3. meéket a 2015. évi XLII. törvényhez ADATLAP a hivatásos szogáati viszonyt étesít őszeméy kifogástaan éetvitee een őrzéséhez Csaádi neve: Utóneve: E őz őneve (szüetési név): Szüetési heye (heység, ország, ha nem Magyarország) Szüetési ideje (év, hó, nap) Anyja szüetési neve: Áampogársága: Áandó akheye (irányítószámma): Tartózkodási heye (irányítószámma): Lakásteefon (körzetszámma): Munkaheyi teefon (körzetszámma): Mobiteefon: E-mai cím: I. A jeentkez őszeméyi adatai Csaádi áapota: II. Csaádi áapotra vonatkozó adatok n őten hajadon házas éettársi kapcsoat evát özvegy III. A jeentkez őve közös háztartásban é őhozzátartozók adatai
IV. A jeentkez őkorábbi munkaheyeire vonatkozó adatok (öt évre visszamen őeg) Munkahey cégszer űenevezése és címe: Munkaköre (ha több vot, akkor az utosó): Munkahey cégszer űenevezése és címe: Munkaköre (ha több vot, akkor az utosó): Munkahey cégszer űenevezése és címe: Munkaköre (ha több vot, akkor az utosó): Gazdasági társaság (váakozás) neve: Formája, cégszáma: Címe: Tuajdonos és tuajdoni hányad: Társaságban vaó részvéte formája: Gazdasági társaság (váakozás) neve: Formája, cégszáma: Címe: Tuajdonos és tuajdoni hányad: Társaságban vaó részvéte formája: V. A jeentkez őgazdasági érdeketségére vonatkozó adatok VI. A jeentkez őjövedemi és vagyoni viszonyaira vonatkozó adatok A jeentkez őnek a jeentkezést mege őz őegy évben szerzett jövedemei: Munkajövedeem Befektetésb ő származó jövedeem Gazdasági társaságbó származó jövedeem Szociáis vagy munkanéküi eátás
A jeentkezést megeőz ő egy év havi nettó átagos jövedeme: A jeentkez ő tuajdonában év ő ingatanok, ingatanrészek: Tuajdonában év ő jeentősebb (egaább 300 000 Ft) érték ű ingóságok és vagyoni érték ű jogok: Jeentősebb (300 000 Ft-ot meghaadó) hiteáomány, köcsöntartozások összege: Ösztöndíj Egyéb forrás (p. vagyonértékesítés, jogdíj) Etartott VII. A jeentkez ő büntetett és szabáysértési eőéetére vonatkozó adatok 1. Indut-e eene a jeentkezése ketétő számított tizenöt éven beü oyan büntetőejárás, amey büntetésse vagy intézkedésse fejeződött be? amennyiben igen, bűncseekmény megnevezése: az ekövetés ideje: az ejáró bíróság megnevezése: a büntetés mértéke: az ítéet kete: a mentesüés időpontja: amennyiben igen, bűncseekmény megnevezése: az ekövetés ideje: az ejáró bíróság megnevezése: a büntetés mértéke: az ítéet kete: a mentesüés időpontja: 2. Á-e jeeneg büntetőejárás aatt? Az ejárás aapjáu szogáó bűncseekmény megnevezése és az ekövetés ideje: Ejáró bíróság, ügyészség, nyomozó hatóság, ügyszám: Az ejárás jeentkezéskori szakasza: Az ejárás során hozott érdemi határozat, végzés, ítéet tartama, kete: 3. A jeentkezést megeőz ő két éven beü szabáysértés miatt marasztaták-e e? nyomozati ügyészi bírói szak
(büntetés vagy intézkedés) Az ekövetett szabáysértés: Ejáró szerv: A szabáysértés miatt akamazott büntetés vagy intézkedés tejesítése, végrehajtása: (heyszíni bírságot figyemen kívü ke hagyni) Az ekövetett szabáysértés: Ejáró szerv: A szabáysértés miatt akamazott büntetés vagy intézkedés tejesítése, végrehajtása: (heyszíni bírságot figyemen kívü ke hagyni) Az ekövetett szabáysértés: Ejáró szerv: A szabáysértés miatt akamazott büntetés vagy intézkedés tejesítése, végrehajtása: (heyszíni bírságot figyemen kívü ke hagyni) 4. Á-e jeeneg szabáysértési ejárás aatt? Az ejárás aapjáu szogáó szabáysértés megnevezése és az ekövetés ideje: Ejáró hatóság, ügyszám: meg ezárásra átvátoztatták, a járművezetéstő etitás hatáya etet nem tet e) meg ezárásra átvátoztatták, a járművezetéstő etitás hatáya etet nem tet e) meg ezárásra átvátoztatták, a járművezetéstő etitás hatáya etet nem tet e) VIII. A jeentkez ő szabadidős szokásaira vonatkozó adatok Rendszeresen gyakorot szabadidő s tevékenység (sport, kuturáis, egyéb hobbi): Rendszeresen átogatott szórakozóheyek a rendszeresség megjeöéséve (havi, heti, napi gyakoriság): A jeentkez ő nyiatkozata: Hozzájáruok, hogy az adatapon szerep ő adataim vaóságát, az éetviteemet, jövedemi és vagyoni viszonyaimat, éetkörüményeimet, akó- és csaádi környezetemet a rendvédemi feadatokat eátó szervek hivatásos áományának szogáati jogviszonyáró szóó 2015. évi XLII. törvény 42. és 43. -a aapján erendet eenőrzés során megvizsgáják...., 20...-n Az adatapot kitötve átvettem:... jeentkező
Dátum:...... rendvédemi szerv képviseője