Betegek műtéti előkészítése

Átírás

1 Mik a céljai? Betegek műtéti előkészítése Boncföldi Krisztina Szent Rókus Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály Budapest Sebészeti és aneszteziológiai kockázat felmérése Egészségi állapot felmérése Perioperatív ellátás, előkészítés egyénre szabott megtervezése Perioperatív ellátás színvonalának költséghatékony emelése A beteg szorongásának, félelmeinek oldása Beteg felvilágosítás, beleegyező nyilatkozat aláírása Módszerei Első találkozás a beteggel Aneszteziológiai ambulancián történő Anamnézis felvétel Fizikális és eszközös betegvizsgálat Laborvizsgálati eredmények értékelése Képalkotó vizsgálatok eredményének elemzése ill. további vizsgálatok elrendelése Szükség esetén terápia módosítás, vagy perioperatív terápia beállítása Kockázati csoportba sorolás Kontrollvizsgálatok elrendelése, elvégzése Anamnézis felvétel 1. Belgyógyászati betegségek 2. Szedett gyógyszerek 3. Korábbi altatások, sebészeti beavatkozások 4. Családi anamnézis, különös tekintettel az altatás körüli komplikációkra 5. Allergia (gyógyszer, fertőtlenítőszerek stb.) 6. Pacemaker, implantátumok Első találkozás a beteggel Fizikális betegvizsgálat Életvitel, szokások: 1. Dohányzás 2. Alkoholfogyasztás 3. Mozgó fogak, kivehető, vagy rögzített protézisek 4. Kontakt lencse, hallókészülék viselése 5. Nőknél: terhesség, fogamzásgátló szedése 6. Testsúly, testmagasság, Vérnyomásmérés Pulzus számlálás Légzésfrekvencia Cardiális és pulmonális vizsgálat Hasi státusz Neurológiai státusz Perifériás keringés Anatómiai eltérések vizsgálata, melyek befolyásolhatják az anesztézia menetét (száj-garat anatómiai adottságai, scoliosis, vénás rendszer) 1

2 Rutin vizsgálatok célja Vigyázat! Felesleges vizsgálatok A beteg általános állapotának felmérése Rejtett egészségügyi problémák feltárása A perioperatív állapot előrevetítése Preoperatív eredmények rögzítése későbbi összehasonlítás céljából. Növeli a beteg diszkomfort érzetét a sok várakozási idő különböző vizsgálatok előtt Perioperatív költségek felesleges növelése Fals-pozitív eredmények veszélye Általában ajánlott vizsgálatok Nemzetközi ajánlások Preoperatív vizsgálatok indikációja elektív műtétek esetén egyébként egészséges betegek esetén MRTG EKG Vérkép Alvadás Egyéb SBU Swedish Council on Technology Assessment in Haelth Care Fejlődő országokból bevándorlók, ha készült felvétel 12 hónapon belül éven felüli férfi, éven felüli nő ha transzfúzió szükségessége felmerül Nem ajánlott Nincs ajánlás Mellkas röntgenfelvétel ANDEM Agence Nationale pour le De-velopment de l Evaluation Medicine Fejlődő országokból bevándorlók, ha készült felvétel 12 hónapon belül éven felüli férfi, 55 éven felüli nő Kis beavatkozások előtt ; kivéve 1 év alattiak, idős btegek, terhesek, fejlődő országokból bevándorlók; ajánlott nagyobb vérvesztéssel járó műtéteknél Ha a kórtörténetben gyanú van haemorrhagiás megbetegedésre; anamnézis hiányában; speciális kezeléseknél A kor előrehaladtával emelk-dik a vizsgálatok költséghatékonysága OSTEBA Office for Haelth Technology assessment 60 év felettiek; obes betegek (BMI>30), dohányosok (>20 szál/nap) 60 év felettiek; 40 év felettiek; ha volt korábbi EKG Nem ajánlott, kivéve: újszülöttek; 60 év felettiek; fertilis nők; nagy vérvesztéssel járó műtétek előtt Ha az anamnézis alapján coagulopathiára van gyanú; alkoholabusus (>500ml bor, vagy más ezzel equivalens) BUN v. kreat. vércukor 40 év felett Labor: vérkép, alvadás, vércukor, ionok, vese- és májfunkció, vizelet kémia, vércsoport és ellenanyagszűrés Beteg állapotától függő egyéb vizsgálatok GR Heath Council of the Netherlands NCCHTA National Coordi-nating Centre for Health Technology assessment GPAC Guidelines and Protocols Advisory Committee NICE National institude for Clinical Excellence Fejlődő országokból bevándorlók, ha készült löttek; fehér börű bete- van haemorrhagiás megbete- 60 év felettiek Nem ajánlott, kivéve: újszü- Ha a kórtörténetben gyanú Kreatinin 60 év felettieknél felvétel 12 hónapon belül gek; nagy vérvesztéssel járó gedésre; oralis anticoaguláns terápia esetén Dohányosok (>20szál /nap) műtétek előtt Nincs ajánlás Nincs ajánlás Nincs ajánlás Ha az anamnézis Nincs ajánlás haemosthasis zavar gyanúját kelti fel Nincs ajánlás Nincs ajánlás Nincs ajánlás Ha az anamnézis Nincs ajánlás haemosthasis zavar gyanúját kelti fel Nem ajánlott 80 év felettiek; 60 év alatt, 60 év felettiek; nagy Nem ajánlott 40 év felett vesefunkció ha asthma br. v. dohányzás műtétek előtt nagy műtétek előtt; 16 év fennáll felett stikses vizeletvizsgálat Hazai ajánlások I. /Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32 (4): 2002/ Hazai ajánlások II. /Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32 (4): 2002/ Laboratóriumi vizsgálatok: Betegre szabott vizsgálatokkal, beteg stabil állapota esetén maximum egy hónapos lelet Vércsoport minden esetben közepes vagy magas sebészeti rizikó esetében Terhességi teszt: bizonytalan esetben Mellkas RTG javallatai: Diagnosztizált légzőszervi betegség v. erre utaló tünetek Előzetes mellkasi műtét Tervezett mellkasi műtét Ismeretlen eredetű lázas állapot Rosszindulatú betegségek, v. annak gyanúja Aktív v. anamnézisben szereplő TBC Immunszuprimált állapot 2

3 Hazai ajánlások III. /Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32 (4): 2002/ EKG javallatai: Szívbetegség az anamnézisben Szívelégtelenség klinikai jelei, ritmuszavarok (brady- és tachycardia is) Elektrolitzavarok Anginás panaszok Férfiak 40, nők 50 év felett Hypertonia, perifériás érbetegség Anyagcserebetegségek Egyes gyógyszerek fogyasztói Minden esetben a hazai ajánlások figyelembevételével adott munkahely állítja össze a preoperatív kivizsgálási protokollt a kórházban zajló speciális sebészeti tevékenység és beteganyag alapján. EKG indikációja Terheléses EKG indikációja Férfi 40 éves kor alatt v. Nő 50 éves kor alatt Elmúlt fél évben negatív EKG ISZB, érbetegség az anamnézisben v. ezek tünetei/ Kiterjedt sebészeti beavatkozás ISZB v. gyanúja Előző MI Revascularizáció után Közepes, vagy nagy sebészeti rizikó Nyugalmi EKG normális Tünetmentesség, Alacsony sebészeti rizikó Utolsó vizsgálat óta állapotromlás EKG készítése Nem kötelező EKG végzése Elvégzendő a terheléses EKG Nem szükséges terheléses EKG Hazai ajánlások IV. /Aneszteziológia és Intenzív Terápia 32 (4): 2002/ Légzésfunkciós vizsgálat javallatai: Krónikus specifikus v. aspecifikus légzőszervi betegség Előzetes mellkasi műtét v. tervezett mellkasi műtét Ismeretlen eredetű lázas állapot Aspiráció gyanúja Dohányosoknál egyéni mérlegelés Asthma bronchiale Neuromuscularis betegség Műtét jellege /Felső hasi műtét, nagy hasfali sérv/ Légzésfunkciós vizsgálat indikációja Krónikus légzőszervi betegség v. annak gyanúja Asthma bronchiale Mellkasi deformitás Neuromuscularis betegség Mellkasi műtét Nem szükséges légzésfunkciós vizsgálat 3 hónapon belül készült és elérhető Elvégzendő a légzésfunkciós vizsgálat 3

4 Rizikócsoportba sorolás Szempontjai: ASA-beosztás, Shapiro preoperativ risk-score Kor és alapján Mallampati Műtét típusa szerint Műtét sürgőssége szerint ASA-beosztás (American Society of Anesthesiologist) Csoportok Állapot Kockázat foka ASA I. Ép szervi működés, - tiszta tudat ASA II. Kp.fokú szervi mérsékelt működészavar ASA III. jelentős fokú szervi jelentős működészavar, rossz általános állapot ASA IV. Súlyos, életveszélyes nagyfokú állapot ASA V. Moribund állapot rendkívül nagy műtét csak utima ratioként + Sürgősségi faktor!!! Shapiro preoperative risk-score Expiratory spirogram (0-3) Cardiovascularis állapot (0-1) Neurológiai status (0-1) ABG (0-1) Posztoperatív mobilizálhatóság (0-1) Összpontszám: 7 Műtét típusa szerint: Alacsony rizikó (kevesebb, mint 200 ml vérveszteség) Közepes rizikó (vérvesztés <1000 ml) Magas rizikó (vérvesztés 1000 ml-t meghaladhatja, kiterjesztett felső hasi, mellkasi, intracraniális műtét, fokozott postoperatív ellátási igénnyel, megnövekedett mortalitással) Műtét sürgőssége szerint: Életmentő Sürgős Elektív (ambuláns/egynapos is) Pulmonális komplikációk előfordulása a perioperatív időszakban sokkal gyakoribb, mint a kardiális komplikációké. Pulmonális rizikó faktorok felosztása: 1. Betegfüggő (COPD, asthma bronchiale, bronchiectasia, dohányzás, stb.) 2. Beavatkozás-függő ( a beavatkozás rekesztől való távolsága, műtét hossza, anesztézia típusa) 4

5 Teendők magas pulmonális rizikó esetén: Légzésfunkció, terheléses légzésfunkció, MRTG, vérgáz, köpet tenyésztés Expectorálási képesség biztosítása (analgézia) Légzési fizioterápia,, inhaláció Dohányzás elhagyása Teendők magas pulmonális rizikó esetén: Bronchodilatátor, expectoráns kezelés, sz.e. antibiotikum Megfelelő hydráltság biztosítása Irritáció, reflexes bronchoconstrictio megakadályozása Postoperatív légzési fizioterápia Dohányzás elhagyás hatása: Kardiális rizikó felmérése óra 1-2 nap 1-2 hét karboxi Hgb szint csökken ciliáris aktivitás emelkedik váladék mennyiség csökken Rizikóindexek: Goldmann, Detsky, Eagle, NYHA, ACC/AHA, ACP felosztások Funkcionális vizsgálatok Hemodinamikai vizsgálatok: terheléses EKG Fokozott cardiovascularis rizikót jelent: Teendők fokozott cardiovasculáris rizikó esetén Mellkasi fájdalom Kongesztív szívelégtelenség, Hypertonia Diabetes mellitus Patológiás Q-hullámok az EKG-n Ritmuszavarok Nehézlégzés Myocardialis infarctus az anamnézisben 40 ill. 50 évesnél idősebb férfi ill. nő Dohányzás Korábbi érsebészeti beavatkozás Vizsgálatok: Terheléses EKG Echocardiographia MRTG Holter monitorozás Terápia: Béta-blokkolók Preoperatív szedáció Antianginás szerek Trombózis profilaxis / anticoaguláció 5

6 Hypertonia Fokozott rizikó: RR dyast. : >110 Hgmm Társuló problémák: Arteriosclerosis Veseelégtelenség Hypertrofiás bal kamra Csökkent vérvolumen orthostaticus hypotoniára való hajlam altatás alatt kis volumenveszteségre hypotonia Hemodinamikai instabilitás > szövődmény Gyors RR kontroll > ischaemia rizikó Vizsgálatok: Szemfenék vizsgálat Vesefunkció Ionok Diabetes Mellitus Problémák: Fokozott cardiovasc. rizikó Nephropathia Kötőszöveti abnormalitások Immundeficiencia Rutin vizsgálatok: Vércukor elektrolitok Kreatinin Vegetatív idegrendszer zavarai Makroglobulia Cerebralis komplikációk MRTG Perioperatív glükózkontroll I. Műtét előtti este preprandiális vércukor 5 %-os Dextróz 50 ml/h/70 kg 100 E inzulin/ 500 ml 0,9%-os NaCl ml/h=se glükóz/1,5 4 óránként vércukor mérés Perioperatív glükózkontroll II. Albertini séma: 10%-os dextróz+10e inzulin+1gr KCl 4 óránként vércukormérés 100ml/h Hyperthyreosis Légutak átjárhatóságának vizsgálata Ionok Pajzsmirigyfunkció Propylthiouracil 3x100mg Lugol Orális antidiabetikumok felezési ideje: h!! Hypothyreosis Vizsgálatok: EKG, ionok, TSH Előkészítés: 150 µg/nap L-Thyroxin, óvatos szedatívum és relaxáns adagolás Anaemia Csökken az oxigén transzport!! Vizsgálatok: vérkép, EKG, anaemia okának a tisztázása Transzfúzió: 10g/dl Hgb értékig egészségeseken: 8 g/dl 6

7 Alkoholizmus: Problémák Hepatopatia Indukált eliminációs enzimek Hyperventilláció, shunt (hypoxia) Congestív cardiomyopatia Perifériás vazodilatáció Hypoglycaemiahajlam Vizsgálatok EKG Ionok Májfunkció, véralvadás Vércukor Terápia Alkohol adagolás folytatása diazepam Obezitás Problémák: Cardiopulm. érintettség FRC csökken Intubációsnehézség Gyomornedv (ph csökken, volumen nő) RR!, vénaszúrás! Sebfertőzés PE, mélyvénás trombózis Vizsgálatok Vérgáz Légzésfunkció MRTG Vércukor EKG Preoperatív teendők: Trombózis profilaxis Cimetidin p.o. Nehéz intubáció: Általános anesztéziában 3-18%-ban fordul elő Váratlan szituáció a kimenetelre kedvezőtlen hatású, ezért Fontos a rizikófelmérés Fokozott rizikó: Terhesek, maxillofaciális sérültek, intraorális folyamatok, kis mandibula Nyaki degeneratív folyamatok Fogak helyzete Obesitas Nem kellően gyakorlott aneszteziológus orvos Esetleges intubációs nehézség felmérése: Anamnézis Mallampati beosztás (3-4: nehéz intubáció lehet) Thyreomentális távolság (6 cm alatt nehéz intubáció lehet Mallampati 3-4 és thyreomentális távolság <7cm Sternomentális távolság: legyen 12,5 cm felett Mandibula protrusioja Telt gyomor, ill. ebbe a kategóriába tartozó állapotok (akut has, előrehaladott terhesség) Telt gyomornak számít: szilárd étel fogyasztása 6 órán belül, vagy folyadék fogyasztása 2 órán belül. Gyermekek esetében 6 óra várakozás kell emberi tej, 4 óra várakozás emberi tej fogyasztása után. Terheseknél: 30-40ml Na-citrát itatása + H2- receptor blokkoló, metoclopramid 7

8 Gyógyszerek szedése: Leállítandók műtét előtt MAO inhibitorok Orális anticoagulánsok Nikotinsav Nemi hormonok Trombocita aggregáció gátlók Átállítandó, ill. figyelni kell rá: Inzulin, corticosteroid ACE inhibitor Antibiotikumok Litium Levodopa Digoxin? Speciális előkészítés Centrálvéna szúrás preoperatív indikációi CVP mérés Parenterális táplálás Perifériás punkció kivitelezhető Gyógyszerek beadása Gyakori vérvétel Pulmonális katéter, pacemaker bevezetés Speciális előkészítés EDA preoperatív indikációi: Intraoperatív fájdalomcsillapítás Postoperatív fájdalomcsillapítás Expectorálási képesség fokozása Korai mobilizálás Kevesebb szisztémás fájdalomcsillapító igény Bélmotilitás fokozása Speciális előkészítés Ideiglenes pacemaker indikáció: Szokványos PM indikáció SSS Tünetmentes AV blokk Tünetmentes Mobitz II. blokk Carotis hyperaestesia Preoperatív vizsgálatok költsége Vizsgálatok, kontroll vizsgálatok, konzultációk, kórházi bentfekvési idő megnövekedése. Túlzott preoperatív invazív beavatkozások Számítások alapján az USA-ban betegenként 100 dollárt (évente összesen 29 billió dollárt) takaríthatnának meg. Köszönöm a figyelmet! 8