A tüdőtuberkulózis aktuális diagnosztikai és terápiás kérdései

Átírás

1 1 A tüdőtuberkulózis aktuális diagnosztikai és terápiás kérdései Doktori (Ph.D) értekezés Készítette Dr. Furák József Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar Sebészeti Klinika Programvezető Prof. Dr. Rőth Erzsébet Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar Kísérletes Sebészeti Intézet Pécs, 2002

2 2 TARTALOM oldal Rövidítések Bevezetés Általános definíciók A tüdő TBC patológiája Mycobacterium tuberculosis A tuberkulózis mikrobiológiáj a A tuberkulózis térj edése Primer TBC-s fertőzés Postprimer tuberkulózis Nem-tuberkulotikus mikobaktériumok Mikobaktérium és a HÍV fertőzés HÍV fertőzés és a nem-tuberkulotikus mikobaktérium fertőzések A TBC diagnosztikája A TBC gyógyszeres kezelése Célkitűzések A tüdőtuberkulózis sebészi kezelése: diagnosztikus és terápiás reszekciók Bevezetés Beteganyag és módszer Betegek Műtétek Eredmények Morbiditási és mortalitási adatok Megbeszélés Műtéti indikációk Gyógyszer-rezisztens TBC Feltételezett malignus tumor Endobronchialis TBC, Pulmonektómia kérdése Morbiditás, mortalitás A TBC és a PTX valamint az óriás bulla kapcsolata

3 Video-thoracoscopia Következtetés A tüdőtuberkulózisos granuloma szövettani szerkezete antituberkulotikummal kezelt és kezeletlen esetekben Bevezetés Módszer Betegek Szövettani minta és vizsgálatok Eredmények A tuberkulóma és granuloma sejtjei A lymphocyták kvalitatív vizsgálata HSP HSP70 a Langhans és epitheloid sejtekben M. tuberculosis immunhisztokémia vizsgálata Megbeszélés Tuberkulózis és az immunválasz A lymphocyták elhelyezkedése a tuberkulómában A heat-shock proteinek (HSP) vagy stressz fehérjék A HSP-k általános jellemzői HSP70 és apoptózis a TBC-ben Az apoptózis HSP70-nel történő gátlása Lymphocyták HSP 70 termelése anyagunkban Langhans és epitheloid sejtek HSP70 termelése Az antituberkulotikus kezelés hatásosságának mérése HSP70 alapján A TBC endobronchialis terjedése A TBC és a malignitás TBC és a bronchioloalveolaris carcinoma Módszer Eredmények Megbeszélés A TBC mint multiplex elváltozás... 59

4 A TBC diagnosztikája Következetések és új eredmények Irodalom Köszönetnyilvánítás Saját publikációk ismertetése... 69

5 RÖVIDÍTÉSEK AIDS: acquired immunodeficiency syndrome BAC: bronchiolo-alveolaris carcinoma BALT: Bronchus-associated lymphoid tissue BCG: Bacille Calmette-Guérin BOOP: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia BPF: Bronchopleuralis fistula CD4 pozitív: T helper lymphocyta CD8 pozitiv: T cytotoxikus lymphocyta CD20 pozitiv: B lymphocyta COPD: Chronic obstructive pulmonary disease CT: computer tomograph C3a, C5a : complement rendszer aktivált elemei DOT: (direct observed treatment) és DOTS ( DOT with short course) E-MTD: Enhanced Mycobacterium tuberculosis Direct test HE: haematoxylin-eosin festés HIV: Human Imunodeficiency virus HSP: heat-shock protein IH: immunhisztokémia IL: interleukin MAI: Mycobacterium avium-intracellulare komplex MDR: multi-drug resistence NAA: nucleic acid amplification PCR: polimerase chain reaction PPD: Purified protein derivate PTX: Pneumothorax TBC: tuberkulózis VATS: Video-assisted thoracic surgery Z-N: Ziehl-Neelsen saválló festés

6 6 1. BEVEZETÉS "Morbus Hungaricus". Ezzel a jelzővel illették a XX. század fordulóján a tuberkulózist (TBC) Európában. Míg hazánkban, 1905-ben a TBC mortalitása 400%ooo volt, addig ben a TBC incidencia Magyarországon 35,7%ooo, A WHO adatai alapján, a föld lakosainak egyharmada fertőződik TBC-vel, és évente 3 millió ember meg is hal a betegségben. A kórkép jeletőségét mutatja, hogy a TBC kutatás terén végzett munkájáért két kiemelkedő tudós is Nobel-díjat kapott: 1905-ben Robert Koch a M. tuberculosis kimutatásáért és a tuberkulin előállításáért, 1952-ben Selmán Waksman a Streptomycin felfedezéséért. Magyarország TBC epidemiológiai helyzetét elemezve, Vadász [1] kiemeli, hogy a korábbi csökkenő tendencia után 1992-ben ismét emelkedést észleltek a TBC-s megbetegedések számában. Ez a tendencia 1996-ig tartott [2] ban a TBC incidencia 41,9%ooo, 2001-ben - a Magyar Tüdőgyógyász Társaság évi Kongresszusán elhangzottak szerint - 33%ooo.-nek bizonyult. Ugyanakkor Vecsey [3] lakos TBC-s epidemiológiai adatai alapján térségükben 1992-ben sem észlelte az incidencia emelkedését, de emelkedett volt a kiterjedt kórfolyamatok és a saválló festéssel köpet-pozitív betegek aránya. A korábbi antituberkulotikus kezelésben részesült betegek, a HÍV és az i.v. drogfogyasztók esetében fokozott a drug rezisztens TBC kialakulásának rizikója [4]. Ungár [5] szerint Budapesten a TBC-s betegek egyharmada nincs kezelve és ezek nagy része hajléktalan. WHO adatok szerint egy TBC-s beteg minden hónapban megfertőz egy másik embert. Ugyan az említettek szerint hazánk ma, a TBC fertőzöttséget tekintve - kedvező helyzetben van, de a világtendenciák figyelembe vételével megállapíthatjuk, hogy számolnunk kell ún. nem hagyományos, szokatlan kórlefolyású TBC-k megjelenésével, és a tüdő TBC miatt végzett sebészi beavatkozások számának növekedésével. 2. ÁLTALÁNOS DEFINÍCIÓK A European Respiratory Society (ERS), a World Health Organisation (WHO) és a Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) a tüdő tuberkulózis kezelésére tett ajánlásában, az egységes diagnosztikai és kezelési elvek megvalósulását és így a hatékony védekezést célul tűzve, egységes definíciók használatát javasolja. [6.] A betegség stádiumára és jellegére vonatkozó meghatározások a következők. 1. M, tuberculosis fertőzés - M. tubreculosissal történt fertőzés significans tuberkulin reakcióval, a betegség klinikai vagy radiológiai jelei nélkül.

7 7 2. Tuberkulózis - klinikailag, bakteriológiailag, szövettanilag és/vagy radiológiailag aktív betegség. 3. Kifejlődött TBC - tenyésztéssel igazolt M. tuberculosis fertőzés. Azokban az országokban ahol nem rutinszerű a tenyésztés megvalósítása, két egymást követő pozitív saválló festés vagy egy pozitív saválló festés és a jellemző radiológiai elváltozások megléte meghatározhatja a kórképet. 4. A kifejlődött esetektől eltérő kórkép meghatározás bevezetésére a M. tuberculosis igen nehéz kimutathatósága miatt volt szükség. Az orvosnak jogában áll klinikai és/vagy radiológiai és/vagy a tünetek alapján a TBC diagnózisát felállítani. 5. Új eset - azon betegek tartoznak ide, akik korábban nem részesültek antituberkulotikus kezelésben illetve ennek hossza rövidebb volt mint 4 hét. 6. Kiújulás - azon esetekben beszélünk relapszusról, akiknél a korábbi antituberkulotikus kezelést követően pozitív köpet direkt festést vagy tenyésztést igazoltak. 6. Kezelési elégtelenség - azoknál a betegeknél beszélünk kezelési elégtelenségről, akiknél 5 hónapi antituberkulotikus kezelést követően pozitív köpet (festés és/vagy tenyésztés) eredményt találunk, vagy akiknél a negatív köpet pozitívvá vált két hónapos kezelés után. 7. Krónikus eset - Azon megbetegedések, melyekben a köpet (festés és/vagy tenyésztés) a standard kezelés után is pozitív maradt, vagy pozitívvá vált. 8. Kezelés megszakítás - ha a folyamatos kezelés 2 hónapig megszakad, ha 9 hónap alatt nem történik 6 hónapnyi vagy 12 hónap alatt 9 hónapnyi kezelés, vagy a gyógyszerbevétel kevesebb mint az előírt adag 80%-a. 9. Magas rizikó - ahol a TBC incidenciája magasabb mint a 100 eset/ lakos. 10. Friss fertőzés - pozitív tuberkulin teszt azoknál a betegeknél, akiknél az ezt megelőző két évben a bőrteszt negatív volt. 11. DOT (direct observed treatment) és DOTS ( DOT with short course) - a beteg a gyógyszert az egészségügyi személyzet direkt ellenőrzése alatt veszi be. 12. Granuloma - Az irodalom nem egységesen jelöli meg a tüdőben, a TBC-s fertőzés során kialakuló gyulladásos folyamatot. Az angol cikkekben főleg tuberkulómának, a magyar gyakorlatban granulomának - a jól körülhatárolt, tumorszerű elváltozást tuberkulómának - említik. Értekezésemben "granuloma megjelölést használok a tüdőben kialakult specifikus gyulladás megjelölésére. Ettől csak a klinikai tanulmány részben térek el, ahol a "tuberkulóma" megjelölés, a granuloma jól körülhatárolt voltát jelzi.

8 8 3. A TÜDŐ TBC PATHOLÓGIÁJA [2,7] A Mycobacterium tuberculosis által okozott betegség a legrégebben ismert életet veszélyeztető fertőzések közé tartozik ben Robert Koch mutatta ki a gümős megbetegedést kiváltó kórokozót, de csak az 1950-es évektől ismert, hogy a nemtuberkulotikus mikobaktériumok is patogének lehetnek az emberre nézve. A M. tubreculosis nem tekinthető egységes fajtának, mert az emberi tuberkulózisban patogén M. tuberculosis komplex négy tagja közül elsősorban a M. tuberculosis hominis és bovis felelős az emberi megbetegedésekért. A komplexhez tartozó M. africanum hazánkban nem fordul elő, míg a M. microti mezei egerekben okoz megbetegedést. Ma hazánkban a tüdőtuberkulózis esetek több mint 95%-át a M. tuberculosis hominis okozza Mycobacterium tuberculosis A M. tuberculosis mikrobiológiája A M. tuberculosis 1-4 pm hosszúságú, lekerekített végű, pálcika alakú, motilitás nélküli, nem spórás, gyengén Gram pozitív, obiigát aerob baktérium, mely a Mycobacteriaceae családba tartozik. Jellemző a saválló tulajdonsága (pl: Ziehl-Neelsen festéssel), ami a baktérium sejtfal magas lipid tartalmából adódik. Táptalajon történő növekedésük során pigmentszegények, lassú vagy elnyújtott a catalase aktivitásuk. A baktériumok szorosan egymás mellett vesszőnylábokhoz hasonlóan ún. kordképződéssel helyezkednek el. Tenyésztésére szilárd táptalajok (pl:löwenstein-jensen), folyékony táptalajok (pl: Dubos) alkalmasak. Kémiai és fizikai hatásokra igen ellenálló. Váladékokban hónapokig élet- és fertőzőképes. Laboratóriumi kimutatása leggyakrabban köpetből, bronchusmosó folyadékból és eltávolított szövetmintából történik, direkt festéses mikroszkópos vizsgálattal, tenyésztéssel, és napjainkban egyre gyakrabban a M. tuberculosis DNS-ének amplifikációs és hibridizációs technikán alapuló meghatározásával A tuberkulózis terjedése A M. tuberculosis emberről-emberre kicsiny (1-5 pm nagyságú) levegő cseppecskékben terjed. Ezek a cseppecskék olyan kicsik, hogy hosszú ideig egyben maradnak és bejutnak a tüdő mély részeibe, alveolusaiba. Ezzel szemben a nagyobb 10 pm nagyságú részecskék nem

9 9 tudnak bejutni az alveolusokba, így belélegzésüket követően megtapadnak a proximalis légutakban és a csiliók tisztító mechanizmusa révén kikerülnek a légutakból. Ezeknek a levegő útján terjedő cseppecskéknek a fertőző képességét Riley és munkatársai igazolták Baltimorban. TBC-s kórtermek levegőjét fújtatták be tengerimalacok közé. A tengerimalacok fele sugárkezelt levegőt kapott, míg a másik fele nem sugárkezeltet. A 63 nem sugárkezelt levegőt kapott tengerimalac tuberkulózisban megbetegedett. Azok között a malacok között, amelyek sugárkezeléses levegőt kaptak, nem volt megbetegedés. Ez a megfigyelés nemcsak a TBC levegő útján történő terjedését igazolta, hanem fontos megfigyeléseket tartalmazott az átvitel megelőzés szempontjából is. Általános sebészi maszk ugyan megakadályozza a nagy levegőcseppek terjedését, de a kicsi cseppecskék a maszk széle mentés szabadon közlekedhetnek. Ezáltal a hagyományos sebészi maszkok nem hatásosak a TBC légúti terjedésének megakadályozására. Hangsúlyozzák, hogy olyan sebészi maszkra van szükség ami szorosan az arcra feszül Primer TBC-s fertőzés A belélegzett 1-5 pm nagyságú, M. tuberculosist tartalmazó, cseppecskék a brochiolusokban és az alveolusokban, a mucociliaris rendszertől distalisabb légutakba jutnak. A belélegzett levegő eloszlásának megfelelően, ezek a kis légcseppecskék a középső-alsó tüdőmezőkben telepszenek meg. Megtelepedésük után a baktériumok egy nem specifikus granulocyta reakciót indítanak el. Ezek a polimorf magvú neutrofil leukocyták fokozatosan alveolaris macrophagokra cserélődnek le. A mikobaktériumokat a macrophagok bekebelezik, de a baktériumok életképesek maradnak és a macrophagokban szaporodnak. Néhány megfertőzött macrophag a megtapadás helyszínén marad, míg mások a nyirokrendszerbe kerülnek. Azok, amelyek nyirokrendszerbe jutnak, a baktériumokat a regionális nyirokcsomókba szállítják, ahonnan azután lympho-haematogén úton a szervezet távoli részére juthatnak a kórokozók. Ezzel a haematogén szóródással a baktériumok gyakran lépnek be és szaporodnak a tüdő felső lebenyek hátsó részében. Ezeket a csúcsi tuberkulotikus fertőzéses gócokat Simon fókuszoknak nevezzük, amelyek valószinűleg a jó oxigén ellátottság és a relatív nyirokpangás miatt fejlődnek ki itt a tüdőcsúcsban. A M. tuberculosis által kiváltott elsődleges fertőzéses góc az elsődleges vagy Ghon fókusz. A primer fókusz és az involvált regionális nyirokcsomó együttesen a primer vagy Ghon komplexet alkotja.

10 10 A macrophagok közül néhány sikeresen elpusztítja a mikobaktériumot, és antigénjeit elérhetővé teszik a CD4 pozitív T-helper lymphocyták számára, melyek azután számos lymphokint szintetizálnak és szabadítanak fel. A lymphokinek monocytákat vonzanak a baktérium helyéhez és macrophagokat aktiválnak a baktérium környékén. Ezek az aktivált macrophagok epitheloid sejtként jelennek meg, és fúziójukkal kialakul a Langhans típusú óriássejt és a típusos granuloma formáció, (l.ábra). 1. ábra. Tuberculosis caseosa necrotisans pulmonis, Langhans sejtekkel. (HE) Amikor a cellularis immunrendszer aktiválódott, a gazda szervezetben késleltetett hypersensitivitás alakul ki a tuberkulin antigénekkel szemben így egy gyulladásos válaszreakció indul el, sejthalál és szöveti destructio jöhet létre, ami caseosus necrosis kifejlődését eredményezi a fertőzés helyén. Cytotoxikus T-sejtek által aktivált cytolysis szintén fontos szerepet játszhat a mikobaktérium fertőzéssel szembeni specifikus védettség kifejlődésében. Az, hogy a mikobaktérium fertőzés meggyógyul-e vagy tovább halad a gyulladás, az a gazdaszervezet aktivált macrophagjainak azon képességén múlik, hogy meg tudják-e akadályozni a baktériumok növekedését. A primer tuberkulózis fertőzés meggyógyulhat a betegség progressziója nélkül az esetek több mint 90 %-ában. Ezek a betegek gyakran tünetmentesek és a TBC fertőzés csak a pozitív tuberkulin bőrteszt alapján igazolható. Gyógyult TBC-s elváltozás teljes mértékben elmúlhat, az érintett szövetek regenerációjával. Azonban a fertőzöttség és a fertőzőképesség szempontjából gyógyult gyulladás hegesedhet, fibrotikus meszes nodulusokat hozva létre. A

11 11 TBC-s nodulusok - a változatlan radiológiai kép alapján jelzett - gyógyulásuk ellenére még évekig életképes TBC baktériumokat tartalmazhatnak, és így a megfertőzött egyén a recidíva kialakulásának rizikóját hordozza magában. A betegek kisebb részénél, akiknél az immunrendszer nem képes a mikobaktérium szaporodását megakadályozni, a primer fertőzés nem gyógyul meg, hanem progrediál. Ezen progresszív primer tuberkulósisos esetekben, gyorsan növekvő primer komplexusok alakulnak ki, melyek hatalmasra növekednek, vérerekbe, hörgőrendszerbe vagy a pleurába törhetnek (2. ábra) 2. ábra. Pleuritis tuberculosa CT képe. Artéria pulmonalisba törés esetén, csak a tüdőnek az artéria által ellátott területe lesz fertőzött. Vénába történő betörés esetében a baktériumok az egész szervezetet ellephetik. Ilyen szimultán módon létrejövő embolizáció esetén kicsi, azonos életkorú, 2-3 mm nagyságú, köles szemhez hasonló elváltozások alakulnak ki, amit miliáris TBC-nek nevezzük. Ha a tuberkulózis a hörgőrendszert arrodálja, nagyszámú TBC baktérium jut a légutakba, és számos baktérium a tüdő más területeire szóródhat. így TBC-s bronchopneumonia alakulhat ki, ami eltérő a miliáris tuberkulózistól, mind a nodolusok számát, mind pedig méretét tekintve. Néhány esetben a TBC-s elváltozás arrodálhatja a mellhártyát, így TBC-s mellhártyagyulladást okoz. A TBC egyik legtípusosabb megjelenési formája az

12 12 üregképződéssel járó kavema. Progresszív primer tuberkulózis során az endobronchialis tuberkulózis kétféle úton jöhet létre: egyszer a tüdő állományban lévő TBC-s granulómából a baktériumok nyirok útján jutnak a bronchus submucosájára, másrészt a kavemából implantálódnak a hörgőnyálkahártya felszínére. Bronchoscopos vizsgálattal a nyálkahártyán gyulladásos vérbőséget, kifekélyesedést, polypoid jellegű hyperplasiát láthatunk, melyek gyógyulása során hegesedés és stenózis jön létre. Az endobronchialis TBC mind makroszkópos, mind pedig radiológiai megjelenésében utánozhatja a hörgőrák képét Postprimer tuberkulózis A postprimer tuberkulózis, amit reaktivációs vagy másodlagos TBC-nek is nevezünk, olyan egyéneknél alakul ki, akik már immunitással rendelkeznek TBC baktérium ellen. Postprimer tuberkulósis a korábban gyógyult TBC-s fertőzés reaktivációja útján vagy a korábban fertőzött egyén újrafertőződése során alakulhat ki. A korábban gyógyult TBC-s fertőzés reactivációja azáltal valósulhat meg, hogy a gyógyult granulómákban levő reziduális baktériumok gyakran évekig életképes állapotban maradnak. Opie és Aronson 1927-es munkájában a tüdő különböző területeiről vett mintával fertőztek tengerimalacokat és azt találták, hogy a vizsgált fibrocaseosus elváltozások 75 %-a élő baktériumokat tartalmazott és a kisérleti állatot megbetegítette. A postprimer TBC reinfekcióval történő kialakulása fágtipizálás és gyógyszerérzékenységi tanulmányok elvégzése alapján is igazolható. A postprimer TBC leggyakrabban felnőttekben fordul elő, és általában a felső lebeny hátsó segmentumában kezdődik. Ezek a csúcsi elváltozások meggyógyulhatnak és fibrocalcifikált heget képezhetnek, vagy progrediálhatnak attól függően, hogy a gazdaszervezet macrophag rendszere mennyire tudja megakadályozni a TBC baktériumok szaporodását. A postprimer TBC típusos radiomorfológiai és patológiai megjelenési formái a fibrocaseosus (3. ábra) és kavemás elváltozások, a TBC-s bronchopneumonia (4. ábra), a TBC-s lobaris pneumonia, a miliaris TBC, a TBC-s empyema, a TBC-s pericarditis, ill. az endobronchialis TBC. Néhány esetben a kavema megnövekedhet és a tüdő parenchyma nagy részét kitöltheti, csak egy vékony kagyló szerű hegszövetet visszahagyva, ami a korábbi lebeny helyét jelöli. Más esetekben a kavema betörhet az erekbe, masszív vérzést okozva ezáltal. Természetesen nemcsak a tüdő lehet a TBC baktérium postprimer szóródásának egyedüli forrása. Slavin munkájában igazolta, hogy 100, generálisait TBC-ben elhunyt betegben a tüdő csak 46 %-ban volt TBC baktérium kizárólagos forrása. A többi esetben a mikobaktérium

13 13 szórás forrása extrapulmonaris volt, úgymint a nyirokcsomók, a mellékvesék, agy és a csontrendszer. Haematogen szórás esetén a lép 100 %-ban, a máj 97 %-ban., a tüdő 86 %-ban és a csontvelő 77 %-ban volt érintett. (5. ábra). Ezek az adatok azt mutatják, hogy a májbiopsia, tüdőbiopsia, csontvelőbiopsia a miliáris tuberkulózis diagnosztikájának fontos része lehet. 3. ábra. Műtéti preparátum. Fibrocaseosus tüdőtuberkulózis (HE) 4. ábra Bronchopneumonia tuberculosa CT képe.v > V 5 * C ^ " í 4 V ' -?; ' f V * *.. \..A * '. -4* * a, /.v- 5. ábra. Disszeminálódott TBC; csontvelő érintettség (HE) 3.2. Nem-tuberkulotikus mikobaktériumok A M. tuberculosison kívül létező egyéb mikobaktériumokat különböző névvel jelölik: nem- tuberkulotikus mikobaktériumok, atípusos mikobaktériumok, névtelen mikobaktériumok vagy

14 14 pseudo-tbc-s baktériumok. A nem-tuberkulotikus mikobaktérium megjelölés rávilágít a Mycobacterium tuberculosistól eltérő jellemvonásokra, anélkül, hogy más csoportba tartozó baktériumokra gondolnánk. Bár a nem-tbc-s mikobaktériumok kimutatása már a XIX. században bekövetkezett, kezdetben nem hitték, hogy ezek a nem-tbc-s mikobaktériumok embereket is képesek megbetegíteni, mivel ezek a baktériumok tengerimalacokat nem fertőztek meg. Az emberekre történő fertőzőképességük igazolására Timpe és Runyon munkája vetett fényt 1954-ben, 88 beteg nem-tbc-s mikobaktérium fertőzésének vizsgálta alapján. A nem-tuberculotikus mikobaktériumokat, pigmentképzésük, táptalajon történő növekedési arányuk és morfológiájuk, cataláz aktivitásuk, gyógyszer-érzékenységük és az állatokra kifejtett pathogenetikai hatásuk alapján 4 csoportba soroljuk. Az első csoporba tartozó nem-tbc-s mikobaktériumok a fotochromogének, amelyek színtelenek ha sötétben nőnek, de fényes sárgától pirosig hajló színük van ha fényben szaporodnak. A baktériumok ezen csoportjának fényes sárga színe a carotin pigment szintézisből adódik. A Mycobacterium kansasii tartozik ebbe a csoportba. A második csoportba tartozó nem-tbc-s mikobaktériumok a scotochromogenek, amelyek sárga-narancs színűek sötétben, és pirosak ha normál fényen nőnek. A M. scrofulaceum és a M. gordonae tartozik ebbe a csoportba. A harmadik csoportba tartozó baktériumok kicsik, sima felszínűek, körkörösek és általában gyengén pigmentáltak. A M. intracellulare, M. avium és a M xenopi tartozik ebbe a nemfotochromogén baktérium csoportba. A negyedik csoport a gyorsan növő durva, ill. sima telepű és általában gyengén színezett baktériumok csoportja. Ide tartozik a M. fortuitum, M. abscessus, M. flavescens. Bár a baktériumok ilymódon történő besorolása igazoltan hasznos, a modem mikrobiológiai technika kétségtelenül kibővitette a nem-tuberkulotikus baktériumokról szerzett ismereteinket és várhatóan a jövőben az előbb említett besorolási rendszer átalakitását eredményezi. A nem-tbc-s mikobaktériumok általában környezetünkből jutnak az emberi szervezetbe. Ellentétben a M. tuberculosissal, emberről emberre történő átvitele nem lehetséges. Természetes anyagok tartalmazhatják a nem-tbc-s mikobaktériumokat, úgy mint a föld, víz, növények és az állatok. A nem-tbc-s mikobaktériumok által kiváltott fertőzésre jellemző, hogy fertőzött egyén tüdeje már beteg vagy immunitása csökkent. Contreras tanulmányában 89 nem-tbc-s mikobaktériummal fertőzött beteg 82 %-ban talált már korábban meglevő

15 15 tüdőbetegséget, ami leggyakoribban a COPD, korábbi TBC, tüdőfibrosis, a tüdőrák és a tüdőgyulladás volt. Az alkoholizmus, AIDS, cukorbetegség és a többi kórkép, ami csökkenti a beteg immunitását, szintén a fertőzés kialakulását segítheti. A M. avium és a M. intracellulare két hasonló tulajdonságú mikobaktérium, amit gyakran egy csoportban, mint a " Mycobacterium avium-intracellulare komplex" (MAI) emlegetnek. Ezek a mikobaktériumok általában rezisztensek a napjainkban alkalmazott antibiotikum kezelésre és valószínűleg a száj-garat, a bélrendszer, vagy a légzőrendszer útján kerülnek be az emberi szervezetbe. Ezen baktériumok által létrehozott fertőzés széles skáláját adhatja olyan megbetegedéseknek, amelyek a tünetmentes elváltozástól, a tüdőkavemák képződésén át, a súlyos disszeminált fertőzésig terjedhetnek. A MAI által létrehozott kaverna gyakran a tüdő felső lebenyeiben helyezkedik el. Ezek az üregek vékony falúak, de másrészt nagyon hasonlítanak a M. tuberculosis által létrehozott üregekhez. Hasonlóan a tuberkulózishoz, ezen organismusok által létrehozott elváltozások nem AIDS-es betegeknél gyakran granumatolosus folyamatként jelennek meg, de eltérően a TBC-sektől ezek a granulomák általában nem sajtosodnak el. Az említett eltérések ellenére a MAI által okozott megbetegedéseket igen nehéz elkülöníteni a M. tuberculosis által kiváltottaktól. A üregképződéssel járó folyamatoknál a baktériumot igen nehéz kiirtani. Immunszuprimált egyéneknél súlyos disszeminált formák jöhetnek létre. A M. kansasii általában enyhébb tüdőmegbetegedést okoz mint a M. tuberculosis, de a makroszkópos és mikroszkópos kép hasonló a MAI fertőzésekben kialakultakéhoz. Hasonlóan a MAI-hoz, a M. kansasii is disszeminálódhat, ha a gazda szervezet immunvédekezése súlyosan csökkent. Az egyéb nem-tuberkulotikus mikobaktériumok egész soráról ismert, hogy az előbbiekben bemutatottakhoz hasonló tüdő megbetegedést okozhatnak. Ezek a M africanum, M. asiaticum, M. ulcerans, M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai, M. simiae, M. fortuitum, M. genavense, M. bovis, M. chelonei. 3.3 Mikobaktérium és a HÍV fertőzés. A HÍV fertőzés epidemiológiája drámai hatást gyakorolt a mikobakteriális megbetegedések vizsgálatának fejlődésére. A HÍV terjedése nemcsak a mikobaktérium fertőzések számának jelentős növekedését okozta, de significans változás következett be a betegség megjelenésében is. Az USA-ban a legnagyobb számú AIDS fertőzött populációban észlelték a legnagyobb arányú TBC-s megbetegedéseket: New York Cityben, ahol nagy az AIDS fertőzöttek aránya, 1984 és 1986 között 36 %-kal emelkedett a TBC-s megbetegedések száma.

16 16 Floridában 1094 AIDS-es beteg között 109-nél, azaz 10 %-uknál diagnosztizáltak TBC-t. A HÍV fertőzés nagy szerepet játszik a TBC újra fellángolásában és néhány esetben a TBC a korábban gyógyult gyulladás reaktiválódásából alakul ki. PCR vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a HÍV fertőzött egyén sokkal érzékenyebb az új TBC-s fertőzésre. Az AIDS fertőzés következtében kialakuló TBC nem meglepő, hiszen a HÍV fertőzés nemcsak a szervezet CD4 pozitív T-helper lymphocyták számát csökkenti, de monocyta és macrophag functio károsodást is létrehoz. A mikobaktérium fertőzés progressziójának megállításánál ezen sejtek funkciójára szükség van. A HÍV fertőzöttek T-helper lymphocyták kvalitatív és kvantitatív defektusából adódóan az AIDS fertőzötteknél a lymphokin termelődés csökken, ami a macrophag aktivitás és a mikobaktérium elpusztítás csökkenéséhez vezet. Pitchenik 45 Haiti AIDS-es betegnél azt találta, hogy a TBC megbetegedés igazolása az esetek 81 %-ban - átlagosan 6 hónappal - megelőzte az AIDS diagnózisát. Ez azt jelenti, hogy a TBC, lévén virulensebb megbetegedés, az immundeficiencia korábbi stádiumában okoz tünetet, mint az AIDS-hez társuló egyéb opportunista fertőzések. A HÍV fertőzéshez társuló immundeficiencia nemcsak a TBC-s fertőzés időbeni megjelenését változtatta meg, de drámai hatással volt magára a betegség lefolyására is. Pl. nagy gyakorisággal extrapulmonalis TBC alakul ki AIDS fertőzéseknél. Pitchenik a Haiti imigráns AIDS-ek 70 %-ában extrapulmonális TBC-t észlelt, ami sokkal magasabb arány, mint a nem AIDS-es betegek 20 %-os extrapulmonalis TBC előfordulása. A tüdő TBC-nél lényeges eltéréseket találhatunk a nem AIDS-es betegek képéhez viszonyítva. AIDS-es betegek 59%-ában hilusi vagy mediastinalis lymphadenomegaliát találtak, továbbá 29%-ában közép- és az alsó tüdőmezőkre lokalizálódott az infiltráció. 18 %-ban lokalizálódott a betegség a felső lebenyekre, és 18 %- ban miliaris TBC-t észlelt. 35 %-ban nem talált sehol infiltratiot. Különbség lehet a makroszkópos és mikroszkópos mintában is. A TBC-s elváltozás gyakran nem csúcsi elhelyezkedésű és nem üregképződéssel járó, mikroszkóposán szegényesen kifejlődött granulációt vagy azt egyáltalán nem tartalmazó képet mutatnak. Sunderan 17 AIDS-es TBC-s beteg biopsiás anyagát vizsgálta. Necrotizáló granulómát 8 esetben, nem necrotizáló granulómát 6 esetben granuloma képződés nélküli mintát 3 esetben talált. Elsajtosodást gyakran hiányzott. Ezek a jól formált granuloma és elsajtosodás kifejlődése nélküli TBC-k a virus által okozott immundeficiencia következményei. Az AIDS és a TBC együttes előfordulásának másik fontos vonatkozása az isonicid és rifampicin resistens TBC megjelenése. Habár ezek a gyógyszer-rezisztens TBC-s esetek AIDS-es betegeken fordultak

17 17 elő, nem lehet azt hinni, hogy a gyógyszerrezisztens TBC-s baktériumok nem terjednek az általános populációra. 3.4 HÍV fertőzés és a nem-tuberkulotikus mikobaktérium fertőzések. A M. avium-intracellulare komplexum (MAI) a leggyakoribb mikobaktérium csoport, amit AIDS-es betegeknél igazoltak. Hawkins MAI fertőzött AIDS-es betegek tanulmányozásából megállapította, hogy 18,3 %-a az AIDS-es betegeknek klinikailag igazoltan MAI fertőzött. Az AIDS-es betegeknek még nagyobb százaléka klinikailag tünetmentes MAI fertőzött kell hogy legyen, mert az AIDS-es betegek boncolásának 53%-ban MAI fertőzés igazolódott. Eltérően az AIDS-es betegek TBC-s fertőzésétől, az AIDS-es betegeknél a nem-tbc-s mikobaktérium fertőzés tünetei az AIDS későbbi szakában - átlagosan 7-15 hónappal az AIDS diagnózisa után - jelennek meg, ami a CD4 pozitív lymphocyta sejtszám csökkenés következménye volt. Ezek általában elsődleges fertőzések és a gastrointestinalis traktus jelenti a fertőzés kapuját. Ha AIDS-es betegek fertőződtek nem-tuberkulotikus mikobaktériummal, a betegség gyakran jelenik meg disszeminált kórképként. Klinikailag a betegség láz, súlyvesztés, hasmenés, hasi fájdalom és vizelési képtelenség formájában nyilvánult meg. Bár a tüdő gyakran nem érintett a folyamatban, amikor mégis involválódik, a tüdőben kevert chronicus gyulladásos sejtek infiltrációját látjuk, számos histiocyta által phagocytált baktériummal. Ezek a histiocyták nem képeznek jól körülhatárolt granulomát. 4. A TBC DIAGNOSZTIKÁJA A TBC megelőzésének és hatásos kezelésének alapfeltétele a korai és pontos diagnózis. Ennek érdekében mind a korábbi módszerek pontosítása, mind pedig új lehetőségek kidolgozása fontos feladatnak tekinthető. A klinikai és radiológiai kép hagyományosan az alapvizsgálatokhoz tartozik. TBC tekintetében a mellkas RTG szenzitivitása 70%, specificitása 80% körüli értéket mutat [8]. A tuberkulin bőrteszt 1907 óta széles körben alkalmazott, IV. típusú túlérzékenységi reakción alapuló diagnosztikus lépés. 5 tuberkulin egységnyi, intracutan beadott baktérium testfehérje (PPD) hatására, óra múlva, bőrreakció alakul ki. Negatív a reakció, ha induráció nem alakul ki, vagy ha kisebb mint 5 mm mm közötti induráció BCG-reakciónak felel meg mm közötti elváltozás lezajlott TBC fertőzésre utalhat. 15 mm felett hyperergiásnak (az induráció közepén vesicula) tekintjük a folyamatot. A bőrreakció nagysága és a TBC folyamat

18 18 aktivitása vagy kiterjedése között nincs összefüggés. Fennálló TBC esetén, anergia mellett a bőrteszt lehet negativ. Negatív lehet továbbá máj elégtelenségben, antikoagulans kezelésben, veseelégtelenségben, virusfertőzésekben. A saválló festés (Ziehl-Neelsen, fluorochrom) mikroszkópos vizsgálata, valamint a TBC baktérium táptalajon (Löweinstein-Jensen; BACTEC) történő tenyésztése napjainkban is fontos diagnosztikus lépésnek tekinthetők. A saválló festés igen gyorsan kivitelezhető, de szenzitivitása köpetvizsgálatnál alacsony (4.3%-74% közötti) [9,10]. Hozzávetőlegesen 6-10 ezer bektérium/ml szükséges ahhoz, hogy néhány saválló baktériumot találjunk a mikroszkópos vizsgálattal. A tenyésztés szenzitivitása 73%, specificitása 100% [8], de időtartama tojás alapú Löweinstein-Jensen táptalajon 6-8 hét, míg a BACTEC módszerrel folyékony táptalajon 2 hét. A molekuláris biológia fejlődésének köszönhetően napjainkban a TBC diagnosztika újabb lehetőségekkel egészült ki. A mikobaktériumokra jellemző ismétlődő génszekvencia felhasználásával, a baktériumkimutatás szenzitivitása, specificitása javult, és a meghatározás ideje is jelentősen csökkent. A nukleinsav amplificatiós (NAA) módszer alkalmas a mi kobaktéri um DNS vagy RNS szekvencia meghatározására. A PCR (polimerase chain reactio) módszert, és az E-MTD (Enhanced Mycobacterium tuberculosis Direct teszt) technikát felhasználó Amplicor módszer szenzitivitása 42-95% a fertőzős súlyosságától függően, míg specificitása % körüli. A kivitelezés 3,5-6,5 órát vesz igénybe [11]. Ezen új módszerek önmagukban azonban nem helyettesíthetik a saválló festés és a tenyésztés módszerét, mert a mikobaktérium 16S rrns kimutatásán alapuló NAA módszer nem tud különbséget tenni az élő és a kezelés hatására már elhalt baktériumok között, így a terápia hatásosságának követésére nem alkalmas. A módszer további hátránya, hogy a 16S rrns szekvencia nem csak a leggyakoribb pathogen M. tuberculosisban, hanem a nemtuberkuloticus mikobaktériumban, valamint a nem pathogen mikobaktériumokban is előfordul, így azok elkülönítése a jelzett módszerekkel nem lehetséges. Erre a M. tubecrulosira specificus gén szekvencia (IS6110) vagy a 65-kD-os heat shock protein termelését irányitó génszakasz kimutatása alkalmas [10]

19 19 5. A TBC GYÓGYSZERES KEZELÉSE Az antituberculotikus kezelésnek három fő célja van. 1. A fertőzőképesség gyors megszüntetése, azaz a Zielh-Neelsen pozitív (saválló pozitív) köpet negatívvá válásának elérése. 2. A rezisztens törzsek kialakulásának megelőzése 3. A beteg recidivamentes gyógyításának elérése. [2] Általános irányelvek a következők. Az antituberkulotikumot mindig megfelelő dózisban, és kombinációban (baktericid, bakteriosztatikus, extra- és intracellularis, lassan osztódó baktériumokra), megszakitás nélkül, legalább 6 hónapig adjuk. Napjainkra összegyűlt nemzetközi tapasztalatok szerint [6,12,13] az intermittáló, hetente 2-3 alkalommal adott antituberkulotikum kezelés is elfogadott és jó hatásfokú (1. táblázat). Az antituberkulotikumok pontos szedése érdekében, az utóbbi években egyre elterjedtebb a gyógyszer bevételének egészségügyi személyzet által történő ellenőrzése. Angol röviditése DOT (direct observed treatment) és DOTS ( DOT with short course). A kezelés módja megegyezik az előzőekkel, csak a mefigyelés tart a kezelés végéig a DOT esetében, vagy csak az intenziv kezelési fázis első 2 hónapjában, a DOTS rendszer szerint. Multirezisztens TBC fertőzés esetén az antituberkultotikus kezelésnek, érzékenység alapján adott, legalább három gyógyszeres kombináción kell alapulnia. Az érzékenységváltozás követésére havonta köpettenyésztést végeznek, mely eredménye alapján változhat a terápia. 1. táblázat: Az antituberkulotikus gyógyszerek javasolt dózisai Gyógyszer Folyamatos kezelés Intermittáló kezelés (3x/hét) (mg/kg) felnőtt gyerek felnőtt gyerek INH (izonikotinsav-hidrazid) max: 300 mg max: 900 mg RAMP (rifampicin) PZA (pirazinamid) max: 2 gr max: 3 gr EMB (ethambutol) STM (streptomycin) max: 1 gr max: 1,5 gr Friss fertőzés esetén a kezelést egy két hónapig tartó intenziv fázissal négyes kombinációban javasolt kezdeni ( INH+RAMP+PZA+EMB/STM), amit egy 4 hónapig tartó stabilizációs fázis követ INH+RAMP adásával.

20 20 Ismételt kezelés esetén - a rezisztencia vizsgálatok megérkezéséig - négyes kombinált kezelés javasolt, amit a későbbiekben az érzékenységnek megfelelően módosíthatunk. A mindennapi gyakorlatban használt antibiotikumok közül az ofloxacinnak, ciprofloxacinnak, amoxicillin+clavulansavnak, amikacinnak, clarithromicinnek ismert antituberkulotikus hatása. Az említett javaslatok ellenére, minden antituberkulotikus kezelésnek egyedi elbírálás és szoros nyomonkövetés mellett kell történnie.

21 21 6. CÉLKITŰZÉSEK A dolgozat első részében bemutatott klinikai tanulmányban a következő kérdésekre keresem a választ: 1. Befolyásolja-e a postoperativ szövődmények alakulását a műtét előtti antituberkulotikus kezelés megléte, illetve annak hiánya? 2. Melyek azok az indikációk melyek alapján napjainkban, tüdő TBC miatt műtétet végzünk? 3. Hogyan változott meg napjainkra a TBC miatt végzett műtétek típusa? 4. Milyen lehetőséget kap egy új műtéti eljárás, a videothoracoscopia a TBC diagnosztikájában és műtéti kezelésében? 5. A TBC miatt végzett mediastinalis block dissectio diagnosztikus és terápiás lehetőségének megítélése. A dolgozat második részében ismertetett patológiai munkám célja: 6. Az első részben tett megfigyelések szövettani hátterének tanulmányozása. 7. A TBC során kialakuló immunvédekezés sejtszintű tanulmányozása. 8. Hogyan befolyásolja az antituberkulotikus kezelés a sejtes védekezést és a granuloma szerkezetét? 9. Megvizsgálni, hogy az antituberkulotikus kezelésre, illetve a gyulladás akut és krónikus szakaszában, hogyan változik a granulómát alkotó sejtek száma és heat-shock protein 70-nel mérhető functiója. 10. Új diagnosztikai eljárással, a M. tuberculosis fali antigénjeire alapozott immunhisztokémiai módszerrel, a TBC kimutathatóságának vizsgálata.

22 22 7. A TÜDŐTUBERKULÓZIS SEBÉSZI KEZELÉSE: DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS RESZEKCIÓK 7.1. Bevezetés Napjaink tüdőtuberkulósis (TBC) incidenciáját elemző tanulmányok szerint [4,14] a TBC-s megbetegedések száma növekszik és ezen belül a multidrug - rezisztens (MDR) TBC-s esetek növekedése is megfigyelhető. Rowles munkájának [15] discussiojában évi 5-6%-os emelkedést emlit. A magyarországi helyzetet elemezve Vadász [1] kiemeli, hogy a korábbi csökkenő tendencia után 1992-ben ismét emelkedést észleltek a TBC-s megbetegedések számában. Ez a tendencia 1996-ig tartott. [2] ban a TBC incidencia 41,9%ooo, 2001-ben - a Magyar Tüdőgyógyász Társaság évi Kongresszusán elhangzottak szerint - 33%ooo.- nek bizonyult Ugyanakkor Vecsey [3] lakos TBC-s epidemiológiai adatai alapján térségükben 1992-ben sem észlelte az incidencia emelkedését, de emelkedett volt a kiterjedt kórfolyamatok és a saválló festéssel köpet-pozitív betegek aránya. A korábbi antituberkulotikus kezelésben részesült betegek, a HÍV fertőzöttek és az i.v. drogfogyasztók esetében fokozott a drug rezisztens TBC kialakulásának rizikója [4]. Ungár [5] szerint Budapesten a TBC-s betegek egyharmada nincs kezelve, és ezek nagyrésze hajléktalan. Ezek alapján a tüdő TBC miatt végzett sebészi beavatkozások számának növekedésével is számolnunk kell, mely műtétek jellege jelentős átalakuláson ment át az utóbbi évtizedekben. A 60-as - 70-es években jelentős számban (17,7 %) elvégzett "collapsusos therapia" [16] napjainkban gyakorlatilag eltűnt a sebészi palettáról, és az említett időszakban csak 66 %-ban végzett reszekciós műtétek a 80-as 90-es évekre 92 %-ra emelkedtek [17]. Hazánkban a TBC sebészi kezelésében végbement hasonló irányú változásokat Szűcs elemzi tanulmányában [18]. A 90-es évek második felében gyakorlattá váltak TBC igazolására elvégzett diagnosztikus műtétek [19]. Ismert TBC-s folyamat miatt végzendő sebészi beavatkozás előtt hónapokig tartó antituberkulotikus kezelést javasol az irodalom [15,17,20], mely által csökkenthető a pozitiv köpetek, és így a postoperativ szövődmények száma. Nyilvánvaló, hogy a diagnosztikus célból elvégzett beavatkozások előtt nem ismert, esetleg csak feltételezett a tuberkulózis, így a preoperativ antituberkulotikus kezelés elmarad, és kiesik annak preventív hatása is. Munkánkban azt vizsgáljuk, hogy hogyan befolyásolja a postoperativ szövődmények alakulását a műtét előtti antituberkulotikus kezelés megléte, illetve annak hiánya.

23 Beteganyag és módszer Betegek Retrospektív tanulmányunkban 144 beteg, 32 nő:112 férfi; átlagéletkor: 40.2 év (19-68) perioperativ adatait dolgoztuk fel, akiknél 1980 és 1997 között mellkasebészeti beavatkozást végeztünk tüdő, vagy pleura TBC miatt. A betegeket 2 csoportba soroltuk annak alapján, hogy történt-e náluk műtét előtti antituberkulotikus kezelés, azaz a TBC diagnosztizálva volt-e műtét előtt (terápiás reszekciós: I csoport), vagy a sebészi beavatkozás preoperativ antituberkulotikus kezelés nélkül történt, azaz a műtét során nyert szövettani anyagból igazolódott a tuberkulózis (diagnosztikus reszekciós: II csoport). I. csoport, vagy terápiás reszekciós csoportba 80 beteg tartozik: 16 nő, 64 férfi, átlagéletkor 47.3 év (19-68). A betegek átlagos TBC-s anamnézise 5.4-év (2-360 hónap). A TBC-s tüdő elváltozások nyomonkövetése és igazolása köpet direkt festéssel, illetve tenyésztéssel, valamint mellkas rtg. illetve computertomográf (CT) vizsgálattal történt. Pozitív köpettenyésztést 9 esetben (1,3 %), pozitív direkt festést 11 esetben (13,8 %) jeleztek a preoperative vizsgálatok. A műtéti indikáció, a 2-18 hónapig tartó rifampin and isoniazid alapú kombinált anti-tuberculotikus kezelések után 13 esetben (16,3 %) a tüdőben látott radiológiai kép progressziója, 32 esetben (40 %) a radiológiai kép stacioner állapota, 35 esetben (43,7 %) a korábbi TBC-s folyamat gyógyulása után 3-30 évvel kialakult recidíva vagy szövődménye volt. A radiológiai elváltozás 49 esetben tuberculoma, 28 esetben kavema és 3 alkalommal post TBC-s bronchiectasia volt. II. csoport, vagy diagnosztikus reszekciós csoportba 64 beteget soroltunk; 16 nő, 48 férfi, átlag életkor 45,5 év (32-67). A betegek anamnesisében, illetve közvetlen környezetében TBC-s betegség nem szerepelt, TBC gyanú nem merült fel, illetve a pulmonologiai kivizsgálás során a TBC nem igazolódott (bőrpróba, Mantoux, köpet direkt festés és tenyésztés). Preoperativ antituberkulotikus kezelésben a betegek nem részesültek. Az elváltozás kimutatására, illetve nyomon követésére mellkas rtg és CT, bronchoscopia illetve tumorgyanú esetén vékonytű biopsia vagy bronchuskefe cytologia történt. Az eszközös vizsgálatok alapján a műtéti indikáció a következőképpen alakult: 49 feltételezett malignitás, 6 kavema haemoptoeval, 7 multiplex nodularis elváltozás, 2 recidiv hydrothorax. A műtétek izolált intubálást követően poszterolateralis vagy axillaris thorakotómiából, illetve 9 esetben videothoracoscopos (VATS) beavatkozás szabályai szerint történtek.

24 Az elvégzett műtéti típusokat a 2. táblázat mutatja: 2. táblázat. A TBC miatt végzett műtéti reszekciók típusai I. csoport II. csoport n=80 n=64 Pulmonektómia 0 5 (7,8%) Lobektómia 32 (40%) 29 (45,3%) Gépi ékreszekció 48 (60%) 20 (31,3%) VATS* biopszia 0 9 (14,0%) Hilusi limfadenektómia 0 1 (1,6%) *VATS: Video-assisted thoracic surgery A műtét utáni morbiditás meghatározásánál a broncho-pleuralis fistulát (BPF), a postoperativ Ptx-et, a mellkasi folyadékot és a sebgyógyulási zavart vettük figyelembe. A BPF-t bronchoscopos vizsgálattal igazoltuk. A PTX-et és a mellkasi folyadékgyülemet akkor soroltuk a szövődmények közé, ha a műtét során behelyezett drainek eltávolítása után a kontrol RTG-en PTX vagy folyadék volt látható. Minden feltárt sebet szövődményes esetnek jelöltünk Eredmények A postoperativ időszakban 2 beteg halt meg 5 és 10 nappal a műtét után. Az egyik betegünknél - aki akut rapidan progrediáló pneumoniában halt meg - VATS biopsiával miliaris tuberkulósist igazoltunk. A beteg a műtét előtt hetekig tartó steroid kezelésben részesült, feltételezett idiopátiás tüdőfibrosis miatt. A másik beteg roncslebeny miatt végzett lobektómia után fellépő massziv vérzésben halt meg. Mindkét beteg a II. csoportba tartozott, TBC-s folyamatuk nem volt ismert, anti-tuberkulotikus előkezelést nem kaptak. így a mortalitás az összes TBC miatti műtéteket tekintve 1,39 %, míg csak a diagnosztikus reszekciós csoportot nézve 3,1 %.

25 A morbiditási és mortalitási adatokat a 3. táblázat foglalja össze. 3. táblázat. Reszekciós műtétek utáni mortalitási és morbiditási adatok I. csoport Il.csoport I+II. csoport o oo h n=64 n=144 BPF* 1 (1.25%) 0 1 (0.69%) Folyadék 32 (40.0%) 19 (29.7%) 51 (35.4%) PTX** 9(11.2%) 3 (4.60%) 12 (8.30%) Sebfertőzés 1 (1.35%) 1 (1.56%) 2(1.39%) Morbiditás 43 (53.7%) 23 (35.9%) 66 (45.8%) Mortalitás 0 2(3.10%) 2(1.39%) *BPF: Broncho-pleuralis fistula ** PTX: Pneumothorax Az ossz morbiditás 45.8 %. A műtéti komplikációk között felsorolt broncho-pleuralis fistula bal felső lobektómia után alakult ki a 24. postoperativ napon az I. csoportba tartozó betegnél. Drainage hatására a partialis Ptx megszűnt és a fistula záródott. A diagnosztikus reszekciók csoportjában elvégzett pulmonektómia indikációja egy esetben etológiával igazolt laphámrák, négy esetben tumorgyanú volt. Mind az öt beteg köpetének direkt festése és tenyésztése TBC irányába negatív volt és az anamnesis alapján sem merült fel specifikus folyamat gyanúja. így a "tumorgyanú" műtéti indikációt a mellkas CT (6. ábra), bronchoscopos (7. ábra) és a cytológiai lelet alapján állítottuk fel. A 6. ábra jobb oldali hilusi tumor látható, aminek megfelelő bronchoscopos képet a 7. ábra mutatja. A posztoperativ lelet birtokában a praoperativ mintát újraértékeltettük a pathologusssal, de még így is felmerült a malignus tumor igen kifejezett gyanúja.

26 26 6. ábra: Endobronchialis TBC 7 ábra: Endobronchialis TBC tüdőablakos CT képe bronchoscopos képe. Két esetben bal oldali, 3 betegnél jobb oldali felső lebeny hörgő szájadékban jelzett a bronchoscopia endobronchialisan terjedő hörgő szűkületet okozó, egyenetlen nyálkahártya felszinű tumort. Ennek megfelelő helyen a CT képen centrális "tüdő tumor" látható. A műtét során a felső lebeny hilusában a főhörgőt és az artéria pulmonalist infiltráló nyirokcsomó conglomeratumot találtunk, melyet technikailag csak pulmonektómia szinten tudtunk eltávolítani. Az intraoperativ fagyasztásos vizsgálat minden esetben jelezte a TBC-t és a beágyazásos szövettani lelet fibrocaseosus endobronchialis TBC-t igazolt, malignitást nem. Egy esetben sikerült saválló baktériumot kimutatni. Az 5 pulmonektómia után sem bronchopleuralis fistulát, sem empyemat nem észleltünk. A diagnosztikus csoportban (II. csoport) jelzett mediastinalis lymphadenektómia eset klinikai és eszközös vizsgálati képe teljesen megegyezett az 5 endobronchialis TBC miatt pulmonektómizált beteg leleteivel. Műtét során azonban azt észletük, hogy a centrális tumornak jelzett nyirokcsomó conglomeratum nem infiltrálta a környezetét, így a főhörgőről és az artéria pulmonalisról le lehetett preparálni és tüdő reszekciót nem kellett végezni. Ebben az esetben is fibrocaseosus TBC-t igazolt a szövettan. Antituberkulotikus kezelésre az endobronchialis kép jelentős szűkület nélkül gyógyult. Reszekció utáni postoperativ partialis Ptx-szel, vagy letokolt levegőgyülemmel gyógyult esetek az előkezelt csoport (I csoport) 80 betege közül kilencnél (11.2 %), a diagnosztikus csoport 64 betege közül (II csoport) háromnál (4.6 %) fordult elő. Az üreg klinikai tünetet

27 27 nem okozott, de minden betegnél tartós postoperativ drainaget kellett végeznünk a folyamatos levegő átszívás miatt. Az átlagos postoperativ drainage idő az I. csoportban 6 nap (3-40), míg a II. csoportban 4.2 nap (3-24). így a postoperativ ápolási napok száma az I. csoportban 13.2 nap (8-42), a II. csoportban 10.4 (6-26 nap). Mellkasi folyadékgyülem 63 betegnél (43.8 %-ban) fordult elő. Hasonlóan a Ptx előfordulásához a folyadékgyülem is gyakoribb volt az I. csoportban (41 eset %), mint a II. csoportban (22 beteg - 35 %). Szövettani vizsgálat az I. csoportban 33 betegnél (40 %), a II. csoportban 16 betegnél (25 %), az összes esetszámot tekintve 48 esetben 33.3 % jelzett saválló baktériumot. A saválló pozitív esetek közül 11-nél (22.9 %) észleltünk szövődményeket. Az ossz TBC-s esetet nézve (I+II csoport) a műtétek 34 %-a, összesen 49 eset malignus folyamat gyanúja miatt történt. A végleges szövettani feldolgozás 9 esetben (6.25%) jelzett malignitást. Aspergillomát 12 betegnél feltételeztünk a műtét előtt és a szövettani vizsgálat 15 esetben (10.4%) igazolta azt. Ebből 12 beteg szövődménnyel gyógyult Megbeszélés A TBC miatt végzett sebészi beavatkozások indikációja az utóbbi időben megváltozott. Az 1960-as években TBC esetén végzett collapsus terápiától napjainkra a műtéti indikáció a következők szerint alakult [16,19]: Műtéti indikációk: 1. TBC szövődmények - haemoptysis, empyema, bronchiectasia, aspergillomával járó üregképzés, adenopatia fistulával, endobronchialis TBC. 2. Gyógyszeres kezelésre nem megfelelő reakcióval gyógyuló eset, melyben a klinikai és radiológiai kép változatlan vagy progressziót jelez (üreg, tuberkulóma). 3. Három hónapos kezelés után észlelt köpet saválló pozitivitás, körülhatárolt radiomorfológiai elváltozással. 4. Malignus tumor gyanúja.

28 Gyógyszerrezisztens TBC Az általunk elvégzett műtétek indkációs köre megegyezik a nemzetközi és hazai [18] irodalomban említettekkel, de MDR TBC miatt műtétet nem végeztünk, ugyanakkor a MDR TBC-s esetek miatt végzett műtétek számának növekedésével kell számolnunk a jövőben. Mint azt Frieden anyagában jelzi [4], a New York City-ben végzett felmérésben a betegek 33 %-ban figyeltek meg rezisztenciát egy vagy több anti-tuberkulotikumra. Míg az előzetesen antituberkulotikus terápiában nem részesült TBC-s betegek %-a gyógyul meg megfelelő antituberkulotikus kezelés hatására, ha a betegséget gyógyszerre érzékeny M. tuberculosis okozza [21], addig Goble munkájában [14] 171 gyógyszerrezisztens TBC-s beteg 65 %-a reagált a gyógyszeres kezelésre és vált köpete negatívvá. A maradék 35 % közül 9 betegnél történt műtéti beavatkozás, melynek hatására 7 beteg köpete negatívvá vált, kettő nem változott. Neptun szintén [16] a műtéti indikiációt hangsúlyozza gyógyszerrezisztens TBC-s betegek esetében. Pomerantz munkájában [15] a nem-tuberkulotikus mikobaktériumok által okozott indolens elváltozások korai reszekcióját javasolja. Treasure [20] anyagában a MDRTB képezte a leggyakoribb műtéti indikációt Feltételezett malignus tumor Nagy számban végeztünk műtétet nem diagnosztizált TBC miatt, diagnosztikus céljból. E csoportban (II. csoport) a leggyakoribb indikáció 64 beteg közül 49-nél, a feltételezett malignitás volt. Az ossz TBC-s betegeket tekintve (I+II csoport) a feltételezett malignitás, mint műtéti indikáció 34 %-os volt. A végleges szövettani feldolgozás azonban csak 6.25 %- ban igazolt carcinomát. Szűcs és munkatársai anyagában [18] a feltételezett malignitás 45/166 (27.1%), míg Bóni cikkében [22] ez 10.2%. Rizzi [17] anyagában 24.2 % a feltételezett rosszindulatú folyamat mint műtéti indikáció, és a szövettani feldolgozás 26.1 %-ban igazolt carcinomát a TBC mellett. Anyagunkban a feltételezett és igazolt malignitás közötti jelentős eltérés (34 % v.s 6.25 %) eltér az irodalmi adatoktól [15-20,23,24]. Ennek oka a diagnosztikus lépések bizonytalanságában keresendő. Ugyan napjainkban egyre gyakrabban alkalmazunk CT vezérelt transtroracalis biopsziát (TTB) a kórkép igazolására [25], az a vizsgálat periódusban ez még nem volt rutineljárás, így a 49 eset közül a praeoperativ nem CT vezérelt TTB vagy bronchus kefe cytologia egy esetben sem igazolt TBC és csak egy esetben jelzett malignitást.

29 I.3. Endobronchialis TBC, Pulmonektómia kérdése Napjainkban is vitatott eljárás a benignus folyamat vagy diagnosztikus célból végzett pulmonektómia létjogosultsága. Anyagunkban 5 betegnél végeztünk endobronchialis TBC miatt pulmonektomiát. Technikailag - a műtét előtti kivizsgálás során - centrális tumornak jelzett conglomeratum, az a. pulmonalis és a főhörgő infiltráltsága miatt csak pulmonektómia szinten volt eltávolítható. Még intraoperative fagyasztásos vizsgálatra sem tudtunk volna reprezentatív mintát venni, a nyirokcsomót egészben eltávolítani, és így a malignitást biztonsággal kizárni. Bizonytalan diagnosztikai esetekben excizionalis biopsiát javasolt Keagy [26] is munkájában a folyamat szövettani verificatiojára, melyben 102 diagnosztikus célból végzett nagy reszekció (lobektómia, pulmonektómia) közül 9 pulmonektómia történt. A conclusioban azonban a diagnosztikus célból végzett pulmonektomiát fenntartásokkal javasolja. A preoperativ diagnosztika nehézségét igazolja Watanabe endobronchialis eseteit bemutató anyagában [27], ahol 14 esetből csak 4-ben sikerült TBC-t kimutatni a praeoperatív kivizsgálás során. Megemlíti továbbá, hogy antituberkulotikum kezelés ellenére a 14-ből 9 betegnél az endobroncialis specificus gyulladás helyén stenosis alakult ki, átlagban 5,7 évnél az első észlelés után, mely miatt műtéti megoldás válhat szükségessé. Pontos preoperativ diagnosis hiányában (II. csoport) gyakrabban végeztünk nagy parenchyma veszteséggel járó reszekciót ( 29 lobektómia, 5 pulmonektómia), mint az ismert TBC-s folyamatok esetén. Ugyan ez nem eredményezte a morbiditás fokozódását a II. csoportban (35.9%), sőt ez alacsonyabb mint az I. csoport morbiditása (53.7%), mégis a parenchyma kimélő reszekciókat javasoljuk TBC-s esetekben, gondolva az esetlegesen szükségessé váló későbbi reszekciók kivitelezhetőségére. Bóni anyagában [22] a pulmonektómia 6.5%-ban, Szűcs [18] műtétéi között 3.6%-ban, a mi gyakorlatunkban 3.7%-ban fordult elő, tehát lényeges eltérést nem találunk, az indicatio azonban eltérő. Az említett két szerző és munkacsoportja a TBC kiterjedt volta miatt kényszerült a fél tüdő eltávolítására. A leggyakoribb műtéti indikáció eltérő az irodalomban. Anyagunkban kavema és tuberculoma, mint radiomorfológiai elváltozások miatt végeztünk leggyakrabban műtétet, a 144-ből 132 betegnél (91.6 %), eltérően Reed [23] betegeitől, akiknél 58 %-ban a műtétet haemoptysis miatt végezték. Treasure-nál [20] a leggyakoribb műtéti indikáció a multi drugresistens tuberkulóziss volt, lokalizált elváltozással. Mind Bóni, mind Szűcs anyagában a

30 30 vezető műtéti indikációs ok megegyezik az általunk említettel. Anyagunkban heamoptysis miatt 6 betegnél (4.2 %) történt reszekció, ahol a morfológiai kép mindig kavema volt Morbiditás, mortalitás Az általunk vizsgált morbiditást jellemző tényezők alapján, a TBC-s betegeken végzett tüdőreszekciók utáni morbiditás 45.8 %. Rizzi [17] anyagában az átlagos morbiditás 29.1 %, de ez a sputum pozitív esetekben 30 %-a. Reed [23] munkájában a morbiditás 46 %, míg Pomerantz [15] a poli-rezisztens és atipusos TBC-s esetekiben 45 %. Pomerantz a morbiditás rizikó tényezőjeként említi a saválló pozitív köpetet, korábbi besugárzást, korábbi tűdőműtétet és a polimicrobás fertőzést. Az aktív TBC műtét előtti kezelésére hónapokig tartó antituberkulotikus kezelést javasol az irodalom [15,17,20] azért, hogy a pozitív köpetek számát és így a szövődmény esélyét csökkentsék. Ismert TBC-s folyamatoknál mi is ezt az elvet követjük. Paradox módon azonban anyagunkban éppen a praeoperatíve antituberkulotikus kezelésben részesült betegcsoportban (Lesöpört) magasabb a morbiditás (53.7 %), míg a II. csoportban, tehát a praeoperatíve nem kezelt esetekben csak 35.9 %. A postoperatív ápolási idő is hosszabb az I-es csoportban 13.2 nap, mint a Il-es csoportban 10.4 nap. Oka a hosszabb postoperative drainage idő 6, ill. 4.2 nap az I-es és Il-es csoportban. A hosszabb ideig tartó folyamatos levegő átszívás és folyadék ürülés miatti drainaget a TBC következtében kialakult hegesedés okozhatja. Bronchopulmonalis fistulát, praeoperatív antituberkulotikus kezelés nélkül végzett pulmonektomiák után nem észleltünk. Az egy BPF az I. csoportban lépett fel, lobektómia után (1.25 %). Rizzi [17] anyagában a BPF gyakorisága pulmonektómia után 1.9 %, míg Reed [24] gyulladásos betegségek miatt végzett pulmonektómiáról beszámoló cikkében (23 %). Szűcs anyagában egy BPF-ról tesz említést 6 pulmonektomiát követően [18]. Ossz TBC-s beteginket tekintve a mortalitás (1.39 %), mely irodalomban ez 2.4 %-14.2% között változik [15,17,24,28,29]. Kiemeljük azonban azt, hogy mortalitást csak a II. csoportban észleltünk, tehát azon betegek között, akik nem kaptak praeoperatív antituberkulotikus kezelést. E csoport 64 betegénél a mortalitás 3.1 %. Magyarországi vonatkozásban a mortalitás Szűcsnél [18] 2%, míg Bóninál 0% [22 ]. Gyakorlatunkban thoracoplastikát nem végeztünk, de terápiás hatásáról - mint bizonyos esetekben napjainkban is alkalmazható eljárásról - Bóni [22] és Puskás [29] tesz emlitést.

31 A TBC és a PTX valamint az óriás bulla kapcsolata A TBC és a PTX együttes előfordulására hívja fel a figyelmet Major [30]. A bemutatott eseteik hosszú és komplikált kezeléséről tesz említést, és köztük váratlan elhalálozást is jelez. Szűcs [18] 3 PTX-es - előrehaladott TBC-s - betegük közül kettő meghalt. Gyakorlatunkban egy betegnél recidiv PTX miatt végeztünk VATS műtétet. A műtét előtt készített CT felvételen sem bulla vagy bleb sem TBC-re utaló jelet nem láttunk, és így gyakorlatunknak megfelelően a felső lebeny csúcsi területének un. vak gépi reszekcióját elvégeztük. A rezekátum szövettani feldolgozása TBC-t jelzett. így megállapíthattuk, hogy a PTX-t, a TBC talaján létrejövő tüdőkárosodás okozta. A beteg a műtétet követően gátlószeres kezelést kapott. Mint azt a PTX miatt végzett un. "vak csúcsi rezekció"-val foglalkozó cikkünkben ismertettük, a primer PTX esetén az eltávolitott minta szövettani feldolgozását követően, az esetek 18%-ban találtunk gyulladásos folyamatot, köztük a jelzett TBC-t [31]. Videothoracoscopos műtéteink egyik indikációs köre az óriás bullák reszekciója. 14 betegnél végeztünk óriás bulla miatt VATS reszekció. 2 esetben (14,3%) a bullában TBC igazolódott, ami a műtét előtt nem volt kimutatva, és képalkotó eljárásokkal a tüdőben az óriás bullán kívül más eltérés nem volt látható. A betegek szövődmény nélkül meggyógyultak, de ezen esetek is erősítik a TBC megjelenésének szokatlan formáját Videothoracoscopia Diagnosztikus beavatkozásaink 14 %-át videothoracopos módon végeztük. A pleurán, ill. a parenchymában látható helyen levő elváltozás mintavételére alkalmasnak tartjuk az eljárást. Meg kell azonban említenünk, hogy az egyik halálesetünk éppen VATS tüdőbiopsia után fordult elő. A gyulladásos folyamat ellenére konverzióra nem kényszerültünk, a mintavétel minden esetben kivitelezhető volt thorakotómia nélkül Következtetés Praeoperatív antituberkulotikus kezelés nélkül elvégzett tüdőreszektió esetén a szövődmények számának emelkedését nem észleltük. Hónapokig előkezelt vagy recidiv TBC-s betegek esetén viszont a komplikációk emelkedését találtuk. Postoperatív halálozást viszont csak praeoperatív antituberkulotikus kezelés nélkül operált betegeknél észleltünk. Mindezek ellenére a TBC miatti diagnosztikus reszekciók, VATS biopsiák és mediastinalis nyirokcsomó dissectio légjogosultsága nem vitatott. A diagnosztikus célból végzett reszekciók esetén lényegesen nagyobb tüdőparenchyma eltávolítás történt, mely akadályozhatja a későbbi tüdőreszekciók megvalósithatóságát.

32 32 8. TÜDŐ TUBERKULOTIKUS GRANULOMA SZÖVETTANI ÉS IMMUNHISZTOKÉMIAI SZERKEZETE ANTITUBERKULOTIKUMMAL KEZELT ÉS KEZELETLEN ESETEKBEN. 8.1 Bevezetés Antituberkulotikus kezelés és a szervezetben kialakult immunvédekezés hatására a TBC-s megbetegedés az esetek 95-%-ában meggyógyul [2]. Krónikussá váló esetekben, a friss fertőzéshez viszonyítva, a granulómát alkotó sejtféleségekben szerkezeti és működésbeli változások jönnek létre. így műtéti kezelés során a korai és késői fertőzésekből eltávolított minták vizsgálatával a TBC-s fertőzés különböző stádiumaira jellemző sejteket és azok működését ismerhetjük meg. A M. tuberculosis fertőzés elleni immunitás a T és B-lymphocyta szubpopulációk megjelenésének függvényeként a tüdőben fejlődik ki. A lymphocytákat a felszínükön levő transzmembrán proteinek alapján csoportosíthatjuk, így kvalitatív megoszlásuk jól megfigyelhető. A CD4(+) T-helper lymphocytákról már régóta ismert volt, hogy központi szerepet töltenek be a TBC elleni védekezésben és az immunitás kialakulásában, de csak az utóbbi időben igazolódott ugyanez a CD8(+) cytotoxicus T-lympocytákról és a CD20(+) B- lymphocytákról [32,33,34] Napjainkban a kutatás homlokterébe került egy ősi, a génszerkezetünkbe beépült védekező rendszer a heat shock proteinek (HSP) vizsgálata. A heat shock proteinek vagy stress proteinek egyrésze normál működés során is jelen van a sejtekben, más részük az eukarióta és a prokarióta sejteket érő különböző inzultusok hatására termelődik. A HSP70 család - ami a M. tuberculosisban és az emberi szervezetben is előfordul - egyes tagjainak termelődése stressz hatásra, pl. bakteriális fertőzés jön létre, és a termelés mértéke arányos a szervezetet ért stressz nagyságával [35]. Munkánkban a TBC-s fertőzés gyógyszeres kezelés előtti és utáni jellemzőit hasonlítottunk össze. Arra kerestünk választ, hogy hogyan változik a TBC elleni sejtszintű védekezés és immunitás a TBC gyógyszeresen kezelt és kezeletlen csoportjaiban. Megvizsgáltuk, hogy a HSP 70, mint az akut fertőzésre utaló stressz fehérje [35], milyen mértékben és mely sejtekben termelődik a két eltérő stadiumú TBC-s gyulladás granulómáiban. Ilyen jellegű vizsgálatot az irodalom még nem közölt.

33 33 Tekintettel arra, hogy a M. tuberculosisnak Ziehl-Neelsen festéssel korlátozott értékű a kimutathatósága, és a géntechnikán alapuló vizsgálat bonyolultabb eljárással valósítható meg, munkánkban egy egyszerűen kivitelezhető immunhisztokémiai eljárást, a M. tuberculosis sejtfal antigénje ellen termelt antitestekkel történő meghatározását végezzük. Ezáltal egy új, egyszerű TBC diagnosztikai eljárást ismertetünk. 8.2.Módszer A korábban már megjelentetett, a TBC-s betegek műtéti kezeléséről szóló klinikai tanulmányunkban [36] szereplő két betegcsoportból főt választottunk ki jelen munkánkhoz. Ezen betegek klinikai és patológiai adatait dolgoztuk fel. Munkánkban a granulóma kifejezés, a TBC-re szövettanilag jellemző granulomatózus, gyulladásos reakciót jelez Betegek Az I. csoportba 20 beteg (17 férfi, 3 nő) tartozott, átlagéletkoruk 45,5 (19-78) év. A műtét előtt átlagosan 12,8 (0,5-156) hónapig kombinált antituberkulotikus kezelésben részesültek, majd ezt követőn 5 betegnél tumor gyanú, 6 betegnél nem gyógyuló tuberkulóma, 9 betegnél nem gyógyuló kavema és haemoptoe miatt végeztünk műtétet. 9 betegnél lobektómia, 9 esetben gépi ékreszekció, 2 betegnél videothoracoscopos gépi ékreszekció történt (az előzőekben említett klinikai anyag kiegészitése). A II. csoportba is 20 beteget soroltunk, (12 férfit és 8 nőt). Átlagéletkoruk 45,3 (33-67) év. Műtét előtt a TBC nem volt igazolva, a betegek antituberkulotikus kezelést nem kaptak, és a műtétet 16 esetben feltételezett tumor, 1 esetben feltételezett metasztázis, 1 alkalommal kavema, 1 esetben lázas állapottal járó disszemináció, 1 betegnél pedig feltételezett, de nem igazolt TBC miatt végeztük. 4 betegnél pulmonektómiát, 8 betegnél lobektómiát, 6 esetben gépi ékrezekciót és 2 alkalommal videothoracoscopos Klassen biopsziát végeztünk Szövettani minta és vizsgálatok Mindkét csoport eltávolított szöveti mintáiból paraffmos beágyazás történt, melyeket jelen munkánkhoz újra feldolgoztuk. Haematoxylin-eosin festést követően megfigyeltük a tuberkulóma nagyságát, mikroszkópos szerkezetét, az alkotó sejtjeink megoszlását (lymphocyták, epitheloid sejtek, Langhans sejtek), a TBC-t kísérő vasculitist, bronchus és pleura érintettséget, a granulóma körüli satellit granulómák jelenlétét, a nyirokcsomó érintettséget. Ziehl-Neelsen festést végeztünk a saválló baktériumok kimutatására.

34 34 Tuberkulózisnak tekintettük a folyamatot ha saválló baktériumot tudtunk kimutatni és/vagy granuloma képződést, Langhans és/vagy epitheloid sejtek jelenlétét igazoltuk, és/vagy elsajtosodást észleltünk. A lymphocyták kvalitatív megoszlását a CD4(+) T helper, a CD8(+) T-cytotoxicus, és a CD20(+) B lymphocyták felszini fehérjék ellen termelt immunsavóval vizsgálatuk. CD4 lymphocytáknál 59-kD-os, CD8-nál 32-kD-os, CD 20-nál 33-kD-os transzmembrán glycoprotein elleni monoclonalis antitesttel történt a vizsgálat (Lyophilised Monoclonal (NCL-CD4) Clone Edu-2, Novocastra Laboratois Ltd; Lyophilised Monoclonal (NCL-CD8) Clone UHC-T4, Novocastra Laboratois Ltd; Lyophilised Monoclonal (NCL- CD20-L26) Clone L26, Novocastra Laboratois Ltd). A M. tuberculosis felszínén levő 38-kDos antigén ellen termelt antitest segítségével néztük a baktérium jelenlétét. Az immun savó (Mycobacterium tuberculosis (Species-Specific) Lyophilised Monoclonal (NCL-MTSS) Clone 11.4/3/1/1; Novocastra Laboratois Ltd) species-specificus, tehát jelen tudásunk szerint csak a M. tuberculosissal lép reakcióba, és a többi nem-tuberkulotikus mikobaktériumokkal nem. A granulómát alkotó sejtek és a környezetében levő ép tüdőszövet HSP70 festődését immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk (Lyophilised Monoclonal (NCL-HSP70) Clone 8B11; Novocastra Laboratois Ltd). A vizsgált sejtek vagy jelenségek előfordulását illetve az immunreakció erősségét 0-4-es skálán osztályoztuk, és ezekből átlagértéket számítottunk. Az adatok statisztikai feldolgozását SPSS9 számítógépes programmal végeztük Eredmények A granuloma mérete átlagosan nagyobb volt az I csoportban 17,3 (10-20 mm), mint a rövidebb kórlefutású II csoportban 14,3 (5-20 mm), ami a folyamatosan beépülő sejtek jelenlétét és a nekrózis nagyságát jelzi A tuberkulóma és granulóma sejtjei A tuberkulomát vagy a TBC-s granulómát alkotó sejtek megoszlását a 4. táblázat mutatja.

35 35 4. táblázat. A tuberkumlomát alkotó sejtek jelenlétének gyakorisága, haematoxylin - eosin festés alapján. I. csoport (n=20) kezelt II. csoport (n=20) nem kezelt Lymphocyták Epitheloid sejtek Langhans sejtek Eosinophil sejtek 4 0 Plasmasejtek 5 2 Látható, hogy a lymphocyták mindkét csoport, minden esetében jelen vannak a TBC-s elváltozásban. Nem minden TBC-s granulómában, de magas részvételi arányban találtunk a TBC-re kórjelző epitheloid sejteket és Langhans sejteket (8,9. ábra), haematoxylin-eosin festéssel. Az I csoport granulómáiban az epitheloid sejtek 90%-ban, a Langhans sejtek 85%- ban fordultak elő. Ezen értékek a friss fertőzés esetében 100% illetve 95%. A specifikus gyulladás környezetére történő terjedése, illetve a környező tüdőrészek érintettsége jelentős eltérést mutat a két csoportban. ( 5. táblázat). 5. táblázat. A tuberculoma környezetében levő anatómiai képletek TBC-s érintettsége I. csoport (n=20) kezelt II. csoport (n=20) nem kezelt Vasculitis 4 14 Bronchus érintettség 9 16 Pleura érintettség 2 4 Satellit léziók Akut fertőzésnél a környező erek, bronchusok és a pleura TBC-s érintettsége többszörösen gyakrabban fordul elő, mint az antituberkulotikummal kezelt esetekben, ami az akut fertőzés terjedésének mechanizmusára utal. (10,11. ábra). Kiemeljük ezek közül a bronchiális érintettséget (12. ábra), mely az akut esetek 80%-ában, az összes eset 62,5%-ában megfigyelhető. Akut esetben gyakoribb volt a nyirokcsomók TBC-s gyulladása (25%), ami az I csoportban az eseteknek csak 10%-ában fordult elő (13. ábra).

36 36 A TBC-s granulómához társuló egyéb tüdőbetegségeket a 6. táblázat foglalja össze. A gyulladás következtében igen gyakran találunk flbrosist és emphysemát, ami a posztoperativ időszak szövődményeinek egy részéért, főleg az expanziós problémákért felelős. 6. táblázat: A TBC-hez társuló tüdőelváltozások I. csoport (n=20) kezelt II. csoport (n=20) nem kezelt BALT Anthracosis 11 0 BOOP 2 2 Fibrosis Calcificatio 1 0 Tumor 2 0 Chronicus bronchitis Emphysema 19 7 Nyirokcsomó TBC 2 5 BALT: Bronchus-associated lymphoid tissue BOOP: Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia A fő TBC-s granuloma mellett az I csoportban 85%-ban, a II csoportban 95%-ban satellit lesiókat találunk (14. ábra).! A, "Ó x» M n ISII i " V í " i >', " j ' iw **1;, ' *v...», ; V* \. 5 ' '-.'Ví7'1 í--. *0 8. ábra. Tuberkulotikus granuloma (HE) 9. ábra. Langhans sejtek /nyíl/ (HE)

37 ábra. Vasculitis tuberculosa 11. ábra Pleuritis tuberculosa (HE) Nagy a. pulmonalis ág fala (HE) \ 12. ábra. Bronchitis tuberculosa (HE) 13. ábra Lymphadenitis tuberculosa Perihilaris nyirokcsomó (HE) 14. ábra Áttekintő kép. Tuberculosis fibrocaseosa /csillag/, satellit laesiova /nyíl/ (HE)

38 A lymphocyták kvalitatív megoszlása Immunhisztokémiai vizsgálattal legerősebb festődést a T-helper sejtek mutattak a granulómában, ami egybevág a TBC során kialakult immunválasz mechanizmusával: a fertőzés korai szakában a szervezet védekezését a T-helper lymphocyták irányítják. A CD4 (+) lymphocyták immunreakció erőssége a kezeletlen II csoportban magasabb volt (2,8) mint az I csoportban (2,6), de significans eltérést nem találtunk (p=0.516). A T-helper (CD4 +) lymphocytáknál kisebb immunreakciót adott a CD8(+) T-cytotoxikus lymphocyták vizsgálata (15,16,17. ábra). Ezeknél sem találtunk significans eltérést a két csoportban (p=0,679), de az I csoportban kapott kissé magasabb érték (2,05) arra utal, hogy a krónikus fertőzés esetén már felépült a jelentős védekező szerepet betöltő cytotoxikus rendszer. (7. táblázat). A CD20(+) B- lymphocyták (18. ábra) mindkét csoportban alacsonyabb értékben jelentek meg, mint a T lymphocyták. (7. táblázat) 7. táblázat. A T- és B-lymphocyták kvalitatív megoszlása, immunhisztokémiai reakcióval vizsgálva I csoport - kezelt II csoport nem kezelt significantia CD4 (T-helper lymph.) 2,6 2,8 0,516 CD8 (T-cytotox. lymph.) 2,05 1,9 0,679 CD20 (B lymphocyták) 0,8 0,6 0,784 *1 15.ábra CD4(+) T-helper sejtek (*) (IH) 16. ábra CD8(+) T-cytotoxicus sejtek a granuloma széli részén (IH)

39 ábra. CD4(+) T-helper sejtek 18. ábra. CD20(+) B lymphocyták a granuloma belső részén (IH) kevés számban (IH) HSP70 Ugyan a lymphocyták kvalitatív immunhisztokémiai vizsgálata significans eltérést nem mutatott a két csoportban, tehát számszerint állandónak tekinthető a jelenlétük, de érdekes különbséget találtunk a HSP70 szint meghatározásnál, azaz a fertőzésre létrejövő aktivitásuk mérésénél. A HSP 70 átlagértéket úgy számítottuk ki, hogy az összes vizsgált sejt (Langhans, lymphocyta, epitheloid, normál tüdő sejtek) HSP70 értékének átlagát vettük. A lymphopcyták immunhisztokémiai bontás nélküli vizsgálata esetén, az összes lymphocytában talált HSP70 termelés significans különbséget mutatott a két csoportban. (8.táblázat). Az akut fertőzés csoportban (II csoport) a összes lymphocyta HSP70 termelése 2,5, ami significansan magasabb (p=0,008) mint az I csoportban (1,6). Ebből az adatból a lymphocyták fokozott működésére, a fokozott virulenciára, és így a HSP70-nek a fertőzés virulenciáját tükröző tulajdonságára következtethetünk.

40 40 8. táblázat. A tuberkulomát alkotó és környezetében levő sejtek HSP 70 értékei. I. csoport II. csoport significantia (p<0.05) Langhans sejtek 2,0 2,7 0,27 Lymphocyta 1,6 2,5 0,008 sign Epitheloid sejtek 1,6 2,4 0,023 sign Normál tüdő sejtek 1,5 2,2 0,015 sign HSP 70 átlagérték 1,5 2,5 0,003 sign HSP 70 érték 2,1 2,5 0,428 Ziehl-Neelsen positiv esetekben HSP 70 érték 1,3 2,3 0,007 sign Ziehl-Neelsen negativ esetekben Akut fertőzés esetén (II csoport) a HSP70 átlagértéke (2,5) significansan nagyobb (p=0,003) mint az I csoportban mért 1,5, tehát kezeletlen esetekben a szervezetet ért shockhatás magasabb szintű védekezést vált ki, ami az antituberkulotikus kezelés hatásosságának nyomonkövetésére is utalhat (19. ábra) I. HSP70 a Langhans és epitheloid sejtekben Langhans sejtek a M. tuberculosist phagocytáló epitheloid sejtekből alkuinak ki, tehát élő vagy életképtelen baktériumokat tartalmaznak. Haematoxylin-eosin festéssel az I csoportban 17 betegnél, a II csoportban 19 betegnél találtunk Langhans sejtet. (4. táblázat.) Az I csoportba tartozó 17 Langhans sejtből csak 3 (17,6%) mutatott HSP70 termelést, átlagosan 2,0 értékkel, melyek közül 2 minta Ziehl-Neelsen positiv volt 2,5 HSP70 átlaggal, 1 pedig Ziehl-Neelsen negativ 1,0 HSP70 értékkel (20. ábra).

41 ábra. HSP 70 pozitivitás Langhans sejtekben (IH) 20. ábra. HSP 70 festődés Langhans és az epitheloid sejtekben A II csoportban a 19 Langhans sejtből mind a 19 HSP70 termelést (átlag:2,7) mutatott: közülük 10 Ziehl-Neelsen positiv, 9 pedig negativ volt, azonos 2,7-2,7 átlag HSP70 értékkel. (9. és 10. táblázat.) Az epitheloid sejtek a M. tuberculosis phagocytosis korábbi fázisában alakulnak ki, de ugyanazok a macrophagok az építőegységeik mint a Langhans sejteknek. Eltérően azonban a Langhans sejtektől, az I csoportban haematoxylin-eosin festéssel talált 18 epitheloid sejtből 17 (94,4%), a II csoportban pedig mind a 20 (100%) HSP70 termelést mutatott, míg ezek az értékek a Langhans sejtjeinél az I csoportban 17,6%, a II csoportban 100%. A HSP70 érték Ziehl-Neelsen positiv esetekben ( 2,0 és 2,6 az I és II csoportban) magasabb mint Ziehl- Neelsen negativ esetekben (1,4 és 2,43 az I és a II csoportban), de minden esetben magasabb vagy ugyanakkora mint a normál tüdő HSP70 termelése. (9,10,11,12 táblázat)

42 42 9.táblázat. Az I csoporton belüli HSP70 értékek megoszlása ZN (+) pozitív és ZN (-) negatív esetekben ZN+ (n=6) ZN- (n=14) Significantia Langhans sejtek 2,5 1,0 0,667 Lymphocyták 2,2 1,3 0,026 sign Epitheloid sejtek 2,0 1,4 0,18 Normál tüdő 2,0 1,3 0,127 HSP70 átlag 2,1 1,3 0,006 sign Ez arra enged következtetni, hogy a granulómában a TBC baktérium őrzését végző Langhans sejtek HSP70 termelésben megnyilvánuló védőfunctioja, a TBC baktérium aktivitásának és fertőző képességének függvénye. Antituberkulotikusan kezelt, krónikus fertőzés esetén a Ziehl-Neelsen positiv esetekből származó Langhans sejtek, az akut fertőzésnél észlelt értéket megközelítő mértékben ( 2,5 és 2,7; I és II csoport) termelnek HSP70-t, míg a Langhanssejtek többsége (14/17 azaz 82,4%) un. nyugalmi védő-functioban van, HSP70-et nem termel. Az aktiv TBC-re utaló Ziehl-Neelsen positiv eseteknél - a két csoportban - eltérő HSP70 termelést találtunk. Langhans sejtek vonatkozásában, az I csoportban a 6 Ziehl-Neelsen positiv esetből csak 2-nél (33,3%), a II csoportban mind a 10 Langhans sejtnél (100%) HSP70 termelést találtunk. Epitheloid sejteket tekintve, az I. csoportban mind a 6 (100%), a II. csoportban mind a 10 (100%) epitheloid sejt HSP70-t termelt. A Ziehl-Neelsen negativ eseteknél ez a következőképpen alakult. Az I csoportban 14 saválló negatív esetből 1 Langhans sejt (7,1%), a II csoportban 10 közül 9 (90%) Langhans sejt termelt HSP70-1 Epitheloid sejtek vonatkozásában, az I. csoportban 14 esetből 11 (78,6%), a II. csoportban mind a 10 (100%) HSP70-t termelt. Kezeletlen esetekben, friss fertőzésnél (II csoport) gyakorlatilag az összes Langhans sejt és az összes epitheloid sejtek, a saválló festődéstől függetlenül emelkedett HSP70 termelést mutatnak. (10. táblázat)

43 43 lo.táblázat. A II csoporton belüli HSP70 értékek megoszlása ZN (+) pozitív és ZN (-) negatív esetekben ZN+ (n=10) ZN- (n=10) Significantia Langhans sejtek 2,7 2,7 0,968 Lymphocyták 2,7 2,3 0,481 Epitheloid sejtek 2,6 2,3 0,579 Normál tüdő 2,2 2,2 0,971 HSP70 átlag 2,5 2,3 0, táblázat. ZN pozitív esetekben észlelt HSP70 értékek megoszlása az I és II csoportban I. csoport (n=6) II. csoport (n=10) Significantia Langhans sejtek 2,5 2,7 0,758 Lymphocyták 2,2 2,7 0,428 Epitheloid sejtek 2,0 2,6 0,368 Normál tüdő 2,0 2,2 0,713 HSP70 átlag 2,1 2,5 0, táblázat. ZN negatív esetekben észlelt HSP70 értékek megoszlása az I és II csoportban I. csoport (n=14) II. csoport (n=10) Significantia Langhans sejtek 1,0 2,7 0,4 Lymphocyták 1,3 2,3 0,026 sign Epitheloid sejtek 1,4 2,3 0,061 Normál tüdő 1,3 2,2 0,036 sign HSP70 átlag 1,3 2,3 0,007 sign Az akut fertőzésnél kapott 2,4 HSP 70 átlagérték significansan magasabb, mint a krónikus fertőzésnél észlelt 1,6. A II. csoportban mind a normál tüdőben mért HSP 70 átlagérték, mind a granuloma HSP 70 átlagértéke significansan magasabb mint az I. csoport hasonló értékei. (8.táblázat)

44 M. tuberculosis immunhisztokémiai vizsgálata Ziehl-Neelsen saválló festéssel az I csoport preparátumából az esetek 30%-ában, a II csoport szövettani mintájából 50%-ában tudtunk kimutatni M. tuberculosist. Ezzel szemben a M. tuberculosis fali antigénjének immunhisztokémiai vizsgálatával az I csoportban a 20 közül 14 esetben (70%), a II csoportban mind a 20 esetben (100%) igazolódott a baktérium jelenlétét (21,22,23,24. ábra). Míg az ossz Ziehl-Neelsen pozitív (40%) és negatív (60%) eset között significans eltérést nem találtunk (p=0,33), addig az immunhisztokémiai vizsgálattal (IH) pozitív (85%) és negatív (15%) esetszámok között significans eltérés mutatkozik (p=0,02).» < 21. ábra. M. tuberculosis (Ziehl-Neelsen) 22. ábra. M. tuberculosis (IH) mm * k * -V *'S ' ' ' ' t -.. i ^ l l i l 23. ábra. M. tuberculosis kezeletlen fertőzés (IH) 24. ábra. M. tuberculosis kezelt fertőzésben (IH)

45 Megbeszélés Tuberkulózis és az immunválasz A M. tuberculosis fertőzés elleni immunitás a specificus T-lymphocyta subpopulációk megjelenésének függvényeként a tüdőben fejlődik ki. Az emberi szervezet immunvédekezése a T-lymphocyták által létrehozott sejt-mediált, és a B-lymphocyták által irányított humoralisantitest immunválaszon alapul. TBC-s fertőzésekben a sejtes immunválaszért felelős T- lymphocytákat a felszínükön levő, transzmembrán proteinek alapján 2 csoportba oszthatjuk. A CD4 protein a T helper lymphocyták felszínén található. A CD4 T-helper lymphocyták az extracellularis térben levő antigénekkel történt kapcsolatuk révén elősegítik a B-sejtekben történő antitest termelést az említett antigén ( pl: mikrobák, toxinok) ellen, továbbá lokális mediátorok (lymphokin, interleukin, cytokin) termelése révén aktiválják a macrophag rendszert az antigén elpusztítására. A CD8 protein a cytotoxicus T-lymphocyták felszinén található. A CD8 lymphocyták - a microorganismust tartalamzó sejt apoptózisa (programozott sejthalál) révén - a sejttel együtt pusztítja el a microorganizmust, még mielőtt az intracellularis pathogen szaporodna. A M. tuberculosis egy intracellularis pathogen. [37] A CD4 T-lymphocytákról már régóta ismert volt, hogy központi szerepet töltenek be a TBC elleni védekezésben és az immunitás kialakulásában, de az utóbbi időben ugyanez a CD8 T- lympocytákról is igazolódott. [32,33,34]. Egereknél létrehozott tüdő TBC modellen, 30 nappal a fertőzés után, főleg CD4 sejteket találtak perivascularisan és peribronchialisan, jelezve azt, hogy a korai védekezésben főleg CD4 T-sejtek vesznek részt és csak kisebb számban CD8 T- sejtek. Ekkor még csak intersticiális pneumonia alakul ki, a TBC-re jellemző granuloma képződés csak ezt követően, úgy 100 nappal a fertőzés után indul el. [38]. A granuloma - ami a TBC chronicus fázisát jelzi - központi részén főleg a nagyszámú CD4 sejtek, míg a külső részen elsősorban CD8 sejtek helyezkednek el. Ebből az elrendeződésből a CD8 sejtek a chronikus állapotot fenntartó szerepére lehet következtetni. A TBC elleni immunvédekezésben B-lymphocytákat is észleltek, melyek a kisebb számban mint az előbb említett T-sejtek, de jelen vannak a granulomában, mégpedig annak a középső részén. Arra, hogy a TBC fertőzésre a szervezet milyen gyorsan és hogyan reagál, továbbá a CD4 és CD8 sejtek hogyan jutnak a TBC baktériumhoz, és milyen úton alakul ki a tuberkulóma formáció, nyulakon létrehozott BCG oltásra adott válaszreakciók értékeléséből következtethetünk [32]. Az alapvető megfigyelés az, hogy immunizált állatnál a BCG oltás után 3 órával, a beadás helyén nagy számú sejtes infiltráció alakul ki. Ez a reactio elmaradt a

46 46 nem immunizált állatoknál, BCG oltást követően. Ez a gyors antigén-specifikus reactio csak antitestek következtében jöhet létre, mert antigén specificus immunológiai védekezése csak lymphocytáknak és antitesteknek van. A TBC fertőzésre adott immunválasz multifaktoriális. Kiemelkedően fontos szerepet tulajdonítunk a CD4 és CD8 T lymphocyták által létrehozott sejt-mediált védekezésnek, azonban az utóbbi időben az antitestek által szabályozott védekezés is a vizsgálatok homlokterébe került. A korábbi immunizálásból a szervezet keringésében antitestek vannak. Ezek a fertőzés után gyorsan hozzákötődnek a TBC baktériumhoz vagy annak antigénjéhez, így az immunológiából jól ismert Arthus-tipusú reactiót indítanak el, ami aktiválja a complement rendszert, és C5a és membran-attack complex (MAC) jön létre. Chemotaxis révén a C5a vonzza a granulocytákat és a monocytákat, a C3a és a C5a pedig a kötőszöveti mastocytákat. A mastocyták IL-16-ot (interleukin 16) termelnek, ami vonzza a CD4 lymphocytákat. A C5a, a leukotrien B4 (LTB4) termelést fokozza különböző sejtekben, ami fontos sejt aktiváló és chemotacticus hatású. A complemet rendszer aktiválása fokozza a vascularis endothel sejtek chemokin termelését és elősegíti a leukocyták adhesioját. Az IgE antitestek - főleg a cytophilek - sensitivizálják a mastocytákat, a fibroblastokat és a macrophagokat. Ezt követően a specificus antigének hatására, ezen sejtek permeabilitást fokozó factort, chemotacticus faktort és cytokineket termelnek. A cytokinek termelődésének csúcsa 3 órával az ismételt fertőzés után alakult ki. így megvalósul antigén-antitest reakció alapján a korai macrophag, a polymorf magvú neutrophil és lymphocyta infiltració a TBC baktérium helyén. Az aktivált macrophagok elpusztítják a TBC baktériumokat vagy akadályozzák szaporodásukat. A macrophagok fúzionálnak, így hatékonyabban phagocytálhatnak. Ezt követően a phagocyták epithelialis hystiocytákként jelennek meg, melyek fúziója képezi a Langhans tipusú óriássejteket, a tuberkuloma típusos sejtjeit. Az így kialakuló tuberkuloma jelentősége tehát a következő. [39]. 1. A T-lymphocyták és a macrophagok így képesek legjobban ellátni az előbbiekben felsorolt functiojukat a M. tuberculosis ellen. 2. A M. tuberculosis környezetében kialakult - a normál tüdőre káros - toxicus környezetet lezárja. 3. Megakadályozza a M. tuberculosis terjedését a tüdőből.

47 A lymphocyták elhelyezkedése a tuberkulómában A fertőzés korai szakában a granulóma belsejében CD4 sejtek találhatók, amit CD8 lymphocyták vesznek körül. Nem tisztázott, hogy hogyan kerülnek CD20 B sejtek a granuloma belsejébe. A T-sejtek infiltrációját követően az intracellularis adhesios molekulák (ICÁM) segítségével leukocyták lépnek ki a keringésből és vándorolnak a fertőzés helyére, és elindul a macrophagok phagocytosisa. Ha kísérletes körülmények között ennek az adhesios molekulának a termelődését gátoljuk, az állat a korai (90 nap) T-sejtes reactió kifejlődése után disszeminált TBC-ben elpusztul, megközelitően 140 nappal a fertőzést követően. A magyarázat a következő: a granulómába nem tudtak beépülni a leukocyták ( eosinophil sejtek, monocyták), nem jött létre macrophag infiltració és ezzel együtt phagocytosis, tehát végleges, a M. tuberculosis terjedését megakadályozó preventiv granuloma nem jött létre. [39] A CD8(+) cytotoxycus T sejtek jelenléte alátámasztja az irodalmi adatokat. Ezek a lymphocyták a granuloma külső részén helyezkednek el, tehát beépülésük későbbi, így anyagunkban a huzamosabb ideje fennálló TBC-s folyamatban, főleg az I csoportban észleltük az aktivitásukat. (16. ábra). A CD20(+) B-lymphocyták a sejtek védekezés T lymphocytáinál kisebb számban festődtek, de gyakoriságuk a két csoportban significans eltérést nem mutatott. Ez azt igazolja, hogy a humoralis védekezés a kialakulása után állandó jellegű, de a TBC elleni védekezés elsősorban sejtszinten valósul meg A heat-shock proteinek (HSP) vagy stressz fehérjék I. A HSP-k általános jellemzői A heat shock proteinek vagy stress proteinek az eukarióta és a prokarióta sejteket érő különböző inzultusok hatására felszaporodó fehérjék. E. coliban található HSP60 például normál körülmények között a fehérjetartalom 1-2%-t teszik ki, de stressz hatására ez a koncentráció négy-ötszörösére emlekedik. A HSP-nek a sejt más fehérje működés befolyásolása révén alapvetően hatással vannak a sejt élettani folyamataira, termelésükkel a sejt védekezik a külső stresszhatások ellen. A heat shock válasz a ma ismert leguniversalisabb reakciók egyike és a HSP-ek az egyike a törzsfejlődés során leginkább megőrzött molekuláknak. [40,41,42,] ben Ritossa írta le első alkalommal a HSP létezését hő hatásának kitett Drosophila nyálmirigyében. Azt feltételezte, hogy a HSP a fehérjék magas hőmérsékleten történő lebontásának megakadályozásában játszanak fontos szerepet, de a későbbiekben kiderült,

48 48 hogy a hőhatáson kívül egyéb inzultusok is hasonló sejtválaszt váltanak ki. így a heat shock protein elnevezés mellett a stress protein meghatározás is bevezetésre került. Mára már egyértelművé vált, hogy a HSP fontos élettani folyamatokban is részt vesz, és számos HSP aktiv állapotban jelen van normál sejtekben is. Erre utal a "molecular chaperonegardedam molekula" elnevezés is, ami a sejtben betöltött egyfajta házmesteri functiora utal [35]. Ezek a következők: fehérjék sejt compartmentekbe történő szállítása; fehérjék felépítése a cytoplasmában, az endoplasmaticus reticulumban és a mitochondriumban; instabil fehérjék lebontása; fehérje complexek oldása; fehérjék kicsapódásának megakadályozása; a szabályozó fehérjék ellenőrzése; tévesen összeállított fehérjék újraképzése. [41]. Fertőzés során mind a gazdaszervezet mind a pathogén HSP termelése fokozódik. A gazdaszervezet macrophagjai a fokozott HSP termelésükkel védik saját strucktúrájukat az álatuk - a fertőző ágens megsemmisítésére - termelt ágensekkel (pl: szabadgyökök) szemben. Továbbá a phagocytákban levő mikroba befolyásolja a sejt metabolizmust, így a serkenti a HSP termelést. A kórokozók a HSP fokozott szintézisével védekeznek a gazdaszervezet támadása ellen, tehát a HSP termelése elengedhetetlen a fertőző ágens túléléséhez. A HSP-k a mikrobák fontos antigénjei, és mind a sejtes immunitás, mind pedig a humoralis immunválasz elindítói lehetnek. TBC fertőzés után HSP 60 elleni antitesteket igazoltak emberi szérumból, továbbá egerekben az CD4 apt sejtek 20%-a HSP 60 specifikus volt [43]. A heat shock proteineket molekulasúlyuk alapján 4 nagyobb családba soroljuk: HSP90, HSP70, HSP60, és a kis molekulasúlyú HSP-nek (shsp). Minden családban több tag található az alapján, hogy sejtalkotóként constitutiven vannak jelen, vagy kiváltó ágens hatására termelődnek, illetve hogy a sejt mely sub-cellularis compartmentjében találhatók. Például a HSP60, HSP90 és HSC70 (a HSP70 család constitutiv tagja) a normál emlős sejtek sejtalkotói, míg a HSP27 és a HSP70 termelődése szigorúan stressz hatásra jön létre.

49 táblázat: Heat-shock proteinek csoportosítása és functióik HSP család HSP család tagjai Élettani functió Immunfunctió HSP90 HSP90a Steroid-receptor szerkezet Tumor resistencia HSP90(3 kialakítás Autoimmunitás GRP94 Tyrosin-kinase foszforiláció Apoptosis gátlás HSP70 HSP70 Fehérjék összeállítása és Immunglobulin-szerkezetek képzése HSC70, mhsp70 GRP78 lebontása Kórokozók antigénje Idegen antigén feltárása Autoimmunitás Apoptosis gátlás HSP60 HSP60 Fehérjék összeállitása és Kórokozók antigénje HSP65 lebontása Autoimmunitás shsp HSP27 Fehérje kicsapódás Apoptosis gátlás aa-crystallin ab-crystallin megakadályozása A HSP a törzsfejlődés során leginkább megtartott functionalis és structuralis fehérje. A HSP60 és HSP70 hasonló functiot tölt be a baktériumokban, a gombákban, a növényekben és az állati sejtekben, és az aminosav sequencia több mint 50%-ban homológ. Ezáltal nem meglepő, hogy a HSP szerepet játszik az immunitás kialakulásában, továbbá fontos szerepet tölt be egyes fertőző ágensek antigénjeként, és megtaláljuk a HSP-t az autoimmun folyamatokban is. [41 ] HSP70 és apoptózis (programozott sejthalál) a TBC-ben Irodalmi adatokból ismert [44], hogy in vitro körülmények között a BCG baktériumot a monocyták apoptózis utján pusztitják el. Ugyanakkor az általunk vizsgált HSP70-ről ismert, hogy az apoptózist gátolja. Egy másik tanulmány azt említi [45], hogy a M. tuberculosis saját cataláz és peroxidáz aktivitása révén áll ellen a phagocitózisa során fellépő oxidatív metabolizációnak, és a baktérium így biztosítja túlélését. Ezek alapján a kérdés úgy merül fel, hogy miért nem pusztul el a M. tuberculosis? A HSP70 a M. tuberculosis védőpajzsa? A M. tuberculosist a fertőzés során első lépésben phagocytálja egy macrophag, majd ez a macrophag - mostmár mint epitheloid sejt - saját phagocytálását indikálja egy másik macrophág által. így kialakul a Langhans sejt-formáció. Tehát két hasonló sejt phagocytálja egymást, a közös cél érdekében: a M. tuberculosis elpusztításáért. A CD8 lymphocytákról tudott, hogy a microorganismust tartalmazó sejt apoptózisa (programozott sejthalál) révén - a sejttel együtt pusztítják el a microorganizmust, még mielőtt az intracellularis pathogen

50 50 szaporodna. Az apoptózis során hasonló folyamatot találunk. Két egyforma sejt közül az egyik nyomtalanul bekebelezi a másikat. TBC esetén azonban a baktérium életképesen, vagy alkotó részeiben, de jelen marad a tuberkulómában azaz a Langhans sejekben, tehát az apoptózisra jellemző sejthalál nem következik be. Ezek alapján fogalmazhatunk úgy, hogy - a Langhans sejt szempontjából nézve a kérdést - a TBC baktérium elpusztítását jelentő apoptózis nem fut végig, a végkifejlet előtt a folyamat megszakad, azaz az apoptózis gátlódik I. Az apoptózis HSP70-el történő gátlása A HSP70 apoptózist gátló fehérje, ami stress hatására, pl. fertőzésre, termelődik. Gátlását mind az intrinsic, mind az extrinsic apoptózis mechanismusban kifejti [41]. Intrinsic út esetén gátolja az Apaf-l-et (Apoptosis proteáz-aktiváló factor-1), caspase-3-at (apoptosis cascade mediator melekulája-3), és az AIF-ot (apoptosis inductor factort). Extrinsic úton gátolja a JNK (c-jun N-terminalis-Kinase) aktivitását. A HSP70 termelődésével a sejt tehát önvédelmet biztosít magának a külső ártalmak pl. fertőzés túlélésére, ugyanakkor így nem tud elpusztítani egy intracellularis baktériumot. Honnan származhat az a HSP70 ami korlátozza az apoptózist és így a TBC baktérium elpusztitását. HSP70 termelődése TBC fertőzés esetén a következő helyeken történhet. 1. Valószinűsíthető az a tény, hogy a M. tuberculosis felszínén HSP70 található [40], mert fertőzés esetén a HSP70 elleni antitestek szaporodnak fel. 2. Phagocytosis által kiváltott stresszhatásra egyes kórokozókban HSP termelődés indul, amivel a kórokozó a phagocytosis ellen védekezik, biztosítva túlélését. 3. A gazdaszervezet phagocytái szintén HSP-t termelnek, így védve meg magukat az általuk termelt cytotoxicus anyagoktól, elsősorban az oxydativ metabolitoktól. 4. A normál emlős sejtek is termelnek HSP-t fertőzés esetén. így tehát alaposan feltételezhetjük, hogy az intracellularisan elhelyezkedő TBC baktérium saját és a megfertőzött szervezet HSP70 rendszere révén megvédi magát az elpusztulástól, és hosszú ideig fertőzőképesen megmarad a tuberkulómában Lymphocyták HSP 70 termelése anyagunkban Fontos megállapitást tehetünk a lymphocyták aktivitására vonatkozóan, a fertőzés által kiváltott HSP70 termelés alapján. Ugyan az előzőekben láttuk, hogy a lymphocyták számszerinti megoszlásban lényegesen nem térnek el a két csoportban, ugyanakkor a HSP 70 termelés alapján mért aktivitásuk significansan eltér a friss fertőzés és a krónikus TBC-s folyamatokban. Az akut fertőzés csoportban (II csoport) a összes lymphocyta HSP70

51 51 ermelése 2,5, ami significansan magasabb (p=0,008) mint az I csoportban levő lymphocyták stressz protein termelésének mértéke (1,6). Tehát az I csoportban számos lymphocyta cészenléti-védő functióban van, azaz aktiv védekezést csökkentett mértékben végez. $ Langhans sejtek és epitheloid sejtek HSP70 termelése kezelt esetekben (I csoport) eltérést találunk a Langhans sejtek és az epitheloid sejtek HSP70 ermelése között. A Langhans sejtek sokkal kisebb arányban mutatnak HSP70 festődést, mint íz epitheloid sejtek. Az epitheloid sejtek HSP 70 termelésének a gyakorisága viszont nagyon cözel áll a kezeletlen csoportban talált arányokhoz, tehát állandónak tekinthető. \bból a tényből, hogy a kezelt, Ziehl-Neelsen negativ festődésű esetekben az epitheloid sejtek mint a M. tuberculosis elleni védekezés első vonalában kialakuló phagocytózis jellemzője és elzője - igen magas arányban (78,6%) termelnek HSP70-t, ellentétben a Langhans sejtek 7,1%-os termelésével, arra következtethetünk, hogy ezekben a nem fertőzőnek jelzett esetekben az epitheloid sejtek nagy számú jelenléte szükséges a M. tuberculosis controlálására, ami bakteriális aktivitásra utalhat. Ezt erősiti meg az a megfigyelés is, hogy ízen epitheloid sejtek a friss fertőzésre jellemző HSP70 értéknél (2,6 ill. 2,3) ugyan ilacsonyabb szinten (1,4) festődnek, de kissé nagyobb mértékben mint a normál tüdő vagy a HSP70 átlag értéke (1,3). L Az antituberkulotikus kezelés hatásosságának mérése HSP70 alapján kz antituberkulotikus kezelés hatékonyságát és egyben a kezelésre létrejövő TBC baktérium virulenciájának csökkenését jelzi az a tény, hogy a nem kezelt II. csoportban significansan magasabb HSP70 értékeket találunk a lymphocytákban (2,5 ill. 1,6; p=0,008), az epitheloid sejtekben (2,4 ill. 1,6; p=0,023), a normál tüdőt alkotó, granuloma körüli szövetekben (2,2 ill. 1,5 p=0,015), mint a kezelt, I csoport hasonló sejtjeinél. Ezek értékeiből számított HSP70 átlagérték is significansan magasabb (1,5 ill 2,5; p=0,003 ) a II., nem kezelt csoportban. Nem significans az eltérés, de a II csoportban magasabb HSP70 értéket találunk a Langhans sejtekben (2,7 ill. 2,0 p=0,27). A Ziehl-Neelsen positiv esetek HSP70 átlagértékei nem térnek el significansan egymástól (2,5 ill 2,1 p=0,428; II és I csoport), tehát az I csoportban a kezelés ellenére jelentős számú virulens ( HSP70 átlagérték megközelíti a kezeletlen II csoportbeli értéket) baktérium maradt. Significans eltérést találunk viszont a Ziehl-Neelsen negativ - mai nézeteink szerint nem fertőzőnek tartott - esetek HSP70 átlegértékeinél (2,3 ill 1,3 p=0,007; II ill I csoport). Ebből kettős következtetést vonhatunk le. l.a kezelés hatékonyságára utalóan, az antituberkulotikus

52 52 cezelés hatására a Ziehl-Neelsen pozitivitás kevesebb az I csoportban (Z-N pozitív:6/20;30% - Í-N negatív: 14/20;70%; p=0,074, nem significans), de nem tér el jelentősen a kezelés nélküli esetekben észlelt II. csoportbeli (10/20) 50%-os értéktől. Mivel a Ziehl-Neelsen festés Dozitivitáshoz 6-10 ezer/ml baktériumra van szükség, ebből a festődésből csak a baktériumok számára tudunk következtetni, és megállapíthatjuk, hogy az antituberkulotikus kezelés ninimálisan befolyásolta a TBC baktériumok számát. Ezt erősíti meg az a tény is, hogy az I csoportban IH módszerrel az esetek 70%-ában M. tuberculosist tudtunk kimutatni. Z. Viszont az adott saválló festődéshez és így a baktérium számhoz tartozó HSP70 érték a szervezet ért fertőzés erősségére, vagyis a baktériumok virulenciájára utalhat. Mivel a Ziehl- Neelsen negatív esetekben a HSP70 átlagértéke significansan alacsonyabb az I csoportban, nint a nem kezelt II csoportban, arra következtethetünk, hogy az antituberkulotikus kezelés a TBC baktérium virulenciáját significánsan csökkenti. (14.táblázat). I4.táblázat.: HSP 70 átlagértékek a Ziehl-Neelsen (Z-N) és a baktérium sejtfal mmunhisztokémiai festés (IH) eredmény tükrében Z-N pozitív Z-N negatív IH pozitív IH negatív I. csop. II. csop. I. csop. II. csop. I. csop. II. csop. I.csop. II.csop. Megoszlás 30% 50% 70% 50% 70% 100% 30% 0% HSP 70 átlagérték 2,1 2,5 1,3 2,3 1,6 2,5 1,5 0 (nincs adat) A TBC endobronchialis terjedése EClinikai anyagunkban beszámoltunk 5 endobronchialis TBC-s betegünkről, akik szintén a kezeletlen csoportba tartoztak. Mostani vizsgálatunk igazolja ezen kórkép pathomechanizmusát. Meglepő gyakorisággal a II csoportba tartozó 20 beteg 80%-ában találtunk TBC-s bronchus érintettséget, ami egyrészt az endobronchialis TBC kialakulásának, másrészt a fertőzés légutakon át történő terjedésének mechanizmusát mutatja. Ezt erősiti meg az igen nagy arányban észlelt satellit TBC-s lesiók jelenléte is (5.táblázat). Az endobronchialis terjedés megakadályozására utal az, hogy mindkét csoportban 95%-ban találtunk BALT (brochus-associated lymphoid tissue) hyperplasiát (25. ábra). Ez a bronchus

53 53 nyálkahártyában levő lymphoid szövet felszaporodás a légúton történő fertőzés helyben történő megakadályozására irányul. Teoretikusan elképzelhetőnek tűnik, hogy ez endobronchialis TBC egy ilyen BALT területen kifejlődő specifikus folyamat eredménye lenne. Ebben azesetben az endobronchialis TBC kilakulási mechanizmusának egy újabb lehetőségét vethetjük fel A TBC és a malignitás A tüdőrák és a TBC megközelítőleg 5%-ban együttesen fordul elő. A pontos pathomechanizmus nem tisztázott, de a tumor kialakulásának mechanizmusára utalhat az a tény, hogy több helyen a TBC mellett bronchiolo-alveolaris dysplasiát találtunk, és mindkét TBC mellett észlelt tumor szövettana bronchiolo-alveolaris carcinoma (BAC) volt. Tehát a 40 TBC-s folyamatunk mellett az esetek 5%-ban, az ossz klinikai anyagot tekintve pedig 6,25%- ban találtunk tüdőrákot. így az említett gondolatmenet arra enged következtetni, hogy az alveolaris szinten kialakult specifikus gyulladás olyan szöveti izgalmat hoz létre a bronchioloalveolaris sejtekben, ami tumoros átalakuláshoz vezethet. (26.,27.,28. ábra) TBC és a bronchioloalveolaris carcinoma (BAC) Tekintettel a TBC-vel párhuzamosan előforduló BAC eseteinkre, osztályunk anyagában megvizsgálatuk a BAC miatt végzett tüdőreszekciók kliniko-pathológiai jellemzőit [46]. A tüdő adenocarcinoma csoportjába tartozó bronchiolo-alveolaris carcinoma (BAC) előfordulása és így a kórkép jelentősége az utóbbi években növekedett. Míg az 1950-es években az összes tüdőráknak csak 5%-a volt BAC, addig az 1990-es években ez az érték 24%-ra emelkedett [47]. A BAC-t a nemdohányzó, középkorú nők tüdőrákjának is emlitik. Noduláris formája kis perifériás árnyékként jelenik meg, és általában korai stádiumban kerül műtétre. Míg az összes tüdőráknak csak 15-25%-a sorolható az I stádiumba, addig ez az érték a BAC esetében 68% [48,49]. Jellemzően az esetek 50-94%-ában aerogen úton, endobronchialisan is terjed, de a nyirokcsomó áttétképzés nem tipusos terjedési módja ennek a tumorféleségnek, az N pozitivitás 10% körüli [48,50]. Előrehaladt stádiumban a betegek 64%-ában bilaterális, multiplex formákat találhatunk [51]. A recidiva 92%-ban a mellkason belül található, és csak 29%-ban képez távoli áttétet [52]. Míg a nem-bac tüdőrákok előszeretettel adnak agyi metasztázist (20%), addig a BAC esetében ez igen ritka terjedési mód (8%) [51].

54 54 Általános megállapítás, hogy a BAC miatt operált betegek 5 éves túlélése (overall survival) (55-58%) jobb mint az egyéb tüdőrákok (17-47%) utáni túlélés [51,52,53]. A BAC előfordulásának emelkedéséből a carcinogenesis etiologiai tényezőinek változására következtethetünk. Természetesen a dohányzás fontos etiologiai szerepet tölt be, de a scarcarcinoma, vagy hegrák elmélet szerint a BAC egy korábban hegesedett tüdőterületen is kialakulhat, így a lezajlott gyulladásoknak fontos szerepet tulajdoníthatunk. A napjainkban észlelt BAC emelkedés magyarázata lehet az, hogy évtizedekkel korábban világszerte TBC-s megbetegedési hulláma zajlott le, gyógyulása során hegeket hagyva maga után, melyekből mára carcinoma fej lődhetett ki [47]. Anyagunkban megvizsgálatuk a TBC és a BAC együttes előfordulását, valamint azt, hogy a BAC szövettani típusai erősítik-e a hegrák kialkulás elméletét, és így a TBC-nek - mint a carcinoma kifejlődésében játszott etiologiai tényezőnek - a szerepét Módszer Betegek: 1992 és 2001 között Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinika Mellkassebészeti Osztályán 272 esetben végeztünk tüdőreszekciót adenocarcinoma miatt. A 272 adenocarcinomából 101 bizonyult a végleges pathologiai feldolgozás szerint bronchioloalveolaris carcinomának (BAC). A 101 beteg nem szerinti megoszlása: 55 férfi és 46 nő. Átlagéletkor: 59,6 év (41-79). A betegek 47%-ánál a panaszok alapján történt kivizsgálás során igazolódott a kórkép, míg 53%-ban rutin RTG vizsgálat alapján vették észre a betegséget, tehát a beteg panaszmentes volt. 69 (68,3%) beteg dohányzott rendszeresen a műtét előtt. A dohányosok között a férfiak aránya 63,7%, a nők aránya 36,6% volt. A 32 (31,7%) nemdohányzó között a férfiak aránya 31,2%, míg a nőké 68,75%. Tumor elhelyezkedés A tumour az esetek 64,3%-ában jobb oldalon, 35,6%-ában bal oldalon helyezkedett el. Lebeny szerinti elhelyezkedése a következő: 62,3%-ban felső lebeny, 32,6% alsó lebeny, 4,9% középlebeny. Műtét Egy multiplex, kétoldali megjelenésű tumor miatt egy betegünk kapott neoadjuvans kezelést. A többi esetben nem történt neoadjuvans kezelés. Előkészités után standard posterolateralis

55 thoracotomiából történt a feltárás. A 88 soliter tumornál 69 lobektómiát, 10 pulmonektómiát, 11 ékreszekciót, 2 betegnél explorativ thorakotómiát végeztünk. A 12 azonos oldali multiplex megjelenésű tumor és satellit lesioja miatt 4 lobektómia, 1 bilobektómia, 1 esetben jobb felső lobektómia és alsó lebenyi gépi ékreszekció, 3 esetben multiplex gépi ékreszekció, 2 pneumonektómia, és 1 esetben explorativ thorakotómia történt. Az 1 bilaterális megjelenésű multiplex tumor miatt, neoadjuvans kezelést követően, jobb felső lobektómiát és 6 hét múlva bal felső lebenyi gépi ékreszekciót végeztünk. A műtéti beavatkozásokat a 15. táblázat mutatja. 15. táblázat. Bronchioloalveolaris carcinoma miatt végzett műtétek. Műtéti típusok Soliter tumor Multiplex tumor Összes műtét Lobektómia Bilobektómia Lobektómia + ékreszekció Lobektómia + másik oldali ékreszekció Ékreszekció Pneumonektómia Explorativ thorakotómia Összes Szövettan BAC-nak tartottuk az elváltozást az irodalmi adatoknak megfelelően, ha (1) nem volt extrathorakális primer adenocarcinoma, (2) nem volt centrális hörgőcarcinoma, (3) az elváltozás perifériás helyzetű volt, (4) a szövettani szerkezetben nem volt destruált a tüdő intersticiuma, és (5) a tumorsejtek az alveolaris szeptum mentén növekedtek. A BAC-ot 4 szövettani típusba soroltuk: (1) nem mucinosus vagy tiszta BAC, (2) mucinosus, (3) sclerotizáló, és (4) kevert (BAC+egyéb nem adenocarcinoma típus [6].. A tumor stádium beosztását a nemzetközi standardnak megfelelően végeztük [54].

56 Eredmények Egy beteget vesztettünk el a postoperativ periódusban, aki pulmonektómia után acut myocardialis infarctusban halt meg, így a mortalitás 0.99%. Tumor jellemzői és stádium megoszlása A tumor átlagos átmérője 3,1 (0.9-17) cm. Nyirokér inváziót 20 betegnél (19,8%), vérér inváziót 6 esetben (5.9%) észleltünk. 23 (22,7%) nem-mucinosus, 23 (22,7) mucinosus, 43 (42,5%) sclerotizáló, és 12 (11,8%) kevert BAC-t találtunk. A kevert tumorok között a BACadenocarcinoma komponens mellett 7 esetben laphámcarcinomát, 3 eseteben nagysejtes carcinomát, 1 esetben kissejtes carcinomát és 1 esetben carcinoidot tartalmazott a tumor. 2 betegnél a BAC mellett chronicus fibrocaseosus TBC-t találtunk. A tumor pathológiai stádium megoszlást aló. táblázat mutatja. A szövettani megoszlás a 17. táblázatban látható. Kiemeljük, hogy a dohányosok között a leggyakrabban előforduló szövettani típus a sclerotizáló carcinoma, ami a hegráknak felel meg. 16. táblázat: A tumor pathológiai TNM stadium megoszlása. Tumor stadium Teljes szám %-os megoszlás IA IB HA IIB IIIA IIIB IV táblázat. A tumor szövettani megoszlása a dohányosok és nemdohányzók csoportjaiban Nemdohányzók (n=32) Dohányzók (n=69) Mucinosus tumor 13 (40.6%) 10 (14.5%) Nem mucinosus (Pure 10 (31.2%) 13 (18.8%) BAC) Kevert tumor 2 (6.3%) 10 (14.5%) Screlotizáló tumor 7 (21.9%) 36 (52.2%)

57 57 Túlélés Az átlagos 5 éves túlélés 64,3%, 79,8 hónap. A túlélés nemek szerinti megoszlását vizsgálva significans különbséget észleltünk, a nők jobb eredményeivel. A nők 5 éves átlagos túlélése 75%, (85.6 hónap), a férfiaknál ez 51% (69.9 hónap), a significancia p= A panaszos betegek 5 éves túlélése 55% (59 hó), a panaszmenteseké 67% (91.2 hónap), mely különbség még éppen nem significans (p=0.07), de a határértéket jelentősen megközeliti. A BAC szövettani típus szerinti megoszlásának túlélésében nem észleltünk significans különbséget. Az 5 éves túlélés tiszta BAC (nem mucinosus) esetén 60%, mucinosus tumornál 50%, sclerotizáló tumorál 66%, és kevert tumoroknál 63%. A 6 multiplex tumor 5 éves túlélése 60% (64.7hónap), míg a nem multiplex tumorok túlélése 65% (80,3 hónap). A különbség (p=0.62) nem significans. Érdekes különbséget találtunk a dohányzók és a nemdohányzók túlélését összehasonlitva. A nemdohányzók 5 éves túlélése 48% (63,2 hónap), míg a dohányosok 5 éves túlélése 65% (84.9 hónap). A különbség ugyan nem significans (p=0.37), de a megfigyelést fontosnak tartjuk I.3. Megbeszélés Anyagunkban az 5 éves túlélés lényegesen nem tér el az említettektől: I/A 77%, I/B 71%, 11/A 30%, II/B 25%; III/A 18%. Ellenben, ha ezeket összehasonlítjuk a nem-bac tüdőrákok összesített túlélési adataival azt állapíthatjuk meg, hogy az I stádiumban valóban jobb a BAC túlélése, de a nyirokcsomó érintettségű esetekben viszont rövidebb a túlélés BAC után. Az átlagos 5 éves túlélés az irodalmi adatok szerint 48-69% [48,50], anyagunkban pedig 64,3%. Az átlagosnál lényegesen jobb túlélési eredményt találtunk nők esetéban, ahol az 5 éves átlagos túlélés 75% volt, viszont a férfiaknál a túlélés az átlag alatti, 51%. Tehát a női adottságok talaj án kialakult tumor j óbb kórlefolyású. A hegrák elméletet [47] megerősítendő vagy cáfolandó vizsgáltuk a sclerotizáló tumorok előfordulását. A dohányosok között magasan a leggyakoribb szövettani típus (52,2%) volt a scleritizáló BAC azaz a hegrák, míg a nemdohányzók között csak 21,9%-ban fordult elő.

58 58 Ebből arra következtethetünk, hogy a dohányzás során nem csak a felszabaduló carcinogének hatásával kell számolnunk, hanem a folyamatosan kialakuló és gyógyuló gyulladások utáni hegesedéssel, és a következményes hámproliferációval is. A BAC környezetében 2 betegnél észletünk tuberkulózist, ami szintén a hámproloferációnak a tumorképzésben betöltött szerepére utalhat. Korábban lezajlott TBC fertőzést követően visszamaradt heg szolgálhat esetlegesen a malignus folyamat kialakulásának alapjáult. Ha figyelembe vesszük a carcinoma kifejlődésének idejét, azt a tényt, hogy napjainkban az adenocarcinomán belül a BAC aránya 30-50%, és ezek döntő többsége sclerotizáló típus, továbbá azt, hogy 1-2 évtizede a TBC igen elterjedt betegség volt, kapcsolatot feltételezhetünk a lezajlott TBC és a jelenleg észlelt sclerotizáló BAC előfordulása között. A 29. ábra egy korábban kezelt TBC-s beteg tüdejében kialakult bronchioloalveolaris carcinomát mutat. Jobb oldalon a TBC szövődményeként kifejlődött bronchiectasia látható, míg baloldalon a carcinoma. 25. ábra. BALT hyperplasia /nyíl/ (HE) (bronchus-associated lymphoid tissue) 26. ábra. Bronchioloalveolaris hyperplasia /nyíl/ (HE) 27. ábra. Bronchioloalveolaris carcinoma /nyíl/ 28. ábra. TBC-hez társuló TBC /*/ mellett (HE) bronchioloalveolaris cc. (HE)

59 59 i; f: * 29. ábra Korábbi TBC szövődményeként kialakult bronchiectasia (jobb oldalon) és a bronchioloalveloris carcinoma (bal oldalon) A TBC mint multiplex elváltozás Mindkét csoport eseteit figyelembe véve a TBC endobronchialis terjedése a 40 beteg 62,5%- ában, a satellit léziók előfordulása 90%-ban volt megfigyelhető. Ez arra enged következtetni, hogy a TBC lokálisan multiplex betegség A TBC diagnosztikája A klinikai és radiológiai kép alapján felmerülő tüdő TBC diagnózisát a bakteriológiai tesztek pozitivitása alapján igazolhatjuk. A régóta használt Ziehl-Neelsen saválló festés szenzitivitása, különböző irodalmi cikkekben a baktériumszámtól függően 4,3-74% közötti, ugyanis a pozitív saválló festéshez 6-10 ezer baktérium/ml koncentrációban kell a kórokozónak jelen lenni. [9,10]. A baktérium tenyésztés szenzitivitása 73%, specificitása 100% [8], de időtartama Löweinstein-Jensen táptalajon 6-8 hét, míg a BACTEC módszerrel folyékony táptalajon 2 hét. A molekuláris biológia fejlődésének köszönhetően napjainkban a TBC diagnosztika újabb lehetőségekkel egészült ki. A mikobaktériumokra jellemző ismétlődő