TISZK (pl.: nonprofit gazdasági társaság) és hozzájárulásra kötelezett pályázó esetén a pályázó gazdasági besorolása:

Pályázó azonosítója: OM: Hozzájárulásra kötelezett (NSZFI): TISZK (NSZFI): Pályázó besorolása: TISZK (pl.: nonprofit gazdasági társaság) és hozzájárulásra kötelezett pályázó esetén a pályázó gazdasági besorolása: PÁLYÁZATI ADATLAP a Munkaerõpiaci Alap képzési alaprész 21. évi decentralizált Középdunántúli regionális keretének felhasználására, a szakképzés tárgyi feltételeinek fejlesztésére irányuló beruházás támogatására 1. számú példány Eredeti A régió azonosító száma: 2 A pályázat azonosító sorszáma: (pályázatot befogadó szerv tölti ki) A pályázat iktatószáma: /21. (pályázatot befogadó szerv tölti ki) Pályázati téma sorszáma: 2 A Középdunántúli Regionális Fejlesztési és Képzési Bizottság 17/29. (IX. 16.) számú határozata alapján fejlesztési forrásokból támogatható szakképesítések gyakorlati oktatásához és képzéséhez szükséges tárgyi eszközök fejlesztésének támogatása. A pályázó neve: Megye (a pályázó székhelye szerint): Fejér A pályázattal érintett tevékenység konkrét meghatározása (költségvetési intézmény esetén szakfeladat rend szerinti besorolása): 11 / 1

I. Adatok 1. A pályázó adatai: A pályázó cégszerû Megye: Város: Irányítószám: Utca, házszám: Telefonszám: Faxszám: Megye: Város: Irányítószám: Utca, házszám: Telefonszám: Faxszám: Megjegyzés: felsõoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül szolgáló Kar megnevezése a) Pályázó székhelyére vonatkozó adatok b) Pályázó által megvalósítandó beruházás helyszínére vonatkozó adatok Beruházási helyszín sorszáma: I. Térségi integrált szakképzõ központnál a beruházás helyszínéül szolgáló intézmény OM azonosítója és Beruházási helyszín sorszáma: Térségi integrált szakképzõ központnál a beruházás helyszínéül szolgáló intézmény OM azonosítója és Megye: Város: Irányítószám: Utca, házszám: Telefonszám: Faxszám: Megjegyzés: felsõoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül szolgáló Kar megnevezése Beruházási helyszín sorszáma: Térségi integrált szakképzõ központnál a beruházás helyszínéül szolgáló intézmény OM azonosítója és Megye: Város: Irányítószám: Utca, házszám: Telefonszám: Faxszám: Megjegyzés: felsõoktatási intézménynél a beruházás helyszínéül szolgáló Kar megnevezése II. III. 11 / 2

c) Pályázóra vonatkozó egyéb adatok Gazdasági társaság cégbírósági bejegyzés száma: Egyéni vállalkozónál vállalkozói igazolvány száma: születési helye: és ideje Nem gazdasági társaság és nem egyéni vállalkozó pályázó esetén a nyilvántartásba vételi okiratának száma: a nyilvántartásba vevõ szerv Adóigazgatási azonosító szám (11 számjegy): Statisztikai számjel (KSH száma, 17 számjegy): Adóhatóságnak bejelentett bankszámlaszám(ok): Számlavezetõ pénzintézet(ek) neve: Fenntartó Részben önálló intézmény esetében a közös gazdasági feladatokat ellátó intézmény Részben önálló intézmény esetében a közös gazdasági feladatokat ellátó intézmény címe: A pályázó törvényes képviselõjének neve: A pályázó törvényes képviselõjének beosztása: A beruházás szakmai felelõsének neve: A beruházás szakmai felelõsének telefonszáma: A beruházás szakmai felelõsének Email címe: A beruházás pénzügyi felelõsének neve: A beruházás pénzügyi felelõsének telefonszáma: A beruházás pénzügyi felelõsének Email címe: A pályázó a szakképzést folyamatosan végzi (évtõl): Speciális szakiskola, készségfejlesztõ speciális szakiskola és felsõoktatási intézmények fenntartó szerinti besorolása: 11 / 3

1.1. Tanulói, illetve hallgatói létszámadatok a) TISZK adatszolgáltatás TISZK nyilvántartásba vételi száma: TISZK neve, címe:, TISZK tanulói létszámadatok 9. 1. 11. Szakképzési évfolyam 12. 13. 14. 15. 16. Összes tanuló Hátrányos helyzetû Ebbõl Halmozottan hátrányos helyzetû SNI Létszám (fõ): b) Intézményi adatszolgáltatás Intézmény OM azonosítója: Intézmény neve, címe: Az intézményben oktatott szakmák létszámadatai szakképzési évfolyamonként (fõ) OKJ szám Szakma megnevezése 11. 12. 13. 14. 15. 16. Összesen Intézmény OM azonosítója: Intézmény neve, címe: Az intézményben oktatott szakmák létszámadatai szakképzési évfolyamonként (fõ) OKJ szám Szakma megnevezése 11. 12. 13. 14. 15. 16. Összesen 5472311521 Gyakorló ápoló 5472311541 Diabetológiai szakápoló 5472311542 Epidemiológiai szakápoló 5472311543 Felnõtt anaeszteziológiai és intenzív szakápoló Összesen: 11 / 4

c) PÁLYÁZATI DOKUMENTÁCIÓ PÁLYÁZATI ADATLAP Nem szakképzõ évfolyamok létszámadatai Évfolyam 9. 1. 11. 12. 13. Létszám (fõ) Összesen: 11 / 5

2. Tanulói illetve hallgatói létszámadatok: a) A szakképzésben résztvevõ tanulók, illetve felsõoktatásban, felsõfokú szakképzésben résztvevõ hallgatók jelenlegi összes létszáma (fõ): b) Hozzájárulásra kötelezettnél a szakképzésben részt vevõ összes tanulóból a tanulószerzõdés alapján oktatott tanulók jelenlegi létszáma (fõ): c) A szakképzésben résztvevõ jelenlegi összes létszámból (2.a) a közoktatási törvény 121. (1) bekezdés 14. és 29. pontja alapján, hátrányos helyzetû, valamint sajátos nevelési igényû tanulók létszáma (fõ): 3. A pályázat révén érintett oktatott szakképesítések, gyakorlati képzések felsorolása, amelyekre a pályázat irányul (célcsoportok). Az oktatott szakképesítések tanulói, illetve hallgatói létszámai. A beruházás fajlagos támogatási összege: OKJ azonosító szám OKJ szakmacsoport Szakképesítés, gyakorlati képzés (speciális szakiskola esetében a képzés) megnevezése Jelenlegi tanulói, illetve hallgatói létszám: 29/21 (fõ) Tervezett tanulói, illetve hallgatói létszám: 21/211 (fõ) Tervezett tanulói, illetve hallgatói létszám: 211/212 (fõ) Összesen (fõ): Fajlagos támogatási összeg (igényelt támogatási összeg osztva a tanulói, illetve a hallgatói létszámmal), (Ft): A célcsoportok jellemzõinek leírása a pályázat révén érintett szakképzések szempontjából (szakképesítésenként, illetve gyakorlati képzésenként, és évfolyamonként részletezve): 11 / 6

4. A beruházás megvalósításának ütemezése: Tervezett kezdési idõpont: Tervezett befejezési idõpont: 5. Az elmúlt 3 évben a szakképzés tárgyi feltételeinek fejlesztésére fordított pénzeszközök részletezése (Ft): 27 28 29 Év Képzési alaprész decentralizált keretébõl Összesen (Ft): Képzési alaprész központi keretébõl Egyéb pályázati forrásból* Gazdálkodótól átvett fejlesztési támogatásból** Fenntartói támogatásból** *A forrás megjelölésével: ** TISZK, speciális szakiskola, készségfejlesztõ speciális szakiskola és felsõoktatási intézmények esetében. Egyéb forrás II. A pályázat szöveges kidolgozása 1. A pályázó rövid bemutatása: Összesen 2. A beruházás megnevezése, leírása, célja: 3. Problémaleírás: milyen probléma megoldására, ebbõl adódóan milyen fejlesztés megvalósítására készült a pályázat elérni kívánt oktatási, képzési, szakmai célok. 4. Helyzetelemzés: a fejleszteni kívánt terület jelenlegi állapotának leírása, beleértve a beruházás helyszínének leírását is. 11 / 7

A helyzetelemzést kiegészítõ SWOT analízis: Erõsségek Gyengeség Lehetõségek Kozkázatok 5. A beszerezni kívánt tárgyi eszközök felhasználásának bemutatása, a tervezett beruházás indokoltságának részletezése: 6. A megvalósítás szereplõi: a tervezett fejlesztés megvalósításához, a beszerezni kívánt tárgyi eszközök mûködtetéséhez rendelkezésre álló emberi erõforrás bemutatása: Közremûködõk munkakör szerint Létszám (fõ) 7. A végzõs tanulók (hallgatók) elhelyezkedési esélyeinek és a képzés térségi munkaerõpiaci igényeinek bemutatása: 8. Hátrányos helyzetû tanulók oktatása esetében a hátrányos helyzet jellemzõi: 9. Hátrányos helyzetû kistérség esetében a hátrányos helyzet bemutatása, különös tekintettel a munkanélküliségre: 1. A TISZK, speciális szakiskola, készségfejlesztõ speciális szakiskola és felsõoktatási intézményben (ha nem TISZK tag) mûködõ minõségirányítási, minõségfejlesztési rendszer bemutatása, különös tekintettel arra, hogy mennyire felel meg az egységes európai uniós minõségbiztosítási keretrendszer (CQAF) követelményeinek: 11. A hozzájárulásra kötelezett szervezeteknél, a gyakorlati képzésre is kiterjedõ minõségbiztosítási rendszer leírása, bemutatása: 11 / 8

1. Pályázó cégszerû címe: 2. Beruházás helyének neve, címe:, I., III. Beruházási terv II. III.,, 3. Beruházás részletezése: Beszerezni kívánt tárgyi eszköz(ök) Sorszáma Megnevezése Típusa, technológiai jellemzõk db száma Bruttó (ÁFÁval növelt) bekerülési érték (Ft) Bruttó (ÁFÁval növelt) összértéke (Ft) I/1 1 1 1 I/2 1 1 1 II/1 1 1 1 a. Eszközök összes darabszáma: 3 b. Beruházás bruttó összköltsége (összértékek mindösszesenje) (Ft): c. d. e. f. g. Levonható ÁFA (Ft): Beruházás támogatható összköltsége (Ft) (bc): Beruházás összköltségébõl az igényelt támogatási összeg (Ft) (df): Beruházás támogatható összköltségébõl a vállalt saját forrás összege (Ft) (legalább 1%): Beruházás összköltségébõl az igényelt támogatási összegen belül támogatási elõlegként igényelt összeg (Ft) (a Pályázati Kiírás 9. pontjában foglaltak figyelembevételével): 3 3 3 11 / 9

Sorszáma OKJ azonosító szám Beszerezni kívánt tárgyi eszköz(ök) Szakképesítés, gyakorlati képzés (speciális szakiskola esetében a képzés) megnevezése Pályázati Adatlap I/3. pontja szerinti létszám 29/21. Pályázati Adatlap I/3. pontja szerinti tervezett létszám 21/211. Pályázati Adatlap I/3. pontja szerinti tervezett létszám 211/212. I/1 I/1 I/2 I/2 II/1 IV. Költségvetési terv 1. A beruházás megvalósítása során elvégezni kívánt feladatok és ütemezésük: Feladatok megnevezése Feladatok elvégzésének idõpontja (21. hónap) 2. A beruházás megvalósítása során felhasznált források és ütemezésük (a III. Beruházási terv ben foglaltak figyelembevételével): Vállalt saját forrás Támogatási elõleg (igénylés esetén) Támogatási elõleg feletti támogatási rész Forrás megnevezése Forrás összege (Ft) Felhasználás 21. hónap 3. Amennyiben a III. Beruházási terv ben támogatási elõleget igényelt, az alábbiakban indokolja: 5 3 11 / 1

4. A beruházás megvalósítását követõen a mûködtetés költségkalkulációja (Ft): Mûködtetési költségek 21 211 212 213 214 Összesen Energiaköltségek Karbantartás, javítás költségei Egyéb költségek Összesen: 5. A beruházás megvalósítását követõen a mûködtetési költségek finanszírozásának tervezett bevételi forrásai (Ft): Mûködtetési költségek Saját forrásból Fenntartói támogatásból Egyéb forrásból* Összesen Energiaköltségek Karbantartás, javítás költségei Egyéb költségek Összesen: * A forrás megjelölésével: Keltezés:, 21. február 27.... Cégszerû aláírás, bélyegzõ lenyomat 11 / 11