Carpal tunnel szindróma posztoperatív terápiája

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Ápolás és Betegellátás szak Gyógytornász szakirány Carpal tunnel szindróma posztoperatív terápiája - avagy gyógytornával vagy anélkül Lebenszkyné Szabó Tünde Konzulens Kovácsné Bartók Nikolett Gyógytornász hallgató 2017.

2 Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Alagút-szindrómák fogalma Anatómia Etiológia Patomechanizmus Tünetek Diagnózis Terápia Utókezelés HIPOTÉZISEK ANYAG ÉS MÓDSZER A minta Vizsgálati módszer részletezése Kezelések Adatfeldolgozás és elemzés EREDMÉNYEK Betegség és a domináns kéz kapcsolata Szubjektív adatok Objektív adatok Speciális tesztek eredményei Funkcionális kérdőív eredményei MEGBESZÉLÉS ÖSSZEFOGLALÓ SZAKIRODALOM KÉPJEGYZÉK MELLÉKLET

3 1. Bevezetés Az ember kézcentrikus lény. Ebből következik, hogy kezünk sérülése az egyik legfontosabb szervünktől foszt meg minket, ezért ennek a testrésznek a rehabilitációja kiemelten fontos feladat és egyben bonyolult is. Mivel az emberi kéz egy jól hangolt biomechanikus szerkezet, ami képes egyaránt nagy erőkifejtésre és finom manipulatív mozgásokra is, funkciója igen összetett, ezért gyógyulása is időigényes. A rehabilitáció során törekedni kell a minél jobb funkció és precíz mozgások reedukációjára. A kéz megfelelő működése kiemelten fontos mind az önellátás, mind a társadalmi tevékenység szempontjából. 1 A carpal tunnel szindróma a leggyakoribb alagút-szindrómák egyike és a leggyakoribb foglalkozási ártalom. A magyar társadalom 0,1-10%-át érinti, ezen belül is a nők között a prevalenciája magasabb. A betegek nagy részét évekig gyötrik a panaszok, gyakran nem is tudják egyből diagnosztizálni a betegséget, pedig napjainkban egy perces műtéttel és azt követő gyógytornával könnyen kezelhető. A nyári szakmai gyakorlat során is tapasztaltam, hogy a gyógytornászokat foglalkozásból eredően érint valamilyen betegség, ezen belül is gyakori a carpal tunnel szindróma (később: CTS). Szakdolgozatom témája a CTS-ban szenvedő betegek pre- illetve posztoperatív vizsgálata és kezelése. Arra voltam kíváncsi, hogy a műtét után gyógytornával jobb funkciót lehet-e elérni, illetve hamarabb vissza lehet-e nyerni a korábbi állapotot, mint anélkül. Ehhez 24 beteget vizsgáltam meg, ezen belül 12 főt kezeltem gyógytornával, a másik 12 fő pedig a kontroll csoportot alkotta, a végén pedig visszamértem az eredményeket az összevetéshez. Végeredményben a két csoport között minimális különbséget találtam a kontroll csoport javára, de a gyógytorna hatásosságára vonatkozó eredményeimet még ez sem veti vissza. 1 Egyed Béla Mozgásszervi sérültek rehabilitációja oldal - 2 -

4 2. Irodalmi áttekintés 2.1. Alagút-szindrómák fogalma Alagút-szindrómának nevezzük azokat a kórképeket, amelyek úgy jönnek létre, hogy a test különböző pontjain található, anatómiailag preformált, izmok közötti hasadékokban, csontos-szalagos alagutakban haladó idegek nyomás alá kerülnek. 2 Ezek között az egyik leggyakrabban előforduló a carpal tunnel szindróma, mely a nervus medianus kompressziója a kéztőcsatornában, - azaz a canalis carpiban Anatómia Mivel az ideg lefutása a csukló területén felületessé válik, a környező képletek könnyebben tudnak nyomást gyakorolni rá. A m. flexor carpi radialis és a m. flexor pollicis longus inától mediálisan, a m. palmaris longus ina alatt lép be az alagútba, ahol a m. flexor digitorum profundus és superficialis felett halad el. Alulról csontos képletek határolják, melyet a két sorban húzódó kéztőcsontok adnak (proximálisan az os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme; distálisan az os trapezium, os trapezoideum, os capitulum, os hamatum), felülről pedig a ligamentum carpi transversum szorítja le a képleteket, mely az eminentia ulnaris és radialis között feszül ki. (1. ábra) 1. ábra A kéztő keresztmetszete 2 Kómár József Alagút szindrómák oldal - 3 -

5 Az alagút átmérője a lefutás során változó, a bemenettől distális irányba szűkül, legszűkebb része a bemenettől 2 2,5 cm-re van. A n. medianusról az alagútba való belépés előtt leválik egy érző ág a ramus palmaris, ami a tenyér radiális oldalát idegzi be, majd a tenyéren az ujjflexorok ina felett szintén érző és motoros ágakra oszlik. Motorosan a thenár izmok nagy részét, a két radiális lumbricalest, illetve a felületes és mély ujjhajlítókat az első három ujjon és a négyes ujj radiális felén látja el. Az érző ágak a voláris oldalon a negyedik ujj középvonaláig terjednek, a dorsálisan pedig a három ujj középső ujjpercéig. (2. ábra) 2. ábra A nervus medianus érző rostjai által beidegzett területek 3. ábra A nervus medianus lefutása 2.3. Etiológia A kialakulást létrehozó okok két csoportba oszthatók. Az esetek felében az ok kideríthetetlen, nincs kimutatható patoanatómiai elváltozás, ilyenkor spontán formáról beszélünk. Ez esetben az elváltozás gyakran ismétlődő vagy helytelen testtartásra vezethető vissza. Ez a csukló feszítéséből, ill. hajlításából áll, mikor is a csukló mozgásával párhuzamosan az alagút lumene folyamatosan változik. Az esetek másik felében valamilyen konkrét patoanatómiai elváltozás okozza a szindróma létrejöttét. Közvetlen nyomást gyakorolhatnak a tumorok, ganglion, haemangioma, carpalis csontok exostosisa, osteophyta. Az a. mediana thrombosisa és aneurysmája, vagy maga az artéria is okozhatja a kompressziót

6 Traumák nyomán is gyakran kialakul a CTS. Csonttörések, dislocatio, vagy a törés után kialakuló callus is komprimálhatja az ideget. A szindróma létrejöhet fejlődési rendellenesség nyomán, számos szisztémás és fertőző betegség résztüneteként. Pl.: amyloidosis, psoriasis, tuberculosis, diabetes mellitus, lupus erythematosus, vagy különféle hematológiai megbetegedések kapcsán. Endokrin betegségek is előidézhetik. Menopauzában, a terhesség 2. és 3. harmadában a szervezet fokozott oedema készsége miatt. Akromegáliában a kötőszövet felszaporodására vezethető vissza. Viszont mindenképpen a leggyakoribb tényezőként a foglalkozási ártalmat lehet említeni. Olyan egyéneken fordul elő, akik munka közben fokozottan terhelik az ujjaikat, csuklójukat, főleg a nagy erőkifejtést igénylő flexiós tevékenységnél. A fokozott terhelés a flexorok tendosynovitisét okozhatják és e következtében kialakuló duzzanat vezet a carpal tunnel szindrómához. Végül, de nem utolsó sorban örökletes tulajdonságként is megjelenthet Patomechanizmus A kompresszió kialakulásáért felelős okokat a 4. ábrán szemléltetem: 1. Magában az idegben kialakuló térfogatnövekedés, amit az alagút fala nem tud kompenzálni. 2. Az idegre tompa, rövid ideig tartó nyomás, mint például traumák következtében. 3. Az ideg nagyobb területére hosszabb ideig ható erő. Ilyen az altatásban végzett műtétek nyomán kialakult kompressziós neuropáthiák. 4. Rövid ideig ható, de ismétlődő nyomás az idegre is kialakíthatja. Tipikus példa rá a foglalkozási ártalomként létrejövő CTS. 4. ábra Az idegre ható kompressziós formák - 5 -

7 Ma már nagyjából egyetértenek a különböző szerzők abban, hogy a kompresszió elsődlegesen vascularis laesiót okoz, és ez vezet később az ideg károsodásához. A nyomás a permeabilitást megnöveli, ez intrafascicularis ödémát okoz, és ennek következtében megváltozik az ideg vérellátása. Ez azt vonja maga után, hogy az idegben epineuralis és perineuralis fibrosis alakul ki, amely az axon transzportot akadályozza, és az ideg korlátozott működéséhez vezet. 3 Tehát a kompresszió nyomán kialakuló károsodás mindenképpen függ a kompresszió fokától, kiterjedésétől és irányától, illetve annak időtartamától Tünetek Zsibbadás érzése az ujjbegyeken és tenyérben eleinte időnkét csak bizonyos helyzetekben jelentkezik, majd egyre gyakrabban, míg állandóvá nem válik. A zsibbadással gyakran társul fájdalom, ami sugározhat proximál irányba, egészen a vállig. Később a tünetek éjszaka is jelentkeznek, amelyre a beteg felébred, hogy megmozgassa az ujjait, csuklóját. A vénás pangás miatt éjszakánkét egyre fokozódik a nyomás az alagútban, valószínűleg ezzel magyarázható, hogy éjszakánként fokozódik a fájdalom. Végül a zsibbadás állandósulása érzéskieséssé fokozódik, ami életminőség romlásához vezet. A kéz ügyetlenné válik, a betegek gyakran panaszkodnak arról, hogy nem tudnak fogni, kiesnek a tárgyak a kezükből, illetve gyakoriak az égési sérülések a kézen mivel a hőérzékelés szintén csökken. Vízretencióval járó állapotok (menstruációs időszak, terhesség) súlyosbíthatják, vagy akár kiválthatják a tünetegyüttest. 4 A zsibbadás általában az I-III. ujjakat érinti, de előfordul egyes embereknél, hogy összeköttetés van a n. medianus és a n. ulnaris között, így a IV. és V. ujj is érintett lehet. Az ideg hosszútávú kompressziója esetén a motoros rostok is érintetté válnak, mely során a hüvelykujj oppositiója érintett. Thenár izmok sorvadásnak indulnak, 3 Kómár József Alagút szindrómák és egyéb kompressziós mononeuropathiák (Golden Book Kiadó 2002) oldal 4 Renner Antal Sántha Ernő A kéz sebészete (2014) 327. oldal - 6 -

8 petyhüdtebb, puhább tapintatúvá válnak, később pedig a működése elvész (atrophizál). Trophikus zavarokra utal az ujjbegyeken kialakuló nehezen gyógyuló fekélyek, hyperkeratosis, körömnövekedési zavarok. Létezik akut carpal tunnel szindróma is, amikor egyik napról a másikra heves tünetek jelentkeznek. Ilyenkor a gyógyítás sürgős. 5 A csukló és a kézhát is duzzadt, hűvös tapintatú, csuklótájon erős fájdalom jelentkezik, amely tapintásra és mozgásra fokozódhat Diagnózis Megtekintés Érintett bőrterület vizsgálata fontos. A bőr tápláltsága nem megfelelő melynek nyomán kétféle típusú bőr alakulhat ki: vagy vastag, rugalmatlan, hámló, berepedező, hyperkeratosisos lesz, vagy fényes, elvéknyodó, sima. A szőrzet vagy ritkul, vagy dúsabbá válik, a n. medianus beidegzési területén pigmentáltság látható, illetve a körmök elváltozása lehet még jellemző. Az érintett ideg által beidegzett izmok hypertrophiája, atrophiája is szemmel látható a megtekintés során Tapintás A rossz beidegzés miatt a verejtékmirigyek alulműködnek, ezért a bőr száraz. A pulzus tapintása is elengedhetetlen, mivel bizonyos helyzetekben tapinthatatlanná válik, vagy az amplitúdója csökken. A bőr hőmérséklete szintén tájékoztató jellegű Érzésvizsgálat A főbb érzéskvalitásokat vizsgáljuk: tapintás, fájdalom, hőérzés, két pont diszkrimináció, vibrációs érzés, helyzetérzés, graphaestesia. 5 Renner Antal Sántha Ernő A kéz sebészete (2014) 327. oldal - 7 -

9 Elektrodiagnosztika I/t görbe meghatározás, ami a gyógytornászok számára jól használható módszer. Illetve az orvosi elektromyographia (EMG), ami a legfontosabb vizsgálati módszer a diagnózis felállításához. Az idegvezetési sebesség csökkenése (elektroneurographia - ENG) szintén diagnosztikus jellegű tünet. Ez utóbbi két vizsgálatot általában egyszerre végzik Röntgen A diagnózis felállításához a röntgenvizsgálat nem segít, de néhány etiológiai tényező felderítésében hasznos lehet, mint például a callus, exostosis, fractura, dislocatio UH, CT, MRI Jól kimutatható az idegek tumora, kompresszió következtében kialakuló idegmegvastagodás, a sorvadt izmok, de ez is csak két hét elteltével mutatják a kóros eltéréseket Manuális vizsgálatok Carpal tunnel szindróma esetén a Phalen-teszt (5. kép) és a Tinnel-jel (6. kép) is pozitivitást mutat. Az előbbi esetén egy-két percig a csuklót maximálisan flektáljuk vagy extendáljuk, melynek hatására zsibbadás jelentkezik. Tinnel-jel esetében éles, villanyozó érzés jelentkezik ütögetés hatására az ideg lefutása felett. 5. kép Phalen-teszt 6. kép Tinnel-jel - 8 -

10 2.7. Terápia Általában konzervatív kezeléssel kezdünk, bár tapasztalatok alapján sokszor nem hoz eredményt, a betegség gyakran recidivál. Ha a tüneteket valamilyen alapbetegség okozza természetesen oki terápia szükséges és az alapbetegséget kell kezelni. Ha az ok mechanikai, a kezelés kétféle módon történik: 1. végtag nyugalomba helyezése, rögzítése: éjszakára a csuklót középállásban rögzítjük 2. lokális szteroid kezelés: öt alkalommal, steril körülmények között, előzetes lidocainos érzéstelenítés után perineurálisan adják be a szteroidot 3. fizioterápiás eljárások: a kórkép előrehaladtával hatástalanok vagy csak ideiglenes tünetmentességet okoznak Műtéti eljárások: Javallatai: hosszantartó eredménytelen konzervatív kezelés plégia vagy izomatrophia Eljárások: ideg dekompresszió külső, belső neurolysis ideg áthelyezés resectió endoscopos beavatkozás A műtét a retinaculum átmetszéséből áll, illetve ideg epineuriumának hosszanti felhasításából (neurolysis). (7. kép) Az utóbbi időben az endoscopos beavatkozás egyre népszerűbbé válik. Szondát vezetnek a retinaculum alá, így annak átmetszése ezzel az eljárással is elvégezhető. Kis kockázatú műtét, minimál invazív eljárás, a gyógyulás is gyorsabb. (8. ábra) - 9 -

11 7. kép A retinaculum átmetszése nyílt feltárással 8. kép A retinaculum átmetszése endoscopos eljárással 2.8. Utókezelés Célja az oedema és a haematóma kialakulásának megelőzése, illetve a következményes fibrosisé és hegesedésé. Műtét után 48 óráig nyugalomba kell helyezni a végtagot, vénás keringés javítása érdekében az ujjak mozgatása javasolt. A műtét után gipszrögzítés nem szükséges, elegendő egy vastagabb kötés. A varratokat általában 10 nap után kiszedik, ekkor az utókezelés megkezdhető, ami gyógytornából és fizikoterápiából (elektro-, ultrahang-, lézerterápia, hegmasszázs ) A gyógytorna foglalkozások előtt javasolt egy 6 perces ultrahang kezelés Contractubex géllel, ami jó hatással van a seb gyógyulására, a hegesedés és letapadás megelőzésére. Elektroterápián belül jól használható a szelektív ingeráram kezelés, ha az izmok hypotrophizáltak, a zsibbadás és bizsergés kezelésére pedig a felszálló galván. A gyógytorna célja a kéz használatának újratanítása, a finommotorika és a fogóképesség helyreállítása, fogás erősítése. Külön figyelmet igényel a m. abductor pollicis brevis és a m. opponens pollicis izomerősítése, mellyel a hüvelykujj oppositiós mozgását kívánjuk fejleszteni. Cél még a műtét előtti illetve utáni fájdalom

12 kapcsán kialakuló kontraktúrák megelőzése és megszüntetése, mozgáspálya növelése főként a csuklóban, illetve az alkar flexor és extensor izmainak az erősítése. Összességében a kéz használhatóságának javítása funkcionális gyakorlatokkal, a kéz ügyességének helyreállítása, és az adott foglalkozás elvégzésére történő felkészítés az elérendő cél

13 3. Hipotézisek Azt feltételezem, hogy: a betegek több mint fele nő, átlagéletkoruk magasabb, mint 50 év a gyógytorna csoport csuklóflexiós mozgástartomány és az flexorok izomereje nagyobb lesz a kontroll csoporthoz képest a gyógytorna csoport csuklóextensiós mozgástartomány és az extensorok ereje nagyobb lesz a kontroll csoporthoz képest a gyógytorna csoport ulnár- és radiáldeviátiós mozgástartománya nagyobb lesz a kontroll csoporthoz képest ujjak flexiós mozgástartománya maximális lesz, ereje nagyobb lesz a gyógytorna csoportban, mint a kontrollban a hüvelykujj oppositiós mozgástartománya maximális lesz, ereje nagyobb lesz a gyógytorna csoportban, mint a kontrollban az ujjak finommotorikája és érzése is maximális lesz a gyógytorna csoportban a pick up tesztek során a visszamérés alkalmával a marokerő javulása gyógytornával nagyobb lesz a gyógytorna csoportban, mint a kontrollban a kulcsfogás erejének javulása nagyobb lesz a gyógytorna csoportban, mint a kontrollban a lapfogás ereje a gyógytornák után maximális lesz a gyógytorna csoport fájdalma a torna után kisebb lesz, mint a kontroll csoportban a gyógytornára járó betegek elégedettebbek lesznek a kezük állapotával, mint azok, akik nem jártak tornára a kéz általános funkciója jobb lesz a gyógytorna csoportban, mint a kontroll csoportban

14 4. Anyag és módszer Kutatásomat Miskolcon a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Kézsebészeti Centrumában, illetve a Központi Fizioterápiás Szolgálatnál végeztem június és november között. Célom az volt, hogy összehasonlítsam, hogy a carpal tunnel szindróma miatt műtött betegek állapota gyógytornával, vagy anélkül mutat nagyobb javulást. Ehhez vizsgáltam egy általam gyógytornával kezelt csoportot és egy kontrollcsoportot, akik nem vettek részt kezelésen. A betegek adatainak felvételét a műtét napján, a műtétet megelőzően végeztem el, melynek alkalmával felvettem a személyes adatokat, megvizsgáltam a kezeik állapotát, mindezen eredményeket pedig a VIZSGÁLATI LAPON (1. számú melléklet) rögzítettem. Valamint az első alkalommal tájékoztattam őket hogy az adatokat kizárólag a szakdolgozatomhoz, valamint tudományos előadásaimhoz fogom felhasználni, a tudomásomra jutott adatokat bizalmasan kezelem, a kutatásokban név nélkül szerepelnek majd. Amennyiben a betegek beleegyeztek a vizsgálatba, kezelésekbe és azok feltételeibe, aláírták a HOZZÁJÁRULÁSI NYILATKOZATOT (7. számú melléklet), így írásos formában ez dokumentálásra került. Az első alkalom így kb percet vett igénybe. A kezelések minden esetben előre egyeztetett időpontban történtek, minimum hetente 3, összesen 15 alkalommal. A szekunder vizsgálatok szintén előre egyeztetett időpontban történtek a 15 alkalom vagy kb. másfél hónap letelte után. Itt ugyan azon adatokat mértem vissza, mint amiket a primer vizsgálat alkalmával, majd az itt kapott eredményeket is rögzítettem a VIZSGÁLATI LAPON (1. számú melléklet). Minden beteg részére csak egy dokumentumot készítettem a könnyebb összehasonlíthatóság érdekében, így mindkét vizsgálat eredményeit egy azon lapon tüntettem fel

15 4.1. A minta A kutatásban két 12 fős csoport vett részt, mindegyiküket spontán válogattam össze, akik ebben az időszakban megjelentek a műtéten, azokat megvizsgáltam. A kísérletben részt vett személyek életkora nagyon változatosan alakult, a legfiatalabb személy 36 éves, a legidősebb pedig 79 éves. Az átlagéletkor 58 év, viszont a leggyakrabban előforduló életkor az 53 év, - 3 beteget regisztráltam ezzel a korral. A betegek között nagy a korkülönbség. A nemek arányát tekintve a minta csupán 16%-a férfi, azaz 4 fő; és 74%-a nő, ami 20 főt jelent. A vizsgált alanyok foglalkozása nagyon változó, egészen az adminisztrátortól az esztergályosig, ám mindegyiküknél közös, hogy a csuklót fokozott megterhelés éri munkájuk során. Négyen már nyugdíjasok, de azt megelőzően ők is olyan foglalkozást végeztek, mely jelentősen hozzájárulhatott a tünetek kialakulásához. 8 fő elmondása szerint nincs semmilyen társbetegsége, ebből 5 fő a kontroll csoportban van. Kimagasló a hypertónia (10 fő) és a diabetes mellitus (4 fő) jelenléte, ezek mellett teniszkönyök, ganglion, hypothyreosis, különböző eredetű szívbetegségek, stroke, Dupuytren contractura is feljegyzésre került. Ezek közül a diabetes mellitus és a hypothyreosis, a ganglion lehetett hatással a betegség kialakulássára és a végeredményekre, ám a két csoportba ez vegyesen alakult, mindkettőben előfordultak Vizsgálati módszer részletezése A vizsgálat során objektív és szubjektív adatokat vettem fel. Szubjektív vizsgálatok esetén kíváncsi voltam a fájdalom meglétére, jellegére, mikor jelentkezik (éjszaka, nyugalomban, terhelésre ), a fájdalom kisugárzik-e, illetve jelentkezik-e érzészavar, zsibbadás. Rákérdeztem korábbi kézsérülésekre, társbetegségekre is, és hogy melyik a domináns keze, mivel ezek mindegyike befolyásolhatja a betegség megjelenését és tüneteit. Megvizsgáltam lokálisan a bőr és thenár izmok állapotát

16 Objektív vizsgálatként a következőket végeztem el: - Izomerőt a 0-5 Oxford skálán vizsgáltam a következő izmokban: Csuklóra ható flexor izmokban, melynek során az alkar helyzete szupinált, kéz lelóg az asztalról. Arra kértem a beteget, hogy emelje a kezét a plafon irányába. Amennyiben végre tudta hajtani, az izomerőre 3-ast adtam. 4-es, 5-ös izomerőt ugyan ebben a helyzetben néztem, ellenállással szembe. Amennyiben nem tudta kivitelezni, kisujjszélre állítottam és így kértem a kivitelezést. Ez esetben az izomerőt 2-re értékeltem. Az extensor izmok vizsgálata pronált alkarhelyzetben történt, kéz az asztalról lelógott, és arra kértem a beteget, hogy emelje a kezét a plafon irányába. Ha kivitelezhető volt a beteg részéről az 3-as izomerőt jelentett, így vizsgáltam 4- es, illetve 5-ös kivitelezhetőségét is. Amennyiben ez nem tudta végrehajtani, a további vizsgálat az előzőek szerint történt. Az ujjakra ható flexor izmok esetében az alkar supinált helyzetben rögzítettem, az MCP ízületig alátámasztva az asztallal, ujjak nyújtva és arra kértem a beteget, hogy próbálja az ujjait minél jobban a tenyerébe szorítani és közelíteni a distális tenyérredőhöz. Ha meg tudta csinálni a beteg, az izomerőt 3-asra értékeltem, amennyiben nem tudta kivitelezni, kisujjszélre állítottam a kezét, az alátámasztási felülettel párhuzamosan és így kértem a mozdulat végrehatását. Ez esetben 2-re értékeltem az izomerőt. A 4-est és 5-öst az előzőek alapján vizsgáltam. Végül a hüvelykujj oppositiójában részvevő izmokat is felmértem. Az alkar supinált helyzetben rögzítettem, kéz az asztalon, ujjak nyújtva. Ekkor arra kértem a beteget, hogy hüvelykujját hajlítsa és próbálja megérinteni a kisujja tövét. Ha sikerült a mozdulat, azt 3-asra értékeltem, ha viszont nem sikerült, kisujjszélre állítottam a kezét és kértem a kivitelezésre. Ezt viszont csak 2-esre tudtam értékelni. 1-es izomerőt senkinél sem tapasztaltam. Amennyiben nem volt kivitelezhető a mozdulat, az minden esetben a fájdalom miatt fordult elő, mivel a betegnek akkora fájdalma jelentkezett, hogy megállította a mozgást, és jobbnak láttam nem erőltetni a további mozgáspályán a kivitelezést. - Mozgáspályát csak aktívan vizsgáltam a következő ízületekben: ízületi szögmérővel a csuklóban flexiót, extensiót. A proximális szegmentumot rögzítettem, hogy a tisztán a distális komponens elmozdulását tudjam mérni, a forgáspontnak a porcesuss styloideus radiit vettem, a stabil szárat pedig a

17 radiussal párhuzamosan helyeztem el. Ulnár- és radiáldeviátió során a forgáspont az os capitatum volt, a stabil szárat pedig az alkarral párhozamosan helyeztem el. Az elmozdulás mértékét pedig a III. ujj sugarának elmozdulásával mértem. Az ujj flexiót cm szalaggal az ujjbegyek és a distális tenyérredő közötti távolsággal, a pollex oppositiot cm szalaggal az ujjhegy és az V. MCP ízület közötti távolsággal mértem. A legfőbb adatokat mégis a speciális tesztek biztosították, melyek közül a következőket használtam fel: - Pick up teszttel - más néven Moberg féle felszedési próbával - vizsgáltam a manipulációt és érzészavart, mely során 5-5 különböző tárgyat (fa csipesz, vattapamacs, madártoll, gomb, kulcs, elem, kis műanyag hajcsatt, pénzérme, gumilabda, gyűrű) kellett a betegeknek az asztal lapjáról felvennie, és kitapogatnia csukott szemmel. Itt külön figyelmet szenteltem annak, hogy mennyire tudják kivitelezni a tárgy megfogását, illetve külön annak, hogy mennyire tudják kitapintani a tárgy anyagát, felületét, kitalálni mi is az. - Dinamométerrel vizsgáltam a kéz szorítóerejét (kg) és a kulcsfogás erejét (pinch), ennek révén objektív adatokhoz jutottam a kéz, illetve a hüvelykujj erejéről. (9. kép) - Lapfogás teszttel (Froment teszt) szintén a hüvelykujj erejét kívántam vizsgálni, bár ez már sokkal szubjektívebb adatokat szolgáltatott, mint az előző. A vizsgálat során arra kértem a betegeket, hogy a hüvelykujjukat a négy ujjukkal szembefordítva, laposan fogják közre a lapot és ne engedjék, hogy azt kihúzzam onnan. 9. kép Dinamométer marokerő és kulcsfogás erejének felmérésére, ill. ízületi szögmérő

18 Az eredményeket 1 4-ig terjedő skálán határoztam meg, az alapján, hogy a lapot mennyire könnyen tudtam kihúzni. 1 nem tudja megtartani 2 meg tudja tartani, de nem precíz,könnyen kicsúszik 3 meg tudja tartani, de nem elég erőteljes 4 meg tudja tartani, és az elég erős - Fájdalom súlyosságát VAS skálával mértem fel a primer és a szekunder vizsgálat alkalmával, melyen a beteg magának jelölhette be az általa megítélt fájdalom jellegét. (10. kép) 10. kép Az általam szerkesztett és használt VAS-skála - A végén egy funkcionális kérdőívet töltettem ki velük, melyben hétköznapi feladatokat kellett a betegnek 1 5-ig osztályozniuk a kivitelezés nehézsége alapján. - A visszamérések alkalmával egy elégedettségi skálán 1 10-ig bejelölhették, hogy végül mennyire elégedett a kezük állapotával Kezelések A betegek 10 kezelésen vettek részt, mindegyik egyéni torna, melyek percet vettek igénybe. Az első tornák mindig a varratszedés után történtek, azaz a műtét után minimum 10 nappal. Minden kezelést 6 perces ultrahang kezeléssel kezdtem, mely elősegíti a Contractubex gél bevitelét, ez segíti a sebgyógyulást, csökkenti a gyulladást, hegesedést. Fontosnak tartottam a zsugorodott, rövidült képletek nyújtását, ehhez passzív sztreccsinget használtam, illetve kiemelten fontosnak tartottam az ujjak, főként a hüvelykujj flexiós, abductiós és oppositiós mozgásának

19 javítását. Ezekhez sok finommotorikai feladatokat tettem a tornákba, amit eszközökkel is színesítettem (pl: thera band szita, szivacslabda, rugós marokerősítő, súlyok, befőttes gumi, csipesz ) és funkcionális feladatokkal igyekeztem helyreállítani a kéz normál állapotát. Ezen felül a tenyér érző receptoraira is kívántam hatni, ezért használtam különböző felületű, anyagú tárgyakat, eszközöket a kezelések alatt, mellyel a mély és felületes érzésre próbáltam hatni. Az erő- és precíziósfogásokra és azok erejének javítására is igyekeztem figyelmet szentelni, így izomerősítő és funkcionális feladatokat is beépítettem a gyakorlatokba (pl.: marokfogás, hengerfogás, horogfogás, gömbfogás, csipeszfogás). A kontraktúrák kialakulásának megelőzése, ill. a meglévő kontraktúrák oldása is fontos szempontot képezett a tornák alatt, ezzel egyidejűleg a mozgástartomány (ROM range of movement) növelése, kifejezetten a csuklóban, amit passzív nyújtással és PIR technikával oldottam meg. A műtétet megelőzően a nemhasználat miatt a csukló különböző, főként statikus helyzetei fokozták a betegek panaszát; majd a műtét után a heg húzódása és fájdalma, végül pedig az izomerő csökkenése, melyek mindegyikétől a csukló mozgásai beszűkülhetnek. A kezelések utolsó harmadában, mikor a végtag már terhelhető volt elkezdtem az erősítő, stabilizáló és az ellenállással szemben végzett feladatokat. Ezekhez súlylabdákat, theraband szitát, theraband szalagot használtam, illetve saját kezűleg is adtam ellenállást, mivel így mindenkor a beteg állapotához tudtam azt igazítani. 4.4 Adatfeldolgozás és elemzés A vizsgálatból származó adatokat a Microsoft Excel program segítségével digitalizáltam és dolgoztam fel, ennek segítségével készítettem a táblázataimat és diagramjaimat is. Az adatelemzés során használtam kétmintás és páros t-próba függvényt, hogy össze tudjam hasonlítani a primer és szekunder eredményeket, illetve a két csoport adatait még objektívebben tudjam vizsgálni, ezáltal megállapítva van-e szignifikáns különbség közöttük. Ha az eredmény 5% alatt van, azaz p<0,05, akkor a két adat között az összefüggést szignifikánsnak tekintettem

20 ELŐFORDULÁS/FŐ 5. Eredmények 5.1. Betegség és a domináns kéz kapcsolata A betegség és a domináns kéz kapcsolatát vizsgálva azt találtam, hogy 24 beteg közül 16-nak azonos kezén jelentkeztek a tünetek, mint amelyik kezét kifejezettebben használja. Csak 8 főnél volt a nem domináns kéz a beteg, ezen eseteknél megtalálható valamilyen társbetegség (2. számú melléklet 2. táblázat) (hypertónia, IDDM, hypothyreosis, korábbi törés ) ami fokozott kockázati tényezőt jelent a betegség kialakulására nézve, vagy éppen foglalkozásából adódóan mindkét kézét egyformán terheli. 6 esetben azt találtam, hogy mindkét kéz érintett a betegséggel. Domináns kéz ép beteg ép beteg GYÓGYTORNA CSOPORT(12FŐ) KONTROLL CSOPORT(12FŐ) jobb kéz bal kéz 1. diagram A domináns és a beteg kéz kapcsolata A két csoport hasonlóan alakult, 8-8 főnek a domináns keze a beteg. 4-4 főnek a domináns keze az ép, vagy épebb. 3-3 fő esetében pedig mindkét kéz érintett. A diagramból az is látható hogy a jobbkezesek vannak többségben, de mivel a társadalom nagy része jobbos, ennek nagy jelentőséget nem tulajdonítottam az elemzés során. Öt beteg jelezett korábbi kézsérülést, de ezek körül csak egynek van jelentősége a CTS-re nézve, méghozzá a CTS22 beteg esetégen radius distális vég ízületbe hatoló törése, mely után deformitás is látható. (1. diagram)

21 5.2. Szubjektív adatok A legtöbb betegnek legalább 1 éve fennállnak a panaszai, viszont vannak kirívó esetek, akik 8, 12, 16, vagy akár 20 éve élnek együtt a betegséggel. Náluk lassan, fokozatosan progrediált a betegség, elmondásuk szerint sokáig nem okozott nagy fennakadást a mindennapjaikban, csak az utóbbi időben súlyosbodott, és amikor már elviselhetetlenné vált a fájdalom és zsibbadás, csak akkor fordultak orvoshoz. Ezzel szemben 6 betegnek hirtelen, néhány hónap alatt alakultak ki a tünetei. A legrövidebb idő 3-4 hónap volt a cts17-es betegnél. Néhány beteg jelezte, hogy korábban már járt orvosnál, de az félrediagnosztizálta, - leggyakrabban a TOS egyik formájával tévesztették össze -, így a kiírt fizioterápia nem jelentett megoldást a problémáikra. A vizsgálati eredményeket összevetve azt tapasztaltam, hogy nem feltétlenül van összefüggés a betegség fennállásának kezdete és súlyossága között. Ezt tükrözi az is, hogy a cts3-as betegnek, akinek már 20 éve kezdődött a betegsége, sokkal kevesebb és kevésbé kirívó tünetei vannak, mint pl. a cts4-nek, aki 1 éve küzd a kisugárzó, állandóan meglévő fájdalommal, illetve a zsibbadással és érzéskieséssel. Gyakran rosszabb állapotban találtam azokat, akiknek hirtelen, gyorsan alakultak ki a tünetei, főként, ha még valamilyen társbetegség is fokozta azt. A fájdalom jellegében a leggyakrabban előforduló kategóriák az éles (8 db) és a tompa (6 db) volt, amit az égő érzés (5 db) követett. Ez a három volt a leggyakoribb válasz, illetve hét esetben vegyes érzéseket jeleztek a betegek, mint pl.: égő-lüktető, tompa-égő, tompa-éles, éles-szúró. A fájdalom 3 beteget kivéve kisugárzott vagy proximál, vagy distál felé vagy akár mindkét irányba; ez utóbbi volt a leggyakoribb, és akár könyökig, ill. vállig is felsugárzott. Mikor a fájdalom idejére kérdeztem rá 3 fő jelezte, hogy csak terhelésre jelentkezik, 6 főnek változó megjelenésű volt, 9 főnek viszont állandó fennállt. Ezzel együtt 12 beteg életét keserítette meg az éjszakai fájdalom. Ezzel szemben érzészavart, zsibbadást minden beteg jelzett, ami igen komoly funkciókiesést is okozott náluk. Az éjszakai zsibbadást jelezték a legrosszabb tünetüknek, amitől gyakran felébredtek, kialvatlanok voltak, így napközben fáradtnak érezték magukat. 23 főnél regisztráltam éjszakai zsibbadást, és csupán 1 főnél

22 jelentkezett időszakos zsibbadás, azaz esetenként nála is előfordult, hogy éjszaka is problémát okozott. A másik leginkább gondot okozó tünetként a tompaérzést, ill. érzéketlenséget jelezték, amit 22 főnél regisztráltam. Ez azért igen problémás, mivel ezzel a finommotorika, a fogás képessége csökken. Elmondásuk szerint gyakran elejtettek tárgyakat, így mindig két kézzel kellett tartani azt, vagy műanyagra cserélték az étkészletet, poharakat, hogy azok ne törjenek össze. A bőr állapotában jelentős változást nem fedeztem fel, legtöbbször normálisnak vagy száraznak ítéltem, 5 esetben kifejezetten száraz volt és cserepes. Öt főnél pedig nyomásérzékeny volt a thenár izomzat

23 IZOMERŐ (0-5 OXFORD SKÁLA) 5.3. Objektív adatok Csuklóflexió A gyógytorna csoportban a csuklóflexorok izomereje jelentősen elmaradt a beteg kézen a normálhoz képest, átlagosan 2,7 volt a 0 5 oxford skálán. Két esetben csak 1-re, négy esetben pedig 2-re tudtam értékelni, mivel akkora volt a fájdalom, hogy a beteg nem volt képes mozgatni a csuklóját, de a legjobb eset is csak 4-es izomerővel rendelkezett. Ehhez képest az ép kéz átlagosan 4,1-re volt értékelhető, habár ez elég jónak tűnik, elmarad a kontroll csoportéhoz képest, amely 4,9 volt. Három páciens esetében a ép kéz is érintett volt carpal tunnel szindrómával, vagy már korábban műtötték. Az érintett kéz esetében a visszaméréseknél jelentős javulást tapasztaltam, átlagosan 2,7-ről 4,2-re, azaz 1,5-öt. A legjobb javulást a két legrosszabb állapotban lévő beteg mutatta (cts18, cts7); miután megszűnt a fájdalmuk, hirtelen javuló tendenciát mutatott a kezük állapota, bár végeredményt nézve így is elmaradtak az átlagtól. Három esetben elértük az 5-ös izomerőt, két beteg viszont nem érte el, ám a minta 12 alanya közül mindenkinek javult a teljesítménye. Csuklóflexorok izomereje 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Kontroll csoport Gyógytorna csoport előtte utána 2. diagram Csuklóflexorok izomerejének változása a két csoport átlageredményei alapján a beteg kézen (n=24)

24 Ezzel szemben a kontroll csoportnál egészen máshogy alakultak ezen eredmények, az ő adataik egységesebbek, ez majd a grafikonokon és a szórás értékekből is nagyon jól láthatóvá válik. Három főnél ebben a csoportban is érinti az ép kezet a CTS, méghozzá a cts1-es, cts5- ös és a cts8-as beteget. A csuklóflexorok izomerejében nem történt nagy változás az ép kézen, szinte kivétel nélkül 5-ös izomerőt jegyeztem fel műtét előtt és után is, - átlagosan 4,9-et. Az érintett csuklóban 4,5-ről 4,7-re nőtt, átlagosan 0,2-őt. Itt a betegség ellenére az izomerőben nem történt jelentős változás, a leggyengébb betegnek is minimum 3-as izomereje volt, míg a szekunder visszamérésnél 8 főnek maximális volt, 4 főnek pedig 4-es volt az izomereje. Mindkét csoport 1,5 pontot növekedett átlagosan, ám amíg a gyógytorna csoportban mindenki javult, addig a kontroll csoportban két főnek csökkent a posztoperatív eredménye. (2. diagram) A csuklóflexió mozgásterjedelme esetében a gyógytorna csoportban 30,3 fokos átlagról 55,2 fokra javult az érintett kézen, amely 25 fokos javulást jelent. Itt szintén a legnagyobb változást a cts18-as és a cts7-es mutatta, 40 és 63 fokos növekedéssel, a legkisebbet a cts11-es és a cts8-as beteg mutatta 8 fokkal, bár az ő esetükben eleve nem is volt nagy az elmaradás az ép kézhez képest. A kontroll csoportban a beteg kézen a legkisebb érték 30 fok volt, a visszamérésnél pedig 45 fok; a legmagasabb primer érték 60 fok, szekunder pedig 70 fok volt. Átlagosan 10,6 fokot javult a csoport eredménye. A legnagyobb javulást a cts12-es beteg mutatta 25 fokkal, két beteg pedig nem mutatott javulást (cts19, cts17). A cts1- esnél, cts5-ösnél és cts8-asnál a visszamérés során pedig az érintett kéz posztoperatív eredményei már jobbak voltak, mint az ép kéznél, ami a betegség hatására fokozatos rosszabbodásnak indult. (3. diagram). (A páros t-próba alapján a gyógytorna csoportban a primer és szekunder adatok között szignifikáns különbség van mind az izomerő (p=0,000003), mind a mozgásterjedelem (p=0,0003) tekintetében. Ezzel szemben a kontroll csoportban csak a mozgásterjedelem (p=0,001) esetében van. (3. sz. melléklet 7. és 14. táblázat))

25 MOZGÁSTERJEDELEM (FOK) Csuklóflexió mozgásterjedelme Kontroll csoport Gyógytorna csoport előtte utána 3. diagram Csuklóflexorok mozgásterjedelmének változása a két csoport átlageredményei alapján (n=24)

26 IZOMERŐ (0-5 OXFORD SKÁLA) Csuklóextensió A csuklóextensorok izomerejének vizsgálatakor a gyógytorna csoportban az előbbihez hasonló eredményeket kaptam. Átlagosan 2,7-es volt a beteg kéz műtét előtt és 4,2-es lett a torna után, azaz 1,5-öt javult. Három esetben mértem 1-es izomerőt, viszont itt is ők javultak a legjobban, - 2,5 3 értékkel az Oxford skálán. Ám nem elhanyagolható adat, hogy két beteg izomereje nem változott a két vizsgálat között, nekik a mozgásterjedelmük sem, vagy csak minimálisan, bár, mint már említettem, nekik a kiindulási állapotuk is jobb volt a többieknél. A kontroll csoportnál itt nem történt igazán nagy változás, még az érintett csuklóban is a legrosszabb esetben 3,5-ös volt az izomerő a műtét előtt. Posztoperatívan két főnél nem változott, két főnél pedig kissé csökkent, ami valószínűleg a műtétből adódó fájdalom és heg okozott. A csoport felének 5-ös izomereje lett a szekunder vizsgálatok alkalmával, átlagos értéke pedig nem változott, 4,6-os maradt előtte és utána is. Nyolc betegnek nem történt változás a két vizsgálat között az izomerejében, kettőnek pedig csökkent. 0,5-tel a cts12-es beteg javult a legjobban. (4. diagram) Csuklóextensorok izomereje Gyógytorna csoport Kontroll csoport előtte utána 4. diagram Csuklóextensorok izomerejének változása a két csoport átlageredményei alapján (n=24)

27 MOZGÁSTERJEDELEM (FOK) A gyógytorna csoport extensiós mozgásterjedelme átlagosan 36 fokról 54,6 fokra növekedett, azaz 18,6 fokkal javult. Ez valamivel kevesebb, mint a flexiónál. A legnagyobb változáson a cts7-es beteg ment át 50 foknyi növekedéssel. Csupán 3 ember nyerte vissza ez idő alatt a teljes mozgáspályát az ép kézhez viszonyítva. Egy betegnek nem változott a mozgásterjedelme, ellenben a legtöbb beteg sokat javult és szépen haladt afelé, hogy a kezük olyan legyen, mint a betegsége előtt. A kontroll csoportban a mozgásterjedelem átlagosan 58,9 fokról 64,6 fokra növekedett az érintett csuklóban, azaz csupán 5,7 fokot, ráadásul három főnek (cts19, cts17, cts12) csökkent 2-2 és 5 fokkal. A legjobban javulást a cts9-es beteg mutatta 16 fokkal, míg ez a gyógytorna csoportban 50 fok volt. (5. diagram) (A gyógytorna csoportban szignifikáns különbség van mind az izomerő (p=0,0003), mind a mozgásterjedelem (p=0,001) esetében a beteg kézen a mért adatok között, ellenben a kontroll csoportban csak a ROM-ban (p=0,009) van szignifikáns különbség. (3. sz. melléklet 7. és 14. táblázat)) Csuklóextensió mozgásterjedelme Gyógytorna csoport Kontroll csoport előtte utána 5. diagram Csuklóextensorok mozgásterjedelmének változása a két csoport átlageredményei alapján (n=24)

28 MOZGÁSTERJEDELEM (FOK) Radiáldeviatió Az ulnár- és a radiáldeviatió esetében csak mozgásterjedelmet vizsgáltam, mivel úgy gondoltam, hogy ezek izomerejére nincs túl nagy hatással a CTS. Az eredmények alapján a ROM-ra sem gyakorolt nagy hatást, a legtöbb esetben csak minimálisan csökkent. Ahol nagyobb volt a változás, ott szintén a fájdalom miatti mozgáskiesés volt az ok. A radiáldeviatiónál az általam kezelt csoportban a legnagyobb változáson szintén a cts7-es beteg ment át 8 fokkal, de átlagosan csupán 4 fok (9,6 fokról 13,6 fokra) volt a javulás mértéke a csoportban. 9 beteg elérte a maximális mozgáshatárt, a cts22- es betegnél viszont itt sem történt változás. Radiáldeviáció Gyógytorna csoport Kontroll csoport előtte utána 6. diagram Radiáldeviátió mozgásterjedelmének változása a két csoport átlageredményei alapján (n=24) A kontroll csoport eredménye összesen 2,1 fokot növekedett átlagosan, ez jóval kevesebb, mint a gyógytorna csoportban, de még így is ugyan akkora átlageredményt értek el. Legalacsonyabb értékként csupán 10 fokot mértem mind a primer, mind a szekunder vizsgálatok alkalmával, nagy változásokat nem fedeztem fel a radiáldeviatió mozgásterjedelmének változásában, ebben a csoportban

29 cts10 cts4 cts3 cts22 cts11 cts16 cts23 cts21 cts20 cts18 cts2 cts7 cts24 cts5 cts14 cts1 cts12 cts13 cts6 cts19 cts9 cts15 cts17 cts8 MOZGÁSTERJEDELEM (ROM) Ezen felül a szórások is alacsonyabbak, mint a kezelt csoportban, azaz az eredmények sokkal egységesebbek, a minimum és maximum érték között nincs akkora különbség. A legnagyobb változás 4 fok növekedés volt, és három betegnek nem változtak az adatai. (6. diagram) Ulnárdeviatio Az ulnárdeviatios mozgásterjedelem eredménye a gyógytorna csoportban átlagosan 6 fokot javult, a legnagyobb változást a cts7-es beteg mutatta 15 fokkal, mindezek mellett 8 fő elérte a fokot a visszamérés alkalmával. A kontroll csoport esetében nem voltak nagy eltérések a kezdeti adatokban, egy főnek volt kevesebb 20 foknál a mozgásterjedelme, - a cts9-esnek -, viszont 12 fokkal a legnagyobb változáson ő ment át. A csoport átlagosan 3 fokot javult, három főnek nem változtak az eredményei, egynek pedig 2 fokkal rosszabb lett. (7. diagram) (Mindkét csoportban szignifikáns a különbség van a mért adatok között a radiál- és ulnárdeviátió esetében is. (3. sz. melléklet 7. és 14. táblázat)) Ulnárdeviatio GYÓGYTORNA CSOPORT beteg előtte KONTROLL CSOPORT beteg utána 7. diagram Ulnárdeviatio mozgásterjedelmének változása a két csoport átlageredményei alapján (n=24)

30 Ujjflexió A beteg kézen az ujjflexorok izomereje átlagosan a gyógytorna csoportra vetítve 3-as volt az Oxford skálán. A legnagyobb növekedés 1,5 volt, melyet három betegnél jegyeztem fel, ám ezzel sem érték el a maximális 5-ös izomerőt, habár jelentősen javultak az állapotukhoz képest. A műtét után átlagosan 4,1-es izomerőt regisztráltam, így a növekedés csupán 1,1 volt. Viszont 4 ember elérte a maximális izomerőt. A kontroll csoport 4,4-ről 4,7-re növekedett, ez csupán 0,3. A gyógytorna csoportban a mozgásterjedelem elmaradása átlagosan 1,4 cm-t javult; 1,7-ről 0,3 cm-re csökkent. Három páciens kiemelkedő 3, illetve 4 cm ROM növekedésen ment át. Mozgásterjedelem (cm) előtte beteg utána Összesen változott cts cts cts3 0,5 0-0,5 cts cts cts cts cts cts cts18 2 0,5-1,5 cts2 2,5 0-2,5 cts Átlag 1,7 0,3-1,4 1. táblázat Ujjflexió mozgásterjedelmének elmaradása a gyógytorna csoportban centiméterben megadva Mozgásterjedelem (cm) előtte beteg utána Összesen változott cts cts cts cts cts cts cts cts cts cts cts17 3,5 2,5-1 cts Átlag 0,5 0,2-0,3 2. táblázat Ujjflexió mozgásterjedelmének elmaradása a kontroll csoportban centiméterben megadva

31 A kontroll csoportnál nem mértem nagy elmaradást a mozgásterjedelemben az ujjak flexiójánál, - átlagosan maximum fél centiméter mozgásbeszűkülést tapasztaltam és csupán két esetben volt elmaradás, ami 3 cm, illetve 3,5 cm volt. A cts5-ös beteg esetében ez a 3 cm a visszamérés idejére már 0-ra csökkent, teljes mértékben tudta kivitelezni a mozgást, viszont csak 4-es izomerővel. A cts17-es beteg esetében 3,5 cm-ről 2,5 cm-re csökkent, ez 1 cm-es változás, viszont neki az ép kézen is van 2 cmes elmaradás a teljes mozgáspályától. Mivel ezt vettem a maximális mozgáspályának, így minden beteg elérte azt a visszamérések során. A csoport mozgásterjedelme átlagosan 0,3 cm-t csökkent

32 Oppositio Az oppositio izomerejének átlagos javulása is 1,1 volt a gyógytorna csoportban, azaz 2,9-ről 4,0-ra emelkedett az izomerő, a legnagyobb javulás szintén 1,5-tel történt, melyet négy betegnél jegyeztem fel. 3 beteg érte el az 5-ös izomerőt, 1-1 betegnek pedig nem változott. A kontroll csoport csupán 0,2-őt növekedett, 4,5-ről 4,7-re. A gyógytorna csoport mozgásterjedelmének elmaradása átlagosan 2,2cm-ről 0,8cmre csökkent, két beteg kiemelkedik az eredményével, ami 3 és 6 cm javulást jelent. Mindenki elérte a maximális mozgásterjedelmet, habár izomerőben meglehet elmaradtak. A csoport átlagosan 1,4 cm-t javult. Mozgásterjedelem (cm) előtte beteg utána Összesen változott cts cts cts cts cts cts cts cts21 4,5 3-1,5 cts cts cts cts Átlag 2,2 0,8-1,4 3. táblázat Oppositio mozgásterjedelmének elmaradása a gyógytorna csoportban centiméterben megadva Mozgásterjedelem (cm) előtte beteg utána Összesen változott cts cts cts cts cts cts cts cts cts cts cts cts Átlag 0,4 0,3-0,2 4. táblázat Oppositio mozgásterjedelmének elmaradása a kontroll csoportban centiméterben megadva

33 A kontroll csoportban csak két főnek volt mozgásterjedelem csökkenése a primer vizsgálatok alkalmával, a cts14-es betegnek csupán 1 cm volt az elmaradása, így ez a visszamérésre már el is tűnt. A cts17-esnek volt itt is nagyobb elmaradása, - 4 cm -, ami a visszamérésre csupán 1 cm-t javult, viszont az ép kézen is volt elmaradása, ami 3 cm volt, így végeredményben ez akár a maximális ROM-ot is jelentheti nála. A csoport átlagosan csak 0,1 cm-t javult. (A gyógytorna csoportban a páros t-próba alapján mind a flexió (p= 0,008), mind az oppositió (p=0,021) tekintetében szignifikáns különbség van a két mért adat között a beteg kézre vonatkozóan. Ezzel szemben a kontroll csoportban nincs szignifikáns különbség a mért adatok között. (3. sz. melléklet 7. és 14. táblázat))

34 5.4. Speciális tesztek eredményei A speciális tesztek eredményeiben szintén látványos különbségek láthatóak a két csoport között. A fenti táblázatban láthatjuk a kontroll csoport adatait, amiből kitűnik, hogy jóval magasabbak, mint a gyógytorna csoport eredményei. A pick up teszt során egyáltalán nem tapasztaltam különösebb elmaradást, mindenki fel tudta szedni azt az öt tárgyat, amiket elé raktam, és csupán 3 fő nem tudott egy tárgyat eltalálni. Visszamérésnél már nem volt eltérés. A gyógytorna csoportban preoperatívan átlagosan 3,7-et tudtak felvenni, és 2,9-et eltalálni. A cts21- es beteg pedig egyáltalán nem tudott felvenni egyet sem, és eltalálni sem, ő nagyon sokat fejlődött, mivel utólag már mindet fel tudta venni, ám eltalálni akkor is csak három tárgyat tudott. A kontroll csoportban nem találtam eltérést. A marokerő a kontroll csoportban az ép kézen átlagosan 56 kg volt, a beteg kézen 46,3 kg-ról 54,1 kg-ra változott, azaz 7,8 kg-ot. A legkevesebb a cts12-es betegnél mértem, ami 15 kg volt, és nála is nőtt a legtöbbet, ami szintén 15 kg növekedést jelent. A gyógytorna csoportban 32,7 kg-ról 47,1 kg-ra növekedett, azaz 14,4 kg-ot növekedet, azaz 6,6 kg-mal többet, mint a másik csoportban, de még így sem érték el azt az 54 kg-os értéket. (6. táblázat) Pick up teszt Marokerő (kg) felvenni eltalálni ép beteg előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána Átlag 5,0 5,0 4,8 5,0 56, ,3 54,1 Szórás 0 0 0, ,218 9,863 18,840 15,791 Páros t-próba 0 0,082 0,18 0,00003 Pick up teszt Marokerő (kg) felvenni eltalálni ép beteg előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána Átlag 3,7 5,0 2,9 4,6 48,4 47,4 32,7 47,1 Szórás 1,371 0,000 1,505 0,793 26,456 27,629 24,530 23,067 Páros t-próba 0,006 0,0002 0,146 0, táblázat Speciális tesztek eredményei a kontroll csoport (fent) és a gyógytorna csoport (lent) között

35 A kulcsfogás erejében az ép kézen nincs különbség a két csoport között. Az érintett kézen a kontroll csoport átlagosan 4 pinch-el növekedett (10,7 14,7), ezzel szemben a gyógytorna csoportban 5,8 pinch volt a változás (5,8 11,6), náluk sokkal alacsonyabb is volt a kiindulási pont, így végeredményben is alacsonyabb pontot értek el. A lapfogás esetében az ép kézen szintén nincs különbség közöttük, viszont itt a beteg kézen sincs kifejezett különbség; a kontroll csoport 0,2 pinch-et, a gyógytorna csoport 1 pinch-et növekedett átlagosan, de a végeredmény hasonlóan alakult (4,0 és 3,8 pinch). A vas skálánál viszont kifejezett különbséget láthatunk, a gyógytorna csoportban sokkal magasabb volt a műtét előtt, ott 6,9 volt, ezzel szemben a kontroll csoportban csupán 2,9 volt. Ez valószínűen abból adódik, hogy a két csoport között jelentős állapotbeli eltérés van. A szekunder vizsgálatok alkalmával az alanyoknak már nem a betegségből adódóan voltak fájdalmaik, hanem a műtététek miatt, csupán a heg és annak húzódása miatt, ezért ezek az eredmények jóval alacsonyabbak voltak mindkét csoportban. A gyógytorna csoportban valamivel magasabb volt, mint a kontrollban, de a különbség elhanyagolható, - 0,4 pont. Kulcsfogás ereje (pinch) Lapfogás Vas skála ép beteg ép beteg előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána Elégedettség Átlag 12 11,8 10,7 14,7 3,9 3,9 3,8 4,0 2,9 0,7 8,8 Szórás 3,361 3,512 2,434 2,348 0,289 0,289 0, ,288 0,985 1,115 Páros t 0,241 0, ,082 0,018 próba Kulcsfogás ereje (pinch) Lapfogás Vas skála ép beteg ép beteg előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána előtte utána Elégedettség Átlag 11,3 11,0 5,8 11,6 3,8 3,6 2,8 3,8 6,9 1,3 7,9 Szórás 4,905 5,396 4,774 4,562 0,452 0,793 0,866 0,389 3,029 1,138 1,311 Páros-t 0,133 0, ,166 0,0002 0,00001 próba 6. táblázat Speciális tesztek eredményei a kontroll csoport (fent) és a gyógytorna csoport (lent) között

36 Az elégedettség vizsgálata során sem tapasztaltam nagy különbséget; a gyógytorna csoport átlageredménye alacsonyabb 0,9 ponttal, ami szintén elhanyagolható. Ami szembetűnő, hogy a kontroll csoport tagjai valamivel egységesebb válaszokat adtak, míg a gyógytorna csoport tagjai változatosabbakat. Volt, aki elégedetlenebb volt, mint pl. a cts18 és cts23-as beteg 6 ponttal. A másik csoportban ezzel szemben 7 pont volt a legalacsonyabb. (6. táblázat) (Az 5. és 6. táblázatból látható, hogy a páros t-próba alapján a gyógytorna csoport esetében szignifikáns különbségek vannak a pre- és posztoperatív eredménye között, mivel minden esetben a p<0,05; a kontroll csoportban a pick up teszt kivételével szintén szignifikáns különbségeket tapasztaltam az eredmények között.)

37 ÁTLAGPONTSZÁMOK 5.5. Funkcionális kérdőív eredményei A lenti táblázaton a funkcionális kérdőív eredményei láthatóak, melyeket úgy kaptam, hogy a primer és szekunder vizsgálatok adatait összevetettem, és kiszámoltam a kettő közötti különbségeket mindkét csoportban. A kontroll csoportban kisebb eredményeket kaptam, azaz kisebbek voltak a változások két vizsgálat között, illetve sokkal több volt az olyan válasz, melyre alacsony pontot adtak, azaz könnyűnek ítélték. A legnagyobb változáson a cts6-os beteg ment keresztül, 16 ponttal csökkent az eredménye; egy betegnek viszont nem változtak. Ezzel szemben a gyógytorna csoportban sokkal magasabb eredmények születtek, ez átlagosan 13,7 pont volt, azaz nagyobb volt a csoport végeredményeinek csökkenése. Ellenben nekik a primer adataik is sokkal magasabbak voltak, nehezebbnek ítélték a megadott feladatok elvégzését. A legnagyobb változás 19 pont volt, amit két betegnek is sikerült elérnie, illetve kirívóan alacsony eredménnyel szerepelt a cts22-es beteg 2 pontnyi javulással. Végeredményben a kontroll csoport tagjai ítélték könnyebben kivitelezhetőnek a feladatokat a visszamérések alkalmával, - átlagosan 11,8-nak, a 8 kérdésre vonatkozóan, míg a kezelt csoportban ez az érték 14,2 volt. (8. diagram) (A két csoport szekunder eredménye között a kétmintás t-próba alapján, habár minimálisan, de szignifikáns különbség van a kontroll csoport javára, hiszen ők alacsonyabb pontot értek el, p=0,043.) Funkcionális kérdőív ,8 14,2 Gyógytorna csoport 20,8 11,8 Kontroll csoport előtte utána 8. diagram A funkcionális kérdőív primer és szekunder átlageredményei a két csoportra vonatkozóan