Háziorvosi törzskarton - Önkitöltős formanyomtatvány 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához
|
|
- Gizella Bodnárné
- 5 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 SZEMÉLYES ADATOK Név: Születési név: Édesanyja neve: Háziorvosi törzskarton - Önkitöltős formanyomtatvány 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához : férfi nő Születési hely: Születési idő: év hó nap Állampolgárság: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ): - - TÖRVÉNYES KÉPVISELŐRE VONATKOZÓ ADATOK Név: Típus: szülő gyám gondnok cím: Vezetékes telefonszám: Mobiltelefonszám: A szülő/gyám/gondnok jelenlegi gazdasági aktivitása fő munkáját tekintve? teljes munkaidős alkalmazásban álló segítő családtag részmunkaidős vállalkozó munkanélküli rokkantsági nyugdíjas, járadékos gyermekgondozási ellátáson van egyéb inaktív nem kíván válaszolni részmunkaidős alkalmazásban álló teljes munkaidős vállalkozó (vállalkozás tagja) alkalmi munkás, napszámos öregségi vagy özvegyi nyugdíjas nappali tagozaton tanul háztartásbeli, illetve családját látja el nem tudok válaszolni KÖZGYÓGYELLÁTÁSI IGAZOLVÁNY Amennyiben rendelkezik közgyógyellátási igazolvánnyal, kérjük annak minden adatát adja meg. Közgyógyellátási igazolvány száma: Kiállítás ideje: év hó nap Lejárat ideje: év hó nap Érvényesség típusa*: *Érvényesség típusa lehet: érvényes lejáratig vagy érvényes visszavonásig LEGMAGASABB ISKOLAI VÉGZETTSÉG, FOGLALKOZÁS Kevesebb, mint 8 általános iskola 8 általános iskola Szakmunkásképző, szakiskola Szakközépiskola, technikum Gimnázium tudok válaszolni kívánok válaszolni Foglalkozás:
2 ELÉRHETŐSÉGI ADATOK ÁLLANDÓ LAKÓHELY Ország: Irányítószám: Település: Közterület neve: jellege: Házszám, Emelet, ajtó: TARTÓZKODÁSI HELY Ország: Irányítószám: Település: Közterület neve: jellege: Házszám, Emelet, ajtó: cím: Vezetékes telefonszám: Mobiltelefonszám: VEZETŐI ENGEDÉLLYEL KAPCSOLATOS INFORMÁCIÓK Amennyiben rendelkezik vezetői engedéllyel, kérjük annak minden adatát adja meg. Vezetői engedély száma: Vezetői engedély típusa: kategóriája: csoportja: Érvényesség vége: év hó nap Korlátozások (kódjai)**: **Kitöltése gépjárművezetői engedély esetén lehetséges.
3 18 év alatti bejelentkezett biztosítottak ellátásához CSALÁDI ANAMNÉZIS Milyen krónikus és/vagy daganatos betegsége van vagy volt a felsorolt családtagjainak? (Kérjük tegyen X jelet a megfelelő cellába) Milyen egyéb, családban halmozódó megbetegedésekről van tudomása? Szívkoszorúér-betegség, infarktus Magasvérnyomás Szélütés, agyvérzés 1-es típusú ~ 2-es típusú ~ Cukorbetegség nem meghatározott várandóssági ~ Légúti allergiás betegség Öröklődő vesebetegség Daganatos megbetegedések Vastagbél-végbél daganat Hasnyálmirigy daganat Tüdődaganat Heredaganat Prosztatadaganat Petefészek daganat Emlődaganat Családban halmozódó egyéb megbetegedések Trombózishajlam Öngyilkosság Depresszió Genetikai betegség Autoimmun betegség Atópiás hajlam Egyéb * ÉDESAPA SZŰLŐ TESTVÉR GYERMEK NAGYSZÜLŐ, NAGYBÁCSI, NAGYNÉNI, FIÚ LÁNY FIÚ LÁNY ÉDESANYA ELSŐ FOKÚ UNOKATESTVÉR * Fiatalon: Férfiak esetében <55 év; Nők esetében <65 év ** Családban halmozódó egyéb megbetegedések esetében, amennyiben releváns a családi kórelőzménybe további megbetegedéseket rögzíteni, a megbetegedés nevét itt kell rögzíteni
4 DOHÁNYZÁSI SZOKÁSOKRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Dohányzik jelenleg?, naponta Soha nem dohányoztam, több mint egy éve hagytam abba kíván válaszolni, alkalmanként, kevesebb, mint egy éve hagytam abba tudok válaszolni Hány évig dohányzott? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre azt válaszolta, hogy leszokott a dohányzásról, kérem adja meg válaszát! Hány éve dohányzik napi rendszerességgel? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre igennel válaszolt, kérem adja meg válaszát! Átlagosan hány cigarettát szív el naponta? Amennyiben a "Dohányzik-e jelenleg?" kérdésre igennel válaszolt, kérem adja meg válaszát! Szándékában áll-e letenni a cigarettát a következő 30 napban? tud válaszolni Ébredés után mennyi idő múlva szívja el az első cigarettáját? kíván válaszolni 5 percen belül 6-30 perc múlva perc múlva Több mint 60 perc múlva tudok válaszolni Mennyi időt tölt olyan helyiségben, ahol mások dohányoznak? Semennyit vagy szinte semennyit Naponta 1 5 órát tudok válaszolni kívánok válaszolni Naponta kevesebb, mint 1 órát Naponta több mint 5 órát kívánok válaszolni évig éve db TESTMOZGÁSRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Van köznevelési intézményben történő normál testnevelés alól felmentése? Jár-e gyógyúszásra? Jár-e gyógytornára? Köznevelési intézményben történő testnevelésen kívül sportol? Sportolás jellege: Hetente hány órát sportol? (beleértve a testnevelést is) óra
5 ALKOHOLFOGYASZTÁSI SZOKÁSOKRA VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Ivott-e már alkoholtartalmú italt? Milyen gyakran iszik alkoholtartalmú italt? Soha Kétszer vagy négyszer egy hónapban Négyszer vagy többször egy héten kívánok válaszolni Volt-e már részeg életében? Havonta vagy kevesebbszer Kétszer vagy háromszor egy héten tudok válaszolni Amennyiben volt már részeg, az elmúlt hónapban hány alkalommal? Milyen gyakran fogyaszt energiaitalokat? Soha Kétszer vagy négyszer egy hónapban Négyszer vagy többször egy héten kívánok válaszolni Havonta vagy kevesebbszer Kétszer vagy háromszor egy héten tudok válaszolni alkalom SZEXUÁLIS ÉLETRE VONATKOZÓ KÉRDÉSEK Él-e szexuális életet? tudok válaszolni Fogamzásgátló módszert alkalmaz-e? tudok válaszolni Amennyiben fogamzásgátló módszert alkalmaz, annak fajtája: kívánok válaszolni kívánok válaszolni
2. Anamnesztikus adatok/rizikófaktorok Alkoholfogyasztás: igen / nem Ha igen: gyakoriság: alkalmanként/havonta/hetente/naponta mennyiség (g/nap):
1. Személyes adatok TAJ szám:.. Név:.. Születési dátum:.. Cím:.... Telefonszám: E-mail cím:. Intézmény:. Orvos:... Vérminta kódja:. Vérminta vétel ideje:.. Nem: F / N Rassz: Indiai/Ázsiai - Fehér - Fekete
RészletesebbenE G É S Z S É G T E R V - k é r d ő í v -
Az egészség nem minden, de az egészség nélkül a minden is semmi. E G É S Z S É G T E R V - k é r d ő í v - (Arthur Schopenhauer) Életkora Neme (kérem, húzza alá) nő férfi Legmagasabb iskolai végzettsége
RészletesebbenKérdőív vizsgálati személyek számára
Beteg nevének kezdőbetűi (vezetéknév/keresztnév): Ragasszon ide egy Beteg kódot tartalmazó címkét! Általános adatokat tartalmazó Kérdőív vizsgálati személyek számára A dokumentum a Nemzeti Bionika Program,
RészletesebbenAnamnesztikus adatok
Név:. Dátum: Születési idő:. TAJ szám:. Telefonszám: Foglalkozás (ülő, fizikai, egyéb):.. Legmagasabb iskolai végzettség: Testsúly Testmagasság Vérnyomás Derék körfogat Csípő körfogat Ascites Hepatikus
RészletesebbenFedezet tulajdonosa (zálogkötelezett) Fedezet haszonélvezője. Állandó lakcím: irsz. település irsz. település
OTP Bank Nyrt. OTP Áthidaló hitel - Személyi adatlap Érdeklődési kód: Ezt az adatlapot a hitelkérelemmel érintett személyekről kell egy példányban kitölteni. Így: A hiteligénylőről, aki a hitel adósa lesz
Részletesebbena mezőkövesdi 2. sz. Családorvosi Praxishoz bejelentkezettek részére 1.1 Név: Leánykori/születési név: Születési hely:...
EGÉSZSÉGFELMÉRÉSI KÉRDŐÍV A STÁTUSZ VIZSGÁLATHOZ a mezőkövesdi 2. sz. Családorvosi Praxishoz bejelentkezettek részére 1. Személyes adatok (Kérem írja be a megfelelő válaszokat a kipontozott helyre) 1.1
RészletesebbenA VŐLEGÉNY ADATAI. Születési helye(helységnév, település hivatalos magyar elnevezése, kanton, tartomány vagy szövetségi tagállam, országnév)
01. Házasságkötés helye: 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Házasságkötés tervezett időpontja: Házasságkötés időpontja: Születési családi neve: Házasságkötés előtt
RészletesebbenDohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás adatlapjai (v6)
Dohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás adatlapjai (v6) A. INTÉZMÉNYI ADATOK A [*]-gal jelölt kérdések megválaszolása kötelező. 1. [*] Kapcsolatfelvétel dátuma:
RészletesebbenMikrocenzus 2016 Nemzetközi vándorlás kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek
Mikrocenzus 2016 Nemzetközi vándorlás kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek A kérdőívre a válaszadás önkéntes, az egyes kérdésekre külön-külön is lehetőség
RészletesebbenMikrocenzus 2016 Az elektronikus Személyi kérdőívre kerülő kérdések és válaszlehetőségek
Mikrocenzus 2016 Az elektronikus Személyi kérdőívre kerülő kérdések és válaszlehetőségek 1. Neme: férfi nő 2. Születési ideje: év hónap nap 3.1. Állampolgársága: magyar magyar és külföldi, mégpedig: magyar,
RészletesebbenA családi gazdálkodó neve:... Leánykori neve:... Születési ideje:... Anyja neve
1. számú melléklet a 326/2001. (XII. 30.) Korm. rendelethez Kérelem a családi gazdaság nyilvántartásba vételéhez A családi gazdálkodó neve:... Leánykori neve:... Születési ideje:... Anyja neve:... Címe
RészletesebbenA D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1
A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám:. A személyi adatok hitelességét a számú.. (dokumentum típusa) alapján igazolom. A hatósági bizonyítvány kiállítását kérő
RészletesebbenADATLAP. Középfokú intézménybe történő beiratkozáshoz
ADATLAP Középfokú intézménybe történő beiratkozáshoz (A *-gal megjelölt mezők kitöltése kötelező! Kérjük, az adatlapot nyomtatott betűvel töltse ki!) A TANULÓ ADATAI: 1. Személyes adatok Oktatási azonosítója*:...
RészletesebbenFónai Mihály Filepné Nagy Éva EGY MEGYEI ROMAKUTATÁS FÕBB EREDMÉNYEI Szabolcs-Szatmár-Bereg megye *
Szociológiai Szemle 2002/3. 91 115. FónaiMihály FilepnéNagyÉva EGYMEGYEIROMAKUTATÁSFÕBBEREDMÉNYEI Szabolcs-Szatmár-Beregmegye * Akutatáscéljaéskörülményei Atanulmánybanbemutatottkutatásra1999 2000-benkerültsoraSzabolcs-Szatmár-
RészletesebbenDohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás jegyzőkönyve (v2)
Dohányzás Leszokást Támogató Módszertani Központ Tüdőgondozókban végzett tanácsadás jegyzőkönyve (v2) A. INTÉZMÉNYI ADATOK 1. [*] Kapcsolatfelvétel dátuma: 2. [*] Intézmény neve: 3. [*] Intézmény OEP kódja:
RészletesebbenMikrocenzus 2016 Az elektronikus Személyi kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek
Mikrocenzus 2016 Az elektronikus Személyi kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek Az adatszolgáltatás a 2015. évi X. törvény alapján kötelező. Az adatok kizárólag statisztikai célra használhatók.
RészletesebbenEESztori. copyright infomix Kft.
EESztori Az etér indulásakor az első aha élményt az első orvosi dokumentum érkezésekor élték meg a központi Térhez csatlakozók. Az idő elteltével azonban egyre több és több információ érhető el, ami már
RészletesebbenA D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1
A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám: I. A KÉRELMEZŐ ADATAI A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét
RészletesebbenKérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata
RészletesebbenSzemélyi-foglalkozási adatlap
Központi Statisztikai Hivatal Egységes Lakossági Adatfelvételi Rendszer I/a. minta Az adatszolgáltatás nem kötelező! Terület: Számlálókörzet száma: A lakás sorszáma: Személy sorszáma a lakásban: Folyamatos
RészletesebbenAdatlap az iskolarendszeren kívüli képzésről 2014.
Az elektronikus adatszolgáltatás a 243/2011. (XI. 22.) Kormányrendelet alapján kötelező! Nyilvántartási szám:1665 Adatszolgáltatók: a 2013. évi LXXVII. törvény (a továbbiakban: új Fktv.) szerint felnőttképzést
Részletesebben[Erdélyi Magyar Adatbank] Csepeli György Örkény Antal Székelyi Mária: Nemzetek egymás tükrében FÜGGELÉK. A válaszadók átlagos életkora, minták szerint
[ Magyar Adatbank] FÜGGELÉK A válaszadók átlagos életkora, minták szerint 135. táblázat 46.24 45.37 39.9 42.4 46.23 46.9 A válaszadók neme, minták szerint, százalék 136. táblázat Férfi 48 49 47 59 48 50
RészletesebbenHáziorvosi Törzskarton
Ixnet Háziorvosi Törzskarton 18 ÉV ALATTI BEJELENTKEZETT BIZTOSÍTOTTAK ELLÁTÁSA ESETÉN 1. oldal Tartalomjegyzék Alapvető tudnivalók...3 Fontosabb részletek a kitöltési útmutatóból...3 Az adatfelvétellel
RészletesebbenAndor Mihály: Az alternatív gimnáziumi képzés első évtizede (OTKA T ) TANULÓI KÉRDŐÍV
1. Neme (a megfelelőt húzza alá) 1) fiú 2) lány 2. Családja lakóhelye (település vagy kerület): TANULÓI KÉRDŐÍV 3. Tanítási időben hol lakik? (a megfelelőt húzza alá) 1) otthon 2) kollégiumban 3) albérletben
RészletesebbenÉletbiztosítási ajánlat
Életbiztosítási ajánlat Kötvényszám: Nyugtaszám: Első díj: Képviselő neve: Érkezett: Adóigazgatási szám: 10491984-2-44; SZJ: 66.01.10.0 Tárgyi adómentes Ajánlatszám: Kérjük, nyomtatott betűvel töltse ki!
RészletesebbenIV. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2013. A 2012. év szűrővizsgálatainak eredményei. Homonnai Balázs ACNIELSEN
IV. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2013. A 2012. év szűrővizsgálatainak eredményei Homonnai Balázs ACNIELSEN Programstatisztika 2010-2011-2012 Összesen 528 helyszínen o 2010: 144 o 2011: 191 o 2012:
RészletesebbenErdélyi Magyar Adatbank Biró A. Zoltán Zsigmond Csilla: Székelyföld számokban. Család és háztartás
Család és háztartás Hány személy lakik a háztartásban? 1 személy 7 2 22.9 3 24.7 4 30.2 5 9 6 4 7 8 személy 0.7 1.5 0 5 10 15 20 25 30 35 260. ábra. Hány személy lakik a háztartásban? Statisztikák Személyek
RészletesebbenK É R E L E M ápolási díj megállapításához
K É R E L E M ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:
RészletesebbenKÉRELEM települési ápolási támogatás
KÉRELEM települési ápolási támogatás 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 7/2015. (II. 27.) sz. rendelet 6. sz. melléklete 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3.
RészletesebbenNYILATKOZAT személyes adatok felvételéhez projektbe való belépéskor
NYILATKOZAT személyes adatok felvételéhez projektbe való belépéskor I. Projektgazda tölti ki A projekt azonosítója: EFOP-1.2.10-16-2016-00001 A projektbe történő belépés dátuma: (együttműködési megállapodás,
RészletesebbenTAJ szám: - - Kelt:,...
ONYF. 3515276/A. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515276/A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt
RészletesebbenELHÍZÁS KONZULTÁCIÓS KÉRDŐÍV
ELHÍZÁS KONZULTÁCIÓS KÉRDŐÍV Kedves páciensem, kérem, válaszoljon részletesen minden kérdésre, mielőtt a tanácsadást elkezdenénk. Eljövetelének motivációja: barátok, ismerősök ajánlása önálló kezdeményezés
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
RészletesebbenIII. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2012. A 2011. év szűrővizsgálatainak eredményei. Pádár Katalin
III. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2012. A 2011. év szűrővizsgálatainak eredményei Pádár Katalin Programstatisztika 2010-2011 Összesen 332 helyszínen o 2010: 144 o 2011: 192 1 229 616 átfogó vizsgálat
RészletesebbenKÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
RészletesebbenKÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására
SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési
RészletesebbenA vállalkozó személyi adatai
Szervkód: KÉRELEM EGYÉNI VÁLLALKOZÓK RÉSZÉRE TÖRZSLAP A kérelem beadásának dátuma: A csatolt pótlapok száma: A vállalkozó személyi adatai év hó nap A: db B: db C: db D: db 1. Neve: 2. Születéskori neve:
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem látogatás céljából
Tartózkodási kérelem látogatás céljából Kérelmet átvevő hatóság: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás helye: Arcfénykép beutazás
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem keresőtevékenység folytatása céljából
Tartózkodási kérelem keresőtevékenység folytatása céljából _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Kérelmet átvevő hatóság: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás helye:
RészletesebbenSzékesfehérvár Megyei Jogú Város Önkormányzatának Egészségfejlesztési Terve. 5. sz. melléklete
Székesfehérvár Megyei Jogú Város Önkormányzatának Egészségfejlesztési Terve. sz. melléklete . diagram Leggyakrabban említett probléma: rossz minőségű utak és járdák,% 9,% 8,% 7,% 6,%,%,%,%,%,%,% 9,% 6,%
RészletesebbenTartózkodási engedély iránti kérelem
Tartózkodási engedély iránti kérelem A kérelmet átvevő hatóság: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Gépi A kérelem átvétel dátuma: év hónap nap Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal beutazás helye: Arcfénykép
RészletesebbenADATLAP az állandó tartózkodási kártya kiállításához
I. ADATLAP az állandó tartózkodási kártya kiállításához A hatóság tölti ki! Kérelmet átvevő hatóság: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Gépi A kérelem átvétel dátuma: Arcfénykép A kérelem jogalapja: év hónap
RészletesebbenKÉRELEM A SZEMÉLYES GONDOSKODÁST NYÚJTÓ SZOCIÁLIS ELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ
Piroska-Liget Átmeneti Gondozóház 1106 Budapest, X. ker., Jászberényi út 24-36. Intézményvezető: 70/503-9146 Gazdasági iroda: 70/408-1879 e-mail: info@piroskaliget.hu www.piroskaliget.hu KÉRELEM A SZEMÉLYES
RészletesebbenTEVÉKENYSÉGNAPLÓ. Tanuló neve: Iskola neve: Osztály megnevezése:
TEVÉKENYSÉGNAPLÓ A TÁMOP-6.1.2.A-14/1-2014-0001 az Európai Unió támogatásával megvalósuló Teljes körű Iskolai Egészségfejlesztés projekt keretében megvalósuló mozgásszenzoros kutatáshoz Tanuló neve: Iskola
RészletesebbenKoppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.
RészletesebbenKÉRELEM az ápolási díj megállapítására
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,
RészletesebbenKÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap):..
4. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1 Neve:. 1.1.2 Születési neve:..
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem keresőtevékenység folytatása céljából
BEVÁNDORLÁSI ÉS ÁLLAMPOLGÁRSÁGI HIVATAL Tartózkodási kérelem keresőtevékenység folytatása céljából Kérelmet átvevő hatóság: Gépi ügyszám: Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal
RészletesebbenKÉRELEM az ápolási díj megállapítására
4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:. 1.1.2. Születési neve:..
RészletesebbenKÉRELEM. települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására
KÉRELEM települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására A támogatást kérő személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó,
RészletesebbenTÁBLAJEGYZÉK. 1/l A éves foglalkoztatottak munkahelyre történő közlekedése nemek és a házastárs/élettárs gazdasági aktivitása szerint
TÁBLAJEGYZÉK A munkahelyre történő közlekedés formái 1/a A 15 64 éves foglalkoztatottak munkahelyre történő közlekedése nemek és korcsoportok szerint 1/b A 15 64 éves foglalkoztatottak munkahelyre történő
RészletesebbenKÉRELEM az ápolási díj megállapítására
sz. r. 11. -ához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
RészletesebbenNYILATKOZAT személyes adatok felvételéhez projektbe való belépéskor
NYILATKOZAT személyes adatok felvételéhez projektbe való belépéskor I. Képző intézmény tölti ki A projekt azonosítója: GINOP-6.1.2-15-2015-00001 A képzés azonosítója (KPK-kód): A projektbe történő belépés
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem hivatalos célból
Tartózkodási kérelem hivatalos célból Kérelmet átvevő hatóság: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Gépi Tartózkodási kiadása első alkalommal Arcfénykép beutazás helye: beutazás ideje:... év... hó... nap Tartózkodási
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe
RészletesebbenŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Részletesebben1. Neve:... neme:... születési neve:... anyja születési neve:... születési helye:...ideje:... év...hó...nap. állampolgársága:... családi állapota:...
Beérkezés időpontja: 2015/2 Szám: JELENTKEZÉSI LAP RENDŐR SZAKKÉPESÍTÉS megszerzésére irányuló képzésre A jelentkezési lapot az érvényes okmányok alapján, olvashatóan, nyomtatott nagybetűvel, írógéppel
RészletesebbenTAJ szám: - - Kelt:,...
ONYF. 3515270. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához, ha még nem volt szolgálati idő kiszámítása [ONYF. 3515270.] E nyomtatvány pontos kitöltése a
RészletesebbenNYILATKOZAT A GYERMEK TÖRVÉNYES KÉPVISELETÉRŐL
NYILATKOZAT A GYERMEK TÖRVÉNYES KÉPVISELETÉRŐL (A nyilatkozat releváns részeit nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni, valamint a megfelelő részt egyértelműen aláhúzni!) Alulírott(ak) jogi felelősségem(ünk)
RészletesebbenTAJ szám: - - Kelt:,...
ONYF. 3515275. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához HA AZ ELHUNYT NEM RÉSZESÜLT NYUGELLÁTÁSBAN [ONYF. 3515275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását
RészletesebbenKÉRDŐÍV. 1/1. Születési éve...
KÉRDŐÍV 1. SZEMÉLYES ADATOK 1/1. Születési éve... 1/2. Neme férfi nő 1/3. Legmagasabb iskolai végzettsége egyetem főiskola tanítóképző érettségi 1/4. Milyen tagozaton szerezte a végzettségét nappali esti,
RészletesebbenJELENTKEZÉSI LAP adatgyűjtői, kérdezői munkakör elnyerésének esélyét növelő programra
JELENTKEZÉSI LAP adatgyűjtői, kérdezői munkakör elnyerésének esélyét növelő programra Tisztelt Jelentkező! Kérjük, gondosan töltse ki ezt a Jelentkezési Lapot kézzel, majd szkennerje be és PDF formátumban
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem gyógykezelés céljából
BEVÁNDORLÁSI ÉS ÁLLAMPOLGÁRSÁGI HIVATAL Tartózkodási kérelem gyógykezelés céljából Kérelmet átvevő hatóság: Gépi ügyszám: Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás
RészletesebbenAláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...
ONYF. 3515275. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához HA AZ ELHUNYT NEM RÉSZESÜLT NYUGELLÁTÁSBAN [ONYF. 3515275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem egyéb célból
Tartózkodási kérelem egyéb célból _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Kérelmet átvevő hatóság: Gépi Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás helye: Arcfénykép beutazás ideje:... év... hó... nap Tartózkodási
RészletesebbenGYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS
I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni
Részletesebben- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/
Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 1. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a 18. életévét betöltött tartósan beteg
RészletesebbenAdatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
Evangélikus Szeretetház 9025 Győr, Péterfy S u. 5. Nyilvántartási szám: (96) 524-901, 519-885, (96) 519-884 (Szeretetház tölti ki!) Adatlap felvételi kérelemhez (Nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni!)
RészletesebbenGyermekeket célzó reklámok
s o r s z á m Gyermekeket célzó reklámok A válaszadás önkéntes! 1. A település neve:... 2. A kérdezett neme:..... 3. A kérdezett születési éve: 1 9 4. Mi az Ön legmagasabb iskolai végzettsége? 1 kevesebb,
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem tanulmányi célból
Tartózkodási kérelem tanulmányi célból Kérelmet átvevő hatóság: : ügyszám Gépi Tartózkodási kiadása első alkalommal Arcfénykép beutazás helye: beutazás ideje:... év... hó... nap Tartózkodási vízum száma:
RészletesebbenKÉRELEM az ápolási díj megállapítására
Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya 2600. Vác, Március 15. tér. 11. I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Neve:... Születési
RészletesebbenLAKOSSÁGI EGÉSZSÉGFELMÉRÉS 2007.
LAKOSSÁGI EGÉSZSÉGFELMÉRÉS 27. TISZAVASVÁRI KISTÉRSÉG 1. A MIKROLEF A MIKROLEF egy keresztmetszeti vizsgálat, amely a lakosság pillanatnyi egészségi állapotáról, az egészség, mint értékhez való viszonyulásáról
RészletesebbenVÁLASZLAP-FÜZET. az Életünk fordulópontjai panelfelvétel 3. hullámának kérdőívéhez
VÁLASZLAP-FÜZET az Életünk fordulópontjai panelfelvétel 3. hullámának kérdőívéhez 2 1. VÁLASZLAP Elégedettség 10 teljesen elégedett 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 egyáltalán nem elégedett 3 4 2. VÁLASZLAP Gyermeknevelési
RészletesebbenKÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:
A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata
Részletesebben1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:
ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 K é r e l e m Települési támogatás megállapítására (gyógyszerköltség támogatás) 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó
RészletesebbenI. Blokk Személyes adatok /nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni/ A szürke mezőket a Diákjóléti Bizottság (továbbiakban: DJB) tölti ki!
Rendszeres szociális ösztöndíj pályázati űrlap I. Blokk Személyes adatok /nyomtatott nagybetűkkel kérjük kitölteni/ A szürke mezőket a Diákjóléti Bizottság (továbbiakban: DJB) tölti ki! FIGYELEM! A pályázati
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem önkéntes tevékenység folytatása céljából
Tartózkodási engedély kérelem önkéntes tevékenység folytatása céljából _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Kérelmet átvevő hatóság: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást
RészletesebbenK I V O N A T. Ercsi Város Önkormányzat Képviselő-testületének március 25-én megtartott nyílt ülésének jegyzőkönyvéből
K I V O N A T Ercsi Város Önkormányzat Képviselő-testületének 2014. március 25-én megtartott nyílt ülésének jegyzőkönyvéből Ercsi Város Önkormányzat Képviselő-testülete a Napfény Óvodában és a Hétszínvirág
RészletesebbenTELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-
TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- I. A gondozást végző személyre vonatkozó adatok Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. TAJ szám:..
Részletesebbenszáma AZ ADATSZOLGÁLTATÁS NEM KÖTELEZŐ! AZ ADATGYŰJTÉS STATISZTIKAI CÉLRA TÖRTÉNIK!
A/ Címazonosító X X X X X X X X X X B/ Megye: C/ Terület: D/ A számlálókörzet száma: ADATLAP E/ A lakás sorszáma: 2009 január május F/ A háztartás sorszáma: G/ A hallgató kódja: A felkeresés...megye sor-
RészletesebbenBeíratás a 2016/2017. tanévre
Beíratás a 2016/2017. tanévre A tanköteles korba lépő gyermekek beíratásának ideje a Budapest Főváros Kormányhivatala által meghatározottak szerint. A beíratáskor be kell mutatni: - a szülő, törvényes
RészletesebbenZsámbék Város Polgármesteri Hivatala
Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala 2072 Zsámbék, Rácváros u. 2-4. Tel.: (36)-23-565-610, (36)-23-565-612 Fax: (36)-565-629 E-mail: hivatal@zsambek.hu Web: www.zsambek.hu 4. számú melléklet a 63/2006.
RészletesebbenTisztelt Szülők! A 2017/2018-as nevelési évre a beiratkozás időpontja május 4-5. (csütörtök - péntek)
Tisztelt Szülők! A 2017/2018-as nevelési évre a beiratkozás időpontja 2017. május 4-5. (csütörtök - péntek) A gyermek abban az évben, amelynek augusztus 31. jáig a harmadik életévét betölti, a nevelési
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem tanulmányi célból
Tartózkodási kérelem tanulmányi célból _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Kérelmet átvevő hatóság: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás helye: Arcfénykép beutazás
RészletesebbenHONOSÍTÁSI, VISSZAHONOSÍTÁSI KÉRELEM. Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/
A Magyar Köztársaság Elnökének: Budapest fénykép helye fénykép helye Alulírott és házastársam, kérem/kérjük, hogy nevű kiskorú, cselekvőképtelen nagykorú gyermeke(immel/inkkel)* az 1993. évi LV. törvény
RészletesebbenAdatlap a felnőttképzésről 2012.
Az adatszolgáltatás a 243/2011. (XI. 22.) Kormányrendelet alapján kötelező! Nyilvántartási szám:1665 Adatszolgáltatók: a felnőttképzést folytató intézmények. Az adatszolgáltatás statisztikai célokra történik.
RészletesebbenKÉRDŐÍV Kisgyermekes szülők kulturális fogyasztási szokásai Csak olyan szülő töltse ki, akinek legalább egy gyermeke 2004. május 31. után született.
Tisztelt Válaszadó! Köszönöm, hogy vállalkozik kérdőívem kitöltésére, és ezzel segíti a szakdolgozatom elkészítését. Kutatásom a kisgyermekes szülők és a család kulturális fogyasztási szokásainak vizsgálatára
RészletesebbenA rendelet célja. Az iskolakezdési támogatás nyújtása és biztosításának szabályai. A támogatás mértéke
Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testülete 13/2015.(VIII.17.) Önkormányzati rendelete a 2015. évi önkormányzati iskolakezdési támogatásról Balatonakarattya Község Önkormányzata Képviselő-testülete
RészletesebbenKÉRDŐÍV 2010 Ősz Diplomás Pályakövető Rendszer
1 KÉRDŐÍV 2010 Ősz Diplomás Pályakövető Rendszer Jó napot kívánok! XY-al beszélek? QZ.. vagyok, a Szent István Egyetem megbízásából hívjuk fel a végzett hallgatókat, hogy érdeklődjünk, mi történt velük
RészletesebbenFaxon, e-mailen pályázati anyagot nem fogadunk!
Fıvárosi Önkormányzat CIGÁNY HÁZ ROMANO KHER, 1151 Budapest Énekes u. 10./b. tel./fax: 1-306-6812, 70-322-3583 Honlap: www.romanokher.hu e-mail: romano.osztkozpont@t-online.hu A bekeretezett részt az Cigány
RészletesebbenKérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Fogyatékos Emberek Nappali Intézménye 7400 Kaposvár Rezeda u. 60. Tel.: 82/510-836, 82/510-837
RészletesebbenSzent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem keresőtevékenység folytatása céljából
Tartózkodási kérelem keresőtevékenység folytatása céljából Kérelmet átvevő hatóság: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási kiadása első alkalommal beutazás helye:
RészletesebbenA magyar lakosság egészségi állapota
A -64 éves férfi és női népesség kor szerint standardizált halandóságának alakulása (Magyarország, 193/31-1999) A magyar lakosság egészségi állapota Ádány Róza, egyetemi tanár, Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi
RészletesebbenHÁZIORVOSI TÖRZSKARTON
4/2000. (II. 25.) EÜM RENDELET 3. SZÁMÚ MELLÉKLETÉNEK INFORMATIKAI MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ HÁZIORVOSI TÖRZSKARTON a 18 év feletti bejelentkezett biztosítottak ellátása esetén Műszaki leírás Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék...
RészletesebbenTartózkodási engedély kérelem családi együttélés biztosítása céljából
Tartózkodási engedély kérelem családi együttélés biztosítása céljából _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ügyszám: Kérelmet átvevő hatóság: Gépi Kérelem adatbevitelét végző szerv: Tartózkodási engedély kiadása első alkalommal
RészletesebbenA vállalkozó személyi adatai
Szervkód: KÉRELEM EGYÉNI VÁLLALKOZÓK RÉSZÉRE TÖRZSLAP A kérelem beadásának dátuma: A csatolt pótlapok száma: év hó nap A: db B: db C: db D: db A vállalkozó személyi adatai 1. Neve: 2. Születéskori neve:
Részletesebben