A neuropathiás láb kialakulása diabetes mellitusban, a szövődmények megelőzésének modern szemlélete

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Podiáter Szak A neuropathiás láb kialakulása diabetes mellitusban, a szövődmények megelőzésének modern szemlélete Konzulens: Készítette: Dr. Ivanova Enikő Jáhn Henrietta belgyógyász, diabetológus szakorvos 2016.

2 "Csak két láb kell. Két olyan erős láb, amit nem tudnak kirúgni alólad, vagy ha mégis, képes újra felkelni, lábra állni, lépni egyet, leporolni magát és ezredszer is folytatni az útját. Akkor is, amikor újra, meg újra elgáncsolják, akkor is, amikor már senki sincs ott, hogy támogassa. Ne akarj mást, csak ezt. Merd használni. Tudd, hogy elbír, hogy benne van a következő lépés. Hogy képes a folytatásra." Oravecz Nóra

3 Tartalomjegyzék 1. Bevezető gondolatok Témaválasztás indoklása Hipotézisek A diabetesesneuropathia gyakoriságának irodalmi, történeti áttekintése A neurpathiás láb kialakulásának orvosszakmai aspektusai diabetes mellitusban A neuropathiás láb kóroki felosztása Perifériássensorosneuropathia Perifériás motoros neuropathia Autonóm (vegetatív) neurpathia alsó végtagi megjelenése A diabeteses neuropathia diagnosztikája Az alsó végtagi neuropathia oki kezelése és a szövődmények kialakulásának megelőzése Tanácsok, edukáció diabeteses betegeknek Kutatás Vizsgálati anyag, módszer, minta jellemzői A kutatás célja A kutatás ideje A kutatás célcsoportja Etikai megfontolás Az eredmények közlése A kérdőív elemzése Összegzés Irodalomjegyzék Mellékletek

4 1. Bevezető gondolatok A cukorbetegség előfordulása meglehetősen gyakori, ma a világon kb.380 millió cukorbeteget tartanak számon. Az életkor előrehaladtával az előfordulás gyakorisága nő, főként a 60 év felettiek csoportjában. A diabetes egyre növekvő terjedését elsősorban környezeti tényezőkkel, a felgyorsult világban élők sajátos életmódjával (kevés mozgás, ülő munka, egészségtelen táplálkozás, elhízás) magyarázzuk. A kór egyre terjed, ahogy a fejlődő országok átveszik a nyugati, városias életformát. (Illusztrálva a Mellékletek 2.1 ábráján) A diabetes jellegzetes, idült szövődménye a diabeteses láb szindróma, kialakulására mind 1-es, mind 2-es típusú diabetesben számíthatunk, elsősorban a rossz anyagcserehelyzet és hosszú betegségtartam esetén. A patomechanizmusban döntően a neuropathiadiabetica, kisebb részben a vascularis érintettség játszik szerepet. (Illusztrálva a Mellékletek 2.2 ábráján) A statisztikák szerint a 2-es típusú cukorbetegeknél (nem diabeteses kortársaikhoz képest) szer gyakoribb az alsó végtag amputációja a diabeteszes láb szövődményei miatt. Megfelelő odafigyeléssel és szoros vércukorkontrollal, illetve a szövődmények korai észlelésévelez megelőzhető lenne az esetek jelentős részében. A diabeteszes láb tünetei olyan összetett szövődmények miatt jelentkeznek, melyek az erek elváltozásai és a perifériás idegbántalom következtében alakulnak ki.(illusztrálva a Mellékletek 2.3 ábráján) A megelőzés révén a diabetesre visszavezethető amputációk számát Európában sok helyütt %-kal sikerült csökkenteni. A diabetes mellitus szövődményeként kialakuló idegrendszeri károsodást az orvostudomány évtizedeken keresztül egy érdekes és ritka eltérésként tartotta számon. A szövődmény valódi klinikai és prognosztikus jelentőségére az elmúlt egy-két évtizedben derült fény. 4

5 A neuropathia az esetek döntő többségében nem önálló kórkép, ebből adódóan interdiszciplináris témakörről van szó: elsősorban a neurológia, a belgyógyászat és a sebészet határterületéről. A betegséggel kapcsolatos ismereteink jelentős hányada a cukorbetegeken leírtakon alapul, azonban a neuropathia még napjainkban is kissé "mostohagyereke" a diabetológiának, sok esetben a belgyógyász és a neurológus között maradt a "senki földjén". Az utóbbi években az érdeklődés középpontjába került, jelentőségét az is magyarázza, hogy szinte valamennyi szervrendszert érintheti és súlyosabb formái csaknem elviselhetetlen panaszokkal járnak. A társszakmák szoros együttműködése és diabeteszes láb-ambulanciák létesítése valósíthatja meg azt a korszerű ellátási formát, melynek jó eredményeit több országban már régen megfigyelték, s jelentőségét újra és újra hangsúlyozzák. 1.1 Témaválasztás indoklása Szakdolgozatom témájául a neuropathiás láb kialakulását választottam, e témán belül a tünetekre, diagnosztikus lehetőségekre és a prevencióra szeretnék rávilágítani, valamint szeretném bemutatni a podiáterek szerepét a szövődmények kialakulásnak megelőzésében, csökkenésében. Véleményem szerint ez a téma napjainkban az orvostudomány fejlődésével egyre nagyobb hangsúlyt kellene, hogy kapjon, hiszen a cukorbetegek száma egyre növekszik és az emberek nem rendelkeznek kellő információval a megelőzést és az okokat illetően. A cukorbetegség lábszövődményeinek eredményes kezelését napjainkban még sok tényező akadályozza. A diabeteses lábelváltozások intézményes ellátása nem megszervezett, hiányoznak a kezelésre szakosodott ambulanciák, szakdolgozók (podiáterek). A segédeszközök, ortézisek és gyógycipők ismerete sajnos nagyon hiányos még a mozgásszervi szakterületen tevékenykedő szakemberek körében is. Mindezek a problémák elkerülhető amputációkhoz és gyakran eredménytelen rehabilitációhoz vezetnek. A prevencióra és a gondozási tevékenységre sokkal nagyobb hangsúlyt kell fektetni. 5

6 1.2 Hipotézisek 1.Hosszabb diabetes betegségtartam esetén a hangvilla-teszt értékei rosszabbodnak, a neuropathiás szövődmény gyakrabban fordul elő. 2. A neuropathiás láb szövődményei inzulinnal kezelt diabeteseseknél magasabb arányban fordulnak elő, mint gyógyszerrel kezelt betegeknél. 3. A diabeteses férfiak sérülékenyebbek az alsó végtagon kialakult neuropathiás szövődmények terén, valószínűleg azért, mert kevesebbet törődnek a testápolással, az esetleges funkciózavarokkal. 4.Megállapítható, hogy a cukorbetegek nincsenek tisztában a diabetes veszélyeivel, ahelyes lábápolásról nem megfelelően tájékozottak, nem részesülnek megfelelő edukációban. 5. A legtöbb diabetesesnek szüksége van arra, hogy egy másik betegtársával, vagy egy hozzá értő szakemberrel (orvos, diabetes-edukátor, podiáter?) megbeszélje kérdéseit, panaszait. 6. Sok cukorbeteg nem tud arról, hogy jogosult különböző segédeszközöket (betét, diabetes cipő) igénybe venni a neuropathia szövődményeinek megelőzésére. 6

7 2. A diabeteszes neuropathia gyakoriságának irodalmi, történeti áttekintése Napjainkban a tünetekkel járó diabeteses neuropathiában szenvedők számát millióra becsülik ra a diabetes világméretű, járványszerű terjedése következtében a neuropathiás panaszokkal élők száma várhatóan megduplázódik (Said, 2007) A világhírű amerikai diabetológus, Joslin már a múlt század harmincas éveiben megfogalmazta, hogy az inzulinkezelés bevezetése óta a cukorbetegek életkilátásait a szövődmények határozzák meg. A neuropáthia gyakoriságára vonatkozó egyik első, legátfogóbb, 25 éves követéses vizsgálatot Pirart végezte 4400 diabeteszes betegen. A neuropáthia diagnózisát az Achilles-ín, és/vagy a patella reflex kiesése és az ezzel együtt észlelhető vibrációérzet csökkenés alapján állapította meg. A diabetes fennállásának időtartamával lineárisan nőtt a prevalencia, 25 év után a betegek 50%-a neuropathiában szenvedett (Pirart, 1978). A diabeteszes neuropathia gyakoriságára vonatkozóan hazánkban elsőként Halmos és munkatársai 1983-ban közöltek adatokat ben megalakult az Európai Diabetes Társaság (EuropeanAssociationfortheStudy of Diabetes, EASD), majd 1990-ben megkezdte működését a NEURODIAB, mely az EASD speciálisan idegbántalmakkal foglalkozó csoportja. A Magyar Diabetes Társaság (MDT) július 10-én jött létre 60fő körüli tagszámmal, 1998-tól nem csak orvosok, hanem diabetológiával foglalkozó egészségügyi dolgozók is tagjai lehettek. Így a Társaságnak2006-ra 2700főre nőtt a tagszáma (Illusztrálva az 1. számú táblázatban). 7

8 ÉV Tagszám táblázat: Dr. Békefi Dezső: "A Magyar Diabetes Társaság története" c. fejezetének / In: Dr. Winkler Gábor, Dr. Jermendy György: A magyar diabetológia története. Tudományos kiadó, (P ) / 104. oldalán levő táblázat szolgált alapul. Nem ritka az olyan cukorbeteg, akinek esetében célszerű az idegbántalom átfogóbb, szélesebb körű vizsgálatának lehetősége - ez a felismerés vezetett a neuropathia centrumok kialakításához. Elsőként 1998-ban Budapesten kezdte meg működését hazánkban, azóta 2009-ben újabb, regionális központok kezdték meg működésüket országszerte. A Magyar Diabetes Társaság XXIII. kongresszusán 2015-ben megalakult a Diabeteses Láb Munkacsoport, majd 2015 októberében a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karán Podiáter szakirányú képzés indult. 8

9 3. A neuropathiás láb kialakulásának orvosszakmai aspektusai diabetes mellitusban A neuropathia kialakulásában döntően két mechanizmus vesz részt, az idegszövet microcirculatióját biztosító vasa nervorum funkcionális és/vagy strukturális károsodása-ami végső soron az idegszövet ischaemiáját eredményezi-, illetve anyagcsere-tényezők (pl.hyperglycaemia) idegeket érő hatása. Az említett folyamatok valójában egyidejűleg és egymás mellett zajlanak, több ponton kapcsolódnak is egymással. Az idegrendszeri szövődmények idült szövődmények, a betegség a szervezet egészét érinti, mivel az idegpályák az egész testet behálózzák. Az idegrendszeri károsodás legismertebb és legtöbbet vizsgált oka a cukorbetegség. Napjainkban egyértelmű, hogy a diabeteses láb kialakulásának legfőbb kóroki tényezője az idegbántalom, mely a mozgáskorlátozottság, az életminőség romlásának fontos összetevője cukorbetegekben. Az alábbiakban gyakorlatijelentőségére, előfordulási gyakoriságára való tekintettel adiabeteses neuropathiapatogenezisével foglalkoznék. 3.1 A neuropathiás láb kóroki felosztása A neuropathiás láb kialakulásában egyaránt szerepe van a sensoros, a motoros és az autonóm neuropathia jelenlétének. (Illusztrálva a Mellékletek 2.4 ábráján)progrediáló jellegükből adódóan a senzoros és autonóm neuropathia klinikai jelentősége különösen hangsúlyozandó. E szövődményekre a fokozatos kezdet, a diabetes hosszú fennállása a jellemző és jelentkezhetnek 1-es és 2-es típusú diabetesben egyaránt. A motoros neuropathia előfordulása idősebb, 2-es típusú diabetesesekben gyakoribb. 9

10 3.1.1Perifériás sensorosneuropathia A neuropathiadiabetica elsősorban a sensoros idegműködés zavara következtében teremt alapot a lábfolyamatok kifejlődéséhez. Az alsó végtagok distalis részén megjelenő fonákérzés, fájdalom, vagy éppen a teljes érzéketlenség következtében a betegek szinte észrevétlenül szenvedhetnek el kisebb (mechanikus, termikus, vegyi) sérülést. E "negatív tünetegyüttes" a beteg számára valószínűleg semmilyen panaszt nem okoz, így sokáig észrevétlen maradhat. A hypaesthesia következtében a beteg nem vesz tudomást az alsó végtagot érő, sokszor mindennapos sérülésekről, melyeket pl. a cipőben levő kő okoz, esetleg maga a cipő nyomja a lábat.a trauma következtében a bőr folytonossága megszakad, seb, trophikus (fájdalmatlan, neuropathiás) fekély keletkezhet a kóros nyomáspontokon, a kórokozó baktériumok könnyen a mélybe hatolhatnak, gyulladásos tüneteket előidézve. (Illusztrálva a Mellékletek 2.5 ábráján) Gyakori panasz a járáskor jelentkező bizonytalanságérzet, illetve a végtagokon tapasztalható érzészavar. Az időskorúak elesésének kockázata akár 20- szorosára is emelkedhet. Gyakori a hyperpathia, vagyis a panaszok nem spontán, hanem érintés általi kiváltódása. A sensorosneuropathia leginkább paraesthesiák formájában jelentkező, ún. "pozitív tünetegyüttese"a diabeteszes neuropathia legfőbb manifesztációja. Előrehaladott esetekben a fonákérzés, bizsergés, ill. zsibbadás egyre kifejezettebbé válik és gyakran fájdalom is megjelenik a végtagokon"harisnya-kesztyű" mintázatú lokalizáció formájában. A betegek típusos esetben éjjel a takaró, vagy a hálóruha érintését nem tudják elviselni (allodynia) Perifériás motoros neuropathia A motoros beidegzési zavar következtében a kis izmok sorvadása, a talpi zsírpárna elvékonyodása, kis ízületicollapsusok jöhetnek létre, a csontok egymáshoz való viszonya megváltozik. Mindezek következtében a talpi felszínen a nyomásviszonyok megváltoznak, új nyomáspontok jelennek meg, s e területeken rövid idő alatt clavus, callositas fejlődhet ki. Ezek állandó irritációt jelentve a bőr 10

11 alatti sejtek elhalásához vezethetnek, a bőrkeményedésekben mikrohaematomák alakulnak ki, e területeken előbb-utóbb típusos neuropathiás talpi fekély jelenik meg. Motoros neuropathia megjelenési formái: halluxvalgus digitusmalleus (öregujjat mozgató izmok közül a hajlító izomzat túlsúlya) izületi mozgáskorlátozottság (limited jointmobility) muscularisatrophia amyotrophia (fájdalom, izomatrophia és izomrángások alkotják a legfontosabb tüneteket) Az izomatrophia ill. a részben ennek nyomán létrejövő deformitások jelentős mértékben hozzájárulnak a járászavar kialakulásához. A fájdalom és fogyás alapján e betegségben gyakran történnek vizsgálatok tumor kimutatására. E vizsgálatok eredménye negatív, a panaszok valódi oka, a neuropathia viszont sok esetben rejtve marad Autonóm (vegetatív) neuropathia alsó végtagi megjelenése A neuropathiadiabetica az autonóm idegrendszeri károsodás révén is hozzájárul a diabeteses láb kialakulásához. A vasomotoros károsodás microcirkulatiós zavarok révén rontja a szöveti oxigenizációt, a sudomotor zavar következtében a verejtékképződés csökken, a kialakuló bőrszárazság és következményes fissurák létrejötte kedvez az infekció kialakulásának. A sympathicus rostok károsodása következtében létrejövő perifériás értágulat és a megnyíló arteriovenosusshuntök révén jelentősen fokozódó véráramlás perifériás oedémák keletkezéséhez vezethet. Fokozódhat hasonló módon acsontok vérátáramlása is, mely a csontállomány felritkulását (osteolysis) hozhatja létre (osteoarthropathia,doap). Ily módon kis traumák is jelentős csontdestrukciót, csonttörést eredményezhetnek. A DOAP legsúlyosabb formája a Charcotdeformitás, a tarsometatarsalis boltozat összeroppanása következtében létrejön az ún. "hintalótalp" vagy Charcot- láb. A következmény újabb kóros nyomáspontok és 11

12 sebek kialakulása a lábon. A sebet jellemzi, hogy a kráterszerű szövethiányt körkörösen vastag szarumassza veszi körül. Gyógyhajlama rossz. A vegetatív neuropathiának szerepe van az artériafal elmeszesedésében, a Mönckeberg-sclerosis kialakulásában is. 3.2 A diabeteses neuropathia diagnosztikája A betegségfelismerése elsősorban klinikai tünetek alapján történik fizikális vizsgálattal (deformitások, bőrkeményedések, sérülések, fekélyek, interdigitalismycosis, körömgombásodás, benőtt köröm, bőrszín, hőmérséklet) A diagnosztika alapvető összetevője a reflexkiesés vizsgálata, az érzéscsökkenés kimutatása. Erre alkalmas lehet a hagyományos orvosi, ideggyógyász szakorvosi vizsgálat, de ugyanakkor egyszerű, olcsó és gyors diagnosztikus eszközök is rendelkezésünkre állnak. Ilyen a 128Hz-es Rydel-Seifer féle kalibrált hangvilla alkalmazása. A hangvillát megütjük, majd mindkét végtagon csontos alapra (öregujj eredésénél levő bőrfelületre, vagy a belbokára) helyezzük. Az ütés következtébena hangvilla mindkét ágán elhelyezkedő 1-8-ig terjedő számsor "kettéválik", majd a rezgés csillapodásával párhuzamosan" összeolvad". A beteg jelzi az orvosnak, hogy meddig érzi a rezgést. Súlyos fokú neuropathia esetén a beteg a rezgést nem érzi, vagy csak rövid ideig érzi, a hangvilla vizsgálat eredménye alacsony értéket ad. Neuropathiára az 5, vagy az alatti érték utal, 6-os a határérték. (Illusztrálva a Mellékletek 2.6 ábráján) Az előbbinél is egyszerűbb módszer a 10g súlyú Semmes-Weinsteinmonofilamentum alkalmazása. A nylonszál önsúlya által okozott érintést a beteg vagy érzi, vagy nem érzi. Amennyiben a beteg nem érzi az érintést, ez klinikai tanulmányok adatai szerint megbízható előrejelzője a neuropathia kialakulásának. (Illusztrálva a Mellékletek 2.7 ábráján) Neurometeres mérés során az áramérzet küszöbértékét határozzák meg, általában a n. peroneus és a n. medianus vizsgálatára kerül sor. Az eltérő frekvencián végzett ingerléssel különböző rosttípusok károsodása differenciálható. 12

13 További vizsgálómódszerek aneuroteszt (Illusztrálva a Mellékletek 2.8 ábráján), apedobarograf-os talpvizsgálat, az elektrofiziológiai vizsgálómódszerek(emg,eng), és a röntgenvizsgálat, mellyel a meszes ereket, ízületi károsodásokat, osteomyelitis jelenlétét vizsgálhatjuk. 3.3 Az alsó végtagi neuropathia oki kezelése és aszövődményekkialakulásának megelőzése Az oki kezelés célja a neuropathiás károsodás progressziójának lassítása, megállítása, vagy visszafordítása. A kezelés legfontosabb összetevői ahelyzet optimális beállítása, a rizikófaktorok kezelése. Tartós normoglycaemia közeli kezelésre kell törekedni. A kedvezőbb anyagcserehelyzet és a neuropathiés szövődmények lassúbb progressziója közötti összefüggést 1-es típusú diabetesesekben a DCCT eredményei 1 bizonyították. Gyógyszeres kezelési lehetőségek: Az oki terápiás lehetőségek azokat a kórélettani folyamatokat befolyásolják, melyek következtében az idegkárosodás létrejön. alfa-liponsav (Thiogamma) az oxidatív sterssz visszafordításával fejti ki hatását. Infúziós kezelés után per os formában fenntartó kezelés. benfotiamin: a tiaminzsíroldékony formája (Benfogamma, Milgamma) A tüneti szerek hatásukkal effektíven mérséklik az idegrendszeri kóros mechanizmust, mely a sokszor elviselhetetlen fájdalomért és a kísérő tünetek kialakulásáért felelős. gabapentin (Gabagamma, Gordius) pregabalin (Lyrica) duloxetin (Cymbalta) 1 A DCCT (Diabetes Control and ComplicationsTrial) során az intenzív inzulinkezelés révén elért tartósan közel normoglycaemiás anyagcserehelyzet a neuropathiaprogrsszióját 60%-kal mérsékelte.) 13

14 A jövőben a neuropathiadiabetica kezelésére is várhatóan egyre gyakrabban fognak kombinációs kezelést alkalmazni. A betegek jelentős részében egy oki és egy tüneti szer együttes adása tűnik optimális megoldásnak. Neuropathiás talpi fekély jelenléte esetén is a megfelelő antidiabetikus terápiára kell törekedni, hisz ez teremti meg a gyógyulás alapját. Az érintett lábon aszükség szerinti sebellátás (debridement) és a tehermentesítés alapvető jelentőségű, a gyakorlati teendőket a kórlefolyás stádiumai határozzák meg.(illusztrálva a Mellékletek2.9 ábráján)fertőzésre utaló jelek alapján törekedni kell a kórokozó azonosítása alapján végzett, célzott antibiotikus kezelésre. A ma már széles körben hozzáférhető védő- és gyógycipők, ill. talpbetétek a nyomásviszonyok regisztrálása után, egyéni adatokhoz igazodva készülnek. Charcot-arthropathia esetén a láb tehermentesítése és az izület immobilizációja szükséges. Gyakran orthesis segíthet ilyenkor. Legújabb kutatások szerint egyre több adat áll rendelkezésre a D-vitamin hiány és a neuropathia előfordulása közötti kapcsolatról 2-es típusú diabetesesek körében. Az átlagos D-vitamin-szint szignifikánsan alacsonyabb neuropathiában szenvedő cukorbetegek körében. A D-vitamin hiány és a diabeteses neuropathia összefüggéseit vizsgáló tanulmány szerint D-vitamin pótlás hatására a betegség okozta fájdalom csökken. A D-vitamin a sejtek differenciálódását stimulálja, ami elengedhetetlen a sebgyógyulás szempontjából, ez felveti a D-vitamin hiány szerepét a talpi fekély kialakulásában. Az orvosi gyakorlatban fontos lehet a D- vitamin pótlás neurpathiás fájdalom enyhítésében és a sebgyógyulás elősegítésében. Összességében véve megállapítható, hogy a neuropathiás láb szindrómában szenvedő cukorbeteg kezelése kellő kitartást igényel a betegtől és az őt kezelő személyzettől egyaránt. Az alsó végtagi szövődmények megelőzésének legfontosabb szereplője maga a diabeteses beteg, sokan nem fordítanak elegendő gondot lábuk ápolására, elhanyagolják az alapvető higiéniai szabályokat, mert a "cipő úgyis eltakarja, nem látja senki". Pedig éppen a lábunk igényli a legnagyobb törődést, egyik legjobban igénybevett szervünk, naponta kb. 1 tonna súlyának megfelelő teher nehezedik rá, 14

15 egész nap műszálas zokniban, cipőben van elzárva, ezáltal természetes légzése akadályozott. Ez a köröm és lábgombásodás melegágya. Alapvető fontosságú a beteg felvilágosítása. Az egészséges életmód (diéta betartása, dohányzás elhagyása), a rendszeres, napi fél óra séta elősegíti a láb izmainak hatékonyabb működését, a CH-anyagcsere normál szinten tartását Tanácsok, edukáció diabeteses betegeknek A lábak ápolása legyen a napi testápolás része, naponta lábmosás kézmeleg vízben, semleges szappannal, a lábujjak közének tisztítása, a lábáztatás kerülése. Lábmosás után puha törölközővel itassa szárazra lábát, különös gonddal a lábujjak között. Használjon a családban mindenki külön törölközőt. Minden lábmosás után alapos lábvizsgálat: seb, berepedezések, foltok hólyagok, körömelváltozások esetén forduljon orvoshoz! Ha a beteg nem éri el a lábát, rosszul lát, mozgáskorlátozott, kérje meg hozzátartozóját, szomszédját. Talp vizsgálatára használjon tükröt. A bőr kiszáradásának megelőzésére használjon bőrtápláló, lábpuhító krémet. Bőrkeményedések esetén ne használjon éles eszközöket, reszelőket, mert az ezek által okozott sérülések befertőződhetnek. Legalkalmasabb a habkő használata, melyet gyakran cserélni kell a gombás fertőzések elkerülése végett. Ne használjon tyúkszemtapaszt, mert kimarhatja az ép bőrt, sérülést okozva. Minden nap tiszta, pamut, lehetőleg fehér és varrás nélküli zokniviselése ajánlott, ne legyen a szára erősen gumírozott, mert elszoríthatja a láb keringését. A lábbeli legyen kényelmes, új cipő vásárlást délután kell lebonyolítani, mert ekkor a láb duzzadtabb, zoknival kell próbálni és az új cipőt fokozatosan kell betörni. A cipő legyen könnyű, puha, orra kényelmes, tágas, talpa ne legyen túl vastag, jól szellőzzön, ne ázzon be. A cipőt minden nap át kell vizsgálni, 15

16 ne legyen benne kavics, betét ne legyen gyűrött. Diabeteses beteg soha ne járjon mezítláb sem strandon, sem az otthonában a sérülés veszélye miatt. A lábujjak körmét gondosan, előzetesen felpuhítva, rendszeresen le kell vágni egyenesre, ügyelve arra, hogy ne vágjon bele a sarkaiba. Tompított végű, éles ollót használjon. Vastag, mycoticus körmök esetén segítséget kell kérni arra alkalmas személytől. A beteg edukációja során az elmondott tanácsokat írásban is átadom. Fontos a korai stádiumban történő felismerés, évente, vagy panasz esetén szűrővizsgálatok elvégzése (keringés, neuropathia). Kimutatható neuropathia esetén, még ép sérülésmentes lábra kímélő cipő javasolt, melynek felírása ortopéd szakrendelésen történik a hangvilla vizsgálat kóros eredménye alapján (6 alatt). A gyógycipő azonban nem pótolja az általános egészségügyi szabályok betartását, a CH-anyagcsere optimális beállítását és a gondos lábápolást. Fontos lenne a beteget rendszeresen edukálni, folyamatosan ellenőrizni, kikérdezni, így a hibákat, hiányosságokat meg lehet beszélni. Türelmesen meg kell hallgatni az ő véleményét is. Szükség szerint be kell vonni a páciens családját, tágabb-szűkebb környezetét is az edukációba. 16

17 4. Kutatás 4.1. Vizsgálati anyag, módszer, minta jellemzői A kutatás célja Kutatást végeztem a cukorbetegek körében, melyben arra próbáltam választ keresni, hogy milyen arányban fordulnak elő neuropathiás alsó végtagi panaszok az életkor és a betegségtartam előrehaladásával. Kérdőíves kutatásom során választ kerestem arra, hogy szükséges-e fejleszteni a diabeteses betegek oktatását, a szakorvosok hozzáállását, az edukáció megközelítését. Kutatásomat számítógépes adatgyűjtéssel, illetve ambulánslapok átnézésével kezdtem, valamint kérdőíves felmérést is végeztem egyszeri, helyszíni adatfelvétellel. A kapott adatokról statisztikai számításokat végeztem Microsoft Excel statisztikai programmal A kutatás ideje A kutatásomat december és február között folyamatosan végeztem. Ebben az időszakban a diabetológiai szakrendelésen megjelent páciensek adatait vizsgáltam számítógépes adatgyűjtéssel, valamint a helyszíni kérdőíves adatgyűjtéssel A kutatás célcsoportja A kutatás célcsoportja az inzulinnal, illetve gyógyszeresen kezelt diabeteses felnőttek voltak, akik a Komlói Egészségcentrum diabetológiai szakrendelésén visszajáró, kezelt betegek. A mintavétel teljesen anonim módon történt, így biztosítva a résztvevők számára személyiségi jogaik védelmét Etikai megfontolás A mintavételezésnél személyesen voltam jelen, ez többnyire kórházi környezetben, diabetológiai szakrendelésen, belgyógyászati osztályon történt. Utóbbihoz a Komlói Egészségcentrum Belgyógyászati Osztályán engedélyt kértem Dr. Késői István főorvos úrtól, illetve Dr. Kovács Éva főorvosnőtől az adatgyűjtéshez. 17

18 4.2 Az eredmények közlése Ahogy az 1. és 2. ábra mutatja, számítógépesadatgyűjtésem során 280fő(100%)adatait vizsgáltam, ebből 164 fő(58,5%) inzulinnal, 116 fő(41,5%) gyógyszeresen kezelt cukorbeteg. Az alábbi ábrákon látható nemek szerinti megoszlás és a diabetes kezelésének módja szerinti megoszlás is Férfi Nő Összesen 50 0 Nemek 1. ábra. A vizsgált diabeteses betegek megoszlása nem szerint Inzulinos Gyógyszeres Férfi Nő Összesen 2. ábra: A vizsgált cukorbetegek kezelési mód szerinti megoszlása 18

19 A 3. ábra mutatja a kutatásban résztvevő diabeteses egyének életkor szerinti eloszlását, hiszen a hipotézisem szerint az életkor előrehaladásával nő a neuropathiás szövődmények előfordulása. Az ábráról leolvasható, hogy a kutatás során vizsgált diabetesesek jelentős részének (167fő) életkora 61és 80 év közötti (a vizsgálatban résztvevők 60%-a). A 61 és 80 év közötti korcsoportban 113fő inzulinnal kezelt cukorbeteg, tehát a vizsgált 164fő inzulinos beteg 69%-a ebbe a korcsoportba tartozik. Véleményem szerint ez a csoport a legveszélyeztetettebb az alsó végtagi neuropathiás tünetek megjelenése szempontjából év év év év 80 év felett Gyógyszeres Inzulinos Inzulinos Gyógyszeres 3. ábra: A vizsgált cukorbetegek életkor és kezelési mód szerinti megoszlása 19

20 A 4. ábra és az 5. ábra mutatja a vizsgált diabetesesek megoszlását a betegségtartam fennállásának ideje szerint, ugyanis hosszabb diabeteses betegségtartam esetén a neuropathiás alsó végtagi szövődmények kialakulása növekszik. A hosszú ideje(több mint 15-20éve) cukorbetegségben szenvedők lábában az idegek jelentősen károsodnak, az időskor, illetve a hosszantartó diabetes valószínűsíthetik a neuropathiás tünetek megjelenését. A vizsgált betegek (280fő, 100%) 45%-a (126fő) 11-20éve diabeteses, 18%-a (50fő) éve, míg 3%-a (8fő) több mint 30éve cukorbeteg. A betegségtartam szerinti csoportosításban a éve és évetartó betegségtartam esetén mindkét esetben a férfi betegek száma nagyobb. több mint 30 éve éve éve Kevesebb mint 10 éve Gyógyszeres Inzulinos ábra: A vizsgált személyek cukorbetegségének fennállási ideje, kezelési mód szerint. 20

21 több, mit 30 éve éve éve Kevesebb, mint 10 éve Nő Férfi ábra: A vizsgált diabetesesek betegségtartam fennállása nemek szerint 21

22 A 6., 7. és a 8.ábra a mért vibrációs értékek (hangvilla teszt) alakulását mutatja a betegségtartam, valamint a kezelési mód függvényében, melyből megállapítható, hogy a betegség fennállásának előrehaladtával a kóros vibrációs értékek gyakoribbak, a sensorosneurpathia előfordulási aránya növekszik. Több, mint 30 éve éve éve Kevesebb, mint 10 éve között 4-6 között 4 alatt 6. ábra: A vibrációs értékek alakulása a betegségtartam függvényében 22

23 Kevesebb, mint 10 éve éve éve Több, mint 30 éve alatt 4-6 között 7-8 között 7. ábra: A vibrációs értékek alakulása a betegségtartam függvényében inzulinnal kezelt betegek esetén alatt 4-6 között Kevesebb, mint 10 éve éve éve Több, mint 30 éve között 8. ábra: A vibrációs értékek alakulása a betegségtartam függvényében gyógyszerrel kezelt betegek esetén 23

24 A kóros hangvilla- érték alapján csoportosított egyének közül a kevesebb, mint 10 éve diabeteseseknél a 4 alatti vibrációs érték az e csoportba tartozók közül 17 fő (17%) esetén volt tapasztalható a 95 főből(100%), 36 fő (38%) esetében 4-6 közötti, míg 42 fő (45%) esetében 7-8 közötti vibrációs érték volt mérhető. A éve cukorbetegek (128fő=100%) hangvilla értéke 62fő(48%) esetén 4-6 közötti volt, éves betegségtartam esetén a vizsgált betegek (49fő=100%) nagyobb részénél (57%) már 4 alatti vibrációs értéket vizsgáltak, míg a több mint 30 éves betegségtartamba tartozó 8fő(100%) esetén minden esetben 4 alatti volt az érték. Ezzel alátámasztható az a hipotézis, miszerint a hosszabb betegségtartam esetén a hangvilla-teszt értékei rosszabbodnak, így a neuropathiás szövődmények gyakrabban fordulnak elő. A 9. ábra a kialakult alsó végtagi tüneteket mutatja diabeteses betegeken nemek szerinti megoszlásban. Hyperkeratosistaz alsó végtagon a vizsgált 280 főből 126 esetben találtam a kutatás során, e tekintetben a férfiak és a nők aránya közel egyformának bizonyult. Gombás elváltozás 46 betegnél (16,43%) volt igazolható a talpon (tineapedis) és/vagy a körmökön (onycomycosis), 28 esetben férfi (61%), 18 esetben nő diabetesesnél (39%). Benőtt köröm elváltozást 8 fő vizsgált betegnél diagnosztizáltak, 6 esetben nőbeteg lábán. Amputációval, ulcusszal 7 esetben (100%) találkoztam a vizsgálat során, az amputáció a láb ujjaira korlátozódott, 6 esetben férfi betegnél (86%). Egyéb tünetek alatt a motoros neuropathiára jellemző digitusmalleus (kalapácsujj) és halluxvalgus (bütyök) jelenlétét értettem, melyet 12 betegnél találtam, egyenlő arányban oszlott el a nők és a férfiak között. 24

25 A gombás elváltozások és az amputációk előfordulási aránya férfiakban nagyobb számban fordulnak elő, talán ez az eredmény igazolhatja azt a hipotézisemet, mely szerint a cukorbeteg férfiak sérülékenyebbek az alsó végtagon kialakult neuropathiás szövődmények terén, ennek miértjét kérdőíves kutatásommal szeretném igazolni. Hyperkeratosis Onycomycosis tinea pedis Benőtt köröm 2 6 Amputacio, ulcus 1 6 Egyéb tünetek Nő Férfi 9. ábra: Az alsó végtagi tünetek nemek szerinti megoszlása. A es ábrán különbséget láthatunk az inzulinnal és a gyógyszerrel kezelt cukorbetegek alsó végtagi tüneteik megjelenésében. Hyperkeratosis mindkét csoportban közel egyforma arányban alakult ki, azonban gombás elváltozások, benőtt köröm szindróma, sebek, amputáció, illetve egyéb tünetek is nagyobb arányban fordulnak elő. Ez talán arra is visszavezethető, hogy az életkor, illetve a betegségtartam növekedésével, az inzulinnal kezelt betegek száma egyenes arányban növekszik, 25

26 tehát a különböző tünetek, szövődmények megjelenését ez is igazolhatja, nem feltétlenül a kezelési mód miatt alakulnak ki. A hipotézisem, miszerint a neuropathiás láb szövődményei inzulinnal kezelt diabeteseseknél magasabb arányban fordulnak elő, mint gyógyszeresen kezelt betegnél igazolódott, azonban nem a kezelés módjával bizonyítanám, inkább a hosszabb betegségtartam és magasabb életkor esetén gyakrabban alkalmazottinzulinterápia támasztja alá. A 10. ábra a kialakult alsó végtagi tünetek eloszlását mutatja diabeteses, inzulinnal kezelt betegek esetén. Hyperkeratosis Onycomycosis tinea pedis Benőtt köröm 2 4 Amputacio, ulcus 1 6 Egyéb tünetek Nő Férfi 10. ábra: Az alsó végtagi tüntetek fajtái és nemek szerinti eloszlása inzulinnal kezelt betegek esetén. 26

27 A 11. ábra a kialakult alsó végtagi tünetek eloszlását mutatja diabeteses, gyógyszerrel kezelt betegek esetén. Hyperkeratosis Onycomycosis tinea pedis Benőtt köröm Amputacio, ulcus Egyéb tünetek Nő Férfi 11. ábra: Az alsó végtagi tüntetek fajtái és nemek szerinti eloszlása gyógyszerrel kezelt betegek esetén. 27

28 4.3 A kérdőív elemzése Kérdőíves kutatásom során olyan cukorbetegeket kérdeztem meg, akik diabetesszakrendelésre járnak, illetve belgyógyászati osztályunkon kivizsgálás céljából feküdtek és hangvilla-teszt értékeik kórosnak bizonyultak. A kérdőíves felmérésemmel arra szeretnék rávilágítani, hogy a cukorbetegek a kezelési, diétás, illetve életmódbeli tanácsok mellett nem részesülnek megfelelő edukációban a lábápolást illetően. Előtérbe helyezném, kutatnám a diabeteses-láb ambulanciák, az orvos-beteg kapcsolat, illetve team-munka fontosságát. A kérdőívet 55 fő (100%) töltötte ki, 31 férfi (56,5 %) és 24 nő (43,5%), ez a 11. ábrán látható. Ahogy a 12. ábra mutatja, rákérdeztem a vizsgált személyek életkorára, valamint megkérdeztem, mióta cukorbetegek (13. ábra), hogy minél reálisabb képet kapjak arról, hogy elég régóta fennáll a betegségük ahhoz, hogy a megfelelő lábápolási szokásaik kialakuljanak. 28

29 Nemek aránya 43,50% 56,50% Férfi Nő 11. ábra: A kérdőívet kitöltők nem szerinti megoszlása Kor alatt év év év év 70 év felett 12. ábra: A vizsgált személyek életkor szerinti megoszlását mutatja 29

30 A betegség fennállásának ideje Kevesebb, mint 5 éve 5-10 éve éve Több, mint 20 éve 13. ábra: A vizsgált személyek cukorbetegségük fennállási ideje szerinti eloszlása Arra a kérdésemre, hogy hallottak-e már arról, hogy a cukorbetegségük panaszokat, elváltozásokat okozhat az alsó végtagon, a megkérdezett 55 fő közül 32 fő (58 %) igennel válaszolt, míg 23 fő (42 %) nem hallott még arról, hogy a betegsége tüneteket okozhat a lábán (14. ábra). 42% 58% Igen Nem 14. ábra: A vizsgált személyek ismeretének aránya az alsóvégtagi tüntetek és a diabetes összefüggéséről 30

31 A kérdésre, miszerint tapasztalnak-e elváltozásokat a lábukon, a megkérdezettek közül 42 személy (76%) válaszolta azt, hogy tapasztalt már száraz, berepedezett bőrt, illetve bőrkeményedést a talpán, vagy sarkán (15. ábra). Továbbá 14 főnél (25%) előfordult már, hogy nem érezte megfelelően a hőmérsékletet és a kisebb sérülések kialakulását. (16. ábra) Alsóvégtagi tünetek előfordulása 24% 76% Igen Nem 15. ábra: A vizsgált személyek válaszainak megoszlása arról, hogy tapasztalnak-e bőrelváltozást az alsó végtagjukon 31

32 Alsóvégtagi érzészavar előfordulása 25% 75% Igen Nem 16. ábra: A vizsgált személyek válaszainak megoszlása arról, hogy tapasztaltak-e érzészavart (hő, fájdalom) a lábukon Ahogy a 17. ábra mutatja a mindennapi lábápolás fontosságával a megkérdezett cukorbetegek zöme tisztában van, azonban a nemek szerinti megoszlás azt mutatja, hogy a nőknél fokozottabban előtérbe kerül a lábápolás, nagyobb gondot fordítanak a mindennapos tisztálkodás során erre a területre. A férfiak hajlamosabbak megfeledkezni a lábuk ápolásáról. Igen Nem 1 9 Nő Férfi 17. ábra: A mindennapos lábápolás ismereteinek, nemek szerinti megoszlása 32

33 E kérdéssel azt a hipotézisemet támasztom alá, miszerint a férfiak kevesebbet törődnek a testápolással, az esetleges panaszok, tüntetek, funkciózavarok kialakulásával, így a diabeteses férfiak sérülékenyebbek a neuropathia talaján kialakult elváltozásokkal szemben. A betegek információszerzésének módját, és annak jellemzőit a 18-as és 19-es ábra mutatja. Az eredmények megmutatják, hogy kivel tudják megbeszélni az esetleges kérdéseiket, tüneteiket, észrevételeiket a lábápolásról, kitől kapták a legtöbb információt. A legtöbben a szakorvosuktól kapnak tanácsokat a lábápolásukra vonatkozóan, valamint betegtárstól, illetve televízióból, Internetről tájékozódnak (18. ábra). Ez is azt bizonyítja, hogy a cukorbeteget ellátó team jól működne, egyelőre a lábápolás edukálása hiányos. A diabeteses lábelváltozások intézményes ellátása nem szervezett, hiányoznak a kezelésre szakosodott ambulanciák, szakdolgozók. A betegek gyakrabban fordulnak problémájukkal családtagjaikhoz,illetve társaikhoz, valamint az Interneten, újságokban olvasott információkhoz (19. ábra). Ez normálisnak mondható, hisz az információ fogalmának háttere megváltozott, már nem azt takarja, mint 50, vagy 10 évvel ezelőtt. Ma információn inkább a televízió és a rádió által közölt tényeket, a számítógépen, újságban található szöveget értjük. Ahogy a kor változásához híven a technikai eszközök is fejlődnek, úgy modernizálódik maga az információ és annak formája, átadási-, közlési módja. A beteg edukálására azonban szükség van, hiszen sok reklám, weboldal többször nem helytálló, fals információt közöl. Ezért van szükség megfelelő szakrendelés keretén belül felkészült szakemberekre, edukátorokra, e személyek nyújtják a megfelelő oktatást, felvilágosítást a betegek részére. 33

34 Információszerzés módja Szakorvos Betegtárs Egyéb (Tv, rádió, Internet) Szakirodalom Szakdolgozó Sehonnan 18. ábra: A betegek információforrásra vonatkozó válaszainak megoszlása 34

35 Információ megosztás módja Szakorvos Betegtárs Családtag Barát Szakdolgozó Senki 19. ábra: A betegek válaszainak megoszlása a szerint, hogy kikhez fordulnak problémájukkal. A 20.ábrán látható, hogy a megkérdezett diabeteses betegek (55fő=100%) közül 45fő (81 %) őszinte és megbízható orvos-beteg kapcsolatot tart fenn kezelőorvosával és a szakápolókkal, 10fő (19 %) csak annyira tartja az egészségügyi személyzettel a kapcsolatot, amennyire az ellenőrzés és a kezelés megkívánja. Felmérésem szerint nincs olyan beteg, aki ne bízna szakorvosában és olyan sincs, akinek szinte baráti lenne a viszonya a szakszemélyzettel. 35

36 Orvos-beteg viszony 0% 0% 19% Szinte már baráti Őszinte, megbízható 81% Csak amennyire az ellenőrzés megkívánja Nem bízik benne 20. ábra: A kezelt betegek és az egészségügyi személyzet kapcsolata Arra a kérdésemre, amely azt kutatja, hogy a cukorbetegek tájékozottak-e a segédeszközök, gyógycipők, betétek használatának lehetőségéről betegségükből kifolyólag, 18 fő (32,7 %) "nem" választ adott (21. számú ábra).ez az eredmény bizonyítja, alátámasztja azt a hipotézisemet, miszerint a segédeszközök ismerete hiányos, nem csak a betegek, de az egészségügyi területen tevékenykedő szakemberek körében is. A kóros nyomáspontok, sebek, fekélyek megelőzésének talán legfontosabb eszköze a gondosan kiválasztott, jó lábbeli. Ezek a lábbelik drágábbak, de kóros hangvillaérték esetén az egészségbiztosítás hozzájárul a költségekhez. A cukorbetegek számára készített egyedi védőcipő hozzáférhetősége azonban még nem mindenhol problémamentes. 36

37 Segédeszközök ismerete 32,70% 67,30% Igen Nem 21. ábra: A gyógyászati segédeszközök ismerete diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. 37

38 5.Összegzés A dolgozatom célja az volt, hogy rávilágítsak a cukorbetegség neuropathiás szövődményeinek fontosságára, valamint hogy összefoglaljam a legfontosabb edukációs feladatokat diabeteses beteg lábápolásával kapcsolatban. Nagyon fontosnak tartom a prevencióra, illetve edukációra való nagyobb hangsúly fektetését. Feltétlen szükség van arra, hogy a cukorbeteg mellett álljon ott valaki az orvosán kívül, akitől megfelelő lábápolási tanácsokat kaphat, hogy ezzel megelőzze a diabeteses neuropathia esetleges szövődményeit. Hosszú távú eredményeket a diabeteses egyén csak a környezetének támogatásával tud elérni, csak megfelelő edukációval, prevencióval és rendszeres ellenőrzéssel. 38

39 Irodalomjegyzék 1. Daróczy Judit (szerk.): A diabeteszes láb szindróma korszerű ellátása; Dictum Kiadó, Budapest, Daróczy Judit: Sebkezelés; Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Egészségügyi Emberi Erőforrás Fejlesztési Főigazgatóság, Fövényi J., László G.: A diabeteses láb; In: Diabetes mellitus. A cukorbetegség klinikai vonatkozásai (szerk: Halmos T, JermendyGy.). Medicina Kiadó, Budapest Halmos Tamás: A hazai diabetológiai kutatás, In: A magyar diabetológia története; Tudomány Kiadó, Jermendy György: A neuropathiadiabeticadiagnózisaés terápiája a gondozási gyakorlatban. In: JermendyGy. Tényeken alapuló cukorbeteg gondozás. Klinikai bizonyítékok. Medicina, Budapest: 2005., Jermendy György: Diabeteses láb szindróma, patomechanizmus, klinikai kép, korszerű terápia, megelőzés; Lege ArtisMed, 2012.; Gaál Zs., Gerő L., Hidvégi T.,et al.: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, (szerk: JermendyGy.). Diabetologia Hungarica 2014.; 22: Kempler Péter: A diabeteses láb népegészségügyi jelentősége. InDaróczy Judit (szerk.): A diabeteses láb korszerű ellátása; 2004.,

40 9. Kempler Péter: A diabetes neuropathia klinikai képe és diagnosztikája; Orvosi Hetilap 143.évf.(2002.) 20. szám Kempler Péter: A neuropathiák kezelése; Orvosi Hetilap, 2010.; 151: Kempler Péter: Neuropathiák; Hippocrates 1/3; 1999.július 12. Kempler P., PutzZs., Istenes I., Keresztes K., et al.: A diabeteszes neuropathia klinikai jelentősége és újabb kezelési lehetőségei. Orvostovábbképzés 2010.; 85: Kempler Péter- Várkonyi András: Neuropathiák a klinikai gyakorlatban; Zafír Press Kiadó, Rédling M., Daróczy J.: A diabeteszes láb szindróma komplex ellátása; Háziorvosi Szemle, : Tänczer Tímea dr., Putz Zsuzsanna dr.: D-vitamin, cukorbetegség és neuropathia; Háziorvos Továbbképző Szemle, évf. 2. szám 16. Várkonyi T, Putz Z, Keresztes K, et al.:currentoptions and perspectivesinthetreatment of diabeticneuropathy. CurrPharm Des 2013.;19: Winkler Gábor, Jermendy György: A magyar diabetológia története; Tudomány Kiadó, Winkler Gábor, Jermendy György: Diabetes mellitus, Gyakori kérdésekgyakorlati válaszok; Tudomány Kiadó Kft

41 Mellékletek

42 Kérdőív E kérdőív a szakdolgozatom része, mellyel kutatni szeretném a cukorbetegség lehetséges szövődményeinek kialakulását az alsó végtagon, valamint a megelőzés legfontosabb lépését, a betegoktatás meglétét a szakrendeléseken. Kérem, hogy válaszaival segítsen e felmérésben. A kérdőív kitöltése önkéntes, és név nélküli, válaszait csakis a szakdolgozatom megírásához fogom felhasználni. Együttműködését és fáradozását előre is köszönöm. Jáhn Henrietta Miskolci Egyetem Podiáter szak Kérem, hogy az Ön által helyesnek vélt válasz elé tegyen X-et! 1. Az Ön neme: Férfi Nő 2. Az Ön életkora: 30 év alatt év felett 3. Mióta cukorbeteg? kevesebb, mint 5 éve 5-10 éve éve több, mint20 éve 4. Hallott-e már arról, hogy a cukorbetegség panaszokat, tüneteket okozhat az alsó végtagon? igen nem 5. Feltűnően a száraz a lába, sok bőrkeményedés van a lábán, gyakran berepedezik a sarkán és a nagy lábujján a bőr? igen nem

43 6. Előfordult már, hogy nem érezte a talpán, ha megszúrta, vagy belelépett valami éles tárgyba, illetve nem érezte megfelelően a hideget-meleget. Előfordult már Nem tapasztaltam 7. Tisztában van azzal, hogy aa cukorbetegsége miatt a mindennapos lábápolás különösen fontos? igen nem 8. Kitől szokta kapni a legtöbb, leghasznosabb információkat a lábának ápolására vonatkozóan? szakorvostól szakápolótól Betegtárstól szakirodalomból egyéb (pl.: TV, Internet) 9. Kivel tudja megbeszélni a lábápolással, panaszaival kapcsolatos problémáit, kérdéseit? /több válasz is jelölhető/ család barát orvos betegtárs szakdolgozó senki 10. Milyen a kapcsolata a diabetológusával, diabetes tanácsadójával? szinte már baráti őszinte, megbízható orvos-beteg kapcsolat csak amennyire az ellenőrzés megkívánja nem bízom benne 11. Hallott-e Ön arról, ha alsóvégtagi érzészavara (neuropathia) van, jogosult cukorbetegeknek való segédeszközök (cipő, talpbetét) támogatott felírására? igen nem

44 Ábrák 2.1. ábra: A diabetes becsült epidemiológiája Magyarországon 1965 és között Diab. Lábak eloszlása 15% % Neurophatiás Angiopathiás 2.2. ábra: A diabeteszes láb felosztása

45 2.3. ábra: A diabeteszes láb szindróma létrejöttében szerepet kapó tényezők diabetes mellitusban

46 Motoros neuropathia Sensorosneu ropathia Autonóm neuropathia interosseus izmok atrophiája hyperaesthesia sudomotor zavar kalapácsujj hypaesthesia száraz bőr fokozott nyomás fájdalmatlan kis traumák fissurák callositas, clavus ulceratio microhaematomák ulceratio Neurpathiás talpi fekély ± infekció (cellutis, phelgmone, osteomyelitis) 2.4. ábra: A diabeteses láb kialakulásának folyamatai. A neuropathiadiabetica megteremti az alapot a neuropathiás talpi fekély kialakulására

47 2.5.ábra: A sensorosneuropathiapathomechanizmusa

48 2.6.ábra:A kalibrált hangvilla 2.7.ábra: A Semmes Weinstein-félemonofilamentum. A 10g tömegű eszközt 90 -os szögben 1,5 másodpercig kell a vizsgált helyre helyezni.

49 2.8. ábra: A sudomotor-zavar vizsgálata terén a neuroteszt (Neuropad) elterjedt. A talp felszínére helyezett, kobalt vegyülettel átitatott kék színű tesztcsík színe a verejtékmirigyek normális működése esetén 10 perc alatt rózsaszínűre változik, sudomotor-károsodás fennállása esetén a tesztcsík színe kék marad (Zick és mtsai, 2003.)

50 1. stádium Felületes ulceratio általános tünetek nélkül, a legenyhébb megjelenési forma A lokális folyamat többnyire fájdalmatlan, a környéki reakció minimális (cellulitis). A fekély nem terjed a mélybe, átmérője általában nem haladja meg a 2 cm-t. Ischaemiás jelek nem kísérik az elváltozást Jellemző, hogy helyi eltérésnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget Ha enyhe környéki gyulladás kialakul, azt leggyakrabban Staphylococcusaureus okozza 2. stádium Mélybe terjedő neurpathiás fekély, előrehaladó gyulladással, lábat veszélyeztető állapot Típusos esetben hosszabb ideje fennálló talpi fekély, előrehaladó gyulladásos folyamatáról van szó, az infekció terjed, phlegmoneabscessus, a mélyben osteomyelitis alakul ki. Korokozókként Gram-negatív aerob baktériumok (E. coli, Proteus mirabilis, Enterobectercloacae), illetve anaerobok (Bacteroides és Streptococcusspp.) jelenlétével számolhatunk. A korábban fájdalmatlan talpi fekély a gyulladás következtében fájdalmassá, a beteg járása nehezítetté válik. Általános tünetek (láz, leucocytosis, gyorsult süllyedés, CRP emelkedés) jelennek meg. Az állapotot általában ischaemiás jelek kísérik. Ha az infekciót nem sikerül felszámolni, a láb veszélybe kerül. 3. stádium Életet veszélyeztető sepsissel kísért állapot, a legsúlyosabb megjelenési kórforma. A lábon az ischaemiás jelek mellett súlyos fertőzés is jelen van, utóbbi sepsishez vezet. A haemokulturából ugyanaz a kórokozó tenyészik ki, mint a láb sebéből. Kezeléssel dacoló esetekben, rohamos progresszió esetén a minél korábbi amputáció szükségességét kell mérlegelni ábra: Neuropathiás fekély esetén a gyakorlati teendőket a kórlefolyás stádiumai határozzák meg.

51 2.10ábra: Diabéteszes láb rizikó besorolás és ellátási terv

52 Köszönetnyilvánítás Köszönetet szeretnék mondani konzulensemnek, Dr. Ivanova Enikőnek, ápolási igazgatónknak, Kóczián Évának a bizalmukért, támogatásukért, hogy tanulmányaimat elkezdhessem, illetve sikeresen befejezhessem. Köszönöm családomnak, hogy támogattak és mellettem álltak, külön köszönet páromnak, aki nélkül ez a dolgozat talán nem is jöhetett volna létre.

53

54

55