg, vagy önkéntes biztosítója fizeti) tömege a meghatározó, a fogászati turizmustól az ízületi protézis műtétekig, de egyrészt ez a helyzet változhat az új irányelv elfogadása után, másrészt a magánfinanszírozású külföldi betegek megjelentek a közszolgáltatást nyújtó szolgáltatók falain belül is. Mindezek az átalakulások elengedetlenné teszik a fogalmak pontosítását. Az elterjedt nemzetközi szóhasználat nem különbözteti meg egyértelműen az egészség- és a gyógyturizmus fogalmát, illetve nem tisztázott a két fogalom rész-egész viszonya. A hagyományos gyógyturizmus szóhasználatot Magyarországon is felváltotta a korszerű, kiterjesztett értelemben vett egészségturizmus kifejezés, ugyanakkor ezt a kifejezést a használók egy része gyűjtőfogalomként használja, más részük a primer prevencióra, rekreációra szűkíti. A fogalmak használata tehát közel sem konzekvens a különböző szegmensekben, de egységes logikai rendben az alábbiakban foglalhatók össze: Egészségturizmus: az egészséggel kapcsolatos olyan szándékos mobilitás összefoglaló kifejezése, ahol a helyváltoztatás célja a gyógyulás (gyógykezelés), rehabilitáció, vagy az egészségfejlesztés (wellness, rekreáció stb.), és ehhez különböző mértékben turisztikai szolgáltatás is társul. Gyógyturizmus: az egészségi állapot konkrét javítása (gyógyulás, panaszok csökkentése, állapot stabilizálása, elveszett képességek visszaszerzése/pótlása) céljából igénybevett, egészségügyi ellátásokra ideértve a gyógyászati ellátásokat is alapozódó egészségturizmus. Medical wellness : olyan wellness centrumban nyújtott szolgáltatás, ahol az egyes szolgáltatások kiválasztása, a szolgáltatásokból egy program összeállítása az orvostudomány által igazolt eljárások szerint, személyre-szabottan, a beteg állapotfelmérését követően, egészségügyi szakszemélyzet segítségével történik. 1 Rekreációs turizmus: az egészségi állapot általános javítása, karbantartása céljából igénybevett komplex szolgáltatás, amely az egészségfejlesztő szolgáltatások (pl.: wellness, fitness) mellett tartalmazhat egészségügyi szolgáltatásokat is (pl.: gyógy-masszázs). Beteg-mobilitás: annak a lehetősége, hogy a beteg a saját akarata szerinti helyen vegye igénybe az ellátást. Alapvetően nem az egészségturizmussal kapcsolatos megközelítésben használt kifejezés. Az EU terminológiában ez meghatározóan a közszolgáltatások határon átnyúló igénybevehetőségét jelenti. 1 A 2007-es berlini 1st Medical Wellness Congress meghatározása szerint: A medical wellness olyan orvostudomány által igazolt eljárásokat tartalmaz, melyek az életminőség és a szubjektív jóllét-érzet tartós javulását segítik elő - a prevenció és az egészségfejlesztés eszközeivel, egyéni felelősségvállalással - és az egészségtudatos életmódot motiválják 4

6 A fogalmak hierarchiáját az 1. ábra szemlélteti. 1 ábra: Az egészségturizmus fogalma A fogalmak tehát sok esetben átfedőek, a határok elmosottak, és sokszor csak a szövegkörnyezet határozza meg a helyes szóhasználatot. A korszerű késői rehabilitációban értelemszerűen keverednek a gyógy-turisztikai és wellness elemek, de a hagyományos rekreációs szolgáltatások is egyre több egészségügyi szolgáltatást tartalmaznak. Másrészt, ha Klein úr, eisenstadti beteg beül az autójába és kizárólag fogászati kezelés céljából érkezik Sopronba mert ott dolgozik a választott fogorvosa, ez inkább beteg-mobilitás körébe tartozó kérdés, főleg, ha ennek jogi, finanszírozási hátterével foglalkozunk. Ha nem Klein urat nézzük, hanem azt, hogy a határ mentéről tömegesen átjárnak a fog-betegek Sopronba, ezt valaki megszervezi, valamint a betegek és hozzátartozóik ott egyéb szolgáltatásokat is igénybe vesznek: ez már a gyógyturizmus kompetenciájába (is) tartozó jelenség. Tanulmányunkban nem lebecsülve az egyéb területek fontosságát, a fenti fogalom-rendszert használatával kizárólag a gyógyulás céljából történő beteg-mobilitással, ezen belül is annak azon fajtáival foglalkozunk, amelyek alapvetően orvosi szolgáltatásokra alapulnak, így a gyógyturizmus kifejezést e dolgozatban alapvetően ebben az értelemben alkalmazzuk. 5

7 A gyógyturizmus piac jellegzetességei, fejlődése 2 Általános jellemzők A gyógyturizmus (az orvosi szolgáltatások igénybevétele céljából történő helyváltoztatás) az utóbbi évek dinamikusan fejlődő piaca ban az egészségturizmus ezen ágának világpiacát szakértői tanulmányok 60 milliárd dollárra becsülték, és a szakértők szerint 2012-re ez 100 milliárd dollárra növekedhet (1). Az éves növekedés 9-10% 3. Világviszonylatban elmondható, hogy főként a betegbiztosítással nem, vagy azzal korlátozottan rendelkező amerikaiak azok, akik egy-egy szükséges kezelés vagy műtét alkalmával külföldre utaznak. A Deloitte tanácsadó cég előrejelzése szerint a 2007-ben külföldi kezelésre utazó amerikai állampolgár száma 6 millióra növekszik 2010-re, közel 10 millióra 2012-re (2). A McKinsey 2008-as tanulmánya (3) a gyógyturisták számát jóval kisebbre becsülte. A gyógyturizmus 20 célországában végzett kutatási beszámolójában a fekvőbeteg ellátást külföldön igénybevevő betegek száma ezer (és ez a szám nemcsak az amerikai betegeket tartalmazza). Az alacsonyabb szám véleményük szerint a gyógyturizmus általuk szigorúbban alkalmazott definíciójától függ, kizárólag azok számát tartalmazza, akik külföldi utazásának elsődleges és kifejezett célja az orvosi kezelés igénybevétele. (Nem számítva a sürgősségi ellátásban részesülőket, a wellness turistákat, azokat a kivándorlókat, akik a tartózkodási helyükön veszik igénybe az ellátást. Nem számoltak még azokkal sem, akik földrajzi közelség okán választják a külföldi ellátást, pl. a határok mentén élők.) A gyógyturizmusra nézve nincsenek ellenőrzött, elérhető adatok. A piac méretét mindenki csak becsüli. A nagy szolgáltatók által ellátott betegszámok inkább a Deloitte becslését valószínűsítik, de pl. marketing okokból tartalmazhatnak jelentős túlzásokat is. A piac dinamikus bővülését azonban egyetlen kutatóhely sem kérdőjelezi meg. Az amerikaiak mellett pl. Európa közfinanszírozott egészségügyi rendszereiben is megindultak a magánbetegek külföldre főként azokon a területeken, ahol a közfinanszírozott csomag nem, vagy korlátozottan fedezi a költségeket (fogászati ellátások, plasztikai sebészet, gyógyfürdő ellátás), ahol várólisták vannak, vagy ahol a hazai szabályozás túl szigorúnak bizonyul bizonyos beavatkozások elvégzéséhez (pl. IVF). A fenti okokon kívül a gyógyturizmus mellett dönt az elérhető legfejlettebb ellátást keresők fizetőképes szegmense pl. Latin-Amerikából vagy Közel-Keletről, és azok, akik jobb ellátást keresnek, mint ami saját országukban rendelkezésre áll (pl. jellemzően szívsebészetben). Összességében megállapítható, hogy a gyógyturisták általában az iparosodott nemzetek állampolgárai. Így elsősorban az USA-ból, Kanadából, Nagy-Britanniából, Nyugat-Európából, Ausztráliából és a Közel-Keletről indulnak útnak és keresnek olyan helyeket, ahol megfelelő áron és körülmények között, jó minőségben vehetnek igénybe orvosi kezeléseket. 2 A fejezet kidolgozásában közreműködtek az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodájának munkatársai: Ajtonyi Zsuzsa, Lux Lilla, Szirmai László és Verdes Norbert. 3 A recesszió előtt készült prognózisok. 6

8 A gyógyturizmus fejlődésének okai A gyógyturizmus piacának mozgatóiként az alábbi determinánsok tekinthetők. Ott fejlődik a piac, ahol: 1. A szolgáltatás terhét (részben vagy egészben, közvetve vagy közvetlenül) az egyén (is) viseli. Ez két esetben jellemző: ha az adott országban üzleti típusú az egészségbiztosítás modellje (pl. USA). Ebben az esetben az egyén költségérzékenysége többek között a biztosítási díjban jelentkezik, másrészt maguk a biztosítók is üzleti érdekeltségűek, tehát érdekeltek az olcsóbb szolgáltatások vásárlásában, vagy az adott szolgáltatás-típus jellemző módon nem része a közfinanszírozott csomagnak, illetve a csomag csak igen alacsony szintet fedez. Tipikusan ilyen a fogászat, a gyógyfürdői szolgáltatások, a szanatóriumi ellátás stb., pl. Európa közfinanszírozással működő egészségügyi rendszereiben. Ezekben az esetekben a gyógyturizmus választását a megtakarítás szándéka motiválja. (1. táblázat) Az Egyesült Államokban az egészségügyi infláció mértéke meghaladja a gazdasági növekedést, s ez az amerikai egészségügyet a világ legköltségesebb rendszerévé teszi. (4) A költségmegfontolások az Egyesült Államok biztosítási rendszerének sajátosságaiból is fakadnak. 45 millió lakosnak nincs biztosítása és több millióan vannak alulbiztosítva. Ezek az emberek jobban járhatnak, ha zsebből fizetnek külföldön egy műtétért, mintha folyamatosan biztosítási díjat fizetnének. A Deloitte számítása szerint a leggyakoribb orvosi eljárások ára külföldön kb. 15%-át teszi ki az amerikai áraknak. Az amerikai működtetésű egészségturizmus keresőoldal 4 többek között beavatkozásokra bontott ár összehasonlításokat tartalmaz a világ országai között a legkedvezőbb, vagy legszimpatikusabb hely kiválasztására. táblázat: Főbb orvosi eljárások /átlagos orvosi/kórházi összköltsége egy nyugati szintű kórházban a világ különböző országaiban Országok költségei US dollárban Költségek az USA %-ában Eljárás USA Magyar India Thaiföld Szingap Malajz Mo. India Thaiföld Szingap Malajz -ország Szív bypass % 8% 8% 14% 7% Szívbillentyű % 6% 6% 8% 6% müt. Érplasztika % 23% 23% 19% Csípőprotézis % 21% 28% 28% 23% műt Méheltávolítás % 15% 23% 30% 15% Térdprotézis % 21% 25% 33% 20% Gerincműtét % 9% 11% 15% 10% Forrás: 29.o. Magyar árak: ESKI 4 7

9 Megjegyzés: a) A fenti költségek magának a műtétnek a költségeit jelentik, és csak a kórházi tartózkodást foglalják magukban. Ehhez Indiában 20%, Malajziában 25%, Thaiföldön 30%, Szingapúrban 35% többletköltség társul az utazási és a kórházon kívüli szállodai kiadások térítésére. b) A magyar árak nem a piaci árak, a HBCs alapján 2008-ban térítettek alapján, 230 HUF/USD árfolyamon számoltak. Az USA-ban a munkaadók is egyre inkább beszállnak a gyógyturizmus üzletébe, hogy alkalmazottaiknak olcsóbb ellátás nyújtsanak. Pl. a Hannaford nevű New England-i élelmiszer üzletlánc dolgozójának teszi lehetővé, hogy Amerika helyett Szingapúrban végeztessenek el bizonyos orvosi kezelést, így jelentős megtakarítást érhetnek el. Az eddig óvatos amerikai biztosítótársaságok is felbátorodtak és önkéntes globális egészségügyi utazási opciókat kezdenek felajánlani csomagjaikban. A kezdeti kételyek után az óriásbiztosító Aetna egy kísérleti projektet indított el szingapúri kórházakkal való partneri kapcsolat kialakítására. A külföldi utazás az Aetna ügyfeleknek főleg akkor éri meg, ha az eljárások költsége meghaladja a dollárt, pl. egy szívműtét esetén. A külföldi létesítmények minősége sokkal jobb, mint az átlagos amerikai kórházaké, egyben átláthatóbbak és jobb információs technológiával bírnak. Ez annak tulajdonítható, hogy az ázsiai kórházak szkeptikus külföldi ügyfélkört vettek célba. Egy másik nagy biztosítótársaság, a Blue Cross and Blue Shield egészen addig kétségbe vonta a külföldön nyújtott ellátás minőségét, míg vezetője el nem látogatott a thaiföldi Bumrungrad kórházba. Ezt követően a vállalaton belül részleget indított el (Companion Global Healthcare) a globális egészségügy előmozdítására. Az ár a gyógyturizmus befolyásolója azon szolgáltatások esetében is, amelyek nem részei pl. Európában a közfinanszírozott ellátásnak, vagy részlegesen kapnak közfinanszírozást (fogászat, gyógyfürdő, szanatórium, plasztikai sebészet). Ezeken a területeken pl. Nyugat-Európa (Egyesült Királyság, Németország, Ausztria stb.) betegei a kelet-európai országok (főként Magyarország, Lengyelország) harmadába, felébe kerülő ellátását választják. 2. Időtényező (várólista) miatt megy máshova a beteg. Ha az adott országban egyes ellátásokban a gyógyulás tekintetében kritikus várakozási idők alakulnak ki, akkor akik ezt megtehetik, megpróbálják a piacon megvásárolni a szolgáltatást. Angol betegeket az NHS szerződései alapján gyógyítanak Belgiumban vagy Franciaországban (6). (A kezelés az Overseas Treatment Programme keretén belül történik, a legtöbb külföldi beutaló ortopéd, szív és szürkehályog műtét esetében fordul elő, a fogadó ország többnyire Belgium, Németország és Franciaország.) A gyorsabb ellátást keresők számát a várólistákkal rendelkező országok kapacitásai befolyásolják. (Az Egyesült Királyságban pl. a magánszolgáltatók bevonása a közfinanszírozott ellátásba jelentősen csökkentette a hosszú várólistákat.) 3. Más technikájú az ellátás, mint a beteg országában. Általában (szervezettségében, technikájában, kulturáltságában) otthon nem elérhetően magas színvonalú az ellátás; Egyes korszerű technológiák a beteg országában nem, vagy csak bizonytalanul érhetők el (PET CT, egyes szívműtétek stb.); A beteg más típusú, szemléletű gyógyításra vágyik (a speciális gyógytényezőktől az ayurvédáig). 4. Más a jogi szabályozás, mint a beteg országában. Az EU jogegységesítése ellenére is léteznek szabályozási különbségek. Pl. az Egyesült Királyság és Spanyolország a Franciaországban megszabott időhatáron túl is végez terhességmegszakítást (24. és 22. hét szemben a francia 12. 8

10 heti időhatárral). Spanyolországban, Belgiumban jelentkeznek IVF-re, azok a nők, akiknek ezt a francia szabályozás nem teszi lehetővé. Olaszországnak a mesterséges megtermékenyítést rendkívül szigorúan szabályozó jogalkotása miatt, az olasz állampolgárok ezrei utaznak külföldre (Spanyolország, Belgium) kezelésre vagy a beültetés előtti diagnosztika (PGD) igénybevételére (7). 5. Komplex élményt nyújt a szolgáltatás: az otthoni kezelés/műtét áráért a célországban nemcsak a rehabilitáció, az utókezelés vásárolható meg, de a beteg és családja egyúttal üdül is (a rehabilitációs és wellness és turisztikai szolgáltatások összekötése). Betegutak a gyógyturizmusban A gyógyturizmus célpontjainak távolsága egyre növekszik. A korábban jellemző USA-ból kisebb kozmetikai műtétekre Caracasba, vagy olcsó tablettákért Mexikóba tett rövidebb utak kiegészülnek világot átszelő utazásokkal olyan eljárásokért, mint a szívműtét, a csípő- és térdprotézis műtétek vagy az érsebészet. A 2. ábra jól tükrözi, hogy a gyógyturizmus páciensei a fejlett és fejletlen országokból egyaránt útnak indulhatnak. A gyógyturizmus okai a külföldön gyógyulást keresők kiinduló országait is magyarázták: a legtöbb beteget küldő országok a teljesség igénye nélkül: USA, Egyesült Királyság, Németország, Egyesült Arab Emirátusok, Kuwait. A célországok között is legalább három kontinens megtalálható (Amerika, Európa, Ázsia). A legtöbb külföldi beteget fogadó országok: Thaiföld, India és Szingapúr. 2. ábra: Betegutak a gyógyturizmusban Forrás: Tilman Ehrbeck, Ceani Guevara, Paul D. Mango: Mapping the market for medical travel. The McKinsey Quarterly. May o. 9

11 A gyógyturizmus legnagyobb nyertesei az ázsiai kórházak, Thaiföld, India és Szingapúr magánintézményei. Népszerűségük fő oka, hogy az ebben rejlő lehetőséget sokkal hamarabb meglátták, mint más országok, képesek alacsony költséggel működni (a betegek a kezelési költségek 60-90%-át spórolhatják meg, ha a kezelésnek a Távol-Keleten vetik alá magukat) és hatékonyan, a korszerű marketing technikákat is bevetve reklámozzák is tevékenységüket. (Angol és amerikai betegek csípő és térdprotézis műtéteinek tapasztalatai, indiai sebészek és kórházak direkt vagy közvetett reklámfilmjei láthatók a legnagyobb videomegosztó portálon is. 5 ) A bangkoki Bumrungrad kórház 554 ággyal és több mint 30 szakcentrummal (szakrendelővel) rendelkezik. Évente kb. 1 millió beteget lát el, akik közül 400 ezer külföldi (legtöbbjük az Egyesült Arab Emirátusokból, az USA-ból és Omanból érkezik) 6. Az amerikai betegek tömegesen mennek pl. India Wockhardt kórházaiba 7 is. India egyik legismertebb egészségügyi intézménye az amerikai Harvard Medical International-el működik együtt, és ez az együttműködés is segíti a kórházait a legmodernebb technológia biztosításában. 71 kórháza van világszerte, számos közülük India kilenc városában. Az indiai Apollo Hospitals 43 kórházában több mint kórházi ágy található 8. A Hyderabadban található Apollo health city 9 az integrált egészségügyi ellátás példája, számos hig-tech területen kiválósági központtal, ayurveda és wellness szolgáltatásokkal. Indiában a gyógyturizmusban évi 30%-os növekedés figyelhető meg. A szingapúri Parkway Health a régióban 15 kórházzal, 3277 ággyal rendelkezik 10. A hozzá tartozó Mount Elizabeth Hospital a szívsebészet, idegsebészet egyik vezető magánintézménye a régióban. Dél-Korea kórházai egy 2009 májusától hatályos jogszabály értelmében hirdethetik magukat külföldön és kereshetnek külföldi betegeket. 11 Ettől az intézkedéstől és agresszív tengerentúli marketingjüktől bevételeik növekedését várják. A dél-koreai egészségügyi minisztérium által felügyelt Global Healthcare Business Center kórházak és utazási irodák hálózatát alakítja ki a külföldi betegek toborzására ban 27 ezer külföldi betegek kezeltek, 2009-ben 50 ezer külföldire számítanak. Az Amerikai Egyesült Államok főként azoknak a Latin-Amerikából, Közel-Keletről érkező betegeknek a célországa, akik a legkorszerűbb gyógyítást keresik, árra való tekintet nélkül. Közel-Kelet gyógyturisztikai jelentősége két szempontból is fontos. A régióból utazók a legjobban fizető ügyfelek közé tartoznak, akiket több ország szolgáltatói szeretnének megnyerni. A legtöbb beteg az Egyesült Arab Emirátusokból, Kuvaitból, Qatarból, Bahrainből, Libanonból és Iránból indul útnak, fő irányuk Dél-Kelet-Ázsia, főképp Thaiföld és India. Más oldalról nézve pl. Jordánia és az Egyesült Arab Emirátusok maga is fogad gyógyturistákat. Az Emirátusok nemzetközi ellátókkal keresi a szövetséget 12 az ellátás minőségének javítására (Cleveland Clinic, John Hopkins Medicine, Harvard Medical International, Sonnenhof Swiss Health). Jordánia főként iraki, palesztin és szudáni betegek gyógyításából származó bevételei (évi kb. 1 milliárd dollár) meghaladják az ország (out-of-pocket kiadásokon kívüli) egészségügyi ráfordításait 13. Sikerei a

12 kulturális közelségen és a nyelvi akadályok hiányán alapulnak. A feltörekvő egészségturisztikai célországok között található Egyiptom is. Gyógyturisztika célországok találhatók Európában is. Az Európai Unióban, magas szintű és megfizethető árfekvésű ellátásával Belgium áll a vezető helyen a gyógyturizmus fogadásában. A fogadott betegek többsége az Egyesült Királyságból, Franciaországból érkezik. Kelet-Európa országai leginkább a fogászati, kozmetikai sebészeti, gyógyfürdőellátásban fogadnak külföldi betegeket. Magyarország fogászati ellátása, gyógyfürdő ellátása vonzó a külföldiek (főként osztrák, német állampolgárok) számára. Lengyelország fogászati és szemészeti klinikáinak szolgáltatásit egyre több német, svéd és dán veszi igénybe. A gyógyfürdőellátás vendégcsalogató Csehországban és Szlovákiában is. Oroszország szerepe a közel-keleti országokhoz hasonlóan kettős. Tehetős orosz állampolgárok utaznak gyógyulni külföldre, sokan közülük Németországba, ugyanakkor megjelentek azok az orosz magánszolgáltatók is, akik külföldiek számára kínálnak korszerű eljárásokkal végzett szolgáltatásokat pl. a fogászat, szemészet területén. Az EXCIMER klinikalánc 14 például lézeres korrekciós és mikrosebészeti operációkban jeleskedik. Említésre érdemesek még a speciális orosz eljárások, köztük a végtaghosszabbításra irányuló, végtagkorrekciós beavatkozások (pl. Ilizarov Helyreállító Traumatológiai és Ortopéd Tudományos Központ Kurganban 15 ). A fogadó országok egészségügyi ellátásának hitelességében (bizalmában) meghatározó kérdés egészségügyi intézményeik nemzetközi akkreditációja. A legismertebb akkreditáló szervezet az amerikai bázisú nonprofit szervezet, a Joint Commission International - JCI 16. Célja a betegbiztonság fejlesztése akkreditációs, hitelesítési, valamint tanácsadási és képzési szolgáltatások révén. Kialakított standardjai szerint ellenőrzi azokat az intézményeket, amelyek ezt igénylik. A betegáramlás gyors növekedéséhez nagymértékben hozzájárult az informatikai fejlődés is, amelynek segítségével a betegek tájékozódnak a lehetőségekről, és meggyőződhetnek a célország biztonságosságáról, esetenként adatokat gyűjthetnek a választott szolgáltató minőségével, sikerességével kapcsolatban. Ugyancsak nagy szerepe van a közvetítők megjelenésének, akik segítségével a szolgáltató megtalálása, az utazás és a külföldön töltött idő programjainak megszervezése egyszerűsödött. Újabban a gyógyturizmusra szabott biztosítási termékek is segítenek a betegek bizalmának erősítésében. A gyógyturizmus infrastruktúrájában megfigyelhető az egészségügyi városok és klaszterek kialakulása. Az egészségügyi városok a leghatékonyabb módjai annak, hogy a kórházak, klinikák és országok fejlődhessenek. A legsikeresebb egészségügyi városok közül néhány Dél-Koreában, valamint Mexikóban található (Monterrey)

13 II. Jogi háttér Beteg-mobilitás - uniós jogszabályi környezet 17 Az Európai Parlament és a Tanács irányelve a határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről a javaslat háttere A beteg-mobilitással kapcsolatos Európai Uniós jogi szabályozás homlokterében a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó jogelvek kimunkálása található. A Bizottság 2003-ban kezdte meg a munkát a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások jogbiztonságának megteremtése érdekében. Számos konzultáció, felmérés, elemzés, tanulmány után, 2008 nyarán készült el a jelenlegi irányelvjavaslat, mely a határokon átnyúló egészségügyi ellátás közösségi keretrendszerének létrehozását indítványozza amellett, hogy teljes mértékben tiszteletben tartja a tagállamok felelősségét az egészségügyi szolgáltatások és az orvosi ellátás megszervezése és nyújtása terén. A kezdeményezés alapvető célja, hogy a Bíróság ítélkezési gyakorlatára alapozva biztosítsa a határokon átnyúló egészségügyi ellátás egyértelmű és átlátható közösségi jogi kereteit, minden olyan európai beteg számára, aki a szükséges kezelést nem saját országában, hanem egy másik tagállamban veszi igénybe. A Bíróság kimondta, hogy az orvosi ellátásra szorulók azon jogosultsága, hogy más tagállamba utazzanak azért, hogy ott kapják meg a szükséges egészségügyi szolgáltatást, része a szolgáltatások szabad áramlásának, melyet a tagországok nem gátolhatnak meg. Az akadályok elhárítása érdekében két területet kell megerősíteni: egyrészről egyértelművé kell tenni, hogy mik a feltételei a más tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás költségei visszatérítésének, másrészt biztosítani kell, hogy a magas színvonalú, biztonságos és hatékony egészségügyi ellátás a határokon átnyúló szolgáltatás esetén is érvényesüljön. Mindezt úgy kell megvalósítani, hogy a javasolt rendszer ne veszélyeztesse az egészségügyi és társadalombiztosítási rendszereket, sem közvetlen pénzügyi hatása, sem pedig a rendszerek tervezésére és irányítására gyakorolt átfogó következménye miatt. Számos kutatás igazolja, hogy az Európai Unió állampolgárainak 30%-a nincs tisztában azzal, hogy a biztosításának helye szerinti tagállamon kívül is részesülhet egészségügyi ellátásban 18. Egy a Health Consumer Powerhouse 19 által készített tanulmány szerint Franciaországban, Lengyelországban, az Egyesült Királyságban, Spanyolországban és Németországban a lakosság 25%-a úgy véli, hogy nem jogosult másik tagállamban egészségügyi ellátást igénybe venni, míg másik 30% bizonytalan ebben a kérdésben. Pedig jelenleg is két uniós tényező szavatolja az egészségügyi ellátás más tagállamban történő igénybevételének lehetőségét. Egyik ilyen tényező, a szociális biztonsági rendszereket koordináló két rendelet, másik pedig az Európai Bíróság joggyakorlata. Az Európai Bíróság többször megerősítette az unió állampolgárainak azon jogát, hogy bármely tagállamban költségeik hazai költségmértékhez igazodó visszatérítése mellett kezeltethetik magukat, ehhez képest az irányelv a szabályozás minőségében jelent elmozdulást, jogszabályban rögzül az eddig már elismert jogosultság. 17 Köszönjük a fejezet lektorainak: Novák Katalin és munkatársai, Egészségügyi Minisztérium, Nemzetközi és Európai Ügyek Főosztálya; Dr. Ötvös Péter, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Nemzetközi és Európai Integrációs Főosztály véleményét, munkáját, értékes kiegészítéseit. 18 Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU Magyar Gallup Intézet

14 Hatályos jogi szabályozás Az Unió határain átnyúló egészségügyi ellátásra már van hatályos szabályozás, ugyanis a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló rendeletek (1408/71/EGK illetve azt 2010-ben felváltó 883/2004/EK rendeletek és végrehajtási rendeletik) eddig is szabályozták a kérdés egy vetületét, mégpedig azt az esetet, amikor a beteg az illetékes intézmény engedélye alapján egy másik tagállamba utazik az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából. Az engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel a lakóhely szerinti tagállam ellátásai között, és ha a beteg nem részesülhet ilyen ellátásban a saját tagállamában az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül, figyelembe véve a beteg állapotát és a betegség valószínű lefolyását. Ezen esetekben a teljes költség megtérítésre kerül amit az ellátás szerinti ország kifizetett volna a saját biztosítottjának, az ellátáshoz kapcsolódó költségeket állami forrásokból kell fedezni. Ehhez az eljáráshoz az E112-es formanyomtatvány alkalmazása társul. Lehetőség van egészségügyi ellátás igénybevételére a koordinációs rendeletek alapján egy másik tagállamban való ideiglenes tartózkodás esetén is, itt azonban az utazás nem az egészségügyi ellátás igénybevétele céljából történik. Ebben az esetben az Európai Egészségbiztosítási Kártya vagy az azt helyettesítő nyomtatvány segítségével a más tagállamban igénybe vett orvosilag szükséges ellátások költségét a beteg biztosítója köteles megtéríteni, leszámítva azt az összeget, amit a másik tagállamban biztosított maga fizetett volna, tehát a betegre háruló önrészt. Változások az új irányelvjavaslattal Az új szabályozásnak a hatályos szabályozáshoz képest más a célja: nem azt a helyzetet kívánja szabályozni, mikor a saját tagállam nem tudja biztosítani a szükséges ellátást, hanem azt, amikor a beteg a szabad mozgás elvén, nem szükségből, hanem uniós állampolgárságából fakadó választási joga okán nem a biztosítása szerinti országban kívánja az ellátást igénybe venni. Tehát míg az első esetben a tagállam azon kötelezettsége érvényesül, hogy biztosítottját a számára szükséges kezelésben kell részesítenie, addig az új irányelv a beteg azon jogát szabályozza, hogy megválaszthassa kezelése színhelyét. Természetesen ennek ára van, a költségek csak olyan mértékig részesülnek visszatérítésben, amely megfelel az igénybe vett ellátás saját tagállamban igénybe vett költségeinek, a többletköltséget a betegnek kell viselnie. Így bár a szabályozás tárgya hasonló, oka és eredménye eltérő, hatályban marad az eredeti szabályozás is. Ha az előzetes engedélyt az 1408/71/EGK rendelet szerint kérik, illetve adják meg, a rendelet előírásait kell alkalmazni, ha az irányelv szerint, akkor pedig annak rendelkezéseit. Ha azonban egy beteg részére az előzetes engedély a 1408/71/EGK rendelet alapján nem tagadható meg, akkor a beteg kiválaszthatja, hogy melyik mechanizmust részesíti előnyben, mindenesetre, ha az 1408/71/EGK rendelet alkalmazása előnyösebb számára, a beteg nem fosztható meg az említett rendelet által biztosított jogoktól. Ha a tagállamok nem biztosítják a betegeknek azt, hogy szabadon dönthessenek afelől, hogy az Unió mely tagállamában veszik igénybe a számukra szükséges egészségügyi ellátást, meghatározott költségek visszatérítése mellett, akkor ez a szolgáltatások szabad áramlásának akadályaként értelmezhető. A szolgáltatások szabad áramlását abban az esetben lehet korlátozni, ha az az általános érdek, hogy a tagállamoknak mindenki számára elérhető, kiegyensúlyozott egészségügyi ellátást kell biztosítani, sérül azáltal, hogy a betegek kiáramlása megrendíti a társadalombiztosítási rendszerek pénzügyi egyensúlyát. A megfelelő hazai ellátás biztosítása érdekében a tagállamok a kórházi ellátások és egyes nagy költségigényű vagy specializációt igénylő illetve nagy kockázatú szakellátások tekintetében előzetes engedélyezési eljárást vezethetnek be. Az előzetes engedélyezési eljárás 13

15 kritériumrendszerét természetesen minden tagállamnak előre ki kell dolgoznia és érthető formában a biztosítottak rendelkezésére kell bocsátania. A kritériumrendszernek tényszerűnek, egyértelműnek, átláthatónak, megkülönböztetés mentesnek, méltányosnak kell lennie, az elutasításoknak pedig, szükségesnek és arányosnak. A kérelmekről objektívan, ésszerű határidőn belül, és a beteg és betegsége körülményeit figyelembe véve kell határozni. Az elbírálási eljárásnak megfelelő jogorvoslati oldallal kell párosulnia. A tagállamoknak emellett be kell vezetniük egy jól működő mechanizmust arra, hogy kiszámolják a másik tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit, hogy mind az átvállaló/visszatérítő, mind a beteg tisztában legyen a külföldi ellátásból következő, rá háruló terhekkel. Mire vonatkozik az irányelvjavaslat? Az irányelv minden egészségügyi ellátásra vonatkozik függetlenül attól, hogy azt milyen módon szervezik, nyújtják, vagy finanszírozzák. A tervezet szerint a határokon átnyúló egészségügyi ellátás fogalmába beletartozik az egészségügyi ellátások azon vetülete, melyet a betegmobilitás során vesznek igénybe. Betegmobilitás alatt a beteg biztosításának helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátást értjük. A Bizottság értette a betegmobilitás fogalma alatt a szolgáltatók és a szolgáltatások mozgását is, tehát amikor egy tagállam területén érvényes szolgáltatást egy másik ország területén nyújtanak, valamint ha egy szolgáltató ideiglenesen vagy tartósan egy másik tagállam területén telepedik le szolgáltatás nyújtása céljából, azonban ez utóbbi két területet a Parlament módosítása kivont a jelenlegi tervezet hatálya alól. A finanszírozás szabályozása az irányelvjavaslatban Az irányelvtervezet a finanszírozás tekintetében azt az elvet tekinti irányadónak, hogy a beteget olyan szintű visszatérítésben kell részesíteni, mint amilyenben akkor részesült volna, ha a biztosításának helye szerinti tagállamban vett volna igénybe a kapott ellátásnak megfelelő, ugyanolyan hatékony egészségügyi ellátást, az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül. Fontos eleme a költség-visszatérítés rendszerének az olcsóbbat téríti elv, így a betegnek nem származhat pénzügyi előnye abból, hogy az ellátást egy másik tagállamban veszi igénybe, így tehát a visszatérítés a biztosítás helye szerinti tagállamban az adott ellátásra meghatározott összeg szerint történik, azzal hogy nem haladhatja meg a tényleges költségeket. Az irányelvtervezet különbséget tesz a kórházi és a nem kórházi ellátás között. A nem kórházi ellátás definiálása rendkívül egyszerű, azon ellátások tartoznak ide, amelyeket az irányelv nem minősít kórházi ellátásnak. A kórházi ellátás definiálása már keményebb dió, hiszen a Közösség sokféle egészségügyi rendszerében nem létezik a kórházi ellátás egységes fogalom-meghatározása. A tervezet szerint kórházi ellátás az, amelynek során a betegnek legalább egy éjszakát a kórházban kell töltenie, emellett a kórházi ellátás kategóriába sorol olyan ellátásokat, amelyekhez kiemelten költséges és speciális orvosi infrastruktúra vagy berendezések szükségesek, ilyen például a PET, valamint az olyan ellátásokat, amelyek a beteg vagy a lakosság szempontjából kiemelt kockázattal bírnak, mint például a súlyos fertőző betegek kezelése. A Bizottság javaslatában magának vindikálja a jogot, hogy elkészítse a két utóbbi ellátáscsoport rendszeres frissített jegyzékét. Pontosabb lett volna, ha a két csoportot engedélyhez köthető és engedély nélkül igénybe vehető ellátásoknak hívták volna, hiszen a felosztás nem az ellátás formájához, hanem inkább erőforrás-igényéhez, stratégiai jelentőségéhez kötődik. A nem kórházi ellátások esetén a visszatérítési szabályok is egyszerűek, a biztosítás helye szerinti tagállam nem kötheti előzetes engedélyhez az ilyen típusú, döntően járóbeteg ellátásokat, a költségeket a hazai összegnek megfelelően, de a tényleges költségeket meg nem haladva, visszatéríti. 14

16 A kórházi ellátások igénybevételét a tagállamok előzetes engedélyhez köthetik, ha olyan ellátásról van szó, melynek költségét a tagállam szociális biztonsági rendszere megtérítette volna, ha az ellátást otthon nyújtották volna, és ha az előzetes engedély követelményének hiánya súlyosan veszélyeztetheti, vagy valószínűleg veszélyeztetné a tagállam szociális biztonsági rendszerének pénzügyi egyensúlyát vagy az ellátórendszer fenntarthatóságát. A költség-visszatérítési rendszer tagállami szabályozása kapcsán fontos elem, hogy tagállamok a más tagállamban egészségügyi ellátást igénybe vevő betegek esetén fenntarthatják az egészségügyi ellátás igénybevételére és az egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítésére vonatkozó általános feltételeiket. Azonban ezek a feltételek nem érintik a tagállamok arra vonatkozó jogait, hogy az előzetes engedélyezés kritériumait vagy feltételeit előírják abban az esetben, ha a beteg az egészségügyi ellátást a biztosítás helye szerinti tagállamban kívánja igénybe venni. Az irányelv természetesen nem rendelkezik az ellátásokról, minden esetben a biztosítás helye szerinti tagállam dönti el, hogy mely ellátások részesülnek visszatérítésben és melyek nem. A Bizottság javaslata kiemeli a megfelelő szintű és világos betegtájékoztatás, a közös értékek mentén kialakított egészségügyi ellátások minőségét, biztonságát és folyamatosságát garantáló mechanizmusok meglétének, valamint az ellátás során okozott kár esetén járó jogorvoslat és kártérítés biztosításának fontosságát. A javaslat nagy hangsúlyt fektet az egyenlőségre, a diszkrimináció tilalmára, az egyenlő bánásmód alapelvére. Az ellátás garanciái az irányelvjavaslatban Annak érdekében, hogy megvalósuljon a határokon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételének és nyújtásának szabadsága biztosítani kell, hogy a közös elvek és a világos minőségi és biztonsági előírások szerint nyújtott egészségügyi ellátást garantáló szabályok minden egészségügyi ellátásra érvényesek legyenek. Ennek során tisztázni kell, hogy az ellátás közös értékeinek biztosításáért melyik állam felelős, valamint meg kell határozni, hogy mi tartozik a tagállamok hatóságainak a területükön biztosított egészségügyi ellátással kapcsolatos felelősségi körébe. Az irányelv az eljárási rend tekintetében úgy határoz, hogy ha a beteg az ellátást a biztosításának helye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban veszi igénybe, akkor az, az ellátás helye szerinti állam jogszabályai szerint történik, az ott meghatározott iránymutatások és minőségi előírásoknak megfelelően. A betegeket a más tagállamban igénybe vett ellátásról releváns információkkal kell tájékoztatni, és biztosítani kell számukra jogaik érvényesítését saját tagállamukon kívül is (folyamatos ellátáshoz, utókezeléshez való, panasz benyújtás, jogorvoslat, kártérítés). A más tagállamból érkezett betegeket az adott tagállamban biztosított betegekkel egyenlő elbánás illeti meg, ami azonban nem okozhat hátrányt az adott tagállamban biztosított betegeknek. Az országok közötti kooperáció területei A betegek tájékoztatása a határon átnyúló egészségügyi ellátások igénybevételének lehetőségéről a tagállamuk feladata, ennek leghatékonyabb módja a központi kapcsolattartó pontok létrehozása, melyekkel a beteg felveheti a kapcsolatot és megszerezheti tőlük a szükséges információkat. Mivel a megfelelő információk megszerzéséhez a tagállamok kapcsolattartó pontjainak egymással is kapcsolatban kell állniuk, a kapcsolattartó pontok hálózatát kell kialakítani. A tagállamoknak törekedniük kell az együttműködésre a biztonságos, magas színvonalú és hatékony határokon álnyúló egészségügyi ellátás érdekében, ezt az együttműködést a Bizottságnak támogatni és ösztönözni kell. Az együttműködés fontos eleme a más tagállamban felírt orvosi rendelvények kölcsönös elismerésének elve, ami alól csak rendkívüli esetekben lehet eltekinteni. A tagállamoknak 15

17 kooperálniuk kell még az egészségügyi technológiák igazgatására vonatkozó kérdésekben, valamint meg kell osztaniuk egymással a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó statisztikai adataikat. A tagállamok közötti kooperáció további területe az információs hálózatok, az egészségügyben használt elektronikus rendszerek összehangolása, ugyanis ezek különbözősége nagy akadálya jelenleg az egészségügyi szolgáltatások szabad áramlásának. A fő feladat ezen a területen, hogy meg kell határozni a releváns információs és kommunikációs technológiák összehangolásának szükséges szabványait és terminológiáit. A határokon átívelő egészségügyi ellátások tekintetében nagy gondot kell fordítani a betegek adatainak biztonságára. Az ellátás folyamatosságának nélkülözhetetlen feltétele az adatok megfelelő időn belül történő továbbítása, a betegeknek pedig alapvető joga, hogy betekintést nyerjenek a saját egészségükkel kapcsolatos egészségügyi dokumentumokba. Ezt a terültet a szabályozza a személyes adatok feldolgozása vonatkozásában az egyének védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról szóló 95/46/EK irányelv, melynek rendelkezéseit ezen irányelvtervezet alkalmazása során sem lehet megszegni. A Bizottság javaslata tehát saját állásfoglalása szerint az egészségügy terén egy, a tagállami és a közösségi szint között egészségesen lavírozó koncepciót vázolt fel. A javaslat konzisztens a szubszidiaritás elvével, hiszen célkitűzéseit nem lehet tagállami szinten kielégítően megvalósítani, illetve azok, az intézkedés nagyságrendje miatt közösségi szinten könnyebben elérhetők, de az irányelv az arányosság elvének megfelelően nem lépi túl az említett célkitűzések eléréséhez szükséges mértéket. A tervezet szerint a tagállamok elősegítik az egészségügyi szolgáltatók európai referenciahálózatának kialakítását. A színvonalas, de költséghatékony ellátás érdekében az európai referenciahálózatok azon betegek számára nyújtanak egészségügyi ellátást, akik kezelése a források vagy a szakértelem különös koncentrációját igénylik (pl. ritka betegségek), mely terület szintén a tagállamok összehangolt munkáját teszi szükségessé. Az együttműködésben rejlő potenciált aknázza ki a referenciahálózat azzal, hogy az orvostudomány és az egészségügyi technológia innovációit centralizáltan, a források és a szaktudás maximálisan hatékony felhasználásával biztosítja a kiváló minőségű, magasan specializált szolgáltatások teljes skáláját. Az irányelvtervezet tárgyalásának állása Az irányelvtervezet együttdöntési eljárásban kerül megtárgyalásra, melynek jellegzetessége, hogy az Európai Unió Tanácsa és az Európai Parlament párhuzamosan tárgyalja a tervezetet, annak elfogadásához a két jogalkotó szerv közötti kompromisszum szükséges. A Tanács keretében munkacsoporti szinten a tagállami kormányok szakértői vizsgálják a tervezetet, módosítási javaslatokat tesznek, melyet majd a Tanács egy későbbi fázisban, mint tanácsi közös álláspont fogad majd el. A tagállami álláspontok nem nyilvánosak. Az Európai Parlamentben ezzel párhuzamosan április 21- én elfogadásra került az első olvasatbeli vélemény, melyben az EP számos módosító indítványt fűzött a Bizottság tervezetéhez. Tekintettel arra, hogy mindkét intézményben komoly viták övezik a tervezet tárgyalását, nagy valószínűséggel hosszú időt vesz majd igénybe a két intézmény közötti kompromisszum megszületése, és az irányelv elfogadása. 16

18 Az Európai Parlament első olvasatbeli módosítás-javaslatai az irányelvtervezethez Az Európai Parlament módosító javaslatainak hátterében egy, a Bizottság javaslatánál erősebb tagállami hatáskörőrzés húzódik meg, mely tényezőt az egészen apró motívumoktól a jelentős módosításokig nyomon követhetjük az irányelv megismerése során. A parlamenti anyag minden lehetséges helyen leszögezi, hogy a tagállamok joga eldönteni minden egészségügyi rendszerüket érintő kérdést, visszautasítja az olyan megfogalmazásokat, mint közös kötelezettségünk, harmonizáció, és elveszi a Bizottság azon jogát, hogy a kórházi ellátások rendszeresen frissített jegyzékét meghatározza és áthelyezi ezt a tagállamok hatáskörébe. A Parlament módosításának másik fő területe a betegjogok még fokozottabb védelme, melynek kapcsán többszörösen megerősíti az egyenjogúsági elveket, külön védi a fogyatékkal élőket, a nőket, a ritka betegségben szenvedőket (az ilyen betegek költségeit akkor is vissza kell téríteni, ha tagállamuk jogszabályai nem rendelkeznek betegségükről és annak kezeléséről, és nem is esnek előzetes engedélyezési kötelezettség alá). Óvja a betegeket attól, hogy az irányelv alkalmazása jegyében akaratuk ellenére a saját tagállamukon kívüli kezelés igénybevételére ösztönözzék őket, valamint megerősíti az adatvédelmi elemeket. Ide tartozik az Európai betegvédelmi ombudsman intézményének bevezetésére tett parlamenti javaslat is, melynek kapcsán az EP felhívja a Bizottságot, hogy az irányelv hatálybalépését követően 18 hónapon belül terjesszen elő jogalkotási javaslatot az európai betegvédelmi ombudsman tisztség létrehozásának céljából. E körbe tartozó módosítás a költségtérítéssel kapcsolatban, hogy a tagállamok vállalhatják, hogy visszatérítik a kapcsolódó költségeket is, továbbá ennél talán fontosabb, hogy ha egy betegség gyógyítására több módszer is létezik, akkor a beteg jogosult valamennyi olyan kezelési mód utáni visszatérítésre, amelyet a nemzetközi orvostudomány kielégítően tesztelt, még akkor is, ha az nem érhető el a beteg biztosítása szerinti tagállamban. A költségek visszatérítése kapcsán a Parlament előrelátásáról adott tanúbizonyságot, amikor több ponton kiegészíteni javasolta a javaslatot azzal, hogy a tagállamoknak törekedniük kell a közvetlen elszámolásra a finanszírozó és a szolgáltatók között, hiszen ez is a betegek szabad igénybevételét könnyíti meg. Ezen felül, a Parlament felhívta a Bizottságot, hogy a költségek határokon, valutaövezetek, egészségügyi rendszereken átívelő visszatérítésének megkönnyítése érdekében az irányelv hatálybalépését követő két éven belül készítsen megvalósíthatósági tanulmányt egy elszámolóház létrehozásáról. A vények elismerése kapcsán a Parlament lényeges módosító javaslata, hogy ha az ellátás helye szerinti tagállamban olyan gyógyszert írnak fel, amely a biztosítás helye szerinti tagállamban rendszerint nem kapható, ez utóbbi állam dönti el, hogy kivételesen engedélyt ad-e erre, vagy azt egy másik, ugyanolyan hatékony gyógyszerkészítménnyel helyettesíti. A Parlament módosításának harmadik kiemelt területe, hogy következetesen kivonja az irányelv szabályozása alól a szolgáltatások és a szolgáltatók mobilitását, és csupán a betegek szabad mozgásának jogosságát erősíti meg, hiszen tényleges ez az, ami a Bíróság joggyakorlatából lényegében következik, hiszen a döntései azon kezelések költségének visszatérítésére vonatkoztak, amelyeket egy beteg egy másik tagállamban kapott, nem pedig olyan ellátásokra, amikor valaki saját tagállamában egy külföldi ellátó szolgáltatását vette igénybe. Beteg-mobilitás - magyar jogszabályi környezet A hatályos magyar jogi szabályozás alapvetően két területen érinti a beteg-mobilitás kérdését, egyrészről az egészségügyi ellátást szabályozó joganyag, másrészről a turizmus- és a fejlesztéspolitika terén. Az egészség-, vagy gyógyturizmus területének szabályozása lényegében leszűkül a természetes 17

19 gyógy-tényezők, a fürdő- és gyógyintézetek, valamint a gyógyhelyek (definíció évi CLIV. törvény az egészségügyről, ) turisztikai, egészségturisztikai szempontú fejlesztésére. Az ellátást szabályozó joganyag pedig a Magyarországon tartózkodó külföldiek szükségszerű ellátását, és a külföldön tartózkodó magyar biztosítottak szükséges gyógykezelésének megtérítését tartalmazza. A társadalombiztosítási és egészségbiztosítási jogszabályaink a beteg-mobilitás területén egyrészről, a magyar betegek külföldön történő kezelésének finanszírozását tartalmazzák. Másrészről, A évi törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény (Ebtv.) a magyar betegek külföldön történő ellátásának szabályozását tartalmazza a külföldön történő gyógykezelés cím alatt ( ). Az Ebtv. végrehajtási rendelete, a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a magyar biztosítottak külföldi tartózkodás közben szükséges gyógykezelés megtérítését szabályozza (12. ). Az egészségügyről szóló évi CLIV. Nemzetközi rendelkezései között (243. ) szabályozza, hogy a Magyar Köztársaság területén tartózkodó nem magyar állampolgár egészségügyi ellátása megkötött nemzetközi egyezmény vagy viszonosság alapján történik. Egyezmény, illetve viszonosság hiányában nem magyar állampolgár egészségügyi ellátást a Magyar Köztársaság területén jogszabályban meghatározott módon vehet igénybe. A Magyar Köztársaság területén sürgősségi ellátásra szoruló nem magyar állampolgárt haladéktalanul el kell látni. A Magyar Köztársaság területén orvosi beavatkozásra szoruló nem magyar állampolgáron a beavatkozást ugyanolyan feltételek mellett kell elvégezni, mint magyar állampolgáron. Valamint, mind az Ebtv. mind a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról szóló, évi LXXX. törvény (Tbj.) a biztosítottak szabályozása során kiemeli, hogy ezen törvények rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló közösségi rendeletet, az 1408/71/EGK rendelet hatálya alá tartozó személyekre és ellátottakra, az ebben a rendeletben meghatározott módon kell alkalmazni. Azon személyek tekintetében, akik valamely nemzetközi egyezmény hatálya alatt állnak az egyezmény szabályait kell alkalmazni (Ebtv. 8/A., Tbj. 13. ) Továbbá az Ebtv. 8. -a szerint azon egészségbiztosítási ellátások tekintetében, amelyek államközi, vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján kerülnek igénybevételre, az Ebtv. rendelkezéseit az ezen egyezményekben foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállásáról a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalását kell kérni. A 87/2004 (X. 4.) ESzCsM rendelet teremti meg a jogalapot arra, hogy a magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján a társadalombiztosítás terhére el nem számolható ellátást igénybe vevő betegektől az egészségügyi szolgáltató díjat kérjen. A turizmus- és fejlesztéspolitika területén a jogi szabályozás főként az egészségturizmus és a gyógyturizmus terültének fejlesztését fedi le. Az Országos Területfejlesztési koncepcióról szóló 97/2005. (XII. 25.) OGY határozat, a 2013-ig kivitelezendő országos területi célok között tartalmazza a határ menti területek együttműködésének megerősítését, mely területen alapvető cél, hogy a felértékelődő határ-mentiségből, a határ szerepének megváltozásából adódó előnyöket - úgy, mint hídszerep, fejlesztési többletforrások, nemzetköziségből adódó lokális szinergiák, gazdasági-kereskedelmi lehetőségek - a térségek a megújulás erőforrásaként 18

20 kamatoztatva tudják fejlődésük motorjává formálni. Ennek keretén belül részcél a határ mentén élők egészségügyi ellátásának összehangolása, valamint az egészségturizmus közös programokban való fejlesztése. Az egyes szakpolitikákra vonatkozó prioritások kijelölése során a turizmuspolitikában kiemelt célként fogalmazza meg a jogszabály, a gyógyüdülőhelyek esetében az egészségturisztikai és az egyéb idegenforgalmi kínálat térségileg összehangolt fejlesztését, valamint az egészségturizmus regionálisan egységes kínálati rendszerének, klasztereinek kialakítását, valamint a termálvíz kincs hasznosítását. A határozat a régiók fejlesztési irányait meghatározó fejezetén belül, a Dél-Alföldi Régió fejlesztési céljai között jelöli meg az egészségipari szolgáltatások fejlesztését (gyógyturizmus és a kapcsolódó szolgáltatások, szakemberképzés minőségi fejlesztése, gyógyvizek minősítése, gyógyászati és rehabilitációs központok fejlesztése, szálláshelybővítés támogatása; a régió fürdőfejlesztési programjának folytatása a meglévő fürdőhelyekhez kapcsolódóan; új, regionális turisztikai programcsomagok, tematikus turisztikai útvonalak kialakítása). A 65/2007. (VI. 27.) OGY határozat, a Sport XXI. Nemzeti Sportstratégiáról, felveti a meglévő hatalmas termálvízkincs egészségturizmus, rekreáció szempontú felhasználásának lehetőségét, hiszen Magyarország egyik legfőbb vonzerejét a termálvíz, és az ehhez kapcsolódó gyógyturizmus jelenti. A termálturizmusnak egyre növekvő szerepe van az egészség megőrzésében, a betegségek megelőzésében, a gyógyításban, az utókezelésben, a fizikai és mentális kondicionálásban (fitness). Hazánk gyógy- és termálfürdői, gyógy-barlangjai kedvező lehetőséget nyújtanak az egészségturizmust és a modern szabadidős szolgáltatásokat igénylőknek, ami szervesen összefügg a szabadidősport és a rekreációs lehetőségek fejlesztésével. Külföldiek ellátása Magyarországon összefoglaló táblázat a finanszírozásról Végső teherviselő Szükséges előzetes dokumentum A szolgáltató a pénzét kapja OEP-nek jelentendő A finanszírozási adatlapon rögzítendő kategória Sürgősségi EGT+Svájc, Horvátország, Montenegro (Elszámoláson alapuló nemzetközi szerződések) A beteg kötelező egészségbiztosítása Európai Egészségbiztosítási Kártya, vagy nyomtatvány, igazolás Sürgősségi kétoldalú megállapodás alapján OEP Egyéb sürgősségi (Nincs E-card, igazolás vagy kétoldalú egyezmény) A beteg, vagy S esetén a központi költségvetés Elektív, előzetes engedéllyel (főként EU-s betegek és néhány kétoldalú megállapodás nyújt rá lehetőséget) A beteg kötelező egészségbiztosítása útlevél - Előzetes engedély OEP-től OEP-től Betegtől vagy OEP OEP Igen Igen Igen Igen Igen E 3 4 vagy S E 4 Elektív, engedély nélkül, egyéb nem sürgősségi A beteg, vagy kiegészítő biztosítása Megállapodás a beteggel a kórház tarifája alapján Betegtől vagy kiegészítő biztosítójától 19