Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. bányásznyugdíj elbírálásához



Hasonló dokumentumok
Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Igénybejelentés az évi LXXXI. és LXXXIII. tv. alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

TAJ szám: - - Kelt:,...

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

TAJ szám: - - Kelt:,...

E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye)

TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Igényllap a távh- vagy gázártámogatás megállapításához

TAJ szám: - - Kelt:, -. -

Igénybejelentő lap az évi LXXXI. törvény, a évi CLXVII. törvény valamint szociálpolitikai és szociális biztonsági egyezmény alapján

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,...

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

K É R E L E M ápolási díj megállapításához

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala

KÉRELEM települési ápolási támogatás

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap):..

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Igénybejelentés az egyösszegű térítés megállapításához. Az igénylő családi és utóneve:... Leánykori név:... Lakóhelye/Tartózkodási helye:...

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

AZ ÖNKORMÁNYZAT ÁLTAL ÖNKÉNT VÁLLALT FELADAT KERETÉBEN NYÚJTHATÓ Belvárosi kismamabérlet támogatás iránti K É R E L E M

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve:...

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

KÉRELEM AKTÍV KORÚAK ELLÁTÁSÁNAK MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Polgárdi Város Önkormányzata 8154 Polgárdi, Batthyány u. 132.

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

Települési támogatás keretében nyújtható GYÓGYSZERTÁMOGATÁS. iránti kérelem. Neve:... TAJ:... Születési neve:...

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Mátraszelei Közös Önkormányzati Hivatal Vizslási Kirendeltsége 3128 Vizslás, Kossuth út 69. Tel./fax: 32/ ;06-20/

KÉRELEM ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

... Foglalkozása, munkahelye:..

Ózd Város Jegyzőjének

1. A nyugdíjbiztosítási hatósági nyilvántartásban szereplő adataim alapján hatósági bizonyítvány kiállítását kérem

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

KÉRELEM a Csaba Baba életkezdési támogatás megállapítására

KÉRELEM Temetési támogatás

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Létfenntartást veszélyeztető élethelyzet (családot ért elemi kár, ha a családban

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására. Neve:... Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

1. SZEMÉLYI ADATOK 1.1. A

Átírás:

génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye (elrehozott) öregségi nyugdíj elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához korengedményes öregségi nyugdíj elbírálásához egyes mvészeti tevékenységet folytatók öregségi nyugdíjának elbírálásához bányásznyugdíj elbírálásához E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igényl személyi adatait nyomtatott nagybetkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelel adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (=igen, =nem, F=férfi, =n). Az igényl személyi adatai év: Születési név: évváltozások: Anyja neve: Születési id: hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): eme: F A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok). Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Telefonszáma (és/vagy e-mail címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? gen válasz esetén a tartózkodási helye: 3. Folyósítási címe: OYF. 3515-270. 1

4. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát: Számlaszám: - - A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Tájékoztatjuk, hogy 2006. január 1-jétl kezdden az elreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi - kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történ - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Kéri ellátását valamely EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám): A nemzetközi bankszámlaszáma (BA): - - - - - - A hitelintézet SWFT azonosítója (BC) / kódja: A folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. 5. Van-e gondnoka? (gen válasz esetén a gondnokrendel határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe: 6. Az ellátás megállapításának kért kezd idpontja: év hó nap Kéri-e tájékoztatását, ha csak csökkentéssel jogosult öregségi nyugdíjra? 7. Kérte-e (kéri-e) öregségi nyugdíjának folyósítás nélküli megállapítását? Az ügy száma: 8. Elterjesztett-e korábban szolgálati id elismerési kérelmet, vagy valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet? A kérelm(ek)et melyik szervnél terjesztette el? Az ügy száma: OYF. 3515-270. 2

9. Állapítottak-e meg részére korábban valamilyen nyugellátást vagy rendszeres nyugdíjszer pénzellátást? Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám: 10. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönz juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj eltti munkanélküli segély) vagy szociális (idskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban? Milyen ellátásban részesül?: A megállapító szerv neve: 11. Ha az arra jogosító feltételek fennállnak, kéri-e a nyugdíját bányászkedvezmény alapján megállapítani? 12. Jelenleg részesül-e táppénzben? Mely szerv folyósítja? A folyósítás megsznésének várható idpontja: 13. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 14. yugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az errl szóló okiratot csatolni kell.. Gyermekekre vonatkozó adatok 15. tt kell felsorolni az igényl által szült (nk esetében ideértve az 1968. január 1. eltt szült gyermeket is), vagy a háztartásában legalább 10 éven át nevelt gyermekek adatait. eve Születési adat (év, hó, nap) Az igénylhöz való viszonya (saját, nevelt örökbefogadott) Kitöltés esetén csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hiteles másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. OYF. 3515-270. 3

V. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött idre vonatkozó adatok 16. Akkor kell kitölteni, ha az igényl korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott. Foglalkoztató neve, címe A tevékenység idtartama Munkakör gazolás V. Szolgálati idre vonatkozó adatok A szolgálati idket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 17. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkeresked, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segít családtagja, vállalkozási jelleg jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású stb.) vonatkozó adatok. Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe A tevékenység idtartama Törzsszám (és/vagy adószám) gazolás 18. A munkakönyvben nem szerepl foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jelleg jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történ foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe A tevékenység idtartama Munkakör gazolás OYF. 3515-270. 4

19. Egyéb jogviszony, amely szolgálati idként figyelembe vehet. (tt kell feltüntetni a nappali tagozaton folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának idtartamát, a választott tisztségviselként, képviselként eltöltött idt, a felhasználási szerzdés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati idt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesít, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság idtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.) Jogviszony/foglalkoztató megnevezése dtartama gazolás 20. Biztosításban nem töltött idk felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megmvelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy 2005. november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. E-mail cím: Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból ered kárért felelsséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. az igényfelvev neve, aláírása OYF. 3515-270. 5

TÁJÉKOZTATÁS Amennyiben nyugdíjkiegészítés helyetti pótlékra jogot adó [1991. évi X. törvény 2. (2)-(3) bekezdés] kitüntetéssel rendelkezik, az errl szóló igazolást csatolnia kell. Amennyiben rendelkezik a Központi Kárrendezési roda (vagy jogeldje) által a 93/1990. (X. 21.) Korm. rendelet, a 74/1991. (V. 10.) Korm. rendelet, az 51/1992. (. 18.) Korm. rendelet vagy a 174/1992. (X. 29.) Korm. rendelet alapján kiadott hatósági bizonyítvánnyal, azt mellékelnie kell. A 267/2000. (X. 26.) Korm. rendelet alapján járó juttatást a yugdíjfolyósító gazgatóságnál (1820 Buda- pest) kell kérelmezni a folyósítási törzsszámra való hivatkozással. A személyes adatok védelmérl és a közérdek adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LX. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXX. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mérték és azzal összefügg személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. OYF. 3515-270. 6